Tài liệu Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết hổng vùng cẳng bàn chân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ------------------------------------ VŨ ĐÌNH THẮNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG CỘT THAN HOẠT KẾT HỢP VỚI THẨM TÁCH MÁU NGẮT QUÃNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP PARAQUAT Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 62.72.01.22 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Trần Duy Anh 2. Ts. Đỗ Quốc Huy Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Gia Bình Phản biện 2: PGS.TS Bế Hồng Thu Phản biện 3: TS Nguyễn Kim Sơn Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: giờ ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia 2. Thư viện Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Paraquat (Pq) là nguyên nhân gây tử vong (TV) hàng đầu trong ngộ độc cấp (NĐC) các hóa chất bảo vệ thực vật. Hàng năm, có khoảng 800 ca TV do NĐC Pq ở Hàn Quốc, khoảng 500 ca TV ở Sri Lanka và khoảng 1000 ca TV ở Nhật Bản. Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong do NĐC Pq cũng rất cao, theo nghiên cứu (NC) của Đặng Thị Xuân tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ này là 72,5%, còn theo NC của Lê Hồng Hà tại Bệnh viện Chợ Rẫy thì tỷ lệ này lên tới 85%. Khi đã uống Pq thì ngay lập tức và bằng mọi cách phải hạn chế tối đa hấp phụ Pq vào máu (rửa dạ dày, uống than hoạt hoặc đất sét) và gia tăng bài tiết Pq ra khỏi cơ thể (bài niệu cưỡng bức, lọc máu) mới có thể có hy vọng cứu sống bệnh nhân (BN). Theo nhiều NC, lọc máu hấp phụ (LMHP) là biện pháp hiệu quả nhất trong việc loại bỏ Pq ra khỏi máu và từ đó có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở các BN NĐC Pq. Ở Việt Nam đã triển khai biện pháp LMHP bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng (TTMNQ) trong điều trị BN NĐC Pq từ năm 2005. Để xác định hiệu quả của biện pháp này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng trong điều trị ngộ độc cấp paraquat” với ba mục tiêu: 1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat. 2. Đánh giá hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng trong điều trị ngộ độc cấp paraquat. 2 3. Xác định một số yếu tố dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN  Xác định được một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc cấp paraquat, đặc biệt là xác định được một số yếu tố liên quan đến tử vong và ngưỡng dự báo nguy cơ tử vong của một số biến số.  Kết quả nghiên cứu đã khẳng định được hiệu quả của lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng trong điều trị ngộ độc cấp paraquat làm giảm tỷ lệ tử vong đáng kể và có tính an toàn cao. Đây là cơ sở khoa học để áp dụng phương pháp lọc máu này trong điều trị ngộ độc cấp nói chung và ngộ độc paraquat nói riêng. Những kinh nghiệm rút ra có thể áp dụng được cho các cơ sở y tế khác.  Luận án đã đưa ra một phương pháp điều trị mới là kết hợp giữa lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt với thẩm tách máu ngắt quãng, với qui trình kỹ thuật chặt chẽ và những lưu ý khi tiến hành kỹ thuật trong điều trị BN ngộ độc cấp paraquat, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 130 trang, bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang), chương 1: Tổng quan (32 trang), chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (24 trang), chương 3: kết quả nghiên cứu (33 trang), chương 4: Bàn luận (32 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang). Luận án có 54 bảng, 19 biểu đồ, 15 hình và 1 sơ đồ. Luận án sử dụng 124 tài liệu tham khảo, trong đó có 7 tài liệu tham khảo bằng 3 tiếng Việt, 117 tài liệu tham khảo bằng tiếng Anh. Hai bài báo liên quan đến đề tài đã được công bố. CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Paraquat Paraquat là chất diệt cỏ bipyridyl (paraquat, diquat, chlormequat, difenzoquat, morfamquat), thuộc nhóm hóa chất bảo vệ thực vật. Khi vào cơ thể, Pq sẽ trải qua chu trình oxy hóa khử và tạo ra nhiều chất hoạt động chứa oxy và nitơ, giảm NADP gây ra phá hủy màng tế bào và giết chết mô của cây xanh cũng như động vật. Sau khi uống, Pq được hấp thu vào máu nhanh chóng (đặc biệt uống lúc đói), nhưng hấp thu không hoàn toàn (< 30% liều uống). Nồng độ đỉnh trong huyết tương của Pq thường đạt được trong vòng 2 giờ sau khi uống, thời gian bán thải khoảng 5 giờ. Thể tích phân phối của Pq rất lớn, từ 1,2 – 1,6 L/kg. Nó phân phối nhanh chóng đến hầu hết các mô (phổi, thận, gan và cơ vân...) với nồng độ cao nhất trong thận và phổi. Sau uống 5 – 7 giờ, nồng độ Pq trong tổ chức phổi đạt cao nhất khi chức năng thận bình thường. Trong những ca ngộ độc nặng, nồng độ Pq đạt mức tối đa trong phổi là 15 giờ, vì vậy, các biện pháp tăng đào thải Pq trong máu (LMHP, TTMNQ…) phải tiến hành trong khoảng thời gian này và càng sớm càng tốt. Pq là chất hòa tan trong nước, ít gắn với protein. Con đường thải trừ Pq duy nhất trong cơ thể là qua thận, nếu chức năng thận bình thường, thì hơn 90% Pq sẽ được bài tiết qua nước tiểu trong vòng 12 – 24 giờ sau khi uống, nếu thận tổn thương, thời gian bán thải Pq sẽ kéo dài, từ khoảng 6 – 12 giờ đến hơn 24 giờ (có thể dài đến 4 ngày), vì vậy, lọc máu ngoài cơ thể trong thời gian này sẽ giúp tăng đào thải Pq. 4 NĐC Pq thường biểu hiện ở 4 cơ quan chính là phổi, gan, thận và đường tiêu hóa, kém thông thường hơn là tim, thượng thận, não. Người ta thường chia thành 3 mức độ ngộ độc: 1) Ngộ độc mức độ nhẹ: BN có thể không có triệu chứng hoặc chỉ có biểu hiện ở đường tiêu hóa như đau rát và loét niêm mạc miệng, đau bụng vùng thượng vị và tiêu chảy, sau đó sẽ phục hồi không có di chứng. Ngộ độc nhẹ xảy ra khi BN uống  20 mg Pq cation/kg (uống  10 ml dung dịch diclorid paraquat 20% ở người cân nặng 70 kg); 2) Ngộ độc mức độ trung bình (TB): uống từ 20 – 40 mg Pq cation/kg (uống 10 – 20 ml dung dịch Pq 20% ở người cân nặng 70 kg). Các đặc điểm lâm sàng đặc trưng nhất ở những BN này giai đoạn sớm là tổn thương đường tiêu hóa và hoại tử ống thận cấp, giai đoạn muộn là xơ hoá phổi. BN thường TV trong 5 ngày đầu hoặc vài tuần sau uống Pq. 3) Ngộ độc mức độ nặng: uống hơn 40 mg Pq cation/kg (uống > 20 ml dung dịch 20% ở người cân nặng 70 kg) thường chết trong vòng 1 – 5 ngày sau khi uống do suy đa cơ quan, sốc hoặc do phá hủy mô đường tiêu hóa. TV do thủng thực quản và viêm trung thất có thể xảy ra trong vòng 2 đến 3 ngày sau khi uống. Nguyên tắc điều trị: điều trị triệu chứng, loại bỏ Pq ở đường tiêu hóa (than hoạt, đất sét), tăng đào thải Pq từ máu (lọc máu) và ngăn ngừa tổn thương tế bào (ức chế miễn dịch, chống oxy hóa). 1.2 Lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính Trong điều trị NĐC, LMHP bằng cột than hoạt tính (Charcoal Hemoperfusion) là phương thức hấp phụ thường được sử dụng nhất và nguyên lý của nó là lấy máu ra khỏi cơ thể sau đó cho tưới máu trực tiếp vào cột hấp phụ than hoạt tính đã được bọc vỏ. 5 Có 2 phương thức thường được dùng trong LMHP bằng cột than hoạt: 1) Lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính đơn thuần: máu lấy ra khỏi cơ thể và cho đi qua quả hấp phụ sau đó đưa trở lại cơ thể. Phương thức này chỉ có tác dụng loại bỏ chất độc, không có tác dụng điều chỉnh nội môi, có thể gây hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, giảm canxi máu do tác dụng hấp phụ; 2) Lọc máu hấp phụ kết hợp với TTMNQ: quả hấp phụ mắc nối tiếp trước quả lọc TTMNQ (hình bên). Ưu điểm của phương thức này là quả TTMNQ giúp điều chỉnh những rối loạn nội môi (nước, điện giải, kiềm toan, nhiệt độ), lấy bỏ BUN và creatinin trong trường hợp BN có suy thận cấp kết hợp (thường xẩy ra trong các NĐC Pq), lấy bỏ NH3 khi BN có suy gan do NĐC, tăng thải các chất độc có thể lọc bỏ được bằng TTMNQ. Biến chứng của LMHP Giảm TC: đây là biến chứng quan trọng của LMHP, số lượng TC giảm trung bình khoảng 30%, TC sẽ về bình thường sau 24 – 48 giờ. Giảm fibrinogen. Bất tương hợp sinh học: có thể có bất tương hợp sinh học giữa chất hấp phụ và máu gây ra phá hủy HC, giảm TC, lắng đọng các lớp protein lên chất hấp phụ làm giảm khả năng hấp phụ. Biến chứng khác: hạ HA, hạ canxi, hạ đường huyết, giảm BC thoáng qua, giảm thân nhiệt. 6 Vai trò của LMHP than hoạt trong điều trị NĐC Pq: Năm 2012, Hsu và Cs đã tiến hành một NC hồi cứu trên 207 BN bị NĐC Pq nặng, và nhận thấy ở nhóm BN được tiến hành LMHP than hoạt tính sớm (lọc máu trong vòng 4 – 5 giờ sau uống) sẽ làm giảm nguy cơ TV có ý nghĩa thống kê so với nhóm LMHP than hoạt muộn (sau 5 giờ). Nguy cơ TV giảm lần lượt với LMHP trước 4 giờ và 5 giờ là 62% và 41%. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 74 BN NĐC Pq được LMHP kết hợp với TTMNQ tại Khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc BVND 115 từ 04/2011 đến 03/2013. 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nhóm nghiên cứu Khi BN có đủ hai tiêu chuẩn: 1) có bằng chứng uống Pq; và 2) xét nghiệm thấy có Pq trong máu và/hoặc nước tiểu. 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu Bệnh nhân < 15 tuổi; ngộ độc Pq không phải bằng đường uống; BN không được LMHP kết hợp với TTMNQ; thời gian từ khi uống đến khi bắt đầu tiến hành lọc máu > 24 giờ; BN hoặc người thân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, tự chứng. Bệnh nhân được theo dõi dọc từ lúc vào Khoa cho đến khi BN xuất viện. Sau khi xuất viện, BN tiếp tục được theo dõi bằng tái khám và gọi điện hỏi tình trạng trong 60 ngày kể từ khi uống dung dịch Pq. 7 Tất cả các BN đều được điều trị theo 1 phác đồ qui ước phù hợp với các hướng dẫn điều trị mới nhất và phù hợp với mục tiêu NC. 2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu Mục tiêu chính của NC là đánh giá hiệu quả của LMHP kết hợp TTMNQ trong việc giảm tỷ lệ tử vong so với điều trị không lọc máu. Do y đức, NC của chúng tôi chỉ tiến hành trên nhóm có lọc máu mà không có nhóm chứng, tuy nhiên, để tính số đối tượng tối thiểu cần phải có trong NC, chúng tôi vẫn áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho NC so sánh 2 tỷ lệ tử vong của nhóm có can thiệp và không can thiệp. Công thức tính cỡ mẫu cho so sánh 2 tỷ lệ tử vong là: n = số đối tượng tối thiểu cần NC của 1 nhóm; Zα/2 = 1,96 (tra bảng tính sẵn với độ tin cậy 95%); p1 = tỷ lệ tử vong của nhóm không can thiệp. Theo NC của Lê Hồng Hà trên các BN NĐC Pq không lọc máu tại Bệnh viện Chợ Rẫy, cho thấy tỷ lệ tử vong là 85%, vì vậy, chúng tôi giả thiết p1 = 0,85; p2 = tỷ lệ tử vong của nhóm can thiệp. Theo NC của Bế Hồng Thu trên các BN NĐC Pq có LMHP tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai, cho thấy tỷ lệ tử vong là 55,3%, vì vậy, chúng tôi giả thiết là p2 = 0,55; p = (p1 + p2)/2;  = p1 – p2; Zβ = 2,57 (NC này chúng tôi chọn β = 0,1). Thay các giá trị vào công thức ta có: n = (1,96 x 0,65 + 1,28 x 0,62)2/0,32 = 49 Như vậy đối tượng NC của chúng tôi tối thiểu phải là 49 BN. Trong 2 năm (04/2011 – 03/2013), chúng tôi đã chọn được 74 BN thỏa mãn tiêu chuẩn chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ và khi đưa 8 ra kết quả theo các mục tiêu nghiên cứu, chúng tôi phân BN thành 2 nhóm theo kết quả cuối cùng là nhóm sống và nhóm TV. 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu Máy thận nhân tạo Nipro. Bộ kít lọc thận nhân tạo thông thường. Quả lọc than hoạt tính Adsorba 300C của Gambro. Các xét nghiệm (XN) cận lâm sàng thông thường làm tại Bệnh viện Nhân dân 115. Định lượng Pq máu và nước tiểu bằng phương pháp sắc ký lỏng tại Trung tâm Dịch vụ Phân tích Thí nghiệm. Xét nghiệm định tính Pq máu và nước tiểu ở khoa Sinh hóa Bệnh viện Chợ Rẫy. 2.2.4 Qui trình nghiên cứu 2.2.4.1 Trước khi tiến hành LMHP + TTMNQ Khai thác tiền sử, bệnh sử, số lượng uống, thời gian uống. Khám lâm sàng: lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, HA, SpO2, nhiệt độ, Glasgow), khám các cơ quan tim, phổi, gan, thận. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng: công thức máu, INR, aPTT ratio, glucose, BUN, creatinin, AST, ALT, bilirubin TP, natri, kali, lactat máu động mạch, điện tim, XQ tim phổi thẳng. Làm xét nghiệm tìm Pq trong máu và nước tiểu, định tính và định lượng. Tiến hành điều trị thuốc thường qui theo phác đồ. 2.2.4.2 LMHP than hoạt kết hợp với TTMNQ Giải thích và cho BN ký cam kết đồng ý LMHP + TTMNQ. Đặt catheter lọc máu. Lắp hệ thống lọc thận nhân tạo vào máy và lắp nối tiếp quả LMHP vào trước quả lọc thận. Lấp đầy và đuổi khí hệ thống. Tiến hành LMHP + TTMNQ cho BN trong thời gian 8 giờ, chống đông bằng Lovenox (mỗi 4 giờ tiêm tĩnh mạch 1 ống 60 mg). 9 Sau khi LMHP + TTMNQ ghi nhận các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng như trước khi lọc máu. Xét nghiệm nồng độ Pq. 2.2.4.3 Theo dõi và điều trị hàng ngày cho tới khi ra viện Tiếp tục làm TTMNQ đơn thuần theo qui trình trên. Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng vào buổi sáng và buổi chiều. Xét nghiệm cận lâm sàng 1 lần vào 5 giờ sáng và sẽ xét nghiệm lại nếu có bất thường. Xét nghiệm Pq máu và nước tiểu hàng ngày cho đến khi âm tính. Ghi các biến chứng của lọc máu và các biện pháp xử trí. 2.3 Xử lý số liệu  Biểu diễn số liệu: lập bảng, biểu đồ.  Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học.  Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 19.0 for Windows. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nhóm NC gồm 74 BN, được chia thành 2 nhóm: nhóm sống (35 BN, 47,3%), nhóm TV (39 BN, 52,7%). 3.1 Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi:  + TTMNQ Nam là 42 BN (56,8%), nữLMHP là 32 BN (43,2%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.  Tuổi TB: 27,9 ± 9,8 tuổi (15 - 57 tuổi). Nhóm TV cao hơn nhóm Đánh biến chứng sống (p < 0,05). Nhóm tuổigiá 15lâm – 35sàng, tuổi chiếm 81,1%. 3.1.2 Số lượng độc chất uống XN cận lâm sàng  XN Pq máu và nước tiểu Lượng dung dịch Pq 20% uống TB: 49,3 ± 40,9 ml (10 – 200 ml).  Pq hơn (+) nhóm sống (p < 0,001). XN Pq (-) Nhóm TV uốngXN nhiều TTMNQ hàng ngày Điều trị theo qui ước XN Pq (+) Ngưng lọc máu Điều trị theo qui ước XN Pq (-) 10 3.1.3 Thời gian kể từ khi uống đến khi được LMHP + TTMNQ Trung bình là 10,8 ± 3,3 giờ (3,5 – 20 giờ). Thời gian bắt đầu lọc máu kể từ khi uống Pq ở nhóm sống ngắn hơn nhóm TV (p < 0,01). 3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 3.6 Tổn thương tại chỗ đường tiêu hóa Chung Sống TV p n = 74 n = 35 n = 39 Nôn ói (n, %) 59 (79,7) 25 (71,4) 34 (87,2) > 0,05 Loét miệng (n, %) 58 (78,4) 19 (54,3) 39 (100) < 0,001 TG loét miệng (ngày) 1,5 ± 0,7 2 ± 0,8 1,3 ± 0,5 < 0,001 Đau bụng (n, %) 25 (33,8) 10 (28,6) 15 (38,5) > 0,05 Tiêu lỏng (n, %) 7 (9,5) 1 (2,9) 6 (15,4) > 0,05 XHTH (n, %) 9 (12,2) 1 (11,1)* 8 (89,9)* < 0,05 TG: thời gian. XHTH: xuất huyết tiêu hóa. * Tỷ lệ % theo hàng ngang  Nhóm TV 100% có loét miệng, nhóm sống là 54,3%. Thời gian xuất hiện loét miệng nhóm TV ngắn hơn nhóm sống (p < 0,001).  Có 9 BN (12,2%) có XHTH, trong đó chỉ có 1 BN (11,1%) sống, 8 BN (89,9 %) TV. Bảng 3.26 Tổn thương hệ tim mạch HATB thấp nhất (mmHg) Tụt HA trước TKCH (n, %) Mạch cao nhất (l/phút) Mạch < 60 l/phút (n, %) Mạch > 120 l/phút (n, %) Loạn nhịp tim (n, %) Chung n = 74 57,5 ± 24,7 19 (25,7) 103,5 ± 12,4 10 (13,5%) 10 (13,5%) 11 (14,9) Sống n = 35 74,3 ± 5,2 0 98,1 ± 6,9 2 (5,7%) 1 (2,9%) 5 (14,3) TV n = 39 40,1 ± 25 19 (48,7) 108 ± 14 8 (20,5%) 9 (23,1%) 6 (15,4) p < 0,001 < 0,01 < 0,001 > 0,05 < 0,05 > 0,05  Tất cả BN tụt HA trước hoặc ngay khi thông khí cơ học đều TV.  Mạch > 120 lần/phút hoặc < 60 lần/phút hầu hết gặp ở nhóm TV. Bảng 3.27 Tổn thương cơ quan hô hấp Suy hô hấp (n, %) TKCH (n, %) Chung n = 74 42 (56,8) 39 (52,7) Sống n = 35 3 (8,6) 0 (0) TV n = 39 39 (100) 39 (100) p < 0,01 < 0,05 11 Ngày uống đến TKCH (ngày) TTT phổi trên XQ (n, %) 4,3 ± 4,6 9 (12,2) 1 (11,1)* 4,3 ± 4,6 8 (88,9)* < 0,05 TKCH: thông khí cơ học. TT: tổn thương. * tỷ lệ % tính theo hàng ngang 3 BN suy hô hấp của nhóm sống chỉ giảm oxy, sau đó hồi phục hoàn toàn.  Tất cả BN suy hô hấp phải thông khí cơ học đều TV và tất cả BN nhóm TV đều phải thông khí cơ học.  Có 12,2 % số BN có tổn thương phổi trên XQ, trong đó 88,9% TV. Bảng 3.28 Tổn thương thận Chung n = 74 63 (85,1) 19 (25,7) 1,5 ± 0,7 30/63 (47,6) TTTC (n, %) TTTC lúc NV (n, %) TG có TTTC (ngày) Hồi phục TTTC (n, %) Sống n = 35 24 (68,6) 1 (5,3)* 2,1 ± 0,7 24/24 (100) TV n = 39 39 (100) 18 (94,7)* 1,2 ± 0,4 6/39 (15,4) p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 TG: thời gian. TTTC: tổn thương thận cấp. NV: nhập viện. * % tính theo hàng  Nhóm TV 100% có tổn thương thận cấp, nhóm sống là 68,6%.  Nhóm TV xuất hiện tổn thương thận nhanh hơn nhóm sống (p < 0,01). 94,7% BN có tổn thương thận cấp lúc nhập viện là TV.  Nhóm sống 100% có hồi phục tổn thương thận, nhóm TV là 15,4%. Bảng 3.29 Tổn thương gan TT gan cấp (n, %) TG có TT gan (ngày) Hồi phục TT gan (n, %) Chung n = 74 50 (67,6) 1,6 ± 0,9 18/50 (36) Sống n = 35 15 (42,9) 2 ± 1,2 15/15 (100) TV n = 39 35 (89,7) 1,5 ± 0,6 3/35 (8,6) p < 0,01 > 0,05 < 0,01 TG: thời gian. TT: tổn thương.  Tỷ lệ tổn thương gan ở nhóm TV cao hơn nhóm sống (p < 0,01).  Hồi phục tổn thương gan ở nhóm sống là 100%, nhóm TV là 8,6%. Bảng 3.30 Đặc điểm suy đa tạng theo Knaus sửa đổi 12 Chung n = 74 42 (56,8) 2,1 ± 1,8 Đặc điểm Suy đa tạng (n, %) Số tạng suy Sống n = 35 3 (8,6) 0,4 ± 0,7 TV n = 39 39 (100) 3,6 ± 0,9 p < 0,001 < 0,001 Tỷ lệ và số lượng tạng suy nhóm TV cao hơn nhóm sống (p < 0,01). Bảng 3.31 Đặc điểm mức độ nặng theo APACHE II và SOFA APACHE II 24 giờ SOFA nhập viện SOFA 48 giờ Nhóm chung n = 74 10,4 ± 8,5 0,6 ± 1,0 5,2 ± 3,5 Nhóm sống n = 35 3,9 ± 3,4 0,3 ± 0,6 2,5 ± 2,2 Nhóm TV n = 39 15,9 ± 7,6 0,8 ± 1,2 7,7 ± 2,6 p < 0,001 < 0,05 < 0,001 Trong 24 – 48 giờ đầu sau khi uống Pq, những BN nhóm TV đã có biểu hiện nặng hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.32 Xét nghiệm Pq máu và nước tiểu lúc nhập viện Chung n = 74 25 (33,8) 25  30,7 74 (100) 368 ± 580 32 (43,2) Pq máu dương tính (n, %) Nồng độ Pq máu (mg/L) Pq NT dương tính (n, %) Nồng độ Pq NT (mg/L) Pq NT > 100 mg/L (n, %) Sống n = 35 2 (8)* 2 ± 0,6 35 (100) 112 ± 155 10 (31,3)* TV n = 39 23 (92)* 30,1 ± 31,9 39 (100) 653 ± 734 22 (68,8)* p < 0,01 < 0,05 < 0,01 < 0,01 NT: nước tiểu. * tỷ lệ % tính theo hàng ngang Tỷ lệ Pq máu (+), nồng độ Pq máu và nước tiểu lúc nhập viện và tỷ lệ BN có nồng độ Pq nước tiểu > 100 mg/L của nhóm TV cao hơn nhiều so với nhóm sống (p < 0,05). 3.3 Hiệu quả của LMHP kết hợp với TTMNQ 30 mg Nồng độ Pq máu 25 (mg/L) 20 10 0 (mg/L) 0 Trước LMHP Sau LMHP Biểu đồ 3.12 Nồng độ Pq máu trước và sau LMHP + TTMNQ 13 Sau LMHP + TTMNQ xét nghiệm Pq máu đều âm tính. 700 mg 653.2 mg/L Pq NT chung Pq NT sống Pq NT TV 600 500 400 368 300 200 112,2 100 16,9 5,6 0 4 2,6 1,1 2,9 0,3 0 Trước LM Sau LM 1 Sau LM 2 Sau LM 3 Sau LM 4 Sau LM 5 Sau LM 6 Sau LM 7 Biểu đồ 3.13 Diễn tiến của Pq nước tiểu sau lọc máu LM: lọc máu (lần đầu là LMHP + TTMNQ, các lần sau là TTMNQ). NT: nước Nồng độ Pq trong nước tiểu giảm rất nhanh và nhiều trong cả 3 nhóm (nhóm chung, nhóm sống, nhóm TV) sau LMHP + TTMNQ. Bảng 3.38 Mức độ và tốc độ loại bỏ Pq sau LMHP + TTMNQ Loại bỏ Pq (mg/L) % Pq loại bỏ (%) Chung n = 74 Sống n = 35 TV n = 39 p 218,3 ± 356,8 84,9 ± 122 440,7 ± 494 < 0,01 86,9 ± 19,2 89,5 ± 17,5 82,3 ± 21,9 < 0,05  Lượng Pq được loại bỏ sau LMHP + TTMNQ trung bình là 218 mg/L và tỷ lệ % Pq nước tiểu được loại bỏ trung bình là 86,9%.  % Pq được loại bỏ ở nhóm sống > nhóm TV (p < 0,05). Bảng 3.39 LMHP + TTMNQ trước và sau 12 giờ Sống (n, %) TV (n, %) Lọc máu trước 12 giờ 26 (59,1) 18 (40,9) Lọc máu sau 12 giờ 9 (30) 21 (70) p < 0,05 14 Nhóm bắt đầu LMHP + TTMNQ trước 12 giờ kể từ khi uống có tỷ lệ sống cao hơn so với nhóm lọc máu sau 12 giờ (p < 0,05). Biểu đồ 3.15 Ước tính Kaplan-Meier với kiểm định Log Rank sau khi đã hiệu chỉnh với số lượng Pq uống và nồng độ Pq trong nước tiểu của 2 nhóm LMHP + TTMNQ trước và sau 12 giờ Tỷ lệ sống sót tích lũy của nhóm LMHP + TTMNQ trước 12 giờ cao hơn so với nhóm lọc máu sau 12 giờ (p < 0,05). 3.4 Tác dụng không mong muốn của các biện pháp lọc máu Bảng 3.43 Giảm TC sau LMHP + TTMNQ TC giảm sau lọc (n, %) % TC giảm sau lọc (%) Chung n = 74 69 (93,2) 40,8 ± 23,1 Sống n = 35 31 (88,6) 35,2 ± 22,5 TV n = 39 38 (97,4) 45,5 ± 22,8 p > 0,05 > 0,05 93,2% BN có giảm TC sau lọc máu, tỷ lệ giảm trung bình là 40,8%. Bảng 3.46 INR và aPTT ratio sau LMHP + TTMNQ INR Chung (n = 74) Trước lọc 1,05 ± 0,09 Sau lọc 1,26 ± 0,3 p < 0,001 15 Sống (n = 35) TV (n = 39) Chung (n = 74) Sống (n = 35) TV (n = 39) aPTT ratio 1,07 ± 0,09 1,03 ± 0,08 0,86 ± 0,11 0,91 ± 0,12 0,81 ± 0,07 1,25 ± 0,34 1,26 ± 0,27 1,3 ± 0,58 1,29 ± 0,68 1,3 ± 0,48 < 0,01 < 0,001 < 0,001 < 0,05 < 0,001 INR và aPTT ratio sau LMHP + TTMNQ cao hơn trước lọc máu có ý nghĩa thống kê trong cả 3 nhóm với p < 0,05. 15 10 5 Sống Tử vong 5 6 2 1 3 1 0 1 1 Dưới da XHTH Âm đạo 8 0 2 2 10 2 0 Phế nang Chân catheter Biểu đồ 3.18 Vị trí xuất huyết Chỉ có chảy máu chân catheter và xuất huyết dưới da liên quan nhiều đến giảm TC và rối loạn đông máu do LMHP + TTMNQ. 3.5 Một số yếu tố liên quan đến tử vong Bảng 3.49 Phân tích hồi qui logistic đơn biến Biến Tuổi (năm) Số lượng Pq uống (ml) APACHE II 24 giờ SOFA 48 giờ BC nhập viện (G/L) Kali nhập viện (mmol/L) Creatinin nhập viện (mg/dL) Pq nước tiểu nhập viện (mg/L) OR 1,068 1,094 1,521 2,130 1,276 0,116 64,363 1,005 95% CI 1,011 – 1,130 1,045 – 1,146 1,265 – 1,829 1,526 – 2,974 1,128 – 1,444 0,031 – 0,440 6,218 – 666,237 1,001 – 1,008 p < 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,001 < 0,01 Tuổi cao, số lượng Pq uống nhiều, APACHE II 24 giờ cao, SOFA 48 giờ cao, BC nhập viện cao, kali nhập viện thấp, creatinin nhập viện cao, nồng độ Pq nước tiểu cao làm tăng nguy cơ TV. Bảng 3.50 Phân tích hồi qui logistic đa biến Biến Tuổi (năm) OR 0,929 95% CI 0,825 – 1,047 p > 0,05 16 SOFA 48 giờ BC lúc NV (G/L) Kali lúc NV (mmol/L) Creatinin NV (mg/dL) Pq nước tiểu NV (mg/L) 2,474 1,162 0,652 0,094 1,205 – 5,081 0,966 – 1,398 0,036 – 11,664 0,001 – 9,291 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 1,004 1,000 – 1,008 < 0,05 Chỉ có điểm SOFA 48 giờ và nồng độ Pq nước tiểu lúc nhập viện là yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ TV (p < 0,05). Biểu đồ 3.19 Dự báo nguy cơ TV qua phân tích đường cong Bảng 3.52 Ngưỡng dự báo nguy cơ TV của 1 số biến số Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Giá trị tiên đoán dương (%) Giá trị tiên đoán âm (%) Diện tích dưới đường cong Điểm cắt APACHE II 24 giờ 94,9 78,8 84,1 92,9 0,886 7 SOFA 48 giờ 80 90,9 90,3 81,1 0,859 6 Pq nước tiểu nhập viện 84,6 69 71 83,3 0,809 108 APACHE II 24 giờ > 7 điểm, SOFA 48 giờ > 6 điểm, Pq nước tiểu lúc nhập viện > 108 mg/L dự báo nguy cơ TV cao. 17 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Giới, tuổi: Tỷ lệ nam cao hơn nữ (56,8% so với 43,2%, p > 0,05) (bảng 3.1). Tuổi trung bình là 27,9 ± 9,8 (15 – 57 tuổi) (bảng 3.2), đa phần thuộc nhóm tuổi trẻ (81,1% từ 15 – 35 tuổi) (biểu đồ 3.1), đây là nhóm tuổi tâm lý chưa vững vàng, thiếu chín chắn nên hay có những hành động dại dột, hủy hoại bản thân. 4.1.2 Số lượng dung dịch Pq 20% BN uống ước tính: Số lượng Pq uống trung bình là 49,3 ± 40,9 ml (10 ml – 200 ml) (bảng 3.3), nhóm TV uống nhiều hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê. Theo y văn, BN của chúng tôi hầu hết đều uống liều sẽ gây TV (uống > 10 ml là 90,5%, uống trên 20 ml là 70,3%, biểu đồ 3.5), tuy nhiên, tỷ lệ tử vong của chúng tôi chỉ là 54,3%, điều này có thể do dung dịch Pq thương mại đều pha chất gây nôn nên số lượng thực sự hấp thu có thể ít hơn số lượng uống và chúng tôi có áp dụng LMHP để làm tăng đào thải Pq đã hấp thu vào máu. 4.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 4.2.1 Tổn thương tại chỗ đường tiêu hóa: Mặc dù Pq là là chất cực độc, nhưng trong giai đoạn đầu BN thường không có biểu hiện toàn thân nặng, chủ yếu chỉ có biểu hiện tại chỗ đường tiêu hóa. Từ bảng 3.6 cho thấy 79,7% BN có nôn, 78,4% BN có kèm theo loét miệng, tỷ lệ loét miệng nhóm TV cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê và nhóm TV có thời gian xuất hiện loét miệng ngắn hơn so với nhóm sống. Ngoài ra, có 33,8% BN đau bụng, 9,5% BN tiêu phân lỏng, 12,2% xuất huyết tiêu hóa (chủ 18 yếu là BN thuộc nhóm TV). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều NC khác. 4.2.2 Đặc điểm về tim mạch: Theo bảng 3.26, mạch nhanh nhất trung bình là 103,5 l/phút, nhóm TV mạch nhanh hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống. Mạch < 60 l/phút là 10 BN (2 sống, 8 TV), mạch ≥ 120 l/phút là 10 BN (1 sống, 9 TV). Theo Nguyễn Văn Chờ và Cs, nguy cơ TV của BN có nhịp tim ≥ 120 l/phút hoặc < 60 l/ phút tăng cao (OR = 7,2; p < 0,05). Giá trị HATB thấp nhất là 57,5 ± 24,7 mmHg, nhóm TV có HATB thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Có 19 BN tụt HA trước khi TKCH đều thuộc nhóm TV. Theo NC của Nguyễn Văn Chờ và Cs, nguy cơ TV của nhóm BN có HA tâm thu dưới 100 mmHg tăng cao gấp 8 lần (OR = 8,0; p < 0,05) so với nhóm HA > 100 mmHg. 4.2.3 Đặc điểm về hô hấp: Trong NC của chúng tôi, suy hô hấp thường bắt đầu bằng giảm oxy máu, tiến triển nặng dần phải tiến hành thông khí cơ học (TKCH) và tất cả các BN phải TKCH đều TV, ngược lại, tất cả BN TV đều có suy hô hấp tiến triển phải TKCH. Từ bảng 3.27 cho thấy, có 42 BN suy hô hấp (chiếm 56,8%), có 3 BN chỉ giảm oxy máu sau đó hồi phục hoàn toàn, còn lại 39 BN suy hô hấp tiến triển nặng dần phải TKCH và đều TV (chiếm 100% số BN TV). Theo NC của Nguyễn Thị Phương Khắc và NC của Huang cũng cho thấy, tất cả các BN suy hô hấp phải TKCH đều TV và BN trước khi TV đều có suy hô hấp phải TKCH. 4.2.4 Đặc điểm tổn thương thận: