Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Giáo dục - Đào tạo Cao đẳng - Đại học Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt m...

Tài liệu Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp

.PDF
139
234
68

Mô tả:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC YDƯỢC LÂM SÀNG 108 ======== BÙI MAI ANH NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG THẦN KINH CƠ CẮN TRONG ĐIỀU TRỊ LIỆT MẶT GIAI ĐOẠN BÁN CẤP Chuyên ngành: Răng hàm mặt Mã số: 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Nguyễn Tài Sơn HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của riêng tôi. Các số liệu sử dụng phân tích trong luận án có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theo đúng quy định. Các kết quả nghiên cứu trong luận án do tôi tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam. Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. Nghiên cứu sinh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .........................................................................3 1.1. GIẢI PHẪU............................................................................................................... 3 1.1.1. Giải phẫu cấu trúc dây thần kinh ngoại vi .......................................3 1.1.2. Giải phẫu thần kinh VII ...................................................................4 1.1.3. Giải phẫu cơ cắn và thần kinh cơ cắn .............................................8 1.2. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THẦN KINH VII................................................ 13 1.2.1. Phân loại theo nguyên nhân ...........................................................13 1.2.2. Phân loại theo tổn thương dẫn truyền thần kinh: ...........................13 1.2.3. Phân loại theo vị trí tổn thương ....................................................15 1.3. SINH LÝ BỆNH CỦA QUÁ TRÌNH THOÁI HÓA VÀ TÁI SINH SỢI TRỤC THẦN KINH .................................................................................... 16 1.3.1. Thoái hóa sợi trục thần kinh ..........................................................16 1.3.2. Tái sinh sợi trục thần kinh .............................................................17 1.3.3. Sự phục hồi các cơ quan đích của dây thần kinh ...........................18 1.3.4. Điện thế cơ trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân tổn thương thần kinh VII ..............................................................19 1.4. NHỮNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG CƠ MẶT THEO THỜI GIAN LIỆT .................................................................. 21 1.4.1. Tổng quan về lịch sử phẫu thuật phục hồi tổn thương thần kinh ngoại vi .........................................................................................21 1.4.2. Điều trị liệt mặt cấp tính ................................................................22 1.4.2. Phẫu thuật khi thời gian liệt bán cấp..............................................25 1.4.3. Phẫu thuật khi thời gian liệt mạn tính ............................................26 1.5. TÌNH HÌNH ỨNG DỤNG THẦN KINH CƠ CẮN TRONG ĐIỀU TRỊ LIỆT MẶT............................................................................................................. 28 1.5.1. Chuyển thần kinh cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp .....28 1.5.2. Sử dụng nguồn TKCC trong liệt mặt giai đoạn mạn tính ..............31 1.5.3. Tại Việt Nam .................................................................................32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......34 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................... 34 2.1.1. Nghiên cứu trên xác tươi ...............................................................34 2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ..............................................................34 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................................... 36 2.2.1. Nghiên cứu trên xác tươi ...............................................................36 2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ..............................................................41 2.2.3. Quy trình kỹ thuật chuyển TKCC ..................................................43 2.2.4. Nội dung cải tiến trong phẫu tích tìm TKCC .................................48 2.2.5. Theo dõi sau phẫu thuật.................................................................50 2.2.6. Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật:........................................50 2.2.7. Xử lý số liệu .................................................................................51 2.2.8. Phân tích đánh giá kết quả ............................................................51 2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................................... 55 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................56 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU THẦN KINH CƠ CẮN ..................... 56 3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................................56 3.1.2. Đặc điểm giải phẫu cơ cắn.............................................................56 3.1.3. Đặc điểm giải phẫu TKCC ............................................................57 3.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT ...................................................................................... 61 3.2.1. Đặc điểm lô bệnh nhân nghiên cứu ...............................................61 3.3. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT ........................................................................... 65 3.3.1. Kết quả gần ...................................................................................65 3.3.2. Kết quả xa (trên 12 tháng sau phẫu thuật) ....................................71 3.4. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT ........ 77 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................84 4.1. GIẢI PHẪU THẦN KINH CƠ CẮN .................................................................... 84 4.2. QUY TRÌNH PHẪU THUẬT VÀ CÁC BIẾN ĐỔI KỸ THUẬT...................... 87 4.2.1. Vấn đề gây mê và sử dụng thuốc tê tại chỗ....................................87 4.2.2. Sử dụng bút kích thích thần kinh trong phẫu thuật ........................87 4.2.3. Kỹ thuật phẫu thuật và những biến đổi ..........................................88 4.3. KẾT QUẢ GẦN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ...................................... 95 4.3.1. Kết quả gần ...................................................................................95 4.3.2. Yếu tố tuổi .....................................................................................97 4.3.3. Yếu tố giới.....................................................................................98 4.3.4. Yếu tố thời gian liệt .......................................................................99 4.3.5. Yếu tố nguyên nhân và mức độ liệt mặt theo House-Brackmann 2.0 (FNGS 2.0) trước phẫu thuật .................. 100 4.3.6. Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật....................................... 100 4.3.7. Yếu tố điện chẩn cơ trong lựa chọn và kết quả phẫu .................. 103 4.4. KẾT QUẢ XA VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ............................................... 105 4.4.1. Kết quả xa ................................................................................... 105 4.4.2.Yếu tố độ tuổi ............................................................................... 113 4.4.3. Yếu tố giới................................................................................... 114 KẾT LUẬN ................................................................................................116 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Phân loại theo House-Brackmann 2.0 ...........................................42 Bảng 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu.............................................................56 Bảng 3.2. Đặc điểm giải phẫu cơ cắn ............................................................56 Bảng 3.3. Đặc điểm vị trí giải phẫu TKCC ...................................................57 Bảng 3.4. Tương quan vị trí TKCC đến các mốc giải phẫu ..........................58 Bảng 3.5. Khoảng cách từ bình tai đến TKCC trên xác và trên phẫu thuật .......................................................................59 Bảng 3.6. Sơ đồ vùng TKCC trong phẫu thuật .............................................60 Bảng 3.7. Đặc điểm chung của bệnh nhân ....................................................61 Bảng 3.8. Đặc điểm nguyên nhân tổn thương thần kinh VII.........................61 Bảng 3.9. Các dấu hiệu lâm sàng trước phẫu thuật của bệnh nhân ...............62 Bảng 3.10. Thang điểm House-Brackmann trước mổ của bệnh nhân ...........63 Bảng 3.11. Hiệu điện thế tự phát cơ của cơ mặt trên điện chẩn cơ của bệnh nhân (hiệu điện thế tự phát) ........................................64 Bảng 3.12. Lựa chọn nhánh nối thần kinh VII và thời gian phẫu thuật) .......65 Bảng 3.13. Thời gian thấy được hiện tượng co cơ đầu tiên khi cắn khít hàm .........................................................................66 Bảng 3.14 Thời gian vận động góc mép đầu tiên khi cắn khít hàm và phân độ theo FNGS 2.0 .........................................................67 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả gần ............................69 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa giới và kết quả gần .......................................70 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian liệt và kết quả gần .......................70 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nguyên nhân liệt và thời gian co cơ đầu tiên..........................................................71 Bảng 3.19. Đặc điểm lâm sàng theo dõi xa của bệnh nhân ...........................71 Bảng 3.20. Kết quả xa theo thang điểm House-Brackmann 2.0 trên từng yếu tố...........................................................................73 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả xa theo thang điểm nghiên cứu ..................................................................................74 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và cười tự phát ............................75 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa giới và kết quả xa phẫu thuật theo thang điểm nghiên cứu .........................................................................76 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa cười tự phát và giới ......................................76 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa Hiệu điện thế tự phát và kết quả phẫu thuật 77 Bảng 3.26. So sánh hiệu biên độ góc mép bên liệt và bên lành trước và sau phẫu thuật ........................................................................77 Bảng 3.27. Thay đổi điểm House-Brackmann2.0 theo từng yếu tố trước và sau phẫu thuật...............................................................78 Bảng 3.28. Thay đổi về phân độ liệt mặt trước và sau phẫu thuật theo giá trị trung bình ...................................................................................79 Bảng 3.29. Thay đổi tổng điểm FNGS 2.0 trước và sau phẫu thuật theo giá trị trung bình .................................................................79 Bảng 4.1: Thời gian co cơ đầu tiên của các tác giả với nhóm nối nhánh miệng ...............................................................96 Bảng 4.2: Thời gian co cơ đầu tiên của các tác giả với nhóm nối thân chính có ghép đoạn thần kinh hiển .....................96 Bảng 4.3. Kết quả xa sau chuyển thần kinh cơ cắn theo thang điểm FNGS 2.0 theo các tác giả. ...........................106 Bảng 4.3. So sánh biên độ góc mép bên lành và bên liệt theo các tác giả...108 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Kết quả xa theo phân loại của nghiên cứu ................................74 Biểu đồ 3.2. Thay đổi FNGS 2.0 trước và sau phẫu thuật .............................80 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc dây thần kinh ngoại vi.......................................................3 Hình 1.2: Giải phẫu thần kinh VII ...................................................................5 Hình 1.3: Các cơ bám da mặt ..........................................................................7 Hình 1.4. Giải phẫu cơ cắn (nguồn: Gray’s Anatomy 2005) ........................10 Hình 1.5: Các lớp cơ cắn, động mạch và thần kinh cơ cắn ...........................10 Hình 1.6: Phân loại tổn thương theo Seddon.................................................14 Hình 1.7: Hình ảnh liệt mặt ngoại biên và liệt mặt trung ương .....................15 Hình 1.8: Sự thoái hóa sợi trục thần kinh ......................................................17 Hình 1.9: Sự thoái hóa và tái sinh sợi trục thần kinh ....................................19 Hình 1.10: A: Kỹ thuật khâu bao ngoài. B: Kỹ thuật khâu bao bó sợi ..........23 Hình 1.11. Ghép thần kinh xuyên mặt ...........................................................26 Hình 1.12: Chuyển cơ thon và thần kinh xuyên mặt .....................................27 Hình 1.13: Chuyển TKCC trực tiếp với nhánh miệng thần kinh VII ............30 Hình 1.14: Chuyển kép TKCC và thần kinh xuyên mặt trong ghép cơ thon một thì mổ ..........................................................................31 Hình 1.15: Chuyển cơ thon và TKCC 01 thì .................................................32 Hình 2.1: Đo khoảng cách từ các mốc giải phẫu đến TKCC ........................39 Hình 2.2: Sơ đồ hóa vùng TKCC .................................................................40 Hình 2.3. Biên độ vận động miệng tính từ điểm giữa môi trên tối đa ...........51 Hình 3.1 A: Khoảng cách bình tai đến TKCC trên xác. ................................59 DANH MỤC ẢNH Ảnh 1.1: Mô hình hóa các nhánh tận của dây VII ...........................................6 Ảnh 1.2: Sự phân nhánh thần kinh cơ cắn .....................................................11 Ảnh 1.3. Hình ảnh giải phẫu vi thể thần kinh cơ cắn ....................................12 Ảnh 1.4: Ghép thần kinh cùng bên bằng thần kinh tai lớn ............................25 Ảnh 1.5. Bệnh nhân chuyển TKCC trực tiếp thần kinh VII ..........................30 Ảnh 2.1: Vẽ hình xác định mốc giải phẫu trên da và đường rạch da ............44 Ảnh 2.2: Phẫu tích các lớp cơ cắnI ................................................................45 Ảnh 2.3: Khoảng cách TKCC đến nắp bình tai .............................................46 Ảnh 2.4. A: TKCC nối với nhánh miệng thần kinh VII. B: TKCC nối với gốc thần kinh VII qua đoạn ghép thần kinh hiển ................47 Ảnh 2.5: Hình ảnh vỏ bao tuyến mang tai được đóng kín sau nối thần kinh 48 Ảnh 2.6: Sơ đồ hóa thần kinh VII .................................................................49 Ảnh 2.5: Cách xác định điểm giữa của môi trên ...........................................52 Ảnh 2.6: Cách đo biên độ nâng cơ miệng ở điểm giữa môi trên theo phương pháp Manktelow............................................................53 Ảnh 3.1. Vùng thần kinh cơ cắn trên lâm sàng .............................................60 Ảnh 3.1: A, B: BN nữ 20 tuổi, liệt mặt ngoại biên P toàn bộ sau mổ u dây 8. C: Kết quả gần sau phẫu thuật 3,5 tháng có hiện tương co cơ đầu tiên khi cắn khít hàm. D, E: Kết quả xa sau phẫu thuật 38 tháng, BN có cười tự phát và nhắm kín mắt ........68 Ảnh 3.2: A, B: Bệnh nhân nữ 26 tuổi liệt mặt ngoại biên P hoàn toàn sau xạ trị. C, D: Kết quả xa sau phẫu thuật nối nhánh miệng dây VII với thần kinh cơ cắn 24 tháng. Đạt độ II theo FNGS 2.0 và kết quả rất tốt theo thang điểm nghiên cứu ..........81 Ảnh 3.3: A, B: Bệnh nhân nam 18 tháng tuổi liệt mặt ngoại biên T hoàn toàn sau phẫu thuật u máu. C, D: Kết quả xa sau phẫu thuật nối nhánh miệng dây VII với thần kinh cơ cắn có thêm chuyển cơ nhị thân cho môi dưới 72 tháng. Đạt độ III theo FNGS 2.0 và kết quả tốt theo nghiên cứu. .................................82 Ảnh 3.4: A,B: Bệnh nhân nữ 20 tuổi sau liệt Bell hoàn toàn bên P 12 tháng C, D: Kết quả sau phẫu thuật nối thần kinh cơ cắn với gốc dây thần kinh VII có ghép đoạn thần kinh hiển 14 tháng. Bệnh nhân đã có cười tự phát, nhám mắt kín. Đạt độ II theo FNGS 2.0 và kết quả rất tốt theo thang điểm nghiên cứu ..........83 Ảnh 4.1: Sử dụng bút kích thích thần kinh trong phẫu thuật.........................88 Ảnh 4.2: Sơ đồ hóa thần kinh cơ cắn trên lâm sàng ......................................90 Ảnh 4.3: Nối thần kinh cơ cắn với gốc thần kinh VII có ghép đoạn thần kinh hiển .....................................................................................92 Ảnh 4.4: A: BN nam 24 tuổi, liệt mặt ngoại biên T toàn bộ sau CTSN 12 tháng. B: Kết quả xa sau phẫu thuật 72 tháng đạt mức trung bình ...................................................................................94 Ảnh 4.5 : A:Bn nam liệt mặt ngoại biên hoàn toàn bên T, hình ảnh vận động trán trước phãu thuật. B: Sau phẫu thuật 9 tháng chuyển thần kinh cơ cắn vào thân gốc thần kinh VII, BN đã vận động được miệng, mắt và cơ trán ......................................107 Ảnh 4.6: A: Bn nam 45 tuổi, liệt mặt P sau mổ u góc cầu 9 tháng B: Sau mổ nối thần kinh cơ cắn với nhánh miệng 4,5 tháng Bn đã vận động được góc miệng khi cắn khít hàm nhưng nhánh bờ hàm dưới chưa hồi phục. C: Theo dõi sau 8 năm, Bn đã hồi phục được nhánh bờ hàm dưới và có cười tự phát...107 Ảnh 4.7. A: BN nữ 49 tuổi, liệt mặt ngoại biên P hoàn toàn sau mổ u dây 8 . B: Sau phẫu thuật chuyển thần kinh cơ cắn 6 tháng, BN đã có thể nhắm mắt kín độc lập với động tác cười ............110 Ảnh 4.8 A: Bn nam 30 tuổi liệt mặt ngoại biên P hoàn toàn sau mổ u dây VIII 12 tháng. B, C: Ảnh sau phẫu thuật 5 năm BN có cười tự phát mà không cần cắn khít hàm..................................112 Ảnh 4.9. : Sẹo mổ sau phẫu thuật 18 tháng………………………………113 Ảnh 4.10. : BN nam 75 tuổi, liệt mặt P, kết quả sau phẫu thuật 42 tháng...114 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 1. Thần kinh cơ cắn: TKCC 2. Hệ thống phân độ đánh giá chức năng của khuôn mặt HouseBrackmann (Facial Nerve Grading System): FNGS. 3. Rối loạn chức năng thần kinh mặt (Facial Nerve Disorder): FND 4. Bệnh nhân: BN 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương dây thần kinh số VII do các nguyên nhân khác nhau gây liệt các cơ bám da mặt dẫn đến tình trạng mất chức năng vận động và mất đi tính thẩm mỹ cân xứng của khuôn mặt, làm ảnh hưởng trực tiếp đến cuộc sống và tâm lý của người bệnh. Chức năng của các cơ bám da mặt có vai trò quan trọng trong giao tiếp, thể hiện qua ngôn ngữ nói hoặc thể hiện bằng nét biểu cảm trên khuôn mặt, việc tổn thương dây thần kinh số VII có thể làm mất đi nghiêm trọng sự tương tác với môi trường xã hội bên ngoài[86]. Tổn thương dây số VII còn gây ra một số ảnh hưởng về chức năng như chức năng bảo vệ mắt do nhắm mắt không kín, giảm tiết tuyến nước mắt, chức năng ăn và nhai. Việc điều trị phụ thuộc và nguyên nhân, mức độ, phân loại và nhất là phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, do vậy để có một phương pháp điều trị được tất cả các biến dạng trên là rất khó. Có rất nhiều nghiên cứu đưa ra các cách phẫu thuật khác nhau nhằm giảm bớt biến dạng khuôn mặt, tuy nhiên mỗi phương phẫu thuật chỉ hiệu quả trên từng bệnh nhân và từng nhánh thần kinh được can thiệp phẫu thuật. Theo các nghiên cứu trước cho thấy với những tổn thương thần kinh ở giai đoạn sớm dưới 2 năm, khi các cơ mặt chưa bị thoái hóa và còn khả năng phục hồi thì việc can thiệp phẫu thuật trực tiếp vào dây thần kinh mặt như nối lại dây thần kinh mặt hay chuyển thần kinh là thích hợp. Các dây thần kinh kề bên hayđược sử dụng để chuyển đến thay thế thần kinh mặt như dây XII, dây XI và dây X,[65],[76], [94], [106], [112]. Tuy nhiên, việc sử dụng các dây thần kinh kề bên nói trêncó thể giải quyết được vấn đề co cơ mặt chủ động nhưng di chứng nơi cho là khá nhiều như ảnh hưởng đến chức năng nhai, nuốt, nâng vai và hô hấp. Từ những năm 70 ghép thần kinh xuyên mặt đã được Smith (1971),Anderl (1973), Scaramelia và Tobias (1973)[8] sử dụng để phục hồi 2 dẫn truyền thần kinh từ nửa mặt bên lành sang bên liệt, phục hồi vận động các cơ mặt[28], [107]. Nguồn thần kinh trên vẫn cung cấp liệu pháp tối ưu cho các liệt mặt không hồi phục. Nhưng do đoạn ghép dài, nên đòi hỏi thời gian phục hồi dẫn truyền lâu, ngoài ra trên đường đi của đoạn ghép có 2 điểm nối cản trở hồi sinh sợi trục, do vậy kết quả phục hồi chức năng các cơ mặt bị hạn chế. Vào những năm 70 của thế kỷ XX, một loạt các tác giả như Sunder (1970), Spira (1978), Conley và Backer (1979) đã sử dụng thần kinh cơ cắn (TKCC) như nguồn vận động thay thế thần kinh mặt bị liệt với kết quả rất khả quan: do TKCC nằm sau thần kinh mặt nên có thể nối trực tiếp với thần kinh mặt bị thương tổn, cơ cắn không bị mất chức năng, thời gian phục hồi vận động các cơ mặt diễn ra sớm sau nối[13], [96]. Một ưu điểm nữa là TKCC còn là nguồn vận động lý tưởng cho các bệnh nhân mắc hội chứng Mobius liệt cả hai bên mặt để nối với thần kinh cơ ghép. Tại Việt Nam, việc phẫu thuật điều trị liệt mặt đã được tiến hành từ rất sớm. Các tác giả Nguyễn Khắc Giảng (1973), Nguyễn Huy Phan (1974) sử dụng các phương pháp treo tĩnh, treo động bằng các chất liệu khác nhau và bằng các cơ lân cận nhằm giảm bớt các biến dạng của mặt[3]. Đặc biệt, ứng dụng ghép cơ thon tự do trong điều trị liệt mặt giai đoạn muộn khi các cơ mặt đã thoái hóa của tác giả Nguyễn Tài Sơn[4], [7] đã đánh dấu một bước tiến quan trọng cho việc ứng dụng các vạt chức năng thay thế cho các cơ mặt bị liệt. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về giải phẫu và ứng dụng TKCC một cách có hệ thống[2], do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp" nhằm mục tiêu sau: 1. Khảo sát giải phẫu thần kinh cơ cắn. 2. Đánh giá kết quả ứng dụng thần kinh cơ cắn trong điều trị phẫu thuật liệt mặt giai đoạn bán cấp. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1.GIẢI PHẪU 1.1.1. Giải phẫu cấu trúc dây thần kinh ngoại vi Các dây thần kinh ngoại vi lần đầu tiên được Herophilus mô tả để phân biệt với gân vào những năm 300 trước công nguyên, ông đã chứng minh được tính liên tục của hệ thần kinh. Vào đầu những năm 1900, Cajal đi tiên phong trong khái niệm rằng các sợi trục tái sinh từ các tế bào thần kinh và được hướng dẫn bởi các chất hóa học, từ đó các tác giả đã bắt đầu có các mô tả giải phẫu cắt ngang của dây thần kinh ngoại vi [66]. Giải phẫu cắt ngang sợi thần kinh bao gồm: - Sợi trục (axon) thần kinh được một lớp tổ chức bao bọc gồm myelin và tế bào Schwann . Hình 1.1: Cấu trúc dây thần kinh ngoại vi (Nguồn Benjamin 2001) - Các bó sợi thần kinh được tập hợp bởi các sợi trục thần kinh chạy song song với nhau và được lớp tổ chức liên kết bao bọc (perineurium). 4 - Các bó sợi tập hợp lại cùng với tổ chức liên kết, mạch máu và được bọc bởi một bao sợi bên ngoài tạo thành dây thần kinh ngoại vi. 1.1.2.Giải phẫu thần kinh VII Dây thần kinh mặt hay dây VII là một trong 12 đôi dây thần kinh sọ. Dây mặt là một dây hỗn hợp, có đầy đủ chức năng của một dây thần kinh ngoại vi (vận động, cảm giác, thực vật, dinh dưỡng và phản xạ)[81]. 1.1.2.1 Các nhân Nhân dây VII gồm có: - Nhân vận động:nằm ở cầu não cho các bó sợi rồi thoát ra ở gaocs cầu tiểu não và vận độngcho các cơ bám da mặt, cổ và một số cơ khác. - Nhân cảm giác (nhân bó đơn độc): nằm ở hành não và cảm giác cho 2/3 trước lưỡi. - Nhân thực vật (nhân lệ tỵ và nhân bọt trên): nằm sau nhân vận động tiết dịch cho tuyến lệ, niêm mạc mũi, hầu. 1.1.2.2 Đường đi của dây thần kinh VII Gồm 03 đoạn: đoạn trong sọ, đoạn trong xương đá và đoạn ngoài sọ. - Đoạn trong sọ: từ rãnh hành cầu, dây thần kinh VII thoát ra khỏi não đi vào xương đá qua lỗ tai trong. Ngay đoạn trong sọ, dây VII cũng có đoạn trong não và đoạn trong màng não. - Đoạn trong xương đá: sau khi qua lỗ tai trong, dây VII vào ống tai trong (ductus acusticus internus); đoạn này gồm 03 phần: đoạn mê đạo, đoạn nhĩ và đoạn chũm. Trong đoạn này dây đi bên cạnh dây VIII, nằm trên dây VIII (cuốn cong như một cái võng) rồi chui vào hố trước trên của đáy ống tai, dây VII vào ống Fallop (hay còn gọi là ống dây VII, facial tunel). - Đoạn ngoài xương đá: Dây VII chui qua lỗ châm chũm ra ngoài sọ, sau đó đi qua giữa 2 thùy của tuyến nước bọt mang tai từ thân chính chia 5 thành 2 thân (thân thái dương - mặt và thân cổ - mặt). Đây là hai thân thuần vận động phân bố cho cơ bám da mặt và bám da cổ. - Thân thái dương - mặt còn gọi là thân trên phân bố tiếp ra các nhánh cho các cơ nằm nửa trên mặt, trong đó có các cơ quan trọng là cơ trán, cơ cau mày và cơ vòng mi . - Thân cổ - mặt còn gọi là thân dưới phân bố cho các cơ nằm bên dưới mặt, trong đó quan trọng là cơ vòng miệng, các cơ gò má, cơ nâng môi trên và xa hơn nữa dây VII phân nhánh xuống tới tận cơ bám da cổ. 1.1.2.3 Các nhánh tận của thần kinh VII: - Đoạn sau khi ra hố châm chũm dây VII chia ra nhánh chẩm và nhánh tai, nhánh cho cơ nhị thân. Hình 1.2: Giải phẫu thần kinh VII (Nguồn: A. Prof Frank Gaillard) -Vùng mặt đi sâu vào tuyến mang tai thần kinh VII chia thành 5 nhánh tận chính. - Nhánh trán: đi qua cung tiếp gò má lên vùng thái dương vận động cho cơ trán, cơ vòng mi, nối với nhánh gò má, nhánh ổ mắt và nhánh lệ của ổ mắt. - Nhánh gò má: đi trên xương gò má đến góc mắt ngoài chi phối vận động cho cơ vòng mi và tuyến lệ. 6 - Nhánh miệng: vận động cho cơ vòng môi, cơ nâng môi trên, cơ gò má lớn và cơ gò má bé và một phần cơ mũi. - Nhánh bờ hàm dưới: đi vào lớp bám mặt cổ chi phối vận động cho môi dưới và cằm. - Nhánh cổ: chi phối vận động cho cơ bám da cổ. - 70-90% trường hợp có sự liên hệ giữa nhánh miệng và nhánh gò má [87] Ảnh 1.1: Mô hình hóa các nhánh tận của dây VII (nguồn: eDoctorOnline.com) 1.1.2.4 Các cơ chi phối bởi dây thần kinh VII[8],[45],[99] Đặc điểm giải phẫu: - Có 17 đôi cơ và một cơ vòng môi biểu thị nét mặt được chi phối bởi dây VII. Các cơ bám da mảnh. - Một đầu cơ bám vào xương hay cân mạc, đầu còn lại bám vào trung bì da, khi cơ co tạo nếp nhăn và biểu lộ cảm xúc. - Các cơ này được chia thành các nhóm: các cơ bám trên sọ (epicranial), cơ quanh ổ mắt (circumorbital), nhóm cơ vùng mũi (nasal), nhóm cơ vùng miệng (buccolabial). 7 Các cơ: Cơ trán: là một cơ mảnh được gắn kết với lớp cân và cung mày được chi phối bởi nhánh trán. Động tác nâng cung mày và nhăn trán. Cơ vòng mi:là một cơ phẳng chạy vòng quanh ổ mắt gồm 02 phần: phần ổ mắt và phần mi. Một đầu cơ bám vào vùng thái dương và bờ ngoài ổ mắt, đầu còn lại của cơ bám vào mi mắt. Cơ hoạt động như một cơ thắt của mí mắt làm động tác nhắm mắt và phối hợp với cơ nâng mi làm động tác nâng mi. Hình 1.3: Các cơ bám da mặt (Nguồn: F.Netter) Cơ gò má lớn và cơ gò má bé: đi từ xương gò má đến góc mép. Động tác nâng môi trên gây hở răng hàm trênkhi cười. Đồng thời cơ phối hợp với cơ nâng môi để vận động rãnh mũi má. Cơ mút:cơ mỏng hình tứ giác nằm giữa hàm trên và hàm dưới đi từ chân bướm hàm đến góc mép. Động tác mút, đối lại lực của răng và lợi khi nhai do vậy làm hạn chế rơi thức ăn. Cơ cười:đi từ cân cơ cắn đến góc miệng. + Động tác nhếch góc mép. Cơ nâng môi trên:đi từ bờ dưới ổ mắt tới xương gò má và xương hàm trên sau đó đi vào môi trên.+ Động tác nâng môi trên và rãnh mũi má. Cơ vòng môi:hoạt động giống như một cơ thắt, tuy nhiên người ta 8 chia cơ thành 04 phần độc lập (trên, dưới, phải, trái). Động tác đóng miệng và mím môi. Cơ nâng môi trên và cánh mũi:cơ chạy băng qua cánh mũi một phần bám vào xương hàm trên, một phần bám vào rãnh cánh mũi.Động tác đóng và mở lỗ mũi. Cơ hạ góc miệng, cơ hạ môi dưới: chi phối bởi nhánh bờ hàm. Động tác hạ môi dưới. Cơ bám da cổ: chi phối bởi nhánh cổ, cơ liên kết với phức hợp cơ vòng môi, cơ hạ góc miệng. Phần sâu của cơ liên kết với cơ cười.Động tác trề môi dưới. 1.1.3.Giải phẫu cơ cắn và thần kinh cơ cắn[100] 1.1.3.1. Giải phẫu cơ cắn Vị trí và giới hạn Cơ cắn nằm ở dưới lớp da và cơ bám da mặt, một phần nằm dưới tuyến mang tai. Cơ cắn rất dễ nhận biết thấy khi bệnh nhân cắn khít hàm, có thể sờ thấy bờ trước của cơ cắn nổi lên. Đối với người béo và trẻ em khó nhận biết do không sờ thấy được giới hạn trước. Trong góc sau trên của cơ cắn, ta có thể sờ thấy mỏm lồi cầu, là một chỗ nổi lên lăn dưới tay khi thực hiện động tác nhai. Các lớp cơ cắn Cơ cắn gồm 03 lớp, ba lớp này hòa vào nhau ở giới hạn trước của cơ.Lớprộng nhất là lớp nông của cơ.Đầu trên lớp nông bám vào 2/3 trước xương gò má đến cung tiếp. Cân của lớp nông chạy xuống dưới, ra sau ôm lấy mặt ngoài của ngành lên xương hàm dưới. Các cân chạy từ cơ của lớp này cũng bám vào nhành lên xương hàm dưới. Lớp giữa của cơ cắn đầu trên bám vào 2/3 sau vàở bở dưới cung tiếp gò má.Mặt sau của lớp này bám vào phần trung tâm của của ngành lên 9 xương hàm dưới. Lớp sâu của cơ cắn bám vào mặt sau của cung tiếp rồi đến bám vào từ phía trên của ngành lên tới mỏm vẹt xương hàm dưới. Một số quan điểm cho rằng các sợi cân của cơ cắn bám vào sụn khớp của khớp thái dương hàm , do vậy, tổn thương cơ cắn thường gây ảnh chức năng khớp như hạn chế há miệng. Liên quan Lớp da, lớp platysma, cơ cười, cơ gò má lớn và cơ gò má bé lớn, tuyến mang tai, ống tuyến, nhánh của thần kinh VII, động mặt ngang mặt, động mạch thái dương nông nằm ở lớp trên của cơ cắn.Bờ trước cơ cắn được tách ra khỏi cơ mút và nhánh miệng bởi mỡ má Bichat.Lớp trên của bờ sau cơ cắn là tuyến nước bọt mang tai. TKCC và động mạch cơ cắn nằm ở lớp sâu của cơ sau khi băng qua khuyết hàm dưới. Mạch nuôi cơ cắn Cơ cắn được cấp máu bới nhánh động mạch cơ cắn thuộc động mạch hàm trên, động mạch mặt và nhánh ngang mặt của động mạch thái dương nông. Thần kinh chi phối Chi phối bởi nhánh TKCC thuộc thân trước của V3 thần kinh hàm dưới (mô tả chi tiết ở phần sau).
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan