Tài liệu Nghiên cứu kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay trong điều trị đục thể thủy tinh tuổi già

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN QUỐC TOẢN NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT NHŨ TƢƠNG HÓA KIỂU XOAY TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH TUỔI GIÀ Chuyên ngành: NHÃN KHOA Mã số: 62 72 56 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. GS.TS. LÊ MINH THÔNG 2. PGS.TS. LÊ MINH TUẤN TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2012 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả NGUYỄN QUỐC TOẢN MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Thuật ngữ Anh Việt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ, sơ đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4 1.1. Phương pháp nhũ tương hóa thể thủy tinh .............................................. 4 1.1.1. Cấu tạo và chức năng máy phaco ................................................... 5 1.1.2. Các bước chính trong phẫu thuật .................................................... 8 1.1.3. Các biến chứng trong phẫu thuậ ể thủy tinh..... 13 ể thủy tinh hiện đại ............................... 16 1.2 1.2.1. Cải tiến chức năng quản lý dịch ................................................... 16 1.2.2. Cải tiến chứ .......................................................... 17 1.3. Phương pháp nhũ tương hóa kiểu xoay ................................................ 20 1.3 1.3 ả ................................................................ 20 ....................................................................... 21 1.4. Các công trình nghiên cứu kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay trong và ngoài nước ................................................................................ 25 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 31 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 31 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................... 31 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 31 2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................ 32 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 32 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 32 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ................................................................. 33 2.2.4. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 33 2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu .............................................................. 41 2.3. Phương tiện nghiên cứu ......................................................................... 49 2.3.1. Phương tiện phục vụ khám, theo dõi và đánh giá ......................... 49 2.3.2. Phương tiện phục vụ phẫu thuật.................................................... 49 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 51 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 52 3.1. Đặc điểm ...................................................................... 52 3.1.1. Giới tính ....................................................................................... 52 3.1.2. Tuổi ............................................................................................... 53 3.1.3. Thị lực trướ ................................................................ 53 3.1.4. Nhãn áp trung bình trướ ............................................ 54 ứng của nhân.......................................................................... 55 3.1.6. Số lượng tế bào nội mô giác mạc trướ ...................... 55 3.1.7. Chiều dày giác mạc trung tâm ...................................................... 56 .............................................................. 56 3.2. Đánh giá tính hiệu quả của kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay ............. 57 ....................................................................... 57 3.2.2 .......................................................................... 60 3.2.3. Loạn thị do phẫu thuật .................................................................. 64 3.3. Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay ............... 66 ẫu thuật ......................... 66 3.3.1. Tỷ lệ mất tế bào nộ 3.3.2. Chiều dày giác mạc trung tâm sau phẫu thuật .............................. 68 3.3.3. Bỏng vết mổ ................................................................................. 70 3.3.4. Nhãn áp trung bình sau phẫu thuật ............................................... 70 3.3.5. Đục bao sau ................................................................................... 71 3.3.6. Các biến chứng khác .................................................................... 72 3.3.7. Mối tương quan giữa tổng năng lượng phaco, thời gian phaco, lượng dịch sử dụng đối với số lượng tế bào nội mô mất sau phẫu thuật ............................................................................... 72 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 75 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu...................................................................... 75 4.2. Tính hiệu quả của nhũ tương hóa kiểu xoay ......................................... 76 4.2.1. Thị lực ........................................................................................... 76 .......................................................................... 78 4.2.3. Loạn thị do phẫu thuật .................................................................. 88 4.3. Tính an toàn của kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay ............................. 91 4.3.1. Tỷ lệ mất tế bào nội mô giác mạ ......................... 91 4.3.2. Chiều dày giác mạc trung tâm ...................................................... 95 4.3.3. Biến chứng bỏng vết mổ ............................................................... 97 4.3.4. Biến chứng đục bao sau ............................................................... 99 4.3.5. C ................................................................... 102 4.3.6. Mối tương quan giữa tổng năng lượng phaco, thời gian phaco, lượng dịch sử dụng và số lượng tế bào nội mô mất sau phẫu thuật ............................................................................. 102 KẾT LUẬN ................................................................................................ 107 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 108 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. Hình ảnh minh họa 2. Phiếu thu thập thông tin nghiên cứu 3. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu CÁC THUẬT NGỮ SỬ DỤNG TIẾNG ANH – VIỆT TƢƠNG ỨNG Age – related cataract : Đục thể thủ Anterior capsule : Bao trước Aqualase : Nhũ tương hoá thể thủy tinh bằng dòng nước ấm Central corneal thickness : Độ dày giác mạc trung tâm ục Continuous curvilinear apsulorhexis Cortex : Vỏ Cut lens : Cắt thể thủy tinh Endocapsular Vortex Emulsification : Nhũ tương hoá thể thủy tinh bằng dòng xoáy trong bao Epinucleus : Thượng nhân Hydrodelamination : Tách nội nhân khỏi ngoại nhân Hydrodissection : Tách bao khỏi vỏ Irrigation/Aspiration Tip : Đầu tưới/hút Laser phacoemulsification : nhũ tương hoá thể thủy tinh bằng laser Nucleus : Nhân Ozil® Torsional : Nhũ tương hoá thể thủy tinh kiểu xoay Phacoemulsification : Nhũ tương hoá thể thủy tinh Phacoemulsification NeoSoniX : Nhũ tương hoá thể thủy / giây Posterior capsule : Bao sau Phaco power : Năng lượng phaco Sleeve Sonic phacoemulsification : Nhũ tương hoá thể thủy tinh tần số âm thanh (tần số thấp) Standard phacoemulsification : Nhũ tương hoá thể thủy tinh tiêu chuẩn Stop and Chop : Kỹ thuật đào và chẻ nhân Surge (anterior chamber collapse) : Xẹp tiền phòng Surgically induced astigmatism : Loạn thị do phẫu thuật Vacuum : Áp lực âm Vitrectomy : Cắt dịch kính DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1. Thông số ểu xoay nhân mềm ................... 37 Bảng 2.2. Thông số kiểu xoay nhân cứng ................... 37 Bảng 3.1. Phân loại theo tuổi ......................................................................... 53 Bảng 3.2. Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật ............................................ 54 Bảng 3.3. Số lượng tế bào nội mô giác mạc trung tâm trướ Bảng 3.4. Chiều dày giác mạc trung tâm trướ ớ Bả Bả ...... 55 ............................ 56 ............................................. 56 ạn thị gây ra do phẫu thuậ 2 lô........................ 64 Bả 2 lô .................................... 64 Bả ị thuận và nghịch ............................................. 65 Bảng 3.9. Loạn thị sau mổ trên 1D ................................................................ 65 Bảng 3.10. Số lượng tế bào nội mô bị mấ và tỷ lệ mất tế bào nộ ...................................... 66 Bảng 3.11. Bỏng vết mổ ................................................................................. 70 Bảng 3.12. Nhãn áp trung bình sau mổ ......................................................... 70 Bảng 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ............................................................ 75 Bả ị lực Log Mar sau mổ ả ..... 77 Bảng 4.3. Đối chiếu tổng năng lượ Bảng 4.4. Đối chiếu thờ ......................... 80 ả...................................... 83 Bảng 4.5. Đối chiếu lượng dịch sử dụ Bảng 4.6. Đối chiếu loạn thị do phẫu thuậ ả ............................... 87 ........................... 88 Bảng 4.7. Đối chiếu tỷ lệ mất tế bào nội mô giác mạc với một số tác giả .... 93 Bảng 4.8. Đối chiếu chiều dày giác mạc trung tâm Bảng 4.9. Đối chiếu kết quả ............... 96 ả ............................. 100 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo giới tính ................................... 52 3.2. Phân chia theo nhóm thị lực thập phân trước mổ ...................... 54 ....................................................... 55 Biểu đồ 3.4. Thị lực LogMar không chỉ .................... 57 Biểu đồ 3.5. Diễn biến thị lực LogMar có chỉ ........... 58 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ mức thị lực có kính ≥ 8/10 củ Biểu đồ 3.7. So sánh tổng năng lượ ...... 59 2 lô ................................. 60 Biểu đồ 3.8. So sánh tổng năng lượng p Biểu đồ 3.9. So sánh thờ ........... 60 2 lô.............................................. 61 Biểu đồ 3.10. So sánh thờ ... 62 Biểu đồ 3.11. So sánh lượng dịch sử dụ 2 lô ..................................... 62 Biểu đồ 3.12. So sánh lượng dịch sử dụng Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ mất tế bào nội mô theo 3.14 Biểu đồ 3.15. ............... 63 ............................ 67 .................. 68 ạc trung tâm trướ .......... 69 3.16. So ...... 71 Biểu đồ 3.17. Tương quan giữa tổng năng lượng phaco và số lượng tế bào nội mô giác mạc mất sau 1 tuần .......................................... 72 Biểu đồ 3.18. Tương quan giữa thời gian phaco và số lượng tế bào nội mô giác mạc mất sau 1 tuần ..................................................... 73 Biểu đồ 3.19. Tương quan giữa lượng dịch sử dụng và số lượng tế bào nội mô giác mạc mất sau 1 tuần ..................................................... 74 Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 35 Sơ đồ 4.1. Nhũ tương hóa thể thủy tinh kiểu xoay ...................................... 104 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Máy phaco đầu tiên của Kelman ...................................................... 5 Hình 1.2. Cấu tạo máy phaco ........................................................................... 6 Hình 1.3. Đường rạch giác mạc ....................................................................... 8 Hình 1.4. Xé bao tròn liên tục .......................................................................... 8 Hình 1.5. Kỹ thuật thủy tách ............................................................................ 9 Hình 1.6. Kỹ thuật Divide & Conquer ........................................................... 11 Hình 1.7. Kỹ thuật Chop ngang ..................................................................... 12 Hình 1.8. Kỹ thuật Stop & Chop .................................................................... 13 Hình 1.9. Kỹ thuật đặt kính ............................................................................ 13 Hình 1.10. Phù hoàng điểm dạng nang trên chụp mạch huỳnh quang .......... 15 Hình 1.11. Phù hoàng điểm dạng nang trên OCT .......................................... 15 Hình 1.12. Cấu tạo bộ phận cảm biến ............................................................ 17 Hình 1.13. Laser Erbuim và Laser Neodymium ............................................ 18 Hình 1.14. Phaco bằng dòng nước ấm ........................................................... 18 Hình 1.15. Đầu kim xoay trong bao ............................................................... 19 Hình 1.16. Cài đặt kiểu xoay trước-tiêu chuẩn sau chống bít tắc .................. 20 Hình 1.17. Hệ thống quản lý dịch Intrepid so với các hệ thống khác............ 21 Hình 1.18. Cấu tạo bên trong tay cầm kiểu xoay ........................................... 21 Hình 1.19. So sánh nhiệt giữa phaco kiểu xoay và phaco tiêu chuẩn ............ 23 Hình 1.20. Sự di chuyển của dòng thủy dịch trong tiền phòng ..................... 24 Hình 1.21. Giác mạc trong sau mổ 1 ngày ..................................................... 25 Hình 2.1. Rạch giác mạc sát rìa phía thái dương ........................................... 38 Hình 2.2. Xé bao trước ................................................................................... 38 Hình 2.3. Thủy tách bao khỏi vỏ .................................................................... 38 Hình 2.4. Thủy tách ngoại nhân khỏi nội nhân .............................................. 39 Hình 2.5. Đào hố ở trung tâm của thể thủy tinh ............................................ 39 Hình 2.6. Chẻ nhân đưa đầu kim phaco giữ chặt thể thủy tinh...................... 39 Hình 2.7. Cắt nhân: sử dụng Sinsky đưa các mảnh nhân vào trung tâm của hố tán nhuyễn và hút ra ngoài ................................................. 39 Hình 2.8. Hút lớp vỏ: từ ngoại vi vào trung tâm ............................................ 40 Hình 2.9. Đặt kính nội nhãn ........................................................................... 40 Hình 2.10. Các thông số trên màn hình máy phaco ....................................... 43 Hình 2.11. Đo loạn thị giác mạc bằng Javal kế ............................................. 46 Hình 2.12. Đếm tế bào nội mô giác mạc bằng máy Specular Microscopic SP 2000P ........................................................................................ 46 Hình 2.13. Hệ thống máy mổ Infiniti ............................................................. 50 Hình 4.1. Thủy tách nhân khỏi ngoại nhân ................................................... 79 Hình 4.2. Đào và chẻ nhân ............................................................................ 80 4.3. y.................................................. 92 4.4. n ............................. 92 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đục thể thủy tinh là một trong những nguyên nhân gây mù chiếm vị trí hàng đầu trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê của bệnh viện Mắt Trung ương, năm 2007 có khoảng 251.700 người mù do đục thể thủy tinh [3]. Nếu không được phẫu thuậ ục thể thủy tinh sẽ dẫn đến , làm tăng gánh nặng cho bản thân, gia đình và xã hội. Phẫu mù lòa thuật là phương pháp duy nhất để trả lại ánh sáng cho bệnh nhân khi bị đục thể thủy tinh [103]. Từ trước đến nay có nhiều phương pháp phẫu thuật đục thể thủy tinh, các phương pháp phẫu thuật này không ngừng được cải tiến và hoàn thiệ ấy thể thủy tinh ngoài bao có ưu điểm hơn hẳ ấy thể thủy tinh trong bao, nhưng còn nhiều biến chứng trong và sau phẫu thuật do đường mổ rộng [24]. Với mục đích làm giảm biến chứng của phương pháp mổ ngoài bao, năm 1967, Charles Kelman đã phát minh ra phương pháp nhũ tương hóa thể thủy tinh còn gọi là phương pháp phaco [1]. Nhũ tương hóa thể thủy bộ cảm ứng áp điện” trong tay cầm phaco phaco thành năng lượng dạng công năng của tay cầm phaco, có tác dụng làm cho đầu kim phaco ngoài thông qua hệ thống quản lý dịch [1], [32], [83]. Phương pháp nhũ tương hóa thể thủy tinh của Kelman đã được các nhà nhãn khoa hoàn thiện và trở thành phương pháp nhũ tương hóa thể thủy , đượ ố ều trị đục thể thủ [24], [32], [80]. Để khắc phục hạn chế của phương pháp nhũ tương hóa thể thủy tinh tiêu chuẩn, các hãng chế tạo máy và các nhà nhãn khoa đã có nhiều phát minh và cải tiến, chế tạo ra các máy phaco hiện đại. Các máy phaco hiện đại đã cải tiến chức năng quả ằng phần mềm điều khiển vớ đã giúp cho tiền phòng ổn đị ẹp tiề . Đồng thời các máy phaco hiện đại cũng đưa ra các kỹ thuật cắt nhân mới như: nhũ tương hóa thể thủy tinh bằng laser, nhũ tương hóa thể thủy tinh ở tần số âm thanh, dòng xoáy trong bao và nhũ tương hóa thể thủy tinh bằng dòng nước ấ . Ngược lại kỹ thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh NeoSoniX có ưu điể ố mất tế bào nội mô giác mạc [24], [61], [78]. Các phương pháp nhũ tương hóa thể thủy tinh hiện đại nói trên vẫn chưa giải quyết được vấn đề đặt ra của nhũ tương hóa thể thủy tinh tiêu chuẩn là giảm năng lượng phaco và tăng hiệu quả cắt nhân. Do đó, tháng 1/2006, kỹ thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh kiểu xoay đã được giới thiệu trên hệ thống máy Infiniti [62]. Kỹ thuật này đã làm thay đổi toàn bộ cách thứ tồn tại trên 40 năm của kỹ thuật nhũ tương hóa tiêu chuẩn. Trong kỹ thuật nhũ tương hóa tiêu chuẩn, đầu kim phaco di chuyể - lui theo trục trước sau với tần số 40.000 lần/giây (40.000 chu kỳ tớ – cơ chế cắt dọc. Trong mỗi chu kỳ, đầu kim phaco chỉ có tác dụ đầu kim di chuyển ra trước, n 50%. Đầu kim phaco di chuyển ra trướ đồng thời cũng đẩy mả ả [61]. Kỹ thuật 20 độ, kim ồi lạ ả ế cắ ới tần số 32.000 lần/giây, năng lượng thấ nhân gấp đôi so với kỹ thuật nhũ tương hóa tiêu chuẩn. Đồng thời, do nhũ tương hóa kiểu xoay không có lực đẩy nhân, mảnh nhân luôn áp sát đầu kim phaco nên chỉ cần sử dụng lực hút thấp mà vẫn cắt nhân ử dụng năng lượng phaco, lượng hiệu quả. Kỹ thuậ dịch tưới / hút ít hơn, nhưng hiệu quả cắt nhân cao hơn so với kỹ thuật nhũ tương hóa tiêu chuẩn. Chính những yếu tố này làm cho kỹ thuật nhũ tương hóa ổn thương tế bào nội mô giác mạc hơn so kỹ thuật nhũ tương hóa tiêu chuẩn nên thị lực sau mổ phục hồi nhanh hơn [22], [61], [65]. Trên thế giới đã và đang có nhiều công trình nghiên cứu, ứng dụng kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay. Tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào chứng minh cho tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay, do đó tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: của kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay thông qua các biến số: thị lực, tổng năng lượng phaco, thời gian phaco, lượng dịch sử dụng, loạn thị do phẫu thuật, so với kỹ thuật nhũ tương hóa tiêu . của kỹ thông qua thuật nhũ tương hóa kiểu xoay: tỷ lệ mất tế bào nội mô giác mạc, chiều dày giác mạc trung tâm, bỏng vết mổ... tiêu . Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Năm 1967, Charles D. Kelman đã phát minh ra máy phaco và đặt tên là máy phaco Cavitron/ Kelman, cũng trong năm đó Ông đã tiến hành mổ trên mắt người [1], [6], [9], [10], [32], [61]. Máy phaco Cavitron/ Kelman, tuy còn đơn giản nhưng đã có đầy đủ chức năng cơ bản như máy phaco hiện nay đó là chức năng cắt nhân và chức năng quản lý dịch. Kelman đã phẫu thuật với đường rạch giác mạc rộng 3,2 mm và sử dụng kỹ thuật “Chip & Flip”, rộng giác mạc để đặt thể thủy tinh nhân tạo cứng, vì lúc đó chưa có thể thủy tinh nhân tạo mềm, nên phương pháp thể thủy tinh lúc này không được các nhà nhãn khoa trên thế giới ủng hộ [24], [32]. Năm 1976, khi Epstein người Chile phát minh ra kính nội nhãn mềm, lúc này các nhà nhãn khoa trên thế giới mới quay trở lại phương pháp tương hóa thể thủy tinh. Có rất nhiều phát minh và sáng chế của các nhà khoa học, các nhà nhãn khoa và các hãng chế tạo máy nhằm hoàn thiện và chuẩn hóa phương pháp thể thủy tinh, phương pháp này đã trở thành phương pháp tiêu chuẩn trong phẫu thuật đục thể thủy tinh [4], [24], [32]. Hình 1.1. Máy phaco đầu tiên của Kelman “Nguồn: Cionni (2006)” [32] 1.1.1. Cấu tạo và chức năng máy Phaco: 1.1.1.1. Cấu tạo máy Phaco: Cấu tạo máy Phaco bao gồm các bộ phận chính: - Thân máy phaco - Tay cầm phaco và tay cầm tưới/hút - Chai nước, đường tưới và đường hút - Nguồn điện có công suất 40 w - Máy bơm - Bàn đạp điều khiển A: thân máy phaco B: chai nước và đường tưới F: tay cầm phaco J: máy bơm H: lỗ tưới I: đầu kim phaco L: đường hút M: nguồn điện N: bàn đạp Hình 1.2. Cấu tạo máy phaco. “Nguồn: Lindstrom (2007)” [24] 1.1.1.2. Chức năng máy phaco: Máy có hai chức năng là chức năng cắt nhân và chức năng quản lý dịch: - Chức năng cắt nhân: năng lượng từ máy phaco dưới dạng điện năng thông qua “ qua hệ thống quản lý dịch [24], [61]. - Chức năng quản lý dịch: dịch từ chai nước theo trọng lực chảy xuống theo đường ống tưới, qua ống bọc kim phaco vào tiền phòng rồi được máy bơm hút ra ngoài qua lòng kim, qua đường ống hút rồi vào túi chứa dịch kín. - Thông số phaco: thông số phaco có vai trò rất quan trọng trong phẫu thuật bao gồm các thông số chính sau: + Áp lực âm (mmHg): có vai trò hút và giữ mảnh nhân ngay tại đầu kim phaco, giúp cho việc chẻ nhân và cắt nhân được dễ dàng. Nếu áp lực âm thấp sẽ không có tác dụng giữ nhân, ngược lại nếu áp lực âm cao, tiền phòng sẽ không ổn định, tăng nguy cơ xẹp tiền phòng và rách bao sau, đặc biệt khi cắt mảnh nhân cuối cùng nếu áp lực âm tăng nguy cơ hút vào bao sau sẽ rất cao. Áp lực âm phụ thuộc vào máy và sự cài đặt của phẫu thuật viên [24], [61]. + Lực hút (ml/phút): là tốc độ hút của máy bơm, có tác dụng đưa các mảnh nhân lại đầu kim phaco cắt nhuyễn và hút ra ngoài. Khi tốc độ hút thấp, khả năng hút và giữ các mảnh nhân lại đầu kim phaco giảm đi. N tiêu chuẩn do có lực đẩy nhân nên phải sử dụng lực hút cao để kéo các mảnh nhân lại đầu kim phaco. Sử dụng lực hút cao gây mất ổn định tiền phòng, tăng nguy cơ xảy ra biến chứng như rách bao sau, xẹp tiền phòng, tổn thương nội mô giác mạc [24]. + Chiều cao chai nước (cm): chai nước có tác dụng cung cấp dịch để nhũ tương hóa thể thủy tinh, khi chai nước treo quá thấp tiền phòng sẽ nông, dễ gây biến chứng xẹp tiền phòng và rách bao sau, ngược lại khi chai nước treo quá cao dòng chảy mạnh sẽ gây xáo trộn tiền phòng, tăng áp lực nội nhãn, dòng nước cũng trực tiếp gây tổn thương tế bào nội mô giác mạc. Chiều cao chai nước bình thường từ 80-120cm kể từ mắt bệnh nhân và lượng dịch tốt nhất là lượng dịch ít nhất mà vẫn an toàn cho phẫu thuật [24], [61]. + Năng lượng phaco (%): là biên độ di chuyển của đầu kim phaco, 100% năng lượng có nghĩa là đầu kim di chuyển biên độ tối đa 90 μm, 50% năng lượng có nghĩa là đầu kim di chuyển với biên độ là 45 μm. Khi năng lượng phaco cao, hiệu quả cắt nhân tăng đồng thời cũng sinh nhiệt tăng, ngược lại khi năng lượng phaco thấp hiệu quả cắt nhân giảm đi [24], [61]. Đây là 4 thông số chính trong phẫu thuật sự thể thủy tinh, ừng loạ phaco ối hợ ữa các thông số phaco trong phẫu thuật thông qua bàn đạp điều khiển là yếu tố quan trọng giúp cho tiền phòng ổn định, hạn chế biến chứng và tăng hiệu quả cắt nhân [24], [61]. 1.1.2. Các bƣớc chính trong phẫu thuật - Kỹ thuật rạch giác mạc: trong phẫu thuật thể thủy tinh, đường rạch giác mạc cũng không ngừng được cải tiến, từ đường rạch củng giác mạc vị trí 12 giờ, năm 1973, Howard Fine đã giới thiệu đường rạch giác mạc trực tiếp phía thái dương, đường rạch này có ưu điểm thoát dịch dễ và thuận lợi cho phẫu thuật [24], [61]. Hình 1.3. Đường rạch giác mạc. “Nguồn: Boyd (2001)” [24] - Kỹ thuật xé bao: kỹ thuật xé bao không ngừng được hoàn thiện. Năm 1984, Neuhanne đã giới thiệu kiểu xé bao tròn liên tục và sau đó Gimbel đã hoàn chỉnh kỹ thuật này. Xé bao cho phép đặt kính nội nhãn trong bao vững chắc, chính tâm và quan trọng là giúp cho các kỹ thuật chẻ thực hiện ở trong bao và mặt phẳng sau mống mắt [24], [25], [61]. Hình 1.4. Xé bao tròn liên tục “Nguồn: Boyd (2001)” [24].