Tài liệu Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HỒ HỮU AN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC PHẢI KẾT HỢP MỞ BỤNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HỒ HỮU AN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC PHẢI KẾT HỢP MỞ BỤNG Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học 1. PGS.TS Triệu Triều Dương 2. TS. Nguyễn Thế Trường HÀ NỘI - 2019 CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu của kết quả luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Hồ Hữu An LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Triệu Triều Dương, TS. Nguyễn Thế Trường, những người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS. Nguyễn Cường Thịnh chủ nhiệm bộ môn ngoại tiêu hóa và các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong chuyên ngành là những người thầy đã tận tình dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng sau đại học, Bộ môn Phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Tập thể cán bộ của Bộ môn- Khoa Phẫu thuật tiêu hóa, Khoa Phẫu thuật Hậu môn-Trực tràng, khoa Gan Mật, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã phối hợp, giúp đỡ, cho tôi có cơ hội thực hiện luận án này. - Trân trong biết ơn: những người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khích lệ tôi trong sướt quá trình học tập, nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3 1.1 GIẢI PHẪU THỰC QUẢN - DẠ DÀY ................................................... 3 1.1.1 Hình thể ................................................................................................. 3 1.1.2 Cấu trúc ................................................................................................. 3 1.1.3 Liên quan............................................................................................... 4 1.1.4 Mạch máu và thần kinh ......................................................................... 6 1.1.5 Hệ bạch huyết ........................................................................................ 8 1.1.6. Mạch máu dạ dày ................................................................................. 9 1.2 CHẨN ĐOÁN ........................................................................................ 10 1.2.1 Lâm sàng ............................................................................................. 10 1.2.2 Cận lâm sàng ....................................................................................... 11 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH VÀ GIAI ĐOẠN BỆNH ........................................ 16 1.3.1 Giải phẫu bệnh .................................................................................... 16 1.3.2 Phân loại giai đoạn bệnh ...................................................................... 17 1.4 ĐIỀU TRỊ............................................................................................... 19 1.4.1 Lược đồ điều trị ung thư thực quản ...................................................... 19 1.4.2 Phẫu thuật ............................................................................................ 20 1.4.3 Chất liệu thay thế thực quản ................................................................ 22 1.4.5 Vét hạch trong phẫu thuật ung thư thực quản....................................... 27 1.4.6 Điều trị bổ trợ ...................................................................................... 28 1.5. NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI .................... 30 1.5.1 Thế giới ............................................................................................... 30 1.5.2 Việt Nam ............................................................................................. 35 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 39 2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ........................................ 39 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................ 39 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ........................................................... 39 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.............................................................. 39 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................... 39 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 39 2.3.2 Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................. 40 2.3.3 Cỡ mẫu ................................................................................................ 41 2.3.4 Quy trình thực hiện trong nghiên cứu .................................................. 41 2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá ...................................................................... 50 2.3.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu ....................................................................... 51 2.3.7 Quản lý và xử lý số liệu ....................................................................... 57 2.3.8 Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 58 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 59 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................. 59 3.1.1 Tuổi, giới ............................................................................................. 59 3.1.2 Bệnh kết hợp ....................................................................................... 59 3.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ...................................................... 60 3.2.1 Lâm sàng ............................................................................................. 60 3.2.2 Cận lâm sàng ....................................................................................... 61 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ............................................................................. 70 3.3.1 Kết quả của hóa xạ trị tiền phẫu........................................................... 71 3.3.2 Kết quả trong mổ ................................................................................. 72 3.3.3 Kết quả sớm ........................................................................................ 75 3.3.4 Kết quả xa và một số yếu tố liên quan ................................................. 77 Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 85 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................. 85 4.1.1 Tuổi, giới ............................................................................................. 85 4.1.2 Bệnh kết hợp ....................................................................................... 86 4.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ...................................................... 87 4.2.1. Lâm sàng ............................................................................................ 87 4.2.2 Cận lâm sàng ....................................................................................... 88 4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .................................................................... 98 4.3.1 Kết quả của hóa xạ trị tiền phẫu........................................................... 99 4.3.2 Kết quả trong mổ ............................................................................... 100 4.3.3 Kết quả sớm ...................................................................................... 107 4.3.4 Kết quả xa và một số yếu tố liên quan ............................................... 116 KẾT LUẬN................................................................................................ 123 1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................ 123 2. Kết quả của phẫu thuật ........................................................................... 123 DANH MỤC VIẾT TẮT ASA American Society of Anesthesiologists Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ AJCC American Joint Commitee Cancer Ủy ban ung thư Mỹ AUC Area under the curve / diện tích dưới đường cong BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ CI Confidence Interval (Khoảng tin cậy) CLVT Cắt lớp vi tính DWI Diffusion weighted imaging Xung khuyết tán FDG-PET 18F- fluodeoxyglucose- Positron emission tomography Chụp cộng hưởng từ có sử dụng 18F- fluodeoxyglucose GĐ Giai đoạn GPB Giải phẫu bệnh JSED Japanese Society for esophageal Diseases Hiệp hội về bệnh thực quản Nhật Bản ISDE International Society for Diseases of the Esophagus Hiệp hội quốc tế về bệnh lý thực quản KPQ Khí phế quản MDCT Mutidetector computer tomography Chụp cắt lớp vi tính đa dãy PET/CT Positron emission tomography/ computerized tomography Chụp xạ hình cắt lớp/ Chụp cắt lớp vi tính SANS Siêu âm nội soi TB Trung bình TNM T (Tumor), N ( Nodes), M ( Metastasis) TRM Tumor-Ratio-Metastasis /Khối u- Tỷ lệ – Di căn xa UTTQ Ung thư thực quản PPPT Phương pháp phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi UICC Union for International Cancer Control Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế RR Relative Risk/ Nguy cơ tương đối AV Agygos vein / Tĩnh mạch Agygos TD Thoracic duct/ Ống ngực V Vagus/ Thần kinh phế vị DANH MỤC BẢNG TRONG LUẬN ÁN Bảng 1. 1:Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC - năm 2010......................... 18 Bảng 1. 2: Kết quả trong mổ theo các nghiên cứu ........................................ 30 Bảng 1. 3: Biến chứng phẫu thuật theo các nghiên cứu ................................ 31 Bảng 1. 4: Kết quả so sánh phẫu thuật nội soi và mổ mở theo các NC.......... 33 Bảng 2. 1: Bảng đánh giá đáp ứng u sau hóa xạ trị của Ryan và cs…….. 50 Bảng 3. 1: Phân bố tuổi – giới …………………………………………….. 59 Bảng 3. 2: Đặc điểm về tiền sử, bệnh kết hợp ............................................... 59 Bảng 3. 3: Thời gian phát hiện bệnh ............................................................. 60 Bảng 3. 4: Lý do vào viện ............................................................................ 60 Bảng 3. 5: Đặc điểm đại thể ......................................................................... 61 Bảng 3. 6: Kết quả sinh thiết ........................................................................ 62 Bảng 3. 7. Đo chức năng hô hấp ................................................................... 62 Bảng 3. 8: Vị trí khối u ................................................................................. 63 Bảng 3. 9: Mức độ xâm lấn trên chụp cắt lớp vi tính .................................... 63 Bảng 3. 10: Giá trị chẩn đoán mức độ xâm lấn của chụp cắt lớp vi tính ....... 64 Bảng 3. 11: Giá trị chẩn đoán di căn hạch trung thất của chụp cắt lớp vi tính65 Bảng 3. 12: Giá trị chẩn đoán di căn hạch ổ bụng của chụp cắt lớp vi tính ... 66 Bảng 3. 13: Hình ảnh vi thể .......................................................................... 66 Bảng 3. 14: Mức độ xâm lấn trên giải phẫu bệnh ......................................... 67 Bảng 3. 15: Tỷ lệ di căn hạch ....................................................................... 68 Bảng 3. 16: Tình trạng di căn hạch trên giải phẫu bệnh ................................ 68 Bảng 3. 17: Giai đoạn bệnh .......................................................................... 69 Bảng 3. 18: Điều trị ...................................................................................... 70 Bảng 3. 19: Đánh giá xâm lấn u trước và sau hóa xạ trị tiền phẫu ................ 71 Bảng 3. 20: Đánh giá đáp ứng mô học khối u sau hóa xạ trị tiền phẫu theo Ryan và cs. ............................................................................................................ 71 Bảng 3. 21: Số lượng trocar (thì ngực) ........................................................ 72 Bảng 3. 22: Thời gian phẫu thuật ................................................................. 72 Bảng 3. 23: Tai biến phẫu thuật.................................................................... 73 Bảng 3. 24: Số lượng hạch vét được ............................................................ 74 Bảng 3. 25: So sánh số lượng hạch vét được giữa nhóm hồi cứu và tiến cứu 74 Bảng 3. 26: Biến chứng sớm ....................................................................... 75 Bảng 3. 27: Thời gian nằm hồi sức, rút dẫn lưu và hậu phẫu ........................ 76 Bảng 3. 28: Biến chứng xa ........................................................................... 77 Bảng 3. 29:Tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa ............................................... 78 Bảng 3. 30:Thời gian sống thêm ................................................................... 79 Bảng 3. 31: So sánh thời gian sống trung bình giữa nhóm di căn hạch và không di căn hạch ................................................................................................... 81 Bảng 4. 1: Giai đoạn bệnh theo các nghiên cứu…………………………. 98 Bảng 4. 2: Thời gian phẫu thuật theo các nghiên cứu ................................. 101 Bảng 4. 3: Biến chứng sau phẫu thuật theo một số tác giả .......................... 114 Bảng 4. 4: Thời gian hậu phẫu theo các nghiên cứu.................................... 115 DANH MỤC BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN ÁN Biểu đồ 3. 1: Triệu chứng lâm sàng của bệnh ………………………………61 Biểu đồ 3. 2:Thời gian sống thêm chung của nhóm nghiên cứu.................... 79 Biểu đồ 3. 3. Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn. ............................. 80 Biểu đồ 3. 4: Thời gian sống thêm theo tình trạng di căn hạch. .................... 81 Biểu đồ 3. 5: Thời gian sống thêm theo số lượng hạch di căn ....................... 82 Biểu đồ 3. 6: Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh. ............................... 83 Biểu đồ 3. 7: Thời gian sống thêm theo nhóm hóa xạ tiền phẫu và không hóa xạ tiền phẫu. ................................................................................................. 84 DANH MỤC HÌNH TRONG LUẬN ÁN Hình 1. 1 Phân chia thực quản ........................................................................ 3 Hình 1. 2 Dây chằng động mạch chủ-thực quản ............................................. 4 Hình 1. 3: Thiết đồ cắt ngang trung thất sau ................................................... 5 Hình 1. 4: Sơ đồ đoạn nối dạ dày-thực quản ................................................... 6 Hình 1. 5: Sơ đồ rốn phổi (mặt sau)................................................................ 8 Hình 1. 6. Sơ đồ hạch thực quản của Hiệp hội thực quản Nhật Bản ................ 9 Hình 1. 7: Hình ảnh nội soi thực quản bình thường và ung thư..................... 11 Hình 1. 8: Hình ảnh ung thư thực quản trên chụp cắt lớp vi tính................... 14 Hình 1. 9: Động mạch của dạ dày được bảo tồn và cắt bỏ khi tạo ống .......... 23 Hình 1. 10: Cấp máu của dạ dày toàn bộ và sau khi tạo ống dạ dày qua chụp mạch 23 Hình 2. 1: Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………… 40 Hình 2. 2: Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên ........................................... 42 Hình 2. 3: Vị trí trocar .................................................................................. 43 Hình 2. 4: Vét hạch trung thất ...................................................................... 43 Hình 2. 5: Vét hạch tầng trên ổ bụng ............................................................ 45 Hình 2. 6: tạo ống dạ dày.............................................................................. 45 Hình 2. 7: Thực hiện miệng nối ở cổ ............................................................ 46 Hình 2. 8: Thực quản và hạch sau cắt ……………………………………46 Hình 2. 9: Hình ảnh BN sau mổ ................................................................... 47 Hình 4. 1:Viêm lan tỏa tổ chức vùng cổ …………………………………..110 Hình 4. 2: Mở vết mổ làm sạch……………………………………… …..110 Hình 4. 3:Hình ảnh sau điều trị ................................................................... 110 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản là bệnh đứng thứ tư trong các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa, với việc tỷ lệ mắc ngày càng tăng. Năm 2005 có 497700 trường hợp mắc mới và tỷ lệ này có thể tăng lên 140% vào năm 2025 [1]. Ngoài ra, ung thư thực quản vẫn là bệnh lý gây tử vong cao với 416500 người chết năm 2005 tại Mỹ. Bệnh ít gặp ở các nước Phương Tây nhưng hay gặp ở các nước Châu Á, Nam Phi và Tây Bắc nước Pháp [2]. Một số vùng có tỷ lệ mắc cao như Linxian (Trung Quốc) tỷ lệ mắc lên đến 100/100000 dân mỗi năm. Điều trị ung thư thực quản theo đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hóa chất và xạ trị. Trong đó, phẫu thuật đóng vai rất quan trọng trong điều trị bệnh lý này. Phẫu thuật cắt thực quản qua đường ngực (theo Lewis hoặc MckeownAkiyama) hay cắt thực quản qua khe hoành (theo Orringer) là những phương pháp phổ biến được thực hiện để điều trị ung thư thực quản. Tuy nhiên, phương pháp mổ mở truyền thống có tỷ lệ tai biến và biến chứng cao [3], [4]. Theo các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong khoảng từ 1,2 – 8,8 % [4], [5], [6], [7], tỷ lệ biến chứng từ 23-40% [8] . Với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi trong gần hai thập kỷ qua, cắt thực quản nội soi được ứng dụng và phát triển nhanh chóng với những lợi ích như: giảm tỷ lệ tai biến và biến chứng đặc biệt là các biến chứng hô hấp, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí cho người bệnh. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi có trường quan sát tốt giúp cho phẫu thuật viên thực hiện thao tác ở trung thất thuận tiện, giảm được lượng máu mất. Một số báo cáo gần đây đã chứng minh được tính an toàn và khả thi của phẫu thuật nội soi khi ứng dụng cho cắt thực quản [9], [10], [11], [12]. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh luận về tính an toàn, khả thi và kết quả điều trị ung thư học của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư thực quản. Ở Việt Nam, kỹ thuật này được triển khai từ năm 2003 ở các Bệnh viện lớn như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện TWQĐ 108. 2 Đến nay, phẫu thuật cắt thực quản nội soi đã được ứng dụng và triển khai rộng rãi hơn, kỹ thuật này cũng bắt đầu được thực hiện ở một số Bệnh viện tuyến tỉnh. Ngày nay, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản có thể được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi ngực kết hợp với mở bụng hay phẫu thuật nội soi ngực-bụng. Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm khác nhau. Tuy nhiên, vẫn chưa có một công trình nào ở Việt Nam đánh giá đầy đủ về kết quả xa của phẫu thuật kỹ thuật này trong điều trị bệnh lý ung thư thực quản. Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng” với mục tiêu. 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản được phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng. 2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng. 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU THỰC QUẢN - DẠ DÀY 1.1.1 Hình thể Thực quản là một ống cơ dài khoảng 25 cm nối từ hạ họng đến dạ dày, đóng vai trò là đường dẫn thức ăn. Phần lớn thực quản nằm ở vùng ngực, nhưng cũng có phần nằm ở vùng cổ và ổ bụng. Đoạn thực quản ở vùng cổ (3– 5 cm) nằm ngay sau khí quản và gắn với khí quản thông qua mô liên kết lỏng lẻo. Giữa thực quản và cột sống là mạc trước cột sống. Đoạn thực quản ở vùng ngực (18–22 cm) đi qua trung thất trên và trung thất sau. Tại đây, thực quản được bao bọc bởi mô liên kết lỏng cho phép thực hiện các chuyển động trong vùng trung thất, bao gồm: nhu động ruột thực quản, các xung động (mạch đập) mạch của chủ động và chuyển động co giãn của khoang ngực khi hô hấp. Đoạn thực quản ở ổ bụng ngắn (1,5 cm). Hình 1. 1 Phân chia thực quản (Nguồn: Hisahiro Matsubara và cộng sự [13]) 1.1.2 Cấu trúc Cấu trúc vách thực quản tuân theo mô hình tổ chức mô chung của ống tiêu hóa. Có tất cả bốn lớp từ ngoài vào trong, lần lượt là lớp vỏ ngoài, lớp cơ, lớp hạ niêm mạc và niêm mạc. 4 Lớp vỏ ngoài bao gồm các mô liên kết lỏng lẻo tiếp nối từ mô lỏng lẻo trong vùng trung thất. Thực quản không có lớp thanh mạc ngoại trừ đoạn thực quản ở ổ bụng. Lớp cơ bao gồm lớp cơ dọc bên ngoài và lớp cơ tròn bên trong. Tuy nhiên, riêng ở vùng họng thì hai lớp đảo ngược cho nhau: lớp cơ tròn bên ngoài, còn lớp cơ dọc bên trong. Ở đoạn nối dạ dày-thực quản, các lớp cơ dọc và tròn tiếp tục đan nhau giống như ở thành dạ dày. Lớp hạ niêm mạc chứa mô liên kết lỏng lẻo cùng các sợi đàn hồi và collagen, nó chứa các mạch máu và mạch bạch huyết, xếp theo dạng đám rối. Lớp niêm mạc, bao gồm một lớp biểu mô vảy không sừng hóa, một lớp sừng và một lớp cơ niêm. Như vậy, về mặt cấu trúc thực quản không có lớp thanh mạc, lớp cơ dễ bị cứa đứt khi khâu nối, lớp niêm mạc và hạ niêm mạc là thành phần bền chắc nhất trong khi khâu nối. 1.1.3 Liên quan Nửa trên thực quản cố định với khí quản, màng phổi và mạc cánh trước cột sống bằng các sợi mô liên kết và các màng nhỏ chứa collagen và sợi đàn hồi. Gần đây, đã có các nghiên cứu mô tả rằng thực quản được gắn vào động mạch chủ ngực bằng dây chằng động mạch-thực quản Hình 1. 2 Dây chằng động mạch chủ-thực quản (Nguồn:Nihal Apaydin và cộng sự (2008) [14]) 5 Từ dây chằng này, có một lớp mô mỏng kéo dài về phía màng phổi phải, gọi là dây chằng động mạch-màng phổi. Dây chằng thực quản-động mạch có chứa các mạch máu chạy từ động mạch chủ đến thực quản. Trung thất sau được chia thành hai ngăn bằng các dây chằng động mạch chủ-thực quản và động mạch chủ-màng phổi. Ngăn thứ nhất, bao quanh bởi ngoại tâm mạc ở phía trước, màng phổi ở bên cạnh, các dây chằng động mạch chủ-màng phổi và động mạch chủ-thực quản ở phía sau. Ngăn này chứa thực quản, khí quản, dây thần kinh phế-vị và các hạch bạch huyết. Ngăn thứ hai, bao quanh động mạch chủ, chứa ống ngực, tĩnh mạch và các hạch bạch huyết. Hình 1. 3: Thiết đồ cắt ngang trung thất sau (Nguồn: Nihal Apaydin và cộng sự (2008)) [14] Ảnh chụp cắt ngang trung thất sau (a), hình ảnh cộng hưởng từ (b), phân tích mô học (c) và tóm tắt bằng sơđồ (d). Chữ viết tắt: AV tĩnh mạch azygos, TD:ống ngực, V:dây thần kinh phế-vị Khi đi qua khe hoành, thực quản gắn với cơ hoàng thông qua dây chằng cơ hoành-thực quản, còn gọi là màng cơ hoành-thực quản. Dây chằng này bao quanh đoạn nối thực quản-dạ dày (giống như cổ áo bao quanh cổ). Nó xuất phát từ lớp mạc nội ngực và mạc ngang , tương ứng chạy ở trên và dưới cơ 6 hoành (Hình1.4). Khoảng cách giữa dây chằng và thực quản được gọi là khoang quanh thực quản, có chứa mô liên kết lỏng lẻo và một số tổ chức mỡ. Hình 1. 4: Sơ đồ đoạn nối dạ dày-thực quản (Nguồn: Nihal Apaydin và cộng sự (2008) [14] Mô này đóng vai trò như một mặt phẳng trượt cho phép thực quản chuyển động lên xuống qua lỗ thực quản mỗi khi cơ thể hô hấp hoặc nuốt. Dây chằng có thể coi như phần mở rộng từ mạc nội ngực và mạc ngang, gắn với thực quản ở trên và cơ hoành ở dưới, do đó nó giới hạn cả chuyển động lên và xuống cùng một lúc, giúp ổn định đoạn thực quản chạy qua cơ hoành. Phần trên của dây chằng là dài nhất và chắc chắn nhất, do đó dây chằng đặc biệt quan trọng trong việc hạn chế chuyển động lên của thực quản khi tăng áp suất ổ bụng [14]. 1.1.4 Mạch máu và thần kinh 1.1.4.1 Mạch máu Thực quản được cung cấp máu bởi nhiều động mạch. Vì là cơ quan không tham gia vào quá trình hấp thụ thức ăn, tất cả các động mạch cung cấp máu đều tương đối nhỏ. Một số động mạch là động mạch chung, chúng có chung nguồn cung cấp máu với các cấu trúc khác. Các động mạch chung nguồn bao gồm: các động mạch giáp dưới, động mạch phế quản, động mạch vị trái (55%) và động mạch hoành dưới trái. Cũng có bốn hoặc năm động mạch riêng, những động mạch này đi từ phần trước của động mạch chủ giữa ngã ba khí quản và cơ hoành và gián tiếp xuống thực quản qua dây chằng động mạch chủ và động 7 mạch phổi được mô tả trong phần trước. Bên trong thành thực quản, các động mạch chung nguồn và riêng được liên kết với nhau. Một biến thể liên quan đến việc cung cấp máu của thực quản là động mạch Belsey. Đây là sự thông nhau giữa các động mạch vị trái và động mạch hoành dưới và nằm ở phần dưới của thực quản. Máu từ thực quản được tập hợp thành đám rối tĩnh mạch nằm dưới lớp niêm mạc và sau đó đổ vào đám rối quanh thực quản. Từ đám rối thứ hai, ở phần ngực của thực quản đổ vào tĩnh mạch azygos, vào các tĩnh mạch bán đơn và các tĩnh mạch phế quản. Phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới và tĩnh mạch đốt sống. Ở vùng dưới của thực quản có sự liên kết tĩnh mạch với các tĩnh mạch hoành dưới và tĩnh mạch vị trái, đổ vào tĩnh mạch cửa. 1.1.4.2 Thần kinh Các dây thần kinh phế vị (thần kinh X) đảm nhiệm chức năng phân bố dây thần kinh của thực quản. Vì đây là những dây thần kinh hỗn hợp, có chứa các sợi dây thần kinh vận động bản thể và vận động nội tạng, cả hai đều chi phối cho cả phần cơ trơn và cơ vân của thực quản cũng như các tuyến nhầy ở niêm mạc. Phần trên của thực quản được chi phối bởi các nhánh của các dây thần kinh quặt ngược thanh quản. Ở bên phải, dây thần kinh này bắt nguồn từ dây thần kinh phế vị ở vị trí của động mạch dưới đòn, vòng phía dưới và quặt ngược ra sau đi lên bên khí quản. Ở bên trái dây thần kinh này vòng phía dưới ở vị trí vòm động mạch chủ, đi qua lỗ thông động mạch chủ và động mạch phổi rồi đi lên phần bên khí quản. Trên đường đi lên, mỗi dây thần kinh thanh quản quặt ngược chia ra 8–14 nhánh cho khí quản và thực quản [15]. Tuy nhiên, chúng chỉ có xu hướng nằm trong rãnh này ngay bên dưới đường vào thanh quản. Thấp hơn, ví dụ 4 cm bên dưới đường vào thanh quản, có sự thay đổi vị trí lớn. Chúng có thể nằm cạnh khí quản, bên cạnh thực quản hoặc gần đường rãnh. Ở ngang mức ngã ba khí quản, các dây thần kinh phế vị tạo thành các đám rối