Tài liệu Nghiên cứu giá trị của chỉ số meldna trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan child-pugh c

  • Số trang: 95 |
  • Loại file: DOC |
  • Lượt xem: 50 |
  • Lượt tải: 0
nhattuvisu

Đã đăng 27125 tài liệu

Mô tả:

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là một bệnh lý chiếm hàng đầu trong các bệnh lý về gan mật (khoảng 19%) [1], thường gặp ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây nên như virus, rượu, các bệnh lý về đường mật : sỏi mật, viêm xơ hóa đường mật, viêm gan tự miễn. Tuy nhiên, chưa có số liệu chính xác về tỉ lệ xơ gan vì bệnh thường biểu hiện một cách thầm lặng và ở nước ta phát hiện thường khi có biến chứng. Theo Anand B.S khoảng 30% 40% các trường hợp xơ gan phát hiện được khi mổ tử thi [2]. Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ước tính khoảng 27,7% [3]. Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân xơ gan chủ yếu là các biến chứng như: hội chứng não gan, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, xơ gan ung thư hóa hay nhiễm trùng…. Ghép gan là một bước thay đổi rất lớn trong điều trị xơ gan, nhưng nó chỉ thực hiện ở các nước phát triển [4] và lượng bệnh nhân trong danh sách chờ ghép gan cũng rất đông [5]. Chỉ riêng ở Mỹ, gần đây đã có hơn 90.000 bệnh nhân chờ được ghép gan. Vấn đề đặt ra đối với các bác sỹ là cần phải phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh, nguy cơ tử vong để có thể sắp xếp các bệnh nhân cần được ghép gan càng sớm hay có thể trì hoãn. Bảng phân loại Child- Pugh đã được sử dụng rộng rãi ở rất nhiều nước trên thế giới để dự báo tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan [6]. Tuy nhiên bảng phân loại này cũng có những hạn chế trong việc dự báo nguy cơ tử vong trong thời gian gắn. Có nhiều bảng điểm đánh giá tiên lượng xơ gan, nhưng khả năng sử dụng tùy thuộc vào bảng điểm có đưa ra được dự báo tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điểm quá phức tạp, không áp dụng được rộng rãi trên lâm sàng [7-14]. 2 Phát triển tiếp tục từ chỉ số MELD gần đây chỉ số MELDNa đã được ứng dụng cho nhóm bệnh nhân xơ gan đang trong dang sách chờ ghép gan ở Mỹ năm 2006. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của điểm MELDNa trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan nặng. Ở Việt Nam ứng dụng của chỉ số MELDNa để đánh giá nguy cơ nặng và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chưa được nghiên cứu nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị của chỉ số MELDNa trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu sự thay đổi của chỉ số MELDNa ở bệnh nhân xơ gan Child-C 2. Nghiên cứu giá trị của chỉ số MELDNa trong dự báo biến chứng: xuất huyết tiêu hóa, nhiễm khuẩn và hội chứng gan thận. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Những vấn đề chung về xơ gan Phản ứng của gan trước những tác nhân xâm phạm khác nhau đều có thể dẫn tới sự hình thành những tổn thương xơ hóa [15]. Sự xơ hóa này lan tỏa, tiến triển, xâm lấn sẽ làm đảo lộn cấu trúc của gan và hình thành xơ gan. Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây ra và là giai đoạn cuối cùng của nhiều bệnh gan mạn tính. Dù bất cứ nguyên nhân nào, theo hội nghị quốc tế về gan họp tại LaHabana 1956, xơ gan đều gồm năm đặc điểm tổn thương mô bệnh học sau [1] - Tổn thương hoại tử và thoái hóa của tế bào nhu mô gan - Tái tạo tế bào nhu mô gan thành hạt. - Xơ tăng sinh lan tỏa - Tổn thương lan tỏa toàn gan - Đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan 1.1.1 Dịch tễ học xơ gan Xơ gan được Laenec mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 trên một bệnh nhân xơ gan do uống rượu nên còn được gọi là xơ gan Laenec, ông nhận thấy rằng tổn thương bắt đầu từ các khoảng cửa và có các nốt tân tạo nhỏ, trên đại thể có các hạt đầu đanh nhỏ dải đều khắp trên mặt gan nên còn gọi xơ gan cửa, xơ gan hạt bé. Loại xơ gan này thường gặp ở các nước Âu Mỹ ( ở Pháp chiếm tới 55-57%) [3]. Còn ở Việt Nam và các nước đang phát triển chủ yếu gặp loại xơ gan sau hoại tử. Loại xơ gan này thường xảy ra sau bị viêm gan 4 virus đặc biệt là viêm gan virus B và viêm gan virus C còn gọi là xơ gan sau viêm gan. Ở Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có biểu hiện bệnh gan trong tiền sử [3]. Ngoài các loại xơ gan do viêm gan, do rượu, ở Việt Nam còn gặp một số loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti, xơ gan tim, xơ gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất… Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống trên 5 năm chưa được 50%, số bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virut có tới 75% tử vong trong vòng 1-5 năm. Theo tài liệu các nước, bệnh nhân xơ gan nếu không được điều trị, có tới 69% bệnh nhân tử vong năm đầu, 85% bệnh nhân tử vong sau 2 năm và chỉ có 8,3% bệnh nhân sống quá 3 năm. Ở bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân xơ gan còn sống được sau 3 năm chiếm tỷ lệ 6,6% [3] 1.1.2 Các nguyên nhân của xơ gan - Viêm gan virut: Virut viêm gan B và C gây nên các bệnh gan mạn tính và dẫn đến xơ gan. - Biểu hiện do rượu: Uống nhiều rượu trong thời gian dài (>5 năm) có thể dẫn tới phá hủy gan. - Viêm gan tự miễn. - Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa như nhiễm sắt, bệnh Wilson, thiếu hụt alpha1 antitrypsin [2] - Các bệnh do nguyên nhân đường mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay thứ phát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc [16] 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của xơ gan trải qua hai giai đoạn: giai đoạn sớm là xơ gan còn bù, giai đoạn muộn là xơ gan mất bù [1,2] 5 Ở giai đoạn sớm các triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, bệnh nhân vẫn làm việc bình thường, thỉnh thoảng có đau nhẹ hạ sườn phải, bụng chướng hơi, gan có thể to, mềm, lách mấp mé bờ sườn, giãn các vi mao mạch dưới da. Ở giai đoạn này cần làm các xét nghiệm thăm dò chức năng gan, soi ổ bụng và sinh thiết [2] Ở giai đoạn muộn biểu hiện bởi hai hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy chức năng gan: - Toàn thân: + Mệt mỏi: ăn kém + Phù hai chi dưới, phù trắng mềm ấn lõm, lúc đầu là phù kín đáo ở mắt cá hay mu bàn chân sau tiến triển lên dần lên cẳng chân. + Biểu hiện ngoài da: Vàng da do ứ mật, da xạm do lắng đọng sắc tố hay ứ sắt, mẩn ngứa, có thể có sao mạch, vàng da, vàng mắt kín đáo, tuy nhiên trong xơ gan nặng, xơ gan ứ mật triệu chứng hoàng đảm có khi lại nổi bật. + Có thể xuất huyết dưới da, niêm mạc như chảy máu mũi, chảy máu chân răng, trong trường hợp nặng có thể xuất huyết nội tạng như đái máu, xuất huyết màng não. + Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa: - Tiêu hóa: Rối loạn tiêu hóa như đầy bụng, khó tiêu, đại tiện phân lỏng. - Biểu hiện nội tiết: + Vú to, liệt dương ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới. + Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. 6 - Tuần hoàn bàng hệ: thường gặp, đôi khi kín đáo chỉ phát hiện được khi bệnh nhân ngồi dậy, mới thấy lờ mờ ở mũi ức và hạ sườn phải, đây là kiểu tuần hoàn bàng hệ cửa chủ. - Cổ trướng: Gặp ở các mức độ từ ít (chỉ phát hiện được dưới siêu âm) đến nhiều, là loại cổ trướng dịch thấm, nếu cổ trướng tái phát nhanh là biểu hiện suy gan nặng. - Lách to: Thường chỉ mấp mé bờ sườn, nhưng đôi khi rất to. - Xuất huyết tiêu hóa: Thường do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. - Có thể gặp trĩ, xuất huyết tiêu hóa thấp do giãn vỡ các búi trĩ. 1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng * Sinh hóa máu: - Protid máu giảm, đặc biệt albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulin đảo ngược. - Bilirubin tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn. - Đường máu có thể giảm. - Cholesterol máu giảm. - Urê, creatinin bình thường, hoặc tăng nếu có suy thận. - Transaminase tăng nếu có hủy hoại tế bào gan. * Công thức máu: Thường có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu hóa, gây thiếu máu nhược sắc. * Đông máu: Giảm các yếu tố đông máu, xét nghiệm thường làm là giảm tỷ lệ prothombin. * Dịch cổ trướng: Dịch thấm, rivalta âm tính. 7 * Siêu âm: Nhu mô gan không đều, bờ mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn, có thể phát hiện ra lách to, tĩnh mạch lách giãn. * Nội soi dạ dày thực quản: thường có giãn tĩnh mạch thực quản hay giãn tĩnh mạch phình vị. * Soi ổ bụng và sinh thiết gan: gan thường nhạt màu, bề mặt lần sần, trường hợp nghi ngờ cần sinh thiết gan để chẩn đoán xác định 1.1.5 Các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan - Xuất huyết tiêu hóa - Hôn mê gan - Nhiễm trùng: nhiễm trùng có thể gặp ở phổi, đường tiêu hóa, dịch cổ chướng hay nhiễm khuẩn huyết, - Hội chứng gan thận - Ung thư hóa 1.1.5.1 Xuất huyết tiêu hóa ( XHTH ) Là một biến chứng thường gặp trong xơ gan. Nguyên nhân gây XHTH ở bệnh nhân xơ gan chủ yếu là do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc giãn vỡ tĩnh mạch phình vị. Có thể có nhiều lý do gây XHTH trên cùng một bệnh nhân. Trong số các nguyên nhân gây XHTH trên, vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản là hay gặp hơn cả, 80% là xảy ra ở 1/3 dưới thực quản. Nếu không được điều trị dự phòng, tỷ lệ XHTH do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản lần đầu dao động từ 15%-68% (trung bình là 32%) so với thời gian theo dõi trung bình là 2 năm[17,1], tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân XHTH là 20% đến 35% [18]. Biểu hiện của XHTH có thể từ nhẹ đến nặng. Bệnh nhân có thể chỉ đi ngoài phân đen hoặc kèm cả nôn ra máu. Có khi xuất huyết ồ ạt làm bệnh nhân trụy tim mạch và dễ tử vong. Cũng có khi bệnh nhân chảy máu tiêu hóa không 8 nặng lắm song dần đi vào hôn mê và tử vong. XHTH tái phát sau lần XHTH đầu càng sớm thì tiên lượng càng xấu có thể dẫn đến bệnh não gan. Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, đặc biệt với sự ra đời của nội soi ống mềm, sử dụng máy nội soi có thể xác định chính xác vị trí chảy máu và đồng thời áp dụng luôn các biện pháp điều trị bằng tiêm xơ hay thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su. Biện pháp này có tác dụng cầm máu rất tốt mà tỷ lệ tái xuất huyết tái phát thấp. 1.1.5.2 Nhiễm trùng Ở bệnh nhân xơ gan do suy giảm sức đề kháng với vi khuẩn của cơ thể nên dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Nhiễm trùng có thể gặp ở đường tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, dịch cổ trướng hay nhiễm khuẩn huyết. Nhiễm trùng dịch cổ trướng là biến chứng nặng ở bệnh nhân xơ gan, chiếm tỉ lệ 10%-25% [19,20,21]. Hơn 60% nhiễm trùng dịch cổ trướng là vi khuẩn Gam âm, chủ yếu là Enterbacteriaceae [22]. Mặc dù nhiễm trùng dịch cổ trướng đã được cải thiện rất sớm, song vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở bệnh nhân xơ gan. 1.1.5.3. Hội chứng gan thận: (HRS: Hepatic renal syndrome) Hội chứng gan thận là tình trạng suy thận chức năng xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng có suy gan rất nặng, ngoài ra có thể gặp ở suy gan cấp hoặc viêm gan rượu. Tình trạng suy giảm chức năng thận là hậu quả của sự rối loạn chức năng tuần hoàn và hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin. Mặc dù là tổn thương thận chức năng, HRS lại có tiên lượng rất tồi và điều trị hiệu quả duy nhất là ghép gan [23] Câu lạc bộ cổ trướng 2007 chia HRS có 2 typ [23]. Typ 1 đặc trưng bởi tình trạng suy thận tiến triển nhanh, nghĩa là tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh ban đầu lên mức trên mức 226µmol/l trong còng 2 tuần. HRS typ 9 1 có thể xuất hiện tự phát, nhưng thường sau các yếu tố thúc đẩy, đặc biệt là sau NTDCT. Tiên lượng của HRS typ 1 là rất tồi: 80% tử vong trong vòng 1 tuần sau khi khởi phát HRS. Bệnh nhân tử vong trong tình trạng suy gan, suy thận, suy tuần hoàn tiến triển và hội chứng não gan. HRS typ 2 là tình trạng suy thận tiến triển ở mức độ trung bình, nồng độ creatinin huyết thanh từ 133-226 µmol/l, thường tiến triển tự phát nhưng cũng có thể xuất hiện yếu tố thúc đẩy. HRS typ 2 điển hinhfthwowngf kèm cổ trướng dai dẳng. Tiên lượng sống của HRS typ 2 thường ngắn hơn bệnh nhân xơ gan không có suy thận nhưng tốt hơn HRS typ 1, với tỷ lệ sống 5 tháng và 1 năm sau khi xuất hiện suy thận là 50% và 20%. 1.1.5.4 Hôn mê gan Hôn mê gan hay còn gọi là hội chứng não gan, là ngyên nhân tử vong hay gặp nhất của bệnh nhân xơ gan. Hôn mê gan có thể xảy ra ở ngay thời điểm bệnh nhân vào viện hay xuất hiện trong quá trình nằm viện điều trị các biến chứng khác của xơ gan như XHTH, hội chứng gan thận, nhiễm trùng [24,25]. Có nhiều giả thuyết về bệnh sinh của xơ gan song có 3 giả thuyết được cho là lưu ý hơn cả là thuyết về nhiễm độc NH3, giả thuyết về chất truyền thần kinh giả, giả thuyết về cơ quan cảm thụ benzodiazepin Cho đến nay các biện pháp điều trị hôn mê gan vẫn lấy việc loại trừ NH3 ra ngoài cơ thể là chính. 1.1.5.5 Xơ gan ung thư hóa Là biến chứng muộn của xơ gan, đặc biệt ở nước ta tỷ lệ nhiễm viêm gan virus rất cao nên tỷ lệ xơ gan ung thư hóa khá cao, theo một số tác giả khoảng từ 70-90%. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào định lượng alpha fetoprotein (αFP), siêu âm, CT-scanner, nếu không có phương tiện thì soi ổ bụng để xác định chẩn đoán, có thể kèm theo sinh thiết [26,27]. Để có thể phát hiện sớm ung thư gan, các bệnh nhân xơ gan nên kiểm tra αFP và siêu âm cứ 6 tháng một lần [28] 10 1.1.6. Điều trị xơ gan Khi điều trị xơ gan cần lưu ý những đặc điểm sau:[5] - Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi (không làm mất tổ chức xơ) nhưng nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể sống lâu dài. - Nên tìm nguyên nhân gây xơ gan và loại bỏ nguyên nhân gây xơ gan nếu có thể. - Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế sử dụng thuốc và các chất có hại cho gan. - Giai đoạn mất bù chủ yếu dùng các sản phẩm thay thế chức năng gan, và điều trị ngăn ngừa các biến chứng. 1.1.6.1. Chế độ ăn uống nghỉ ngơi - Trong giai đoạn cổ trướng bệnh nhân nên được nghỉ ngơi tuyệt đối, ngoài giai đoạn này nên tránh lao động nặng. - Kiêng hoàn toàn bia rượu. - Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, ăn nhiều đạm, đường,hạn chế mỡ, khi có hội chứng não gan cần hạn chế protid có chứa acid amin phân nhánh, ăn nhiều rau quả tươi để cung cấp vitamin. - Khi có phù, cổ trướng cần ăn nhạt hoàn toàn. 1.1.6.2. Điều trị xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản - Khi xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa cần bồi phụ lại lượng máu đã mất. - Dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa như Vasopressin, Glypressin, Somatostatin. 11 - Cầm máu bằng ống thông có bóng chèn, bằng nội soi tiêm xơ, hay thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su qua nội soi. - Lưu ý ngăn ngừa hôn mê gan sau xuất huyết tiêu hóa do ruột tái hấp thu các thành phần nitơ do phân hủy từ máu ứ đọng, cần thải trừ máu ứ đọng bằng thuốc nhuận tràng, thụt tháo, lactulose. - Dự phòng xuất huyết tiêu hóa: + Dùng thuốc: Nhóm chẹn β không chọn lọc (propranolon) để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. + Tạo một đường thông trong gan nối hệ thống tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch gan. + Phẫu thuật tạo các shunt cửa chủ: Nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận, tĩnh mạch mạc treo tràng với tĩnh mạch chủ dưới. 1.1.6.3. Điều trị cổ trướng - Hạn chế tương đối lượng muối đưa vào cơ thể - Chọc tháo bớt dịch cổ trướng khi cổ trướng tăng. - Truyền đạm: Có thể dùng huyết tương tươi hoặc dùng các dung dịch đạm như albumin, morihepamin... - Dùng các thuốc lợi tiểu thải natri: Tốt nhất nên dùng spironolacton. Nếu lượng nước tiểu vẫn ít nên phối hợp với nhóm lợi tiểu quai để đảm bảo lượng nước tiểu 1,5-2 lít/ngày. - Chọc tháo bớt dịch cổ trướng khi cổ trướng căng. - Một số biện pháp khác: + Chọc tháo dịch cổ trướng và truyền lại trực tiếp cho bệnh nhân. + Tạo shunt Leveen bằng cách đặt một ống polyethylen để dẫn dịch cổ trướng từ ổ bụng vào tĩnh mạch chủ dưới. + Đặt stent hệ thống tĩnh mạch cửa trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh.[2] 12 1.1.6.4. Ghép gan [29] - Khi nào cần phải ghép gan + Khi có các triệu chứng của xơ gan mất bù: phù, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản… + Tỷ lệ bilirubin trong máu > 150µmol/l + Tỷ lệ albumin trong máu < 30g/l + Tỷ lệ prothrombon giảm. - Tiên lượng sau ghép gan + Ghép gan ở những bệnh nhân xơ gan mật tiên phát có tiên lượng tốt hơn ở những bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virus hoặc xơ gan do rượu: 78% sống sau 2 năm, 70% sau 5 năm. + Bệnh có thể tái phát sau khi ghép gan, nhưng không có hoặc có ít triệu chứng. Chỉ cần 25% trường hợp cần ghép lại. 1.1.6.5. Các điều trị khác [29,30] - Thuốc cải thiện chuyển hóa tế bào khác như vitamin C, vitamin B, đặc biệt vitamin B12, acid folic... - Trong xơ gan rượu, xơ gan mật có thể dùng prednisolon với liều vừa phải song không dùng cho những bệnh nhân cổ trướng, phù, vàng da,có viêm loét ở ống tiêu hóa và mang virus viêm gan. 1.2 Các yếu tố tiên lượng của xơ gan 1.2.1 Bảng phân loại của Child- Pugh Năm 1964 Child và Turcotte [31] đã đưa ra một bảng điểm phân loại nguy cơ phẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Bảng phân loại này dựa vào 5 thông số lâm sàng và sinh hóa: Cổ 13 trướng, bệnh não gan, tình trạng dinh dưỡng, lượng albumin và billirubin huyết thanh, số điểm cho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mức độ A, B, C Độ A: 5- 6 điểm: Độ B: 6- 9 điểm: Độ C: 10- 15 điểm. Bảng phân loại của Child và Turcotte năm 1964 Tiêu chuẩn đánh giá Bệnh não gan Cổ trướng Tình trạng dinh dưỡng Albumin (g/l) Billirubin (umol/l) 1điểm Giai đoạn 0 Không Tốt >35 < 34 2 điểm Giai đoạn 1,2 Ít Xấu 30- 35 34- 51 3 điểm Giai đoạn 3,4 Nhiều Rất xấu < 30 > 51 Năm 1973 Pugh và cộng sự [32] đã sửa đổi lại bảng phân loại này để đánh giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan được thắt tĩnh mạch thực quản bị giãn, tình trạng dinh dưỡng được thay thế bằng thời gian prothrombin. Sau đó bảng phân loại này đã được sử dụng rất rộng rãi trong thực hành lâm sàng để dự báo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan nói chung. Bảng phân loại Child- Pugh năm 1973. Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm Không Ít, vừa Căng Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3, 4 Albumin ( g/l) > 35 28- 35 < 28 Billirubin ( umol/l) < 35 35- 50 > 50 54- 100 44- 54 < 44 Cổ trướng Hội chứng não gan Tỷ lệ prothrombin (%) Child- Pugh A: 5-6 điểm: tiên lượng tốt Child –Pugh B: 7- 9 điểm: tiên lượng dè dặt. Child- Pugh C: 10- 15 điểm: tiên lượng xấu. 14 Qua nhiều năm, việc sử dụng bảng phân loại này đã cho thấy có vài nhược điểm. Thứ nhất, cả mức độ cổ trướng và hội chứng não gan đều được đánh giá một cách chủ quan bởi bác sỹ lâm sàng. Sự phổ biến của siêu âm đã giúp phát hiện cổ trướng nhạy hơn. Nhưng chẩn đoán mức độ cổ trướng như thế nào trên siêu âm để phù hợp với bảng điểm Child- Pugh cũng không rõ ràng. Hội chứng não gan thường được đánh giá bằng các test tâm lý hoặc thấy sóng chậm trên điện não đồ. Điều đó cũng không rõ ràng khi đánh giá bất thường như thế nào là phù hợp với bảng phân loại Child- Pugh. Thứ hai, cả cổ trướng và hội chứng não gan đều có thể bị ảnh hưởng bởi các thuốc điều trị như thuốc lợị tiểu, truyền albumin, lactulose. Các thông số sinh hóa trong bảng phân loại này được đưa ra một giá trị cắt tùy ý. Do vậy, một bệnh nhân có lượng billirubin là 55 mol/l sẽ có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có nồng độ billirubin là 250 µmol/l, theo bảng phân loại này thì cả hai bệnh nhân này đều có số điểm như nhau. Viêc thay đổi nồng độ billirubin khi được điều trị bằng liệu pháp thích hợp như dùng acid ursodeoxycholic là khó để giải thích trong việc sử dụng bảng phân loại Child- Pugh [33,34]. Vấn đề cũng tương tự đối với albumin ở trong bảng phân loại Child- Pugh, nồng độ albumin 17g/l so với 25g/l là không có sự khác biệt. Bảng phân loại sửa đổi của Pugh đã thay thế tiêu chuẩn prothrombin cho tình trạng dinh dưỡng. Tuy nhiên, prothrombin phụ thuộc rất nhiều vào độ nhạy của thuốc thử thromboplastin được sử dụng khác nhau ở các phòng thí nghiệm [35,36]. Hơn nữa bảng phân loại này không đánh giá được chức năng thận, đó là một yếu tố tiên lượng đã được chứng minh là rất tốt trong việc dự báo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan cũng như tổn thương gan cấp tính [16,37]. 15 Trong những năm gần đây, nhiều bảng điểm mới đã phát triển và có giá trị trong việc khắc phục được những hạn chế của Child- Pugh. 1.2.2. Chỉ số MELD (Model for End stage Liver Disease) Năm 2000 Malinchoc và cộng sự [38] đã công bố một tạp chí “ Mô hình dự báo sự sống sót rất ngắn ở 231 bệnh nhân xơ gan được làm TIPS”. Họ đã phát triển một mô hình thống kê nhằm dự báo sự sống sót và sau đó xác định tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng hoặc ít hơn ở bệnh nhân xơ gan sau khi làm TIPS. Tỷ lệ nguy hiểm Cox hồi quy đã xác định được nồng độ billirubin và creatinin, INR ( thay cho PT), nguyên nhân gây xơ gan là các yếu tố dự báo sự sống sót. Đặc biệt, các biến này đã được sử dụng để tính điểm số cho bệnh nhân xơ gan làm TIPS lấy giá trị tiên lượng của mỗi biến nhân với hệ số hồi quy của nó; R= 0.957xloge ( creatinin mg/dl) + 0.378 x loge ( billirubin mg/dl ) +1.120 x loge ( INR) + 0.643 x( nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác ). Mô hình này đã được cho là tốt hơn so với Child- Pugh trong việc dự báo sự sống sót. Đặc biệt là bệnh nhân được phân loại là child- Pugh B có suy giảm chức năng thận. Năm 2001, cũng nhóm nghiên cứu này [39] đã sử dụng chỉ số này để tính điểm cho những bệnh gan nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chờ được ghép gan. Từ năm 2002, chỉ số MELD đã được phát triển và được ứng dụng ở nhiều nước trên thế giới để phân loại bệnh nhân xơ gan trong danh sách chờ ghép gan và đáng giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung trong thời gian ngắn. Chỉ số MELD được thay đổi chút ít so với chỉ số ban đầu đã áp dụng cho bệnh nhân được làm TIPS. Mỗi hệ số ban đầu được nhân với 10 và sau đó làm tròn đến giá trị gần nhất. 16 Công thức tính số điểm MELD là: R= 9.6 xloge ( creatinin mg/dl) + 3.8 x loge ( billirubin mg/dl ) + 11.20 x loge ( INR) + 0.643 x( nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác. Chỉ số MELD là yếu tố tiên lượng rất tốt, có thể dự báo chính xác tỷ lệ tử vong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép. MELD cho tỷ lệ tử vong là:[40] MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong. MELD từ 30 đến 39 điểm: Tỷ lệ tử vong là 83%, MELD từ 20 đến 29 điểm: Tỷ lệ tử vong là 76%, MELD từ 10 đến 19 điểm: Tỷ lệ tử vong là 27%, MELD < 10 điểm: Tỷ lệ tử vong là 4%. Mặt khác, chỉ số MELD còn được tính toán để đánh giá tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị viêm gan do rượu, hội chứng gan thận, tổn thương gan cấp, nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ gan. Điểm MELD càng cao thì tiên lượng càng xấu [41,42,43]. Tuy nhiên việc sử dụng chỉ số MELD trong thực hành lâm sàng cũng chưa được quan tâm nhiều và thông dụng như chỉ số Child- Pugh là vì việc tính toán cho số điểm MELD cần phải sử dụng máy tính. Hơn nữa, chưa có một bằng chứng nào chứng minh rằng việc sử dụng giá trị ban đầu của billirubin, creatinin sẽ là thiếu chính xác. Ngoài ra, mỗi bệnh nhân nhận được giá trị cắt của số điểm MELD cũng không rõ ràng theo như nguy cơ tử vong của họ [8] 1.2.3 MELD-Na 17 Năm 2005, Kim và cộng sự [44] đã chứng minh rằng nồng độ natri máu là một yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Họ đã xây dựng mô hình có thể dự báo giá trị tiên lượng cả MELD và hạ natri máu và phát triển hệ thống điểm mới gọi là điểm MELD- Na: MELD-Na= MELD –Na –[0.025x MELD x ( 140 - Na)] + 140 MELD số điểm> 40: 71,3% tỷ lệ tử vong MELD Điểm số 30-39: 52,6% tỷ lệ tử vong MELD Điểm số 20-29: 19,6% tỷ lệ tử vong MELD Điểm số 10-19: tỷ lệ tử vong 6,0% MELD Điểm số <9: 1,9% tỷ lệ tử vong Sau đó, thang điểm này đã được ứng dụng cho nhóm bệnh nhân xơ gan đang trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ. Điểm MELD-Na dự báo nguy cơ tử vong tốt hơn ở bệnh nhân xơ gan nặng. Vì vậy, một bệnh nhân xơ gan có hạ natri máu có số điểm MELD-Na cao hơn bệnh nhân có nồng độ natri máu bình thường. Như vậy, cổ trướng là yếu tố gián tiếp trong bảng điểm MELD- Na. Nhược điểm của thang điểm MELD- Na này là nồng độ natri thay đổi do ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố như việc sử dụng thuốc lợi tiểu, truyền dung dịch nhược trương [45]. Ví dụ, dùng lợi tiểu có thể làm giảm nồng độ natri máu xuống trung bình khoảng 4 mEq/l, có bệnh nhân còn giảm đến 10 mEq/l. đối lập với chất làm giảm natri máu thì việc sử dụng chất đối kháng với thụ thể V2 để điều trị cổ trướng lại làm gia tăng nồng độ natri máu, hơn nữa, natri cũng không phải là một yếu tố khách quan. 1.2.4 MELD-XI 18 INR là biến có trọng lượng cao nhất trong chỉ số MELD, nhưng đối với những bệnh nhân xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa phải điều trị thuốc chống đông hoặc xơ gan có bệnh khác kèm theo phải dùng thuốc chống đông thì rất khó có thể đáng giá được một cách chính xác chỉ số INR[46]. Hầu hết bệnh nhân có hội chứng Budd- Chiari đều điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K, ở những bệnh nhân này thì INR tăng giả tạo, việc sử dụng chỉ số MELD trong những trường hợp này sẽ thu được kết quả chỉ số MELD của họ rất cao đồng nghĩa với một tiên lượng bệnh nặng. Với mục tiêu để khắc phục những khó khăn này, MELD sửa đổi là MELD- XI đã được đề nghị để đưa vào để sử dụng cho những bệnh nhân này [47]. Chỉ số MELD- XI chỉ dựa vào billirubin và creatinin. Vì vậy, mà cả INR hay yếu tố đông máu khác đều không được đưa vào bảng này. Hệ số gán cho creatinin và billirubin đã thay đổi để đạt được đường tương quan tốt nhất giữa MELD và MELD- XI. Công thức tính như sau: MELD- XI= 5.11 x loge[billirubin(mg/dl)] + 11.76 x loge[ creatinin(mg/dl)] + 9.44. 1.2.5 Chỉ số Maddrey Maddrey WC và cộng sự [48] đã đưa ra chỉ số Maddrey để đánh giá tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm gan rượu. Sau đó, được sử dụng để đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung. Chỉ số Maddrey được nói đến như là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong rất tốt hơn hai thập kỷ qua. Thang điểm này được tính toán dựa trên kết quả xét nghiệm trong vòng 24 giờ đầu nhập viện. Hai thông số sinh hóa là billirubin và thời gian throprombin được sử dụng để tính chỉ số Maddrey. Công thức tính như sau: DF= 4.6 x [PT của bệnh nhân – PT chứng] + billirubin(mg/dl). 19 Với DF> 32 điểm thì tiên lượng xấu,tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là trên 50%.[49] Tuy nhiên, chỉ số này không phải luôn được sử dụng vì nhiều trung tâm xét nghiệm dùng INR thay cho PT, PT lại phụ thuộc vào thuốc thử thromboplastin do vậy mà sẽ cho kết quả khác nhau giữa các trung tâm. 1.2.6 Bảng điểm APACHE III (the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Bảng điểm APACHE III được công bố đầu tiên năm 1991[50], sử dụng để ước tính khả năng tử vong cho các bệnh nhân nặng nằm điều trị tại các đơn vị điều trị tích cực ở Mỹ, bao gồm cả bệnh nhân xơ gan và không phải xơ gan. Bảng điểm này được tính toán dựa trên các thông số: Mạch, huyết áp trung bình, nhiệt độ, tần số thở, hematocrit, số lượng bạch cầu, creatinin máu, ure máu, natri, billirubin, albumin, glucose máu, tinh thần, tuổi, bệnh mạn tính. Các thông số này đều được tính toán trong vòng 24 giờ đầu nhập viện[51]. I Yu và cộng sự [52] so sánh giá trị tiên lượng của bảng điểm APACHE III với CP và MELD trên 64 bệnh nhân xơ gan, nghiên cứu đã chỉ ra bảng điểm APACHE III dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan mất bù tốt hơn CP và MELD. Tuy nhiên, bất kỳ bảng điểm nào được sử dụng trong thực hàng lâm sàng đều phải thuận tiện và dễ dàng tính toán, bảng điểm APACHE III tính toán dựa trên nhiều thông số, sử dụng phức tạp hơn so với CP và MELD. 1.2.7 Thang điểm RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End stage renal failure) Suy thận tiến triển thường liên quan đến tiên lượng nặng ở bệnh nhân xơ gan mất bù [53,54] và gây ra các biến chứng nặng nề như hội chứng gan thận, nhiễm trùng dịch cổ trướng. Là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Bảng phân loại RIFLE đã được đề xuất để ước tính mức độ suy chức năng thận và dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nặng nằm điều trị 20 tại các đơn vị điều trị tích cực[55]. Bảng phân loại này được tính toán dựa trên mức lọc cầu thận và số lượng nước tiểu. Các thông số này đều được lấy trong vòng 48 giờ đầu nhập viên Và được cho điểm từ 0 đến 3 điểm.Số điểm RIFLE càng cao thì nguy cơ tử vong càng tăng [56] RIFLE= 0 điểm: Tỷ lệ tử vong là 42,5% RIFLE= 1 điểm: Tỷ lệ tử vong là 71%. RIFLE= 2, 3 điểm: Tỷ lệ tử vong là 88% Bảng điểm RIFLE Mức lọc cầu thận Lượng nước tiểu Điểm (GFR) (UO) RIFLE Không có suy GFR giảm ≤ 25% UO ≥ 0.5ml/kg/giờ 0 thận cấp Có nguy cơ Tăng Cr x 1.5 hoặc GFR UO < 0.5ml/kg/giờ × giảm > 50% 1 6giờ Có tổn thương UO < 0.5ml/kg/giờ × 12giờ 2 Tăng Cr x 2 hoặc GFR giảm > 50% Suy chức năng Mất năng Tăng Cr x 3 hoặc GFR giảm UO < 0.3ml/kg/giờ × > 75% hoặc Cr > 4mg/dl chức Mất chức năng thận hoàn toàn > 4 tuần Bệnh thận giai Bệnh thận giai đoạn cuối > 3 đoạn cuối tháng 24giờ 3
- Xem thêm -