Tài liệu Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cầu nối động mạch vành không tuần hoàn ngoài cơ thể

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH DŨNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH VÀNH KHÔNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả NGUYỄN ANH DŨNG ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt v Danh mục các bảng vii Danh mục các biểu đồ, sơ đồ ix Danh mục các hình x ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Mục tiêu nghiên cứu 3 Chương 1: TỔNG QUAN 4 1.1 Giải phẫu động mạch vành 4 1.2 Bệnh động mạch vành và điều trị 9 1.3 Lịch sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 20 1.4 Vấn đề khi mổ có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể 25 1.5 Các giải pháp giảm ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể 32 1.6 Nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật bắc cầu động mạch vành không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể 1.7 Nghiên cứu trong nước về phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 41 43 2.1 Đối tượng nghiên cứu 43 2.2 Phương pháp nghiên cứu 47 2.3 Phương pháp chọn mẫu 48 2.4 Phương pháp thu thập số liệu 48 2.5 Quản lý và phân tích số liệu 49 iii 2.6 Liệt kê các biến số nghiên cứu 50 2.7 Định nghĩa các biến số chính và phương pháp đánh giá 52 Y đức Chương 3: KẾT QUẢ 53 54 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu 54 3.2 Kết quả ở giai đoạn sớm và sau 12 tháng sau mồ 57 3.2.1 Thành công ở giai đoạn sớm sau mổ 57 3.2.2 Thành công sau 12 tháng sau mổ 60 3.3 Sự an toàn và khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành 62 3.3.1 An toàn 62 3.3.2 Khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành 65 3.4 Các yếu tố ảnh hưởng thành công và kết quả ở một số nhóm nguy cơ phẫu thuật cao 3.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng thành công sau mổ 3.4.2 Kết quả ở một số nhóm nguy cơ phẫu thuật cao: lớn tuổi, hẹp thân chung ĐMV trái, bệnh thận giai đoạn 3-4 68 68 71 Chương 4: BÀN LUẬN 80 4.1 Về tuổi và giới 80 4.2 Về tỷ lệ thành công ở giai đoạn sớm và sau 12 tháng sau mổ 83 4.2.1 Về tỷ lệ thành công ở giai đoạn sớm sau mổ 83 4.2.2 Về tỷ lệ thành công sau 12 tháng sau mổ 86 4.3 Về sự an toàn và khả năng tái tuần hoàn toàn bộ ĐMV 89 4.3.1 Về an toàn 89 4.3.2 Về khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành 97 4.4 Về các yếu tố ảnh hưởng thành công và kết quả trên nhóm nguy cơ phẫu thuật cao 4.4.1 Về tuổi và giới 100 100 iv 4.4.2 Về ảnh hưởng của các bệnh nội khoa kết hợp 101 4.4.3 Về ảnh hưởng của tình trạng tim 102 4.4.4 Về kết quả ở nhóm ≥ 70 tuổi 104 4.4.5 Về kết quả ở nhóm hẹp thân chung ĐMV trái 106 4.4.6 Về kết quả ở nhóm bệnh thận giai đoạn 3-4 108 KẾT LUẬN 111 KIẾN NGHỊ 113 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Kỹ thuật mổ và gây mê a Theo dõi và kiểm soát huyết động trong mổ f Theo dõi sau mổ i Định nghĩa các biến số k Bảng thu thập dữ liệu Danh sách bệnh nhân v Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Ký hiệu, viết tắt tiếng Việt Viết tắt Nghĩa tiếng Việt CĐTN Cơn đau thắt ngực ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMNT Động mạch ngực trong ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường HA Huyết áp MM Mạch máu NMCT Nhồi máu cơ tim RLCH Rối loạn chuyển hóa PT Phẫu thuật THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể TM Tĩnh mạch TMH Tĩnh mạch hiển vi Ký hiệu, viết tắt tiếng Anh Viết tắt BITAs Tiếng Anh Bilateral Internal Thoracic Nghĩa tiếng Việt ĐM ngực trong hai bên Arteries CCS Canadian Cardiovascular Hội tim mạch Canada Society ITA Internal Thoracic Artery ĐM ngực trong LITA Left Internal Thoracic Artery ĐM ngực trong trái LM Left Main Thân chung ĐM vành trái LAD Left Anterior Descending Nhánh ĐM xuống trước trái LCx Left Circumflex Nhánh ĐM mũ trái MAP Mean Arterial Pressure Huyết áp động mạch trung bình NYHA New York Heart Association Hội tim mạch New York OM Obtuse Marginal Nhánh ĐM bờ tù PCI Percutanous Coronary Can thiệp ĐM vành qua da Intervention PDA Posterior Descending Artery Nhánh ĐM xuống sau RCA Right Coronary Artery ĐM vành phải RCT Randomized Controlled Trial Nghiên cứu có nhóm chứng ngẫu nhiên RITA Right Internal Thoracic ĐM ngực trong phải Artery SVG Saphenous Vein Graft Mạch máu ghép tĩnh mạch hiển vii Danh mục các bảng Bảng Tên bảng Trang 3.1 Giới và tuổi 54 3.2 Các bệnh nội khoa kết hợp 55 3.3 Tình trạng tim mạch 56 3.4 Các đặc điểm khác 57 3.5 Thành công ở giai đoạn sớm sau mổ 57 3.6 Tử vong và các biến cố tim mạch giai đoạn sớm sau mổ 58 3.7 Thời gian thở máy & các biến chứng sau mổ 58 3.8 Thời gian nằm hồi sức và nằm viện sau mổ 59 3.9 Thành công sau 12 tháng sau mổ 60 3.10 Chụp cầu nối kiểm tra 61 3.11 Chuyển kỹ thuật có sử dụng THNCT 62 3.12 Phân tích yếu tố nguy cơ chuyển kỹ thuật 63 3.13 Ảnh hưởng của “Chuyển kỹ thuật” lên “Không thành 64 công” 3.14 Ảnh hưởng của “Chuyển kỹ thuật” lên “Tử vong sớm” 64 3.15 Chuyển KT ở ½ trước và ½ sau số BN của nghiên cứu 65 3.16 Số cầu nối / bệnh nhân và chỉ số tái tuần hoàn toàn bộ 65 3.17 Ảnh hưởng của “Giới nữ” lên “Không thành công” 68 3.18 Ảnh hưởng của “NMCT <90 ngày” lên “Không thành 68 công” 3.19 Ảnh hưởng của “Đái tháo đường” lên “Không thành công” 69 viii Bảng Tên bảng Trang 3.20 Ảnh hưởng của “NYHA ≥ III” lên “Không thành công” 69 3.21 Ảnh hưởng của “EF trước mổ” lên “Không thành công” 69 3.22 Ảnh hưởng của “EuroScore > 5” lên “Không thành 70 công” 3.23 Ảnh hưởng của “Mổ bán cấp” lên “Không thành công” 70 3.24 “Không thành công” và “Tử vong sớm” theo nhóm tuổi 71 3.25 Ảnh hưởng của “Tuổi ≥ 70” lên “Không thành công” 71 3.26 “Không thành công” và “Tử vong sớm”ở nhóm hẹp LM 74 3.27 Ảnh hưởng của “Hẹp LM” lên “Không thành công” 74 3.28 “Không thành công” và “TV sớm”ở nhóm bệnh thận gđ 77 3-4 3.29 Ảnh hưởng của “Bệnh thận gđ 3-4” lên “Không thành 77 công” 4.1 Bàn luận về tuổi và giới 81 4.2 Bàn luận về tỷ lệ thành công 84 4.3 Bàn về tỷ lệ chuyển kỹ thuật 91 4.4 Nguyên nhân chuyển kỹ thuật theo Mukherjee 94 4.5 Bàn luận về nguy cơ tử vong do chuyển kỹ thuật 96 4.6 Bàn về số cầu nối / BN và chỉ số tái tuần hoàn toàn bộ 98 ix Danh mục các biểu đồ, sơ đồ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Số cầu nối trung bình / người bệnh cho các vùng cơ tim 66 3.2 Tỷ lệ các mạch máu ghép sử dụng làm cầu nối 67 3.3 Số cầu nối / người bệnh ở 2 nhóm < 70 tuổi và ≥ 70 tuổi 72 3.4 Số ngày nằm hồi sức sau mổ ở 2 nhóm < 70 tuổi và ≥ 70 73 tuổi 3.5 Số cầu nối / người bệnh ở 2 nhóm không và có hẹp LM 75 3.6 Số ngày nằm hồi sức sau mổ ở 2 nhóm không và có hẹp 76 LM 3.7 Số cầu nối / người bệnh ở 2 nhóm không và có bệnh 78 thận giai đoạn 3-4 3.8 Số ngày nằm hồi sức sau mổ ở 2 nhóm không và có bệnh 79 thận giai đoạn 3-4 Sơ đồ 2.1 Tên sơ đồ Sơ đồ chọn mẫu bệnh nhân trong nghiên cứu Trang 46 x Danh mục các hình Hình Tên hình Trang 1.1 Động mạch vành trái và động mạch vành phải: xuất phát 5 từ động mạch chủ và đường đi 1.2 Nhánh xuống trước trái sau chỗ chia từ thân chung động 5 mạch vành trái 1.3 Động mạch vành phải và các nhánh 7 1.4 Nhánh xuống trước trái, nhánh sau xuống và các nhánh 7 vách liên thất 1.5 Điện tâm đồ ghi nhận thay đổi hình dạng sóng ST-T nghĩ 11 tới bệnh mạch vành 1.6 Hình ảnh ST chênh lên khi gắng sức và trở về bình 13 thường trên ECG sau đó được xác định có tổn thương hẹp thân chung trên phim chụp động mạch vành cản quang 1.7 Hình ảnh siêu âm ghi nhận tổn thương sẹo nhồi máu cũ, 14 rối loạn vận động vùng và phình vách liên thất 1.8 Siêu âm gắng sức ghi nhận RLVĐ vùng tăng lên khi 14 truyền dobutamin 1.9 Chụp động mạch vành trái ghi nhận tổn thương hẹp của 15 LAD và LCx 1.10 Chụp động mạch vành phải ghi nhận hẹp đoạn gần RCA 15 1.11 Xạ hình tười máu ghi nhận vùng tưới máu thu nhỏ lại khi 16 tim gắng sức 1.12 MSCT ghi nhận tổn thương xơ vữa hẹp nặng lòng động mạch vành 16 xi Hình Tên hình Trang 1.13 Minh họa kỹ thuật bắc cầu ĐM vành (nối LITA-LAD và 19 SVG nối từ ĐM chủ ngực lên tới OM) 1.14 Minh họa kỹ thuật bắc cầu ĐM vành (nối RITA chữ Y vào 19 LITA, các miệng nối xa LITA vào Diag -> LAD và RITA vào OM -> PDA) 1.15 Hệ thống nối của Trapp cung cấp máu tạm thời cho động 22 mạch vành trong thời gian mở lòng động mạch, khâu miệng nối đầu xa 1.16 Dụng cụ ép cố định vùng cơ tim của Pierre Grondin 22 1.17 Dụng cụ giữ mỏm tim để đặt tư thế của Aboudjaouday 23 1.18 Dụng cụ hút mỏm đặt tư thế tim và dụng cụ hút cố định 23 vùng cơ tim của Maquet 1.19 Sơ đồ đáp ứng viêm toàn thân liên quan tới tuần hoàn 29 ngoài cơ thể 2.1 Đường mở màng ngoài tim chữ T ngược (Xem phần Phụ a lục) 2.2 Chỉ treo màng ngoài tim để đặt tư thế tim và bộc lộ vùng a cơ tim cần làm cầu nối (Xem phần Phụ lục) 2.3 Dụng cụ hút mỏm đặt tư thế tim và cố định vùng cơ tim (Xem phần Phụ lục) c 3.1 Miệng nối xa LITA vào LAD 62 3.2 Miệng nối xa RITA vào OM 62 3.3 Miệng nối xa RITA vào PDA 62 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, hẹp ĐMV là nguyên nhân lớn nhất gây ra 7.249.000 trường hợp tử vong vào năm 2008, chiếm 12,7% tổng tỷ lệ tử vong toàn cầu [65]. Ghi nhận đặc biệt ở báo cáo này là tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV cao nhất ở các nước có thu nhập thấp và trung bình chứ không phải ở các nước phát triển, có thu nhập cao như ở các báo cáo trước đó. Điều này được giải thích vì xu hướng gia tăng bệnh ĐMV ở những nước có thu nhập thấp và trung bình rất nhanh trong khi ở các nước có thu nhập cao, tỷ lệ tử vong do mạch vành không thay đổi vì những tiến bộ trong phòng bệnh và các kỹ thuật điều trị chỉ giúp nâng cao tuổi thọ chứ không làm giảm tử vong. Kết luận của báo cáo này là gánh nặng tử vong do bệnh ĐMV đã chuyển dần sang các nước có thu nhập thấp và trung bình do lối sống ở các nước này đã dần dần tiếp cận với lối sống của các nước có thu nhập cao. Ở Việt Nam, bệnh ĐMV cũng ngày một gia tăng và được quan tâm nhiều hơn từ hệ thống y tế và toàn xã hội [12]. Về điều trị bệnh động mạch vành, bên cạnh các biện pháp phòng bệnh, điều trị nội khoa và can thiệp qua da (nong-đặt stent) đã có rất nhiều tiến bộ với những kết quả tốt thì phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) vẫn luôn được coi là phương pháp điều trị tốt nhất nhằm mục đích: (1) Cải thiện triệu chứng; (2) Cải thiện sống còn vì với PTBCĐMV, khả năng thực hiện được tái tuần hoàn toàn bộ ĐMV là tốt nhất. Trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, có 2 kỹ thuật chính được thực hiện cho tới nay là có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) và 2 không sử dụng THNCT. Đến nay, mặc dù vẫn còn chưa có sự đồng thuận về kết quả của kỹ thuật không sử dụng THNCT [37],[63],[103],[136] nhưng tỷ lệ thực hiện trên toàn bộ các trường hợp được PTBCĐMV ở các nước Châu Âu và Bắc Mỹ là khoảng 25% cùng với khoảng 60% ở Nhật Bản, Hàn Quốc và Ấn Độ đã cho thấy vai trò của kỹ thuật này trong phẫu thuật điều trị hẹp ĐMV [22],[78],[108],[124],[147]. Các hướng dẫn và cập nhập hướng dẫn của Hội tim mạch/Trường môn tim mạch Hoa kỳ 2004 và 2011, của Hội tim mạch/Hội Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch Châu Âu 2010 và 2014 đều có đề cập về kỹ thuật này [70],[82]. Nhiều nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên đơn trung tâm, đa trung tâm [21],[86],[87],[131] cùng các phân tích gộp [29],[97],[137],[143] đã và đang tiếp tục được thực hiện và công bố kết quả . Ở Việt Nam, PTBCĐMV được triển khai nhiều từ cuối những năm 1990 và đa số được thực hiện với kỹ thuật có sử dụng THNCT. Phẫu thuật bắc cầu ĐMV có sử dụng THNCT đã được thực hiện thường quy tại hầu hết các trung tâm mổ tim trong cả nước. Đã có những đề tài nghiên cứu cấp tiến sĩ và thạc sĩ cùng một số bài báo [1],[6],[11],[13],[15],[19],[20] về PTBCĐMV với kỹ thuật có sử dụng THNCT cho những kết quả tương đối tốt. Kỹ thuật không sử dụng THNCT cũng đã được triển khai tại nhiều trung tâm phẫu thuật tim trong cả nước như: Bệnh viện Việt-Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh, Bệnh viện Trung ương Huế, Viện Tim TP.Hồ Chí Minh, Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh… Tuy nhiên, mới chỉ có một vài bài báo cáo nghiên cứu với những kết quả ban đầu là tương đối khả quan [2],[3],[8]. Việc nghiên cứu tiếp tục về kỹ thuật này là cần thiết, chính vì vậy 3 chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm giải đáp câu hỏi: “Hiệu quả và sự an toàn của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được thực hiện với kỹ thuật không sử dụng THNCT như thế nào?”. Để trả lời cho câu hỏi này, nghiên cứu của chúng tôi đặt ra các mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ thành công ở giai đoạn sớm và sau 12 tháng sau mổ bắc cầu động mạch vành với kỹ thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. 2. Đánh giá sự an toàn và khả năng thực hiện tái tuần hoàn toàn bộ của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành với kỹ thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. 3. Xác định các yếu tố ảnh hưởng tới thành công và đánh giá kết quả ở một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao: lớn tuổi, hẹp thân chung động mạch vành trái, bệnh thận giai đoạn 3-4. 4 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu động mạch vành Theo quan điểm về giải phẫu, hệ động mạch vành (ĐMV) được chia làm 2 bao gồm có động mạch vành phải (RCA) và động mạch vành trái (LCA). Còn quan điểm của các phẫu thuật viên thì hệ ĐMV chia làm 4 phần: (1) thân chung động mạch vành trái (LM); (2) động mạch xuống trước trái (LAD) và các nhánh chéo; (3) động mạch mũ trái (LCx) và các nhánh bờ tù; (4) động mạch vành phải (RCA) và các nhánh xuống sau (PDA), sau bên (PL). Các nhánh chia của LAD, LCx và RCA cũng rất quan trọng với các phẫu thuật viên. Mặc dù động mạch vành phải không cấp máu cho phần lớn thành sau thất trái nhưng cũng cho số lượng nhánh nhiều hơn với kích thước lớn hơn cho tim trái so với các nhánh của chính động mạch này cho tim phải. Máu cung cấp cho thành trước thất trái được chi phối bởi các nhánh chéo (Diagonal) của LAD. Phần bên của thành trước có các nhánh đầu tiên của cả LAD và LCx. Vách liên thất được nuôi bởi cung tròn bao quanh. Cung này được tạo bởi LAD ở phía trước và nhánh động mạch xuống sau (PDA) ở phía sau. Sự thay đổi nguồn xuất phát của nhánh PDA thể hiện sự ưu thế của ĐMV phải hay ĐMV trái. Động mạch vành trái được gọi là ưu thế khi PDA là nhánh tận của động mạch này. Động mạch vành trái chiếm ưu thế gặp ở khoảng 10 tới 15% các quả tim khi PDA là một nhánh, thường là nhánh cuối cùng của LCx. Động mạch vành trái ưu thế gặp ở nam giới nhiều hơn nữ. Xác định ưu thế của ĐMV phải hay của ĐMV trái quan trọng để đánh giá tổn thương của hệ ĐMV và để định hướng kế hoạch bắc cầu nối. 5 1.1.1 Thân chung động mạch vành trái Hình 1.1: Động mạch vành trái và động mạch vành phải : xuất phát từ động mạch chủ và đường đi “Nguồn: Kouchoukos (Cardiac Surgery), 2013” [83] Hình 1.2: Nhánh xuống trước trái sau chỗ chia từ thân chung động mạch vành trái “Nguồn: Kouchoukos (Cardiac Surgery), 2013” [83] Thân chung động mạch vành trái (LM) xuất phát từ 1 lỗ ở xoang Valsalva trái kéo dài tới chỗ chia LAD và LCx. Chiều dài bình thường của LM là từ 10 tới 20 mm với khoảng dao động từ 0 tới 40 mm. Động mạch này đi ở giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái để tới rãnh nhĩ thất trái. Một số trường hợp có thêm nhánh phụ xuất phát từ LM và đi song song với các nhánh chéo của LAD. Nhánh này gọi là nhánh đầu tiên của LAD mà trước đây gọi là nhánh trung gian (Ramus intermedius). Hiếm khi (khoảng 1%) không có LM mà 2 động mạch LAD và LCx xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ với 2 lỗ riêng biệt. 6 1.1.2 Động mạch xuống trước trái Bắt đầu như là sự đi tiếp của thân chung, nhánh ĐM xuống trước trái (LAD) đi dọc theo rãnh liên thất trước tới mỏm tim. Một phần của nhánh này có thể đi ở trong cơ. Hầu hết các trường hợp, động mạch xuống trước trái kéo dài quanh mỏm tim cho tới thành sau của rãnh liên thất, cấp máu cho vùng mỏm của cả thất trái và thất phải. Động mạch xuống trước trái chia các nhánh cho thành tự do của thất phải (thường là một phần nhỏ), cho vách liên thất và cho thành tự do của thất trái. Một hay nhiều nhánh cho thất phải nối với các nhánh phễu xuất phát từ đoạn gần của ĐMV phải tạo thành cung nối bàng hệ Vieussens. Động mạch xuống trước trái chia các nhánh vách có hướng xuất phát vuông góc và đây chính là đặc điểm để nhận ra động mạch này trên phim chụp động mạch cản quang. Số lượng các nhánh chéo thay đổi tuỳ theo từng trường hợp. Các nhánh này đi chéo giữa LAD và LCx cung cấp máu cho thành tự do phía trước và bên của thất trái. Thay đổi giải phẫu của LAD không thường gặp. Khoảng 4% có 2 nhánh đi song song với nhau và có cùng kích thước. Động mạch này có thể kết thúc trước khi tới mỏm hoặc kéo dài tới tận rãnh nhĩ thất sau. 1.1.3 Nhánh động mạch mũ trái Động mạch mũ trái (LCx) xuất phát vuông góc từ thân chung ĐMV trái, với vài xen-ti-mét đầu tiên ở phía trong của tiểu nhĩ trái. Động mạch nút nhĩ thất đôi khi xuất phát từ vài mi-li-mét đầu tiên của LCx. Hiếm khi LCx kết thúc trước bờ tù. Một nhánh lớn xuất phát từ LCx và đi vòng quanh nhĩ trái gần rãnh nhĩ thất được gọi là nhánh động mạch mũ nhĩ. Các nhánh thất của LCx gọi là các nhánh bờ tù (OM) cung cấp máu cho bờ tù của tim và có khi đi trong cơ. Thường thường, vị trí của các nhánh OM có thể được nhận ra trong khi mổ bởi sự thay đổi màu sắc (đỏ hay vàng nhạt) của lớp cơ mỏng phủ lên so với cơ thành tâm thất xung quanh. Các nhánh này cung cấp máu cho 7 thành dưới của thất trái ở những trường hợp có ĐMV trái ưu thế hoặc hai bên cân bằng với ĐMV phải chỉ cho nhánh động mạch PDA. Các nhánh cho thành dưới thất trái xuất phát từ LCx sẽ được gọi là nhánh bờ bên (PL) sau trái. Khi động mạch vành trái ưu thế thì PDA được chia ra từ nhánh động mạch mũ trái (LCx). Các thay đổi giải phẫu chỗ xuất phát và chiều dài của LCx này cũng như số lượng và kích thước các nhánh động mạch bờ thường gặp. 1.1.4 Động mạch vành phải Hình 1.3: Động mạch vành phải và các nhánh “Nguồn: Kouchoukos (Cardiac Surgery), 2013” [83] Hình 1.4: Nhánh xuống trước trái, nhánh sau xuống và các nhánh vách liên thất “Nguồn: Kouchoukos (Cardiac Surgery), 2013” [83] Động mạch vành phải (RCA) thường là một động mạch lớn với đường đi vòng xuống theo rãnh nhĩ thất phải. Các nhánh cung cấp máu cho thành tự do phía trước thất phải đi ra từ rãnh nhĩ thất theo hình vòng cung vì RCA ở sâu trong rãnh nhĩ thất. Cũng ở vùng này, các nhánh động mạch cho nhĩ phải trước và động mạch cho nút xoang được chia ra từ RCA. Đi xa hơn, RCA cho các nhánh động mạch nhĩ phải bên. Trong vùng bờ sắc của tim, có một nhánh với chiều dài ít thay đổi là nhánh động mạch bờ sắc đi tới mỏm tim. Động 8 mạch RCA ở hầu hết các trường hợp đi qua điểm giao giữa rãnh nhĩ thất và rãnh liên thất sau. Động mạch RCA chia 2 nhánh tận cùng là động mạch PDA và động mạch sau bên (PLA). Động mạch PDA đi xuống ở rãnh liên thất sau và cho các nhánh vách, các nhánh cho thất phải và các nhánh cho thất trái. Các thay đổi giải phẫu của RCA thường gặp là ở trước khi tới chỗ giao giữa rãnh liên thất sau và rãnh nhĩ thất. Nhánh động mạch sau bên cho các nhánh bờ để cung cấp máu cho thành dưới của thất trái trong hầu hết các trường hợp mà RCA ưu thế. Thay đổi giải phẫu của RCA thường gặp. Động mạch vành phải có thể có 2 nguồn xuất phát cùng từ xoang Valsalva vành phải. Khoảng 10% các trường hợp, RCA chia nhánh vài mil-li-mét ngay sau lỗ xuất phát tạo thành 2 thân khác nhau với kích thước tương đương. Trong một nửa các trường hợp động mạch cấp máu cho phễu thất phải được tách riêng từ xoang động mạch chủ và được gọi là nhánh động mạch phễu. Nhánh động mạch nút xoang tách ra từ 2 tới 3 cm đầu tiên của RCA. Khoảng 10 tới 20% các trường hợp, nhánh động mạch bờ sắc đi qua bề mặt hoành của thất phải để tới phía trước của phần hoành vách liên thất và chia nhánh ở đây. Các nhánh động mạch vành cho các vùng đặc biệt của tim Ưu thế cung cấp máu cho vách liên thất là từ LAD bởi 4 tới 6 nhánh vách lớn dài 70 tới 80 mm. Ngược lại, các nhánh vách của PDA (ngoại trừ nhánh cho nút nhĩ thất) hiếm khi nào dài hơn 15 mm. Chúng cung cấp máu cho vùng nhỏ của vách liên thất gần rãnh liên thất sau và vùng của nút nhĩ thất. Tuy nhiên, các nhánh vách từ PDA lại là nguồn cung cấp bàng hệ quan trọng. Cho đến chỗ tận cùng, các nhánh vách từ cả LAD và PDA chạy dọc theo mặt bên phải của vách liên thất là nơi có áp lực thấp hơn mặt bên thất trái. Khoảng 10% các trường hợp động mạch vành trái ưu thế, toàn bộ vách liên thất được cấp máu bởi động mạch vành trái.