Tài liệu Nghiên cứu giá trị siêu âm tim dobutamine trong tiên đoán hồi phục chức năng thất trái sau can thiệp mạch vành qua da

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH NGUYEÃN THÒ MYÕ HAÏNH NGHIEÂN CÖÙU GIAÙ TRÒ SIEÂU AÂM TIM DOBUTAMINE TRONG TIEÂN ÑOAÙN HOÀI PHUÏC CHÖÙC NAÊNG THAÁT TRAÙI SAU CAN THIEÄP MAÏCH VAØNH QUA DA LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC TP. Hoà Chí Minh – Naêm 2013 BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH NGUYEÃN THÒ MYÕ HAÏNH NGHIEÂN CÖÙU GIAÙ TRÒ SIEÂU AÂM TIM DOBUTAMINE TRONG TIEÂN ÑOAÙN HOÀI PHUÏC CHÖÙC NAÊNG THAÁT TRAÙI SAU CAN THIEÄP MAÏCH VAØNH QUA DA Chuyeân ngaønh: NOÄI - TIM MAÏCH Maõ soá: 62.72.20.25 LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC Ngöôøi höôùng daãn khoa hoïc: GS TS ÑAËNG VAÏN PHÖÔÙC TP. Hoà Chí Minh – Naêm 2013 MỤC LỤC Trang Trang phuï bìa .................................................................................................... L i cam đñoan .................................................................................................... Mục lục .............................................................................................................. Danh mục chöõ vieát tắt ....................................................................................... Danh muïc caùc baûng, bieåu vaø hình .................................................................... ĐẶT VAÁN ÑEÀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TAØI LIEÄU ............................................................ 4 1.1. Ñaëc tính cuûa vuøng cô tim coøn soáng ................................................. 4 1.2. Caùc kyõ thuaät ñaùnh giaù soáng coøn cô tim ........................................... 19 1.3. YÙ nghóa cuûa ñaùnh giaù soáng coøn cô tim ............................................ 36 1.4. Caùc nghieân cöùu veà sieâu aâm tim dobutamine trong tieân ñoaùn söï hoài phuïc chöùc naêng thaát traùi sau ñieàu trò taùi thoâng maïch vaønh cô hoïc .. 39 CHƯƠNG 2: ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU .................. 42 2.1. Ñoái töôïng nghieân cöùu vaø ñòa ñieåm nghieân cöùu ............................... 42 2.2. Phöông phaùp nghieân cöùu ................................................................. 43 2.3. Phaân tích vaø xöû lyù soá lieäu ................................................................ 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .................................................................................... 59 3.1. Ñaëc ñieåm beänh nhaân nghieân cöùu .................................................... 59 3.2. Giaù trò cuûa sieâu aâm tim dobutamine trong tieân ñoaùn hoài phuïc chöùc naêng vuøng thaát traùi trong voøng 6 thaùng sau CTMVQD ......... 71 3.3. Giaù trò cuûa sieâu aâm tim dobutamine trong tieân ñoaùn caûi thieän chöùc naêng toaøn boä thaát traùi sau CTMVQD 6 thaùng ........................ 78 3.4. Caùc bieán coá trong thôøi gian theo doõi 6 thaùng sau CTMVQD .......... 88 CHƯƠNG 4: BAØN LUAÄN................................................................................. 89 4.1. Tieâu chuaån vaøng cuûa caùc kyõ thuaät ñaùnh giaù soáng coøn cô tim vaø phöông phaùp ñaùnh giaù chöùc naêng co boùp vuøng vaø toaøn boä cuûa thaát traùi ................................................................................................... 89 4.2. Tính chuû quan cuûa sieâu aâm tim vaø sieâu aâm tim dobutamine trong ñaùnh giaù vaän ñoäng vuøng thaát traùi.................................................... 91 4.3. Ñaëc ñieåm beänh nhaân nghieân cöùu .................................................. ..93 4.4. Kyõ thuaät sieâu aâm tim dobutamine trong ñaùnh giaù tính soáng coøn tim sau NMCT caáp ........................................................................ ..95 4.5. Giaù trò cuûa SATD lieàu thaáp trong tieân ñoaùn hoài phuïc chöùc naêng vuøng thaát traùi........................................................................................... ..97 4.6. Giaù trò cuûa SATD trong tieân ñoaùn hoài phuïc chöùc naêng toaøn boä thaát traùi ................................................................................................. 107 KEÁT LUAÄN ..................................................................................................... 113 DANH MUÏC CAÙC COÂNG TRÌNH CUÛA TAÙC GIAÛ TAØI LIEÄU THAM KHAÛO PHỤ LỤC: Phuï luïc 1: Danh saùch 20 beänh nhaân khaûo saùt bieán thieân ño phaân suaát toáng maùu thaát traùi. Phuï luïc 2: Keát quaû ño phaân suaát toáng maùu thaát traùi bôûi 2 baùc só treân 20 beänh nhaân. Phuï luïc 3: Danh saùch 56 beänh nhaân nghieân cöùu. Phuï luïc 4: Caùc bieán soá ñöôïc choïn töø nhoùm beänh nhaân nghieân cöùu. Phuï luïc 5: Maãu beänh aùn nghieân cöùu. CHÖÕ VIEÁT TAÉT BÑMV = Beänh ñoäng maïch vaønh BCTTMCB = beänh cô tim thieáu maùu cuïc boä bn = beänh nhaân CMV = Chuïp maïch vaønh cs = coäng söï CSTTtt-TT = chæ soá theå tích thaát traùi cuoái taâm thu (ESVI: End Systolic Volume Index) CSTTtt-TTr= chæ soá theå tích thaát traùi cuoái taâm tröông (EDVI: End Diastolic Volume Index) CSÑVÑT= chæ soá ñieåm vaän ñoäng thaønh (WMSI: Wall Motion Score Index) CTMVQD = can thieäp maïch vaønh qua da (Percutanous Coronary Intervention) ÑCB = ñoä chuyeân bieät ÑCX = ñoä chính xaùc ÑMV = Ñoäng maïch vaønh ÑMVMT = ñoäng maïch vaønh muõ traùi (Left Circumflex) ÑMVP = ñoäng maïch vaønh phaûi (Right Coronary Artery) ÑMVXTT = ñoäng maïch vaønh xuoáng tröôùc traùi (Left Anterior Descending) ÑN = ñoä nhaäy GTTÑAÂ = giaù trò tieân ñoaùn aâm GTTÑD = giaù trò tieân ñoaùn döông NMCT = Nhoài maùu cô tim PSTMTT = phaân suaát toáng maùu thaát traùi (Left Ventricular Ejection Fraction) RLVÑ = roái loaïn vaän ñoäng SAT = sieâu aâm tim SATD = sieâu aâm tim dobutamine TMCB = Thieáu maùu cuïc boä DANH MUÏC CAÙC BAÛNG Thöù töï Noäi dung Trang Baûng 1.1 Moät soá ñaëc ñieåm cuûa caùc traïng thaùi cô tim coøn soáng 11 Baûng 1.2 So saùnh khaû naêng phaùt hieän vuøng cô tim coøn soáng cuûa 28 SATD, PET vaø SPECT döïa treân khaûo saùt moâ hoïc Baûng 1.3 Dieãn giaûi keát quaû SATD trong ñaùnh giaù soáng coøn cô tim 30 Baûng 1.4 So saùnh chi phí, lieàu xaï vaø nguy cô ung thö do xaï cuûa 37 caùc kyõ thuaät SATD, SPECT vaø PET Baûng 1.5 So saùnh tyû leä töû vong haøng naêm giöõa caùc beänh nhaân coù vaø khoâng coù cô tim coøn soáng ñaùng keå ñöôïc ñieàu trò taùi thoâng ÑMV cô hoïc hoaëc ñieàu trò noäi khoa 38 Baûng 1.6 Khaû naêng cuûa SATD trong tieân ñoaùn caûi thieän chöùc naêng 40 vuøng sau ñieàu trò taùi thoâng ÑMV treân caùc beänh nhaân sau NMCT caáp Baûng 1.7. Khaû naêng cuûa SATD trong tieân ñoaùn caûi thieän chöùc naêng 41 toaøn boä thaát traùi sau ñieàu trò taùi thoâng ÑMV Baûng 2.1 Giôùi haïn bình thöôøng vaø caùc möùc ñoä baát thöôøng cuûa moät 50 soá thoâng soá thaát traùi theo khuyeán caùo cuûa Hieäp hoäi Sieâu aâm tim Myõ vaø Hieäp hoäi Sieâu aâm tim chaâu AÂu Baûng 3.1 Phaân boá theo nhoùm tuoåi 59 Baûng 3.2 Tæ leä caùc yeáu toá nguy cô tim maïch 60 Baûng 3.3 Beänh caûnh laâm saøng cuûa caùc beänh nhaân nghieân cöùu 61 Baûng 3.4 Moät soá thoâng soá thaát traùi tröôùc CTMVQD 62 Baûng 3.5 Bieán ñoåi huyeát ñoäng qua caùc giai ñoaïn cuûa SATD 63 Baûng 3.6 Tæ leä toån thương caùc nhaùnh ÑMV 66 Baûng 3.7 Ñaëc ñieåm toån thöông caùc nhaùnh ÑMV chi phoái caùc vuøng 67 cô tim RLVÑ khi nghæ Bảng 3.8 Ñaëc ñieåm toån thöông caùc nhaùnh ÑMV thuû phaïm 67 Baûng 3.9 Caùc loaïi stent söû duïng 68 Baûng 3.10 Caùc thuoác tim maïch söû duïng trong nhoùm beänh nhaân 69 nghieân cöùu Baûng 3.11 Hoài phuïc chöùc naêng vuøng sau CTMVQD cho moïi möùc 74 ñoä RLVÑ vuøng khi nghæ Baûng 3.12 Khaû naêng cuûa SATD lieàu thaáp trong tieân ñoaùn caûi thieän 74 chöùc naêng vuøng cho moïi möùc ñoä RLVÑ vuøng khi nghæ sau CTMVQD Baûng 3.13 Hoài phuïc chöùc naêng vuøng sau CTMVQD cho caùc möùc ñoä 76 RLVÑ vuøng khaùc nhau Baûng 3.14 Khaû naêng cuûa SATD lieàu thaáp trong tieân ñoaùn hoài phuïc 76 chöùc naêng vuøng sau CTMVQD cho caùc möùc ñoä RLVÑ vuøng khaùc nhau Baûng 3.15 Moái quan heä giöõa moät soá yeáu toá vôùi söï caûi thieän 79 PSTMTT sau CTMVQD 6 thaùng Baûng 3.16 Keát quaû phaân tích hoài quy ña bieán caùc yeáu toá tieân ñoaùn 81 caûi thieän PSTMTT sau CTMVQD Baûng 3.17 Dieän tích döôùi ñöôøng cong ROC 83 Baûng 3.18 Caùc toïa ñoä cuûa ñöôøng cong ROC 84 Baûng 3.19 Phaân boá beänh nhaân caûi thieän PSTMTT sau CTMVQD 84 6 thaùng ôû ñieåm caét n ≥ 3 vuøng cô tim coøn soáng Baûng 3.20 So saùnh moät soá ñaëc ñieåm giöõa 2 phaân nhoùm coù ≥ 3 (phaân 86 nhoùm A) vaø < 3 vuøng cô tim coøn soáng (phaân nhoùm B) Baûng 3.21 So saùnh söï thay ñoåi caùc thoâng soá cuûa thaát traùi sau CTMVQD 6 thaùng giöõa hai phaân nhoùm coù soá vuøng cô tim coøn soáng ≥ 3 vaø < 3 vuøng 87 DANH MUÏC CAÙC BIEÅU ÑOÀ Thöù töï Bieåu ñoà 1.1 Noäi dung So saùnh ñoä nhaäy vaø ñoä chuyeân bieät cuûa caùc kyõ thuaät Trang 35 tieân ñoaùn hoài phuïc chöùc naêng vuøng sau ñieàu trò taùi thoâng ÑMV Bieåu ñoà 1.2 So saùnh giaù trò tieân ñoaùn döông vaø giaù trò tieân ñoaùn aâm 35 cuûa caùc kyõ thuaät tieân ñoaùn hoài phuïc chöùc naêng vuøng sau ñieàu trò taùi thoâng ÑMV Bieåu ñoà 3.1 Phaân boá theo giôùi tính 59 Bieåu ñoà 3.2 Tæ leä caùc möùc ñoä giaûm PSTMTT 62 Bieåu ñoà 3.3 Phaân boá caùc kieåu ñaùp öùng vôùi dobutamine lieàu thaáp cuûa 64 caùc vuøng RLVÑ khi nghæ Bieåu ñoà 3.4 Tæ leä duøng caùc thuoác tim maïch ôû caùc thôøi ñieåm theo doõi 70 trong nhoùm beänh nhaân nghieân cöùu Bieåu ñoà 3.5 So saùnh khaû naêng cuûa SATD lieàu thaáp trong tieân ñoaùn 75 hoài phuïc chöùc naêng vuøng ôû hai thôøi ñieåm 3 thaùng vaø 6 thaùng sau CTMVQD Bieåu ñoà 3.6 Khaû naêng cuûa SATD lieàu thaáp trong tieân ñoaùn hoài phuïc 77 chöùc naêng vuøng sau CTMVQD cho caùc möùc ñoä RLVÑ vuøng khaùc nhau Bieåu ñoà 3.7 Töông quan giöõa soá vuøng cô tim coøn soáng vôùi möùc caûi 81 thieän PSTMTT sau CTMVQD 6 thaùng Bieåu ñoà 3.8 Ñöôøng cong ROC 83 Bieåu ñoà 3.9 Khaû naêng cuûa SATD tieân ñoaùn hoài phuïc chöùc naêng toaøn 85 boä thaát traùi sau CTMVQD 6 thaùng. Sô ñoà 2.1 Quy trình nghieân cöùu 47 Sô ñoà 3.1 Tæ leä ñaùp öùng kieåu coøn soáng vaø khoâng coøn soáng döôùi 65 dobutamine lieàu thaáp cuûa caùc möùc ñoä RLVÑ khi nghæ khaùc nhau Sô ñoà 3.2. Hoài phuïc chöùc naêng vuøng: A/ treân toaøn boä 56 beänh nhaân theo doõi trong voøng 6 thaùng sau CTMVQD; B/ treân 46 beänh nhaân so saùnh ôû 2 thôøi ñieåm 3 thaùng vaø 6 thaùng sau CTMVQD 73 DANH MUÏC CAÙC HÌNH Thöù töï Noäi dung Trang Hình 1.1 Sinh lyù beänh cô tim choaùng vaùng 7 Hình 1.2 Sinh lyù beänh cô tim nguû ñoâng 8 Hình 1.3 Giaûm ñaùp öùng veà chuyeån hoùa vaø chöùc naêng cuûa cô tim 13 nguû ñoâng (treân heo) vôùi kích thích catecholamine Hình 1.4 Giaûi phaãu beänh cuûa cô tim nguû ñoâng 14 Hình 1.5 Hình aûnh cô tim coøn soáng treân Thallium-201 SPECT 24 Hình 1.6 Ñaùnh giaù soáng coøn baèng PET 26 Hình 1.7 Minh hoïa moät tröôøng hôïp coù vuøng cô tim coøn soáng treân 31 SATD Hình 1.8 So saùnh giöõa coäng höôûng töø tim (CMR), chuïp caét lôùp phaùt 34 photon ñôn vôùi chaát ñoàng vò Tc-99m (SPECT) vaø giaûi phaãu beänh trong NMCT döôùi noäi maïc. Hình 2.1 Moâ hình hình hoïc ñeå tính theå tích thaát traùi theo phöông 49 phaùp Simpson Hình 2.2 Tính PSTMTT theo phöông phaùp Simpson boán buoàng 50 Hình 2.3 Phaân chia 17 vuøng cuûa caùc thaønh thaát traùi 51 Hình 2.4 Phaân boá ñieån hình caùc ÑMV nuoâi döôõng 17 vuøng thaát traùi 53 1 ÑAËT VAÁN ÑEÀ Chöùc naêng taâm thu thaát traùi laø moät trong nhöõng yeáu toá tieân löôïng quan troïng nhaát cuûa beänh ñoäng maïch vaønh (BÑMV) noùi chung vaø sau nhoài maùu cô tim (NMCT) caáp noùi rieâng. Döõ lieäu töø nghieân cöùu GISSI II cho thaáy sau NMCT caáp, tæ leä soáng coøn giaûm tæ leä thuaän vôùi ñoä naëng cuûa roái loaïn chöùc naêng taâm thu thaát traùi [79]. Roái loaïn chöùc naêng taâm thu thaát traùi sau NMCT caáp coù theå laø haäu quaû cuûa thieáu maùu cuïc boä, hoaïi töû cô tim hay cô tim cô tim choaùng vaùng vaø cô tim nguû ñoâng. Hai traïng thaùi cô tim choaùng vaùng vaø cô tim nguû ñoâng ñöôïc goïi laø cô tim coøn soáng (viable myocardium). Khaùc vôùi vuøng cô tim ñaõ bò hoaïi töû, vuøng cô tim coøn soáng ñöôïc cung caáp maùu bôûi caùc ñoäng maïch vaønh (ÑMV) coøn heïp tôùi haïn coù khaû naêng hoài phuïc chöùc naêng sau ñieàu trò taùi thoâng ÑMV cô hoïc. Treân caùc beänh nhaân NMCT caáp, lôïi ích cuûa ñieàu trò taùi töôùi maùu sôùm ñaõ roõ raøng. Ñoái vôùi caùc beänh nhaân NMCT caáp ñeán muoän quaù thôøi gian ñieàu trò taùi thoâng ÑMV sôùm, ngoaøi tình traïng thieáu maùu cuïc boä toàn löu, quyeát ñònh ñieàu trò taùi thoâng ÑMV cô hoïc coøn döïa treân moät thoâng soá quan troïng nöõa laø löôïng cô tim coøn soáng. Caàn moät ngöôõng nhaát ñònh soá löôïng vuøng cô tim coøn soáng ñeå taùi thoâng ÑMV trong giai ñoaïn muoän sau NMCT caáp ñaït ñöôïc lôïi ích veà söï hoài phuïc chöùc naêng thaát traù i vaø caûi thieän tieân löôïng soáng coøn [81]. Chính vì vaäy treân caùc beänh nhaân NMCT caáp ñeán muoän, ñaùnh giaù moät caùch heä thoáng möùc ñoä vaø löôïng cô tim coøn soáng caàn thieát cho vieäc laäp keá hoaïch ñieàu trò vaø tieân löôïng beänh. Nhieàu loaïi kyõ thuaät chaån ñoaùn hình aûnh khoâng xaâm laán hieän taïi coù theå ñaùnh giaù tính soáng coøn cô tim cuõng nhö tieân ñoaùn söï hoài phuïc chöùc naêng vuøng thaát traùi sau ñieàu trò taùi thoâng ÑMV. Nguyeân lyù chính cuûa caùc kyõ thuaät naøy döïa treân caùc ñaëc tính cô baûn cuûa teá baøo cô tim coøn soáng, ñoù laø khaû naêng baûo toàn 2 söï nguyeân veïn cuûa maøng teá baøo, baûo toàn chöùc naêng chuyeån hoùa vaø baûo toàn döï tröõ co boùp. Kyõ thuaät chuïp caét lôùp phaùt photon ñôn (SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography) ñaùnh giaù soáng coøn cô tim thoâng qua xaùc ñònh söï nguyeân veïn cuûa maøng teá baøo cô tim. Khaûo saùt söï baûo toàn chöùc naêng chuyeån hoùa laø vai troø cuûa kyõ thuaät chuïp caét lôùp phaùt positron (PET: Positron Emission Tomography) vaø sieâu aâm tim dobutamine (Dobutamine Echocardiography) coù khaû naêng ñaùnh giaù döï tröõ co boùp cô tim cuûa vuøng cô tim coøn soáng. Chuïp coäng höôûng töø tim (Cardiac Magnetic Resonance Imaging- CMRI) laø moät kyõ thuaät khaù môùi meû, nguyeân lyù cuûa noù trong khaûo saùt soáng coøn cô tim laø khoâng coù söï hieän diện cuûa moâ seïo ôû vuøng cô tim coøn soáng. So vôùi caùc kyõ thuaät khaùc, sieâu aâm tim dobutamine (SATD) laø moät kyõ thuaät raát tieän lôïi, ít toán keùm, deã thöïc hieän vaø khaù an toaøn. Taïi caùc nöôùc AÂu – Myõ, kyõ thuaät naøy ñöôïc aùp duïng khaù phoå bieán vaø caùc ñeà taøi nghieân cöùu veà khaû naêng cuûa SATD xaùc ñònh tính soáng coøn cuûa cô tim ñaõ baét ñaàu ñöôïc thöïc hieän töø nhöõng naêm 1980 [12]. Moät phaân tích goäp cuûa Schinkle vaø cs thöïc hieän treân 41 nghieân cöùu ñaùnh giaù soáng coøn baèng SATD ñöôïc coâng boá treân caùc taïp chí coù uy tín töø naêm 1980 ñeán thaùng 01/2007 cho thaáy SATD laø moät kyõ thuaät ñaùnh giaù soáng coøn cô tim coù giaù trò vôùi trung bình ñoä nhaïy laø 80% vaø ñoä chuyeân bieät laø 78% [60]. Tuy nhieân, coù ít nghieân cöùu thöïc hieän treân caùc beänh nhaân NMCT caáp ñeán muoän do ñoái töôïng caùc beänh nhaân naøy coù tæ leä thaáp taïi caùc nöôùc AÂu – Myõ (tæ leä caùc beänh nhaân ñeán muoän sau NMCT caáp ST cheânh leân 12 giôø ñeán 28 ngaøy ôû caùc nöôùc AÂu – Myõ theo döõ lieäu ñaêng kyù soå boä trong thôøi gian töø 1994 – 2003 laø 9 – 30% [14]). Taïi Vieät nam, maëc duø tim maïch can thieäp ngaøy caøng phaùt trieån, vaãn coù moät tæ leä ñaùng keå caùc beänh nhaân NMCT caáp ñeán muoän quaù thôøi gian thích hôïp 3 cho ñieàu trò taùi thoâng maïch vaønh sôùm (theo soá lieäu naêm 2004 – 2006, tæ leä beänh nhaân NMCT caáp ñöôïc can thieäp maïch vaønh qua da (CTMVQD) caáp cöùu taïi beänh vieän Nhaân daân 115 cuûa chuùng toâi chæ coù 7.5%, [4]). Vieäc ñaùnh giaù soáng coøn cô tim baèng caùc kyõ thuaät chaån ñoaùn hình aûnh noùi chung vaø SATD noùi rieâng cho nhoùm ñoái töôïng beänh nhaân naøy coøn khaù môùi meû. Cho ñeán thôøi ñieåm hieän taïi chöa coù ñeà taøi nghieân cöùu naøo veà vaán ñeà naøy ñöôïc coâng boá ôû trong nöôùc. Treân cô sôû ñoù, nghieân cöùu naøy ñöôïc thöïc hieän vôùi caùc muïc tieâu nghieân cöùu sau: Muïc tieâu toång quaùt: Ñaùnh giaù khaû naêng cuûa SATD trong tieân ñoaùn hoài phuïc chöùc naêng thaát traùi sau ñieàu trò taùi thoâng ÑMV baèng CTMVQD thoâng qua ñaùnh giaù soáng coøn cô tim treân quaàn theå caùc beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng taâm thu thaát traùi sau NMCT caáp ñeán muoän taïi Beänh vieän Nhaân daân 115. Muïc tieâu chuyeân bieät: 1. Khaûo saùt ñoä nhaïy, ñoä chuyeân bieät, giaù trò tieân ñoaùn döông, giaù trò tieân ñoaùn aâm vaø ñoä chính xaùc cuûa SATD trong tieân ñoaùn caûi thieän chöùc naêng vuøng cuûa thaát traùi (regional LV function) sau ñieàu trò taùi thoâng ÑMV baèng CTMVQD. 2. Xaùc ñònh moái töông quan giöõa soá löôïng vuøng cô tim coøn soáng vôùi söï caûi thieän phaân suaát toáng maùu thất trái (PSTMTT) sau ñieàu trò taùi thoâng ÑMV vaø xaùc ñònh soá löôïng toái thieåu vuøng cô tim coøn soáng caàn thieát ñeå PSTMTT caûi thieän coù yù nghóa sau CTMVQD. 4 CHÖÔNG I: TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU Trong phaàn toång quan naøy, chuùng toâi ñeà caäp ñeán caùc ñaëc tính cuûa cô tim coøn soáng, caùc kyõ thuaät hình aûnh ñaùnh giaù soáng coøn cô tim trong ñoù coù SATD vaø löôïc qua keát quaû caùc nghieân cöùu veà SATD trong tieân ñoaùn söï hoài phuïc chöùc naêng thaát traùi sau ñieàu trò taùi thoâng ÑMV thoâng qua ñaùnh giaù soáng coøn cô tim, ñaëc bieät laø caùc nghieân cöùu treân ñoái töôïng caùc beänh nhaân sau NMCT caáp. 1.1. ÑAËC TÍNH CUÛA CÔ TIM COØN SOÁNG: 1.1.1. Sinh lyù beänh cuûa cô tim choaùng vaùng, cô tim nguû ñoâng vaø moái lieân quan cuûa chuùng vôùi thieáu maùu cuïc boä cô tim: Söï cung caáp oxy cho tim gaén lieàn vôùi löu löôïng maùu ÑMV, vì vaäy khi töôùi maùu vuøng bò ngöng ñoät ngoät, chuyeån hoùa theo con ñöôøng hieáu khí seõ bò ngöng laïi, giaûm creatine phosphate vaø baét ñaàu quaù trình ly giaûi glucose theo con ñöôøng yeám khí. Theo sau ñoù laø söï tích tuï lactate moâ vaø caùc saûn phaåm dò hoùa, giaûm ATP moâ. Neáu thieáu maùu cuïc boä (TMCB) tieáp dieãn khoâng ñaûo ngöôïc ñöôïc, moâ seõ bò nhieãm toan vaø kali seõ ñi töø trong teá baøo ra ngoaïi baøo. Tieáp ñoù, ATP giaûm xuoáng döôùi möùc caàn thieát ñeå duy trì chöùc naêng then choát cuûa maøng teá baøo vaø teá baøo cô tim baét ñaàu cheát, toån thöông teá baøo khoâng ñaûo ngöôïc ñöôïc. TMCB ñaûo ngöôïc ñöôïc thöôøng gaëp hôn. TMCB do giaûm cung (supply-induced ischemia) xuaát phaùt töø co thaét ÑMV taïm thôøi hoaëc huyeát khoái thoaùng qua treân neàn heïp ÑMV tôùi haïn gaây TMCB xuyeân thaønh. TMCB do taêng nhu caàu (demand-induced ischemia), xaûy ra treân neàn heïp ñaùng keå ñoäng ÑMV do xô vöõa, maát khaû naêng taêng löu löôïng ñaùp öùng vôùi tình traïng taêng tieâu thuï oxy cuûa cô tim gaây taùc ñoäng chuû yeáu leân lôùp döôùi noäi maïc. Khi TMCB xaûy ra, roái loaïn co boùp vuøng seõ xuaát hieän sôùm nhaát do giaûm saûn xuaát ATP, sau ñoù laø bieán ñoåi ST do kali ñi ra khoang ngoaïi baøo ñaït möùc tôùi haïn. Trieäu chöùng ñau ngöïc thöôøng thay 5 ñoåi vaø thöôøng laø bieán coá cuoái cuøng trong chuoãi tieán trieån cuûa TMCB. Khi töôùi maùu ñöôïc khoâi phuïc laïi, trình töï hoài phuïc cuûa caùc bieán ñoåi treân seõ theo chieàu ngöôïc laïi. Roái loaïn co boùp vuøng coù theå coøn toàn taïi moät thôøi gian phaûn aùnh traïng thaùi cô tim choaùng vaùng sau TMCB. Moät soá haäu quaû muoän theo sau TMCB khi töôùi maùu cô tim ñaõ ñöôïc thieát laäp laïi. Noù phaûn aùnh taùc ñoäng caáp cuõng nhö aûnh höôûng keùo daøi hôn treân chöùc naêng vuøng, ñoàng thôøi baûo veä tim ôû nhöõng ñôït TMCB tieáp theo sau. Caùc haäu quaû muoän naøy bao goàm: - Traïng thaùi cô tim tieàn thích nghi (preconditioning): TMCB ngaén coù theå ñaûo ngöôïc ñi tröôùc taéc ngheõn ÑMV keùo daøi laøm giaûm hoaïi töû cô tim, hieän töôïng naøy ñöôïc goïi laø tieàn thích nghi. Vì ñau thaét ngöïc thöôøng ñi tröôùc NMCT caáp, tieàn thích nghi laø cô cheá noäi sinh laøm trì hoaõn tieán trình toån thöông cô tim baát hoài phuïc khi NMCT xaûy ra. - Traïng thaùi cô tim choaùng vaùng (stunning): laø tình traïng roái loaïn chöùc naêng cô tim coøn toàn taïi trong khi töôùi maùu cô tim luùc nghæ ñaõ trở về bình thöôøng. - Cô tim nguû ñoâng (hibernating): laø traïng thaùi maïn tính ñaëc bieät trong ñoù tim töï ñieàu hoøa giaûm chöùc naêng co boùp cuõng nhö chuyeån hoùa töông öùng vôùi tình traïng giaûm töôùi maùu töø töø maïn tính ñeå baûo veä cô tim khoûi toån thöông baát hoài phuïc. Treân laâm saøng, raát khoù phaân bieät taát caû caùc cô cheá khaùc nhau goùp phaàn trong roái loaïn chöùc naêng cuûa vuøng cô tim coøn soáng do TMCB gaây ra vì chuùng coù theå cuøng toàn taïi ôû moät möùc ñoä naøo ñoù treân cuøng moät traùi tim, thaäm chí treân cuøng moät vuøng cô tim. Tuy nhieân, coù theå phaân bieät chuùng treân thöïc nghieäm veà cô cheá cuõng nhö caùc ñaëc ñieåm quan troïng [19]. 6 1.1.1.1. Cô tim choaùng vaùng [20], [36], [37], [64]: Cô tim choaùng vaùng laø cuïm töø laàn ñaàu tieân ñöôïc moâ taû bôûi Heyndrickx vaø coäng söï (cs) vaøo naêm 1975 khi tieán haønh thöïc nghieäm treân choù, moâ taû traïng thaùi baát thöôøng vaän ñoäng vuøng cuûa thaønh thaát traùi coù theå keùo daøi cho tôùi 6 giôø khi laøm taéc hoaøn toaøn ÑMV trong khoaûng thôøi gian raát ngaén 15 phuùt (khoâng gaây cheát teá baøo cô tim) vaø khoâi phuïc laïi doøng maùu sau ñoù. Neáu côn TMCB chæ keùo daøi döôùi 2 phuùt, chöùc naêng co boùp cô tim seõ trôû laïi bình thöôøng raát nhanh. Khi tình traï ng TMCB taêng veà thôøi gian vaø möùc ñoä, chöùc naêng co boùp cô tim seõ hoài phuïc chaäm hôn, coù theå vaøi ngaøy ñeán moät tuaàn, duø löu löôïng maùu ñaõ ñöôïc hoài phuïc. Töø ñoù, cô tim choaùng vaùng ñöôïc ñònh nghóa laø tình traïng roái loaïn chöùc naêng co boùp cô tim coøn toàn taïi trong khi töôùi maùu cô tim luùc nghæ bình thöôøng (Hình 1.1). Nghóa laø, coù söï phaân ly cuûa moái lieân heä thöôøng laø raát chaët giöõa löu löôïng maùu döôùi noäi maïc vaø chöùc naêng cuûa cô tim. Cô tim choaùng vaùng theo sau NMCT khi löu löôïng maùu ñaõ ñöôïc phuïc hoài coù theå laø yeáu toá quan troïng gaây roái loaïn chöùc naêng cô tim coù hoài phuïc sau NMCT. Cô tim choaùng vaùng cuõng coù theå xuaát hieän sau TMCB do taêng nhu caàu, ví duï TMCB gaây ra do vaän ñoäng theå löïc coù theå laøm giaûm chöùc naêng vuøng nhieàu giôø sau khi töôùi maùu ñaõ khoâi phuïc. Cô tim choaùng vaùng caáp seõ hoài phuïc chöùc naêng trong voøng 1 tuaàn mieãn laø khoâng coù TMCB taùi phaùt. Neáu TMCB laëp ñi laëp laïi tieán trieån tröôùc khi chöùc naêng trôû veà bình thöôøng, roái loaïn chöùc naêng seõ keùo daøi, ñöôïc goïi laø cô tim choaùng vaùng maïn. Kim vaø cs ñaõ xem xeùt laïi caùc nghieân cöùu thöïc nghieäm veà sinh beänh hoïc cuûa cô tim choaùng vaùng vaø nhaän thaáy treân caùc maãu thí nghieäm lôùn ôû ñoäng vaät, traïng thaùi choaùng vaùng taïo neân söï thay ñoåi ñaùng keå veà ñieàu hoøa gen vaø protein, laøm taêng toång hôïp moät daõy caùc gen cöùu maïng nhö protein shock nhiệt (heat shock protein) 72, do ñoù gia taêng baûo veä cô tim ñeå traùnh toån thöông baát hoài phuïc [36] . 7 1.1.1.2. Cô tim nguû ñoâng: Naêm 1982, Rahimtoola laàn ñaàu tieân söû duïng cuïm töø “cô tim nguû ñoâng” moâ taû traïng thaùi cô tim coøn soáng nhöng suy giaûm chöùc naêng keùo daøi trong hoaøn caûnh giaûm löu löôïng maùu ÑMV maïn tính. Trong caùc thöû nghieäm laâm saøng, oâng quan saùt thaáy nhöõng baát thöôøng vaän ñoäng thaønh thaát traùi caûi thieän taêng daàn sau phaãu thuaät baéc caàu chuû - vaønh neáu khoâng bò hoaïi töû xuyeân thaønh (Hình 1.2). Hoài phuïc chöùc naêng co boùp thaát traùi coù theå moät phaàn hay hoaøn toaøn. Cô tim choaùng vaùng % giaù trò bình thöôøng Chöùc naêng bình thöôøng RLVÑ vuøng trong giai ñoaïn TMCB Toàn taïi RLVÑ vuøng duø löu löôïng vaønh ñaõ hoài phuïc Chöùc naêng trôû veà bình thöôøng Chöùc naêng vuøng Töôùi maùu vuøng TMCB caáp Khoâi phuïc löu löôïng vaønh Hình 1.1. Sinh lyù beänh cô tim choaùng vaùng. (Nguoàn: Udelson JE, et al. Brownwald’s heart disease, a texbook of cardiovascular medicine. 8thedition, 2008; pp. 368 [75]). Cô tim nguû ñoâng coù theå hoài phuïc hoaøn toaøn hay gaàn nhö hoaøn toaøn neáu caùn caân cung caàu oxy cô tim thay ñoåi thuaän lôïi, phaàn lôùn nhôø caûi thieän löu löôïng vaønh (sau ñieàu trò taùi thoâng ÑMV). Ngöôïc laïi, toån thöông teá baøo tieán trieån, TMCB cô tim taùi phaùt, NMCT, suy tim vaø töû vong coù theå xaûy ra neáu cô tim nguû ñoâng 8 khoâng ñöôïc ñieàu trò kòp thôøi [17], [18], [19], [20], [30], [46], [78]. Cô tim nguû ñoâng % giaù trò bình thöôøng Chöùc naêng bình thöôøng RLVÑ vuøng do giaûm töôùi maùu maïn tính, khoâng toån thöông caáp tính Chöùc naêng bình thöôøng daàn Chöùc naêng vuøng Töôùi maùu vuøng Löu löôïng vaønh bình thöôøng Heïp tieán trieån do xô vöõa gaây giaûm löu löôïng vaønh bình thöôøng Khoâi phuïc löu löôïng nhôø taùi thoâng ÑMV Hình 1.2. Sinh lyù beänh cô tim nguû ñoâng. (Nguoàn: Udelson JE, et al. Brownwald’s heart disease, a texbook of cardiovascular medicine. 8thedition, 2008; pp. 368 [75]). Treân laâm saøng, ñau thaét ngöïc oån ñònh, ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh vaø NMCT ñeàu coù theå xaûy ra treân neàn cô tim nguû ñoâng. Ngöôøi ta coù theå taïo ra caùc giai ñoaïn nguû ñoâng caáp, baùn caáp hay maïn tính treân thöïc nghieäm. Cô tim nguû ñoâng caáp thöôøng hoài phuïc chöùc naêng sau vaøi ngaøy, baùn caáp sau vaøi tuaàn vaø maïn tính hoài phuïc chaäm sau vaøi thaùng, coù khi hôn moät naêm: - Cô tim nguû ñoâng caáp tính hay cô tim nguû ñoâng ngaén haïn (acute hibernation hoaëc short-term hibernation): xaûy ra khi TMCB ôû möùc trung 9 bình keùo daøi trong hoäi chöùng maïch vaønh caáp. Traïng thaùi naøy ñöôïc chöùng minh treân thöïc nghieäm ôû ñoäng vaät, trong ñoù tình traïng giaûm co boùp töông öùng vôùi giaûm töôùi maùu. Thöôøng traïng thaùi caân baèng naøy raát mong manh, neáu TMCB naëng leân hoaëc tieáp tuïc keùo daøi quaù 24 giôø maø khoâng ñöôïc hoùa giaûi, NMCT döôùi noäi maïc (bò trì hoaõn) seõ xuaát hieän sau ñoù. Neáu töôùi maùu ñöôïc phuïc hoài ôû thôøi ñieåm chöa xuaát hieän nhoài maùu döôùi noäi maïc, cô tim seõ phuïc hoài hoaøn toaøn chöùc naêng co boùp sau vaøi ngaøy. - Cô tim nguû ñoâng goïi laø baùn caáp khi thôøi gian tính töø luùc khôûi phaùt trieäu chöùng môùi laø < 50 ngaøy, cô tim nguû ñoâng goïi laø trung gian neáu thôøi gian naøy > 50 ngaøy vaø maïn tính neáu > 6 thaùng. Nhoùm baùn caáp coù PSTMTT cao hôn vaø hoài phuïc chöùc naêng sau taùi thoâng maïch toát hôn so vôùi nhoùm trung gian vaø maïn tính do thôøi gian nguû ñoâng caøng daøi cô tim caøng bò thoaùi hoùa vaø xô hoùa. Treân laâm saøng khoù maø phaân ñònh giai ñoaïn cuûa cô tim nguû ñoâng nhöng khaùi nieäm naøy giuùp ta hieåu roõ taïi sao thôøi gian hoài phuïc chöùc naêng cô tim sau ñieàu trò taùi thoâng ôû caùc beänh nhaân thay ñoåi khaùc nhau [59], [64]. 1.1.1.3. Lieân quan giöõa cô tim choaùng vaùng, cô tim nguû ñoâng vaø TMCB: Yeáu toá tieân quyeát cuûa cô tim choaùng vaùng vaø cô tim nguû ñoâng laø tình traïng giaûm löu löôïng vaønh. Neáu khoâng tính ñeán tuaàn hoaøn baøng heä, hình theå maûng xô vöõa vaø nhöõng baát thöôøng vi tuaàn hoaøn, khi ñoù neáu heïp ÑMV tôùi 40% seõ khoâng laøm thay ñoåi löu löôïng maùu toái ña, töùc laø döï tröõ vaønh coøn bình thöôøng. Heïp 4080%, löu löôïng vaønh luùc nghæ coøn bình thöôøng, nhöng löu löôïng vaønh toái ña seõ giaûm. Trong tình huoáng naøy, nhöõng ñôït taêng nhu caàu oxy coù theå gaây TMCB, theo sau laø traïng thaùi choaùng vaùng. Heïp treân 80% thöôøng gaây giaûm löu löôïng vaønh luùc nghæ, coù theå daãn tôùi traïng thaùi cô tim nguû ñoâng trong ñoù giaûm co boùp maïn tính töông öùng vôùi tình traïng giaûm töôùi maùu vaønh maïn khi nghæ [36], [59],