Tài liệu Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng khâu nội soi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển sâu rộng, gia tăng các phương tiện giao thông và tập luyện thể thao làm cho tỷ lệ chấn thương trong đó có chấn thương khớp gối ngày càng tăng. Thương tổn sụn chêm do chấn thương kín khớp gối thường gặp, chiếm 68 - 75%, nhiều hơn so với các loại tổn thương sụn chêm do các nguyên nhân khác [27]. Đối với thương tổn sụn chêm, các phương pháp điều trị kinh điển như “nắn lại” sụn bị rách hoặc bất động khớp gối sau chấn thương đã có những kết quả nhất định. Kết quả điều trị các phương pháp này phụ thuộc vào tính chất, hình thái và vị trí của đường rách, tuy nhiên có nhược điểm là thời gian bất động kéo dài sau chấn thương do đó có những hạn chế. Phương pháp điều trị phẫu thuật mở khớp gối để cắt sụn chêm bán phần hay toàn phần đã được áp dụng trong một thời gian dài nhưng nhược điểm của phương pháp này là phải bất động sau phẫu thuật, thời gian điều trị kéo dài, nguy cơ nhiễm khuẩn cao, dễ bỏ sót tổn thương và gây nhiều thương tổn phần mềm do đó kết quả phục hồi cơ năng cho khớp gối bị hạn chế. Nhờ kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân cho phép thấy rõ hình ảnh tổn thương của các thành phần bên trong khớp, giúp phẫu thuật viên đưa ra chẩn đoán và phương pháp điều trị thích hợp, có ý nghĩa rất lớn trong việc tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từ thương tổn này như hạn chế vận động của khớp gối, teo cơ, thoái hóa khớp cũng như việc phục hồi vận động khớp gối. Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên được tiến hành trên thế giới vào năm 1955 do Watanabe M. thực hiện [31] và đã có nhiều sự phát triển nhanh chóng. Từ đóNhờ từng bước hoàn thiện và được ứng dụng ngày càng rộng rãi với nhiều ưu điểm: chẩn đoán chính xác các thương tổn bên trong khớp gối, Style Definition: TOC 2: Indent: Left: 0.19", Hanging: 0.3" Style Definition: TOC 3: Indent: Left: 0.39", Hanging: 0.5", Tab stops: 6.1", Right,Leader: … + Not at 6.1" 2 xử trí triệt để các thương tổn đó. Các tác giả đều đi đến kết luận rằng những phẫu thuật thực hiện dưới nội soi chính xác hơn so với những phẫu thuật cùng loại theo phương pháp kinh điển, rút ngắn thời gian nằm viện và nhanh chóng phục hồi chức năng sau phẫu thuật, giúp người bệnh trở lại đời sống sinh hoạt và lao động bình thường [27]. Quan trọng hơn cả là kết luận thông qua nhiều công trình nghiên cứu, các tác giả đều thống nhất đó là việc cắt bỏ sụn chêm sẽ làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp sau này. Nhờ những hiểu biết ngày càng rõ hơn về nguồn cấp máu và mô bệnh học của sụn chêm, người ta thấy rằng có những tổn thương rách sụn chêm vẫn có thể khâu phục hồi, vết rách có thể liền trở lại. Năm 1969, Hiroshi Ikeuchi đã tiến hành trường hợp phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm đầu tiên bằng kỹ thuật khâu từ trong ra ngoài (Inside - out). Sau đó Henning, Albrecht, Olsen… tiếp tục phát triển kỹ thuật này. Cho đến năm 1985 Waren đưa ra kỹ thuật nội soi khâu sụn chêm từ ngoài vào trong (Outside - in) cho các trường hợp rách sụn chêm do chấn thương. Tiếp theo đó, nhờ các tiến bộ về dụng cụ, đã xuất hiện kỹ thuật khâu sụn chêm hoàn toàn từ bên trong (All inside). Tuy nhiên kỹ thuật nội soi khâu rách sụn chêm từ ngoài vào trong và từ trong ra ngoài vẫn được nhiều phẫu thuật viên áp dụng vì kỹ thuật đơn giản, không cần dụng cụ phức tạp. Những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị thương tổn rách sụn chêm tại Việt Nam trước năm 1994 có thể nói là còn rất sơ sài. Hầu hết các tổn thương trong khớp gối kể cả sụn chêm đều được xử trí thông qua phẫu thuật mở khớp và cũng vì thế kết quả của phẫu thuật mang lại chưa cao và có nhiều biến chứng. Bắt đầu từ những năm tiếp theo cho đến nay, kỹ thuật nội soi khớp mới được phát triển, ứng dụng ngày một sâu rộng ở nhiều bệnh viện và trung tâm trong cả nước và đã đạt được những kết quả đáng khích lệ trong chẩn đoán và điều trị thương tổn sụn chêm. Tuy nhiên, các đề tài nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị rách sụn chêm còn ít, nhất là tham khảo y văn trong 3 nước chưa thấy có đề tài nào đề cập riêng về phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm. Năm 2012, Nguyễn Quốc Dũng đã bảo vệ thành công luận án tiến sỹ của mình với đề tài “Nghiên cứu hình thái tổn thương sụn chêm khớp gối và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt sụn chêm”. Trong công trình nghiên cứu, tác giả cũng đã thông báo 44 trường hợp sụn chêm khớp gối được khâu lại. Toàn bộ các trường hợp chỉ được thực hiện bằng kỹ thuật khâu từ trong ra ngoài. Kết quả kiểm tra từ 3-12 tháng cho thấy về lâm sàng theo thang điểm Lysholm đều đạt kết quả rất tốt và tốt, không có kết quả kém . Tuy nhiên, tác giả chưa có được hình ảnh cận lâm sàng để minh chứng cho những kết quả đã đạt được [3]. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị rách sụn chtrênm do chấn thương bằng khâu nội soi” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương rách sụn chêm do chấn thương trên bệnh nhân được phẫu thuật khâu nội soi. 2. Đánh giá kết quả điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng phương pháp khâu nội soi. 4 CHƯƠNG 1 Formatted: Font: Not Italic TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀSƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CỦA SỤN CHÊM 1.1.1. Sụn chêm trong Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5 - 6 cm, đi từ diện trước gai chạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ ngoại vi dính chặt vào bao khớp trong. Sừng sau (16 - 20 mm) rộng hơn sừng trước (8 - 10 mm), sừng trước bám Formatted: Condensed by 0.2 pt chắc vào mâm chày ngay phía trước gai chày trước và dây chằng chéo trước. Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trước nơi bám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng bên trong sau và gân cơ bán mạc… Chính mối Formatted: Condensed by 0.2 pt quan hệ giải phẫu với các thành phần xung quanh đã làm hạn chế sự di chuyển của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗi gối, điều này giải thích vì sao thương tổn sụn chêm trong hay gặp trong chấn thương khớp gối [25]. 1.1.2. Sụn chêm ngoài 1. Sừng sau sụn chêm trong 2. Dây chằng bên trong 3. Sừng trước sụn chêm trong 4. Dây chằng ngang 5. Dây chằng chéo trước 6. Sừng trước sụn chêm ngoài 7. Dây chằng bên ngoài 8. Cơ khoeo 9. Sừng sau sụn chêm ngoài 10. Dây chằng sụn chêm - đùi 11. Dây chằng chéo sau Hình 1.1: Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp * Nguồn : Sémiologie Traumatologie du Genou – Lerat J. L. (2005)Functional anatomy and biomechanics of the meniscus - Caldwell G.L. (1994) [25] Formatted: Font: 12 pt, English (United States) Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Centered Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt, English (United States) Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt, English (United States) Formatted: List Paragraph, Centered, Indent: First line: 0", Tab stops: 0.39", Left 5 Sụn chêm ngoài có hình chữ O mở vào trong, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng hơn sụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía ngoài một chút so với điểm bám của dây chằng chéo trước ở mâm chày. Formatted: English (United States) Sừng trước và sừng sau của sụn chêm ngoài rộng bằng nhau, kích thước khoảng 12-13 mm. Sụn chêm ngoài chạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào diện sau gai cùng với dây chằng đùi - sụn chêm và dây chằng chéo sau [25]. Formatted: Line spacing: Multiple 1.3 li 1.1.3. Thần kinh và mạch máu nuôi sụn chêm  Mạch máu nuôi sụn chêm: Động mạch gối dưới Hình 1.2: Sơ đồ cấp máu cho sụn chêm *Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M. F. Formatted: Font: 12 pt (1988) [78] Mạch máu nuôi dưỡng sụn chêm đều được tách ra từ các nhánh của động mạch khoeo. Ở khoeo, động mạch khoeo chia ra 5 nhánh bên: - Hai nhánh trung tâm đi vào bao khớp phía sau và tạo thành mạng mạch nuôi dưỡng bao khớp. - Sau đó động mạch khoeo chia thành những nhánh nhỏ là: động mạch gối trên, gối giữa và gối dưới: + Động mạch gối giữa chạy xuyên qua bao khớp phía sau và chia thành 3 nhánh cấp máu cho dây chằng chéo sau, vùng cạnh sụn chêm trong và vùng cạnh sụn chêm ngoài. + Động mạch gối dưới gồm nhánh bên trong và bên ngoài xuyên qua bao khớp ở mặt trước tạo thành mạng mạch dưới gân bánh chè. Từ mạng Formatted: Line spacing: Multiple 1.35 li 6 mạch này có các nhánh nhỏ đi vào vùng cạnh hai sụn chêm ở phía trước. Formatted: Condensed by 0.2 pt Nhánh động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn chêm trong. C, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm Formatted: Condensed by 0.2 pt giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do. Sự phân bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra rằng:, sự cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừng trước và sừng sau, còn ở thânsừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm được cấp máu [91], Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted: Condensed by 0.2 pt [95]. Hình 1.3: Hình ảnh cộng hưởng từ về cấp máu cho sụn chêm *Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M. F. (1988) [78] Những công trình nghiên cứu của Arnoczky S. P. năm 1983 và , Benedetto K. P. năm 1985 cho thấy rằng sự cấp máu ở vùng sừng trước và sừng sau và phần rìa sụn chêm rất phong phú và giảm đi rõ rệt ở bờ tự do [14], [18]. Năm 1988, nghiên cứu của Swiontkowski M. F. đo lượng cấp máu cho sụn chêm bằng laser doppler cũng cho kết quả tương tự và ngay tại vùng được cấp máu, vòng nối giữa các mao mạch là rất hiếm [78]. - Vùng giàu mạch máu nuôi (vùng đỏ - đỏ): chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạch máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng. - Vùng trung gian (vùng đỏ - trắng): ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảm dần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả đem lại với tỷ lệ thấp hơn. Formatted: Line spacing: Multiple 1.3 li Formatted: Font: 12 pt Formatted: Not Expanded by / Condensed by 7 - Vùng vô mạch (vùng trắng - trắng): 1/3 trong không có mạch máu nuôi, rách ở đây không có khả năng phục hồi nên thường điều trị cắt bỏ đi phần rách. Đây là cơ sở quan trọng cho việc chỉ định khâu sụn chêm bị rách do chấn thương. Vùng đỏ Vùng đỏ - trắng Vùng trắng Hình 1.4: Phân vùng sụn chêm theo cấp máu *Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M. F. Formatted: Font: 12 pt (1988) [78]  Thần kinh: Formatted: Line spacing: Multiple 1.4 li Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng lưới. Các sợi thần kinh tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của sụn chêm và đóng vai trò bảo vệ khớp chống lại những cử động bất thường [77]. 1.2. CẤU TẠO MÔ HỌC CỦA SỤN CHÊM Năm 1958, tác giả Viernstein K. đã nêu sụn chêm được cấu tạo bởi 65% sợi collagen, 16% chondrotinsulfat, 19% là nước và các thành phần khác. Khi sụn chêm bị thoái hóa, lượng chondrotinsulfat sẽ giảm đi còn khoảng 5%, thay thế vào đó sẽ là các tổ chức xơ, còn thành phần collagen gần như không thay đổi. Thành phần xơ sụn của sụn chêm chủ yếu là collagen týp I (chiếm 90%), gần giống như gân và sụn [81]. Theo nghiên cứu của Adam M. E. và Muir H. năm 1981; Mc Nicol D. và Roughley P. J. năm 1980 cho thấy có sự khác nhau về tỷ lệ của proteoglycan và glycosaminglycan trong cấu trúc của sụn chêm và sụn khớp [9], [55]. Formatted: Swedish (Sweden) 8 Ngoài ra, theo Mc Nicol D. và Roughley P. J. cho rằng tỷ lệ proteoglycan trong sụn chêm của người trưởng thành chỉ bằng 1/8 sụn khớp và trong thành phần sụn chêm còn có dermaltalsulifat với hàm lượng khoảng 29%, đây là thành phần không có trong sụn khớp. Năm 1984, Insall J. N. nhận thấy trong cấu trúc sụn còn có một cấu trúc quan trọng là proteoglycan. Cấu trúc này được tạo bởi từ glycosaminoglycan và protein. Sự sắp xếp các phân tử proteinglycan giữa các bó sợi collagen đã tạo cho sụn chêm có khả năng đàn hồi chống đỡ lại lực kéo và lực đẩy của lồi cầu đùi khi gấp, duỗi gối [40]. Các sợi này sắp xếp với nhau theo không gian ba chiều và đan chéo nhau rất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ trong ra ngoài chịu sức tải ép, loại dọc đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu sức căng, loại đứng dọc ở vùng trung gian nối kết các sợi trên. Nhờ cấu trúc mô học này giúp sụn chêm có tác dụng truyền tải lực [35], [91], [93], [95]. Theo Walker P. S. các bó sợi collagen chạy vòng cung và đan chéo lẫn nhau ở phần rìa và phần giữa sụn chêm có tác dụng trong vai trò hấp phụ lực của vùng này khi khớp gối duỗi thẳng ở tư thế đứng [83]. Ở vùng ngoại vi sát bao khớp, các bó sợi collagen chạy song song có vai trò chịu lực kéo và lực đẩy của lồi cầu đùi trên mâm chày khi gấp duỗi gối [83]. Do có sự sắp xếp khác nhau của các bó sợi collagen ở trong các vị trí khác nhau của sụn chêm, nên dẫn đến các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh khác nhau:, ví dụ như tổn thương ở phần rìa sụn chêm sát bao khớp thường là đường rách dọc, tổn thương tại phần tự do thường là tổn thương rách ngang hoặc rách hình vạt. Formatted: Line spacing: Multiple 1.45 li Formatted: Swedish (Sweden) Sợi dọc Sợi đứng dọc 9 Dịch kẽ Sợi collagen Sợi ngang Hình 1.5: Cấu trúc mô học và phân tử sụn chêm *Nguồn: The meniscus: review of basic principles with application to Surgery and Rehabilitation - Timothy Brindle (2001) [81] Năm 1911, Fick R. nghiên cứu cấu trúc sụn chêm ở người trưởng thành đã nhận thấy những bó sợi chun bao quanh tổ chức xơ sụn thành một lớp mỏng và nằm trong lớp tổ chức liên kết. Các bó sợi này sắp xếp theo hình vòng cung chạy từ phần nền sụn chêm ra đến phần rìa [35]. Năm 1936, nghiên cứu của Tobler T. vào năm 1936 cũng cho thấy cấu trúc sụn chêm của trẻ sơ sinh là những mô liên kết sắp xếp dạng lượn sóng xen kẽ với những bó sợi chun [97]. Theo công trình nghiên cứu của Reinbach W. năm 1954 [93], Bullough P. G. năm 1970 [21] và Walker P. S. năm 1975 [83] cho thấynêu lên rằng sự sắp xếp của các bó sợi chun và tổ chức xơ sụn theo cấu trúc không gian 3 chiều đã đảm bảo cho sụn chêm thực hiện vai trò hấp thu lực, phân phối và dàn đều lực. Năm 1986, Beaupre A. R. quan sát trên kính hiển vi điện tử nhận thấy các bó sợi nằm ngang ở bờ tự do giúp cho sụn chêm có khả năng hấp thu lực, các bó sợi chạy song song ở phần nền sát bao khớp giúp cho sụn chêm chịu lực căng, kéo và các bó sợi đan chéo giúp cho sụn chêm có khả năng thay đổi hình dạng, qua đó tăng diện tích tiếp xúc của lồi cầu đùi với mâm chày khi gấp, duỗi gối [17]. 1.3. CƠ SINH HỌC CỦA SỤN CHÊM Formatted: Font: 12 pt Formatted: Line spacing: single 10 Theo kết quả của nhiều công trình nghiên cứu, trong trạng thái đi kKhớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi, riêng mâm chày chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể, lực tác động qua sụn chêm ở tư thế gối gấp và duỗi khác nhau. Theo Burke và Ahmed thì: có 50% lực chịu nặng sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng sẽ truyền qua sụn chêm ở tư thế gấp gối [23]. Voloshin và Wosk so sánh thấy ở những khớp gối còn sụn chêm có khả năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so những khớp gối đã bị cắt sụn chêm. Khi cắt một phần sụn chêm thì diện tích tiếp xúc mâm chày với lồi cầu đùi sẽ giảm 10% và tăng điểm chịu lực lên 65%. . Sau khi cắt bỏ toàn bộ sụn chêm toàn bộ, mặt tiếp xúc này giảm 75% và tăng điểm chịu lực lên từ 235 đến 700% so với bình thường [77]. Cơ chế gây thương tổn sụn chêm được Smile [76] phân tích và chia thànhra bốn lực chính: lực ép từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép và, gấp hay duỗi. Tuy nhiên, các lực trên thông thường phối hợp với nhau khi gây thương tổn sụn chêm, tùy ưu thế của lực nào mạnh mà khi gây thương tổn sụn chêm sẽ cho ra hình tháidạng thương tổn khác nhau. Hình 1.6: Cơ chế gây tổn thương sụn chêm của gối *Nguồn : Sémiologie TraumatologieLa pathalogie mécanisque du Genou SaragagliaLerat J. L. (20053) [105] Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt, Not Italic 11 Ở các độ tuổi khác nhau thì độ dày, độ chắc và chất lượng lớp sụn của mặt khớp cũnghày và đùi khác nhau. Chính vì vậy, do đó khi bị chấn thương sẽ gây ra những kiểu thương tổn khác nhau. Ở những nNgười trẻ, mặt sụn khớp dày, khả năng đàn hồi và, hấp thu lực còn tốt nên thường thấy đường rách dọc. Ngược lại, ở nNgười trưởng thànhlớn trên 30 tuổi, chất lượng sụn thường bắt đầu suy giảm, khả nănghông hấp thu được các lực xoay kém hơn nên cho rahay gặp đườnghình dạng rách ngang hoặc rách chéo. Ở nNgười già, sụn khớp thoái hoá nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăn của lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thường thấy những đườngcó rách nham nhở [105]. Kiểu rách dọc thường gặp khi mức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối duỗi tối đa, làm cho mâm chày xoay ngoài quá mức. Khi mảnh rách dọc sụn chêm quá lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vào trong khuyết lồi cầu và gây kẹt khớp [76], [77]. 1.4. VAI TRÒ CỦA SỤN CHÊM 1.4.1. PVai trò phân phối và dàn đều trọng lực cơ thể tác động xuống mâm chày Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di động trên bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối. Mặt cong của sụn chêm có tác dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30% - 55% lực sang ngang, khi có đủ sụn chêm thì diện tiếp xúc tăng lên 2,5 lần, khi không có sụn chêm sức ép từ trên lồi cầu xuống mâm chày sẽ tập trung vào một diện tích nhỏ hơn, lâu ngày dẫn đến hư mặt khớp ảnh hưởng chức năng của gối. Các tác giả như: Burke D. L. và Kurosawa H. T. chỉ ra rằng sụn chêm ngoài chịu tác động trọng lực cơ thể hơn sụn chêm trong (71% so với 29%) [23]. Đây cũng là nguyên nhân gây tổn thương sụn chêm trong nhiều hơn sụn chêm ngoài trong chấn thương gối. Theo Kummer B. hình dạng giải phẫu sụn chêm có vai trò trong việc phân phối lực, dàn đều lực tác động của cơ thể xuống khớp gối. Khi khớp gối Formatted: Font color: Auto 12 ở tư thế duỗi thẳng, trọng lực cơ thể sẽ dồn vào vị trí thấp nhất của lồi cầu và mâm chày. Tại vị trí mâm chày được sụn chêm che phủ, cũng sẽ có một phản lực thẳng góc với bề mặt sụn chêm. Tuy nhiên nhờ hình dạng là một hình chêm nên tổng hợp lực sẽ là lực đẩy ngang về phía rìa của mâm chày. Nhờ vậy trọng lực cơ thể tác động lên mâm chày được dàn đều [91]. Formatted: Swedish (Sweden) 1.4.2. Vai trò hấp phụ lực cơ thể tác động xuống mâm chày Formatted: Font color: Auto Fairbank là người đầu tiên đánh giá chức năng chịu lực của sụn chêm. Ông đã quan sát và theo dõi trong một thời gian dài sau khi cắt toàn bộ sụn chêm của khớp gối thì thấy có sự thay đổi lực tác động lên mặt khớp và sự thay đổi này làm tăng thoái hoá khớp. Baratz M. E. và Mengator sau một quá trình nghiên cứu cũng thừa nhận điều này [16]. Năm 1911, khi nói về vai trò của sụn chêm, Fick R. xem sụn chêm như một miếng đệm có vai trò giảm sự va đập và chấn động của lồi cầu đùi với mâm chày khi gấp duỗi gối [35]. Sự chuyển động và thay đổi hình dạng của sụn chêm trong quá trình gấp, duỗi gối cũng như các động tác xoay trong, xoay ngoài của khớp gối đảm bảo vai trò hấp phụ lực của sụn chêm. Khi gấp gối, cả hai sụn chêm cùng trượt dần trên mâm chày ra phía sau và ngược lại khi duỗi gối cả hai sụn chêm cùng trượt dần trên mâm chày ra phía trước. Qua đó diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày tăng lên, lực tác động giữa lồi cầu đùi và mâm chày giảm đi. 1.4.3. Chức năng tăng diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi với mâm chày Nhờ có sụn chêm mà diện tích tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày tăng lên. Các nghiên cứu có sử dụng cảm ứng lực của Helne H. J. năm 1981 [37], của Baratz M. E. năm 1986 [16] cho thấy sau khi cắt bỏ sụn chêm làm cho giảm đáng kể diện tiếp xúc giữa lồi cầu và mâm chày. 1.4.4. Chức năng dàn đều dịch khớp Sụn chêm tạo sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày, qua đó phân bố đều hoạt dịch bôi trơn giúp dinh dưỡng sụn khớp. Formatted: Swedish (Sweden) 13 1.4.5. Các vai trò khác Sụn chêm góp phần cho sự vững chắc của khớp gối. Bên cạnh đó với cấu trúc mật độ dày các cảm thụ bản thể tập trung ở sừng sau sụn chêm đã giúp cho chúng có vai trò bảo vệ khớp gối chống lại các cử động xoay và duỗi gối quá mức. Ngoài ra sụn chêm còn có tác dụng lấp đầy khe khớp gối, tránh cho bao khớp và hoạt mạc không bị kẹt vào khe khớp [95]. Tóm lại:, qua giải phẫu, cấu tạo mô học, cơ sinh học và vai trò của sụn chêm ta thấy rằng: trong chấn thương sụn chêm trong dễ tổn thương hơn sụn chêm ngoài. Bên cạnh đó , tuổi trẻ sụn chêm thường rách dọc. , nNếu cắt bỏ sụn chêm sẽ làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp gối, do đó rách sụn chêm ở vùng đỏ - đỏ, đỏ - trắng cần khâu bảo tồn để tránh các biến chứng này. 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN THƯƠNG TỔN SỤN CHÊM 1.5.1. Lâm sàng 1.5.1.1. Đau chói hay đau khe khớp Trong thăm khám, khi ấn ngón tay vào khớp gối của người bệnh đồng thời với việc để cho khớp vận động gấp duỗi thường thấy triệu chứng đau chói Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Indent: First line: 0.39", Line spacing: Multiple 1.4 li ở khe khớp. Triệu chứng này cho phép người thầy thuốc nghĩ đến có thương Formatted: Condensed by 0.1 pt tổn sụn chêm. Formatted: Font: Not Bold, Not Italic, Condensed by 0.1 pt Giải thích nguyên nhân đau khi sụn chêm bị thương tổn cho đến nay vẫn Formatted: A3, Left, Line spacing: Multiple 1.4 li, Widow/Orphan control chưa sáng tỏ. Theo De Palma A. F. thì khi phần nền sụn chêm bị thương tổn có thể rách bao khớp hoặc cùng với lực chấn thương có thể gây giãn hoặc đứt dây chằng bên, lúc đó sẽ gây cảm giác đau cho bệnh nhân [32]. Tuy nhiên trong trường hợp không có tổn thương dây chằng và bao khớp phối hợp hoặc tổn thương phần rìa sụn chêm (vị trí không có mạch máu và thần kinh) thì giải thích về nguyên nhân gây đau cho đến nay vẫn chưa thật rõ ràngkhông giải thích được. 1.5.1.2. Kẹt khớp Là dấu hiệu thường gặp trong thương tổn sụn chêm, được người bệnh phàn nàn. Tuy nhiên theo nhiều tác giả thì kẹt khớpnhưng không phải là dấu Formatted: Line spacing: Multiple 1.4 li 14 hiệu đặc hiệu. Ngoài thương tổn rách sụn chêm, kẹt khớp còn có thể gặp trong bệnh lý như: sụn chêm hình đĩa, chuột khớp, sai khớp xương bánh chè, các bệnh lý sụn khớp hoặc hiếm gặp hơn nhưlà trong bệnh lý phát triển phì đạiquá phát dây chằng Hoffa [70]. 1.5.1.3. Tràn máu khớp gối Là dấu hiệu hay gặphằng định nhất trong chấn thương khớp. Khi có tổn thương sụn chêm,. Tuy nhiên cần phân biệt rõ tính đặc trưng của tràn máu khớp gối trong thương tổn sụn chêm với thương tổn dây chằng. Trong tổn thương sụn chêm, tràn máu khớp gối thường xuất hiện muộn vào ngày thứ 2 sau chấn thương, khác với những. Còn khi chấn thương có tổn thương dây chằng, tràn máu khớp gối thường xuất hiện ngay trong những giờ đầu. Tuy nhiên, theo Triliat A. trong những trường hợp chấn thương mạnh gây tổn thương sừng sau của sụn chêm kèm theo có rách bao khớp phía sau thì dịch khớp kèm theo máu tụ sẽ chảy ra ngoài khớp và nằm tại tổ chức dưới da ngay những giờ đầu [106]. 1.5.1.4. Các nghiệm pháp lâm sàng Có nhiều nghiệm pháp, nhưng nhìn chung có thể chia thành những nhóm như sau: - Tìm đĐiểm ấn đau khu trú: + Nghiệm pháp Bragrad: được Bragard K. mô tả lần đầu tiên năm 1930 dựa trên sự dịch chuyển của sụn chêm khi gối gấp và xoay. Nếu tổn thương sụn chêm trong, bệnh nhân sẽ đau vùng khe khớp gối bên trong khi cẳng chân xoay trong và ngược lại sẽ đau vùng khe khớp gối bên ngoài khi xoay cẳng chân ra ngoài với bệnh nhân tổn thương sụn chêm ngoài [88]. + Nghiệm pháp Steinmann II: Thực hiện tương tự như nghiệm pháp Bragrad nhưng ngón tay người khám đặt vào khe khớp. Tay còn lại nắm cổ chân bệnh nhân và từ từ gấp gối lại khi đánh giá tổn thương sừng sau và duỗi gối ra khi đánh giá tổn thương Formatted: Line spacing: Multiple 1.35 li 15 sừng trước. Dấu hiệu này dựa trên sự dịch chuyển của sụn chêm trên mâm chày khi gấp duỗi gối [76]. - Đau khi đè ép: + Nghiệm pháp Boehler: Năm 1955, Boehler L. phát hiện thương tổn sụn chêm qua cảm giác đau của bệnh nhân khi sụn chêm bị đè ép giữa lồi cầu và mâm chày. Để đánh giá thương tổn sụn chêm trong tác giả làm động tác há khe khớp bên ngoài qua đó ép khe khớp bên trong và làm ngược lại khi đánh giá thương tổn sụn chêm ngoài. Nếu bệnh nhân thấy có xuất hiện cảm giác đau tại khe khớp bị ép thì sụn chêm bên đó bị tổn thương và theo dõi dây chằng bên đối diện bị tổn thương [99]. + Nghiệm pháp Kroemer K.: Được Kroemer K. mô tả năm 1944, thực hiện tương tự dấu hiệu của Boehler. Tuy nhiên song song với việc làm há khe khớp bên trong hoặc bên ngoài thì tiến hành gấp duỗi gối. Khi tiến hành song song hai quá trình này sẽ phát hiện ra dấu hiệu đau của sụn chêm khi bị đè ép được chính xác hơn [89]. + Nghiệm pháp Payr E.: Năm 1936, Payr E. mô tả dấu hiệu đánh giá thương tổn sừng sau sụn chêm trong khi ép khe khớp bên trong và gấp gối quá mức. Dấu hiệu dương tính khi bệnh nhân đau khe khớp bên trong ở tư thế ngồi xếp bằng hoặc có thể thực hiện ở tư thế nằm [51]. + Nghiệm pháp Cabot: Dấu hiệu Cabot để đánh giá thương tổn sừng sau sụn chêm ngoài khi há khe khớp bên ngoài và gấp gối quá mức [100]. - Đau khi mâm chày xoay quanh lồi cầu đùi: + Nghiệm pháp Steinmann I: Vì sụn chêm trượt trên mâm chày khi gấp duỗi gối nên khi thực hiện nghiệm pháp ở các tư thế gấp duỗi gối khác nhau có thể chẩn đoán được khu trú vị trí sụn chêm bị tổn thương [90]. - Đau khi gấp, duỗi gối và xoay cẳng chân: 16 + Nghiệm pháp Mac Murray: được Mc Muray mô tả năm 1942 dựa trên hiện tượng “lục khục” trong khớp gối khi sụn chêm bị rách [51]. - Đau khi sụn chêm bị ép và xoay cẳng chân: + Nghiệm pháp Apley: được Apley mô tả năm 1947, dựa vào cảm giác đau của bệnh nhân khi sụn chêm rách bị ép giữa lồi cầu đùi và mâm chày [13]. Theo Wirth C. J. nghiệm pháp Apley có thể đạt được độ chính xác đến 85% trong xác định thương tổn sụn chêm [98]. Ngoài ra còn có nhiều nghiệm pháp thăm khám sụn chêm như Test de Cyriax, Test troisier, Test Cridu ménique... [39], [69], [104]. Theo Zippel H. tuỳ theo từng nghiệm pháp thăm khám lâm sàng mà tỷ lệ chẩn đoán thương tổn sụn chêm có độ chính xác khoảng 60 đến 95% [99]. Ricklin P. cho rằng cần phối hợp nhiều nghiệm pháp khác nhau để có tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao nhất. Tác giả khuyên khi nghiệm pháp dương tính có thể nghĩ đến thương tổn sụn chêm nhưng cũng không nên loại trừ trong trường hợp nghiệm pháp âm tính [94]. Tóm lại, mỗi nghiệm pháp chẩn đoán rách sụn chêm có độ chính xác khác nhau tuỳ theo thói quen thăm khám của thầy thuốc. Vì vậy để có một kết quả chẩn đoán chính xác và khách quan hơn, nên phối hợp các nghiệm pháp khi thăm khám. 1.5.2. Thăm khám cCận lâm sàng 1.5.2.1. Chụp X - quang thẳng, nghiêng Đây là phương pháp hay dùng trong chấn thương khớp gối, tuy nhiên cần chụp cả hai bên khớp để so sánh. X - quang khớp gối không xác định được thương tổn sụn chêm mà chỉ cho phép loại trừ các bệnh lýí khác như dị vật khớp gối, thoái hoá khớp, viêm xương sụn khớp kèm theo. 1.5.2.2. Chụp khớp gối có cản quang sụn chêm khớp gối Có 3 phương pháp được thực hiện tuỳ thuộc vào chất cản quang được sử dụng: . đĐó là dùng chất cản quang dạng khí, dạng dầu hoặc dùng phối hợp cả hai loại. Đây là phương pháp có xâm lấn, có thể gây biến chứng nhiễm Formatted: Line spacing: Multiple 1.45 li 17 khuẩntrùng. Ngày nay, nhờ có những phương pháp chẩn đoáàn hiện đại, chụp X - quang có cản quang khớp gối chỉ mang ý nghĩa lịch sử, ít giá trị trong chẩn đoán rách sụn chêm [58]. Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted: Condensed by 0.2 pt 1.5.2.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) có cản quang Để phát hiện rách sụn chêm, cả hai phương pháp: CT scanner tiêm thuốc nội khớp và chụp cộng hưởng từ đều có độ chính xác như nhau. Nhưng CT scanner có thuận lợi thêm là mô tả cấu trúc xương và do có độ phân giải không gian cao nên có thể thấy rõ hơn những đường ráchrách rất nhỏ. Mặt khác, CT scanner tiêm thuốc nội khớp cung cấp hình ảnh sụn chêm chính xác, ngay cả sau khi có cấy ghép hoặc bệnh nhân đang mang thiết bị chỉnh hình trong hoặc quanh khớp. Đặc biệt là đối với CT scanner đa lát cắt càng cho hình ảnh rõ nét hơn. Do đó CT scanner tiêm thuốc cản quang nội khớp là một lựa chọn có giá trị ở bệnh nhân có chống chỉ định với chụp cộng hưởng từ hoặc ở bệnh nhân có đặt thiết bị chỉnh hình khớp gối. Hình 1.7: So sánh hình ảnh rách sụn chêm A: Trên CT scanner có tiêm thuốc cản quang nội khớp: thấy không đồng đều ở đỉnh sụn chêm ngoài B: Trên cộng hưởng từ: không thấy tổn thương *Nguồn:The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and magnetic resonance imaging invertigation - Muellner T., (1997) [58] Bất tiện chủ yếu của kỹ thuật này là phải sử dụng tia xạ và nguy cơ liên Formatted: Centered, No bullets or numbering Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt, Italic quan với việc tiêm thuốc trực tiếp nội khớp như nhiễm trùng khớp hoặc phản Formatted: Font: 12 pt ứng dị ứng với thuốc cản quang iode [58]. Formatted: Font: 12 pt, Not Bold 1.5.2.4. Siêu âm khớp Formatted: Swedish (Sweden) 18 Năm 1986, Rabenseinfner L. sử dụng đầu dò siêu âm tần số 7,5 MHz chẩn đoán chính xác thương tổn đường rách dọc theo chiều dài sừng sau sụn chêm. Tác giả nhận thấy với những tổn thương sừng sau sụn chêm rất dễ dàng nhận thấy trên siêu âm [92]. Hình 1.8: Hình ảnh rách sụn chêm trên siêu âm *Nguồn: Die sonographiesche Untersuchung des Kniegelenkes - eine experimentle ind klinische Studie - Rabenseifner L. (1986) [92] Gergross H. và cộng sự (1986) khi đối chiếu kết quả giữa siêu âm và qua nội soi khớp nhận thấy tỷ lệ chẩn đoán xác định của siêu âm trong thương tổn sụn chêm khoảng 70 đến 90% tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic, English (United States) Formatted: Swedish (Sweden) âm. Tác giả nhận thấy qua siêu âm có thể phát hiện được sự thay đổi cấu trúc sụn chêm dù những thay đổi cấu trúc này rất nhỏ. Sự thay đổi này có thể không gây rách sụn chêm vào thời điểm đó nhưng sẽ dẫn đến hiện tượng rách sụn chêm sau này [102]. 1.5.2.5. Chụp cộng hưởng từ Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945. Đến năm 1976 -1980 các tác giả Mansfeild, Damian mới ghi được hình ảnh đầu tiên trên người. Ngày nay phương pháp này được ứng dụng rộng rãi vì có độ tin cậy cao trong chẩn đoán thương tổn sụn chêm. Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) 19 Hình 1.9: Hình rách sụn chêm thể hiện Ttín hiệu cao dạng một đường đậm Formatted: Font: Not Bold trên hình T2W tận cùng ở bề mặt trên sụn chêm *Nguồn: The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and magnetic resonance imaging invertigation - , chứng tỏ có Muellner T. (1997) [58]rách sụn Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic chêm Formatted: Font: 12 pt, Italic Hình 1.10: Hình ảnh rách thân sụn chêm trong và ngoài. *Nguồn: The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and magnetic resonance imaging invertigation - Muellner T. (1997) [58] Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Cả hai đều có mảnh di lệch và kiểu rách này được xem là không vững. Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: Calibri, 11 pt, Not Bold, Font color: Auto, English (United States) Formatted: Font: Calibri, 11 pt, English (United States) Formatted: Font: Calibri, 11 pt Formatted: Font: Calibri, 11 pt, English (United States) Hình 1.11 : (A) T2W và (B) T2W GRE:. sụn chêm rách kiểu quai xách (Ddấu Formatted: English (United States) hiệu dây chằng chéo sau kép) (đầu mũi tên) cho thấy sụn chêm rách kiểu quai xách *Nguồn: The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and Formatted: Font: 12 pt magnetic resonance imaging invertigation - Muellner T. (1997) [58] Formatted: English (United States) Các dấu hiệu tổn thương sụn chêm trên cộng hưởng từ: + Về tín hiệu: tăng tín hiệu trên T2W ít nhất phải là 1 bờ của sụn chêm 20 + Về hình thái: thấy các đường rách (đường bờ gợn sóng, không đều), hoặc các hình ảnh đặc biệt giúp cho chẩn đoán rách sụn chêm dù không thấy đường rách như: dấu hiệu “2 sừng trước” (do sừng sau bị rách đẩy ra phía trước), dấu hiệu “quai xô nước”, “dây chằng chéo sau kép” trong rách quai xách, dấu hiệu sụn chêm bị mỏng đi ở phía bao khớp, dày lên về phía bờ tự do… Theo Steinbrich W. nếu phối hợp với thăm khám lâm sàng thì độ chính xác của chụp cộng hưởng từ khoảng 90% [95]. Tuy nhiên phương pháp này có nhược điểm đắt tiền và kết quả phụ thuộc vào người đọc, chất lượng máy. Do vậy một số tác giả cho rằng, điều quan trọng nhất vẫn là khai thác bệnh sử và khám lâm sàng [95]. 1.5.2.6 Thăm khám khớp bằng nội soiNội soi khớp chẩn đoán: Có thể thấy, dựa vào khám lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường đã có thể biết đượcThương tổn sụn chêm có thương tổn hay không, tuy nhiênđã được các nhà khoa học có kinh nghiệm đấy cũng mới chỉ là dựa vào khám lâm sàng và hình ảnh học để chẩn đoán sơ bộ. trước, k, tuy nhiên kết quả chưa đạt như mong muốn vì không thể biếtchưa xác định rõ ràng vị trí rách, loại rách. Nội soi khớp cho phép quan sát và tiếp xúc trực tiếp từng thành phần trong ổ khớp nên là một kỹ thuật chẩn đoán chính xác nhất, giúp phẫu thuật viên đề ra được giải pháp điều trị cụ thể và tiên lượng được mọi diễn biến đối với khớp. Các tác giả đều nước ngoài cho rằng, sau khi đã có chẩn đoán lâm sàngsơ bộ, nghi ngờ có thương tổn thì tốt nhất bước cuối cùng là thực hiện nội soi khớp gối để vừa xác định lại chẩn đoán vừa có thể đồng thờilà phương tiện kỹ thuật cao để điều trị tổn thương [70] sụn chêm. Năm 1913, Eugen Bircher hận thấy việc chẩn đoán chính xác bệnh lý ở khớp nói chung và sụn chêm nói riêng là rất khó khăn, từ năm 1913 Eugen Bircher, một phẫu thuật viên Thụy Sỹ đã quan tâm đến việc làm thế nào để có thể quan sát và đánh giá các thay đổi bệnh lý của các thành phần trong khớp gối. Năm 1921, lần đầu tiên ông công bố kết quả 18 trường hợp được nội soi Formatted: English (United States)