Tài liệu Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

1 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh lý ác tính khá phổ biến của hệ tiêu hóa. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ 5 ở nam giới và hàng thứ 9 ở nữ trong các bệnh ung thư nói chung [82]. Số lượng bệnh nhân ung thư gan nguyên phát mới mắc trên thế giới ước tính 564.000 người / năm (398.000 nam và 166.000 nữ) [85] trong đó 80% là ung thư biểu mô tế bào gan. Theo thống kê tại Mỹ cứ 100.000 dân có 100 người bị ung thư gan nguyên phát, tỷ lệ này ở các đảo Ấn Độ Dương và Thái Bình Dương là 10,8 người trên 100.000 dân [52]. Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư phổ biến trên cả nước [3], [9]. Theo nghiên cứu của Trần Văn Huy ung thư biểu mô tế bào gan đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày nhưng lại là ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới [9]. Ung thư biểu mô tế bào gan nếu phát hiện muộn tiên lượng bệnh rất xấu, tỷ lệ tử vong rất cao và tử vong trong một thời gian ngắn kể từ khi phát hiện được bệnh. Các phương tiện thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và đặc biệt là cộng hưởng từ đã giúp cho việc chẩn đoán sớm và chính xác các tổn thương trong ung thư biểu mô tế bào gan. Từ đó định hướng cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cũng như theo dõi tình trạng sau điều trị. Cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan như: cắt gan, ghép gan, thắt động mạch gan, phóng xạ, hóa chất, miễn dịch, laser, tiêm cồn vào khối u, đốt nhiệt cao tần, nút mạch gan... [43], [68], [79]. Trong đó nút mạch gan là một phương pháp điều trị phổ biến, nhẹ nhàng và có hiệu quả tốt [19], [23]. Việc chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan và theo dõi sau điều trị nút mạch là một nhu cầu cần thiết và cấp bách, trong đó có sự trợ giúp quan trọng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính là hai kỹ 2 thuật khảo sát thường quy. Tuy nhiên khảo sát sự tăng sinh mạch của khối u sau nút còn nhiều hạn chế [58]. Trong những năm gần đây vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xác định và đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ngày càng được khẳng định [58], [70], [99]. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu” nhằm ba mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan. 2. Xác định các giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của cộng hưởng từ. 3. Đánh giá giá trị cộng hưởng từ trong theo dõi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan sau nút mạch hóa dầu. 3 2. TỔNG QUAN 2.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 2.1.1. Dịch tễ học Ung thư biểu mô tế bào gan có tỷ lệ phát bệnh khác nhau tùy theo khu vực địa lý trên thế giới. Khu vực có tỷ lệ phát bệnh cao nhất là ở châu Á, kế tiếp đến là châu Phi, châu Âu và Bắc Mỹ [76]. Phân bố theo tuổi: Những bệnh nhân UBTG ở những vùng có tỷ lệ phát bệnh cao như châu Á, châu Phi có tuổi trung bình thấp hơn 10-20 tuổi so với những vùng có tỷ lệ thấp ( Bắc Mỹ, Bắc Âu). Ở Quảng Đông, Trung Quốc tỷ lệ phát bệnh cao nhất gặp ở nhóm 45-55 tuổi so với Tây Âu, tỷ lệ cao nhất ở 61,4 tuổi [9]. Trong khi đó một nghiên cứu khác tại Mỹ tuổi mắc bệnh trung bình là 45-54 tuổi [51]. Những trường hợp trẻ tuổi thường thuộc thể ung thư tế bào xơ lát là thể UBTG hết sức hiếm ở châu Á. Ung thư gan dưới 5 tuổi thường là u nguyên bào gan (hepatoblastoma) [64]. Phân bố theo giới: Ở tất cả các thống kê, nam giới đều bị UBTG nhiều hơn nữ giới, thường từ 2 đến 10 lần, ở Hoa Kỳ tỷ lệ nam/nữ là 2,14 còn ở các nước châu Á như Trung Quốc, Nhật Bản, Indonesia tỷ lệ nam/nữ là khoảng 3,64 [ 85]. Nguyên nhân nam bị bệnh cao hơn nữ chưa được hiểu đầy đủ, nhưng có thể cắt nghĩa một phần bởi ở nam, các yếu tố nguy cơ như viêm gan virus, nghiện rượu… phổ biến hơn [18]. Ở Việt Nam số liệu của Phạm Hoàng Anh và cộng sự về tình hình bệnh ung thư ở Hà Nội trong thời gian 1996-1999 cho thấy UBTG đứng hàng thứ 3 ở nam giới và thứ 6 ở nữ giới nhưng các số liệu giải phẫu thi thể tại các bệnh viện lớn cho thấy UBTG là phổ biến nhất trong các ung thư [ 2]. Ở bệnh viện Trung ương Huế, Trần Văn Huy cho thấy UBTG đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày nhưng lại là loại ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới, và số bệnh nhân nhập viện vì ung thư gan ngày một tăng cao trong 10 năm qua [9]. 4 2.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 2..1.2.1. Virus viêm gan B Là yếu tố nguy cơ hàng đầu của ung thư biểu mô tế bào gan, sự liên quan nhân quả qua các công trình nghiên cứu trên thế giới ngày càng được chứng minh rõ rệt [31], [40], [63], [72], [89]. Nghiên cứu của Beasley R.P và cộng sự cho thấy 90% ung thư biểu mô tế bào gan có HBsAg (+) mạn, gấp 100 lần so với người không có HBsAg [85]. 2.1.2.2. Virus viêm gan C Là yếu tố nguy cơ thứ 2 của ung thư biểu mô tế bào gan sau virus viêm gan B mạn [63], [66], [77], [85], [97]. Về sự đồng nhiễm virus HBV và HCV, một số nghiên cứu cho thấy có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện ung thư biểu mô tế bào gan [50]. 2.1.2.3. Rượu Sự liên quan của rượu đối với ung thư gan cũng đã được nghiên cứu trên hàng ngàn trường hợp. Rượu uống nhiều và kéo dài nhiều năm sẽ gây ra xơ gan, và đó chắc chắn là cơ sở để gây ra ung thư biểu mô tế bào gan [ 63], [64]. Ở một nghiên cứu đa trung tâm trên người xơ gan cho thấy nguy cơ bị ung thư biểu mô tế bào gan cao gấp 13 lần ở người uống nhiều rượu so với người không uống [81]. Ở Việt Nam virus viêm gan B là yếu tố nguy cơ chính của ung thư biểu mô tế bào gan, sau đó là virus viêm gan C; nghiện rượu cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng [18]. 2.1.2.4. Aflatoxin Là một mycotoxin được tiết ra từ các chủng nấm mốc Aspergillus flavus mọc trên lạc và các hạt ngũ cốc ẩm ướt. Đó là một chất gây ung thư tương tác với virus viêm gan B để tăng đáng kể nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan [4],[74]. 2.1.2.5 Xơ gan và các bệnh gan mạn tính ở các mức độ nguyên nhân khác nhau Tối đại đa số (95%) ung thư biểu mô tế bào gan đều phát triển trên một gan đã bị xơ, nhất là xơ gan kiểu hậu viêm gan, nốt tái tạo to. Xơ gan thường là giai đoạn phát triển nặng của một bệnh viêm gan mạn tính với những nguyên nhân khác 5 nhau. Người ta nghĩ rằng sự tái tạo tế bào ở các nốt xơ gan là cơ sở dễ dẫn đến sự biến đổi ác tính thành ung thư biểu mô tế bào gan [18], [33], [66]. 2.1.2.6. Nguy cơ khác [18] - Dioxin (chất độc màu da cam). - Thuốc trừ sâu. - Tiếp xúc với những chất độc hại như polyvinyl choloride, thuốc lá. - Yếu tố gia đình: Người mang HBsAg có nguy cơ ung thư gan cao hơn gấp 4,6 lần nếu trong gia đình có người bị ung thư gan. - Yếu tố dinh dưỡng: Ăn ít rau làm tăng tỷ lệ phát bệnh. - Yếu tố nội tiết tố: Tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn nhiều so với nữ. 2.2. GIẢI PHẪU HỌC 2.2.1. Hình thể ngoài và liên quan Gan có hình 1/2 quả dưa hấu, có 2 mặt là mặt hoành và mặt tạng, nhưng chỉ có một bờ duy nhất là bờ dưới. Trên bờ dưới có 2 khuyết: là khuyết túi mật và khuyết dây chằng tròn [24]. - Mặt hoành: Là mặt lồi áp sát mặt dưới cơ hoành, có 4 phần: trên, trước, phải và sau. Riêng phần sau, có một vùng nhu mô nằm giữa 2 lá của dây chằng vành không có phúc mạc che phủ gọi là vùng trần của gan. Mặt hoành còn được phân chia thành thùy phải và trái bởi chỗ bám của dây chằng liềm [24]. - Mặt tạng: Là mặt nhìn xuống dưới và ra sau, chia thành 4 thùy phải, trái, vuông và đuôi bởi một cấu trúc của hình chữ H mà nét dọc phải là hố túi mật (phía trước) và rãnh tĩnh mạch chủ dưới (phía sau); nét dọc trái là rãnh dây chằng tròn (phía trước) và rãnh dây chằng tĩnh mạch (phía sau); nét ngang chính là cửa gan. Các thành phần của cuống gan (đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa) đi qua cửa gan [24]. 2.2.2. Phương tiện cố định gan Gan được giữ tại chỗ bởi các phương tiện cố định có bản chất là phúc mạc như dây chằng vành, dây chằng tam giác phải và trái, dây chằng liềm, mạch nối nhỏ hoặc có bản chất là mạch như dây chằng tròn, dây chằng tĩnh mạch, tĩnh mạch chủ 6 dưới và các tĩnh mạch gan. Ngoài ra còn có dây chằng hoành gan có bản chất là tổ chức liên kết [24]. 2.2.3. Cấu tạo - Bao gan: Gồm 2 lớp: thanh mạc ở ngoài (chính là lá tạng phúc mạc) và bao xơ ở trong. Bao gan theo các thành phần của cuống gan vào nhu mô qua cửa gan [24]. - Mô gan: Gồm tế bào gan, mạch máu và đường mật trong gan. Đơn vị cấu trúc của gan là tiểu thùy, gồm các bè tế bào gan hướng về tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, xen kẽ với các tĩnh mạch dạng xoang. Bộ ba động mạch, đường mật và tĩnh mạch cửa chạy trong những khoảng chen giữa các tiểu thùy. Hiện tại, người ta thường phân chia gan thành thùy, phân thùy... theo đường mạch-mật để áp dụng trong phẫu thuật cắt, ghép gan [24]. 2.2.4. Mạch máu và thần kinh - Động mạch: Động mạch cấp máu cho gan là động mạch gan riêng, xuất phát từ động mạch gan chung của động mạch thân tạng. Động mạch gan riêng khi vào đến cửa gan thì chia thành 2 ngành cùng phải và trái cho gan [24]. - Tĩnh mạch cửa: Là tĩnh mạch chức phận đưa về gan các chất dinh dưỡng cũng như các chất độc từ đường tiêu hóa để gan chọn lọc, xử lý, dự trữ, chế biến và điều hòa. Tĩnh mạch cửa thông nối với hệ thống tĩnh mạch chủ tạo thành các vòng nối thực quản, vòng nối trực tràng, vòng nối quanh rốn, chính vì vậy khi có tăng áp lực trong tĩnh mạch cửa thì có thể các vòng nối này sẽ giãn và có khi vỡ [24]. - Tĩnh mạch gan: Máu trong các tiểu thùy từ tĩnh mạch cửa và động mạch gan sẽ được dẫn lưu bởi các tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy rồi đổ vào các tĩnh mạch gian tiểu thùy, cuối cùng tập trung thành 3 tĩnh mạch gan (phải, trái, giữa) đổ vào tĩnh mạch chủ dưới [24]. - Thần kinh: Xuất phát từ nhánh gan của thần kinh lang thang trước và đám rối tạng [24]. 2.3. GIẢI PHẪU BỆNH Phân thành 3 loại sau: 7 2.3.1. Ung thư gan thể nốt Thể nốt có thể là một nốt độc nhất ≤5cm đường kính hoặc gồm 2,3 nốt với kích thước khác nhau. Khi nốt được bao bọc bởi vỏ xơ dày rõ được gọi là thể có vỏ bọc. Thể có vỏ bọc kích thước nhỏ thường là 2-3cm, phát triển chậm, tiên lượng tốt [7]. 2.3.2. Ung thư thể khối U có kích thước >5cm, u lớn có thể chiếm một phần hay toàn bộ thùy gan. Đặc điểm u là xâm lấn tĩnh mạch cửa, di căn trong gan làm thay đổi hình dạng khối u. Qua mặt cắt thường có tổn thương phối hợp như ứ mật có màu vàng hoặc chảy máu có màu loang lổ tạp sắc. Trường hợp mô u kém được nuôi dưỡng hoại tử nhũn như bã đậu hoặc lỏng như mủ làm ta có thể lầm tưởng với áp xe gan [7]. 2.3.3. Ung thư thể lan tỏa Có nhiều nốt u phân bố lan tỏa khắp toàn bộ gan phải, gan trái. Các nốt này có thể nhỏ 1-2mm cho tới 1-2cm hoặc lớn hơn. Các nốt nhỏ rất khó phân biệt với xơ gan. Các nốt được ngăn cách nhau bởi giải xơ. Khi nhiều nốt sát nhập với nhau sẽ tạo thành giả khối, gan to. Qua mặt cắt nhận thấy các nốt được bao quanh bởi các vành xơ. Thể giả khối cũng có thể bị hoại tử, chảy máu, nhiễm mật như trong ung thư thể khối [7]. 2.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Giai đoạn đầu triệu chứng rất nghèo nàn, hiếm khi được chẩn đoán sớm nếu không dựa vào các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Giai đoạn muộn triệu chứng lâm sàng và triệu chứng cận lâm sàng rõ nhưng bệnh đã diễn tiến đến giai đoạn nặng, tiên lượng xấu [6]. 2.4.1. Triệu chứng cơ năng Chán ăn, mệt mỏi, sụt cân [3], [6], [10]. Đau bụng: 60% có cảm giác tức, nặng vùng hạ sườn phải, 20% đau thực sự, 20% không đau. Đau có khi lan lên vai phải [6]. 2.4.2. Triệu chứng thực thể Có thể sờ thấy gan to ở vùng dưới sườn phải hay ở vùng trên rốn, u rắn, lổn 8 nhổn không đều, thường không đau trừ khi có xuất huyết hay hoại tử [3], [6], [10]. 11% nghe được tiếng thổi tâm thu ở u do có nhiều mạch máu [3]. Bụng báng (1050%) khi có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do bướu gây chèn ép hay xâm nhập vào hệ tĩnh mạch cửa hay khi di căn vào phúc mạc [6]. 2.4.3. Triệu chứng toàn thân Vàng da nhẹ gặp ở giai đoạn muộn của ung thư tế bào gan, chủ yếu do suy gan. Vàng da sớm trong trường hợp u gây tắc nghẽn đường mật hay ung thư tế bào ống mật. Thỉnh thoảng sốt nhẹ, có thể sốt cao khi khối u hoại tử, áp xe hoá [6]. 2.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 2.5.1. Xét nghiệm có tác dụng chẩn đoán α fetoprotein là chất chỉ điểm ung thư rất được sử dụng. Đó là một loại glycoprotein được tế bào gan sản xuất trong thời kỳ phôi thai. Ở người lớn chỉ có phát hiện được bằng miễn dịch phóng xạ với mức < 20 ng/ml. Bất thường khi > 100 ng/ml. Nồng độ từ 100-500 ng/ml có thể gặp trong nhiều trường hợp như có thai những tháng cuối, viêm gan mạn tấn công, xơ gan tiến triển, u tinh hoàn hoặc vòi trứng. Trong ung thư gan tăng trong khoảng 75% trường hợp thường là > 500 ng/ml là rất gợi ý, nếu > 1000 ng/ml hầu như chắc chắn, trong phương pháp định lượng điện di qua thạch (Outchterlony) tương ứng > 1000 ng/ml, nên khi (+) hầu như chắc chắn chẩn đoán ung thư gan. Trong bệnh gan mạn theo dõi α fetoprotein thấy tăng cao, nhất là lần sau cao hơn lần trước trong thời gian 1-2 tuần thì rất gợi ý ung thư hóa [25]. 2.5.2. Các xét nghiệm có giá trị chỉ định điều trị và đánh giá tiên lượng Chức năng gan: Quan trọng nhất là chức năng tạo mật, chức năng đông máu và chức năng khử độc [3]. Đánh giá huỷ hoại tế bào gan: Trong những trường hợp ung thư tiến triển, tế bào gan bị huỷ hoại nhiều giải phóng ra các men transaminase. Chỉ định mổ đặt ra khi các men này nằm trong giới hạn bình thường [3]. 2.5.3. Các phương pháp thăm dò hình ảnh 2.5.3.1. Siêu âm: là một kỹ thuật không xâm lấn, vô hại, kinh tế, tiện lợi và có giá trị 9 phát hiện rất cao các khối u gan. Siêu âm không chỉ để chẩn đoán mà còn theo dõi u gan hoặc hướng dẫn cho các phương pháp can thiệp điều trị u gan và sinh thiết [44]. Siêu âm 2D: cho phép đánh giá được vị trí, hình dạng, kích thước và cấu trúc của khối u. Siêu âm cũng phát hiện các huyết khối tĩnh mạch, các di căn vào hạch hay vào các phủ tạng khác. Siêu âm có độ nhạy khá cao, nhưng độ đặc hiệu không cao [13]. Các dấu hiệu siêu âm của HCC: Thể một ổ: hình ảnh của u là một khối tròn đặc. Kích thước khối u ở giai đoạn sớm dưới 3cm, ở giai đoạn muộn có thể lên 10cm. Cấu trúc có thể tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp, xung quanh thường có một viền giảm âm (rim sign) hoặc hình quầng (halo sign) [13]. Thể nhiều ổ: Thường thấy nhiều khối đặc kích thước không lớn lắm (3-5cm) nằm tập trung ở một thùy hoặc rải rác khắp cả gan phải và trái. Khối có thể tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp [13]. Thể lan tỏa: Hình ảnh là một vùng tăng âm lẫn giảm âm xen kẽ, giới hạn không rõ [13]. Các dấu hiệu gián tiếp: HCC ít khi gây giãn đường mật mặc dù kích thước rất to. HCC thường xâm lấn và gây huyết khối tĩnh mạch cửa (30% - 60%), đôi khi cả ở tĩnh mạch trên gan (15%) và tĩnh mạch chủ dưới [13]. Dấu hiệu siêu âm Doppler của HCC Siêu âm Doppler màu cho biết tình trạng giàu mạch hay nghèo mạch trong u hay xung quanh u, ở ngoại vi hay ở trung tâm của u. HCC thường tăng sinh mạch [13]. Trong trường hợp các mạch trong u nhỏ và dòng chảy chậm cần dùng Doppler năng lượng để nhìn thấy rõ hơn [83]. 2.5.3.2.. Chụp cắt lớp vi tính Giá trị chẩn đoán ung thư tế bào gan của CLVT tương đương với siêu âm về độ nhạy. Nhưng độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn siêu âm, đặc biệt với những khối u kích thước nhỏ dưới 3cm [67]. Khảo sát cắt lớp vi tính đối với HCC phải bao gồm chụp không tiêm thuốc 10 và chụp sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với chương trình khám động học [11], [32], [65]. Ở thì không thuốc: Khối u thường giảm tỉ trọng (30-50HU) có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất (do dịch hoại tử), có thể đồng tỉ trọng với nhu mô gan (rất hiếm) phát hiện dựa vào biến dạng của bờ gan và đè đẩy các mạch máu xung quanh khối u. Nếu có chảy máu trong u hoặc vôi hóa sẽ thấy tăng tỉ trọng tự nhiên [47], [49]. Ở thì tiêm thuốc: - Ở thì động mạch: đa số u tăng tỉ trọng từng phần hay toàn bộ do ngấm thuốc sớm, sự tăng tỉ trọng sớm của u là do nguồn cung cấp máu cho u trực tiếp từ động mạch, đặc điểm này rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt với các u gan khác đặc biệt với u máu dạng hang ở gan [65], [73], [92]. Theo Catalano O và cộng sự các tổn thương HCC ở thì động mạch 93% tăng tỉ trọng, 5% đồng tỉ trọng và 1% giảm tỉ trọng [38]. - Ở thì tĩnh mạch cửa hay thì muộn: u thường đồng hay giảm tỉ trọng so với nhu mô gan [35], [65]. Theo Catalano O và cộng sự tổn thương HCC ở thì tĩnh mạch cửa 4% tăng tỉ trọng, 11% đồng tỉ trọng và 85% giảm tỉ trọng. Ở thì muộn đồng tỉ trọng là 11% và giảm tỉ trọng là 89% [38]. Một số u có vỏ bao bên ngoài, vỏ bao thường có tỉ trọng thấp trên phim không cản quang và tăng tỉ trọng sau tiêm cản quang. Ở thì muộn, các vách, vỏ bao của u trở nên tăng tỉ trọng hơn. Tắc tĩnh mạch cửa là một chứng cứ quan trọng để chẩn đoán u tế bào gan ác tính trước một khối u gan. Khối u ác tính có xu hướng xâm lấn các tĩnh mạch cửa bắt đầu từ các nhánh hạ phân thùy, nhánh phân thùy, thùy và sau cùng đến thân tĩnh mạch. Thông động-tĩnh mạch cửa: trên CLVT thấy cản quang đồng thời tĩnh mạch cửa và động mạch chủ ở thì động mạch, trong khi tĩnh mạch cửa chưa cản quang. Thâm nhiễm tĩnh mạch gan: hiếm gặp hơn. Trên CLVT có hình giảm tỉ trọng trong lòng tĩnh mạch gan và giãn tĩnh mạch phía thượng lưu. Hội chứng Budd- 11 Chiari có thể gặp do thâm nhiễm hay chèn ép tĩnh mạch gan nhưng hay gặp hơn là hình ảnh thâm nhiễm một phần tĩnh mạch gan. Ngoài ra, CLVT còn cho phép phát hiện huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, hạch to, có hay không tổn thương cơ hoành, cơ thành bụng, và tổn thương các cơ quan lân cận. 2.5.3.3. Cộng hưởng từ Phương pháp này có độ chẩn đoán chính xác cao. MRI là phương pháp khảo sát hình ảnh rất tốt để đánh giá bệnh lý gan đặc biệt các khối u gan. MRI có độ nhạy cao để phát hiện các tổn thương nhỏ [8]. Mặc dầu giá thành còn tương đối cao, nhưng vì MRI có giá trị so với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, đặc biệt là chụp CLVT trong chẩn đoán HCC [94] nên chỉ định MRI trong bệnh lý gan ngày càng rộng rãi. Kỹ thuật khám cộng hưởng từ gan [12] Thiết bị Thiết bị CHT có từ lực khác nhau từ 0.2 đến 1.5T (chưa kể hiện đã có loại 3.0T, 5.0T, 7.0T nhưng kinh nghiệm lâm sàng với các loại này còn hạn chế). Đối quang giữa tổn thương với mô gan lành thay đổi theo từ lực của máy và kỹ thuật khám xét CHT đối với gan cũng phụ thuộc một phần vào từ lực của thiết bị như độ nhạy trong phát hiện di căn gan đối với máy 0.5T thì ảnh T1 cao hơn ảnh T2 trong khi đó với máy 1.5T thì ngược lại, ảnh T2 có độ nhạy cao hơn. Các thông số kỹ thuật Hai nhóm chuỗi xung tạo ảnh chủ yếu trong khám xét CHT là T1W và T2W (ảnh thiên T1 và ảnh thiên T2) không hoàn toàn thể hiện cơ chế tạo đối quang khác biệt nhau mà chỉ thể hiện tình trạng đối quang tổ chức trên ảnh phụ thuộc nhiều hơn vào thời gian thư duỗi T1 và T2. Chuỗi xung Spin Echo (SE): là chuỗi xung hiện vẫn hay dùng nhất trong khám CHT ổ bụng: Tạo ảnh T1: TR 200-500ms; TE 15-20ms. Cắt ngang với độ dầy lớp cắt 810mm, khoảng cách giữa hai lớp cắt 0-3mm. Ma trận 128-256 theo hướng mã hóa 12 pha và 256 theo hướng mã hóa tần số. Khi chọn chuỗi xung tạo ảnh T1 cần lưu ý giảm hiệu ứng T2 bằng cách giảm thời gian TE và TR cần ngắn hơn thời gian T1 của tổ chức cần làm hiện rõ trên ảnh (T1 của gan ở máy 1.5T khoảng 500ms, còn ở máy 0.5T là 300ms). Một phương pháp làm giảm nhiễu có hiệu quả là tính trung bình tín hiệu nhưng lại làm tăng thời gian thu nhận tín hiệu nên thường phải yêu cầu tối đa số lần kích thích. Một phương pháp khác có thể sử dụng là mã hóa pha có điều khiển theo nhịp thở nhưng cách này có thể tạo thêm ảnh giả và không tốt cho tạo ảnh T2. Tạo ảnh T2: TR dài hơn 2000ms còn TE dài từ 80-120ms hoặc TE trung gian từ 25-50ms. Chuỗi xung này cho đối quang tổ chức cao và do đó có độ nhạy cao trong phát hiện tổn thương, đặc biệt với thiết bị có từ lực cao. Tuy vậy nó lại thường bị nhiễu do chuyển động và có tỷ lệ tín hiệu/nhiễu thấp. Để làm giảm các nhiễu này có thể kết hợp kỹ thuật bù lưu lượng hoặc kỹ thuật tiền bão hòa không gian. Khi bù lưu lượng và tiền bão hòa cùng áp dụng trong khám xét, các mạch máu có dòng chảy vuông góc với mặt phẳng quét sẽ có tín hiệu thấp vì chúng đã bị tiền bão hòa còn các mạch chảy trong vùng khám xét như tĩnh mạch cửa sẽ được tăng tín hiệu do bù lưu lượng. Chuỗi xung Fast Spin Echo (Fast SE): Xung này cho phép đạt 4,8 hoặc nhiều echo hơn cho một xung kích thích. Nhiều khoảng K có thể thu được cho một khoảng thời gian TR (time of repetition = thời gian nhắc lại xung 90 0) trong khi với Spin- Echo chỉ đạt 1 khoảng K cho 1 TR. Kỹ thuật này làm giảm thời gian thu tín hiệu nên cho phép áp dụng chương trình điều khiển theo nhịp thở và tăng số lần kích thích. Xung này làm tăng tín hiệu mỡ nên thường kết hợp với chương trình xóa mỡ. Chuỗi xung này còn có ưu thế là tiết kiệm thời gian, giảm nhiễu do chuyển động nên mặc dù có thể giảm đối quang giữa tổn thương với mô lành, hiện vẫn được ưa chuộng. Chuỗi xung Gradient Echo hay Fast Gradient Echo (GRE): Đây là một phần quan trọng của kỹ thuật tạo ảnh CHT vùng bụng trên dựa trên sự kết hợp 3 yếu tố chính là TR ngắn, TE ngắn và thay đổi góc lật (trong chuỗi xung SE góc lật là 13 1800). Thay đổi 3 thông số trên sẽ cho độ đối quang khác nhau trên ảnh T1 VÀ T2 *: với góc lật lớn (>600) và TE ngắn (<10ms) sẽ cho độ đối quang T1 lớn nhất trong khi với góc lật nhỏ (<450) và TE dài sẽ giảm đối quang T1 và tăng đối quang T2*. Kỹ thuật này cho phép giảm mạnh thời gian khám xét thí dụ với máy có độ chênh từ cao (>15Mt/m) có thể đạt được 15 lớp cắt trong khoảng thời gian 20s (một lần nín thở) và tạo ảnh không nhiễu sau tiêm chất đối quang từ nhanh kiểu bolus. GRE cũng rất nhậy với dòng chảy nên có thể dùng để đánh giá tình trạng mạch máu trong gan. Khả năng phát triển tổn thương gan trên MRI phụ thuộc vào kích thước, bản chất tổn thương cũng như kỹ thuật sử dụng trong khảo sát bệnh lý về gan chủ yếu được sử dụng các kỹ thuật chuỗi xung Spin Echo (SE), Gradient Echo (GRE) và inversion Recovery (IR). Các hình T1W, T2W, có thể kèm theo kỹ thuật xóa mỡ. Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ các kỹ thuật chuỗi xung, đặc biệt các kỹ thuật chuỗi xung nhanh cho phép khảo sát gan với thời gian nhanh, hạn chế được xảo ảnh: nhờ các chuỗi xung STIR, Turbo STIR, Haste. Thời gian khảo sát các chuỗi xung này rất nhanh trung bình 17-30 giây qua toàn bộ gan. Chuỗi xung Diffusion: Mô tả ngẫu nhiên chuyển động của Proton H+ : - Giảm tín hiệu càng nhiều khi chuyển động của các phân tử càng lớn. - Tăng tín hiệu khi khuếch tán phân tử giảm (proton tĩnh), giảm tín hiệu khi khuếch tán phân tử tăng (proton chuyển động). - Yếu tố b hay hệ số khuếch đại phụ thuộc vào độ chênh từ. - Yếu tố b cũng phụ thuộc vào: + Sự phân bố của nước trong các khoang: trong tế bào, ngoài tế bào. + Đặc tính của môi trường: đậm độ tế bào, đậm độ protein. + Số lượng nước. - Yếu tố b càng cao, hiệu ứng T2 càng yếu và hiệu ứng diffusion tăng. Chuỗi xung Diffusion rất quan trọng có độ nhạy rất cao trong phát hiện u gan. Khảo sát Diffusion toàn thân đánh giá tình trạng di căn rất tốt. Chuỗi xung Diffusion có thể phát hiện các tổn thương dạng khối trên gan rất tốt, đặc biệt là HCC [34]. 14 Chuỗi xung ADC: được đặc trưng bởi mức độ chuyển động của nước (mm2/s). HCC thường có hình ảnh giảm tín hiệu trên chuỗi xung này. Hình ảnh trên chuỗi xung ADC được xem là hình ảnh ngược của chuỗi xung Difusion. Chất đối quang trong khám CHT gan [12] Sử dụng chất đối quang trong khám CHT gan thường có 2 mục tiêu: (1) phát hiện tổn thương gan nhờ tình trạng ngấm thuốc khác biệt giữa mô lành với mô bệnh và (2) đặc điểm ngấm thuốc của các typ tổn thương khác nhau. Khám xét sau tiêm thuốc nhằm làm hiện ảnh rõ sự khác biệt về cường độ ngấm thuốc, kiểu phân bố chất đối quang và thời gian ngấm thuốc giữa hai cấu trúc mô trong gan. Bên cạnh đó là quá trình thải thuốc của mô cũng có sự khác biệt về cường độ, phân bố teo không gian và khác biệt về thời gian thải trừ thuốc. Tùy theo cách phân bố sinh học, có thể chia các chất đối quang dùng trong khám xét gan thành 4 nhóm: (1) Gadolinium chelate phân bố ngoài tế bào, (2) chất đối quang của hệ thống đại thực bào đơn bào (MMPS), (3) chất đối quang gan mật và (4) chất đối quang nội mạch. Sự phân chia này không tuyệt đối vì nhiều chất lại phân bố đồng thời hoặc liên tiếp nhau cho một hoặc nhiều typ mô. Trên lâm sàng, chất đối quang có tác dụng rút ngắn thời gian T1 và T2 của mô. Các chất chứa gadolinium và manganese rút ngắn thời gian T1 nên làm tăng cường độ tín hiệu của gan trên ảnh T1 nên còn được gọi là chất đối quang T1. Chất chứa oxid Fe (SPIOs) lại rút ngắn thời gian T2 nhiều hơn, chất này làm giảm cường độ tín hiệu T2 của mô gan nên còn gọi là chất đối quang T2. 1. Chất đối quang ngoài tế bào: Hai chất Gd - DTPA và Gd- DOTA là hai chất được sử dụng đầu tiên, có dược động học giống chất đối quang iode dùng trong X quang là phân bố ban đầu trong lòng mạch, tiếp đó được lọc qua mao mạch để vào khoang ngoài tế bào. Các chất chứa gadolinium không ion cũng đã được đưa vào sử dụng. Chất đối quang chứa gadolinium tạo đối quang phân biệt rất thuận lợi với các tổn thương rất giàu mạch hay rất nghèo mạch so với mô gan lành. Khám động học sau tiêm không chỉ có ích để phân biệt tổn thương lành/ác mà còn có thể 15 cải thiện khả năng chẩn đoán chuyên biệt như ổ di căn ngấm thuốc hỗn hợp, phát hiện vùng trung tâm không ngấm thuốc do hoại tử. Một số tổn thương ác tính ngấm thuốc mạnh hơn mô gan xung quanh ở thì động mạch sớm gọi là tổn thương giàu mạch và trái lại, các tổn thương ngấm ít hơn mô gan xung quanh được gọi là nghèo mạch. Tại thì muộn, một số u ác hiện ra hình viền giảm tín hiệu (thải thuốc nhanh) được coi là dấu hiệu đặc trưng của tổn thương ác tính. Giống như các u ác khác, ung thư tế bào gan ngấm thuốc không đều và các khối u có bao thường hiện hình bao ngấm thuốc ở thì muộn. Tóm lại: Chất đối quang tác dụng ngoài bao dẫn xuất từ Gadolinium thường được sử dụng với kỹ thuật Dynamic MRI khảo sát toàn bộ gan, qua các thì động mạch, tĩnh mạch và thì nhu mô. Đây là kỹ thuật có giá trị và thường được sử dụng hiện nay. 2. Chất đối quang gan mật đã được sử dụng ở châu Âu gồm (1) Mn - DPDP, rất có giá trị trong chẩn đoán HCC [91], (2) Gd- BOPTA và (3) Gd-EOB-DTPA. Các chất đối quang này được tế bào gan tiếp nhận qua một ion âm (anion) vận chuyển nên tồn tại hàng giờ trong mô gan và cho phép một khoảng thời gian khám xét rộng. 3. Chất đối quang của hệ thống đại thực bào MMPS chứa oxid sắt (SPIO) ngấm vào các tế bào nội mô và tế bào Kupffer của gan mà không ngấm vào tổn thương làm giảm tín hiệu T2 của mô gan và làm rõ tổn thương trên ảnh T2. SPIO với liều thấp cũng làm tăng tín hiệu T1 mô gan nên cũng thuận lợi cho phát hiện tổn thương. 4. Chất đối quang nội mạch: mặc dù các chất đối quang khác đều tiêm vào mạch máu và làm biến đổi tín hiệu máu nhưng do thời gian bán thải trong máu của chúng quá ngắn nên sẽ tạo nên tình trạng trùng lặp thì mạch máu với thì nhu mô. Chất AMI-227 (USPIO bọc trong Dextran) có thời gian bán thải trong lòng mạch tới 200 phút, cho phép phân biệt các mô có lượng máu lớn hơn theo đơn vị thể tích (mô gan) với mô có lượng máu nhỏ hơn (u đặc). Hơn nữa tạo ảnh trong thì mạch máu còn cho phép phân biệt u mạch máu, kén hay u đặc. Khảo sát MRI gan cho nhiều thông tin về các tổn thương gan: 16 - Các đặc điểm cường độ tín hiệu trên các hình ảnh khác nhau (T1W inphase, T1W out-phase, T2W, xoá mỡ, diffusion, ADC...). - Thông tin về hình thái (đặc biệt sự xâm lấn). - Tốc độ phát triển (phù, giả bao). - Cấu trúc tổn thương đồng nhất không thống nhất: hoại tử, sẹo, chảy máu, vôi.... HCC là u gan ác tính nguyên phát thường gặp nhất và thường gặp ở nam. HCC thường xảy ra trên nền gan bệnh lý khác: xơ gan, viêm gan...Tổn thương được phân làm 3 dạng: đơn độc (50%) đa ổ (40%) lan toả(10%). Trên MRI, tín hiệu của u rất thay đổi. Thường có tín hiệu thấp (40-60%), cao (30-40%) hay đồng tín hiệu (10-20%) so với nhu mô gan trên T1W. Hầu hết HCC có tín hiệu cao (80%) trên T2W. Thường không đồng nhất, với các vùng có tín hiệu khác nhau. Trên chuỗi xung Diffusion HCC tăng tín hiệu [41], [78], [93] và giảm tín hiệu trên ADC [78], [93]. Đóng vôi gặp trong 10% thường mất tín hiệu trên cả T1W và T2W. Thường có vỏ bao quanh tổn thương trong 1/3 trường hợp. Theo nghiên cứu của Winston CB và cộng sự vỏ bao gặp khoảng 10% với HCC trên nền xơ gan và 9% với HCC trên nền gan bình thường [42]. Các vỏ bao này có tín hiệu thấp trên T1W. Trên T2W, viền trong của vỏ bao có tín hiệu thấp (do xơ) viền ngoài có tín hiệu cao (mạch máu, đường mật bị ép). Các u ít mạch máu trên T2W thường đồng tín hiệu như nhu mô gan. Kích thước và số lượng tổn thương đánh giá tốt nhất khi phối hợp đánh giá trên T1W, T2W và ngay lập tức sau tiêm CM . Bộ tổn thương thấy rõ hơn trên T2W. Các tổn thương nhỏ chỉ xuất hiện ngay sau tiêm CM. Theo nghiên cứu của Federle và cộng sự [47], cộng hưởng từ rất có giá trị phát hiện HCC so với các kỹ thuật khác. Với các dấu hiệu hình ảnh: T1WI Không có xơ gan: giảm tín hiệu, đồng hoặc tăng tín hiệu. Trên nền xơ gan: HCC giảm tín hiệu. Nốt tân tạo (cirrhotic nodules): tăng tín hiệu nhẹ. T2WI 17 Không có xơ gan: tăng tín hiệu nhẹ. Trên nền xơ gan: HCC: Tăng tín hiệu. Nốt tân tạo: đồng hoặc giảm tín hiệu. Kỹ thuật dynamic MRI khảo sát tính chất huyết động tổn thương sau tiêm thuốc đối quang từ qua các thì động mạch, tĩnh mạch, nhu mô...Đánh giá được mức độ và nguồn gốc máu nuôi u [62]. Thường sử dụng các chuỗi xung nhanh Gre, kèm theo kỹ thuật xoá mỡ. Khảo sát toàn bộ hay qua vùng cần khảo sát trong một lần nín thở (17- 30 giây). Khảo sát 2 giai đoạn ; không và có bơm thuốc đối quang từ. Sau tiêm thuốc đối quang từ, khảo sát ở các thì (1) thì động mạch (30 giây) (2) thì tĩnh mạch(1-2 phút) (3) thì nhu mô (2-3 phút). Các khảo sát chậm hơn (5-10 phút) cho phép gia tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán tổn thương. Ví dụ nhiều tổn thương hemangioma ở gan lấp đầy thuốc đối quang từ ở các thì chậm này. HCC thường là u giàu mạch máu và nuôi bởi động mạch gan. Trên Dynamic MRI điển hình, HCC tăng tín hiệu nhanh, mạnh ở thì động mạch [62], [84], [87]. Tuy nhiên một số HCC không có hình ảnh tăng mạnh thì động mạch điển hình này mà có thể tăng tiến triển, từ từ hoặc có thể tăng quang ít, chậm (như trong HCC dạng xơ). HCC thường tăng lan toả không đồng nhất sau tiêm thuốc đối quang từ. Đây là điểm khác biệt các di căn thường tăng tín hiệu ở ngoại biên. Hình ảnh tăng tín hiệu của các thùy hay phân thùy cạnh u trên phim sau tiêm thuốc đối quang từ thường biểu hiện sự thông nối động- tĩnh mạch hay trong trường hợp có xâm lấn tĩnh mạch cửa trên MRI, thường gặp xâm lấn tĩnh mạch (50%) hay gặp ở các u lớn tiến triển. Chẩn đoán phân biệt HCC và các nốt tân sinh (regenerating nodules) ở xơ gan đôi lúc khó khăn. Các nốt tân sinh thường nhiều, nhỏ, có tín hiệu thấp trên T2W và thường cao hơn trên T1W. Trong lúc đó, HCC thường có tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy các nốt tân sinh này có thể cho tín hiệu ngang với tín hiệu nhu mô gan trên T2W. Các CM chuyên biệt cho tế bào gan (Mn-DPDP) có thể sử dụng để phát hiện tế bào gan trong các u tế bào gan (bao gồm HCC, adenoma và FNH) [91]. 18 Ngoài ra kỹ thuật chụp cộng hưởng từ Dynamic có giá trị hơn chụp CLVT trong phát hiện các tổn thương di căn tại gan của HCC sau nút mạch [57]. HCC dạng lớp sợi (fibrolamellar) xảy ra thường ở bệnh nhân trẻ, không xơ gan. Đây là loại u không có vỏ bao, ranh giới rõ, bờ phân múi. Tổn thương có tín hiệu không đồng nhất thấp trên T1W, cao trên T2W. Khoảng 25-30% trường hợp, tổn thương có sẹo hình nan hoa ở trung tâm với tín hiệu thấp trên T2W, tổn thương tăng tín hiệu lan toả, không đồng nhất sau khi tiêm tương phản từ. Theo nghiên cứu của G.Schneider, trên hình ảnh cộng hưởng từ, DNs luôn luôn tăng tín hiệu trên T1, đồng hoặc giảm tín hiệu trên T2. Ngược lại, HCC thường tăng tín hiệu trên T2 và giảm tín hiệu trên T1. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, sự khác nhau giữa DNs và HCC không chỉ dựa trên nét đặc trưng của cường độ tín hiệu trên hình ảnh MR, bởi vì có sự chậm tín hiệu từ nhiều nốt. Hình ảnh Dynamic MR có vai trò quan trọng để phân biệt DNs với một thương tổn HCC. Thật vậy, Dynamic MR rất hữu dụng trong sự phát hiện HCC [62]. Nhìn chung, hầu hết HCC có tăng tuần hoàn tự nhiên, tăng tín hiệu ở thì động mạch và giảm tín hiệu ở thì tĩnh mạch cửa. Hình ảnh Dynamic MR cũng rất hữu dụng trong việc phát hiện các tổn thương giả HCC. Khảo sát sau tiêm Gadolinium rất hữu ích trong sự phát hiện các tổn thương HCC trên nền xơ gan với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao [37]. Cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ cho phép phân biệt được HCC với tăng sản dạng nốt trên nền xơ gan [60]. Một số nghiên cứu cho thấy rằng chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ chẩn đoán HCC nhỏ trên nền gan tổn thương mạn tính tốt hơn chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang [99]. Theo nghiên cứu của Oliva MR và cộng sự chụp cộng hưởng từ chẩn đoán HCC có độ chính xác cao hơn chụp CLVT. Ngoài ra chụp cộng hưởng từ cũng có khả năng chẩn đoán tốt nốt tân tạo <1cm so với chụp CLVT [80]. 2.5.3.4. Chụp động mạch gan [26] Kỹ thuật luồn chọn lọc ống thông: Trước khi chụp chọn lọc động mạch gan 19 thường chụp động mạch thân tạng để có hình ảnh tổng thể các nhánh động mạch thân tạng để có định hướng đường vào khi chụp chọn lọc động mạch gan. Bơm thuốc cản quang - Dùng thuốc cản quang có nồng độ iod cao (từ 300mgI/ml) tan trong nước như Telebrix, Hexabrix, Ultravist, Iopamidon… - Bơm thuốc bằng máy với các tốc độ khác nhau tùy từng loại động mạch: + Chụp động mạch thân tạng: tốc độ 6-8ml/s với tổng số thuốc 30- 40ml. + Chụp động mạch gan chung: tốc độ 5-6ml/s, tổng số thuốc 30- 40ml. + Động mạch gan riêng: tốc độ bơm 4-5ml/s với số lượng thuốc 20-30ml. + Chụp chọn lọc nhánh động mạch gan phải hay trái, động mạch vành vị, vị tá tràng: tốc độ bơm 3- 4ml/s với số lượng thuốc 15- 20ml. + Chụp động mạch mạc treo tràng trên: tốc độ bơm 5- 6ml/s với số lượng 4050ml. - Tốc độ bơm thuốc phụ thuộc vào kích thước động mạch khi bơm thử bằng tay và hiện tượng trào ngược khi bơm thử. Chụp phim - Chụp phim hàng loạt: 2 phim/giây x 3 giây; 1 phim/giây x 4 giây; 1 phim/3 giây x 5 giây. - Chụp số hóa xóa nền: 3 ảnh/giây x 5 giây; 1 ảnh/giây x 5 giây; 0,5 ảnh/giây x 5 giây. Chụp mạch trong HCC Chụp mạch gan được chỉ định: đánh giá tình trạng tưới máu u gan; tình trạng tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật và nhất là trước điều trị ung thư gan bằng nút hóa chất động mạch gan. Hình ảnh HCC trên chụp mạch - Biến đổi mạch trong khối u, mạch xoắn vặn, giường mạch nối của tiểu động mạch phát triển, các nhánh xa gần ngoằn nghèo xoắn vặn và tạo các hồ máu. Mạng lưới mạch nối với nhau qua các mạch tăng sinh như hình túm hay hình mắt lưới. Động mạch vào khối có thể có một hay nhiều cuống và phân nhánh tua tủa ở 20 trung tâm. Hình thông động tĩnh mạch trong khối u - Giường mạch quanh khối u: tăng sinh mạch bao quanh khối u như hình giỏ hay lan vào khối u. - Mạch máu ở xa khối u: động mạch tăng kích thước do tăng lưu lượng. Tĩnh mạch cửa có thể bị xâm lấn một phần hay tắc hoàn toàn thân hay một nhánh. - Các biến đổi thứ phát: U hoại tử ở giữa khối tạo vùng vô mạch. 2.5.3.5. Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát bằng y học hạt nhân Ghi hình phóng xạ không cho ta hình ảnh đặc hiệu để khẳng định chẩn đoán đối với HCC. Tuy nhiên hình ảnh phóng xạ về gan mật, nhất là các pha muộn cho biết chức năng gan mật, sự lưu thông của đường dẫn mật. Do vậy có thể đánh giá được mức độ xâm lấn, lan tỏa và di căn của HCC. Các tổn thương trong gan thường gây nên các hình ảnh choán chỗ (ổ khuyết phóng xạ) giúp ta khẳng định có tổn thương trong gan [1]. Kỹ thuật PET và hiện đại hơn nữa là PET/CT đã mang lại một cuộc cách mạng trong ghi hình phóng xạ. Nó mang lại nhiều lợi ích cho thầy thuốc lâm sàng, không những trong chẩn đoán mà cả trong đánh giá sự xâm lấn, di căn, đáp ứng điều trị và tái phát của ung thư gan cũng như các ung thư khác [1]. 2.5.3.6. Soi ổ bụng - Ung thư gan nguyên phát ở giai đoạn nặng, có tới 75% số trường hợp tổ chức ung thư bộc lộ ra mặt ngoài của gan. Vì vậy, soi ổ bụng dễ dàng phát hiện được. Nếu khối ung thư to sẽ làm cho gan to ra, biến dạng một cách mất cân đối. Khối ung thư gan thường có màu vàng nhạt hay màu trắng ngà và có hiện tượng tăng tưới máu rõ rệt [14]. - Ung thư gan trên xơ gan thường có dịch cổ trướng màu vàng chanh. Nếu khối ung thư lớn bị rạn nứt hoặc vỡ các mao mạch nhỏ trên mặt khối u sẽ dẫn đến hiện tượng chảy máu rỉ rả. Khi đó, soi ổ bụng sẽ thấy dịch cổ trướng màu đỏ [14]. 2.5.3.7. Sinh thiết, chọc hút tế bào trong chẩn đoán ung thư gan nguyên phát Trong những năm gần đây, kỹ thuật siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng