Tài liệu Nghiên cứu điều trị một số biến dạng xương hàm bằng phẫu thuật

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ lệch lạc răng và hàm ở Việt Nam rất cao, chiếm 96,1% [30] khi điều tra ở Hà Nội. Ở thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ sai khớp cắn ở người trong độ tuổi 17-27 chiếm 83,2% dân số, trong đó sai khớp cắn loại II chiếm 7%, sai khớp cắn loại III chiếm 21,7% [25]. Trên thế giới sai khớp cắn loại III xương chiếm tỷ lệ đáng kể, tuy nhiên tỷ lệ này ở châu Á cao hơn châu Âu và châu Mỹ. Sự phát triển không hài hòa phức hợp xương-răng biểu hiện rất phức tạp, bao gồm cả sự phát triển quá sản và thiểu sản theo các chiều ở cả hai hàm, nhất là ở hàm trên. Những biến dạng phức hợp này ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ và chức năng, đặc biệt nó làm thay đổi cấu trúc của các tầng mặt. Việc điều trị các biến dạng lệch lạc hàm mặt gặp rất nhiều khó khăn, không thể đơn phương giải quyết tất cả các vấn đề hàm mặt [18]. Khi trẻ còn nhỏ có thể điều trị bằng chỉnh nha với các loại khí cụ trong và ngoài miệng. Ở tuổi trưởng thành, những biến dạng ấy cần được chỉnh sửa bằng phẫu thuật, nhằm tái lập mối tương quan hài hòa giữa hàm trên và hàm dưới, để đảm bảo chức năng và thẩm mỹ [13]. Ngày nay, với những hiểu biết đầy đủ hơn về sự tăng trưởng và phát triển xương hàm mặt, với trang thiết bị cải tiến hơn trong chẩn đoán và điều trị, hướng điều trị đã thay đổi nhiều. Nhưng số bệnh nhân (BN) đến tuổi trưởng thành cần điều trị phẫu thuật cũng còn chiếm một tỷ lệ cao. Ở Việt Nam những năm gần đây một số cơ sở đã tiến hành điều trị phẫu thuật các biến dạng xương hàm mặt. Nhưng theo những tài liệu 2 tham khảo được, chưa thấy có tài liệu nào nghiên cứu một cách hệ thống các hình thái biến dạng xương hàm mặt được điều trị phẫu thuật . Tại Bệnh Viện RHM Thành Phố Hồ Chí Minh chúng tôi bước đầu triển khai kỹ thuật này từ năm 2007 tới nay. Chúng tôi chọn đề tài "Nghiên cứu điều trị một số biến dạng xương hàm bằng phẫu thuật", nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang của một số biến dạng xương hàm 2. Chọn lựa phương pháp phẫu thuật và bước đầu đánh giá kết quả điều trị một số biến dạng xương hàm 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU KHỐI XƯƠNG MẶT Ở trước dưới xương sọ, khối xương mặt gồm hai phần: phần hàm dưới và phần hàm trên. Xương hàm dưới gắn với xương sọ bởi khớp thái dương hàm và là xương động duy nhất. Xương hàm trên kết hợp với khối xương sọ tạo thành ổ mắt, hố mũi và vòm họng [21]. 9. Xương lệ 10. Xương bướm 13. Lỗ dưới ổ mắt 14. Xương hàm trên 15. Xương lá mía 16. Xương hàm dưới 18. Xương thái dương 21. Xương gò má 22. Xương mũi Hình 1.1. Khối xương mặt [22] Thực chất khối xương hàm mặt gồm: xương hàm trên, xương gò má, xương khẩu cái, xương hàm dưới, xương lá mía. 4 1.1.1. Giải phẫu xương hàm trên Theo Đỗ Xuân Hợp (1973) [6], XHT là một xương cố định, mỏng, xốp, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng nên khi gẫy XHT gây chảy máu nhiều nhưng lại nhanh liền. XHT chỉ có các cơ bám da mặt, cơ chân bướm trong bám ở hố chân bướm hàm và bám một phần vào lồi củ XHT. 1.1.1.1. Thân XHT gồm bốn mặt - Mặt ổ mắt: mặt này có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên đi qua. Ở phía trên mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dưới ổ mắt. - Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước gần ngang với rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm trên. Mặt này có một diện xương gồ ghề tiếp khớp với xương khẩu cái, ở giữa chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn. - Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra. Ngang với mức răng nanh có hố nanh, ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước. - Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi củ XHT có 4- 5 lỗ để cho thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lổ huyệt răng ở, phiá dưới mặt này có các ống huyệt răng. 1.1.1.2. Các mỏm Mỏm trán: Chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán có mào sàng. 5 Mỏm huyệt răng: Có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là cung huyệt răng. Phía trước mỏm khẩu cái có lổ răng cửa. Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu cái nối tiếp 2 bên qua đường giữa để tạo thành vòm miệng. Trước mỏm khẩu cái có ống răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Mỏm khẩu cái chia mặt mũi của XHT thành hai phần: phần ở trên là nền mũi, phần ở dưới là vòm miệng. Phía trên sau gai mũi là mào mũi. Mỏm gò má: Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt thái dương. Phía trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục với mặt trước và dưới của hố thái dương. 1.1.1.3. Xoang hàm Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích trung bình 10 - 12 cm3 . 1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh chi phối Mạch máu và thần kinh : XHT được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của động mạch hàm trong và được chi phối bởi thần kinh hàm trên, một trong ba nhánh của dây thần kinh V. 1.1.2. Xương hàm dưới và hệ cơ nhai 1.1.2.1. Giải phẫu hình thể Theo tài liệu giải phẫu đầu mặt cổ, Đỗ Xuân Hợp (1973) [6] mô tả như sau: XHD là một xương lẽ nhưng đối xứng, di động, có nhiều cơ bám, khớp với xương thái dương, là một trong hai bộ phận chính của hệ thống nhai. Thân XHD hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ: bờ dưới dày gồ ghề và bờ trên có răng mọc, được che phủ bằng niêm mạc nướu, bờ dưới 6 cùng với bờ sau tạo nên góc hàm. Mặt ngoài XHD có các cơ bám da, cơ môi-cằm, mặt trong có gai Spix và lỗ ống răng dưới. Mặt sau thân xương có bốn mấu con gọi là gai cằm, gai trên có cơ cằm lưỡi và gai dưới có cơ cằm - móng bám. Phía ngoài có đường chéo trong, trên đó có cơ hàm - móng bám. Các cơ này có tác dụng kéo xương hàm dưới xuống trong động tác há miệng [7]. Xương hàm dưới phía ngoài đặc, trong xốp, lòng xương mỗi bên có một ống răng dưới. Đường đi của ống sát mặt trong xương và chuyển hướng ra ngoài cách trước lỗ cằm 1cm. 1.1.2.2. Các cơ hàm Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở XHD và góp phần vào vận động của hàm dưới như: nâng hàm, hạ hàm, đưa hàm tới trước, đưa đưa hàm lùi sau, đưa hàm sang bên. - Các cơ nâng hàm gồm: hai cơ cắn nâng hàm lên, tạo lực cắn. Hai cơ chân bướm trong đưa hàm sang bên. Hai cơ thái dương: phần trước như 1 cơ nâng, phần sau tác động như 1 cơ lùi sau khi 1 bên co [7]. - Các cơ hạ hàm: Các cơ tác động trong động tác há, gồm: hai cơ chân bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng khác. - Động tác đưa hàm tới trước: cơ chân bướm ngoài bám vào hố cơ chân bướm ngoài ở cổ lồi cầu. Hướng của cơ gần thẳng góc với trục lồi cầu nên có tác dụng cùng một lúc đưa lồi cầu xuống dưới và ra trước. Bó trên của cơ này còn tách ra bám vào bao khớp và đĩa khớp, có tác dụng cố định đĩa khớp khi hàm ở vị trí ra trước hoặc sang bên. 7 - Động tác đưa hàm lùi sau: phần sau cơ thái dương có tác dụng như một cơ lui sau. Tác động đồng thời hai bên của các cơ thái dương sau làm hàm dưới lùi về sau. - Động tác đưa hàm sang hai bên: Vận động sang bên của hàm dưới được thực hiện bởi tổ hợp của các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên làm việc, các cơ đưa ra trước của bên đối diện (bên không làm việc) [7]. 1.1.2.3. Mạch máu và thần kinh Động mạch: XHD được cấp máu bởi các nhánh của động mạch dưới hàm, động mạch cơ cắn, động mạch cơ chân bướm, động mạch huyệt răng, động mạch cằm. Thần kinh: XHD được chi phối chủ yếu bởi nhánh V3 của dây thần kinh V: thần kinh răng dưới, thần kinh lưỡi. 1.1.3. Khớp thái dương hàm 1.1.3.1. Giải phẫu chức năng khớp thái dương hàm Theo Dỗ Xuân Hợp [6], khớp thái dương hàm là khớp giữa chỏm lồi cầu XHD với lồi cầu và ổ chảo (fossa mandibularic) của xương thái dương nên gọi là khớp lưỡng lồi cầu. Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của vùng sọ mặt giữ vai trò chính trong các hoạt động: ăn nhai, nói. - Lồi cầu xương hàm dưới: lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận hết của ngành lên xương hàm dưới. Giữa hai mỏm đó là khuyết Sigma. Diện khớp của lồi cầu và xương thái dương được phủ bởi một mô sợi không mạch máu, săn chắc, chứa một ít tế bào sụn và proteglycan dạng sụn, các sợi chun và sợi kháng acid (sợi oxytalan). Đó là khớp động duy nhất của cơ thể mà các diện khớp không được bao bọc bởi sụn trong. 8 - Diện khớp ở sọ: thuộc phần dưới xương thái dương, ngay trước bờ trước xương ống tai và sau rễ của xương gò má. Diện khớp gồm lồi khớp và hõm khớp. - Đĩa khớp: đĩa khớp có hình một thấu kính lõm hai mặt. Mặt trên của đĩa hơi lồi ở phần sau và hơi lõm ở phần trước, phù hợp với hình thể của diện khớp ở sọ. Mặt dưới của đĩa lõm. - Bao khớp: bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu. Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi của bờ trước và bờ sau đĩa khớp trên toàn bộ chu vi của đĩa khớp, hình thành hai buồng khớp: buồng khớp trên và buồng khớp dưới. - Dây chằng bao khớp: dây chằng bao khớp có hình quạt, rộng ở phía cung gò má và hẹp ở nơi bám vào cổ lồi cầu. Các thớ sợi của dây chằng đi theo hướng từ trên xuống dưới và từ trước ra sau, từ vùng lồi khớp đến phía sau cổ lồi cầu [7]. 1.1.3.2. Mạch máu và thần kinh khớp thái dương hàm - Mạch máu: Khớp thái dương hàm được cấp máu bởi các nhánh của động mạch màng não giữa, động mạch thái dương giữa, động mạch màng nhĩ trước, động mạch hầu lên. - Thần kinh: được chi phối bởi thần kinh cắn và thần kinh tai thái dương. 1.2. NGUYÊN NHÂN CÁC BIẾN DẠNG HÀM MẶT Các yếu tố bệnh căn của dị tật răng-mặt có thể được chia thành ba nhóm chính: - Nguyên nhân đặc biệt. - Yếu tố di truyền. - Ảnh hưởng của môi trường. 9 1.2.1. Các nguyên nhân đặc biệt : Gồm hai nhóm: 1.2.1.1. Nguyên nhân của các hội chứng ở mặt và dị tật bẩm sinh Các hội chứng ở mặt và các dị tật bẩm sinh có nhiều nguyên nhân khác nhau [26], nhưng người ta xác định nguyên nhân chính gây nên các hội chứng và dị tật này thường là: Hội chứng ở mặt do nhiễm độc rượu bào thai: Phơi nhiễm với nồng độ cao ethanol ở giai đoạn sớm của sự phát triển thai gây ra hội chứng nhiễm độc rượu bào thai (FAS = fatal alcohol syndrome), mà giờ đây được công nhận là một trong các dị tật toàn bộ não trước. Khuôn mặt bị FAS có đặc điểm kém phát triển xương hàm trên và tầng giữa mặt [53]. Thiếu mô ở đường giữa của máng thần kinh trong quá trình phát triển phôi gây ra các dị dạng được gọi chung là dị tật toàn bộ não trước. Đặc điểm của nó là ba não thất đầu tiên của não không tách rời ra được. Tấm khứu giác phôi, xuất phát một phần từ máng thần kinh trước quá gần nhau, gây ra sự phát triển khiếm khuyết của các nụ mũi trong. Kết quả là một loạt những biến dạng mặt, từ sự biểu hiện thiếu hoàn toàn mũi và các cấu trúc lân cận cho đến tầng giữa mặt kém phát triển. Các hội chứng mặt do sự phát sinh và di chuyển của mào thần kinh: Thảm họa quái thai vào những năm 1970 do sử dụng thalidomide trong điều trị một số dạng trầm cảm, và retinoic acid là thuốc điều trị cho chứng nổi mụn trầm trọng đã gây ra nhiều vấn đề. Người ta nhận ra sự nguy hiểm của hai thứ thuốc này trong thời kỳ phôi thai. Chính chúng đã gây ra hai hội chứng ở mặt có liên quan đến mào thần kinh là chứng lép nửa mặt và loạn xương hàm dưới-mặt [117]. 10 Lép nửa mặt. một khuyết tật bẩm sinh có đặc điểm là thiếu mô ở phía bị ảnh hưởng của khuôn mặt, thường là vùng ngành lên xương hàm dưới và tai ngoài, hiếm khi cả hai bên bị ảnh hưởng. Loạn xương hàm dưới-mặt. (hội chứng Treacher Collins) là một rối loạn của sự thiếu mô, khác chứng lép nửa mặt ở chỗ luôn thể hiện hai bên với các khiếm khuyết bờ ổ mắt ngoài và vùng gò má. Lồi cầu xương hàm dưới không có hoặc phát triển sơ sài, ngành lên xương hàm dưới ngắn, khuyết trước góc hàm sâu, cằm bị lùi và có sự dịch chuyển xuống dưới đáng kể của cằm [113]. Một số cơ nhai bị thiếu, hệ cơ trên móng, dây chằng trâm-móng và dây chằng bướm-hàm có thể bị ảnh hưởng. Nguyên nhân các hội chứng khe hở mặt Khuyết tật bẩm sinh thường gặp nhất là khe hở môi và/hoặc khe hở hàm ếch, xảy ra khoảng 0,1% các trường hợp sinh ở Hoa Kỳ. Về bản chất, sự phân loại này mô tả các khe hở là các vùng thiếu mô, mà người ta có thể thấy vào lúc phẫu thuật các thành phần xương quanh ổ mắt kéo dài đến sọ và mũi không hòa nhập nhau. Các nghiên cứu kết luận rằng khoảng một phần ba trường hợp khe hở môi và hàm ếch có thể được quy cho một gen lặn đơn lẽ. Ví dụ: hút thuốc là một yếu tố bệnh căn trong khe hở môi, hàm ếch, và cơ chế tác động thiếu oxy làm không di chuyển các nụ mũi bên [63]. Vô sản sụn Vô sản sụn là một tính trạng trội trên nhiễm sắc thể thường, vì thế có tỷ lệ khá cao ở những gia đình bị ảnh hưởng, nhưng cũng xuất hiện rải rác ở những người họ hàng khác vì đột biến tự phát. 11 Cơ chế bình thường cho sự tăng trưởng ra trước của tầng mặt giữa là sự dài ra của nền sọ trước, sự dài ra của nền sọ trước được gây ra bởi sự tăng sinh sụn tại các khớp sụn bướm-chẩm, khớp sụn liên bướm, và khớp sụn bướm-sàng. Trong chứng vô sản sụn, sự tăng trưởng bị giảm tại những khớp sụn, cũng như tại các phiến đầu xương dài. Kết quả là những cánh tay, chân ngắn và sự kém tăng trưởng tầng giữa mặt điển hình là tại cầu mũi. Nền sọ trước có chiều dài xấp xỉ bình thường nhưng nền sọ sau thì rất ngắn; nghĩa là khớp sụn bướm-chẩm bị ảnh hưởng nhiều hơn là khớp sụn bướm-sàng [45]. Các hội chứng dính liền sớm khớp sọ: Các xương dẹt của vòm sọ phát triển từ sự cô đặc của trung mô bên trên não. Chúng tăng trưởng nguyên phát bằng cách đắp xương tại các bờ, về sau các bờ này trở thành các đường khớp sọ, và tăng trưởng thứ phát bằng cách tái cấu trúc bề mặt. Cũng giống như những xương được tạo từ màng khác ở đầu, trong đó có xương hàm trên, sự tách ra liên tục tại các đường khớp tạo điều kiện cho quá trình tăng trưởng. Hòa nhập sớm của đường khớp sọ-mặt trước khi hoàn tất sự tăng trưởng của các cấu trúc nằm bên dưới, được gọi là chứng dính liền sớm khớp sọ. Điều này có thể tạo ra những dị tật ở đầu, nếu không ảnh hưởng đến các đường khớp dọc giữa và đường khớp sau thì cũng ảnh hưởng đến xương mặt. Ví dụ: trong chứng sọ hình thuyền, sọ dài và hẹp do kết quả của sự đóng sớm đường khớp dọc giữa, nhưng mặt thì phần lớn không bị ảnh hưởng. Sự hòa nhập một bên dọc theo đường khớp vành tạo ra dị tật mặt và bất đối xứng sọ . 12 Hòa nhập đường khớp dẫn đến dị dạng nền sọ, theo quan điểm của Virchow hay là sự biến dạng nền sọ nguyên phát sẽ tạo ra sự hòa nhập sớm của nền sọ sau đó, như Moss đề nghị trong những năm 1970. Giải phóng sớm các đường khớp sọ dính mang lại kết quả tốt, chứng tỏ sự hòa nhập sớm đường khớp là nguyên nhân chính trong tật sọ nghiên. Trong khi đó đáp ứng kém với phẫu thuật tương tự ở những bệnh nhân bị hội chứng Crouzon hoặc Apert chứng tỏ nguyên nhân các hội chứng này là sự tổn thương nền sọ nguyên phát [109],[46]. Hội chứng Crouzon là kết quả của sự hòa nhập sớm các đường khớp sau và trên của xương hàm trên dọc theo thành ổ mắt. Biểu hiện của nó là kém tăng trưởng hàm trên đối xứng, ảnh hưởng đến vùng dưới ổ mắt, hai ổ mắt rất nông, đây là lý do chính làm cho mắt lồi và mắt thường cách xa nhau. Sự hòa nhập sớm thường mở rộng đến sọ, ba phần tư những bệnh nhân này bị dính liền các đường khớp vành, khớp dọc giữa, và/hoặc khớp Lambda. Hội chứng Apert do sự hòa nhập sớm của nhiều đường khớp mặt, sọ và khớp sụn, vì thế biểu hiện ở sọ mặt tương tự như hội chứng Crouzon. Phân biệt chủ yếu dựa trên tật dính ngón xảy ra trong hội chứng Apert. Cũng có thể dựa vào sự mở rộng quá sản của đường khớp trán và thóp trước vào lúc sinh và trong thời kỳ nhũ nhi, làm phát sinh tật trán nhô và dốc đứng, xương hàm trên luôn lùi sau và thiểu sản ở hội chứng Apert. Sự tạo khuôn của thai và chấn thương khi sinh: Sự tạo khuôn trong bào thai Áp lực đặt vào khuôn mặt đang phát triển có thể dẫn đến biến dạng lúc sinh. Thí dụ một cánh tay bị ép ngang mặt trong bào thai, đưa đến sự kém phát triển xương hàm trên trầm trọng lúc sinh. Nếu thể tích nước ối 13 bị giảm, thì đầu thai bị uốn chặt ép vào ngực, ngăn không cho xương hàm dưới tăng trưởng bình thường ra trước. Kết quả sinh ra hội chứng Pierre Robin, xương hàm dưới rất nhỏ, đi kèm với khe hở hàm ếch bởi vì áp lực vào xương hàm dưới đẩy lưỡi lên trên, ngăn không cho các kệ ngang khẩu cái đóng lại. Nếu dị tật do chèn ép cơ học ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của xương hàm dưới trước sinh mà sau khi sinh không còn hiện diện nửa, thì xương hàm dưới sẽ tăng trưởng bình thường. Trong hội chứng Pierre Robin, một số trẻ sau sinh đã có sự phát triển hàm dưới xuống dưới và ra trước một cách bình thường, dù lúc sinh ra thì rất trầm trọng [97]. Chấn thương xương hàm dưới khi sinh Trong một số trường hợp sinh khó, việc sử dụng kẹp có thể làm tổn hại một hoặc cả hai khớp thái dương-hàm trước sổ thai. Áp lực mạnh vào khớp có thể gây ra xuất huyết nội khớp, mất mô và sau đó là kém phát triển, điều này hiếm khi gây ra kém tăng trưởng xương hàm dưới vì 2 lý do. Thứ nhất: hiện nay kẹp ít được dùng hơn, nhưng tỷ lệ của chứng kém tăng trưởng xương hàm dưới không thay đổi. Thứ hai: sự sửa chữa và tái sinh khớp thái dương-hàm đã bị hư hại là điều thường xuyên xảy ra, vì thế nếu có chấn thương vào khớp thì sự hồi phục không gây ra khiếm khuyết tăng trưởng là điều có thể xảy ra. 1.2.1.2. Các rối loạn tăng trưởng sau khi sinh Những nguyên tắc chung: Xương hàm trên bình thường tăng trưởng xuống dưới và ra trước do nền sọ dài ra đẩy vào XHT. Xương hàm dưới bị kéo ra trước bởi mô mềm gắn vào XHD. Ở một đứa trẻ, chấn thương vào mặt và hàm làm ảnh hưởng đến sự kéo ra trước, hoặc làm giảm cường độ hoặc tạo ra các 14 vùng sẹo để ức chế, cản trở sự dịch chuyển của các xương sọ và mặt, vốn đang tăng trưởng bình thường. Chấn thương hàm trên Nguồn gốc góp phần vào sự tăng trưởng xương hàm trên kéo ra trước là sự tăng sinh của sụn vách mũi. Ở động vật thử nghiệm, sau khi sụn vách mũi bị lấy đi, tầng mặt giữa sẽ giảm tăng trưởng ra trước rất nhiều. Đối với một số nhà nghiên cứu (trích dẩn theo [117]), điều này biểu thị tiềm năng tăng trưởng nội tại của sụn mũi cho sự tăng trưởng ra trước. Một số tác giả khác cho rằng, tác động này đơn giản là do kết quả sự sụp xuống của những động vật có mõm dài, mà sẽ không tương đồng cụ thể với loài linh trưởng và con người [83]. Nguồn tiềm năng khác kéo XHT ra trước là những áp lực gây ra do chức năng tăng trưởng mô mềm bao bọc lấy nó, quan điểm cho rằng sự tăng trưởng của XHT bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi mô mềm bao quanh nó đã giải thích tác động của chấn thương. Sự tạo sẹo do chấn thương sẽ làm giảm sự kéo bình thường và/hoặc sẽ làm giới hạn sự đáp ứng xương. Chấn thương hàm dưới Có ba vị trí tăng trưởng đối với XHD: (1) lồi cầu xương hàm dưới, ở đó xương sẽ thay thế sụn đang tăng sinh tại nền của lớp sụn-xơ bao phủ diện khớp, (2) các bề mặt của ngành lên, ở đó sự tái cấu trúc gồm sự bồi đắp xương lên bề mặt ngoài và sự tiêu xương ở mặt trước, trong. (3) mỏm xương ổ, ở đó xương được đắp thêm khi răng mọc. 15 Mặc dù lồi cầu xương hàm dưới là một vị trí tăng trưởng không lớn bằng bề mặt của ngành lên và sống hàm, một cơ chế tăng trưởng của xương hàm dưới, là sự tăng sinh sụn tại lồi cầu đẩy xương hàm dưới xuống dưới và ra trước. Một khả năng khác là xương hàm dưới bị kéo xuống dưới và ra trước bởi sự tăng trưởng mô mềm xung quanh. Ở người, khi gãy cổ lồi cầu, cơ chân bướm ngoài có khuynh hướng di chuyển mảnh vỡ lồi cầu, và làm tiêu mảnh vỡ lồi cầu . Vì thế gẫy lồi cầu sớm có thể đưa đến mất sụn lồi cầu. Dựa trên lý thuyết đẩy ra trước trong sự tăng trưởng XHD, điều này gây biến dạng nặng nề về sau. Vào những năm 1960, khi quan sát tác động của nắn chỉnh kín và hở trong gẫy lồi cầu ở khỉ và tạo ra sự bất hài hòa rồi sau đó chỉnh lại bằng phẫu thuật thực nghiệm, Walker R.V. [116] đã cố tình làm gẫy lồi cầu ở những con khỉ trẻ. Ông thấy không có kém tăng trưởng xương hàm dưới liên tục, khi khám nghiệm mô học, người ta thấy rõ rằng không chỉ mỏm lồi cầu tái tạo hoàn toàn sau khi gẫy, mà còn một lớp sụn mới cũng được hình thành trên diện khớp về căn bản giống hệt sụn nguyên thủy. Một số năm sau, có hai báo cáo về tác động của gẫy sớm lồi cầu ở người, cả hai đều dựa trên dữ liệu của Scandinavian [51],[81]. Hai nghiên cứu này cho thấy rằng ở người cũng như ở động vật, một lồi cầu đã bị mất có tiềm năng tái sinh mà không gây ra tác động có hại nào cho sự tăng trưởng. Tuy nhiên, sự tái sinh hoàn hảo không được quan sát trên mẫu nghiên cứu ở người. Thay vào đó, khoảng 25% số bệnh nhân đã có hiện tượng tăng trưởng sau khi gẫy lồi cầu. Nếu do hậu quả của chấn thương, sự tạo sẹo xung quanh khớp thái dương hàm ngăn cản quá trình tăng trưởng mô mềm, không cho nó mang hàm dưới xuống dưới và ra trước một cách bình thường. Sự khiếm 16 khuyết tăng trưởng xảy ra không phải là do mất sụn, mà do sự giới hạn vận động tự do của xương hàm dưới sau khi chấn thương. Vì thế, mức độ tạo sẹo là yếu tố quyết định khiếm khuyết tăng trưởng sau khi mất mỏm lồi cầu ở một đứa trẻ. Kinh nghiệm của các Bác sĩ tại Phòng khám Răng-mặt Đại học Bắc Carolina (UNC) là một chấn thương lồi cầu cũ là nguyên nhân thường gặp nhất của bất đối xứng hàm dưới ở trẻ em [96]. Rối loạn cơ Hệ cơ là một phần của phức hợp mô mềm, rối loạn hệ cơ ảnh hưởng đến sự tăng trưởng xương hàm theo hai cách: Sự tăng trưởng của hệ cơ sẽ kéo xương hàm ra trước và sự tạo xương tại chỗ bám cơ. Mất một trong các cơ nâng hàm dưới có thể do những nguyên nhân chưa được biết trong bào thai, do kết quả của chấn thương lúc sinh, hoặc do tổn thương thần kinh bởi tai nạn. Khi điều này xảy ra, sự khiếm khuyết trong tăng trưởng của xương hàm ở bên mất cơ liên quan đến cả ba mặt phẳng không gian nhưng đáng chú ý nhất là theo chiều đứng. Xương được tạo thành theo đáp ứng của cơ bám, vì thế sẽ có một khiếm khuyết xương rõ rệt ở vùng mất cơ. Rối loạn tăng trưởng do hoạt động lệch lạc của cơ rất rõ ràng trong chứng vẹo cổ do cơ. Đầu, cổ lệch vẹo do trương lực quá sản của các cơ cổ ở một phía, chủ yếu là cơ ức-đòn-chũm. Sự giảm hoạt động trương lực cơ ngược lại xảy ra trong chứng teo đét cơ, những hội chứng yếu cơ, và một số dạng bại não. Kết quả là tăng trưởng xương hàm trên quá sản theo chiều đứng, xương hàm dưới xoay xuống dưới và ra sau, tạo ra biến dạng mặt dài và khớp cắn hở. 17 Chứng to cực đầu chi và phì đại nửa hàm dưới: Chứng to cực đầu chi Gây ra do bướu thùy trước tuyến yên là phần tuyến tiết hormone tăng trưởng. Biểu hiện là sự tăng trưởng của bàn tay, bàn chân, gờ cung mày, và xương hàm dưới, nhưng hiếm khi tất cả xảy ra ở cùng một bệnh nhân [79]. Sự tăng trưởng quá sản của xương hàm dưới xảy ra ở hai bên, tăng trưởng quá sản ngừng khi bướu được cắt bỏ hoặc được chiếu xạ, nhưng dị tật xương vẫn còn tồn tại Phì đại nửa hàm dưới Trước năm 1980, phì đại nửa hàm dưới được gọi là tăng sản lồi cầu, sự tăng trưởng quá sản có thể ảnh hưởng đến những bộ phận khác của xương hàm dưới và đôi khi có thể tại lồi cầu. Obwegwer [90] đã chia nhỏ tình trạng này thành phì đại nửa xương hàm dưới, sự kéo dài nửa xương hàm dưới và dạng lai của cả hai tình trạng trên, dựa trên phần nào của xương hàm dưới bị ảnh hưởng nhiều nhất . 1.2.2. Các khuynh hướng di truyền Một nghiên cứu về tỷ lệ sai khớp cắn ở Hawaii, là nơi trải qua sự hòa huyết giữa các chủng tộc lớn nhất so với mọi vùng khác, đã chứng minh, sự giao nhau giữa các chủng tộc không tạo sự gia tăng về tỷ lệ sai khớp cắn và những vấn đề răng-mặt trầm trọng so với các dân số khác [44]. Cách kinh điển để xác định một đặc điểm bị ảnh hưởng bởi di truyền ngược lại với ảnh hưởng của môi trường là, so sánh các trẻ sinh đôi một hợp tử với trẻ sinh đôi hai hợp tử. Người ta giả định những trẻ sinh đôi được nuôi dưỡng cùng một môi trường, tính khả biến lớn hơn ở những cặp sinh đôi hai trứng. 18 Lundstrom (trích dẩn theo [117]) đã phát hiện rằng, độ cắn chìa do xương được di truyền mạnh mẽ hơn so với độ cắn chìa do răng. Trong nghiên cứu về cặp sinh đôi, khả năng di truyền kích thước dọc của mặt, thì không mạnh bằng khả năng di truyền theo chiều trước-sau. Phương pháp kinh điển khác để ước lượng ảnh hưởng di truyền là nghiên cứu các thành viên của gia đình, quan sát sự tương tự và sự khác biệt trong các cặp cha-con, mẹ-con, anh-em. Ảnh hưởng của di truyền đặc biệt mạnh mẽ đối với quá sản hàm dưới. Một phát hiện điển hình là một phần ba nhóm trẻ em bị sai khớp cắn loại III nặng thì có cha mẹ bị biến dạng giống như vậy, và một phần sáu có anh em bị ảnh hưởng [26]. El-Gheriani A.A qua phân tích riêng biệt trên 37 gia đình được điều trị tật nhô hàm dưới, ông kết luận rằng biến dạng quá sản hàm dưới có thể di truyền theo định luật Mendel [48]. 1.2.3 Những ảnh hưởng của môi trường 1.2.3.1. Tầm quan trọng của áp lực mô mềm Đối với sự phát triển răng-mặt, ảnh hưởng của mô mềm lúc nghỉ thì quan trọng hơn những hiệu quả của sự co cơ và sự vận động hàm. Thói quen mút ngón tay ảnh hưởng đến hình dạng của cung răng, cường độ của thói quen thì kém quan trọng hơn so với thời gian tác động của nó tính bằng số giờ trên ngày [28],[95] . Tật nuốt đẩy lưỡi có thể gây nhô răng cửa và khớp cắn hở, yếu tố quyết định vị trí của các răng là tư thế của lưỡi lúc nghỉ, chứ không phải nơi đầu lưỡi được đặc trong lúc hoạt động chức năng. Lực tạo ra trong khi nhai, nuốt và nói thì có cường độ lớn hơn mức cần thiết để di chuyển răng. Tuy nhiên, hoạt động chức năng này, lực không được duy trì đủ số giờ để tạo ra hiệu quả. Lực tạo ra do sự co các cơ vân trong quá trình 19 duy trì tư thế, dù yếu nhưng thời gian tác động lâu thì có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của xương và răng. Hầu hết các xương bao gồm một lõi mà các mỏm cơ hoặc mỏm chức năng khác gắn vào. Xương hàm dưới là một ví dụ. Gắn vào lõi xương là các mỏm xương nhỏ để bám các cơ trên móng và những mỏm xương lớn để bám các cơ nâng hàm dưới. Mỏm vẹt là điểm bám tận của cơ thái dương, và vùng góc hàm là chỗ bám tận cho cơ chân bướm trong và cơ cắn. Khi các cơ nâng có kích thước nhỏ, mỏm vẹt sẽ nhỏ và XHD có khuynh hướng ngắn, nên khoảng cách từ gai Spix đến góc hàm sẽ ngắn. Khi các cơ nâng hàm có kích thước lớn và phát triển, kích thước mỏm vẹt và chiều dài cành lên sẽ lớn hơn và xương được hình thành nhiều hơn ở vùng góc hàm để cung cấp chỗ bám tận cho các cơ. Tình trạng phì đại cơ cắn, xương có thể nhô ra trước từ góc hàm và hình thành nên một kệ ngang để cơ tăng cường bám vào. Đáp ứng của xương tập trung ở khối cơ và nhu cầu có một điểm bám tận. Trong tình trạng teo đét cơ hoặc những hội chứng tương tự ảnh hưởng đến cơ nâng, ngành lên sẽ ngắn và góc hàm kém phát triển. Các mô mềm của môi, má, lưỡi tác động vào răng và xương ổ khi các mô ở trạng thái nghỉ cũng như khi chúng hoạt động chức năng. Mặc dù những “áp lực nghỉ” này nhỏ, vào khoảng từ 5 đến 15 gm, nhưng đủ để làm răng di chuyển và gây ra sự tái cấu trúc của xương ổ. Tư thế thay đổi của lưỡi có thể làm thay đổi vị trí của XHD và răng. Ví dụ: nếu lưỡi được đặt xuống sàn miệng, cung răng hàm dưới rộng bất thường và cung hàm trên hẹp theo chiều ngang. 1.2.3.2. Ảnh hưởng của hô hấp Hai bằng chứng cho thấy mối liên kết giữa hô hấp và sự phát triển bất hài hòa mặt: bằng chứng thứ nhất dựa trên những thử nghiệm ở thú vật, 20 bằng chứng thứ hai dựa trên quan sát ở người. Trong các thử nghiệm với khỉ, Harvold E.P và cộng sự [57] đã cho thấy rằng bít hoàn toàn lỗ mũi đưa đến sai khớp cắn từ trung bình đến nặng. Ở thiếu nhi nghẹt mũi hoàn toàn, thì XHD bị xoay xuống dưới và ra trước trầm trọng, sự tăng trưởng sau đó tạo ra dị tật mặt dài. Trẻ bị VA và có nghẹt mũi thường xuyên thì có khuynh hướng nhô tầng giữa mặt. 1.3. PHIM CEPHALOMETRIC VÀ CÁC SỐ ĐO SỌ MẶT 1.3.1. Ý nghĩa của phim sọ trong phẫu thuật chỉnh nha kết hợp Trước đây khi đánh giá tương quan trước sau của XHT và XHD người ta dựa vào vị trí của các răng cối trên mẫu hàm theo phân loại sai khớp cắn của Angle. Tuy nhiên để đánh giá chính xác tương quan hai hàm thì phải dựa vào số đo các góc trên phim cephalometric chứ không thể chỉ dựa trên mẫu hàm. Mẫu hàm chỉ gợi ý một cách tương đối, càng không thể xác định khi bị mất răng, vì lúc đó các răng sẽ di chuyển để khớp với nhau, nên tương quan của hai hàm không còn chính xác. Hơn nữa nếu dựa vào mẫu hàm có thể đánh giá sai về độ nghiêng của trục răng cửa, vì độ nghiêng trục răng cửa trên mẫu hàm, tùy thuộc vào mặt phẳng đế của mẫu hàm được mài. Ở Việt Nam những năm cuối thế kỷ 20 đã ứng dụng phim Cephalometric trong nghiên cứu các chỉ số sọ mặt của người Việt [8],[14],[15], [16]. Trong ứng dụng lâm sàng chúng tôi thường dùng phim sọ nghiêng để hỗ trợ chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị cụ thể: