Tài liệu Nghiên cứu hội chứng hellp trên những thai phụ tiền sản giật tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật là hội chứng bệnh lý phức tạp xảy ra trong nửa sau thời kỳ thai nghộn.Nguyờn nhõn và cơ chế bệnh sinh của TSG cho đến nay chưa được chứng minh và hiểu biết đầy đủ. Chính vì vậy mà việc tiên lượng TSG còn nhiều điểm chưa thống nhất. Tỷ lệ mắc thay đổi tùy theo từng khu vực và trên thế giới,từ 5- 6% [62], [80]. Ở Việt nam tỷ mắc từ 2,32- 4% [19], [2], [16],[18]. TSG gây ra nhiều biến chứng cho thai phụ như : chảy máu, phù phổi cấp, sản giật, suy gan, suy thận.. biến chứng cho thai nhi như : thai chết lưu, tử vong chu sinh, thai kộm phỏ triển trong tử cung [19],[18], với tỷ lệ biến chứng mẹ là 25,6% [16]. Một trong những biến chứng nặng nề nhất của TSG là hội chứng HELLP. Thuật ngữ hội chứng HELLP với đặc điểm: tan máu, tăng enzym gan, giảm tiểu cầu đã được Weinstein mô tả lần đầu tiên vào năm 1982 [73] là một biến chứng sản khoa nặng, mặc dù tần suất gặp không nhiều, nhưng khi xảy ra thì nguy cơ đe dọa tính mạng sản phụ rất cao. Hội chứng thường xảy ra vào cuối thai kỳ ở các sản phụ có biến chứng TSG nặng hoặc sản giật. Cơ chế bệnh sinh chưa xác định rõ, điều trị vẫn còn là vấn đề khá phức tạp,diễn biến tiên lượng khó dự đoán do tổn thương có thể liên quan nhiều cơ quan ( gan, thận, thần kinh trung ương, rối loạn chức năng tim mạch, nhất là tổn thương mạch máu ở các cơ quan này) và phù phổi. Hơn nữa những thai phụ có hội chứng HELLP còn bị chẩn đoán nhầm với một số bệnh như: bệnh gan nhiễm mỡ, viêm túi mật, viêm gan, ban xuất huyết giảm tiểu cầu,viờm bể thận...[49]. 2 Đã có nhiều công trình nghiên cứu về hội chứng HELLP trên thế giới và Việt Nam.Tuy nhiên, tại bệnh viện phụ sản Trung Ương chưa có một nghiên cứu đầy đủ về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhằm đưa ra những chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời, hạn chế được biến chứng nặng nề xảy ra cho thai phụ và thai nhi. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hội chứng HELLP trên những thai phụ tiền sản giật tại Bệnh viện phụ sản trung ương từ năm 2006- 2010". Nhằm đưa ra mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ và mô tả đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng của hội chứng HELLP trên những thai phụ tiền sản giật từ năm 2006 – 2010. 2. Mô tả biện pháp xử trí hội chứng HELLP đã được áp dụng tại bệnh viện phụ sản Trung ương trong thời gian 2006-2010. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƯƠNG TSG 1.1.1. Định nghĩa- Phân loại TSG - Định nghĩa TSG: Đã có nhiều định nghĩa khác nhau cho tên gọi này. Tuy nhiên theo những tài liệu mới nhất thì TSG được chẩn đoán dựa trên hai dấu hiệu là tăng huyết áp và protein niệu [24], [27], [34], [54], [72]. Cũng theo định nghĩa này thì THA khi HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg đo ít nhất cách nhau 4- 6 giờ, xuất hiện sau 20 tuần khi mang thai ở một thai phụ có số đo huyết áp bình thường trước 20 tuần thai kỳ. Protein niệu khi xét nghiệm nước tiểu có 300 mg/l trong mẫu ngẫu nhiên hoặc 300 mg/24 giờ [27], [29], [34]. Như vậy với quan niệm cổ điển thì dấu hiệu phù không còn được nằm trong khái niệm TSG. Mặc dù vậy nếu một thai phụ không có protein niệu nhưng có THA cùng với các đặc điểm khác như đau đầu dữ dội, giảm tiểu cầu, tăng acid uric, suy chức năng gan... theo định nghĩa của nhóm nhà khoa học Úc thì cũng được gọi là TSG [34]. Trong lịch sử phát triển y học, TSG đã có nhiều tên gọi khác nhau như “Nhiễm độc do thai”, “ Bệnh thận thai nghộn”, “ Nhiễm độc thai nghộn”, “Bệnh Albumin niệu khi có thai” [3], [11], [13], [19]. Năm 1985 Tổ chức Y tế thế giới đề nghị gọi tên là “Các rối loạn tăng huyết áp thai sản”, các tác giả Anh, Mỹ đã gọi tên hội chứng là Tiền sản giật- Sản giật [62]. - Phân loại TSG: + Phân loại lâm sàng theo sự rối loạn tăng huyết áp: Dựa vào sự rối loạn huyết áp, Davey D.A [26] phân ra các loại như sau: 4 - THA cùng protein niệu trong thời kỳ thai nghén - THA mãn tính ( THA trước khi có thai) - THA không thể xếp hạng ( không xác định thời điểm và mức độ THA) - Sản giật trong khi có thai, trong khi đẻ, hoặc trong 7 ngày sau đẻ. + Phân loại Việt Nam:[1] - Tiền sản giật nhẹ: Thai phụ được chẩn đoán TSG nhẹ khi có một trong các triệu chứng: + HATTr 90- 110 mmHg, đo hai lần cách nhau 4 giờ, sau 20 tuần tuổi thai + Protein niệu có thể không có hoặc tới < 3 g/l. Ngoài ra không có các triệu chứng khác. - Tiền sản giật nặng: Thai phụ được chẩn đoán TSG nặng khi có một trong các triệu chứng: + HATTr 110 mmHg trở lên sau 20 tuần tuổi thai. + Protein niệu ≥ 3 g/l. Ngoài ra có thể có một trong các dấu hiệu: tăng phản xạ, đau đầu tăng, chóng mặt, nhìn mờ, hoa mắt, đau vùng thượng vị, thiểu niệu ( nước tiểu < 400 ml/24 giờ), phù phổi. - Sản giật: được xác định bằng những cơn giật qua 4 giai đoạn trên một thai phụ có hội chứng TSG nặng, sản giật có thể gây tử vong mẹ và con trong cơn giật [3]. 1.1.2. Các đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng TSG 1.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng - Tăng huyết áp: 5 Tăng huyết áp động mạch là dấu hiệu quan trọng nhất và đến sớm nhất, tỷ lệ gặp 87,5% trường hợp được chẩn đoán TSG, huyết áp cao có giá trị tiên đoán cho cả mẹ và thai nhi [19], [20]. Ba tiêu chuẩn để xác định THA [3], [48] khi so sánh HA đo lỳc khỏm với HA tại thời điểm tuần thứ 21 của thai nghén là: + HATT tăng > 30 mmHg, HATTr tăng > 15 mmHg. + HA trung bình tăng > 20 mmHg + Nếu không xác định được HA thai phụ từ trước thì lấy mốc 140/90 mmHg là bệnh rối loạn cao HA thai nghén. Chú ý: Đo HA hai lần cách nhau 4 giờ. Đặc điểm của tăng HA trong TSG: Có thể tăng cả hai chỉ số HATT và HATTr, hoặc có thể chỉ tăng một trong hai chỉ số. Một số tác giả có xu hướng coi HATTr có giả trị hơn cả [13], [26]. Trên thực tế, sự gia tăng HA cũng có thể xảy ra với thai thường. 73% sản phụ có số đo HA bình thường cũng có sự gia tăng HA trong thời kỳ thai nghén [62]. - Protein niệu: Protein niệu là dấu hiệu quan trọng thứ hai của TSG, xuất hiện muộn hơn THA, có Protein niệu khi thấy: + Lượng Protein niệu > 0,3 g/l khi lấy nước tiểu trong 24 giờ, hoặc Protein niệu > 0,5 g/l lấy mẫu ngẫu nhiên. +Protein niệu là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán TSG [53]. Theo Sibai B.M có khoảng 29% bệnh nhân TSG không có protein niệu [60]. -Phù và tăng cân: Sự xuất hiện và mức độ phù đôi khi rất khó đánh giá, ít có ý nghĩa về chẩn đoán và tiên lượng. 6 Phù là tình trạng tích lũy nước ngoài tế bào. Phù xác định khi trọng lượng cơ thể tăng trên 500 g/tuần hay hơn 2250 g/thỏng [20]. Đặc điểm là phù trắng mềm, ấn lừm, khụng mất đi khi nằm nghỉ. 80% thai nghén cú phự là bình thường nếu nó không kết hợp với THA. - Các dấu hiệu khác: Ngoài 3 dấu hiệu trên trong bệnh lý của TSG có thể xuất hiện các triệu chứng như: đau đầu kéo dài, tăng kích thích, tăng phản xạ, mờ mắt, hoa mắt do phù hay xuất huyết võng mạc, buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị do chảy máu dưới bao gan, tràn dịch đa màng ( phổi, bụng, tim..), lượng nước tiểu ít dần. Khi xuất hiện các triệu chứng này thường báo hiệu một tình trạng nặng của bệnh, đó là TSG nặng, TSG có biến chứng. 1.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng -Ure, Creatinin và acid uric huyết thanh tăng: Ure, creatinin, acid huyết thanh tăng biểu hiện sự suy giảm chức năng thận. Trong đó ure máu > 6,6 mmol/l, creatinin huyết thanh > 106 àmol/l được coi là chỉ điểm đánh giá nguy cơ và biến chứng TSG. Mức acid uric huyết thanh tăng > 400 àmol/l, phối hợp với ure máu tăng và THA khi có thai sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh [78]. Lượng acid uric máu tăng phản ánh lưu lượng huyết tương qua thận giảm xuống và là nguyên nhân thai kém phát triển trong tử cung. -Số lượng tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu giảm là dấu hiệu nặng của TSG, là tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP [20]. -Tăng enzym gan: 7 Enzym gan tăng là dấu hiệu của sự hủy hoại tế bào gan. Trong TSG thì chỉ số enzym gan có thể tăng gấp đôi hoặc cao hơn theo mức độ nặng của bệnh [1]. -Các xét nghiệm thăm dò khác: Ngoài Protein niệu có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu phụ thuộc vào mức độ tổn thương thận. Protein máu có thể giảm xuống < 40 g/l, đặc biệt Albumin máu giảm làm giảm áp lực keo trong lòng mạch góp phần tăng mức độ phù [10]. Monitoring sản khoa theo dõi tim thai đánh giá suy thai. Siêu âm đánh giá tình trạng thai và phần phụ của thai. Siêu âm Doppler xác định bất thường vận tốc dòng máu của thai và động mạch tử cung mẹ [20]. 1.1.3. Theo dõi và đánh giá sự phát triển thai nhi TSG gây ra nhiều biến chứng cho thai nhi khi còn ở trong tử cung: thai chậm phát triển, thai suy, thai chết lưu...Để đánh giá tình trạng thai nhi trong buồng tử cung người ta có thể sử dụng một số kỹ thuật sau: 1.1.3.1. Siờu õm [8],[19]. Việc sử dụng siêu âm trong sản khoa cho phép người thầy thuốc đánh giá gần đúng tuổi thai, kích thước thai, một số dị tật thai, tình trạng tim thai, nước ối. Trong sản khoa việc áp dụng phương pháp xung Doppler để đo độ trở kháng của tuần hoàn tử cung rau thai và thăm dò tốc độ dòng máu qua dây rau cho biết sự thay đổi về trở kháng ngăn cản dòng máu chảy nhiều hay ít. 1.1.3.2. Thử nghiệm kích thích cơn co, không kích thích cơn co [5]. Các thử nghiệm kích thích cơn co và không kích thích cơn co là hai kỹ thuật được áp dụng phổ biến để đánh giá tần số tim thai trước đẻ. Tuy nhiên cho dù thử nghiệm nào cũng đều hướng sự chú ý tối thai nhi và cải 8 thiện hậu quả nhưng sẽ không đảm bảo rằng tình trạng của thai nhi vẫn còn tốt mãi. 1.1.3.3. Các thăm dò khác -Chỉ số nước ối: thăm dò thể tích dịch ối là một xét nghiệm cơ bản đánh giá thai nhi qua siêu âm. Giá trị của phương pháp này để đánh giá mức độ bất thường của thai trên những bệnh nhân TSG: độ nhạy 44%, độ đặc hiệu 86%, giá trị tiên đoán (+) 41%, giá trị tiên đoán (-) 81% [22]. - Chỉ số Bishop: đánh giá sự chín muồi CTC để gây chuyển dạ. Chỉ số Bishop ≥ 6 là điều kiện tốt để gây chuyển dạ thành công, thời gian chuyển dạ dưới 24 giờ [6], [62]. 1.1.4. Điều trị TSG Mục tiêu của điều trị là kiểm soát và ngăn chặn biến chứng xảy ra đối với mẹ và cố gắng đảm bảo sự phát triển bình thường của thai nhi trong tử cung. 1.1.4.1. Điều trị nội khoa:[20] Chế độ ăn uống nghỉ ngơi và chăm sóc thai phụ cũng như biện pháp dùng thuốc trong điều trị nội khoa nhằm vào những triệu chứng của bệnh hy vọng làm cho tình trạng người mẹ tốt hơn và giúp cho thai nhi trưởng thành hơn trong TC. - Các thuốc hạ áp: mục đớch khống chế huyết áp không để tăng lên, không hạ thấp quá, an toàn cho cả mẹ và con, tức là không ảnh hưởng đến tuần hoàn TC- rau.Cỏc thuốc được dùng bao gồm: + Alpha methyldopa + Hydralazine + Thuốc chẹn kênh Canxi Amlodipin besylat + Thuốc chẹn β- adreneric - Thuốc chống co mạch, phự nóo và co giật:Magiesulfat 9 -Điều trị hỗ thợ khác + An thần +Kháng sinh nhóm β lactamin + Truyền Albumin để tăng áp lực keo khi giảm + Thuốc lợi tiểu đặt ra khi thai phụ bị thiểu niệu hay vô niệu +Corticoid: dùng 2 lần cho mẹ cách nhau 24 giờ khi thai dưới 34 tuần tuổi nhằm kích thích trưởng thành phổi thai nhi. 1.1.4.2. Điều trị sản khoa: Thời điểm và lý do ĐCTN là những quyết định phức tạp và gây nhiều tranh cãi cho các nhà sản khoa, tùy thuộc vào kinh nghiệm của từng thầy thuốc. - Thời điểm ĐCTN theo Uzan S [80] đưa ra một phân định thời điểm theo tính cấp cứu như sau : + Loại 1 : đình chỉ ngay trong ngày hoặc sau vài giờ, thường là mổ lấy thai. + Loại 2 : ĐCTN sau một vài ngày (2- 4 ngày) để có thời gian chuẩn bị và giảm thiểu tối đa sự nguy hiểm cùng với sự chín muồi CTC. Loại này có thể lấy thai đường âm đạo hoặc phuẫu thuật lấy thai. + Loại 3 : ĐCTN vào thời điểm được chỉ định khi các điều kiện về thai hợp lý. - Lý do ĐCTN: các tác giả Sibai B.M, Ramadan K.M [62] cho rằng các thầy thuốc lâm sàng có thể tự đánh giá và quyết định trên sự cân nhắc các yếu tố : tình trạng nặng của bệnh, tình trạng mẹ và thai nhi ở thời điểm hiện tại, tuổi thai, chỉ số Bishop. Tuy nhiên các tác giả có xu hướng thiên về việc ĐCTN với lý do trên thực tế lưu lượng dòng máu TC- rau đã giảm 50% vào thời điểm của người bệnh xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của TSG. 10 - Phương pháp ĐCTN : Có hai phương pháp ĐCTN là mổ lấy thai và gây chuyển dạ đẻ. 1.1.5. Biến chứng TSG 1.1.5.1. Biến chứng mẹ: - Tử vong mẹ: Do các biến chứng như phù phổi cấp, suy thận, xuất huyết não, xuất huyết dưới bao gan, đụng mỏu rải rác nội mạch. Tỉ lệ tử vong mẹ trong số TSG theo WHO ở các nước đang phát triển là 150/100000, ở các nước phát triển là 4/100000 thai phụ [74]. -Sản giật: là biến chứng nguy hiểm của TSG, thường do phự nóo, mạch máu bị co thắt gây THA, với dấu hiệu quan trọng nhất trước khi lên cơn giật là đau đầu dữ dội [23]. -Rau bong non: có thể gặp ở thai phụ TSG hoặc không TSG. - Suy tim và phù phổi cấp: do rối loạn chức năng thất trái và biến chứng phù phổi cấp do tăng hậu gánh, cũng có thể do giảm áp lực keo trong lòng mạch. - Suy thận: gặp ở những phụ nữ có bệnh thận tiềm tàng từ trước không được phát hiện hoặc trong trường hợp TSG nặng đặc biệt trong hội chứng HELLP. - Suy giảm chức năng gan và rối loạn đụng mỏu: Suy giảm chức năng gan gặp ở những phụ nữ TSG đặc biệt là hội chứng HELLP. Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài tỷ lệ suy gan ở thai phụ TSG là 1,9%, tỷ lệ chảy máu là 3,1% [19]. 1.1.5.2. Biến chứng con: - Thai chết lưu: Do bệnh lý TSG gây nên rối loạn tuần hoàn TC- rau gây ngừng trệ sự trao đổi chất thai nhi. - Thai non tháng và nhẹ cân: 11 Đẻ non là sự gián đoạn thai nghén khi thai có thể sống được. Theo WHO thì tuổi thai từ 22- 37 tuần [1]. Nghiên cứu Murphy D.J [45] tỷ lệ đẻ non trong số TSG là 42%, chủ yếu dưới 30 tuần và mổ lấy thai là 80%. Nghiên cứu của Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài [9] tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân < 2500g là 52% và non tháng 24% trường hợp TSG. -Tử vong sơ sinh ngay sau đẻ: tỷ lệ tử vong sơ sinh của các trường hợp TSG gấp 5 lần thai phụ bình thường [53]. 1.2. HỘI CHỨNG HELLP 1.2.1. Lịch sử phát hiện hội chứng HELLP: Tan huyết, bất thường chức năng gan và giảm tiểu cầu được xem là biến chứng của TSG trong nhiều năm qua. Một vài điểm quan trọng lần đầu tiên được báo cáo trong y văn sản khoa từ hơn 100 năm trước. Vào năm 1892 Schmol lần đầu tiên mô tả giảm các yếu tố đụng mỏu và huyết khối nhỏ. Vào năm 1982 Bác sĩ Louis Weinstein đặt ra thuật ngữ hội chứng HELLP (Hemolyis: tán huyết, Elevated Liver enzymes: tăng men gan, Low Platelets: Giảm tiểu cầu), khi ông mô tả 29 trường hợp tiền sản giật nặng - sản giật, có biến chứng giảm tiểu cầu, bất thường phiến đồ ngoại vi và bất thường chức năng gan [73]. Cần xem hội chứng HELLP rõ ràng như là một thể đơn độc của TSG, vì bệnh nhân thường được chẩn đoán bởi Bác sĩ không phải chuyên khoa sản và điều trị bị trì hoãn. Ông đề nghị hội chứng HELLP là hậu quả nặng của tăng huyết áp trong thai kỳ- tách biệt với tiền sản giật - và những phụ nữ này bị chẩn đoán sai . Người ta vẫn tiếp tục tranh luận rằng liệu hội chứng HELLP có phải là một bệnh thực thể, một biểu hiện của tiền sản giật nặng, hay một phần của quá trình bệnh lý [73]. Vẫn còn nhiều tranh luận về định nghĩa, chẩn đoán, tỷ lệ hiện mắc, nguyên nhân bệnh học và xử trí hội chứng HELLP. Đó là bệnh lý nhiều hệ 12 thống đặc trưng bởi thiếu máu tán huyết mao mạch, rối loạn chức năng gan, và giảm tiểu cầu. Sibai ước khoảng 2% đến 20% bệnh nhân tiền sản giật và khoảng 10% bệnh nhân SG có biểu hiện trên [63]. 1.2.2. Tỷ lệ hội chứng HELLP: - Tỷ lệ xuất hiện hội chứng HELLP có sự khác nhau giữa các nghiên cứu. Theo một nghiên cứu của Kottarathil và cs năm 2001 tại Ailen thì tỷ lệ hội chứng HELLP là 0,11% trong tổng số các bà mẹ mang thai và khoảng 3,3% số thai phụ TSG/SG [37]. - Tỷ lệ này cũng thay đổi từ 2- 30% số thai phụ TSG/SG phụ thuộc nơi nghiên cứu và tiêu chuẩn được sử dụng để thiết lập chẩn đoán, theo nghiên cứu của Osmanagaoglu (2006) [50]. - Theo nghiên cứu tai Mỹ ( 2000) thì tỷ lệ này khoảng 0,17% - 0,85% tổng số thai phụ và 20% trường hợp TSG nặng [52]. - Một nghiên cứu khác của Petronella Hupuczi trong vòng 10 năm thì hội chứng HELLP chiếm tỷ lệ 0,37% tổng số phụ nữ có con sinh sống [51]. 1.2.3.Các yếu tố nguy cơ của hội chứng HELLP [32],[3],[12],[14], [20]. - Tuổi thai phụ: Tỷ lệ hội chứng HELLP tăng lên ở những thai phụ con so trẻ tuổi, tăng mạnh hơn nhiều ở những con so lớn tuổi. Trên 35 tuổi mang thai nguy cơ TSG tăng hơn bất kỳ đẻ lần thứ mấy. - Thứ tự lần sinh: Thai phụ con rạ tỷ lệ mắc cao hơn con so . Tuy nhiên một số nghiên cứu cho kết quả ngược lại . - Số lượng thai: Chửa đa thai, chửa trứng,cỏc trường hợp bất thường nhiễm sắc thể có nguy cơ cao hơn . - Tiền sử bệnh tật: + Tiền sử nội khoa: các bệnh đái tháo đường, béo phì, THA, bệnh thận, suy giáp tăng nguy cơ phát sinh bệnh và là yếu tố làm nặng bệnh. 13 + Tiền sử sản khoa: tiền sử SG, TSG, thai chết lưu, rau bong non... là yếu tố tăng phát sinh bệnh và làm nặng bệnh . -Chế độ dinh dưỡng: tỷ lệ mắc bệnh tăng lên khi chế độ ăn thiếu các chất thiamin, canxi, vitamin, acid folic. -Khí hậu, mùa: tỷ lệ TSG ở mùa rét, ẩm ướt cao hơn so với mùa nóng ấm Theo nghiên cứu Ngô Văn Tài thì tỷ lệ bệnh thường xảy ra vào mùa xuân. 1.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP Nhiều tác giả như Weinstein, Martin, Sibai và Audibert đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP dựa trên sự khác nhau tiờu chuẩn xét nghiệm: - Sibai đưa ra tiêu chuẩn cụ thể bằng các dấu hiệu [63]: +Tan huyết: xác định bởi sự bất thường phiến đồ máu ngoại vi và/hoặc lượng bilirubin toàn phần tăng cao > 20 àmol/L và/hoặc enzym lactat dehydrogenase (LDH) tăng > 600 IU/L). +Tăng các enzym gan: aspartate aminotransferase (AST) ≥ 70 IU/l và/hoặc alanine aminotransferase (ALT) ≥ 70 IU/L). +Giảm tiểu cầu được chẩn đoán khi số lượng tiểu cầu thấp dưới 100000/mm3. Các dấu hiệu bất thường xét nghiệm trên bệnh nhân có triệu chứng phù hợp với TSG/SG. - Theo hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ [67] thì đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP ngoài các dấu hiệu trờn thỡ số lượng tiểu cầu giảm dưới 150000/mm3 và Bilirubin toàn phần ≥ 1 md/dl -Tác giả khác lại đưa ra lượng bilirubin gián tiếp tăng trong chẩn đoán. 1.2.5. Cơ chế bệnh sinh hội chứng HELLP [58],[66]. 14 Bệnh nguyên của hội chứng HELLP chưa được biết rừ. Cỏc phát hiện của bệnh lý này được quy cho bất thường của trương lực mạch máu, co mạch, các thiếu hụt về đụng mỏu. Cho đến nay chưa tìm thấy yếu tố thông thường nào làm nhanh diễn biến bệnh. Hội chứng xuất hiện dường như là biểu hiện cuối của vài chấn thương làm tổn thương nội mô các vi mạch và hoạt hóa tiểu cầu trong các mạch máu. Với sự hoạt hóa tiểu cầu, thromboxan A và serotonin được tạo ra, gây nên co mạch, kết dính và ngưng tập tiểu cầu, gây tổn thương thêm nội mạch. Sự khởi đầu như thế và chỉ kết thúc khi sinh. - Tan máu trong hội chứng HELLP là loại tan máu nguyên nhân từ các vi mạch. Hồng cầu trở thành các mảnh vỡ khi đi qua các mạch máu nhỏ có nội mạc bị tổn thương và fibrin lắng đọng . Các phiến kớnh mỏu ngoại vi có thể thấy các tế bào hình cầu, hình nhẫn, hình tam giác, hình mặt trăng. - Tăng men gan là thứ phát do fibrin làm tắc các xoang mạch máu ở gan. Sau đó hoại tử quanh các khoảng cửa, trong các trường hợp nặng, gây chảy máu trong gan, hình thành các khối máu tụ dưới bao gan hoặc vỡ gan [81]. - Giảm tiểu cầu do gia tăng tiêu thụ và/hoặc hủy hoại tiểu cầu [25]. Một số học thuyết cho rằng do bất thường rau bám gây nên thiếu máu rau thai và các độc chất lưu thông trong tuần hoàn gây nên tổn thương tế bào nội mạch. Chính tổn thương này gây hẹp lòng mạch ở nhiều hệ thống cơ quan, hoạt hoá hệ thống đụng mỏu, tăng tính thấm mao mạch, hoạt hoá tiểu cầu với sự tiêu thụ tiểu cầu ở vi mạch dẫn đến tăng huyết áp, protein niệu, phù và giảm tiểu cầu. Lý do tại sao một số phụ nữ tiền sản giật nặng có biểu hiện hội chứng HELLP chưa rõ ràng, nhưng người ta thừa nhận rằng những phụ nữ này có tổn thương nội mạc nhiều hơn cùng với tăng hoạt hoá hệ thống đụng mỏu hơn. Các yếu tố miễn dịch cũng được xem như là yếu tố khởi phát tiền sản giật và hội chứng HELLP. Các đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào 15 của mẹ trong thai kỳ với các tổn thương nội mạc qua trung gian cytokin có thể là yếu tố quan trọng. 1.2.6. Phân loại hội chứng HELLP Có 2 hệ thống phân loại hội chứng HELLP - Dựa vào số lượng các bất thường Sibai và cộng sự đã đưa ra hội chứng HELLP một phần và HELLP đầy đủ [21]. Trong hệ thống này, bệnh được phân loại hội chứng: + HELLP từng phần ( không điển hình): có một hoặc hai bất thường của hội chứng + HELLP đầy đủ ( điển hình): có đủ cả ba bất thường. Phụ nữ bị hội chứng HELLP đầy đủ dễ bị biến chứng, bao gồm đụng máu rải rác nội mạch so với hội chứng HELLP không đầy đủ. Bởi vậy bệnh nhân hội chứng HELLP đầy đủ nên nghiên cứu cho sinh trong vòng 48 giờ, còn hội chứng HELLP không đầy đủ nên xử trí bảo tồn. - Dựa trên số lượng tiểu cầu: Martin và cộng sự đã mô tả bộ ba hệ thống phân loại Mississipi như sau:[41] + Độ I: Tiểu cầu < 50000/mm3 + Độ II: Tiểu cầu từ 50000 đến dưới 100000/mm3 +Độ III: Tiểu cầu từ 100000 đến < 150000/mm3 Bệnh nhân bị hội chứng HELLP độ I có tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao hơn độ II và độ III. 1.2.7. Đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng hội chứng HELLP 1.2.7.1. Đặc điểm lâm sàng: Hội chứng HELLP là một thể lâm sàng có tiên lượng rất nặng trong bệnh lý TSG [30]. Các biểu hiện thường đến muộn, khi bệnh cảnh lâm sàng đã rất nặng, đe dọa tính mạng của thai phụ và giải quyết hậu quả của những rối loạn này thường nan giải. 16 Ngoài biểu hiện bệnh cảnh của TSG với tăng HA, Protein niệu, phù và tăng cân. Thai phụ với hội chứng HELLP xuất hiện các dấu hiệu nặng: cảm giác khó chịu, đau đầu kéo dài, tăng kích thích, tăng phản xạ, mờ mắt, hoa mắt do phù hay xuất huyết võng mạc, buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải do chảy máu dưới bao gan, tràn dịch đa màng ( phổi, bụng, tim..), lượng nước tiểu ít dần [21]. Một nghiên cứu 107 trường hợp thai phụ điều trị hội chứng HELLP đưa ra: 91% bệnh nhân có Protein niệu,83% phù, 82% tăng HA, 77% cảm giác khó chịu, 68% đau thượng vị,44% nôn và buồn nôn,44% đau đầu, 19% nhìn mờ và có 5% sản giật. HA đôi khi chỉ tăng nhẹ [51]. 1.2.7.2. Đặc điểm cận lâm sàng [51],[40]. Đặc điểm cận lâm sàng của hội chứng HELLP biểu hiện bằng: chảy máu do bệnh lý vi mạch, suy giảm chức năng gan và giảm tiểu cầu ở sản phụ TSG: - Mẫu máu của sản phụ TSG được soi kính hiển vi cho thấy sự biến đổi hình dạng HC: hồng cầu méo mó, hồng cầu hình mặt trăng, hỡnh nún....phản ỏnh sự tổn thương của hồng cầu. - Tăng Bilirubin toàn phần ≥ 20àmol/l, Bilirubin gián tiếp huyết thanh tăng và giảm Hemoglobin giảm. - Giảm tiểu cầu là biểu hiện chính và sớm nhất của rối loạn đụng mỏu với tiểu cầu < 150000/mm 3. - Khi tiểu cầu < 500.000/ml thì những test như sản phẩm giỏng hoỏ của Fibrin và hoạt động của antithrombin III báo hiệu sớm một tình trạng rối loạn đụng máu đang diễn biến. - Suy giảm chức năng gan được phản ánh: tăng enzym gan ( AST ≥ 70 IU/l và ALT ≥ 70 IU/L) và LDH > 600 IU/l. 17 - Test D-dimer dương ở bệnh nhân tiền sản giật mới đây được báo cáo như tiên lượng sẽ sảy ra HELLP. D-dimer là chỉ điểm nhạy cảm hơn của bệnh lý đụng mỏu chưa có biểu hiện lâm sàng và dương tính trước khi các xét nghiệm khỏc cú biểu hiện bất thường [77]. - Ngoại trừ khi có đụng máu rải rác nội mạch, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin bán phần và fibrinogen bình thường trong hội chứng HELLP. - Bất thường về thời gian Quick và thời gian đụng mỏu từng phần xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh. -Trên bệnh nhân có fibrinogen huyết tương < 300mg/dL,tỷ lệ Prothrombin kéo dài ≥ 14 giây,tiểu cầu < 100000/àl, D- dimer (+) và thromboplastin 1 phần ≥ 40 giây, phải nghi ngờ đụng máu rải rác nội mạch [31]. - Creatinin huyết thanh tăng ≥ 2mg/dl kết hợp với thiểu niệu (nước tiểu < 500 ml/24h) hay vô niệu (nước tiểu < 300ml/24h),đái khó cần nghĩ tới suy thận cấp[59]. - Protein niệu và tăng nồng độ acid uric chỉ có ích cho chẩn đoán tiền sản giật. 1.2.8. Biến chứng hội chứng HELLP Các biến chứng nặng (1%) có thể gặp là tụ máu dưới bao gan, thậm chí vỡ chảy máu vào ổ bụng. 1.2.8.1. Biến chứng mẹ - Tử vong mẹ: Tỷ lệ tử vong mẹ cao đến 20%, tử vong chu sinh 30-40%. Mặc dù sản phụ được tiếp nhận những can thiệp sản khoa đúng đắn và kịp thời bởi những bác sỹ chuyên khoa giàu kinh nghiệm thì tử vong vẫn có thể xảy ra [67]. 18 Nguyên nhân và cơ chế gây tử vong mẹ rất thay đổi. Tử vong xảy ra trong bệnh cảnh đa dạng như: Nhiễm khuẩn, shock mất máu, suy tim cấp, suy thận cấp, phù phổi cấp, xuất huyết dưới bao gan, bong võng mạc, về sản khoa có thể gặp rau bong non. Xấp xỉ 1/6 tử vong mẹ có biến chứng gan [79]. Phần lớn những trường hợp tử vong đều có biến loạn trầm trọng ở hệ thần kinh trung ương như: xuất huyết trong hộp sọ và trong nhu mô nóo, phự nóo nghiêm trọng dẫn đến thoát vị não, huyết khối động mạch cảnh. - Suy giảm chức năng gan và rối loạn đụng mỏu [51],[68] +Tổn thương ở gan: Ở những sản phụ TSG mà không có hội chứng HELLP thường không có tăng LDH và men gan. Ở những sản phụ có HELLP thì gan bị tổn thương nghiêm trọng, với những tình trạng: chảy máu dưới bao gan, và hiếm gặp là vỡ gan . Tình trạng lắng đọng fibrin tại mao mạch gan dẫn đến sự hoại tử khoảng cửa khu trú hay lan toả dưới bao gan. +Nếu vỡ những huyết khối dưới bao gan có thể gây ra các huyết khối động mạch và những can thiệp ngoại khoa là cần thiết để giảm tỷ lệ tử vong mẹ. + Tại thời điểm vỡ gan, cơn đau tại vùng hạ sườn phải báo động một bệnh HELLP đang diễn biến nặng lên. Cơn đau thường lan ra sau lưng và liên quan đến giảm huyết áp trầm trọng. Vị trí vỡ gan thường gặp là ở động mạch trên gan và thùy gan phải. Gan vỡ sớm nhất là vào tuần 16 và có thể kéo dài đến 3 ngày sau sinh [56]. + Một loạt những hình ảnh giúp phát hiện chảy máu dưới bao gan: CTscanner, SA, chụp nhấp nháy đường mật. + Chụp hình gan được đề nghị ở những bệnh nhân có triệu chứng đơn thuần: đau hạ sườn phải, đau vai, hạ huyết áp bởi những rối loạn chức năng gan đơn độc không phản ảnh được chính xác những bất thường mà được tìm thấy trên hình ảnh. 19 +Mặc dù một số quan sát thấy đụng mỏu nội mạch rải rỏc(DIC) là một quá trình nguyờn phỏt trong hội chứng HELLP, hầu hết bệnh nhân không có các biểu hiện bất thường về đụng mỏu trong các nghiên cứu. Bệnh nhân biểu hiện đụng máu rải rác nội mạch thường bị hội chứng HELLP. Tất cả bệnh nhân HELLP có thể có bệnh lý đụng mỏu chưa phát hiện được [55]. -Rau bong non: Tuy rằng biến chứng rau bong non chỉ xuất hiện ở 42% trường hợp TSG (theo Steve) [64], 46% (theo Steven) [65] và 54,5% (theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh và Tạ Xuân Lan) [15], rau bong non có thể gặp ở cả thai phụ không có TSG. Tuy vậy tỷ lệ rau bong non vẫn gặp nhiều nhất ở những thai phụ TSG đặc biệt trong hội chứng HELLP. -Tổn thương ở thận: Năm 1992 khi nghiên cứu về lâm sàng và các rối loạn sinh hóa của hội chứng HELLP, Kuhn và cộng sự đã thấy rằng ngoài dấu hiệu tăng các enzym gan, giảm số lượng tiểu cầu thì suy thận cấp cũng là 1 biến chứng thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong mẹ, thai chết trong tử cung của hội chứng HELLP [77]. Trong 1 nghiên cứu trên 303 thai phụ điều trị hội chứng HELLP tỷ lệ suy thận cấp là 20,5% [31]. Một tỷ lệ nhỏ những bệnh nhân hội chứng HELLP có tổn thương ở thận: tổn thương thận thay đổi từ tăng creatinine máu cho đến suy thận cấp: hoại tử ống thận tạm thời và có thể hồi phục hoặc hoại tử tủy thận nghiêm trọng và không hồi phục. Những tổn thương thận ở thai phụ TSG gồm [36]: +Thoỏi hoá hyalin của tế bào nội mô, trung mô dày lên, sưng lên của tế bào nội mô làm hẹp mao mạch. 20 +Tăng ure, creatinine máu thường trở về bình thường một cách nhanh chóng sau sinh. Những cố gắng để phát tổn thương thận bằng huyết áp tâm trương tức là áp lực động mạch và mức độ thiếu máu tan máu do bệnh lý vi mạch hiện vẫn chưa thành công. Những bệnh nhân này có thể sẽ phải điều trị thẩm tỏch mỏu tạm thời hay vĩnh viễn. -Suy tim và phù phổi: Biến chứng phù phổi do tăng hậu gánh là biểu hiện phổ biến nhất. Phù phổi cấp cũng có thể phát sinh ở các bệnh nhân TSG do giảm áp lực keo trong lòng mạch máu. Suy tim là nguyên nhân gây ử vong mẹ với các biểu hiện trụy tuần hoàn xảy ra trong lúc chuyển dạ, thậm chí xuất hiện 1 vài giờ sau đẻ [36]. - Sản giật : Sản giật là một biến chứng thường gặp và cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng của TSG. Trong một nghiên cứu với 303 thai phụ có hội chứng HELLP thì sản giật xuất hiện chiếm tỷ lệ 52% [31]. Theo tác giả Lazagonzalez thì trong số 71 thai phụ tử vong do TSG thỡ cú 37 thai phụ bị chết do nguyên nhân SG với tuổi thai trung bình 33 tuần, tác giả nhận thấy dấu hiệu quan trọng khi lên cơn giật là đau đầu dữ dội, HA > 160/110 mmHg, Protein niệu > 3 g/l và 45% trong số thai phụ này có bệnh cảnh của tan máu, tăng enzym gan và tiểu cầu giảm [38]. Sự phối hợp giữa sản giật và HELLP làm tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật cho trẻ sơ sinh so với sản giật đơn độc. 1.2.8.2. Biến chứng với con - Tử vong sơ sinh ngay sau đẻ : Khi nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và hậu quả của hội chứng HELLP, Dreyfus và cộng sự [76] đã thấy rằng: ngoài những biến chứng trầm