Tài liệu Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay (rotating gamma knif

1 I. Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ U não là thuật ngữ thường dùng có tính quy ước để chỉ các u trong sọ, bệnh hay gặp trong hệ thống thần kinh trung ương. Theo tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization, WHO), hàng năm, tỷ lệ mắc u não từ 3-5/100.000 và con số này ngày càng tăng. Tần suất mắc bệnh chủ yếu gặp ở 2 nhóm tuổi từ 3-12 và 40- 70. Tại Mỹ tỷ lệ mắc u não là 4,5/100.000 dân, tỷ lệ tử vong đứng thứ 5 sau các bệnh ung thư phổi, dạ dày, tử cung và vú. Ở Việt Nam, thống kê mới nhất năm 2000, tỷ lệ mắc u não chiếm 1,3/100.000 dân. U não có thể gặp ở bất cứ vị trí nào trong não đặc biệt với u thân não bao gồm: u trung não, cầu não và hành não, đó là những vị trí đặc biệt quan trọng ảnh hưởng trực tiếp tới các chức năng vận động, hô hấp, tuần hoàn của cơ thể. Những bệnh nhân có u ở thân não, tiên lượng thường rất xấu, điều trị khó khăn, bệnh tiến triển nhanh, thời gian sống ngắn, tỉ lệ tử vong cao. U thân não thường có các biểu hiện lâm sàng gây liệt các dây thần kinh sọ, thất điều, mất phối hợp, rung giật nhãn cầu, và các dấu hiệu bó tháp, rối loạn cảm giác các chi ở một hoặc hai bên. Thoát vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm ép vào thành não gây khó thở, suy tuần hoàn và tử vong. Chẩn đoán u thân não chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, điện não đồ, chụp cắt lớp vi tính, chụp CT 64 dãy, chụp mạch xoá nền, chụp cộng hưởng từ, chụp cộng hưởng từ phổ với chất lượng cao, đặc biệt chẩn đoán u thân não bằng hệ thống chụp PET/CT (Positron Emission Tomography) đã chẩn đoán chính xác giúp lựa chọn các phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả. Ở những thập niên trước, điều trị u thân não hết sức khó khăn, phẫu thuật mở hộp sọ ít được chỉ định do tỷ lệ tai biến cao, điều trị nội khoa chỉ mang tính chất cải thiện triệu chứng tạm thời, xạ trị chiếu ngoài không phát huy được hết tác dụng vì khối u thân não ở vị trí sâu, nguy hiểm, trường chiếu xạ rộng khả năng tập trung liều xạ thấp. 2 Năm 1968, hệ thống xạ phẫu (Radiosurgery) bằng dao gamma (dao gamma cổ điển) do giáo sư Larsleksell và Borje Larson (Thụy Điển) chế tạo ra. Hệ thống này là sự kết tinh những thành tựu công nghệ khoa học kỹ thuật, nó thực sự có ý nghĩa to lớn trong điều trị u thân não, và phát triển rộng rãi trên toàn thế giới như: Thụy Điển, Mỹ, Anh, Pháp, Trung Quốc, Singapo, Thái Lan, Hungary, Việt Nam… Năm 2004, dựa trên nguyên lý hoạt động dao gamma cổ điển, các nhà khoa học Hoa Kỳ đã chế tạo thành công hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Knife). Dao gamma quay có ưu điểm vượt trội so với dao gamma cổ điển, thay cho mũ cố định nặng nề là hệ thống collimator quay quanh đầu bệnh nhân, hệ thống định vị tự động hoá có độ chính xác cao giúp cho việc điều trị thuận tiện, an toàn, chính xác và hiệu quả. Từ tháng 7 năm 2007, lần đầu tiên ở Việt Nam, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai đã ứng dụng thành công hệ thống xạ phẫu dao gamma quay. Cho đến nay, Trung tâm đã điều trị cho hơn 1000 bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não mang lại kết quả tốt . Trên thế giới, những nghiên cứu về hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay chưa nhiều do kỹ thuật này mới ra đời. Ở trong nước, chưa có một thống kê nào báo cáo về hiệu quả điều trị u thân não. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay (Rotating Gamma Knife)”, nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u thân não. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu thân não [20]. 1.1.1. Trung não (mesencephalon) 1.1.1.1. Hình thể ngoài: trung não nằm nối liền giữa cầu não ở dưới và gian não ở trên gồm 2 phần: phần bụng hay cuống đại não và phần lưng hay mái trung não. Trung não, cầu não và hành não nằm trên một trục và được gọi chung là thân não. Hình 1.1: Giải phẫu thân não (Nguồn: neuroscience, 2nd edition) 4 Cuống đại não (pedunculus cerebri) gồm hai bó chất trắng lớn chạy tỏa ra thành hình chữ V nên còn được gọi là trụ đại não (crus cerebri). Ở giữa hai trụ là hố gian cuống (fossa interpeduncularis) và chất thủng sau (substantia perforata posterior) được giới hạn hai bên bởi rãnh trong trụ đại não (sulcus medialis cruris cerebri), nơi phát xuất ra dây sọ III. Mái trung não (tectum mesncephali) gồm có 4 lồi não còn gọi là 4 củ não sinh tư. Hai lồi não trên (colliculus superior) và hai lồi não dưới (colliculus inferior) nằm đối xứng qua đường giữa và phía ngoài nối với các thể gối của gian não qua các cánh tay lồi não trên và dưới. Dây sọ IV tách ra ở ngay dưới hai lồi não dưới, là dây sọ duy nhất tách ra ở mặt sau thân não. 1.1.1.2. Hình thể trong Chất xám: trên các thiết đồ cấu tạo của trung não kể từ sau ra trước gồm: Phần lồi não được tạo nên do các tầng xám lồi não trên và nhân lồi não dưới. Chất xám trung tâm bao quanh cuống não, nơi thông não thất IV với não thất III. Phần trần trải từ cống não cho đến chất đen, bên trong chứa các nhân xám như nhân thần kinh vận nhãn, nhân thần kinh ròng rọc, các nhân trần, nhân đỏ, nhân bó trung não thần kinh sinh ba và cấu tạo lưới trung não. Trước chất đen là trụ đại não có nhân gian cuống. Chất trắng: Ở phần trần trung não gồm các bó chất trắng như: sợi vỏ lưới, bó trần trung tâm, bó trung não của thần kinh sinh ba, hai bó dọc trong và lưng, các liềm trong, ngoài, liềm gai và trung não. Ngoài ra còn có thêm các bắt chéo xẩy ra ở trần trung não như: các bắt chéo trần gồm bắt chéo trần lưng của bó mái gai và bắt chéo trần bụng của hai bó đỏ gai và đỏ lưới, bắt chéo cuống tiểu não trên. Ở phần trụ não có bó tháp ở đoạn giữa và bó vỏ cầu ở hai bên. 1.1.2. Cầu não (pons) 1.1.2.1. Hình thể ngoài: cầu não là phần não nhô ra trước như một ụ, nối liền cuống đại não ở trên và hành não ở dưới. Có 4 mặt: 5 Mặt trước: nằm tựa trên phần nền xương chẩm và lưng yên xương bướm, cao khoảng 25- 30mm, có nhiều rãnh ngang băng qua hai ụ ở hai bên và một rãnh dọc ở giữa gọi là rãnh nền trong chứa động mạch nền. Hai mặt bên thu hẹp dần, phân cách với mặt trước bởi rễ dây thần kinh sinh ba. Mặt sau bị che lấp bởi tiểu não và nối với tiểu não bằng hai cuống tiểu não giữa. 1.1.2.2. Hình thể trong: Phần lưng não: gồm các nhân Chất xám - Nhân thần kinh vận nhãn ngoài - Các nhân thần kinh sinh ba gồm có một nhân vận động và ba nhân cảm giác: nhân cảm giác chính, nhân bó trung não và nhân bó gai của thần kinh sinh ba. - Nhân thần kinh mặt cho các thớ đi ra sau vòng quanh nhân thần kinh vận nhãn ngoài tạo thành gối thần kinh mặt tương ứng với lồi mặt của nền não thất IV. - Các nhân tiền đình ốc tai gồm: các nhân ốc bụng và lưng; các nhân tiền đình trong, ngoài, trên, dưới. - Nhân bụng thể thang và nhân lưng thể thang. Chất trắng: điểm đặc sắc của chất trắng ở phần lưng cầu là các dải băng cảm giác hướng tâm, đó là: - Liềm trong thuộc đường cảm giác sâu có ý thức. - Liềm gai là sự liên tục lên trên của các bó gai đồi thị, dẫn truyền cảm giác nông. - Liềm sinh ba dẫn tuyền cảm giác vùng mặt - Liềm ngoài và thể hình thang thuộc đường thính giác của thần kinh ốc tai, hai bó dọc trong và lưng vị trí giống như ở hành não. Phần bụng cầu: được chiếm bởi bó tháp nằm xen kẽ với các nhân cầu. Các nhân là nơi tận hết của bó vỏ cầu và từ đó sẽ cho ra những sợi cầu ngang đi vào cuống tiểu não giữa bên đối diện. 1.1.3. Hành não (medulla oblongata): Hành não đúng theo từ la tinh gọi là tủy hành là phần dưới cùng của não bộ, nằm tựa lên lỗ lớn và phần nền của xương 6 chẩm, có kích thước: cao 25- 30mm, chỗ rộng nhất 20mm, dày trước sau12,5mm và cân nặng 6-7gam, chiếm 0,5% trọng lượng của não. Dù bé như vậy nhưng đây là bộ phận rất quan trọng về mặt chức năng của hệ thần kinh trung ương. 1.1.3.1. Hình thể ngoài - Khe giữa bị ngắt quãng bởi bắt chéo tháp - Rãnh giữa chia nền não thất IV ra làm hai nửa bằng nhau - Rãnh bên trước có rễ của thần kinh sọ VI ở cực trên và dây sọ XII ở phần dưới - Rãnh bên sau: nơi thoát ra của các rễ dây sọ IX, X, XI. Các khe rãnh này cũng chia mỗi bên của hành não làm ba cột: + Ở cột trước có tháp hành ở hai bên khe + Ở cột bên có trám hành là một khối bầu dục cao 12mm mà ở đầu trên có dây số VIII, đầu dưới có sợi cung ngoài. + Cột sau ở nửa dưới của củ nhân thon và củ nhân chêm. Ở nửa trên, hai cột sau toác rộng đi vào tiểu não trở thành hai cuống của tiểu não dưới 1.1.3.2. Hình thể trong Chất xám: chất xám của hành não gồm có - Trần trám não là một vùng xám ngang khá dày nằm ở nền não thất IV - Nhân thần kinh hạ thiệt nằm cạnh đường giữa, nguyên ủy dây sọ XII - Nhân lưng thần kinh lang thang: phần vận động và phần cảm giác - Nhân chen kẽ: nằm chen giữa hai nhân trên, chức năng chưa rõ. - Nhân lưng thần kinh thiệt hầu là phần trên của nhân lưng thần kinh lang thang. - Nhân bó đơn độc là nhân cảm giác của các dây VII, IX, X. - Nhân hoài nghi là nhân vận động của dây IX, X, XI. - Nhân bó gai thần kinh sinh ba. - Nhân bên thuộc cấu tạo lưới của hành não. - Nhân thon, nhân chêm và nhân chêm phụ càng lên trên càng chạy dạt ra phía sau ngoài. - Nhân trám, nhân trám phụ trong và lưng là cấu tạo trong của trám hành. - Các nhân cung nằm trước trong bó tháp. 7 Chất trắng: chất trắng hành não gồm có - Sợi cung trong xuất phát từ hai nhân thon và nhân chêm đi ra trước, bắt chéo qua đường giữa, trở thành liềm trong nên chỗ bắt chéo này gọi là bắt chéo cảm giác hay bắt chéo liềm. - Sợi cung ngoài xuất phát từ các nhân cung đi ra sau cuống tiểu não dưới cùng bên. - Bó trám tiểu não đi từ rốn các nhân trám băng qua đường giữa đổ vào cuống tiểu não dưới của bên đối diện. - Bó tháp gồm sợi vỏ nhân và sợi vỏ gai, 2/3 số sợi vỏ gai bắt chéo qua đường giữa để tạo nên bó tháp bên. - Bó dọc trong và bó dọc lưng nằm gần đường giữa, sau liềm trong thuộc hệ thống liên hợp trong thân não. 1.2. Các phương pháp chẩn đoán u thân não 1.2.1. Lâm sàng[6]. Hội chứng tăng áp lực trong sọ Đau đầu: là triệu chúng phổ biến nhất của u não, đau đầu dai dẳng tăng dần, đặc biệt tăng về ban đêm và gần sáng, đau có đáp ứng với thuốc giảm đau giai đoạn đầu nhưng sau đó không đáp ứng hoặc đáp ứng kém. Đau đầu có thể khu trú hoặc toàn bộ đầu. Đau đầu là do sự chèn ép của u não với tổ chức vùng đáy sọ, xoang tĩnh mạch, màng cứng. Nôn hoặc buồn nôn: thường xuất hiện muộn hơn đau đầu, cũng có khi xuất hiện cùng với đau đầu. Nôn không liên quan tới bữa ăn. Triệu chứng nôn thường đi kèm chóng mặt và ù tai do u não đè ép vào trung tâm gây nôn ở sàn não thất bốn. Phù gai thị: là triệu chứng khách quan nhất của u não khi có sự tăng áp lực trong sọ. Phát hiện phù gai thị bằng soi đáy mắt, phù gai thị có thể đi kèm với xuất huyết, xuất tiết gai thị, muộn hơn có thể dẫn tới teo gai thị gây mất thị lực. Rối loạn ý thức nhiều mức độ: từ ngủ gà, lú lẫn đến hôn mê. Đối với trẻ em triệu chứng tăng áp lực nội sọ kín đáo khó phát hiện: thóp phồng, kém ăn, thay đổi ý thức. 8 Rối loạn tâm thần: Những thay đổi tính tình, hay cáu gắt, trầm cảm, chậm chạp giảm trí nhớ cũng thường gặp trong u não Những triệu chứng khác của u não: Thay đổi thị lực, thị trường, liệt các dây thần kinh sọ não, rối loạn nội tiết. Các hội chứng trung não Hội chứng Weber: các cấu trúc chính bị ảnh hưởng là các bó vỏ gai và vỏ hành trong cuống não. Các sợi của dây III đi qua phần cuống để ra khỏi trung não. Với tổn thương bên phải, bệnh nhân sẽ yếu hoặc liệt nửa người trái, và liệt dây III phải. Hội chứng Benedikt: Liệt dây III cùng bên kèm với thất điều tiểu não đối bên do tổn thương ở trung não ảnh hưởng đến dây III khi nó đi ngang gần dây đỏ. Tổn thương ở nhân đỏ làm gián đoạn các sợi từ bán cầu tiểu não bên đối diện qua nhân đỏ lên đồi thị và vỏ não. Các hội chứng cầu não trong: Các tổn thương của nhân dây VI làm liệt chức năng nhìn ngang về phía tổn thương. Nếu các sợi từ nhân dây VI đối diện bị ảnh hưởng khi chúng bắt chéo vào bó dọc giữa, thì động tác nhìn vào trong của nhóm cơ thẳng trong cùng bên cũng bị yếu (Hội chứng một rưỡi). Dây thần kinh VII cũng có thể bị ảnh hưởng vì đường đi của nó vòng qua nhân dây VI trước khi ra khỏi cầu não. Các tổn thương ảnh hưởng dây VI khi nó ngang qua cầu não có thể cũng ảnh hưởng đến liềm trong (gây ra yếu nhìn ra ngoài cùng bên và mất cảm giác sâu đối bên), hoặc ảnh hưởng bó vỏ gai ở nền cầu não (gây ra yếu nhìn ra ngoài cùng bên và liệt nửa người đối bên). Hội chứng hành não bên (Hội chứng Wallenberg): Đây là tổn thương thân não phổ biến nhất. Bó gai đồi thị bị ảnh hưởng gây ra mất cảm giác đau do nhiệt dưới cổ nửa người đối bên. Ảnh hưởng nhân bó xuống của dây V làm mất cảm giác đau do nhiệt nửa mặt cùng bên tổn thương. Ảnh hưởng bó giao cảm xuống gây ra hội chứng Homer (hẹp khe mi, co đồng tử và giảm tiết mồ hôi cùng bên). Ảnh hưởng nhân mơ hồ gây yếu cơ vùng miệng và khó nuốt. Ảnh hưởng cuống tiểu não dưới gây thất điều tiểu não cùng bên tổn thương . 9 1.2.2. Cận lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography), cung cấp các thông tin: vị trí, kích thước của thương tổn: Vùng não, ngoài não hay trong nhu mô não. Hình ảnh phù não xung quanh u: đánh giá mức độ ác tính, xâm lấn tổ chức xung quanh. Dấu hiệu choán chỗ: Đè đẩy đường giữa, xẹp não thất cùng bên, giãn não thất bên đối diện. Tỷ trọng khối u: Tăng hay giảm tỷ trọng. Mức độ ngấm thuốc cản quang. Ảnh hưởng xương liền kề (quá sản xương, huỷ xương). Một u hay nhiều u. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging, MRI): hay đầy đủ hơn là chụp cộng hưởng từ hạt nhân, là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh sử dụng sự thay đổi từ trường do các sóng radio gây ra để tái tạo hình ảnh giải phẫu của cơ thể. MRI cho thấy các tổn thương mà chụp cắt lớp không thấy được, xem xét một cách chính xác liên quan giải phẫu của u với các hồi não, não thất, liềm não và lều tiểu não. Chụp cộng hưởng từ phổ (Magnetic Resonance Spectrum, MRS): là kỹ thuật không xâm phạm duy nhất có khả năng đo những bản chất hóa học trong tổn thương cũng như trong mô não bình thường [4]. Vai trò MRS trong u thân não: Giúp chẩn đoán loại u Đánh giá độ lành, ác của u Theo dõi đáp ứng điều trị Phát hiện tái phát sớm Phân biệt giữa u và hoại tử do xạ phẫu Phân biệt giữa glioma và MS (Multiform Sclerosis) Chẩn đoán tổn thương không bắt thuốc tương phản Những chuyển hóa cơ bản của MRS Lipid: 0,7- 0,9 ppm Lactate: 1,3- 1,5 ppm NAA: 2,0- 1,5 ppm hoặc 2,6- 2,7 ppm Creatine: 3,0- 3,1 ppm hoặc 3,7- 3,9 ppm Cholin: 3,2- 3,3 ppm Myo-lnositol: 3,6 hoặc 4,0 ppm 10 Ý nghĩa của những chuyển hóa trong u não NAA: N - acetyl aspartate là neuronal marker, có đỉnh ở 2.0ppm. NAA ở chất xám cao hơn chất trắng. NAA giảm trong tất cả những u não. Những u não ngoài trục không chứa NAA (do không chứa tế bào thần kinh ngoài hệ thống thần kinh trung ương), tuy nhiên có thể phát hiện phổ NAA do chứa N-acetyl glycoprotein. Cr: Creatine, đỉnh ở 3.03ppm, là đỉnh rộng thứ 2 trong phổ proton não bình thường, cả 2 gồm cộng hưởng của Creatine phosphate, Gama-aminobutyric acid, lysine và glutathione. Nó đánh dấu hệ thống năng lượng trong tế bào não. Cr giảm trong tất cả những u não và đặc biệt ở những u có độ ác tính cao. Cho: Choline, đỉnh ở 3.2ppm, là một trong những đỉnh quan trọng trong đánh giá u não, tăng trong tất cả những u não nguyên phát và thứ phát. Tỉ lệ Cho/Cr càng cao thì độ ác tính càng cao. Cholin là cộng hưởng của Glycerophosphocholine, phospho choline, phosphatidylcholine. Lactate: đỉnh ở 1.32ppm, lactate không có trong mô não bình thường. Sự hiện diện của Lactate trong u não chứng tỏ u có độ ác tính cao (như glioblastoma multiforme). Lactate hiện diện chứng tỏ quá trình oxy hóa của tế bào bị biến đổi và CO2 đang dị hóa bằng con đường không oxy hóa. Ðiều này xãy ra trong những tổn thương chuyển hóa tế bào cao. Lipid: đỉnh ở 0.7 - 0.9ppm, rất gần đỉnh Lactate, gặp trong u não có hoại tử, chứng tỏ có độ ác tính cao. MI: Myo-inositol, đỉnh ở 3.56ppm, là astrocyte marker. MI giảm trong tất những u nguyên phát độ ác tính cao và Glioblastoma multiforme. MI xuất hiện thường hơn trong di căn não. Alanine: đỉnh ở 1.3 - 1.4ppm, có thể bị che lắp bởi sự hiện diện của Lacte và lipid. Alanine tăng trong meningioma. 11 Một số đặc tính của MRS trong u não: Glioma: phân tích mối liên quan giữa các đỉnh Cho, Cr, NAA, Alanine, lactate, lipid có thể chẩn đoán grade của u. NAA giảm trong Anaplastic astrocytoma, Glioblastoma multiforme và di căn não. NAA giảm thấp nhất trong low grade astrocytoma ở thân não và gliomatosis cerebri. NAA còn giúp phân biệt u não và phù nề xung quanh, từ đó MRS đánh giá chính xác kích thước của u. Lactate hiện điện trong Glioblatoma-multiforme và không có trong low grade astrocytoma, grade 2, 3 astrocytoma và trong cả Oligodendroglioma. Nếu Lactate xuất hiện trong Low grade astrocytoma cần theo dõi khả năng ác tính hóa. Ngoài ra Lactate hiện diện khi đã xạ trị, phẩu thuật, sinh thiết. Lipid: không có trong low grade astrocytoma. Thường có mặt trong high grade astrocytoma, có thể do hoại tử tế bào vi thể. Cholin tăng trong tất cả những astrocytoma và cả trong những u não ngoài trục. Trong 1 số trường hợp Cholin không tăng trong astrocytoma grade thấp, vùng hoại tử do xạ trị. Chụp mạch não số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography, DSA): là sản phẩm của sự kết hợp giữa kỹ thuật chụp hình mạch máu thông thường và kỹ thuật xử lý hình ảnh bằng máy vi tính. Những dữ liệu thu nhận được xử lý, đi qua thiết bị phân tích tăng dần độ khác biệt giá trị và chuyển đổi dữ liệu số thành dữ liệu hình ảnh rồi trở lại tín hiệu mô phỏng hình ảnh thông thường, cuối cùng loại trừ hình ảnh của xương, cơ, các tổ chức phần mềm khác, chỉ lưu lại hình ảnh đơn thuần của mạch máu và hiển thị hình ảnh đó trên màn hình. Hình ảnh mạch máu rõ ràng hơn giúp nhận định tình trạng mạch máu nuôi u và liên quan của u với các mạch máu lớn tốt hơn trước khi điều trị. PET/CT (Positron Emission Tomography/Computed Tomography): là phương thức chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhất hiện nay bởi khả năng kết hợp thông tin cấu trúc giải phẫu của CT và thông tin chức năng của PET. 12 1.3. Phân loại mô học u thân não Phân loại của Daumas Duport ở 2 bệnh viện Saint. Anne và Mayoclinic Bảng 1.1: Phân loại u tế bào hình sao năm 2000. WHO Kerno han Saint.Anne & Mayoclinic I I 1 II I, II 2 III II, III 3 IV III, IV 4 (1993) U tế bào hình sao thể lông (Astrocytome pilocytic) U tế bào hình sao thể sợi (Astrocytome fibrillaire) U tế bào hình sao giảm biệt hóa (Astrocytome anaplasique) U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastome) Bảng 1.2: Phân loại các khối u của hệ thần kinh (WHO, 2000) U biểu mô thần kinh  U tế bào thần kinh đệm hình sao  U tế bào thần kinh đệm ít nhánh  U tế bào thần kinh đệm hỗn hợp (hình sao và ít nhánh)  U tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy  U đám rối màng mạch  U tế bào thần kinh đệm không rõ nguồn gốc  U neuron và u hỗn hợp neuron- tế bào đệm  U nguyên bào thần kinh  U nhu mô tuyến tùng  U phôi thai U tế bào lymphô của não (lymphoma malin) U máu thể hang (Cavernoma) 13 1.4. Đặc điểm hình ảnh một số loại u thân não thường gặp [25],[26]. 1.4.1. U tế bào hình sao thể lông (Astrocytome pilocytique)  T1W1: Phần đặc giảm hoặc đồng tín hiệu với chất xám, phần nang tăng nhẹ hoặc đồng tín hiệu với dịch não tủy.  T2W1: Các phần đặc tăng tín hiệu với chất xám, các phần nang tăng tín hiệu so với dịch não tủy.  Flair: Phần đặc tăng tín hiệu so với chất xám, phần nang tăng tín hiệu so với dịch não tủy.  T1 tiêm thuốc: Phần đặc tăng tín hiệu không đồng nhất, thành nang đôi khi có tăng tín hiệu.  MRS: Kiểu hình tăng chuyển hóa mạnh: Chuyển hóa Cholin và lactat cao, NAA thấp.  PET: Chụp PET với FDG18 cho thấy khối u tăng chuyển hóa, tuy nhiên nó không phản ánh được chuyển hóa của khối u trước đó. 1.4.2. U tế bào hình sao lan tỏa (Astrocytome độ II)  T1W1: Khối giảm tín hiệu đồng nhất, có thể lan sang phần chất trắng và vỏ não xung quanh, có viền nhưng thường là thâm nhiễm vào nhu mô não lân cận. Vôi hóa và nang thì không phổ biến. Hiếm khi thấy xuất huyết và phù não xung quanh.  T2W1: Khối tăng tín hiệu đồng nhất, có thể có viền nhưng thường là thâm nhiễm vào vùng não xung quanh. Nang và vôi hóa thường không phổ biến. Có thể lan tỏa vào vỏ não xung quanh.  Flair: Khối tăng tín hiệu đồng nhất.  DW1: thường không thấy cản trở tín hiệu  T1 tiêm thuốc: Thường không tăng tín hiệu, nếu có tăng thì gợi ý bệnh tiến triển lên độ cao hơn.  MRS: Cholin cao, NAA thấp nhưng không đặc hiệu. Tỷ MI/Cr cao (0,82±0,25). Có thể phát hiện phạm vi khối u tốt hơn là MRI thông thường. 14  Ghi hình T2W động có sử dụng tương phản từ: rCBV tương đối thấp so sánh với AA, GBM. Các giá trị về tính thấm thấp hơn các khối u phân độ cao hơn.  PET: Các u tế bào hình sao bậc thấp có hấp thu FDG tương tự như với chất trắng bình thường. Hấp thu FDG18 trong khối u có mối tương quan với phân độ mô học của khối u. Ghi hình FDG, 18F-Choline và 11C-Choline là một công cụ hữu hiệu dùng để hướng dẫn sinh thiết (vào vùng tăng chuyển hóa nhiều nhất).. 1.4.3. U sao bào giảm biệt hoá (độ III hay anaplastic, anaplasique)  T1W1: Tín hiệu dạng hỗn hợp bao gồm phần đồng hoặc giảm tín hiệu với chất trắng, hiếm khi thấy vôi hóa, xuất huyết hay nang. Có thể liên quan và đè vào vỏ não.  T2W1: Tăng tín hiệu không đồng nhất, có thể riêng biệt nhưng thâm nhiễm vào mô não xung quanh. Có thể liên quan và đè vào vỏ não, Hiếm khi thấy vôi hóa, xuất huyết hay nang.  Flair: Tăng tín hiệu không đồng nhất, có thể nằm riêng nhưng thâm nhiễm vào nhu mô não xung quanh.  DW1: Điển hình là không ngăn tín hiệu.  T1 tiêm thuốc: thường không tăng tín hiệu, ít phổ biến hơn có thể tăng tín hiệu dạng ổ, dạng hạch, đồng nhất hoặc không đồng đều. Nếu ngấm thuốc dạng viền thì nghi ngờ u nguyên bào đệm.  MRS: Tăng tỷ Cho/Cr, giảm NAA. Tỷ MI/Cr thấp hơn (0,33±0,16) so với u tế bào hình sao bậc thấp.  Ghi hình T2W động có sử dụng tương phản từ: rCBV tăng cao nhất so với u tế bào hình sao bậc thấp. Các giá trị về tính thấm cao hơn các khối u phân độ thấp hơn.  Chuỗi xung khuyếch tán (DT1) chất trắng có thể hỗ trợ cho việc lập kế hoạch phẫu thuật sau này.  PET: Chuyển hóa cao hơn u tế bào hình sao bậc thấp, hấp thu FDG của các u nguyên bào thần kinh đệm bậc cao tương tự hoặc nhiều hơn các chất xám 15 bình thường. Tỷ lệ khối u/chất trắng >1,5 và khối u/chất xám >0,6 gợi ý các u độ cao. Độ nhạy của FDG là 81-86%, trong khi độ đặc hiệu là 50-94% trong việc phân biệt khối u tái phát hay các tổn thương não do xạ trị. 1.4.4. U nguyên bào đệm (glioblastome)  T1W1: Khối u giảm hoặc đồng tín hiệu không đều với chất trắng, thường thấy hoại tử, nang và viền khối u dày không đều, có thể có chảy máu bán cấp.  T2W1: Khối tăng tín hiệu không đồng nhất với phù não xung quanh, các khối u có thể nhìn thấy được đã lan rộng trước khi thay đổi tín hiệu. Có thể thấy hoại tử, nang, xuất huyết, mức dịch/tổ chức hoại tử, tăng sinh mạch máu.  Flair: Khối u tăng tín hiệu không đồng nhất với phù não xung quanh.  T2*GRE: nhạy với các nhiễu thông thường trên T2* do các sản phẩm của máu.  DW1: đo ADC thấp hơn các u nguyên bào thần kinh đệm bậc thấp. Điển hình là không có kháng tín hiệu.  T1 tiêm thuốc: Khối u có vỏ dày, ngấm thuốc không đều bao quanh hoại tử trung tâm. Khối u có thể ngấm thuốc dạng u đặc, dạng viền, dạng nốt hoặc lốm đốm.  MRS: Giảm NAA, MI. Tăng choline, đỉnh lactate/lipid (1,33ppm).  Ghi hình T2W động có sử dụng tương phản từ: rCBV tăng cao so với u bậc thấp. Các giá trị về tính thấm cao hơn các khối u phân độ thấp hơn.  Chuỗi xung khuyếch tán (DT1) chất trắng có thể hỗ trợ cho việc lập kế hoạch phẫu thuật sau này.  PET: Các khối u ác tính có chuyển hóa đường cao hơn và tập trung FDG mạnh, hấp thu tương đương hoặc cao hơn chất xám. Tỷ lệ khối u/chất trắng >1,5 và khối u/chất xám >0,6 gợi ý các u độ cao. 1.4.5. U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendrogliome)  T1W1: Khối ở bán cầu đại não, giảm hoặc đồng tín hiệu với chất xám, điển hình là không đồng nhất, lan tỏa đến phần vỏ và dưới vỏ. Có thể có đường viền với phù não nhẹ xung quanh. 16  T2W1: Thường là tăng tín hiệu không đồng nhất do có vôi hóa, nang và các thành phần của máu. Có thể có viền với phù não nhẹ xung quanh, thường lan rộng, đè đẩy vào vỏ não. Hiếm khi thấy xuất huyết hay hoại tử trừ khi không biệt hóa. Có thể lan rộng và ăn vào nền sọ.  Flair: Điển hình là tăng tín hiệu không đồng nhất, lan rộng và đè đẩy vỏ não, có thể có viền nhưng thâm nhiễm lan tỏa xung quanh.  T2*GRE: có thể thấy vôi hóa giống như các vùng “nở hoa”.  DW1: Điển hình là không có kháng tín hiệu.  T1 tiêm thuốc: Ngấm thuốc không đồng nhất là điển hình, khoảng 50% ngấm thuốc.  MRS: Tăng Cholin và giảm NAA.  PW1: Các ổ tăng rCBV có thể làm nhầm lẫn với các khối u bậc cao.  PET: Hấp thu FDG18 tương tự như chất trắng. Chụp PET với 11Cmethionine cho thấy hấp thu khác biệt đáng kể giữa u đệm ít nhánh và u đệm ít nhánh kém biệt hóa. 1.4.6. U tế bào lymphô của não (lymphoma malin)  T1W1: Hệ miễn dịch bình thường: giảm hoặc đồng tín hiệu đồng đều với vỏ não. Suy giảm miễn dịch: giảm hoặc đồng tín hiệu với vỏ não. Có thể không đồng đều do xuất huyết, hoại tử.  T2W1: Hệ miễn dịch bình thường: giảm hoặc đồng tín hiệu đồng đều với vỏ não. Giảm tín hiệu do tỷ lệ nhân/bào tương cao. Đối với những người suy giảm miễn dịch: giảm hoặc đồng tín hiệu với vỏ não, có thể không đồng nhất do xuất huyết, hoại tử, có thể thấy vôi hóa nhưng ít mà thường là sau điều trị. Điển hình là phù não nhẹ xung quanh.  Flair: Hệ miễn dịch bình thường: khối u giảm hoặc đồng tín hiệu với vỏ não. Đối với người suy giảm miễn dịch: giảm hoặc đồng tín hiệu.  T2*GRE: có thể thấy các thành phần máu hoặc vôi hóa giống như các vùng “nở hoa” (suy giảm miễn dịch).  DW1: kháng tín hiệu, ADC thấp. 17  T1 tiêm thuốc: Đối với hệ miễn dịch bình thường: ngấm thuốc mạnh và đồng nhất. Đối với suy giảm miễn dịch: ngấm thuốc dạng viền với hoại tử trung tâm hoặc ngấm thuốc đồng nhất. Cực kỳ hiếm khi không ngấm thuốc. Viêm màng não lympho thường liên quan tới bệnh hệ thống.  MRS: Tăng Cholin. Giảm NAA. Ghi nhận các đỉnh lipid và lactat.  MR tưới máu: các nghiên cứu ban đầu cho thấy tăng rCBV.  PET: Chụp PET với FDG18 cho thấy khối u tăng chuyển hóa.  SPECT với Thalium 201 cũng cho thấy khối u tăng chuyển hóa. 1.4.7. Cavernoma (u máu thể hang).  T1W1: Đa dạng phụ thuộc vào giai đoạn hoặc có xuất huyết hay không. Thường là “hình tròn bỏng ngô” (popcorn ball) gồm nhiều ổ chứa máu tín hiệu hỗn hợp (tăng hoặc giảm). Ít phổ biến hơn: xuất huyết cấp (không đặc hiệu).  T2W1: Tổn thương dạng lưới “giống bỏng ngô” là phổ biến nhất: gồm có các nhân tín hiệu hỗn hợp và một vòng hemosiderin giảm tín hiệu hoàn toàn, các ổ chứa máu với các mức dịch/dịch. Cũng có thể gặp giảm tín hiệu nhưng ít phổ biến hơn.  Flair: Có thể có vòng phù não xung quanh trong các tổn thương cấp.  T2*GRE: Độ nhạy ưu thế vượt trội (giảm tín hiệu kiểu “nở hoa”). Nếu có trên 3 tổn thương, nhiều ổ giảm tín hiệu giống như lỗ thủng (các lỗ đen) trên ghi hình GRE là các dấu hiệu thường thấy nhất.  DW1: thường là bình thường.  T1 tiêm thuốc: Ít hoặc không ngấm thuốc (có thể có dị dạng tĩnh mạch kèm theo).  MRA: Bình thường, trừ khi có bất thường nào kèm theo.  Các ổ xuất huyết lớn có thể làm mất các dấu hiệu của các tổn thương như u máu thể hang  Chụp mạch số hóa xóa nền DSA: thường là bình thường vì các mạng lưới mạch máu che lấp các di dạng mạch máu. Dòng chảy qua tổn thương chậm 18 nhưng không có thông động tĩnh mạch. Có thể có hiệu ứng khối nếu có chảy máu lớn. Có thể có kèm các dị dạng động tĩnh mạch khác 1.5. Điều trị 1.5.1. Điều trị ngoại khoa: đối với u ở vị trí thân não, phẫu thuật thường rất khó khăn, trong một số trường hợp cụ thể cũng có thể phẫu thuật nhằm mục đích: - Sinh thiết: + Sinh thiết tức thì để xác định tính chất khối u trong mổ + Sinh thiết khối u sau mổ - Lấy bỏ một phần u, phối hợp các phương pháp điều trị khác - Lấy u toàn bộ. Các biến chứng sau phẫu thuật: Phù não, chảy máu, viêm màng não hoặc dò dịch não tuỷ, suy hô hấp, suy tuần hoàn... Theo Ninh Thị Ứng trưởng khoa thần kinh Bệnh viện nhi Trung Ương cho biết tỷ lệ mắc u não ở trẻ em nhiều hơn người lớn chiếm khoảng 20% các u nguyên phát. Mỗi năm có khoảng 120- 150 bệnh nhi đến khám vì triệu chứng u não trong đó 30- 40% trường hợp khối u đã quá lớn, đặc biệt 20% u ở vị trí thân não đó là những vị trí không thể mổ được [21]. Theo Đồng Phạm Cường nghiên cứu 34 bệnh nhân u màng não thất được phẫu thuật tại khoa thần kinh sọ não Bệnh viện Việt Đức cho thấy 58,8% lấy được toàn bộ u. Biến chứng ngay sau mổ là 20,6% trong đó tỷ lệ tử vong 18,1%. Theo dõi sau 6 tháng 25% tái phát, 12,5% tử vong [1]. 1.5.2. Điều trị nội khoa: chống phù não + dinh dưỡng Corticoide: Dexamethasone, synacthène… Lợi tiểu: Mannitol 20%, Lasix Điều trị động kinh: Deparkine, Tegretol… An thần: seduxen Chế độ ăn giàu dinh dưỡng, có thể bổ sung bằng đường truyền, sonde dạ dày nuôi dưỡng 19 1.5.3. Điều trị tia xạ bằng máy gia tốc thẳng LINAC Nguyên lý hoạt động: Máy gia tốc được chế tạo rất hiện đại với hai loại tia phát ra là electron và photon. Chùm hạt electron trực tiếp và chùm photon được sản sinh ra do chùm điện tử đập vào đối âm cực giống như trong bóng quang tuyến X (tạo ra bức xạ hãm). Đặc biệt năng lượng photon rất cao do động năng của chùm điện tử được gia tăng rất lớn. Các collimator có thể chuyển động đối xứng song song hoặc độc lập. Vì vậy có thể coi máy gia tốc là một nguồn phóng xạ nhân tạo đặc biệt phát ra đủ các loại tia có cường độ và năng lượng mong muốn. Xạ trị gia tốc là một trong ba vũ khí chiến lược điều trị ung thư, xạ trị có thể đơn thuần hay phối hợp với phẫu thuật, hóa chất đã mang lại hiệu quả cao trong điều trị, cải thiện chất lượng và kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh. Theo Gs Nguyễn Bá Đức, kỹ sư Hoàng Xuân Cử, mỗi ngày Bệnh viện K tiếp nhận từ 30- 130 bệnh nhân điều trị bằng máy gia tốc và lượng bệnh nhân được chỉ định xạ trị ngày càng tăng. Tuy nhiên đối với u ở vị trí thân não hiệu quả điều trị thường thấp hơn vì khả năng tập trung liều tại u thấp, thể tích chiếu xạ lớn do đó ảnh hưởng tới mô não lành xung quanh nhiều hơn. 20 1.5.4. Xạ phẫu CyberKnife CyberKnife là một hệ thống xạ phẫu với một máy gia tốc tuyến tính phát ra chùm tia X có mức năng lượng ổn định là 6MV và được gắn trên hệ thống cánh tay robot. Cánh tay robot có 6 khớp chuyển động tự do 360 độ, nhờ các khớp chuyển động hết sức linh hoạt này mà đầu máy có thể di chuyển và điều trị các khối u ở các vị trí khác nhau trên cơ thể bệnh nhân. CyberKnife không cần khung cố định đầu bệnh nhân như trong xạ phẫu dao gamma quay do đó độ chính xác, khả năng tập trung liều tại u thấp hơn, ảnh hưởng tới mô não lành xung quanh nhiều hơn nên hiệu quả thấp hơn. Đặc biệt với u ở vị trí thân não, đòi hỏi có độ chính xác tuyệt đối, nếu sai số lớn, tỷ lệ biến chứng rất cao. 1.5.5. Xạ phẫu bằng dao gamma cổ điển (Gamma Knife, GK) Xạ phẫu bằng dao gamma sử dụng nguồn Co-60 phát tia gamma, đó là những chùm tia mảnh, cường độ cao, tập trung tại một điểm để tiêu diệt tổn thương.