Tài liệu Nghiên cứu giải phẫu hình ảnh xoang hàm trên và cấu trúc liên quan ứng dụng trong cấy ghép implant trên phim cone beam

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những thập niên gần đây, ngành nha khoa Việt Nam đã phát triển nhanh chóng, nhiều vấn đế khó khăn trong chẩn đoán và điều trị trước đây nay đã có hướng khắc phục mới. Cùng với sự phát triển của khoa học vật liệu y sinh trong công nghệ sinh học đã đem lại cho khoa học nói chung và ngành nha khoa nói riêng nhiều vật liệu mới và nhiều phương pháp điều trị mới, mang đến lợi ích cho bệnh nhân. Một bước tiến đáng kể trong nha khoa là kỹ thuật cấy ghép implant vào xương hàm để hỗ trợ việc phục hình răng giả cho những bệnh nhân bị mất răng một cách chắc chắn hơn, thẩm mỹ hơn và không ảnh hưởng đến các răng bên cạnh. Implant nha khoa là những trụ khối titanium có hình dạng tương tự chân răng được đặt vào xương hàm nhằm mục đích thay thế những răng đã nhổ. Hiện nay các nghiên cứu y học đã cho thấy một sự tương tác tốt giữa răng với implant. [38, 42] Cùng với sự phát triển của implant nha khoa, các kĩ thuật chẩn đoán và điều trị liên quan với implant ngày càng phát triển và mở rộng. Các kĩ thuật cấy ghép implant ngày càng trở nên thường quy hơn, được nhiều nha sĩ sử dụng trong điều trị. Sự phát triển của cấy ghép implant nha khoa đã đưa đến một loạt các vấn đề mới trong ngành răng hàm mặt cần được nghiên cứu. Nếu như trước đây xoang hàm trên ít được quan tâm trong thực hành nha khoa thì ngày nay, xoang hàm trên đã được các nha sĩ quan tâm nhiều hơn, sự hiểu biết về xoang hàm càng ngày càng mở rộng [23,26,27]. Trong quá khứ, việc nghiên cứu xoang hàm trên gặp nhiều khó khăn do phải tiến hành trên tử thi [55], thì ngày nay, với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, các kĩ thuật chụp chiếu mới được cập nhật liên tục đưa ứng dụng 2 vào nhiều lĩnh vực, trong đó có kĩ thuật chụp cắt lớp với chùm tia hình nón (CT cone beam) [47]. Đây là một kĩ thuật đạt bước tiến lớn trong chẩn đoán hình ảnh, mang lại hình ảnh 3 chiều chi tiết về đối tượng nghiên cứu, một điều mà các kĩ thuật trước đây không làm được. Các ứng dụng của CT Cone beam được áp dụng rộng rãi trong cấy ghép implant mang lại hiệu quả cao. Việc sử dụng CT Cone beam trong nghiên cứu xoang hàm trên trước cấy ghép implant ngày càng trở nên quan trọng, giúp cho nha sĩ một cái nhìn tổng thể về bệnh nhân trước khi điều trị. Tuy nhiên, hiện nay, các nghiên cứu về xoang hàm trên bằng phim CT Cone beam chưa nhiều. Do vậy, để hiểu sâu sắc thêm cấu trúc giải phẫu xoang hàm dựa trên phim CT Cone beam, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm giải phẫu của xoang hàm trên (thành xoang, mạch máu, vách ngăn) ở những bệnh nhân có chỉ định cấy ghép implant 2. Nhận xét hình thái tiêu xương ổ răng ở những bệnh nhân có chỉ định cấy ghép implant 3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu xoang hàm trên Xoang hàm là một hốc chiếm gần hết bề dày của mỏm tháp xương hàm trên. Hình tháp này mỏng đi ở các thành để tạo thành các vách xoang. Có thể coi xoang hàm giống như một hình tháp ba mặt một sàn và một đỉnh hướng về mỏm gò má của xương hàm trên [13]. Xoang hàm trên có thể tích chừng 15 ml [21]. Kích thước trung bình ở xoang người trưởng thành là 25-35 mm (chiều rộng), 36-45 mm (chiều cao) và 38-45 mm (chiều dài) [17]. Sàn xoang ở người trưởng thành còn răng ở dưới tầm 1 cm so với nền mũi [35]. Vách ngăn xoang có thể chia xoang thành hai hoặc nhiều khoang mà có thể kết nối với nhau hoặc không [55]. Thành của xoang thường mỏng, ngoại trừ thành phía trước và đỉnh ổ răng ở những bệnh nhân còn răng [21]. Chức năng của xoang hàm trên vẫn chưa được hiểu rõ ràng. Một vài chức năng có thể là giúp cộng hưởng khi nói, một chút về khứu giác, làm ấm và làm ẩm không khí hoặc giảm bớt trọng lượng của xương [10,39]. 4 Xoang hàm trên nhìn từ phía trước Xoang hàm trên nhìn từ phía bên Hình 1.1: Xoang hàm trên 1.1.1. Các mặt của xoang hàm  Mặt trên hay còn gọi là mặt ổ mắt: mặt này tương ứng với sàn của ổ mắt. Chạy từ sau ra trước có rãnh và ống dưới ổ mắt.  Mặt trước: lõm vào. Lõm này tương ứng với hố nanh. Ở phần trên của mặt này gồ lên tạo bởi ống trên ổ mắt. Trong bề dày của mặt trước đã mỏng lại còn lõm thành rãnh do các răng nanh và các răng hàm nhỏ.  Mặt sau: Hay là mặt chân bướm hàm, mặt này liên quan với hố chân bướm hàm. Thành này dày hơn các thành khác, đi trong chiều dày của thành xương này có các dây thần kinh răng sau. 1.1.2. Đáy xoang hàm 5 Đáy xoang tương ứng với thành ngoài của hốc mũi. Sàn xoang được chia thành hai phần. Phần dưới liên quan với khe dưới của hốc mũi. Phần trên liên quan với khe giữa.  Phần dưới Phần dưới mỏng vừa phải, được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn dưới và mỏm hàm xương khẩu cái khớp lại với nhau.  Phần trên Có lỗ thông của xoang hàm, ở phía trước và phía sau của lỗ thông xoang hàm, vùng tương ứng với các khuyết xương nằm ở giữa chân bám của xương cuốn dưới, và mỏm móc chỉ có niêm mạc che phủ. Đôi khi ở vùng niêm mạc này có một lỗ thông của xoang hàm phụ gọi là lỗ Giraldis. Ở phía trước của phần trên này có ống lệ tị đi từ trên xuống. Ống này làm cho thành xoang hàm nổi gờ lên như một ống nước chôn nông, chạy từ trên xuống dưới và từ trước ra sau.  Các bờ của đáy Mặc dù đáy của xoang hàm tương ứng với đáy của một hình tháp ba mặt nhưng đường chu vi của đáy lại có bốn cạnh do sự mở rộng của mặt sau xoang hàm về phía sau và phía trước đến gần đáy xoang. Nói khác đi là bờ sau của đáy xoang hàm tương ứng với mặt sau thì gập khuỷu lại để tạo thành hai ờ phụ một ở dưới và một ở sau. Hai bờ này nối lại với nhau bởi một góc tròn. 6  Bờ trên của đáy xoang: chạy dọc theo bờ trên của xương hàm. Nó gồ lên bởi một hoặc hai chỗ lồi tròn tạo ra bởi những tế bào sàng hàm ở mặt trong của xương hàm trên.  Bờ trước của đáy xoang: nằm ở phần đáy của một máng thẳng đứng và sâu đôi khi rất là hẹp nằm giữa đường gờ của ống lệ tị và mặt trước xoang hàm.  Bờ dưới: Là một rãnh lõm mà đáy của rãnh chạy xuống dưới thấp hơn là sàng mũi. Bờ này liên quan với các răng hàm nhỏ và hai răng hàm lớn. Hay gặp các chân của răng hàm lớn tạo thành những phần lồi vào trong lòng xoang.  Bờ sau: đối xứng với lồi củ xương hàm trên và với hố chân bướm hàm. Góc nối giữa bờ trên và bờ sau tương ứng với mỏm ổ mắt xương khẩu cái 1.1.3. Đỉnh của xoang Đỉnh của xoang thường kéo dài ra ngoài đến tận củ gò má của xương hàm. 1.1.4. Vách ngăn xoang Trong giải phẫu, vách ngăn xoang là một phần nhô lên của xương mà nằm trong xoang, được mô tả lần đầu tiên bởi Arthur S. Underwood, một nhà giải phẫu tại trường King’s College ở London [55]. Sự hiện diện của vách ngăn xoang tại hoặc gần đáy xoang được các bác sĩ nha khoa quan tâm trong phẫu thuật nâng xoang vì nó liên quan nhiều đến các biến chứng trong phẫu thuật, như rách màng Schneiderian. Tỷ lệ của vách ngăn xoang Underwood liên quan với sàn xoang hàm trên được báo cáo gần 32% [54] 7  Vị trí của vách ngăn xoang: Underwood chia vách ngăn xoang thành 3 vùng liên quan các vùng răng mọc: phía trước (tương ứng với các răng hàm nhỏ), ở giữa (tương ứng với răng hàm lớn thứ nhất), và phía sau (tương ứng với răng hàm thứ hai). Theo đó, tác giả xác nhận, các vách ngăn xoang luôn luôn mọc giữa các răng không bao giờ đối diện ở giữa răng [55] Hình 1.2. Hình ảnh CT Scanner cho thấy vách ngăn chia xoang thành nhiều phần [9]  Vách ngăn tiên phát và vách ngăn thứ phát: Các nghiên cứu gần đây phân vách ngăn xoang hàm trên thành 2 dạng: vách ngăn tiên phát và thứ phát. Vách ngăn tiên phát là những vách ngăn được mô tả bởi Underwood mà được cho là kết quả của sàn xoang hạ xuống dọc theo chân của các răng mọc; theo đó các vách ngăn xoang tiên phát thường được tìm thấy trong xoang tương ứng với khoảng trống của các răng. Ngược lại, vách ngăn thứ phát 8 được cho là hiện tượng bất thường của xoang sau khi mất các răng sau [28]. Sinus pnematization là một hiện tượng chưa được hiểu rõ mà kết quả là tăng thể tích của xoang hàm, nói chung khi mất các răng sau, mất xương thường ở vị trí chân của các răng sau hàm trên. Hình 1.3. Vách ngăn xoang ngắn ở xoang hàm trên trái [9] 1.1.5. Mạch máu của xoang Mạch máu cung cấp của xoang hàm trên đến từ động mạch dưới ổ mắt (infraorbital artery – IOA), động mạch khẩu cái lớn (greater palatine artery), và động mạch răng trên sau (posterior superior alveolar artery – PSAA) [21,46]. Theo Solar và cộng sự [46], một vài mạch nối nhỏ của động mạch răng trên sau và động mạch dưới ổ mắt có thể được tìm thấy thường xuyên ở thành bên xoang, để nuôi dưỡng màng Schneiderian cũng như các mô xung quanh. Về mặt giải phẫu, một mạch nối nhỏ giữa động mạch răng trên sau và động mạch dưới ở mắt luôn được tìm thấy ở thành bên xoang [46,52]. Khoảng cách trung bình giữa mạch nối trong xương tới đỉnh xương ổ răng là 19 mm [46]. 9 Động mạch nuôi xoang hàm trên chạy vòng xung quanh xoang theo chiều trước sau, theo Traxler [52], các vòng nối động mạch này nằm trong mặt trước xoang, ngay phía trước niêm mạc xoang, 44% nằm phía trước, khi động mạch chạy ở trong, nó cách đỉnh xương ổ răng khoảng 16.4 đến 18.9 mm, đây là một mốc giải phẫu quan trọng cần nắm rõ khi phẫu thuật nâng xoang hở Hình 1.4. Mạch máu trong xoang [26] 10 Hình 1.5. Động mạch xoang chạy phía trong xương [9] 1.2. Các yếu tố giải phẫu ảnh hưởng đến quá trình nâng xoang trong cấy ghép implant Phẫu thuật nâng xoang là quá trình nâng cao sàn xoang cho phép mở rộng trong lòng xoang, nhằm mục đích tăng kích thước theo chiều dọc trong xoang để sử dụng cho cấy ghép nha khoa. Quy trình phẫu thuật được hình thành và giới thiệu bởi Tatum tại Birmingham, trong hội nghị Implant Alabama năm 1976 [49]. Tác giả đã biến đổi các kỹ thuật trước đó. Công bố đầu tiên về kỹ thuật phẫu thuật này đầu tiên bởi Boyne [11], theo sau bởi Tatum [49]. Kĩ thuật nâng xoang cổ điển bao gồm việc chuẩn bị của một cửa sổ ở thành bên xoang hàm trên. Cửa sổ này được làm trật về bên trong và đi lên trên cùng với màng Schneiderian đến một vị trí ngang tạo thành đáy xoang mới. Các không gian bên dưới cửa sổ được nâng lên và được làm đầy với các vật liệu ghép. 11 Hình 1.6. Phẫu thuật nâng xoang [9] Implant có thể được cấy vào đồng thời, khi có chiều cao xương đầy đủ cho sự ổn định (chiều cao xương >4 mm), hoặc có thể được cấy trong một phẫu thuật lần hai sau khi sự tái cấu trúc xương ghép đã diễn ra. Phẫu thuật hai giai đoạn được chỉ định khi không có sự ổn định chính được mong đợi (chiều cao xương < 4 mm) [8,12,24,33]. Nguyên tắc của phẫu thuật nâng sàn xoang đơn giản, tuy nhiên, có một số khía cạnh giải phẫu và sự cân nhắc liên quan đến loại phẫu thuật cần chú ý. 1.2.1. Sàn xoang Thông thường, hình dạng của cửa sổ lý tưởng nên theo hình dạng bên trong của xoang hàm trên và thường là đường cong. Điều này có nghĩa là việc lập kế hoạch trước phẫu thuật với việc phân tích trên phim là cần thiết cho mọi loại phẫu thuật. Tuy nhiên, theo khía cạnh lâm sàng, thành bên xoang sẽ cung cấp thông tin về mức độ của xoang hàm trên. Trong hầu hết các bệnh nhân, các thành bên 12 xoang là khá mỏng và trông có màu xanh xám hiển thị chu vi của các xoang. Hình dạng của cửa sổ do đó có thể được xác định bởi sự kết hợp giữa phim và quan sát trên lâm sàng. Hình 1.7. Sửa soạn đường viền được thực hiện dựa trên X-quang và lâm sàng [9] Các góc cửa sổ được làm tròn cũng là lợi thế trong phẫu thuật để làm giảm nguy cơ tổn hại màng Schneiderian. Màng này có cấu trúc mỏng manh và là cấu trúc quan trọng cần giữ. Về nguyên tắc chung với màng này, trong trường hợp bình thường, cần giữ nguyên, để tránh mất mát các vật liệu ghép vào trong xoang và có miếng ghép che phủ vật liệu với chức năng mạch máu. 1.2.2. Thành bên xoang Như đã đề cập ở trên, việc chuẩn bị cửa sổ chỉ có thể ở những khu vực có xương mỏng. Nếu thành bên xoang bao gồm xương dày thì toàn bộ thành bên xoang nên được làm mỏng. Nếu không sẽ vô cùng khó khăn để giải phóng màng Schneiderian từ bên trong xoang do các dụng cụ không thể tiếp cận. 13 Hình 1.8. Thành bên xoang cần được làm mỏng trong trường hợp thành dày [9] Chuẩn bị cửa sổ nên đủ rộng cho xử lý thao tác dụng cụ. Do đó, nên bắt đầu chuẩn bị cửa sổ với mũi khe tròn lớn (Ø + 3 mm). Quá trình chuẩn bị kết thúc với mũi kim cương tròn lớn để không làm tổn thương màng hoặc thủng thành xương. Màng khỏe mạnh trông có màu xám xanh tối. Ở những người hút thuốc, màng Schneiderian có thể nhìn teo, cực kỳ mỏng và dễ dàng làm thủng. Lung lay cửa sổ nên được thực hiện tốt nhất với ấn nhẹ bằng lực ngón tay. Không những phẫu thuật viên có thể cảm nhận sự đề kháng và gãy của cửa sổ, mà còn ngăn các dụng cụ sắc nhọn làm thủng niêm mạc xoang. 1.2.3. Màng Schneiderian 14 Theo giải phẫu, màng Scheneiderian là màng lót mặt trong xoang hàm trên Cấu trúc giải phẫu bình thường của xoang sẽ cho phép cửa sổ chuyển lên vị trí nằm ngang, chỉ khi màng Schneiderian thích hợp để nâng. Giải phóng màng này là một bước tinh tế được thực hiện với các dụng cụ nâng xoang đặc biệt (thiết kế bởi Tatum) thực hiệc theo các hướng khác nhau với các góc độ và lưỡi dao khác nhau. Bắt đầu ở rìa đuôi, từ từ và cẩn thận làm việc hướng về phía gần và phía xa của xoang. Đặc biệt là ở phía xa xoang có cần mở rộng đáng kể, làm cho việc chuẩn bị khá khó khăn. Chỉ khi nào toàn bộ màng được bóc tách hoàn toàn từ đáy xoang, cửa sổ mới có thể được nâng tự do lên vị trí nằm ngang. Cửa sổ duy trì ở vị trí đó nhiều hay ít cho thấy tất cả các mô niêm mạc được nâng lên tới mức phần giữa của xoang. Tuy nhiên, nó nên được thực hiện ở mức độ đó, kể từ khi vật liệu ghép phải được đặt đến mức độ này. Quá nhiều vật liệu ghép có thể gây hoại tử màng Schneiderian với sự mất mát vật liệu ghép vào xoang, kết quả gây viêm xoang [38,50,51]. Các vị trí và hỗ trợ của cấy ghép implant đòi hỏi cấu trúc xương trong khu vực của thành mũi bên, như đã được mô tả, quan trọng trụ cột thứ tư [57]. Giải phóng màng Schneiderian từ vách ngăn có thể rất khó khăn, và thậm chí còn khó khăn hơn khi các đầu chân răng mọc vào trong xoang kể cả trường hợp các răng đã được nhổ trước đó. 15 Hình 1.9. Chân răng mọc vào trong xoang làm việc giải phóng màng xoang khó khăn [9] Tiền sử phẫu thuật xoang trước đó đôi khi cũng là chống chỉ định cho việc nâng xoang do mô sẹo không cho phép chuẩn bị một mô niêm mạc nâng đỡ khỏe mạnh. Ngoài ra khi xương ổ răng hoàn toàn thiếu hụt ở một vài vị trí (do sự tiêu xương hoặc chấn thương mất xương sau nhổ răng, ví dụ như thủng xoang), niêm mạc xoang ngay lập tức thông thương với niêm mạc miệng. Đây là một tình trạng khó, mà chủ yếu là màng Schneiderian không được giữ nguyên vẹn. Nó sẽ dẫn đến một lỗ thủng lớn ở một vị trí khó, làm cho việc tiếp tục chuẩn bị trở nên phức tạp. 1.2.4. Vách ngăn xoang Vách ngăn xoang gặp nhiều ở người trẻ. Vách ngăn có thể chia xoang thành nhiều phần nhỏ hơn. Ngoài các đường viền bên trong xoang, sự hiện diện của vách ngăn cũng xác định hình dạng của cửa sổ. Nếu vách ngăn chỉ nằm ở dưới cùng xoang, sửa sổ có thể được sửa soạn với hình dạng bình thường do nó không bị chặn bởi vách ngăn, cửa sổ có thể được lung lay, xoay lên trên và vào trong dễ dàng. Tuy nhiên, nếu vách ngăn nằm ở vị trí cao hơn, cửa sổ phải được làm theo hình 16 chữ W hoặc hai cửa sổ, hoặc cửa sổ chỉ được nằm ở một phía của vách ngăn (thường là phía gần), nếu như implant được mong muốn đặt tại vị trí đó. Một phương pháp khác là sử dụng phương pháp cắt bỏ [12]. Sau khi sửa soạn niêm mạc mạc, vách ngăn sẽ được loại bỏ. Hình 1.10. Cửa sổ xoang hình chữ W [9] 1.2.5. Xoang hẹp Xoang hẹp, mặc dù hiếm gặp, nhưng cũng có thể nhận ra trên phim CT cone beam. Do vậy, cần chụp phim CT cone beam trước nâng xoang cho mọi trường hợp. Xoang hẹp sẽ gây khó khăn cho việc chuẩn bị cửa sổ. Một cách để giải quyết vấn đề xoang hẹp là mở một phần bên xoang thay vì sửa soạn cửa sổ. Trong trường hợp này, xương hỗ trợ khỏe mạnh và đáy mới của xoang sẽ không có và làm tăng nguy cơ biến chứng khi cấy ghép implant. 17 Hình 1.11. Lòng xoang hẹp [9] 1.2.6. Sự chảy máu Việc cung cấp máu cho xoang hàm đến từ ba động mạch: động mạch dưới ổ mắt, động mộng răng trên sau và động mạch khẩu cái lớn. Chảy máu trong suốt quá trình nâng xoang là hiếm gặp do các mạch lớn không nằm trong khu vực phẫu thuật, tuy nhiên những mạch máu nhỏ có thể bị nguy hiểm. Nếu chúng ở vị trí tiếp xúc với màng Schneiderian, chúng có thể tự cầm máu hoặc cầm máu dễ dàng bằng gạc với áp lực tay nhẹ. Phẫu thuật dao điện là chống chỉ định do có thể gây hoại tử màng và đe dọa sự che phủ của miếng ghép. 1.3. Xương ổ răng và sự tiêu xương sau khi mất răng 1.3.1. Thành phần của mô xương Mô xương là hình thái thích nghi đặc biệt của mô liên kết. Cũng như các loại mô liên kết khác, mô xương được tạo thành bởi các tế bào, các sợi và chất căn bản 18  Thành phần tế bào: Có 4 loại tế bào chính tham gia bào quá trình hình thành tạo xương đó là tiền tạo cốt bào, tạo cốt bào, cốt bào, hủy cốt bào  Chất căn bản: Bao gồm chất nền hữu cơ và các muối vô cơ  Thành phần vô cơ: Chất vô cơ chiếm 50 % trọng lượng khô chất nền mô xương, calci và phospho đặc biệt phong phú, ngoài ra còn có bicarbonate, citrate, maginesium, potassium và sodium. Calci và phospho là thành phần chính tạo thành những tinh thể hydroxyapatite  Thành phần hữu cơ: Gồm 95% là collagen typ I và chất căn bản vô định hình (GAG kết hợp với protein). Những GAG chủ yếu của xương là chondroitin 4-sulfate, chondroitin 6-sulfate và keratan sulfat.  Thành phần sợi: Chủ yếu là những sợi xơ collagen, đường kính 5-7 nm, có vân ngang, với chu kỳ là 68 nm. 1.3.2. Sự tiêu xương sau khi mất răng: Sau khi mất răng, xương ổ răng sẽ trải qua một quá trình tái cấu trúc mà kết quả sẽ ảnh hưởng đến việc điều trị cấy ghép implant ở khu vực mất răng. Sự thay đổi về giải phẫu và sinh lý sau mất răng đã được nghiên cứu nhiều trong quá khứ [37,40]. Sự thay đổi của xương ổ răng sau mất răng là không thể tránh khỏi [34,42]. Đây là một quá trình tự nhiên đã được mô tả trong nhiều nghiên cứu trên người và động vật. Kích thước của xương ổ răng ảnh hưởng đến tỷ lệ lành thương – xương ổ răng rộng đòi hỏi nhiều thời gian hơn để lấp đầy khuyết xương. Chiều cao và chiều rộng xương ổ răng trải qua sự thay đổi hình dáng và kích thước sau khi mất răng. Xương ổ răng không thể tự tái sinh trên mức ngang đỉnh xương ổ răng, tức là chiều cao của nó không thể tăng sau khi lành thương. Sau hiện tượng 19 lành thương, đỉnh xương ổ răng còn lại chuyển dần về phía lưỡi (tiêu hướng tâm) khi so sánh với vị trí của răng trước khi mất, và từ phía bên khiến cho sống hàm còn lại thường có dạng lõm. Phần xương ổ răng về phía má bị tổn thương càng nhiều (do chấn thương hay bệnh lý…), sự biến dạng của các đường viền càng lớn [2,3,36]. 1.3.2.1. Các thay đổi bên trong xương ổ răng Sau khi mất răng, toàn bộ huyệt ổ răng sẽ được lấp đầy bởi cục máu đông được hình thành trong vòng 24 giờ [1].  Trong vòng 2 đến 3 ngày, sự thay đổi trong cục máu đông dần dần hình thành mô hạt.  Sau 4 đến 5 ngày, mô hạt sẽ che phủ xương ổ răng, và biểu mô sẽ phát triển dọc theo các biên giới để che phủ mô hạt.  Đến cuối của 1 tuần, các bằng chứng của việc tạo xương được thấy ở vùng chóp răng như xương tân tạo chưa khoáng hóa, mạng lưới mạch máu hình thành, và mô liên kết non được tìm thấy  Sau 3 tuần, huyệt ổ răng được phủ đầy bởi mô liên kết, sự tạo xương bắt đầu với sự khoáng hóa, bề mặt huyệt ổ răng được bao phủ hoàn toàn bởi biểu mô.  Sau 6 tuần, xương xốp được quan sát thấy trên tiêu bản. Sự lắng đọng xương ở huyệt ổ răng được quan sát sau hai tháng. 20  Lắng đọng xương chậm lại sau 4 đến 6 tháng, nhưng vẫn sẽ tiếp tục trong một vài tháng [14,29,43] 1.3.2.2. Các thay đổi bên ngoài xương ổ răng Về giải phẫu, xương ổ răng về phía môi, má thường mỏng hơn so với về phía vòm miệng. Xương ổ răng được nằm trong xương vỏ. Xương ổ răng được lót trong bởi lá sáng. Khi răng bị mất, mô quanh răng bị phá hủy dẫn tới tiêu xương tiếp sau. [4,29].  Sau mất răng một tuần, có sự gia tăng rõ rệt về số lượng các huỷ cốt bào cả ở phía trong và ngoài của thành xương ổ răng.  Hai tuần kế tiếp, huỷ cốt bào đã thực sự hiện diện trong khu vực xương ổ răng [4], các mô liên kết non và các bó sợi xương được thay thế bằng xương chưa trưởng thành một cách liên tục.  Trong suốt thời gian bốn tuần theo dõi, một số huỷ cốt bào ở khu vực phía má, đỉnh và sườn xương ổ răng được nhìn thấy, xương chưa trưởng thành dần được thay thế bởi xương xốp.  Sau 8 tuần, xương vỏ che phủ huyệt xương ổ răng. Thành xương ổ răng bên ngoài và đỉnh tiếp tục trải qua quá trình tiêu xương (tiêu xương ở phía má thường lớn hơn) [29]. Sự thay đổi này tiếp tục diễn ra trong suốt 12 tháng sau khi mất răng:  Chiều rộng của xương ổ răng giảm 50% (trung bình từ 12 mm đến 5,9 mm) [14,43]