Tài liệu Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chuẩn đoán thuyên tắc phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THƯỢNG VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THƯỢNG VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI Chuyên ngành: Nội – Hô Hấp Mã số: 62.72.20.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. TRẦN VĂN NGỌC Thành phố Hồ Chí Minh - 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Lê Thượng Vũ MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... i MỤC LỤC ..............................................................................................................ii BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT......................... v DANH MỤC CÁC BẢNG...................................................................................vii DANH MỤC CÁC HÌNH ...................................................................................... x DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................xii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ..................................................................................xii ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 4 1.1 Giải phẫu, Sinh lý hệ Động Mạch Phổi ........................................................ 4 1.2 Định nghĩa Thuyên Tắc Phổi ........................................................................ 4 1.3. Sinh lý bệnh Thuyên Tắc Phổi..................................................................... 5 1.4. Diễn tiến tự nhiên và khả năng tái phát của Thuyên Tắc Phổi .................... 5 1.5. Các phương pháp nghiên cứu để đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán trong Thuyên Tắc Phổi ................................................................................................. 6 1.6. Các phương tiện chẩn đoán Thuyên Tắc Phổi ........................................... 12 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 39 2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 39 2.2 Tiêu chuẩn nhận bệnh ................................................................................. 39 2.3 Phương pháp lấy mẫu ................................................................................. 39 2.4 Cỡ mẫu ........................................................................................................ 39 2.5 Tiêu chuẩn loại bệnh ................................................................................... 39 2.6 Phương pháp tiến hành: ............................................................................. 40 2.7. Phương pháp phân tích kết quả ................................................................. 53 Chương 3: KẾT QUẢ .......................................................................................... 58 3.1. Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu ....................................................... 58 3.2. Đặc điểm các bệnh nhân có Thuyên Tắc Phổi .......................................... 61 3.3. Giá trị các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh như điện tâm đồ, X quang lồng ngực trong chẩn đoán TTP: phân tích đơn biến ........... 69 3.4. Giá trị các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc TTP gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA trong chẩn đoán TTP ........................................ 71 3.5. Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán TTP ................................................ 75 3.6. Giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang dự đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán TTP ........................................................ 77 3.7. Đề xuất một thang điểm mới (TTP1) giúp dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng ................................................................................................................... 80 Chương 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 86 4.1. Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu ....................................................... 86 4.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân Thuyên Tắc Phổi ........................................... 88 4.3. Giá trị các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh như điện tâm đồ, X quang lồng ngực trong chẩn đoán TTP: phân tích đơn biến ........... 90 4.4. Giá trị các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc TTP gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA trong chẩn đoán TTP ........................................ 94 4.5 Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán TTP ................................................ 101 4.6 Giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang dự đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán TTP ...................................................... 105 4.7. Những hạn chế của nghiên cứu .............................................................. 114 KẾT LUẬN ........................................................................................................ 118 KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 120 Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả liên quan đến luận án ............... 0 Tài liệu tham khảo .................................................................................................. 1 Tiếng Việt ........................................................................................................... 1 Tiếng Anh……………………………………………...………………………3 Tiếng Pháp……………………………………………………………………28 PHỤ LỤC ............................................................................................................. 29 Phụ lục 1: Biểu Đồ Fagan ................................................................................ 29 Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu tiền cứu- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán TTP ............................................................................ 30 Phụ lục 3: Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu ............................... 34 Phụ lục 4: Một số hình ảnh cắt lớp TTP .......................................................... 35 BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Từviết Thuật ngữ tiếng Việt Thuật ngữ tiếng Anh tắt AUC Diện tích dưới đường cong Area under curve BTTHK Bệnh thuyên tắc huyết khối Thrombo-embolic disease ĐTĐ Điện tâm đồ Electrocardiography HKTM Huyết khối tĩnh mạch Venous thrombosis KTC 95% Khoảng tin cậy 95% 95% confidence interval LR Tỉ số khả dĩ Likelihood ratio LR(-) Tỉ số khả dĩ âm Negative likelihood ratio LR(+) Tỉ số khả dĩ dương Positive likelihood ratio ROC Đường cong ROC ROC (receiver operating characteristic) curve Test Các phương pháp chẩn đoán TTP (số đo Test sinh hóa, hình ảnh, thang đo kết hợp nhiều thông số…)trong luận án này TTP Thuyên tắc phổi hoặc tắc động mạch phổi Pulmonary embolism TTP1 Tên thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc thuyên tắc phổi được đề nghị qua nghiên cứu WellsĐG Thang Wells đơn giản có điểm cắt bằng 2 Simplified Wells nghĩa là có 2 kết quả với tổng điểm Wells score nguyên thủy: “ít khả năng mắc TTP” (kết quả âm tính): <2; “nhiều khả năng mắc TTP” (kết quả dương tính): 2 WellsNT2 Thang Wells nguyên thủy 2 mức có điểm cắt Original Wells score bằng 2 nghĩa là hai kết quả “nguy cơ thấp mắc TTP” (kết quả âm tính) với tổng điểm Wells nguyên thủy < 2; “nguy cơ không thấp mắc TTP” 2 (kết quả dương tính) WellsNT4 Thang Wells nguyên thủy 2 mức có điểm cắt Original Wells score bằng 4 nghĩa là hai kết quả “ít khả năng mắc TTP” với tổng điểm Wells nguyên thủy <4 (kết quả âm tính); “nhiều khả năng mắc TTP”: 4 (kết quả dương tính) XQN X quang lồng ngực Chest X ray DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 1.1: Tỉ số khả dĩ dồn trong phân tích gộp của West về khả năng chẩn đoán TTP của các biểu hiện lâm sàng[197] .................................................................. 13 Bảng 1.2: Các thang Wells nguyên thủy và đơn giản[68] ................................... 21 Bảng 1.3: Thang Geneva cải tiến [104] ............................................................... 23 Bảng 1.4: Thang PISA của Miniati[106],[108] ................................................... 25 Bảng 1.5: Vai trò chẩn đoán D-dimer trong loại trừ TTP ở các bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp đến trung bình ........................................................................ 29 Bảng 2.1: Diễn giải ý nghĩa của diện tích dưới đường biểu diễn ROC (AUC) [37] .............................................................................................................................. 56 Bảng 2.2: Lý giải kết quả của tỉ số khả dĩ ............................................................ 57 Bảng 3.1: Phân bố biểu hiện lâm sàng chính ở các bệnh nhân nghiên cứu ......... 61 Bảng 3.2: Vị trí cục huyết khối gần nhất trên chụp cắt lớp đa đầu dò ................. 62 Bảng 3.3: Xét nghiệm thêm dành cho các bệnh nhân nguy cơ lâm sàng cao và chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò âm tính ................................................................. 63 Bảng 3.4: Tần suất hiện diện các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân có TTP và không TTP trong nhóm nghiên cứu .................................. 65 Bảng 3.5: Kết quả D-dimer trên các bệnh nhân TTP ........................................... 66 Bảng 3.6: So sánh các biến định lượng ở 2 nhóm bệnh nhân có và không kết quả D-dimer ................................................................................................................ 67 Bảng 3.7: So sánh các biến định tính ở 2 nhóm bệnh nhân có và không kết quả D-dimer ................................................................................................................ 68 Bảng 3.8: Giá trị chẩn đoán của các đặc điểm lâm sàng...................................... 69 Bảng 3.9: Giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu ĐTĐ............................................. 70 Bảng 3.10: Giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu X quang lồng ngực .................... 70 Bảng 3.11: Các phép dự đoán lâm sàng có kết quả khác biệt đáng kể ở bệnh nhân có và không TTP .................................................................................................. 71 Bảng 3.12: Diện tích dưới đường cong (AUC) theo ROC với các thang dự đoán .............................................................................................................................. 72 Bảng 3.13: Các giá trị chẩn đoán của các thang dự đoán 2 mức ......................... 73 Bảng 3.14: Giá trị tiên đoán dương của các thang ở các nhóm bệnh nhân.......... 74 Bảng 3.15: Tỉ lệ bệnh nhân được phân loại vào các nhóm nguy cơ lâm sàng khác nhau. ..................................................................................................................... 75 Bảng 3.16: D-dimer và log10(D-dimer) ở các nhóm bệnh nhân có và không TTP .............................................................................................................................. 75 Bảng 3.17: Các điểm cắt của D-dimer và các giá trị chẩn đoán khác nhau......... 76 Bảng 3.18: Số và tỉ lệ bệnh nhân (n (%)) được loại trừ TTP khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đoán âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP) và D-dimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau. .......................................... 78 Bảng 3.19: Tỉ lệ bỏ sót khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đoán âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP) và D-dimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau loại trừ chẩn đoán TTP. ...................................................................... 79 Bảng 3.20: Tỉ lệ bỏ sót(%) và khoảng tin cậy 95% khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đoán âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP) và Ddimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau loại trừ chẩn đoán TTP........................ 79 Bảng 3.21: Mô hình hồi quy logistic rút ra từ nghiên cứu ................................... 80 Bảng 3.22: Hệ số điểm các biến và các điểm cắt của các thang TTP1 cho phép chẩn đoán TTP ..................................................................................................... 82 Bảng 4.1: Tuổi trung bình và giới ở các nhóm nghiên cứu ................................. 86 Bảng 4.2: Vị trí cục huyết khối gây thuyên tắc động mạch phổi* ....................... 89 Bảng 4.3: Các giá trị chẩn đoán của các đặc điểm lâm sàng ............................... 91 Bảng 4.4: Diện tích dưới đường cong (AUC) của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng so sánh với y văn.......................................................................................... 95 Bảng 4.5: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các thang điểm so sánh với y văn .......... 96 Bảng 4.6: Giá trị tiên đoán dương (tỉ lệ TTP trong các nhóm) của các thang qua các nghiên cứu ...................................................................................................... 97 Bảng 4.7: Tỉ lệ bệnh nhân được phân loại vào các nhóm nguy cơ lâm sàng khác nhau. ..................................................................................................................... 98 Bảng 4.8: So sánh các đặc tính của các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TTP ............................................................................................................................ 100 Bảng 4.9: So sánh diện tích dưới đường cong của D-dimer qua các nghiên cứu ............................................................................................................................ 102 Bảng 4.10: Tỉ lệ bệnh nhân được loại trừ TTP bằng kết hợp nguy cơ mắc TTP thấp/ít khả năng TTP và D-dimer âm tính qua các thang ở điểm cắt 500ng/mL ............................................................................................................................ 106 Bảng 4.11: Tỉ lệ bỏ sót TTP của phối hợp nguy cơ lâm sàng thấp/ít khả năng TTP và D-dimer âm phát hiện bằng chụp cắt lớp đa đầu dò ............................. 107 Bảng 4.12: Kết quả bỏ sót TTP tương ứng với các điểm cắt D-dimer khác nhau và các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TTP khác nhau.................................. 113 DANH MỤC CÁC HÌNH STT Tên hình Trang 1. Hình 1.1: Giảm tưới máu khu trú ......................................................................... 15 Hình 1.2: Xẹp phổi dạng đĩa ................................................................................ 16 Hình 1.3: S ở DI, Q ở DIII và T âm ở DIII (S1Q3T3) ......................................... 16 Hình 1.4: Quá trình hình thành D-dimer. ............................................................. 28 Hình 1.5: Xạ hình tưới máu phổi với kết quả “nguy cơ cao có TTP” ................. 30 Hình 1.6: Tắc bán phần TM đùi chân trái do huyết khối trên 1 bệnh nhân TTP. 32 Hình 1.7: Chụp mạch máu cắt lớp cho phép nhìn thấy cục huyết khối ............... 33 Hình 1.8: Hình tái tạo mặt phẳng trán cho thấy tắc các nhánh phân thùy hai bên .............................................................................................................................. 33 Hình 1.9: Hình ảnh giúp chẩn đoán xác định ở một bệnh nhân nghiên cứu với động mạch thùy dưới trái có hình cản quang bao quanh vùng khuyết thuốc trong lòng mạch ............................................................................................................. 34 Hình 2.1: Máy chụp cắt lớp 4 đầu dò Somaton Sensation 4, Siemens ................ 41 Hình 3.1: Đường cong ROC của các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng....................................................................................................................... 73 Hình 3.2: Đường cong ROC của D-dimer ........................................................... 76 Hình 3.3: Đường cong ROC của thang TTP1 dự đoán khả năng mắc TTP lâm sàng....................................................................................................................... 84 Hình PL4.1: Hình ảnh giúp chẩn đoán xác định ở một bệnh nhân nghiên cứu với động mạch thùy dưới trái có tắc hoàn toàn một nhánh động mạch phổi do một cấu trúc đậm độ cản quang thấp ........................................................................... 35 Hình PL4.2: Hình ảnh giúp chẩn đoán xác định ở một bệnh nhân nghiên cứu với động mạch thùy dưới trái có hình cản quang bao quanh một phần vùng khuyết thuốc tạo một góc nhọn ........................................................................................ 35 Hình PL4.3: Hình ảnh thuyên tắc động mạch phổi thấy rõ qua các hình tái tạo coronal và sagital.................................................................................................. 36 Hình PL4.4: Phân tích kết quả so sánh cửa số trung thất có cản quang và cửa số nhu mô tương ứng thấy động mạch tháp đáy trái nằm cận phế quản tháp đáy không bắt cản quang do thuyên tắc (phân biệt với tĩnh mạch phổi không bắt cản quang gần bên). .................................................................................................... 37 Hình PL4.5: Cục huyết khối trung tâm ................................................................ 37 DANH MỤC BIỂU ĐỒ STT Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi theo các nhóm tuổi. .................................................... 59 Biểu đồ 3.2: Phân bố giới trong nhóm nghiên cứu .............................................. 60 Biểu đồ PL.1: Biểu đồ Fagan. .............................................................................. 29 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ STT Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 1.1: Các phương pháp đánh giá bỏ sót của kết hợp giữa các thang dự đoán nguy cơ mắc TTP và D-dimer .............................................................................. 11 Sơ đồ 1.2: Phác đồ đề nghị chẩn đoán TTP không nguy cơ tử vong cao (không tụt huyết áp và không choáng)[29]. ..................................................................... 36 Sơ đồ 1.3: Phác đồ chẩn đoán được đề nghị cho bệnh nhân nghi TTP nguy cơ tử vong cao (TTP có tụt huyết áp hoặc choáng)[29]. ............................................... 37 Sơ đồ 2.1: Các bước tiếp cận chẩn đoán và điều trị trong nghiên cứu ................ 52 Sơ đồ 2.2: Tiếp cận chẩn đoán TTP theo định lý Bayes ...................................... 54 Sơ đồ 3.1: Sơ đồ thu nhận bệnh nhân .................................................................. 58 Sơ đồ 3.2: Sơ đồ chẩn đoán xác định ................................................................... 61 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc phổi (TTP) là một trong các cấp cứu y khoa thường gặp trên thế giới[51]. Tại Hoa kỳ, thuyên tắc phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trong các tử vong tim mạch: mỗi năm có 100 000 trường hợp tử vong[54]. Thuyên tắc phổi có tử suất cao (26-58%) nhưng có thể giảm đáng kể (2-15%) sau điều trị[170]. Hầu hết (94%) bệnh nhân tử vong do TTP không phải do điều trị không hiệu quả mà do không được điều trị vì không được chẩn đoán trước đó[53]. Chính vì vậy, chẩn đoán chính xác để tiến hành điều trị là hết sức quan trọng. Trong thực tế lâm sàng, thuyên tắc phổi lại là bệnh khó chẩn đoán do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu[107]. Tại Thụy điển, trên 2356 ca tử thiết được thực hiện năm 1987, thuyên tắc phổi được coi là nguyên nhân chính hoặc góp phần gây tử vong cho 13,1% trường hợp trong khi chỉ có 2% trường hợp được chẩn đoán trên lâm sàng[134]. Như vậy 5/6 các trường hợp thuyên tắc phổi đã bị bỏ sót trên lâm sàng. Mặc dầu gần đây độ nhạy của chẩn đoán đã được cải thiện đáng kể, thuyên tắc phổi cùng với nhồi máu cơ tim và bóc tách động mạch chủ là 3 bệnh bị bỏ sót thường nhất trên các bệnh nhân được tử thiết trong khoảng thời gian 1997-2006 tại Thụy sĩ[183]. Dù ngày nay đã có nhiều phương tiện chẩn đoán khác nhau có thể được sử dụng, người ta thường khuyến cáo dùng các phác đồ chẩn đoán sử dụng chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi vì phương pháp này sẵn có, nhanh chóng và cải thiện được việc bỏ sót TTP[151]. Các phác đồ này thường bao gồm việc lượng giá 2 nguy cơ mắc TTP lâm sàng (pretest clinical probability), D-dimer và chụp cắt lớp vi tính hệ động mạch phổi để chẩn đoán TTP[20],[29]. Tuy nhiên, hiện có rất nhiều thang điểm tiếp cận nguy cơ lâm sàng khác nhau[48],[112]: như thang điểm Wells, Geneva, Miniati (PISA) và Charlotte… Việc chọn lựa một trong những cách tiếp cận với nguy cơ lâm sàng kể trên thường phụ thuộc vào thói quen, kinh nghiệm của từng trung tâm, xét nghiệm D-dimer được sử dụng cũng như tần suất TTP tại địa phương[48],[112]. Tại Việt Nam, mới đây bệnh huyết khối tĩnh mạch (HKTM), một thể khác của bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK: gồm cả thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch ngoại biên) đã được chứng minh là có tần suất không khác các nước phương Tây[5],[18]. TTP vốn trước kia được coi là bệnh hiếm thì gần đây cũng được chẩn đoán ngày càng nhiều hơn[7],[10],[11],[12],[14],[19],[21]. Tuy nhiên, cũng như trên thế giới, TTP tại Việt Nam thường hay bị bỏ sót và/hoặc chẩn đoán trễ[1],[9],[13],[15],[21]. Các báo cáo về TTP được chẩn đoán ở Việt Nam cho đến hiện tại chủ yếu là các báo cáo hàng loạt ca, thực hiện tại các bệnh viện, trung tâm lớn[8],[13],[19]. Về vai trò xét nghiệm chẩn đoán TTP, chỉ mới một nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải đánh giá vai trò D-dimer riêng rẽ và phối hợp với thang Wells nguyên thủy 2 mức điểm cắt 4 (WellsNT4) trên một số ít bệnh nhân[3]. Nghiên cứu này vì thế chưa cho biết liệu còn thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng nào tốt hơn không, thang điểm nào phù hợp với các tuyến chăm sóc bệnh nhân TTP khác nhau tại Việt Nam cũng như điểm cắt D-dimer nào nên được sử dụng[3]. Thêm vào đó, hướng dẫn chung về cách tiếp cận chẩn đoán TTP tại Việt Nam là chưa có[2],[4],[12],[14]. Người bác sĩ lâm sàng tiếp cận bệnh nhân vì vậy có thể lúng túng trước việc cần phải lựa chọn một thang điểm trong một loạt thang dự đoán nguy cơ mắc TTP sẵn có, lựa chọn một điểm cắt D- 3 dimer sao cho kết hợp nguy cơ lâm sàng mắc TTP và D-dimer có hiệu quả chẩn đoán tốt nhất[168],[202]. Vì vậy một nghiên cứu về cách tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân TTP qua sử dụng nguy cơ lâm sàng kết hợp với các cận lâm sàng là cần thiết. Trong bối cảnh đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Dựa vào chuẩn vàng MDCT, 1. Xác định giá trị chẩn đoán TTP của thang dự đoán nguy cơ mắc lâm sàng: Wells nguyên thủy, Wells đơn giản, Geneva cải tiến, PISA; thang mới thành lập TTP1 (từ dữ liệu bệnh nhân nghiên cứu); chọn thang thích hợp nhất để loại trừ chẩn đoán TTP. 2. Xác định giá trị chẩn đoán TTP của d-dimer và chọn điểm cắt thích hợp nhất để loại trừ TTP. 3. Xác định giá trị chẩn đoán TTP của phối hợp thang điểm âm và d- dimer âm và chọn phối hợp thích hợp nhất để loại trừ TTP. 4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ HỆ ĐỘNG MẠCH PHỔI Động mạch phổi chia các nhánh theo các phế quản, luôn đi sát các phế quản dẫn máu đến trung tâm các tiểu thùy, từ đây máu qua hệ mao mạch thực hiện quá trình trao đổi khí rồi vào các tĩnh mạch nằm ở ngoại vi các tiểu thùy[128]. Đặc điểm quan trọng này không những giúp đảm bảo vai trò trao đổi khí cho hệ tuần hoàn phổi còn giúp nhận diện động mạch phổi trên các xét nghiệm hình ảnh học[203]. Nhìn chung, các nhánh động mạch phổi thùy trên nằm trong và trên các phế quản; các nhánh động mạch phổi thùy dưới nằm trên và ngoài các phế quản tương ứng[203]. 1.2 ĐỊNH NGHĨA THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên tắc phổi còn được gọi là tắc động mạch phổi. Thuyên tắc phổi dùng để chỉ tình trạng tắc động mạch phổi thường nhất do cục huyết khối di chuyển từ nơi khác đến, trong đó thường gặp nhất là từ hệ tĩnh mạch sâu chi dưới[53]. Các trường hợp thuyên tắc động mạch phổi khác không do huyết khối gồm: thuyên tắc mỡ, thuyên tắc khí, thuyên tắc ối… ít gặp hơn, thường xảy ra trong những bối cảnh riêng biệt, và không là đối tượng quan tâm của nghiên cứu này[123]. Thuyên tắc phổi (TTP) và huyết khối tĩnh mạch (HKTM) là 2 thể lâm sàng của một bệnh (BTTHK)[107],[170]. gọi chung là bệnh thuyên tắc huyết khối 5 1.3. SINH LÝ BỆNH THUYÊN TẮC PHỔI 1.3.1. Nguồn gốc cục huyết khối Khoảng 65-90% TTP xuất phát từ huyết khối tĩnh mạch (TM) chi dưới[69]. Phần còn lại có thể xuất phát từ các tĩnh mạch chậu, thận, chi trên hoặc từ tim phải[54]. Hầu hết huyết khối tĩnh mạch chi dưới gây thuyên tắc phổi là huyết khối TM chậu đùi[53]. Hầu hết huyết khối thành lập tại chỗ máu chảy chậm như các van tĩnh mạch hoặc các chổ chia đôi. Khoảng 50 tới 80% huyết khối TM chậu, đùi và khoeo xuất phát bên dưới TM khoeo (TM cẵng chân) và to dần lên trên[54]. Song chỉ khoảng 20-30% huyết khối TM cẵng chân tiến triển lên trên, đa phần còn lại tự tan[107]. Huyết khối tĩnh mạch gần không điều trị có 10% nguy cơ gây tử vong do thuyên tắc phổi và ít nhất 50% nguy cơ thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát[33]. Nhiều bệnh nhân thuyên tắc phổi siêu âm không phát hiện huyết khối tĩnh mạch chân do nó đã di chuyển lên phổi[33]. 1.3.2 Hệ quả tim và huyết động của thuyên tắc Mức tắc giường mạch phổi và tình trạng hệ tim phổi từ trước là hai yếu tố chính quyết định các hậu quả huyết động của thuyên tắc phổi[35],[54]. Ở các bệnh nhân không bệnh tim phổi từ trước, tắc trên 50% giường mạch sẽ gây giảm cung lượng tim, tăng áp phổi do tắc cơ học và do co mạch bởi các hoá chất trung gian[54]. Ở các bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước các hậu quả này thường xảy ra với mức tắc thấp hơn[54]. 1.4. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN VÀ KHẢ NĂNG TÁI PHÁT CỦA THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên tắc phổi nói riêng và bệnh thuyên tắc huyết khối nói chung thường tái phát và có khả năng gây tử vong[169]. Trong một tổng quan viết năm 1975, 6 Dalen ghi nhận tần suất tử vong và tần suất TTP tái phát do nếu TTP không điều trị là 30%[55]. Kết quả này dựa trên báo cáo của Barritt và Jordan cộng với bốn nghiên cứu khác. Trong báo cáo của Barritt và Jordan[32], không bệnh nhân nào trong nhóm điều trị kháng đông tử vong trong khi nhóm không điều trị có 26% bệnh nhân tử vong do TTP và thêm 26% bệnh nhân nữa tái phát TTP (tổng cộng 52% bệnh nhân). Calder cho rằng các tần suất này có thể thấp hơn trên các bệnh nhân ngoại trú đến khám cấp cứu[45]. Tuy nhiên, Calder cũng xác nhận là TTP có khuynh hướng tái phát và gây tử vong, dù tần suất này có thể khác biệt trên những dưới nhóm bệnh nhân khác nhau[45]. Huyết khối tĩnh mạch gần, không điều trị có 10% nguy cơ gây tử vong do thuyên tắc phổi và ít nhất 50% nguy cơ thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát[81],[96]. Có thể nói, tái phát và gây tử vong là thuộc tính quan trọng của bệnh thuyên tắc huyết khối[105]. 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỂ ĐÁNH GIÁ CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN TRONG THUYÊN TẮC PHỔI 1.5.1. Nghiên cứu độ chính xác (accuracy study) trong đánh giá các phương tiện chẩn đoán thuyên tắc phổi Trong đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán, nghiên cứu độ chính xác được sử dụng thường nhất[164],[186]. Các nghiên cứu độ chính xác được thiết kể để xác định các đặc tính của một xét nghiệm chẩn đoán (độ nhạy và độ đặc hiệu) bằng cách so sánh xét nghiệm này với các tiêu chí chẩn đoán tham khảo (còn được gọi là tiêu chuẩn vàng)[29]. Từ những năm 1960, tiêu chuẩn vàng xâm lấn trong chẩn đoán TTP là chụp mạch máu phổi cản quang[117],[132].Vì xét nghiệm này xâm lấn, năm 2006, nghiên cứu Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) II sử dụng một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán tham khảo (tiêu chuẩn vàng) với xét nghiệm nòng cốt là xạ hình thông khí