Tài liệu Nghiên cứu kết quả nong van hai lá bằng bóng inoue qua da ở bệnh nhân hhl có rung nhĩ

  • Số trang: 116 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 181 |
  • Lượt tải: 0
hoanggiang80

Đã đăng 20010 tài liệu

Mô tả:

Nghiên cứu kết quả nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ
1 Đặt vấn đề Bệnh hẹp van hai lá(HHL) là bệnh van tim mắc phải, mà nguyên nhân chủ yếu do thấp tim gây ra, bệnh còn gặp khá phổ biến ở các nước đang phát triển [2], [11], [22]. Tại Việt nam bệnh còn chiếm tỷ lệ cao do điều kiện địa lý khí hậu nóng Èm và điều kiện đời sống sinh hoạt của nhân dân còn thấp kém. Theo những điều tra gần đây tại một số địa phương ở ngoại thành Hà nội và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim ở lứa tuổi học đường vẫn còn đáng lo ngại [3], [4], [8]. HHL thường gặp nhất trong số các bệnh van tim do thấp. Theo tổng kết tại viện Tim mạch Việt nam những năm gần đây cho thấy số bệnh nhân HHL (đơn thuần hay phối hợp) chiếm tỷ lệ 40% trong tổng số các bệnh nhân nằm viện [38], [20]. Đây là một bệnh nặng, nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm: Rung nhĩ đưa đến huyết khối- tắc mạch não, mạch chi…, suy tim, phù phổi cấp,.. dẫn đến tử vong hoặc tàn phế, nếu không thì cũng ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh ,đặc biệt khi HHL khít [71], [73]. Việc điều trị nội khoa với HHL khít chỉ mang tính tạm thời hoặc chỉ để đối phó với các biến chứng đã xảy ra [43], [41], [44], [45], [48], [64], [81], [54]. Để điều trị triệt để phải tách rộng lỗ van hai lá bị hẹp. Trước đây để mở rộng diện tích lỗ van hai lá người ta thường sử dụng phương pháp mổ tách van trên tim kín hoặc hở [38]. Từ năm 1984 phương pháp nong van hai lá bằng bóng qua da của Inoue ra đời đã mở ra một hướng mới trong việc điều trị cho các bệnh nhân HHL. Từ đó tới nay phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới và thực tế cho thấy đây là phương pháp điều trị mới khá an toàn, cho hiệu quả cao[40], [57]. Tại Việt nam phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da lần đầu tiên được áp dụng tại Viện Tim mạch Việt nam vào năm 1997. Cho tới 2 nay phương pháp này đã trở thành thường quy và là một trong những lựa chọn hàng đầu của các bác sỹ trong việc điều trị cho bệnh nhân HHL khít. Trong thời gian từ tháng 5/1999 đến hết tháng 1/2004 có 2064 bệnh nhân được nong van hai lá tại viện Tim mạch Việt nam, trong đó số bệnh nhân HHL có kèm rung nhĩ chiếm tới 40% [15]. Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy các bệnh nhân HHL có rung nhĩ đi kèm thường có kết quả nong van hai lá kém hơn các bệnh nhân HHL có nhịp xoang [35], [33], [47]. Ở nước ta cho đến nay chúng tôi thấy chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về vấn để này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ”, với hai mục tiêu cụ thể sau đây: 1. Đánh giá kết quả sớm và ngắn hạn(6 tháng) của nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ. 2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nong van ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ. 3 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Tình hình bệnh hẹp hai lá trên thế giới và Việt nam 1.1.1. Tình hình bệnh hẹp hai lá trên thế giới Hẹp hai lá là bệnh được phát hiện từ những năm đầu thế kỷ 17. Vào thế kỷ 19 và những năm đầu thế kỷ 20 bệnh còn gặp khá phổ biến ở các nước phát triển sau đó bệnh giảm dần do điều kiện đời sống kinh tế xã hội và vệ sinh ở các nước phát triển ngày càng tốt hơn, người ta có điều kiện và biết cách phòng ngừa [80]. Hàng năm trên thế giới có khoảng 20 triệu trẻ em bị thấp tim, nửa triệu trẻ em bị tử vong, hàng chục triệu trẻ em bị tàn phế do di chứng bệnh van tim do thấp [22], [18].Theo một báo cáo mới nhất của tổ chức y tế thế giới năm 2001, tần suất mắc thấp tim không phụ thuộc vào giới tính chủng tộc và địa dư, nhưng phụ thuộc rất nhiều vào lứa tuổi, mùa, điều kiện môi trường sống, mức sống, trình độ văn hoá xã hội [80]. Hiện nay bệnh còn gặp khá phổ biến ở các nước đang phát triển . Một báo cáo thống kê năm 1971 cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim ở lứa tuổi học đường ở các nước phát triển chưa đầy 0,1% trong khi đó tỷ lệ này ở Algierie (một nước đang phát triển) lên tới gần 15% [80]. 1.1.2. Tình hình thấp tim và bệnh hẹp hai lá ở Việt Nam Cho đến nay thấp tim và bệnh van tim do thấp vẫn đang là vấn đề y tế quan trọng ở các nước đang phát triển. Việt nam với điều kiện kinh tế xã hội và mức sống chưa cao, nên thấp tim cũng vẫn còn tồn tại một cách đáng lo ngại. Theo điều tra dịch tễ học 1988- 1993 tỷ lệ mắc thấp tim và di chứng van tim do thấp ở trẻ em tuổi học đường 2- 4%. Một nghiên cứu tại một xã ngoại thành Hà nội cho thấy tỷ lệ thấp tim ở lứa tuổi học trò 3,94% và tỷ lệ cấy 4 nhầy họng có bằng chứng liên cầu là 16% [1], [4], [32]. Tại khu vực phía nam tác giả Hoàng Trọng kim và cộng sự đã khảo sát trên 5324 học sinh từ 612 tuổi thấy tỷ lệ mắc thấp tim và bệnh van tim do thấp là 2,23% [23]. Theo tổng kết gần đây nhất của tác giả Phạm Gia Khải thì trong tổng số bệnh nhân nằm viện có tới 56,6% là bệnh van tim do thấp [20]. Trong các bệnh van tim do thấp thì HHL vẫn thường gặp nhất. Theo tác giả Đặng Văn Chung 1976 thì HHL chiếm 40,3% số người mắc bệnh tim ở khoa tim mạch bệnh viện Bạch mai [2]. Theo tác giả Trần Đỗ Trinh và cộng sự trong 6420 bệnh nhân điều trị tại viện Tim mạch Việt nam từ 1984 – 1989 thì HHL đơn thuần hay gặp nhất chiếm 40%, HoHL: 28% [38]. Như đã đề cập ở trên, thấp tim thường xảy ra ở lứa tuổi trẻ, tuổi học đường gây ảnh hưởng lớn đến nguồn lực lao động của xã hội, đến tương lai của đất nước và ảnh hưỏng trực tiếp cuộc sống, sức khoẻ và đe doạ tính mạng người bệnh. Chính vì vậy chúng ta phải phòng ngừa tốt bệnh thấp tim. 1.1.3. Tình hình và diễn tiến của hẹp hai lá tới rung nhĩ. Theo các nghiên cứu cho thấy thông thường cần Ýt nhất 2 năm từ khi đợt thấp khớp cấp đầu tiên đến khi bị hẹp hai lá nặng [42]. Ở xứ nhiệt đới như Việt nam thấp tim có thể tiến triển nhanh hơn. Một nghiên cứu dựa trên huyết động học và siêu âm tim 2D và Doppler cho thấy, mức tiến triển của hẹp hai lá hàng năm là 0,09 đến 0,3cm2. Bệnh nhân hẹp hai lá càng nặng thì tiến triển càng nhanh hơn [42] . Theo Olessen trong lịch sử tự nhiên của bệnh van tim thì rất Ýt bệnh nhân thoát khỏi rung nhĩ và tỷ lệ rung nhĩ trên bệnh nhân van tim là sấp xỉ 50% [68]. Theo Michel DS qua theo dõi 271 bệnh nhân cho thấy rung nhĩ xuất hiện 30 năm sau đợt thấp tim đầu tiên, 13 năm sau khi xất hiện các triệu chứng tim mạch [66], [68]. 5 Tại Việt nam tác giả Phạm Gia Khải và cộng sự theo dõi 167 bệnh nhân bị bệnh van tim tại viện Tim mạch Việt nam thì tỷ lệ rung nhĩ là 32% [17]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Bằng Phong cho thấy 71,6% số bệnh nhân rung nhĩ vào viện với bệnh lý của bệnh van tim [28]. Tổn thương van hai lá đặc biệt HHL nguy cơ rung nhĩ tăng lên 2,47 lần và thời gian xuất hiện rung nhĩ ở bệnh nhân tổn thương van hai lá là sớm nhất [35]. Hẹp hai lá là một bệnh nặng, nhiều diễn biến bất ngờ nguy hiểm, khi có kèm rung nhĩ thì mức độ nặng và nguy hiểm của bệnh tăng lên nhiều lần bởi những rối loạn về huyết động. Theo Michel DS thời gian sống của bệnh nhân sau khi xuất hiện rung nhĩ trung bình là 7 năm [66], [68]. Các bệnh nhân tuổi càng cao, thời gian mắc bệnh càng dài càng tăng nguy cơ rung nhĩ dẫn đến thời gian sống của bệnh nhân sẽ ngắn theo. Chính vì vậy bên cạnh việc phòng ngừa tốt bệnh thấp tim, việc phát hiện bệnh sớm đặc biệt là phát hiện HHL có rung nhĩ càng sớm và có biện pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân là một việc vô cùng quan trọng. 1.2. Vài nét về bệnh hẹp hai lá . Bệnh HHL là tình trạng dính các mép lá trước và lá sau van hai lá gây tình trạng cản trở luồng máu từ nhĩ trái đổ về thất trái trong thời kỳ tâm trương. Bình thường lỗ van hai lá rộng từ 4- 6cm2. 1.2.1. Nguyên nhân của hẹp hai lá Hẹp hai lá đại đa số là do thấp tim. Tuy nhiên có tới 50% số bệnh nhân hẹp hai lá không biết có tiền sử thấp tim trước đó [22], [18]. Có tới > 40% trường hợp hẹp hai lá phối hợp với tổn thương nhiều van khác: tổn thương van động mạch chủ. Một số nguyên nhân hiếm gặp khác: - Bệnh tim bẩm sinh: 6 +Van hai lá hình dù bẩm sinh: có một cột cơ từ đó phát sinh ra dây chằng cả hai lá van dẫn đến hẹp hai lá. + Có vòng thắt trên van. - Bệnh hệ thống: Carcinoid, Lupus ban đỏ hệ thống,Viêm đa khớp, Mucopoly saccharidois, Viêm nội tâm mạc giai đoạn đã liền sẹo. 1.2.2. Giải phẫu bình thường và tổn thương giải phẫu của van hai lá 1.2.2.1.Giải phẫu bình thường bộ máy van hai lá Là một chỉnh thể giải phẫu gồm vòng van, mép van, hai lá van, các dây chằng và hai cơ nhú được gắn kết với nhau một cách tinh tế. Mép sau Vòng van Lá trước Mép trước Lá sau Vòng van Dây chằng Cét c¬ Cét c¬ Hình 1.1. Bộ máy van hai lá bình thường - Vòng van: Là nơi bám của hai lá van, hình bầu dục, trục lớn dọc theo hai mép van gồm hai đoạn khác nhau: 1/3 phía trước giữa là nơi bám của lá trước (hay lá lớn). 2/3 phía sau còn lại là nơi bám của lá sau (hay lá bé) phần này kém bền vững hơn. - Hai lá van: Đường kính vòng van 30mm. Lá van thanh mảnh, độ dày của van từ 1-3mm. 7 + Lá trước: Là lá lớn, bờ tự do (nơi bám vào bờ tự do của lá sau) khá gồ ghề do nơi bám của các dây chằng, lá trước rất đàn hồi. + Lá sau: (lá bé) nhỏ hơn nhưng lại có chỗ bám trên vòng van rộng hơn. - Hai mép van: Mép trước và mép sau là nơi phân cách lá trước và lá sau. Khi bị thấp tim các mép van này thường bị viêm dính lại gây hẹp hai lá. - Hệ thống dưới van: Gồm các dây chằng và cột cơ nhú, các dây chằng xuất phát từ đầu hai cột cơ nhú trong thất trái và gắn vào hai lá van. Dây chằng lá trước có chiều dài 15- 19 mm. Dây chằng lá sau có chiều dài 13- 17mm. Khi van hai lá mở tối đa khoảng cách giữa hai bê van 30 mm, diện tích bờ tự do của van 4- 6 cm2. 1.2.2.2. Tổn thương giải phẫu trong hẹp hai lá - Mép van thường dính lại làm cho diện tích lỗ van nhỏ lại, có thể dày lên, xơ cứng vôi hoá. - Lá van: thường bị dày lên, co ngắn lại làm van cứng vôi hoá và hạn chế vận động. - Dây chằng thường bị dày lên, co ngắn, có thể dính với nhau thành từng đám, có thể bị xơ hoá, vôi hoá. - Tất cả những tổn thương trên làm cho lỗ van ngày càng hẹp lại cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thời kỳ tâm trương gây ra những biến đổi về sinh lý bệnh. 8 VHL b×nh thêng D¹ng tæn th¬ng mÐp D¹ng tæn th¬ng l¸ van Hình 1.2 Sù thay đổi của bộ máy van hai lá bị tổn thương 1.2.3. Sinh lý bệnh của hẹp hai lá [22], [18] [36], [2], [42], [41] Khi diện tích lỗ van hai lá nhỏ hơn 2,5 cm 2 dòng chảy qua van hai lá bị cản trở tạo thành chênh áp qua van hai lá giữa nhĩ trái và thất trái trong thời kỳ tâm trương. Chênh áp này và áp lực nhĩ trái sẽ càng tăng khi lỗ van hai lá càng hẹp, diện tích lỗ van hai lá càng giảm. §iÖn t©m ®å ¸p lùc §MC ¸p lùc thÊt tr¸i ¸p lùc nhÜ tr¸i HÑp hai l¸ khÝt Hình 1.3: Thay đổi áp lực buồng tim trái khi có hẹp hai lá ¸p lùc thÊt tr¸i ¸p lùc nhÜ tr¸i 9 Dòng chảy qua van hai lá tăng làm tăng chênh áp qua van theo cấp số nhân (vì chênh áp là hàm bậc hai của dòng chảy). Vì vậy gắng sức hoặc thai nghén (làm tăng thể tích và dòng máu lưu thông) sẽ làm tăng đáng kể áp lực nhĩ trái. Nhịp tim nhanh làm giảm thời gian đổ đầy tâm trương cũng làm tăng chênh áp qua van và áp lực trong nhĩ trái. Do đó trong giai đoạn sớm của bệnh, hội chứng gắng sức rất thường gặp ở bệnh nhân hẹp hai lá. Mức độ hẹp van hai lá sẽ được phản ánh bằng sự chênh lệch áp lực qua van hai lá trong thời kỳ tâm trương. Khi diện tích van hai lá giảm đi, áp lực trong nhĩ trái sẽ tăng lên để đảm bảo duy trì sự đổ đầy thất trái và cung lượng tim, nhĩ trái sẽ dần giãn ra. Thay đổi về huyết động và triệu chứng lâm sàng xuất hiện khi diện tích lỗ van hai lá giảm xuống < 2cm2. Tăng áp lực nhĩ trái dẫn đến tăng áp tĩnh mạch phổi gây ra các triệu chứng ứ huyết phổi: Khó thở, khó thở kịch phát về đêm. Sự tăng áp lực tĩnh mạch phổi sẽ gây ra tăng sức cản mạch phổi (tăng áp động mạch phổi phản ứng, hàng rào thứ hai). Tình trạng này có thể mất đi và trở về bình thường khi tình trạng hẹp hai lá được giải quyết. Khi áp lực động mạch phổi tăng > 70 mmHg thất phải sẽ bị suy và giãn to làm vòng van ba lá giãn dẫn đến hở ba lá, động mạch phổi giãn to có thể gây hở van động mạch phổi. Do ảnh hưởng của tăng áp lực trong nhĩ trái và của quá trình viêm do thấp tim, nhĩ trái bị giãn, vách bị xơ hoá, các sợi cơ nhĩ bị đảo lộn sắp xếp. Do đó thường gặp rối loạn dẫn truyền, ngoại tâm thu nhĩ và rung nhĩ. Hậu quả của rung nhĩ: Rung nhĩ làm cho nhịp thất trở lên không đều (loạn nhịp hoàn toàn),tần sè thất thường nhanh (từ 120-160 c/ph nếu không được điều trị). Về mặt huyết động, rung nhĩ sẽ làm cho đổ đầy thất giảm do mất sự co bóp đồng bộ hiệu quả của tâm nhĩ và nhịp thất nhanh nên thời gian tâm trương ngắn. Rung nhĩ làm cho cung lượng tim giảm do đổ đầy thất giảm, thất 10 bóp không đều nên hiệu quả đẩy máu bị giảm đi. Cung lượng tim giảm càng biểu hiện rõ nếu: Nhịp thất nhanh, HHL khít và cơ tim suy. Khi thời gian rung nhĩ đã lâu cơ nhĩ giãn không còn khả năng co bóp của nhĩ trái cung lượng tim sẽ giảm 20% [42]. Rung nhĩ tạo điều kiện hình thành cục máu đông trong tâm nhĩ dẫn đến nguy cơ tắc mạch tăng lên nhiều lần. Rung nhĩ làm tăng 3,5 lần nguy cơ tai biến mạch máu não, tăng 3 lần nguy cơ suy tim ứ huyết và tăng rõ ràng từ 1,5-3 lần nguy cơ tử vong[30]. 11 HHL (MVA < 2,5cm2) NhÞp tim nhanh, RN T¨ng chªnh ¸p qua van T¨ng ¸p lùc nhÜ tr¸i T¨ng ¸p lùc TMP Gi¶m thêi gian ®æ ®Çy t©m tr¬ng Gi¶m tiÒn g¸nh t©m tr¬ng Gi·n nhÜ tr¸i Gi¶m ph©n sè tèng m¸u t©m tr¬ng Rèi lo¹n nhÞp nhÜ Gi¶m cung lîng tim T¨ng ¸p lùc §MP Suy thÊt ph¶i - gi·n TP hë 3 l¸ Sơ đồ 1.1: Sơ đồ sinh lý bệnh của hẹp hai lá 1.2.4. Triệu chứng lâm sàng và các thăm dò chẩn đoán [2], [18], [22], [36], 1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng: * Dấu hiệu cơ năng của HHL: Rất nhiều trường hợp hẹp hai lá diễn biến một thời gian dài mà không có triệu chứng cơ năng nào. Khó thở là triệu chứng thường gặp. Khó thở khi gắng sức là một đặc trưng. Tiếp theo có thể thấy khó thở khi nằm hoặc khó thở về đêm. Cơn hen tim và phù phổi cấp cũng khá thường gặp trong hẹp hai lá. Sự xuất hiện rung nhĩ trong HHL với tần số thất đáp ứng rất nhanh là yếu tố kinh 12 điển dẫn đến phù phổi cấp. Các triệu chứng của HHL sẽ nặng hơn nếu bệnh nhân có thai. Ho ra máu cũng khá thường gặp trong BN HHL khít, do tăng áp lực nhĩ trái và tăng áp lực tĩnh mạch phổi- tăng áp lực mao mạch phổi. Đau ngực giống đau thắt ngực do tăng áp lực động mạch phổi làm tăng nhu cầu oxy cơ tim thất phải. * Thăm khám thực thể HHL: Là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL. Tiếng clắc mở van hai lá, nghe rõ ở mỏm tim,tuy nhiên một số trường hợp không nghe thấy tiếng này khi van hai lá vôi cứng mở kém. Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim. Tiếng này có thể không có nếu van hẹp quá khít hoặc dây chằng cột cơ bị vôi hoá xơ cứng nhiều [8], [34]. Tiếng T1 đanh khá quan trọng trong HHL.Tiếng T1 sẽ Ýt đanh khi van vôi hoá nhiều. Tiếng thổi tiền tâm thu cũng thường gặp nhất là khi bảo BN gắng sức. Tiếng thổi này sẽ không có khi BN bị rung nhĩ. Tiếng T2 mạnh và tách đôi, biểu hiện của tăng áp động mạch phổi. Trong trường hợp rung nhĩ nhịp tim không đều, tim loạn nhịp hoàn toàn. Thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp HHL không điển hình: Không nghe được tiếng rung tâm trương, clắc mở van hai lá hoặc tiếng T1 đanh nhưng tổn thương giải phẫu bệnh của van hai lá lại rất nặng và van vôi hoá nhiều hơn so với các trường hợp HHL điển hình khác. 1.2.4.2. Các thăm dò chẩn đoán - Xquang tim phổi: Trên phim thẳng ta thấy: Giai đoạn đầu của HHL có thể chưa thấy biến đổi nào quan trọng. Khi áp lực động mạch phổi tăng, bờ trái có hình bốn cung: Cung động mạch chủ, cung động mạch phổi, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái. Một số trường hợp có thể nhìn thấy cả cung nhĩ trái dưới cung tiểu nhĩ trái. 13 Bờ phải sẽ nhìn thấy hình ảnh nhĩ trái tuỳ thuộc vào từng giai đoạn của HHL. Giai đoạn đầu là hình ảnh song song với cung nhĩ trái vẫn ở bên trong cung nhĩ phải, Giai đoạn tiếp theo là hai cung này cắt nhau và sau cùng hình ảnh hai cung song song nhưng cung nhĩ trái ở ngoài cung nhĩ phải. Phổi ứ huyết, có thể nhìn thấy hình ảnh các đường Kerley B Trên phim nghiêng có uống baryt cản quang thấy dấu hiệu nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới. Cung tiÓu nhÜ tr¸i Hình 1.4: Phim chụp tim phổi thẳng của bệnh nhân HHL - Điện tim đồ: Có thể thấy: Tăng gánh nhĩ trái, dày nhĩ trái- sóng P rộng, (P hai lá). 14 Hình1.5. ĐTĐ của BN HHL còn nhịp xoang Khi BN có rung nhĩ sẽ không còn hình ảnh sóng P trên điện tâm đồ, mà thay vào đó là các sóng f. Trục điện tim có thể chuyển sang phải Dày thất phải khi đã tăng áp lực động mạch phổi nhiều. - Siêu âm: Trên siêu âm TM: Hình ảnh biên độ mở van hai lá kém, hai lá van di dộng song song. Dốc tâm trương EF giảm, khi dốc này < 15 mm/s là HHL khít. Có thể thấy hình ảnh độ dày của van tăng. Hình 1.6. SA TM và. SA 2D qua VHL bị hẹp 15 Siêu âm hai bình diện (2D): Cho thấy hình ảnh lá van hạn chế di động hình hockey. Đánh giá được độ dày van, vôi hoá, tổ chức dưới van Đo được trực tiếp diện tích lỗ van Đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác Siêu âm Doppler, Doppler màu: Đánh giá được chênh áp (gradient) qua van hai lá (đo viền phổ dòng chảy qua van hai lá) giúp ước lượng mức độ nặng nhẹ của HHL. Hình 1.7. SA Doppler qua VHL bị hẹp kèm RN Ước tính được áp lực động mạch phổi, thông qua việc đo phổ hở van ba lá hoặc hở van động mạch phổi kèm theo thường gặp trong HHL. Cho phép đánh giá các tổn thương thực tổn phối hợp như HoHL, hở van động mạch chủ (HoC), điều này rất quan trọng giúp cho chỉ định can thiệp hay là phẫu thuật van hai lá(VHL) một cách thích hợp Siêu âm tim qua thực quản: Với đầu dò trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét để đánh giá chính xác hơn mức độ hẹp van cũng như hình thái và tổ chức dưới van, hình ảnh cục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái. Nó giúp chỉ định phương thức 16 điều trị can thiệp van hai lá một cách hợp lý. Siêu âm tim qua thực quản là chỉ định bắt buộc cho BN rung nhĩ trước khi quyết định nong van hai lá. Siêu âm tim gắng sức: Chỉ định trong các trường hợp khi có HHL khít mà chưa có triệu chứng rõ trên lâm sàng hoặc khi các triệu chứng đó có mà siêu âm tim chưa thấy HHL khít rõ. - Thông tim trong HHL: Là phương pháp chuẩn, chính xác để đo đạc các thông số như: áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái (trực tiếp hoặc gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít: PCWP), chênh áp qua van hai lá, áp lực động mạch phổi, cung lượng tim, nhịp tim, thời gian đổ đầy tâm trương, kích thước thất trái và đặc biệt là đánh giá các động mạch vành. MVG 11 mm Hg MVG Tríc NVHL 4 mm Hg Sau NVHL Hình 1.8. Áp lực buồng tim trái đo được khi thông tim Mét trong những lợi Ých có giá trị nổi bật của phương pháp thông tim trong HHL chính là tính được diện tích lỗ van bị hẹp một cách chính xác.Năm 1951 Gorlin đề xuất cách tính diện tích lỗ van hai lá (MVA) dựa trên các thông số huyết động.cách tính này cho kết quả khá chính xác. Công thức tính diện tích van hai lá của Gorlin: 17 MVA = CO / DFP x HR 3,77 x MVG Trong đó: CO: cung lượng tim đo bằng hiệu ứng Fick, DFP: thời gian đổ đầy tâm trương HR: Tần số tim MVG: chênh áp trung bình qua van hai lá Trong một số trường hợp PCWP không đo được ở bệnh nhân có hẹp động mạch hoặc tĩnh mạch phổi, tim ba buồng nhĩ, việc tính cung lượng tim(CO) bằng phương pháp pha loãng nhiệt cũng sẽ không chính xác nếu có kèm theo hở van ba lá hoặc cung lượng tim quá thấp. 1.2.4.3. Phân loại mức độ tổn thương van tim trên siêu âm * Mức độ hẹp van hai lá Tuỳ theo mức độ diện tích lỗ van hai lá mà người ta chia thành các loại [41] HHL rất khít khi diện tích lỗ van hai lá <1cm2 HHL khít khi diện tích lỗ van hai lá < 1,5 cm2. HHL vừa khi diện tích lỗ van hai lá từ 1,5 - 2,0 cm2. Bảng 1.1. Mức độ HHL qua Doppler [65]: Chênh áp trung bình qua van hai Nhẹ <5 Mức độ hẹp hai lá Vừa 5 - 10 Khít > 10 lá(mmHg) Áp lực ĐMP (mmHg) < 30 30 - 50 > 50 * Mức độ HoHL: Trên siêu âm Doppler và Doppler màu ta nhìn thấy phổ HoHL là dòng phụt ngược vào trong nhĩ trái trong thì tâm thu Bảng 1.2. Mức độ HoHL 18 Mức độ Doppler xung (độ lan xa của dòng trào ngược vào nhĩ trái) Nhẹ 1/4 Vừa 2/4 Ngay sau van Chiều dài dòng phụt Doppler ngược màu S dòng hở/S nhĩ trái S dòng hở(cm2) <1,5cm Nặng 3/4 Rất nặng 1/3 giữa nhĩ trái 1,5 – 3cm 3- 4,5 cm Trần nhĩ trái > 4,5cm <20% 20 -40% >40% < 4cm2 4- 8 cm2 > 8 cm2 Yếu Mạnh Mạnh Doppler liên tục (đậm độ phổ âm) * Mức độ hở van động mạch chủ Thấy được dòng màu trào ngược từ động mạch chủ về thất trái trong thì tâm trương → xác định có HoC. Doppler cho phép đánh giá được mức độ HoC thông qua các thông số: • Thời gian bán giảm áp lực (PHT) của phổ dòng hở trên Doppler liên tục. • Độ lan sâu của dòng phụt ngược trên Doppler xung. • Đường kính dòng phụt ngược ngay tại gốc trên Doppler màu. • Vận tốc dòng chảy cuối tâm trương. • Tỷ lệ diện tích dòng phụt ngược/diện tích đường ra thất trái * Mức độ hẹp van động mạch chủ Dựa vào diện tích lỗ van: • HC nhẹ: Diện tích lỗ van > 1,5 cm2. • HC vừa: Diện tích lỗ van 1- 1,5 cm2. • HC nặng: Diện tích lỗ van < 1 cm2. • HC rất khít: Diện tích lỗ van < 0,7 cm2. Dựa trên chênh áp qua van ĐMC: 19 • HC nhẹ: Chênh áp tối đa < 40 mmHg hoặc chênh áp trung bình < 20 mmHg. • HC vừa: Chênh áp tối đa 40 - 70 mmHg hoặc chênh áp trung bình 20 – 40 mmHg. • HC nặng: Chênh áp tối đa > 70 mmHg hoặc chênh áp trung bình > 40 mmHg. 1.2.5. Các phương pháp điều trị Hẹp hai lá Hiện nay có ba phương pháp chính được áp dụng trong điều trị HHL đó là: Điều trị nội khoa, Phẫu thuật và nong van qua da. 1.2.5.1. Điều trị nội khoa: Nguyên nhân hàng đầu của hẹp van hai lá là do thấp tim, vì thế cần điều trị phòng thấp thứ phát. Bệnh nhân HHL nhẹ chưa có triệu chứng thường không cần điều trị gì đặc biệt, chỉ cần điều trị kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhất là khi có kèm HoHL hoặc HoC. Nếu bệnh nhân mới chỉ khó thở khi gắng sức ở mức độ nhẹ thì điều trị thuốc lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái. Phối hợp thuốc chẹn beta giao cảm (tác dụng giảm đáp ứng tăng nhịp tim khi gắng sức) sẽ tăng được khả năng gắng sức. Tránh dùng các thuốc giãn động mạch. Rung nhĩ là nguyên nhân rõ ràng gây bệnh nặng, vì thế cần điều trị triệt để rung nhĩ (chuyển về nhịp xoang) hoặc Ýt nhất phải khống chế nhịp thất để 20 tăng thời gian tâm trương đổ đầy thất trái và giảm chênh áp qua van hai lá. Những thuốc thường dùng là Digitalis và nhóm chẹn beta giao cảm. Dùng các thuốc chống loạn nhịp hoặc sốc điện chuyển nhịp có thể chuyển rung nhĩ về nhịp xoang song hiệu quả lâu dài để tránh tái phát rung nhĩ còn phụ thuộc vào việc giải quyết mức độ hẹp van. Bắt buộc phải điều trị chống đông ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ vì nguy cơ huyết khối gây tắc mạch cao: nên duy trì INR trong khoảng từ 2-3 nên điều trị chống đông ở bệnh nhân nhịp xoang có tiền sử tắc mạch đại tuần hoàn, có cơn rung nhĩ kịch phát hoặc khi đường kính nhĩ trái lớn (≥ 50 mm) . Nếu triệu chứng cơ năng nặng lên (NYHA ≥ 2) bệnh nhân cần được chỉ định mổ hoặc can thiệp qua da. Một số tác giả còn coi tăng áp lực ĐMP (≥ 55 mmHg) hoặc rung nhĩ cũng là chỉ định để can thiệp hoặc mổ do việc can thiệp sớm giúp kiểm soát rung nhĩ tốt hơn và giảm bớt tỷ lệ nguy cơ, biến chứng về lâu dài . 1.2.5.2. Điều trị ngoại khoa: * Mổ tách van tim kín: Là phẫu thuật có từ lâu đời và khá hiệu quả cho bệnh nhân HHL trước đây. Biện pháp này dùng tay hoặc dụng cụ tách mép van chọc từ mỏm tim để tách rộng mép van khi tim vẫn đập. Đường mổ tiếp cận với van hai lá là qua đường tiểu nhĩ trái hoặc qua đường mở ngực bên phải (trong trường hợp có máu đông tiểu nhĩ trái hoặc đã mổ trước đây tách van qua đường bên trái). Những chỉ định tối ưu cho mổ tách van tim kín cũng tương tự như NVHL bằng bóng. Với sù ra đời của NVHL, hiện nay hầu hết các bác sỹ chỉ định NVHL thay cho mổ tách van tim kín. * Mổ tách van trên tim mở (có trợ giúp của tuần hoàn ngoài cơ thể) Mổ tách van trên tim mở (có trợ giúp của tuần hoàn ngoài cơ thể) đã ra đời thay thế cho mổ tách van trên tim kín. Phương pháp này được áp dụng
- Xem thêm -