Tài liệu Nghiên cứu hiệu quả điều trị lao phổi kháng đa thuốc với phác đồ 6 (km + ofx + eto + z + pas) 12 (ofx + eto + z + pas)

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH PHAN THƯỢNG ĐẠT NGHIEÂN CÖÙU HIEÄU QUAÛ ĐIEÀU TRÒ LAO PHOÅI KHAÙNG ĐA THUOÁC VÔÙI PHAÙC ĐOÀ 6 (Km + Ofx + Eto + Z + PAS)/ 12 (Ofx + Eto + Z + PAS) Chuyeân ngaønh: Lao Maõ soá: 62.72.24.01. LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC NGÖÔØI HÖÔÙNG DAÃN KHOA HOÏC: 1. PGS,TS. Phaïm Long Trung 2.TS. Phaïm Duy Tín TP.Hoà Chí Minh – Naêm 2012 LÔØI CAM ÑOAN Toâi xin cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu cuûa rieâng toâi. Caùc soá lieäu, keát quaû neâu trong luaän aùn laø trung thöïc vaø chöa töøng ñöôïc ai coâng boá trong baát kyø coâng trình naøo khaùc. Phan Thượng Đạt MUÏC LUÏC Trang phuï bìa Trang Lôøi cam ñoan Muïc luïc Danh muïc caùc chöõ vieát taét vaø dòch thuaät Danh muïc caùc baûng Danh muïc caùc bieåu ñoà Danh muïc caùc hình ÑAËT VAÁN ÑEÀ 1 MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU 2 Chöông 1: TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 4 1.1. Sô löôïc lòch söû beänh lao vaø caùc phöông phaùp ñieàu trò 4 1.2. Tình hình beänh lao khaùng thuoác treân theá giôùi 6 1.3.Tình hình beänh lao khaùng thuoác taïi TP. Hoà Chí Minh vaø Vieät Nam 8 1.4. Cô cheá khaùng thuoác cuûa vi khuaån lao 9 1.5.Chieán löôïc ñieàu trò beänh lao khaùng đa thuoác hieän nay 16 1.6.Moät soá nghieân cöùu trong vaø ngoaøi nöôùc veà ñieàu trò lao khaùng thuoác 28 Chöông 2: ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 29 2.1.Phöông phaùp nghieân cöùu 29 2.2.Ñoái töôïng nghieân cöùu 32 2.3.Caùc böôùc tieán haønh nghieân cöùu vaø thu thaäp soá lieäu 34 2.4. Thoáng keâ, xöû lyù soá lieäu 47 Chöông 3: KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU 48 3.1. Khaûo saùt caùc ñaëc ñieåm dòch teã, laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa beänh nhaân trong nghieân cöùu 49 3.2.So saùnh keát quaû ñieàu trò cuûa 2 phaùc ñoà 61 3.3. So saùnh caùc taùc duïng khoâng mong muoán do thuoác lao trong nghieân cöùu 78 3.4. So saùnh tyû leä taùi phaùt cuûa 2 phaùc ñoà ñieàu trò 86 3.5. So saùnh chi phí ñieàu trò cuûa 2 phaùc ñoà trong nghieân cöùu 87 Chöông 4: BAØN LUAÄN 90 4.1. Moät soá ñaëc ñieåm dòch teã, laâm saøng, caän laâm saøng cuûa beänh nhaân tham gia nghieân cöùu 90 4.2.So saùnh keát quaû ñieàu trò cuûa 2 phaùc ñoà trong nghieân cöùu 96 4.3.So saùnh caùc taùc duïng khoâng mong muoán cuûa 2 phaùc ñoà ñieàu trò 105 4.4. Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán ñeán keát quaû ñieàu trò cuûa phaùc ñoà nghieân cöùu 109 4.5. Haïn cheá cuûa nghieân cöùu 113 KEÁT LUAÄN 114 DANH MUÏC CAÙC COÂNG TRÌNH VAØ BAØI BAÙO CUÛA TAÙC GIAÛ TAØI LIEÄU THAM KHAÛO PHUÏ LUÏC: Phuï luïc 1: Baûng cam keát tham gia nghieân cöùu töï nguyeän Phuï luïc 2: Beänh aùn nghieân cöùu ñieàu trò lao khaùng thuoác Phuï luïc 3: Qui trình xöû trí caùc taùc duïng khoâng mong muoán Phuï luïc 4: Beänh aùn minh hoïa Phuï luïc 5: Danh saùch beänh nhaân trong nghieân cöùu DANH MUÏC CAÙC CHÖÕ VIEÁT TAÉT VAØ DÒCH THUAÄT Tieáng Vieät: - BHYT: Baûo hieåm y teá. - CTCL: Chöông Trình Choáng Lao. - Lao phoåi M(+): Lao phoåi soi ñaøm tröïc tieáp coù vi khuaån khaùng coàn toan. - TCYTTG: Toå chöùc Y Teá Theá Giôùi. - TP.HCM: Thaønh phoá Hoà Chí Minh. Tieáng Anh: - AFB (Acid-fast bacilli): Vi khuaån khaùng coàn toan. - Am: Amikacin. - Amx/Clv: Amoxicillin/Clavulanate. - Cfz: Clofazimine. - Clr: Clarithromycin. - Cm: Capreomycin. - Cs: Cycloserine. - DOT: Directly Observed Therapy - E: Ethambutol. - Eto: Ethionamide. - Gfx: Gatifloxacin. - GLC (Green Light Committee): Hoäi ñoàng aùnh saùng xanh - H: Isoniazid. - HIV (Human immunodeficiency virus): Vi ruùt gaây suy giaûm mieãn dòch ôû ngöôøi. - Km: Kanamycin. - Lfx: Levofloxacin. - Lzd: Linezolid - MDR-TB (Multidrug -resistant tuberculosis): Lao khaùng ña thuoác. - Mfx: Moxifloxacin. - MIC (Minimum Inhibitor Concentration): Noàng ñoä öùc cheá toái thieåu. - Ofx : Ofloxacin. - PAS: Para- amino salycilic Acid. - PÑ NC: Phaùc ñoà nghieân cöùu. - PÑ KC: Phaùc ñoà kieåm chöùng. - Pto: Prothionamide. - R: Rifampicin. - S: Streptomycin. - T3 (Triiodothyronine): T3 töï do. -T4 (Thyroxine): T4 töï do. - Tb1: Thiacetazone. - Trd: Terizidone - TSH (Thyroid stimulating hormone): Hoùc moân kích thích tuyeán giaùp. - Vi: Viomycin. - WHO (World Health Organization) : Toå chöùc Y Teá Theá Giôùi. - XDR (Extensively drug resistant tuberculosis): Lao sieâu khaùng thuoác. - Z: Pyrazinamide. DANH MUÏC CAÙC BAÛNG Trang Baûng 1.1. Baûng toùm taét cô cheá khaùng thuoác cuûa vi khuaån lao 10 -11 Baûng 1.2. Höôùng xöû lyù caùc taùc duïng khoâng mong muoán cuûa thuoác lao 24-27 Baûng 2.3. Lieàu löôïng thuoác lao söû duïng trong nghieân cöùu 40 Baûng 2.4. Caùch söû duïng thuoác lao trong nghieân cöùu 41 Baûng 2.5. Baûng keá hoaïch thöïc hieän xeùt nghieäm theo doõi ñieàu trò 43 Baûng 3.6. Phaân boá tuoåi beänh nhaân tham gia nghieân cöùu 49 Baûng 3.7. Phaân boá ngheà nghieäp cuûa beänh nhaân tham gia nghieân cöùu 52 Baûng 3.8. Tieàn söû ñieàu trò thuoác lao haøng thöù nhaát 53 Baûng 3.9. Beänh lyù keøm theo cuûa beänh nhaân tham gia nghieân cöùu 54 Baûng 3.10. Trieäu chöùng laâm saøng tröôùc khi ñieàu trò cuûa beänh nhaân tham gia nghieân cöùu. 55-56 Baûng 3.11. Keát quaû khaùng sinh ñoà lao cuûa beänh nhaân tham gia nghieân cöùu 57-58 Baûng 3.12. Keát quaû khaùng sinh ñoà lao cuûa nhoùm beänh nhaân lao sieâu khaùng thuoác. 59 Baûng 3.13. X-Quang phoåi tröôùc khi ñieàu trò cuûa beänh nhaân nghieân cöùu 60-61 Baûng 3.14. Phaùc ñoà ñieàu trò caù nhaân ôû nhoùm beänh nhaân kieåm chöùng 62 Baûng 3.15. Keát quaû ñieàu trò cuûa 2 phaùc ñoà trong nghieân cöùu 63 Baûng 3.16. So saùnh keát quaû ñieàu trò cuûa 2 phaùc ñoà trong nghieân cöùu 64 Baûng 3.17. Thôøi gian trung bình aâm hoaù ñaøm cuûa 2 phaùc ñoà ñieàu trò 65 Baûng 3.18. Thôøi gian aâm hoaù ñaøm qua soi ñaøm tröïc tieáp cuûa 2 phaùc ñoà ñieàu trò 66 Baûng 3.19.Thôøi gian aâm hoaù ñaøm qua caáy ñaøm cuûa 2 phaùc ñoà ñieàu trò 67 Baûng 3.20. Ñaùnh giaù söï caûi thieän laâm saøng, X-quang cuûa phaùc ñoà nghieân cöùu 69 Baûng 3.21. Ñaùnh giaù söï caûi thieän laâm saøng, X-quang cuûa phaùc ñoà kieåm chöùng 70 Baûng 3.22. So saùnh söï caûi thieän veà laâm saøng, X-quang luùc keát thuùc ñieàu trò cuûa 2 phaùc ñoà trong nghieân cöùu 71 Baûng 3.23. Phaân tích caùc yeáu toá laâm saøng cuûa nhoùm beänh nhaân thaát baïi ñieàu trò 72 Baûng 3.24. Phaân tích caùc yeáu toá caän laâm saøng cuûa nhoùm beänh nhaân thaát baïi ñieàu trò 73 Baûng 3.25. Phaân tích soá löôïng thuoác bò khaùng aûnh höôûng ñeán keát quaû ñieàu trò 74 Baûng 3.26.Nguyeân nhaân töû vong cuûa 2 phaùc ñoà trong nghieân cöùu 75 Baûng 3.27.Phaân tích nguyeân nhaân boû trò 2 phaùc ñoà trong nghieân cöùu 76 Baûng 3.28. Caùc taùc duïng khoâng mong muoán do thuoác lao trong phaùc ñoà nghieân cöùu 79-80 Baûng 3.29. Caùc taùc duïng khoâng mong muoán do thuoác lao trong phaùc ñoà kieåm chöùng 80-81 Baûng 3.30. So saùnh caùc taùc duïng khoâng mong muoán do thuoác lao cuûa 2 phaùc ñoà ñieàu trò 82 Baûng 3.31.Thôøi gian töø khi khôûi trò ñeán khi xaûy ra caùc taùc duïng khoâng mong muoán 85 Baûng 3.32.So saùnh tyû leä taùi phaùt cuûa 2 phaùc ñoà ñieàu trò trong nghieân cöùu 86 Baûng 3.33. Chi phí trung bình thuoác lao cho 01 beänh nhaân tham gia nghieân cöùu 87 Baûng 3.34. Chi phí trung bình xeùt nghieäm cho 01 beänh nhaân tham gia nghieân cöùu 88 Baûng 4.35. So saùnh nhoùm tuoåi cuûa beänh nhaân tham gia nghieân cöùu vaø nhoùm tuoåi beänh lao phoåi M(+) taïi TP.Hoà Chí Minh 91 Baûng 4.36. So saùnh tyû leä khoûi beänh ôû moät soá nghieân cöùu khaùc treân theá giôùi 101 DANH MUÏC CAÙC BIEÅU ÑOÀ Trang Bieåu ñoà 3.1. Phaân boá nhoùm tuoåi beänh nhaân tham gia nghieân cöùu 50 Bieåu ñoà 3.2. Phaân boá veà giôùi cuûa beänh nhaân ôû phaùc ñoà nghieân cöùu 50 Bieåu ñoà 3.3. Phaân boá veà giôùi cuûa beänh nhaân ôû phaùc ñoà kieåm chöùng 51 Bieåu ñoà 3.4. Phaân boá veà giôùi chung cuûa beänh nhaân trong nghieân cöùu 51 Bieàu ñoà 3.5. Tyû leä khaùng töøng loaïi thuoác lao cuûa beänh nhaân tham gia nghieân cöùu 59 Bieàu ñoà 3.6. Tyû leä phaàn traêm soá löôïng thuoác lao bò khaùng trong nghieân cöùu 59 Bieåu ñoà 3.7. Thôøi gian aâm hoùa ñaøm qua soi tröïc tieáp cuûa 2 phaùc ñoà ñieàu trò 66 Bieåu ñoà 3.8. Thôøi gian aâm hoùa ñaøm qua caáy ñaøm cuûa 2 phaùc ñoà ñieàu trò 67 Bieåu ñoà 4.9. So saùnh phaân boá nhoùm tuoåi trong nghieân cöùu vaø phaân boá nhoùm tuoåi lao phoåi M(+) trong CTCL TP.Hoà Chí Minh DANH MUÏC CAÙC HÌNH 91 Hình phuï luïc 1: X-quang phoåi tröôùc khi ñieàu trò (beänh aùn 01). Hình phuï luïc 2: X-quang phoåi sau khi ñieàu trò 3 thaùng (beänh aùn 01). Hình phuï luïc 3: X-quang phoåi sau khi ñieàu trò 6 thaùng (beänh aùn 01). Hình phuï luïc 4: X-quang phoåi sau khi ñieàu trò 9 thaùng (beänh aùn 01). Hình phuï luïc 5: X-quang phoåi sau khi ñieàu trò 12 thaùng (beänh aùn 01). Hình phuï luïc 6: X-quang phoåi sau khi ñieàu trò 15 thaùng (beänh aùn 01). Hình phuï luïc 7: X-quang phoåi sau khi ñieàu trò 18 thaùng (beänh aùn 01). Hình phuï luïc 8: X-quang phoåi tröôùc khi ñieàu trò (beänh aùn 02). Hình phuï luïc 9: X-quang phoåi sau khi ñieàu trò 3 thaùng (beänh aùn 02). Hình phuï luïc 10: X-quang phoåi sau khi ñieàu trò 6 thaùng (beänh aùn 02). Hình phuï luïc 11: X-quang phoåi sau khi ñieàu trò 9 thaùng (beänh aùn 02). Hình phuï luïc 12: X-quang phoåi sau khi ñieàu trò 12 thaùng (beänh aùn 02). Hình phuï luïc 13: X-quang phoåi sau khi ñieàu trò 15 thaùng (beänh aùn 02). Hình phuï luïc 14: X-quang phoåi sau khi ñieàu trò 18 thaùng (beänh aùn 02). 1 ÑAËT VAÁN ÑEÀ Hieän nay beänh lao khaùng thuoác vaø ñaëc bieät lao khaùng ña thuoác laø moät vaán ñeà y teá traàm troïng. Lao khaùng ña thuoác laø moät trôû ngaïi ñaùng keå trong phoøng choáng beänh lao vaø laø gaùnh naëng cho xaõ hoäi vì ñieàu trò beänh lao khaùng ña thuoác raát khoù khaên vaø toán keùm [24], [25], [26], [28], [36], [37]. TCYTTG ñaõ thöïc hieän nhöõng nghieân cöùu ñieàu tra beänh lao khaùng thuoác ôû caùc khu vöïc khaùc nhau treân theá giôùi vaø thoâng baùo raèng beänh lao ñang gia taêng trôû laïi ôû nhieàu nôi vaø beänh lao khaùng ña thuoác ñoùng vai troø raát ñaùng keå trong söï gia taêng naøy [30], [31], [32], [34], [35], [52], [59], [60], [79], [109], [110], [111], [112]. Baùo caùo khaùng thuoác cuûa TCYTTG laàn thöù nhaát naêm 1997 cho thaáy treân theá giôùi coù 75 quoác gia bò aûnh höôûng cuûa tình traïng khaùng thuoác. Ñeán naêm 2011, TCYTTG öôùc tính coù khoaûng 650.000 tröôøng hôïp lao khaùng ña thuoác [112]. Nhöõng chuyeân gia cuûa TCYTTG cuõng ñaõ thoâng baùo raèng lao khaùng ña thuoác ñang gia taêng ôû nhieàu nôi treân theá giôùi. Theo TCYTTG ñeå kieåm soaùt tình hình khaùng thuoác ngaøy caøng gia taêng nhö hieän nay, moät maët caùc CTCL quoác gia caàn taêng cöôøng quaûn lyù CTCL hieän haønh ñoàng thôøi caùc CTCL quoác gia caàn nghieân cöùu vaø trieån khai theâm vaán ñeà ñieàu trò beänh lao khaùng ña thuoác [107]. Haøng naêm soá löôïng beänh nhaân thaát baïi ñieàu trò vôùi phaùc ñoà taùi trò (2SHRZE/HRZE/5R3H3E3) trong CTCL Thaønh phoá Hoà Chí Minh noùi rieâng 2 vaø CTCL quoác gia noùi chung laø khaù lôùn (20.5%) [8], [9]. Soá beänh nhaân naøy haàu nhö ñaõ khaùng vôùi caùc thuoác lao haøng thöù nhaát, neáu tieáp tuïc ñieàu trò vôùi thuoác lao haøng thöù nhaát thì seõ khoâng hieäu quaû. Do vaäy, nghieân cöùu ñieàu trò beänh lao khaùng ña thuoác vôùi nhöõng thuoác lao haøng thöù hai laø raát caàn thieát. Keát quaû cuûa nghieân cöùu hy voïng seõ cung caáp thoâng tin boå ích cho Chöông Trình Choáng Lao xaây döïng phaùc ñoà ñieàu trò beänh lao khaùng ña thuoác cho Quoác gia. MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU 1. Khaûo saùt ñaëc ñieåm dòch teã, ñaëc ñieåm laâm saøng, caän laâm saøng cuûa nhoùm beänh nhaân lao khaùng ña thuoác trong nghieân cöùu. 2. Xaùc ñònh tyû leä ñieàu trò khoûi beänh cuûa phaùc ñoà nghieân cöùu 6 (Km + Ofx + Eto + Z + PAS)/ 12 (Ofx + Eto + Z + PAS) 3. So saùnh tyû leä ñieàu trò khoûi beänh, tyû leä thaát baïi ñieàu trò, tyû leä töû vong, tyû leä boû trò, tyû leä taùi phaùt, chi phí ñieàu trò giöõa phaùc ñoà nghieân cöùu vaø phaùc ñoà kieåm chöùng (phaùc ñoà caù nhaân). 3 4. Khaûo saùt caùc taùc duïng khoâng mong muoán trong quaù trình ñieàu trò cuûa phaùc ñoà nghieân cöùu vaø so saùnh vôùi phaùc ñoà kieåm chöùng (phaùc ñoà caù nhaân). 5. Böôùc ñaàu khaûo saùt caùc nguyeân nhaân gaây thaát baïi trong ñieàu trò beänh lao khaùng ña thuoác. 4 CHÖÔNG 1 TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU Trong nghieân cöùu, chuùng toâi tham khaûo 108 taøi lieäu trong ñoù coù: - 20 taøi lieäu trong nöôùc - 92 taøi lieäu nöôùc ngoaøi (89 taøi lieäu tieáng Anh vaø 3 taøi lieäu tieáng Phaùp) Trong caùc taøi lieäu maø chuùng toâi tham khaûo coù 45 taøi lieäu ñöôïc phaùt haønh trong thôøi gian 5 naêm trôû laïi ñaây. 1.1. SÔ LÖÔÏC LÒCH SÖÛ BEÄNH LAO VAØ CAÙC PHÖÔNG PHAÙP ÑIEÀU TRÒ Beänh lao coù töø raát xa xöa, döïa vaøo nhöõng tieán boä cuûa khoa hoïc khaûo coå ngöôøi ta cho raèng beänh lao ñaõ toàn taïi töø 15.300 ñeán 20.400 naêm. Töø thôøi cuûa Hippocrates (460-377 tröôùc coâng nguyeân) cho ñeán theá kyû XIX con ngöôøi chöa bieát nhieàu veà nguyeân nhaân gaây beänh vaø cho raèng beänh lao laø moät caên beänh di truyeàn. Vì theá vaøo thôøi ñoù phöông phaùp ñieàu trò beänh lao laø duøng cheá ñoä aên thích hôïp, phöông phaùp naøy do Hippocrates vaø Galen (130 – 200 tröôùc coâng nguyeân) ñöa ra laø phöông phaùp ñieàu trò beänh lao duy nhaát thôøi ñoù cho ñeán thôøi kyø phuïc höng. Maõi ñeán theá kyû XVII vieäc ñieàu trò beänh lao coù moät soá thay ñoåi, ñoù laø taäp theå duïc vaø söû duïng moät soá chaát nhö kyù ninh, caø pheâ, traø vaø thaäm chí thuoác laù laø nhöõng phöông phaùp ñieàu trò beänh 5 lao. Ñaàu theá kyû XIX khi hoïc thuyeát cuûa Braussais phaùt trieån thì ngöôøi ta aùp duïng phöông phaùp trích maùu ñeå ñieàu trò beänh lao. Cho ñeán nöûa sau cuûa theá kyû XIX nhôø keát quaû nghieân cöùu cuûa Villemin (1865) vaø ñaëc bieät laø nghieân cöùu cuûa Robert Koch (1843-1910) con ngöôøi môùi bieát ñöôïc nguyeân nhaân gaây ra beänh lao laø vi khuaån lao vaø töø ñoù ñaõ môû ra kyû nguyeân ñieàu trò beänh lao sau naøy [19], [22]. Nhöõng naêm 1900 Galent cho raèng khoù khaên trong vieäc chöõa khoûi beänh ôû phoåi laø do khoâng theå ñeå phoåi ôû traïng thaùi nghæ vì chuùng chuyeån ñoäng lieân tuïc. Vì theá ñeå chöõa beänh coù keát quaû ngöôøi ta duøng caùc bieän phaùp laøm xeïp phoåi. Ñaàu tieân laø bôm xeïp phoåi baèng khí Nitô, sau ñoù caùc nhaø phaãu thuaät duøng caùc phöông phaùp gaây traøn khí maøng phoåi vaø ñoå ñaày trong khoang maøng phoåi moät soá chaát nhö môõ buïng, khoâng khí, boït poâ-ly-eâ-thylen, laùch boø [22]. Ñieàu trò beänh lao thay ñoåi raát nhieàu khi ñöa khaùng sinh vaøo ñieàu trò beänh lao. Naêm 1943 Waksman phaùt hieän ra khaùng sinh S vaø ñeán naêm 1944 S ñöôïc aùp duïng ñieàu trò beänh lao. Naêm 1995, TCYTTG ñaõ ñöa ra chieán löôïc ñieàu trò coù giaùm saùt tröïc tieáp, vôùi chieán löôïc naøy TCYTTG hy voïng seõ khoáng cheá tình traïng lao khaùng thuoác treân theá giôùi. Naêm 2000, TCYTTG ñaõ thaønh laäp Hoäi ñoàng aùnh saùng xanh, hoäi ñoàng naøy coù nhieäm vuï giuùp caùc CTCL quoác gia coù nguoàn kinh phí haïn cheá vaïch ra chieán löôïc nhaèm ñoái phoù vôùi beänh lao trong tình hình môùi laø beänh lao khaùng thuoác ñang ngaøy caøng gia taêng. 6 1.2. TÌNH HÌNH BEÄNH LAO KHAÙNG THUOÁC TREÂN THEÁ GIÔÙI 1.2.1. Nghieân cöùu beänh lao khaùng thuoác treân toaøn theá giôùi laàn thöù nhaát Naêm 1994, TCYTTG phoái hôïp vôùi Hoäi lao vaø beänh phoåi quoác teá tieán haønh nghieân cöùu tình hình beänh lao khaùng thuoác ôû 35 nöôùc ñaïi dieän cho 216 quoác gia treân toaøn theá giôùi vaø keát quaû ñöôïc coâng boá naêm 1997. Keát quaû cho thaáy tình traïng beänh lao khaùng thuoác coù khaùc nhau roõ reät giöõa nhoùm caùc quoác gia coù CTCL hoaït ñoäng toát (21 quoác gia) vaø nhoùm caùc quoác gia coù CTCL hoaït ñoäng keùm (14 quoác gia) [107]. 1.2.2. Nghieân cöùu beänh lao khaùng thuoác treân toaøn theá giôùi laàn thöù hai Naêm 1998, TCYTTG tieán haønh nghieân cöùu beänh lao khaùng thuoác laàn thöù hai vôùi qui moâ lôùn hôn. Thöïc hieän treân 90.080 maãu ñöôïc chuyeån veà töø khaép nôi treân theá giôùi. Keát quaû cho thaáy coù nhieàu khu vöïc tình traïng beänh lao khaùng thuoác coù chieàu höôùng gia taêng, moät soá khu vöïc coù soá lieäu ñaùng baùo ñoäng veà tình tình traïng beänh lao khaùng thuoác vaø beänh lao khaùng ña thuoác [107]. 1.2.3. Tình hình beänh lao khaùng ña thuoác treân theá giôùi vaø trong khu vöïc 1.2.3.1. Tình hình beänh lao khaùng ña thuoác treân theá giôùi Theo öôùc tính cuûa TCYTTG, treân theá giôùi coù khoaûng 424.203 ngöôøi maéc beänh lao khaùng ña thuoác, chieám soá löôïng lôùn laø khu vöïc Taây Thaùi Bình Döông vôùi 152.203 tröôøng hôïp, keá ñeán laø khu vöïc Ñoâng Nam AÙ vaø sau ñoù laø khu vöïc Ñoâng Aâu vaø Chaâu Phi. TCYTTG cuõng ñaõ khuyeán caùo moät soá nöôùc coù tyû leä beänh lao khaùng ña thuoác ôû nhöõng beänh nhaân lao phoåi M(+) môùi raát cao ñoù laø: - Chaâu Myõ: Coäng hoaø Dominica (6.6%), Ecuador (4.9%) 7 - Chaâu Phi: Bôø bieån Ngaø(5.3%). - Lieân Xoâ cuõ: Estonia (12.2%); Latvia (9.3%); Uzbekistan: 13.2%. - Chaâu AÙ: Trung Quoác (Lieâu Ninh 10.4%); I-ran: 5%. 1.2.3.2. Tình hình beänh lao khaùng ña thuoác trong khu vöïc Taây Thaùi Bình Döông Trong khu vöïc Taây Thaùi Bình Döông, theo baùo caùo cuûa TCYTTG naêm 2006 cho thaáy tyû leä beänh lao khaùng ña thuoác trong khu vöïc laø 4,2% ôû beänh nhaân môùi vaø 26% ôû nhöõng beänh nhaân coù tieàn caên trò lao. Trong baùo caùo naøy cuõng cho thaáy tyû leä beänh lao khaùng ña thuoác taïi moät soá nöôùc trong khu vöïc khoâng cao. Tuy nhieân, Trung Quoác laø nöôùc coù tyû leä beänh lao khaùng ña thuoác nghieâm troïng nhaát, beänh lao khaùng ña thuoác ôû beänh nhaân lao môùi laø 5,3% vaø ôû beänh nhaân coù tieàn söû ñieàu trò lao laø 27%. 1.2.4. Tình hình beänh lao sieâu khaùng thuoác (XDR) treân theá giôùi Tröôùc tình hình lao khaùng ña thuoác ngaøy caøng traàm troïng, töø thaùng 11/2004 ñeán 11/2005 TCYTTG vaø Trung taâm kieåm soaùt beänh Hoa Kyø ñaõ tieán haønh phaân tích 17.690 maãu ñaøm ñöôïc gôûi töø 40 quoác gia treân toaøn theá giôùi. Trong quaù trình phaân tích, TCYTTG nhaän thaáy raèng trong soá beänh lao khaùng ña thuoác coù moät loaïi beänh lao maø khaû naêng ñieàu trò khoûi beänh raát keùm, nhoùm beänh beänh lao khaùng ña thuoác naøy coøn khaùng theâm 01 loaïi thuoác Fluoroquinolone vaø 01 loaïi thuoác lao haøng thöù hai daïng chích (Km hoaëc Am hoaëc Cm) vaø ñöôïc goïi laø nhoùm beänh lao sieâu khaùng thuoác –XDR. Keát quaû phaân tích cuûa 17.960 maãu cho thaáy coù 20% laø lao khaùng ña thuoác vaø 2% laø lao sieâu khaùng thuoác [94], [100]. 8 1.3. TÌNH HÌNH BEÄNH LAO KHAÙNG THUOÁC TAÏI TP. HOÀ CHÍ MINH VAØ VIEÄT NAM 1.3.1. Tình hình beänh lao khaùng thuoác taïi Vieät Nam Töø naêm 1994-1997, TCYTTG phoái hôïp vôùi Hoäi lao vaø beänh phoåi quoác teá tieán haønh nghieân cöùu vôùi qui moâ raát lôùn veà beänh lao khaùng thuoác treân toaøn theá giôùi, nghieân cöùu thöïc hieän ôû 35 nöôùc ñaïi dieän cho 216 quoác gia treân toaøn theá giôùi trong ñoù coù Vieät Nam vaø keát quaû cho thaáy tình hình beänh lao khaùng thuoác taïi Vieät Nam coù chieàu höôùng gia taêng. Tyû leä beänh lao khaùng ña thuoác ôû beänh nhaân lao phoåi M(+) môùi naêm 1997 laø 2.3% vaø gia taêng ñeán 3,8% naêm 2000. 1.3.2. Tình hình beänh lao khaùng thuoác taïi TP. Hoà Chí Minh Nghieân cöùu tình hình beänh lao khaùng thuoác nguyeân phaùt cuûa beänh vieän Phaïm Ngoïc Thaïch khaûo saùt naêm 1998 taïi moät soá quaän huyeän TP. Hoà Chí Minh cho thaáy raèng tyû leä khaùng vôùi thuoác H (20,3%); khaùng vôùi thuoác S (27,6%); khaùng vôùi thuoác R (2,44%); khaùng vôùi thuoác E (0,81%) vaø tyû leä beänh lao khaùng ña thuoác laø 2,3% [11]. Moät nghieân cöùu khaùc cuûa Hoäi lao vaø beänh phoåi quoác teá taïi TP. Hoà Chí Minh khaûo saùt trong thôøi gian 1998-2000 taïi khu vöïc noäi thaønh TP. Hoà Chí Minh, thöïc hieän ôû 1433 beänh nhaân lao phoåi M(+) môùi coù 25,1% khaùng vôùi thuoác H; 29,4% khaùng vôùi thuoác S; 4% khaùng vôùi thuoác R; tyû leä beänh lao khaùng ña thuoác laø 3,8%. Nghieân cöùu naøy cuõng khaûo saùt treân 194 beänh nhaân lao phoåi M(+) taùi phaùt vaø 207 beänh nhaân lao phoåi M(+) cuõ khaùc vaø coù keát quaû cho thaáy raèng tyû leä beänh lao khaùng ña thuoác ôû nhöõng beänh nhaân coù 9 tieàn caên ñieàu trò laø raát cao, chieám 67% ôû beänh nhaân lao phoåi M(+) taùi phaùt vaø 64,7% ôû beänh nhaân lao phoåi M(+) cuõ khaùc [1]. 1.4. CÔ CHEÁ KHAÙNG THUOÁC CUÛA VI KHUAÅN LAO 1.4.1. Moät soá khaùi nieäm veà khaùng thuoác + Khaùng thuoác trong beänh lao: Veà phöông dieän sinh hoïc, moät doøng vi khuaån lao goïi laø khaùng thuoác khi soá löôïng vi khuaån lao khaùng thuoác ñaït tæ leä 1% hay cao hôn. + Khaùng thuoác lao nguyeân phaùt: Khaùng thuoác phaùt hieän ôû nhöõng beänh nhaân chöa ñieàu trò hoaëc coù ñieàu trò ít hôn moät thaùng thuoác lao. + Khaùng thuoác lao thöù phaùt: Khaùng thuoác xaûy ra ôû nhöõng beänh nhaân ñaõ ñieàu trò thuoác lao treân 1 thaùng. + Beänh lao khaùng ña thuoác: Beänh lao maéc phaûi vi khuaån lao khaùng vôùi ít nhaát 2 loaïi thuoác lao chính yeáu laø H vaø R. + Beänh lao sieâu khaùng thuoác (theo TCYTTG, 12/2006): Beänh lao khaùng ña thuoác keøm vôùi khaùng 01 thuoác nhoùm Fluoroquinolone vaø 01 loaïi thuoác lao chích (Km hoaëc Am hoaëc Cm). + Khaùng thuoác cheùo: Vi khuaån lao khaùng vôùi thöù thuoác lao naøy ñoâi khi keøm vôùi khaùng thuoác lao khaùc. Söï khaùng cheùo thöôøng xaûy ra giöõa nhöõng thuoác coù chung moái lieân keát hoaù hoïc. 1.4.2. Cô cheá khaùng thuoác trong beänh lao Ngaøy nay vôùi caùc phöông tieän hieän ñaïi caùc nhaø khoa hoïc bieát nhieàu hôn veà cô cheá khaùng thuoác. Caùc nhaø khoa hoïc ñaõ bieát caùc gien lieân quan ñeán tình traïng khaùng thuoác vaø bieát ñöôïc caùc ñoaïn nucleotide cuûa töøng gien coù lieân quan ñeán tình traïng khaùng thuoác.