Tài liệu Nghiên cứu kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh tiền giang

Phần A: giới thiệu luận án 1. Đặt vấn đề Viêm ruột thừa (VRT) là bệnh lý thường gặp nhất trong cấp cứu ngoại khoa về bụng hàng ngày tại các Bệnh Viện ẹa Khoa. Ngày nay, sự phát triển nhanh chóng của các trang thiết bị chẩn đoán và điều trị đem lại rất nhiều lợi Ých cho người bệnh, thuận lợi cho Thầy thuốc. Tuy nhiên, tình trạng VRT muộn (VRTM) vẫn còn là một vấn đề đáng lo ngại. Tỷ lệ VRTM còn khá cao ở nhiều tuyến, từ Bệnh Viện (BV) Trung Ương đến địa phương: BV Việt Đức- Hà Nội (1994): 24,34%; Viện Quân Y 103 (1996): 23%; BV Hà Sơn Bình (1987): 40,92%; BV Chợ Rẫy (19881992): 22,7%; BV Nhân Dân Gia Định (1986-1991): 42,7%; BV Huyện Lục Ngạn, Tỉnh Bắc Giang (2001): 69,3%; BV Sa Đéc, Đồng Tháp: từ 1982-1986: 62%; từ 1991-1995: 24,6%; BV Đa Khoa Trung Tâm Tiền Giang (2003): 34,34%. Tình trạng VRT muộn có thể bắt nguồn từ hai nguyên nhân cơ bản sau đây (giả thiết nghiên cứu): - Từ phía cộng đồng: người dân thiếu thông tin về bệnh VRT và những nguy hiểm có thể xảy ra nếu không được phát hiện sớm. Hệ thống y tế cơ sở yếu kém (y tế làng, bản, xã, phường và những người hành nghề y tế tư nhân tại địa phương) cũng nằm trong nhóm nguyên nhân này của tình trạng VRT muộn. - Nhóm nguyên nhân thứ hai cũng có thể tham gia làm tăng tỷ lệ VRTM, đú chính là các cơ sở y tế chính quy (BV Tỉnh). Trên thực tế có rất nhiều trường hợp VRT không điển hình, các Bác Sĩ cho dù có kinh nghiệm nhưng khi gặp những tình huống này cũng thường phải mất khá nhiều thời gian theo dõi, thậm chí có thể bỏ sót và dẫn đến tình trạng VRT mổ muộn. Nếu hai giả thiết nêu trên là đỳng thỡ phương hướng giải quyết vấn đề VRT để muộn có thể được xem xét trên hai giải pháp can thiệp thích hợp sau đây: - Có những biện pháp can thiệp phù hợp tại cộng đồng dân cư để làm thay đổi nhận thức của người dân với bệnh VRT, từ đó có hành vi phù hợp (đi khám bệnh sớm, không tự chữa bệnh tại nhà...). - Để giải quyết các trường hợp VRT khú, khụng điển hình, có thể áp dụng thành tựu của phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng với những ưu điểm của loại hình phẫu thuật này để rút ngắn thời gian theo dõi và nâng cao khả năng chẩn đoán và điều trị. Chính dựa trên các giả thiết về nguyên nhân và dự kiến giải pháp can thiệp được cho là phù hợp mà đề tài: “ Nghiên cứu kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh viêm ruột thừa cấp tại Bệnh Viện đa khoa tỉnh Tiền Giang bằng phương pháp can thiệp vào cộng đồng và nội soi ổ bụng” được thực hiện nhằm hai mục tiêu sau đây: Mục tiêu nghiên cứu: 1- Xác định giá trị của nội soi ổ bụng trong chaồn ủoaựn các trường hợp vieõm ruột thừa khó. 2- Đánh giá hiệu quả cuỷa bieọn phaựp can thieọp coọng ủoàng caỷi thieọn tình hình vieõm ruột thừa muoọn taùi tổnh Tieàn Giang. 3. ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của luận án: Đề tài mang tính cấp thiết và khoa học vì cho đến nay trên thế giới và Việt Nam, bệnh VRT cấp vẫn là bệnh cấp cứu ngoại khoa đứng hàng đầu; tuy có các phương tiện chẩn đoán hiện đại nhưng VRT vẫn còn được chẩn đoán muộn trên 20% với các biến chứng khiến người bệnh phải chịu nhiều thiệt thòi: thời gian nằm viện kéo dài, chi phí tốn kém, nhiễm khuẩn vết mổ, tắc ruột sau mổ hay các ổ áp xe tồn dư để lại nhiều di chứng và tử vong. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm làm giảm tỷ lệ VRT được chẩn đoán muộn bằng giáo dục tuyên truyền trong cộng đồng tại Tỉnh Tiền Giang về bản chất của bệnh, cách phát hiện, chẩn đoán sớm, các biến chứng nguy hại của bệnh đến từng thành viên trong cộng đồng và đặc biệt là nhân viên Y tế. Hơn nữa, với phương tiện chẩn đoán hiện đại là nội soi ổ bụng sẽ giải quyết được các thể lâm sàng khó khiến người bệnh không phải chờ theo dõi lâu, làm tăng các biến chứng của bệnh như trước đây. Chính vì vậy đề tài có tính cấp thiết và mang tính khoa học và nhân văn cao. Tác dụng của can thiệp vào cộng đồng đã làm giảm viêm phúc mạc ruột thừa và tăng sự hiểu biết của các đối tượng trong địa bàn có ý nghĩa; cũng như tỷ lệ chẩn đoán sớm, chính xác VRT khó (bằng nội soi chẩn đoán) tăng lên có ý nghĩa tại BVĐK Tỉnh Tiền Giang. Kết quả này đóng góp vào lĩnh vực dịch tễ học lâm sàng các bệnh ngoại khoa; sẽ làm cơ sở cho chiến lược phòng bệnh VRT muộn tại Tiền Giang và có thể được tham khảo áp dụng ở các cơ sở Y tế khác trong cả nước; góp phần nâng cao sức khoẻ cộng đồng. 4. Cấu trúc của luận án: Ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án gồm 4 chương: Chương 1: Tổng quan : 37 trang Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 14 trang Chương 3: Kết quả nghiên cứu : 39 trang Chương 4: Bàn luận : 45 trang Luận án có 43 bảng, 2 bản đồ vị trí địa lý Tỉnh Tiền Giang, tài liệu tham khảo (tiếng Việt 77, tiếng Anh 79, tiếng Pháp 04) với 39 trang phụ lục (danh sách bệnh nhân (BN), nội dung truyền thông trong cộng đồng về VRT, câu hỏi khảo sát bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân mổ VRT, hình ảnh thực hiện đề tài). Phần B: NỘI DUNG LUẬN ÁN Chương 1: Tổng quan 1.1. LịCH Sử Người ta đã tìm thấy những di tích bệnh tật cổ nhất ở con người trong đó có bệnh tích dính do VRT lâu ngày bên cạnh những bệnh tích khác của viêm xương-khớp, thấp khớp mãn tính, sỏi đường tiết niệu, lao cột sống…giai đoạn 1.500 năm trước Công Nguyên trong các xác ướp cổ Ai Cập. Thế kỷ XV, Leonard de Vinci được ghi nhận là người mô tả giải phẫu học ruột thừa đầu tiên (1492) và tiếp theo Vassalius mô tả ruột thừa trong quyển “ De humani corporis fabrica” năm 1543. Thế kỷ XVI, có nhiều công bố về bệnh viêm mủ nguy hiểm vùng hố chậu phải thường được chẩn đoán nhầm là “viêm quanh manh tràng” (perityphlitis). Ngày 6 tháng 12 năm 1735, Claudius Amyand đầu tiên thực hiện thành công thủ thuật cắt bỏ ruột thừa viêm. Ngày 18/6/1886, Reginald H. Fitz báo cáo lần đầu tiên trước Hội các Thầy thuốc Hoa Kỳ về những vấn đề chung của VRT thủng và hậu quả của nó. Ông là người đầu tiên đặt tên cho bệnh lý này là VRT (Appendicitis), đề xuất chẩn đoán, điều trị sớm và kết luận “viêm quanh manh tràng” thực sự bắt đầu từ ruột thừa bị viêm nhiễm. Năm 1889, Kurt Semm chẩn đoán chính xác VRT chưa vỡ và mổ cắt ruột thừa thành công. Cùng năm, Charles Mac Burney (Hoa Kỳ) công bố loạt nghiên cứu về VRT, làm nền tảng cho chẩn đoán và điều trị VRT. Ông chủ trương chẩn đoán sớm trước khi ruột thừa vỡ và phẫu thuật sớm cắt ruột thừa. Nội soi ổ bụng chẩn ủoaựn: Nội soi ổ bụng chẩn đoán đã được H.C. Jacobaeus thực hiện từ 1910. Từ 1950-1960, nội soi ổ bụng chẩn đoán đã được áp dụng khá rộng rãi nhưng sau đó dần dần bị lãng quên do sự phát triển của những phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn hiện đại như siêu âm, chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ... Với sự phát minh hệ thống CCD- chip camera, nội soi chẩn đoán đã được ứng dụng rộng rãi. Ở Việt Nam: Tửứ 1970, Nguyeón Thuyeõn noọi soi oồ buùng caỏp cửựu. Ngaứy 23/9/1992, PTNS caột tuựi maọt laàn ủaàu tieõn ủửụùc thửùc hieọn taùi BV Chụù Raóy; tieỏp theo laứ BV Vieọt ẹửực (11/1993); mở ra thời kỳ mới về áp dụng nội soi chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh lý ngoại khoa, trong đó có VRT. Năm 2001, BVĐK Tiền Giang thành lập Khoa Nội soi và Phẫu thuật Nội soi. 1.2. Chẩn đoán VRT: Phần lớn VRT có triệu chứng điển hình, chẩn đoán không khó. Chỉ có 15-30% trường hợp VRT không điển hình; việc chẩn đoán ở các trường hợp này gặp không Ýt khó khăn. Chẩn đoán VRT chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng đối chiếu với kết quả xét nghiệm cận lâm sàng. Đặc biệt, nội soi chẩn đoán giúp chẩn đoán chính xác, hạ thấp tỷ lệ cắt ruột thừa không cần thiết và bỏ sót VRT hơn hẳn chẩn đoán lâm sàng và các thăm dò không chấn thương khác, nhất là các trường hợp VRT khó. 1.2.1 Triệu chứng toàn thân: BN thường sốt nhẹ, mạch tăng nhẹ. 1.2.2. Triệu chứng cơ năng: Chỉ 50% đến 60% BN VRT cấp có triệu chứng VRT điển hình: đột ngột đau bụng thượng vị hoặc quanh rốn, chán ăn, buồn nôn nhẹ và nôn rồi vài giờ sau đau bụng di chuyển dần về hố chậu phải. - Triệu chứng đau bụng: 95% BN VRT đến viện vì đau bụng. - Rối loạn tiêu hóa: BN thường chán ăn (74-78%). Nếu BN đói bụng phải nghi ngờ có thể không phải VRTC. Tiêu chảy hoặc táo bón. Tiêu lỏng thường gặp trong VRT hoại tử, VRT tiểu khung. 1.2.3. Triệu chứng thực thể: Hai dấu hiệu thực thể quan trọng nhất có tính chất quyết định cho chẩn đoán VRT là ấn đau và phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải. Phản ứng dội hố chậu phải là dấu hiệu rất đặc trưng. Tỡm cỏc điểm đau: Điểm Mac Burney, điểm Lanz, điểm Clado, điểm đau trên mào chậu phải, dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải, tăng cảm giác da vùng hố chậu phải, dấu hiệu Blumberg, dấu hiệu Rovsing, Dấu hiệu Vaskresenski, dấu hiệu Obrasov, dấu hiệu Radonski, gõ vùng hố chậu phải bệnh nhân đau tăng, dấu hiệu ho đau, thăm trực tràng hay thăm âm đạo... 1.2.4. Xét nghiệm: 1.2.4.1. Công thức bạch cầu: 80-85% trường hợp VRTC ở người trưởng thành có số lượng bạch cầu >10.000/ml và 78% bệnh nhân có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính >75%. 1.2.4.2. Xét nghiệm CRP (C- reactive protein): Đây là một xét nghiệm mới dùng để giúp chẩn đoán VRT. CRP do tế bào gan sản xuất, chủ yếu để đáp lại sự kích thích của cytokin IL-6; khi IL-6 tăng thì CRP cũng tăng theo. CRP tăng đáng kể ở giai đoạn cấp tính 6-12 g đầu của bệnh VRTC. 1.2.5. Một số phương pháp chẩn đoán hỗ trợ: 1.2.5.1. Chẩn đoán Siêu âm: Siêu âm có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao, an toàn, Ýt xâm lấn, đơn giản, dễ áp dụng ở mọi tuyến, cơ động: có thể siêu âm tại giường bệnh hay tại cộng đồng; không cần chuẩn bị BN phức tạp, giá thành lại thấp. Siêu âm khó phát hiện VRT ở người béo, bụng chướng do liệt ruột, thành bụng cứng, người có thai trên 6 tháng... 1.2.5.2. Nội soi ổ bụng: Trong các trường hợp VRT không ủieồn hình nhiều nghiên cứu đề nghị tiến hành nội soi ổ bụng cấp cứu, vừa để xác định chẩn đoán sớm vừa có thể cắt ruột thừa ngay nếu VRT. Nhưng hiện nay, vẫn còn ý kiến chưa thống nhất về áp dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị VRT. 1.2.6. Điều trị 1.2.6.1. Khi đã chẩn đoán viêm ruột thừa, chỉ định mổ là tuyệt đối. Cần phẫu thuật khẩn cấp cắt ruột thừa nếu đã chẩn đoán VRT; cần thay đổi quan niệm xem phẫu thuật cắt ruột thừa chỉ là phẫu thuật cấp cứu trì hoãn sau các loại cấp cứu khác như thói quen xử trí của không Ýt Bác Sĩ hiện nay. 1.2.6.2. Phương pháp mổ: Có 2 phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa là phẫu thuật hở kinh điển và phẫu thuật nội soi. 1.2.7. Nguyên nhân chẩn đoán muộn và xử trí muộn VRT: Dù chẩn đoán và điều trị VRT có nhiều tiến bộ, song tỷ lệ VRT muộn vẫn còn cao. Các nguyên nhân thường gặp: BN đã điều trị trước khi đến BV, BN đến BV muộn, chờ đợi chẩn đoán sau khi vào viện, chẩn đoán khó khăn... Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1 Giaự trũ cuỷa noọi soi oồ buùng trong chaồn ủoaựn VRT khó * Tieõu chuaồn choùn beọnh vieõm ruoọt thửứa khó: - Bệnh nhân vào BV đa khoa Tiền Giang năm 2005 nghi ngờ VRT với triệu chứng đau bụng kéo dài ≥ 12 giờ kể từ lúc khởi phát, có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không điển hình của VRT, không xác định được chẩn đoán trong 6 giờ đầu sau khi nhập viện. Sau nhập viện, bệnh nhân được Bác Sĩ khám, theo dõi, thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy (số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, CRP, siêu âm); khám lại và xét nghiệm cận lâm sàng -khi cần- mà không loại trừ được VRT; hội chẩn thống nhất ý kiến chẩn đoán trước chỉ định nội soi chẩn đoán là: nghĩ đến VRT. - Các trường hợp đau bụng nghĩ đến do các nguyên nhân khác nhưng khi nội soi ổ bụng chẩn đoán hoặc mổ mở lại là VRT. Tuy nhiên, thời điểm bệnh thể hiện rõ để được chẩn đoán, chỉ định can thiệp sau 6 giờ kể từ khi BN vào viện. * Tieõu chuẩn loaùi trừ: - BN dược theo doừi chẩn ủoaựn VRT có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng điển hình bệnh VRT, được chẩn đoán VRT và xử trí bằng nội soi ổ bụng hoặc mổ mở trước 6 giờ sau khi BN vào viện, có giải phẫu bệnh xác định là VRT. - Các trường hợp đau bụng nghĩ đến do các nguyên nhân khác, khi nội soi ổ bụng chẩn đoán hoặc mổ mở lại là VRT nhưng thời điểm bệnh thể hiện rõ để được chẩn đoán, chỉ định giải quyết sớm trước 6 giờ sau khi BN vào viện. * Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa: Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VRT là mô bệnh học (vi thể) 2.1.2. Đánh giá hiệu quả cuỷa bieọn phaựp can thieọp coọng ủoàng caỷi thieọn tình hình vieõm ruột thừa muoọn taùi tổnh Tieàn Giang : * Tieõu chuaồn lửùa choùn: Người dân các huyện Chợ Gạo, Châu Thành, Tân Phước, Gũ Cụng Tõy. * Tieõu chuẩn loaùi trừ: Các BN, người dân ở các huyện, thành phố, thị xã còn lại, ngoài khu vực nghiên cứu và BN, người dân ở các tỉnh lân cận. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Dịch tễ học can thiệp Mục tiêu 1: Thử nghiệm can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên. Mục tiêu 2: Can thiệp cộng đồng có đối chứng. 2.2.1. Thử nghiệm can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên: . Thiết kế nghiên cứu: Các BN đau bụng vào viện theo dõi VRT đúng tiêu chuẩn chọn VRT khó được phân vào 1 trong 2 nhóm theo dõi chẩn đoán: - Nhóm 1: NSCĐ sớm khi có chỉ định. - Nhóm 2: NSCĐ trì hoãn: tiếp tục chờ đợi tiến triển lâm sàng thể hiện rõ ràng. Bác Sĩ khám lại và cho xột nghiờm cận lâm sàng nhiều lần (nếu cần thiết) đến khi triệu chứng điển hình sẽ được nội soi chẩn đoán. Sơ đồ phân nhóm chẩn đoán: Bệnh nhân được chọn (theo dõi VRT khó ) n= 249 Phân nhóm Nhóm NSCĐ sớm Nhóm NSCĐ trì hoãn n= 125 n=124 . Cỡ mẫu so sánh 2 tỷ lệ phần trăm, hai nhóm can thiệp: n= (Z + Z1−β ) ( P1Q1 + P2Q2 ) 2 1−α / 2 ( P1 − P2 ) 2 (*) - p1: Tỷ lệ VRT ở nhóm được NSCĐS, ước tính p1= 0,85. - p2: Tỷ lệ VRT ở nhóm NSCĐ trì hoãn (nhóm chứng) ước tính p 2 = 0,65 ; q1 = 1 - p1 = 0,15; q2 = 1 - p2 = 0,35. Với α = 0,05 thì Z1 - α/2 = 1,96; với β = 0,2 thì Z1 - β = 1,28; Như vậy, n= 94,5 (lấy tròn số là 95). Nhóm NSCĐ sớm có 125 BN và nhóm NSCĐ trì hoãn có 124 BN: đạt yêu cầu cỡ mẫu. . Kỹ thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán: * Chuẩn bị BN: BN được chuẩn bị trước mổ như PTNS ổ bụng. Gây mê nội khí quản. BN nằm ngửa. Nhóm nội soi chẩn đoán có 3 người: Phẫu Thuật Viên, người phụ cầm camera, người đưa dụng cụ. * Phương tiện: máy bơm CO2, đầu video - camera – màn hình, nguồn sáng, dao điện, máy hút, các dụng cụ phẫu thuật... * Tiến hành thủ thuật: Đặt trocar đầu tiên 10mm: thường chọn vùng rốn, theo phương pháp kín hoặc mở;ổ bụng được bơm khí CO2 đến áp lực 12-14 cmHg khi gây mê nội khí quản. Thăm dò ổ bụng 2.2.2. Đánh giá hiệu quả can thieọp coọng ủoàng nhằm thay đổi nhận thức, thái độ của người dân đối với bệnh VRT và giảm tỷ lệ VRTM tại Tiền Giang: Nghieõn cửựu nhận thức, thái độ của người dân đối với VRTM trước và sau can thiệp cộng đồng: + Phương pháp: Điều tra cắt ngang trước và sau can thiệp Trước can thiệp Sau can thiệp Huyện Chợ Gạo (nhận thức và thái độ) Khu vực đối chứng (nhận thức và thái độ) Truyền thông trực tiếp Truyền thông gián tiếp Huyện Chợ Gạo (nhận thức và thái độ) Khu vực đối chứng (nhận thức và thái độ N Zα2 / 2 .P (1 − P ) + Chọn mẫu: Áp dụng công thức: n = (**) ∆2 2 Với Z α / 2 = 1,96 ; p = 0,5 ; ∆ = 0,05 và hệ số thiết kế cụm = 2 Cỡ mẫu là n = 780 người là chủ hộ được chọn từ 30 cụm (30 ấp thuộc 19 Xã và Thị Trấn của Huyện Chợ Gạo). + Đối tượng: Chủ hộ. Mỗi cụm điều tra 26 hộ gia đình + Công cụ nghiên cứu: Dựa theo bảng câu hỏi có cấu trúc được soạn sẵn; 10 điều tra viên đã được tập huấn kỹ thực hiện phỏng vấn, thu thập thông tin và ghi chép vào mẫu phiếu điều tra. + Biện pháp can thiệp cộng đồng: Truyền thông giáo dục sức khoẻ trực tiếp và gián tiếp trong thời gian 2 năm từ 2004-2005. . Toàn bộ khu vực nghiên cứu: tác động hành chính và truyền thông gián tiếp (công văn chỉ đạo của Tỉnh, Sở Y tế, BVĐK Tiền Giang, các bài tuyên truyền trờn cỏc bỏo, đài và loa truyền thanh Tỉnh, Huyện, Xã, Phường, Ấp, Khu phố, điện thoại tư vấn sức khoẻ miễn phí của BVĐK Tiền Giang) . Riêng huyện Chợ Gạo: Tác động trực tiếp tại cỏc Xó, Thị Trấn của Huyện Chợ Gạo ( 2003- 2004): ngoài tác động hành chính và truyền thông gián tiếp còn can thiệp và truyền thông trực tiếp; phối hợp với các nguồn lực có sẵn của Tỉnh, Huyện, Xã, Ấp cùng tham gia tác động liên hoàn, toàn diện. Nguồn lực thực hiện: Phối hợp nguồn lực Y tế và Chính Quyền, Ban, Ngành, Đoàn Thể các cấp, các tổ chức xã hội và mọi người dân địa phương. . Đánh giá kết quả trước và sau can thiệp cộng đồng. - Xác định giá trị chẩn đoán của nội soi ổ bụng trong các trường hợp VRT khó bằng cách tính theo công thức về độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán õm tớnh...của cỏc phương pháp NSCĐ sớm, NSCĐ trì hoãn và nội soi chẩn đoán chung (tỷ lệ %). - Đánh giá yếu tố nguy cơ bằng cách tính tỷ suất chênh OR, 95% CI, p. Đánh giá nhận thức, thái độ về bệnh VRT của người dân huyện Chợ Gạo, - Tính hiệu quả can thiệp=Hiệu số tỷ lệ VRTM/ tổng số VRT (trước và sau can thiệp) chia cho tỷ lệ VRTM/tổng số VRT trước can thiệp. - Tính hiệu quả tác động lờn cỏc yếu tố nguy cơ bằng cách tính tỷ suất chênh OR và 95% CI(OR), p. So sánh sự khác biệt về các yếu tố nguy cơ, tỷ lệ VRTM của huyện Chợ Gạo và khu vực đối chứng trước và sau can thiệp; đánh giá hiệu quả của 2 phương pháp can thiệp. Qua đó, đánh giá hiệu quả của biện pháp can thiệp cộng đồng giúp cải thiện tình hình VRTM tại Tiền Giang. Xử lý kết quả bằng chương trình thống kê SPSS và Medcalc do Phòng Nghiên Cứu Khoa Học Trường Đại học Y Hà Nội thực hiện. 2.4. Địa điểm nghiên cứu: Huyện Chợ Gạo Chương 3 Kết quả nghiên cứu 3.1. Xác định giá trị của nội soi ổ bụng trong chaồn ủoaựn các trường hợp VRT khó: Từ 1/2005 đến 12/2005, 249 BN đau bụng cấp vào BVĐK Tiền Giang đúng tiêu chuẩn chọn bệnh theo dõi VRT khó; trong đó có 220 BN VRT. Tỷ lệ VRT khó năm 2005: 220 BN/1392 BN =15,80%. 3.1.1. Giới tính: Năm 2005: Có 1392 BN VRT; Nữ (56,03%) > Nam (43,97%); trong đó: VRTC: Nữ mắc bệnh VRTC (58,88%) > Nam (41,12%) VRTM: Nam mắc bệnh VRTM (50,86%) > Nữ (49,14%). Trong đó, có 220 BN VRT khó: Nữ (58,18%) > Nam (41,82%). VRTC khó: Nữ mắc bệnh VRTC (64,02%) > Nam (35,98%). VRTM khó: Nam mắc bệnh VRTM (58,93%) > Nữ (41,07%). Tỷ lệ nam/nữ bệnh VRT khó phù hợp tỷ lệ nam/nữ bệnh VRT năm 2005. 3.1.2. Tuổi: Tuổi trung bình của nhóm NSCĐ sớm: 31 tuổi (5 tuổi – 88 tuổi) Tuổi trung bình của nhóm NSCĐ trì hoãn là 29 tuổi (20 tháng- 90 tuổi) Tuổi trung bình chung 2 nhóm là 30 tuổi (20 tháng- 90 tuổi) 3.1.3. Xác định giá trị của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán những trường hợp VRT khó: 3.1.3.1. So sánh kết quả nội soi chẩn đoán của các nhóm: Nội soi chẩn đoán có giá trị chẩn đoán rất cao: nội soi chẩn đoán sớm có giá trị chẩn đoán cao nhất trong chẩn đoán VRT khó. Không có âm tính giả. 3.1.3.2. Phân loại VRT ở 2 nhóm nội soi chẩn đoán theo mô bệnh học: - Nhóm NSCĐ sớm có 15 VRTM/111 VRT. Tỷ lệ VRTM 13,51%. - Nhóm NSCĐ trì hoãn: có 41 VRTM/109 VRT. Tỷ lệ VRTM: 37,61%. - Chung 2 nhúm: cú 56 VRTM/220 VRT. Tỷ lệ VRTM: 25,45%. 3.1.3.3. Đối chiếu kết quả nội soi chẩn đoán và mô bệnh học . Khi ruột thừa viêm, độ chính xác của NSCĐ: 100%. . Khi ruột thừa không viêm, độ chính xác của NSCĐ: 55,17%. 3.1.3.4. Giá trị nội soi ổ bụng trong chẩn đoán VRT khó: Bảng 3.1. Giá trị nội soi ổ bụng trong chẩn đoán VRT khó Nhóm Nhóm Nhóm NSCĐ NSCĐ sớm NSCĐ Giá trị chẩn đoán n=124* trì hoãn n=124 Độ nhạy (Se) 100% 100% Độ đặc hiệu (Sp) 100% 100% Chung 2 nhóm n = 248* 100% 100% Độ chính xác (OA) 98,38% 91,12% Giá trị tiên đoán dương tính (PPV) 98,21% 90,83% Giá trị tiên đoán âm tính (NPV) 100% 100% Tỷ số dương tính giả 1,78% 9,16% Tỷ sè âm tính giả 0 0 * Đã trừ 1 trường hợp VRTC nằm sau manh tràng, sau phúc mạc 94,75% 94,39% 100% 5,60% 0 Nhận xét: Nội soi chẩn đoán có giá trị chẩn đoán rất cao trong chẩn đoán viêm ruột thừa khó. Nội soi chẩn đoán sớm có giá trị chẩn đoán cao hơn so với nội soi chẩn đoán trì hoãn. 3.1.4. Giá trị nội soi chẩn đoán VRT khó so với các xét nghiệm CLS: Bảng 3.2: So sánh giá trị chẩn đoán của nội soi ổ bụng và xét nghiệm CLS Nghiệm pháp chẩn đoán BC N ≥ 70% CRP(+) SA(+) Giá trị ≥10.000 chẩn đoán Dương tính thật (a) 162 159 161 99 Dương tính giả (b) 15 12 21 5 Âm tính giả (c) 59 62 62 122 Âm tính thật (d) 13 16 5 23 Độ nhạy (Se) 73,36% 71,95% 72,20% 45,66% Độ đặc hiệu (Sp) 46,43% 57,14% 46,15% 83,33% Độ chính xác 70,28% 70,28% 69,48% 50,20% Giá trị tiên đoán 91,53% 92,98% 92% 95,24% Dương tính (PPV) Giá trị tiên đoán âm tính (NPV) 18,06% 20,51% 16,22% 17,36% Tỷ số dương tính giả 8,47% 7,02% 8% 4,76% Tỷ sè âm tính giả 81,94% 79,49% 83,78% 82,64% NSCĐ (+) 219 13 0 16 100% 100% 94,75% 94,39% 0% 0,06% 0 Nhận xét: NS ổ bụng có giá trị chẩn đoán cao hơn các xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán VRT khó. 4.2. Đánh giá hiệu quả của biện pháp can thiệp cộng đồng cảI thiện tình hình viêm ruột thừa muộn tại tiền giang 4.2.1 Tình hình VRTM trước can thiệp tại Tiền Giang: Trước can thiệp (năm 2003): Tỷ lệ VRTM tại BVĐK Tiền Giang: 34,34%; tỷ lệ VRTM tại huyện Chợ Gạo: 35,29%; tỷ lệ VRTM tại các huyện đối chứng: 35,47%. 4.2.2. Khảo sát kiến thức, thái độ bệnh nhân VRTM trước can thiệp: Đầu năm 2003: Phỏng vấn 600 BN vào BVĐK Tiền Giang điều trị VRT, trong đó 420 VRT sớm, 180 VRT muộn trên địa bàn nghiên cứu để tìm hiểu kiến thức, thái độ bệnh nhân về VRT sớm và VRT muộn. Các Bác Sĩ Ngoại khoa phỏng vấn BN theo mẫu in sẵn, điền chi tiết và phân loại nguy cơ. Kết quả nghiên cứu: 18 yếu tố nguy cơ cã ý nghĩa thống kê như sau: - Cá nhân người bệnh: thiếu hiểu biết về VRT (87,62%), tự uống thuốc thuốc tây (kháng sinh, giảm đau…): 83,33%; thuốc nam (20,95%)), bệnh nhân chần chừ đến Bệnh Viện (39,52%) nên đến Bệnh Viện chậm trễ (44,76%). - Gia đình BN: thiếu hiểu biết VRT (83,81%), chậm đưa BN đÕn BV(39,04%) - Y tế cơ sở công lập: thiếu kiến thức về VRT (31,43%), xử trí ban đầu không đúng cách (20,48%) (trong đó điều trị bằng thuốc giảm đau: 36,67%, kháng sinh: 22,38%), theo dõi kéo dài (11,43%), chuyển viện muộn (24,76%). - Y tế cơ sở tư nhân: thiếu kiến thức về VRT (30,48%), xử trí ban đầu không đúng cách (21,43%), theo dõi kéo dài (23,81%). - Về BV công lập: Bác Sĩ, Điều dưỡng BV thiếu cập nhật kiến thức về chẩn đoán, điều trị VRT và các biện pháp can thiệp cộng đồng để giảm tỷ lệ VRTM(11,43%), xử trí ban đầu không đúng (10,95%), điều trị bằng thuốc giảm đau trong thời gian theo dõi chẩn đoán sau khi BN vào viện (9,52%). - Chính Quyền, Ban Ngành, Đoàn thể, Ngành Y tế, các tổ chức xã hội các cấp thiếu quan tâm sâu sát công tác chăm sóc sức khoẻ (71,43%). - Vào BV muộn sau khi khởi phát bệnh: 88,57% BN đÕn BV sau 6 giê. - Khoảng cách từ nhà đến viện hơn 30 km (17,14%). - Có bệnh kết hợp (60,95%), thường gặp nhất là bệnh tim mạch, bệnh đường hô hấp, bệnh gan mật, bệnh ở thận và đường tiết niệu, bệnh phụ khoa. - Ruột thừa có vị trí bất thường. Từ đó, chúng tôi đã tổ chức can thiệp cộng đồng: Tác động cơ quan quản lý; khắc phục các yếu tố nguy cơ liên quan của cá nhân: quan trọng nhất là cung cấp kiến thức bệnh VRT cho mọi người để phát hiện bệnh sớm khắc phục nguy cơ từ gia đình; khắc phục nguy cơ từ y tế cơ sở (công và tư); BV xây dựng qui trình chuyên môn quản lý chất lượng theo dõi chẩn đoán, hội chẩn, điều trị VRT; tuyến trên kiểm tra việc thực hiện quy định về chẩn đoán, điều trị VRT; tổ chức phương tiện vận chuyển bệnh 115; cấp cứu, tư vấn sức khỏe cho cộng đồng qua điện thoại: 073. 888999 (miễn phí)... 4.2.3. Hiệu quả can thiệp 4.2.3.1.Tỷ lệ viêm ruột thừa muộn trước và sau can thiệp: Trước can thiệp Bệnh Viện Đa Khoa Tiền Giang Huyện Chợ Gạo (Địa bàn tác động trực tiếp) (34,34%) (35,29%) Sau can thiệp (25,93%) (19,64%) Các huyện đối chứng (Địa bàn tác động gián tiếp): Châu Thành (35,26%) (31,50%) Tân Phước (37,50%) (35,33%) Gũ Cụng Tõy (35,09%) (31,62%) Chung (35,36%) (31,77%) . Trước can thiệp: Huyện Chợ Gạo (khu vực nghiên cứu ): VRTM: 35,29%. Các huyện đối chứng: VRTM: 35,47%. Khác biệt không ý nghĩa (p>0,05) . Sau can thiệp: Huyện Chợ Gạo: VRTM: 19,64%. Các huyện đối chứng: VRTM: 31,77%. Khác biệt có ý nghĩa (p<0,01). 4.2.4. Đánh giá sự thay đổi yếu tố nguy cơ VRTM trước và sau can thiệp: Các nguy cơ cá nhân: Can thiệp giúp người dân hiểu biết nhiều hơn về VRT, giảm tỷ lệ tự uống thuốc tây và đến BV sớm hơn. Khác biệt trước và sau can thiệp tại Chợ Gạo có ý nghĩa; ở khu vực đối chứng không ý nghĩa thống kê. Caực nguy cô gia ủỡnh: Can thiệp làm tăng hiểu biết của gia đình về bệnh VRT và đến BV sớm hơn. Sự khác biệt trước và sau can thiệp tại Chợ Gạo có ý nghĩa thống kê; ở khu vực đối chứng không có ý nghĩa thống kê. Các nguy cơ do y tế cơ sở: Sau can thiệp: Y Bác Sĩ, Điều Dưỡng cơ sở y tế công lập được cập nhật thông tin đã chấn chỉnh thói quen dùng thuốc giảm đau và kháng sinh không đúng cách, chuyển viện sớm hơn. Các thay đổi này trước và sau can thiệp ở huyện Chợ Gạo có ý nghĩa thống kê (p<0,01) còn ở khu vực đối chứng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nguy cơ do y tế cơ sở tư nhân: Sau can thiệp: Y Bác Sĩ, Điều Dưỡng cơ sở y tế tư nhân được cập nhật thông tin đã thay đổi thói quen dùng thuốc giảm đau và kháng sinh không đúng cách và chuyển vịện kịp thời hơn so với trước can thiệp. Sự thay đổi này trước và sau can thiệp ở huyện Chợ Gạo có ý nghĩa thống kê(p<0,01) còn ở khu vực đối chứng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nguy cơ do BV công lập: Sau can thiệp: Y Bác Sĩ, Điều Dưỡng ở Bệnh Viện công lập được cập nhật thông tin đã hiểu biết nhiều hơn về bệnh VRT, thực hiện đầy đủ hơn các quy định của Ngành và BV, thay đổi những thói quen không đúng về cách xử trí ban đầu và theo dõi BN. Tuy vậy, sự thay đổi các yếu tố này trước và sau can thiệp ở huyện Chợ Gạo và khu vực đối chứng đều không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Các nguy cơ khác: Yếu tố thời tiết, thiên tai không ảnh hưởng đến việc tăng tỷ lệ VRTM. Ăn kiêng không làm giảm tỷ lệ VRTM. Yếu tố quản lý: Sù thay đổi yếu tố nguy cơ này ở huyện Chợ Gạo và khu vực đối chứng trước và sau can thiệp có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Thời gian từ khi bệnh đến khi vào viện /VRTM/ trước và sau can thiệp Sau can thiệp, tỷ lệ BN VRTM vào viện sớm trước 6 giờ tăng hơn so với trước can thiệp nhưng không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05 và p=0,02). Dùng thuốc giảm đau trước khi vào viện/trước và sau can thiệp: Sau can thiệp, BN VRTM vào viện đã giảm dùng kháng sinh so với trước can thiệp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Dùng thuốc giảm đau và kháng sinh trước khi vào viện: Sau can thiệp, BN VRTM vào viện đã giảm dùng thuốc giảm đau và kháng sinh so với trước can thiệp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Thời gian từ nhập viện đến chỉ định mổ (trước và sau can thiệp) /VR TM: Sau can thiệp, số BN VRTM vào BV được chỉ định mổ trước 6 giờ tăng hơn trước can thiệp, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p=0,02). Chương 4 BAỉN LUAÄN 4.1. XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN NHỮNG TRƯỜNG HỢP VIÊM RUỘT THỪA KHÓ: Trong nghiên cứu này, có 220 BN VRT khó chẩn đoán trong tổng số 1392 BN VRT sớm và VRT muộn năm 2005; chiếm tỷ lệ 15,80%. 1172 BN còn lại có bệnh cảnh điển hình và được chỉ định phẫu thuật trong khoảng 6 giờ đầu sau khi nhập viện (84,20%). 4.1.1. Giới tính: Tổng số VRT khó chẩn đoán năm 2005: Nữ > Nam. VRT sớm khó chẩn đoán (2005): Nữ > Nam; VRTM khó (2005): Nam > Nữ. 4.1.2. Giá trị của nội soi chẩn đoán trong những trường hợp VRT khó Tại BVĐK Tiền Giang, sau những khó khăn lúc mới triển khai PTNS; đến năm 2004, đa số Phẫu Thuật Viên đã nhận ra các ưu điểm vượt trội của nội soi chẩn đoán, điều trị nờn đó tham gia áp dụng nội soi chẩn đoán, điều trị vào nhiều lĩnh vực chuyên khoa khác nhau; nổi bật nhất là chẩn đoán sớm và phẫu thuật sớm cắt ruột thừa qua nội soi với nhiều cải tiến, sáng tạo…đem lại nhiều thuận lợi cho BN, gia đình BN. Keỏt quaỷ nghieõn cửựu 249 BN theo doừi VRT khoự naờm 2005 cho thấy: Nội soi chẩn đoán có giá trị chẩn đoán rất cao; trong đó nội soi chẩn đoán sớm có giá trị chẩn đoán cao nhất trong chẩn đoán VRT khó. Không có âm tính giả. Tyỷ leọ VRTM vaứ caột ruoọt thửứa khoõng vieõm trửụực vaứ sau can thieọp nhử sau: + Tyỷ leọ vieõm ruoọt thửứa muoọn: Naờm 2003 (trửụực can thieọp): tyỷ leọ VRTM laứ 34,34%; cuoỏi naờm 2005 (sau can thieọp): tyỷ leọ VRTM laứ 25,98%. + Tyỷ leọ caột ruoọt thửứa khoõng vieõm: Naờm 2003 (trửụực can thieọp): tyỷ leọ caột ruoọt thửứa khoõng vieõm laứ 24%. Cuoỏi 2005 (sau can thieọp): tyỷ leọ caột ruoọt thửứa khoõng vieõm chổ coứn 3,87%. Tyỷ leọ caột ruoọt thửứa khoõng vieõm của caực nhoựm: - Nhoựm NSCẹ sụựm coự 125 BN (goàm 111 VRT vaứ 14 trửụứng hụùp ruoọt thửứa khoõng vieõm). Vụựi 14 ruoọt thửứa khoõng vieõm naứy, chuựng toõi caột ruoọt thửứa khoõng vieõm 2 trửụứng hụùp; ủeồ 12 trửụứng hụùp ruoọt thửứa bỡnh thửụứng laùi (khoõng caột) vaứ xửỷ trớ beọnh keỏt hụùp. Haọu phaóu khoõng coự trửụứng hụùp naứo phaỷi moồ laùi vỡ boỷ soựt khoõng chaồn ủoaựn ủửụùc VRT qua noọi soi. Tyỷ leọ caột ruoọt thửứa khoõng vieõm ụỷ nhoựm NSCẹ sụựm laứ 2/111(1, 80%). - Nhoựm NSCẹ trỡ hoaừn: 124 BN, trong ủoự coự 15 BN ruoọt thửứa khoõng vieõm; ủeồ ruoọt thửứa laùi khoõng caột 04 trửụứng hụùp vaứ caột ruoọt thửứa khoõng vieõm 11 trửụứng hụùp. Tyỷ leọ caột ruoọt thửứa khoõng vieõm ụỷ nhoựm naứy: 11/109 (10,09%). Tỷ lệ chung 2 nhóm: 13/220 (5,91%. Bên cạnh kết quả chính, chúng tôi còn cải tiến kỹ thuật mổ và thiết bị phẫu thuật nội soi phục vụ chẩn đoán, điều trị bằng PTNS và nghiên cứu khoa học. Kết quả của chúng tôi phù hợp các nghiên cứu và ý kiến của nhiều tác giả trong và ngoài nước: Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách cho rằng dấu hiệu lâm sàng và các thăm dò không chấn thương chỉ chẩn đoán đúng nhiều nhất 75%, vì vậy không Ýt BN phải chịu một cuộc mổ thăm dò vô Ých hay bị chẩn đoán muộn. Nội soi ổ bụng là giải pháp tốt không những giúp chẩn đoán chính xác khi nghi ngờ bệnh lý ngoại khoa cấp cứu mà còn cho phép điều trị nguyên nhân, không cần mở bụng. Với BN không chắc chẩn đoán có phải mổ hay không, thái độ trước đây của Thầy thuốc là theo dõi (wait and see) dẫn tới chẩn đoán sai muộn tới 19%. Nôi soi chẩn đoán có thể hạ thấp tỷ lệ này xuống nhiều, thậm chí đạt tới tỷ lệ gần 0%. Tỷ lệ mổ ruột thừa không viêm giảm từ 22% xuống 8% từ khi có soi ổ bụng. Đặc biệt, các bệnh lý vùng tiểu khung ở phụ nữ rất dễ bị bỏ sót với chẩn đoán lâm sàng thì nội soi ổ bụng rất có giá trị. Decadt B. (1999) nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên nội soi chẩn đoán sớm và theo dõi kinh điển 120 BN đau bụng cấp không điển hình, chưa rõ nguyên nhân - acute non-specific abdominal pain (NSAP)- từ 11/1995 đến 10/1998. 120 BN này được chia thành 2 nhóm: nhóm nội soi chẩn đoán sớm có 59 BN, được nội soi chẩn đoán sớm trong vòng 18 giờ đầu sau nhập viện; 61 BN còn lại thuộc nhóm theo dõi kinh điển. Tác giả nhận xét: nội soi ổ bụng chẩn đoán sớm giúp xác định chẩn đoán sớm; từ đó giúp chủ động trong việc sớm chẩn đoán và điều trị thích hợp; tránh bỏ sót tổn thương nguy hiểm, trong đó có VRT; tránh được mổ bụng hở; từ đó nâng cao chất lượng sống cho BN nhập viện vì đau bụng chưa rõ nguyên nhân (BN được theo dõi quá lâu). Nội soi ổ bụng chẩn đoán khẩn cấp (Emergency laparoscopy) đặc biệt hữu Ých cho nữ BN trẻ trong độ tuổi sinh đẻ vì có rất nhiều bệnh cần chẩn đoán phân biệt khi có tiến trình viêm nhiễm trong ổ bụng; nếu không có nội soi ổ bụng, tỷ lệ cắt ruột thừa không cần thiết ở nữ là 39% trong khi ở nam là 15%. 4.1.3. Giá trị chẩn đoán của nội soi ổ bụng trong VRT khó so với các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy: Kết quả nghiên cứu như sau: - Độ nhạy (Se): Nội soi chẩn đoán: 100%, cao nhất; tiếp theo sắp theo thứ tự từ cao xuống thấp là số lượng bạch cầu (73,36%); CRP (72,20%); tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (71,95%); siêu âm (45,66%). - Độ đặc hiệu (Sp): Nội soi chẩn đoán: 100%, cao nhất; tiếp theo là siêu âm (83,33%); tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (57,14%); số lượng bạch cầu (46,43 %); CRP (46,15%). - Độ chính xác: Nội soi chẩn đoán: 94,75%, cao nhất; tiếp theo là tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (70,28%); số lượng bạch cầu (70,28%); CRP (69,48%); siêu âm (50,20%). - Giá trị tiên đoán dương tính (PPV): siêu âm (95,24%) cao nhất; nội soi chẩn đoán ( 94,39%); tiếp theo là tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (92,98%); CRP (92%); số lượng bạch cầu (91,53%). - Giá trị tiên đoán âm tính ( NPV): nội soi chẩn đoán: 0%; tiếp theo là CRP (16,22%); siêu âm (17,36%); số lượng bạch cầu (18,06%); tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (20,51%). - Tỷ số dương tính giả: nội soi chẩn đoán (0,06%), thấp nhất; tiếp theo tính từ thấp đến cao là siêu âm (4,76%), tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (7,02%), CRP(8%), số lượng bạch cầu(8,47%). - Tỷ số âm tính giả: nội soi chẩn đoán (0%): thấp nhất; tiếp theo tính từ thấp đến cao là tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (79,49%); số lượng bạch cầu (81,94%); siêu âm (82,64%); CRP (83,78%). So sánh với các nghiên cứu khác: Triệu Triều Dương nội soi ổ bụng chẩn đoán VRT trên 50 BN tại BV Trung Ương Quân Đội từ 1999- 2000: chẩn đoán đúng: 98%, độ nhạy: 100%, độ đặc hiệu: 75%. Với độ nhạy này, nội soi thực sự là phương pháp chẩn đoán có ý nghĩa vô cùng lớn. Chẩn đoán qua nội soi ổ bụng có ý nghĩa rất lớn trong việc làm giảm rất nhiều tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính (từ 8% xuống còn 2%). Võ Duy Long nghiên cứu giá trị của nội soi ổ bụng chẩn đoán ở 34 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (18-45 tuổi) nghi ngờ VRT vào BV Nhân Dân Gia Định từ 1/2003 đến 6/2004: Tỷ lệ chẩn đoán đúng là 94%. Nội soi ổ bụng an toàn, hiệu quả, giúp phân biệt giữa VRT với bệnh lý phụ khoa. Phạm Như Hiệp (BV Trung Ương Huế) đã PTNS cho 2102 BN từ 3 tháng đến 86 tuổi, gồm PTNS cấp cứu lẫn chương trình với 25 loại phẫu thuật; trong đó có cắt ruột thừa...nhận xét khuynh hướng chuyển đổi nhiều loại phẫu thuật từ mổ hở sang PTNS đã tăng lên trong những năm gần đây; sau mổ BN ít đau, thời gian nằm viện sau mổ ngắn, không có nhiễm trùng vết mổ, sẹo mổ thẩm mỹ, không có tắc ruột sau mổ; có thể tiến hành trên mọi đối tượng BN. Lê Tư Hoàng áp dụng PTNS chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín tại BV Việt Đức nhận xét nội soi chẩn đoán là phương pháp chẩn đoán chính xác, không bỏ sót tổn thương (không có âm tính giả), đánh giá đúng tổn thương khi cần mở bụng (không có dương tính giả). Nguyễn Tuấn (2006) nhận xét PTNS xác định chẩn đoán những trường hợp đau bụng khó an toàn, hiệu quả và đề nghị áp dụng thường xuyên hơn cho những bệnh nhân đến viện vì đau bụng cấp. Đa số tác giả trong nước và trờn trờn thế giới đều ủng hộ nội soi chẩn đoán và đặc biệt là nội soi chẩn đoán sớm trong những trường hợp khó, nghi ngờ VRT: Llano R. (1986) nhận xét đau bụng cấp cần được chẩn đoán càng sớm càng tốt; thời gian tối đa để thực hiện chẩn đoán bệnh không nên quá 6 giờ kể từ lúc có triệu chứng; khi với những dữ kiện trong tay mà Bác Sĩ chưa thể chẩn đoán xác định được, cần chỉ định nội soi chẩn đoán cấp cứu. Hieọn nay, vieọc chaồn ủoaựn vaứ chổ ủũnh caột VRT ụỷ nhieàu nụi ủaừ chaởt cheừ hụn khaự nhieàu so vụựi trửụực ủaõy, do hieồu roừ hụn vai troứ cuỷa ruoọt thửứa trong heọ thoỏng mieón dũch cụ theồ: Van der Broek hoài cửựu, nhaọn xeựt hieọu quaỷ nội soi chẩn ủoaựn VRTC 1050 BN nhaọp vieọn từ 1994 – 1997: Noọi soi 377 BN coự 109 ruoọt thửứa bỡnh thửụứng ủửụùc ủeồ laùi khoõng moồ; giaỷm tyỷ leọ caột ruoọt thửứa bỡnh thửụứng tửứ 25% coứn 14%; nội soi an toaứn; khoõng coự aõm tớnh giaỷ, khoõng coự bieỏn chửựng kỹừ thuaọt noọi soi, khoõng taờng toồng soỏ moồ; noọi soi coứn giuựp tìm ra beọnh khaực neỏu ruoọt thửứa bỡnh thửụứng hay phaựt hieọn coự beọõnh keỏt hụùp. * Tóm lại: Nội soi ổ bụng có giá trị chẩn đoán cao trong VRT khó với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính vượt trội hẳn so với các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy. Trong 2 phương pháp theo dõi chẩn đoán VRT khó, nội soi chẩn đoán sớm có nhiều ưu điểm hơn NSCĐ trì hoãn. Từ đó, giúp chẩn đoán kịp thời, chính xác những VRT khó, góp phần làm giảm tỷ lệ bỏ sót VRT khi BN đã vào BV; giảm tỷ lệ VRTM chung và giảm tỷ lệ cắt ruột thừa không cần thiết. Nhờ các biện pháp liên hoàn tác động tại cộng đồng bên cạnh các quy định theo dõi, xử trí tại BV, tỷ lệ VRTM tại BVĐKTG đã giảm từ 34,35% (năm 2003) còn 25,98% (năm 2005) và đã giảm tỷ lệ cắt ruột thừa không cần thiết từ 24% (năm 2003) còn 3,87% cuối năm 2005. Đến nay, BVĐK Tiền Giang đã chẩn đoán và phẫu thuật cho 6000 bệnh nhân VRT (chủ yếu là viêm ruột thừa cấp và viờm phỳc mạc ruột thừa); chúng tôi đã chuyển giao kỹ thuật chẩn đoán và điều trị cho BV Quân Đội K.120, BVĐK Khu Vực Cai Lậy với kết quả rất tốt, tạo được uy tín trong và ngoài tỉnh. 4.2. Đánh Giá hiệu quả của biện pháp can thiệp cộng đồng cải thiện tình hình viêm ruột thừa muộn tại Tiền Giang: 4.2.1. Các yếu tố nguy cơ của VRTM: Phân tích các yếu tố nguy cơ của VRTM trên BN vào BVĐK Tiền Giang phẫu thuật VRT năm 2003, có 18 yếu tố nguy cơ có ý nghĩa về thống kê. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu khác về các nhóm nguy cơ chủ yếu dẫn đến tỷ lệ VRTM còn cao tại các địa phương. Nguyễn Chấn Phong (2006) nêu 15 yếu tố liên quan có ý nghĩa về mặt thống kê là cá nhân thiếu kiến thức, do dự, uống thuốc tây, chậm trễ, gia đình thiếu kiến thức, chậm trễ, y tế công thiếu kiến thức, điều trị kháng sinh, chuyển viện muộn, y tế tư chuyển viện không kịp thời, thời gian, phương tiện từ nhà đến viện, BN dùng kháng sinh, thời gian từ khi nhập viện đến mổ và nằm viện. Theo Nguyễn Văn Khoa (1996): những nguyên nhân chủ yếu làm cho chẩn đoán và xử trí muộn: thời gian, điều trị kháng sinh và giảm đau, phản ứng của cơ thể, bệnh lý kết hợp và đặc biệt là do vị trí ruột thừa thay đổi. 4.2.2. Hiệu quả can thiệp cộng đồng: Sau khi tác động lên các nguy cơ của VRTM, kết quả can thiệp nh sau: Các nguy cơ cá nhân: Can thiệp làm tăng hiểu biết về bệnh VRT, giảm tỷ lệ tự uống thuốc tây và chậm đến BV. Sự khác biệt trước và sau can thiệp tại Chợ Gạo có ý nghĩa; còn ở khu vực đối chứng không có ý nghĩa thống kê. Caực nguy cô gia ủỡnh: Can thiệp đã làm tăng sự hiểu biết của gia đình về bệnh VRT và chậm đến BV. Sự khác biệt trước và sau can thiệp tại Chợ Gạo có ý nghĩa thống kê, còn ở khu vực đối chứng không có ý nghĩa thống kê. Các nguy cơ do y tế cơ sở: Sau can thiệp: Y Bác Sĩ, Điều Dưỡng y tế cơ sở công lập đã chấn chỉnh thói quen dùng thuốc giảm đau và kháng sinh không đúng cách, cải thiện việc chậm chuyển viện so với trước can thiệp. Sự thay đổi này trước và sau can thiệp ở huyện Chợ Gạo có ý nghĩa thống kê(p<0,01), còn ở khu vực đối chứng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nguy cơ do y tế cơ sở tư nhân: Sau can thiệp: Y Bác Sĩ, Điều Dưỡng y tế tư nhân được cập nhật thông tin đã chấn chỉnh thói quen dùng thuốc giảm đau và kháng sinh không đúng cách và chuyển vịện kịp thời hơn so với trước can thiệp. Sự thay đổi trước và sau can thiệp ở huyện Chợ Gạo có ý nghĩa thống kê (p<0,01), còn ở khu vực đối chứng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nguy cơ do BV công lập: Sau can thiệp: Y Bác Sĩ, Điều Dưỡng ở BV công lập được cập nhật thông tin đã hiểu biết nhiều hơn về VRT, thực hiện đầy đủ hơn các quy định của Ngành và BV; thay đổi thói quen không đúng về xử trí ban đầu và theo dõi BN. Tuy vậy, sự thay đổi các yếu tố này trước và sau can thiệp ở Chợ Gạo và khu vực đối chứng đều không ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Các nguy cơ khác: Thời tiết, thiên tai không làm tăng tỷ lệ VRTM. Ăn kiêng không làm giảm tỷ lệ VRTM. Sù thay đổi yếu tố quản lý ở huyện Chợ Gạo và khu vực đối chứng trước và sau can thiệp có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Thời gian từ khi bệnh đến khi vào viện /VRTM/ trước và sau can thiệp Sau can thiệp, tỷ lệ BN VRTM vào viện sớm trước 6 giờ có tăng so với trước can thiệp nhưng không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05 và p=0,02). Dùng thuốc giảm đau trước khi vào viện/trước và sau can thiệp Sau can thiệp, BN VRTM vào viện đã giảm dùng kháng sinh so với trước can thiệp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01). * Dùng thuốc giảm đau và kháng sinh trước khi vào viện: Sau can thiệp, BN VRTM vào viện đã giảm dùng thuốc giảm đau và kháng sinh so với trước can thiệp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01). * Thời gian từ nhập viện đến chỉ định mổ sau can thiệp: Sau can thiệp, số bệnh nhân VRT vào Bệnh Viện được chỉ định mổ sớm trước 6 giờ đã tăng lên ở huyện Chợ Gạo và khu vực đối chứng. Sự khác biệt trước và sau can thiệp có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kết luận Thực hiện đề tài “ Nghiên cứu kết quả chẩn đoán và điều trị VRTC tại BVĐK Tiền Giang bằng biện pháp can thiệp vào cộng đồng và nội soi chẩn đoán ” từ năm 2003 đến nay, kết quả nghiên cứu nh sau: 1. Giá trị của nội soi chẩn đoán trong các trường hợp viêm ruột thừa khó: - Nghiên cứu 249 trường hợp theo dõi VRT khó vào điều trị tại Bệnh Viện Đa Khoa Tiền Giang năm 2005, chúng tôi nhận thấy: nội soi có giá trị cao trong chẩn đoán những trường hợp VRT khó chẩn đoán, có triệu chứng không điển hình với độ nhạy: 100%; độ đặc hiệu: 100%; độ chính xác: 94,75%; giá trị tiên đoán dương tính: 94,39%; giá trị tiên đoán âm tính: 100%; tỷ sè âm tính giả: 0. Giá trị của nội soi ổ bụng chẩn đoán VRT khó cao nhất và cao hơn hẳn so với các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy tại BVĐK trong trường hợp nghi ngờ VRT như số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, CRP, siêu âm. - Tuy vậy, nội soi ổ bụng chẩn đoán những trường hợp VRT khó cũng có hạn chế là tỷ số dương tính giả: 5,60% và 1/249 (0,40%) trường hợp không tìm thấy ruột thừa vì ruột thừa nằm sau manh tràng và sau phúc mạc. - Nội soi ổ bông chẩn đoán những trường hợp VRT khó là phương pháp chẩn đoán an toàn, Ýt có biến chứng (sớm và muộn); có thể nội soi chẩn đoán VRT khó ở các Bệnh Viện đã được trang bị máy phẫu thuật nội soi. 2. Giaự trũ cuỷa bieọn phaựp can thieọp coọng ủoàng caỷi thieọn tình hình vieõm ruoọt thửứa muoọn taùi Tổnh Tieàn Giang: Can thiệp cộng đồng bằng biện pháp truyền thông giáo dục sức khoẻ trực tiếp và gián tiếp giúp nâng cao sự hiểu biết của người dân về bệnh viêm ruột thừa. Hiệu quả can thiệp cộng đồng tại huyện Chợ Gạo bằng biện pháp truyền thông giáo dục sức khoẻ trực tiếp cao hơn có ý nghĩa thống kê so với can thiệp bằng biện pháp truyền thông giáo dục sức khoẻ gián tiếp tại các huyện đối chứng. Các biện pháp này đã góp phần làm giảm tỷ lệ viêm ruột thừa muộn tại Tiền Giang: Tỷ lệ VRTM tại huyện Chợ Gạo: TCT 35,29%; SCT 19,64%. Tỷ lệ VRTM tại các huyện đối chứng: TCT 35,47%; SCT 31,77%. Tỷ lệ VRTM tại BVĐK Tiền Giang: TCT 34,34%; SCT 25,93%. * Hiệu quả can thiệp: Hiệu quả can thiệp tại huyện Chợ Gạo (can thiệp truyền thông giáo dục sức khoẻ trực tiếp): 44,46%. Tại các huyện đối chứng (can thiệp truyền thông giáo dục sức khoẻ gián tiếp): huyện Châu Thành: 10,66%; huyện Tân Phước: 05,79%; Huyện Gò Công Tây: 09,89%. Hiệu quả can thiệp tại Bệnh Viện Đa Khoa Tiền Giang: 32,43%. Kiến nghị . Bé Y tế, Hội Đồng Nhân Dân Tỉnh, Uỷ Ban Nhân Dân Tỉnh ban hành chỉ tiêu cụ thể về phòng chống bệnh và biến chứng của bệnh, trong đó có chỉ tiêu giảm tỷ lệ viêm ruột thừa muộn cụ thể cho từng địa phương. . Ban, Ngành, Đoàn thể, các Tổ chức quần chúng các cấp có kế hoạch phối hợp Ngành Y Tế tác động giảm tỷ lệ viêm ruột thừa muộn, ký kết hợp đồng, phân công trách nhiệm cụ thể ... . Lãnh đạo các cấp và Bộ Y Tế sớm chỉ đạo thực hiện mô hình Thầy Thuốc gia đình cải tiến tại Xã nhằm phát huy sức sáng tạo của cộng đồng, đáp ứng nhu cầu cấp bách về truyền thông và chăm sóc sức khoẻ cho người dân. . Các BV áp dụng và thường xuyên kiểm tra quy trình quản lý nâng cao chaỏt lửụùng chaồn ủoaựn, ủieàu trũ VRT taùi các tuyến Y Tế, trong BV. . Sở Y Tế tổ chức kiểm tra tỷ lệ VRTM và cập nhật thông tin thường xuyên cho tuyến Y tế cơ sở, nhân viên BV.