Tài liệu Nghiên cứu điều trị mất răng hàm trên từng phần bằng kỹ thuật implant có ghép xương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀM VĂN VIỆT NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ MẤT RĂNG HÀM TRÊN TỪNG PHẦN BẰNG KỸ THUẬT IMPLANT CÓ GHÉP XƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀM VĂN VIỆT NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ MẤT RĂNG HÀM TRÊN TỪNG PHẦN BẰNG KỸ THUẬT IMPLANT CÓ GHÉP XƯƠNG Chuyên ngành Mã số : Răng Hàm Mặt : 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. TRỊNH ĐÌNH HẢI HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo, Phòng đào tạo - Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Ban Giám Đốc và Khoa Cấy ghép răng - Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và tiến hành nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trịnh Đình Hải Trưởng Khoa Cấy ghép răng – Giám đốc Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội, Chủ tịch Hội Răng Hàm Mặt Việt Nam, người thầy đã dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, công tác và đã tận tình giúp đỡ hướng dẫn tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Trương Mạnh Dũng - Viện trưởng Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, TS. Nguyễn Mạnh Hà - Phó Viện trưởng thường trực Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, PGS.TS Lê Văn Sơn Trưởng Bộ Môn Phẫu Thuật Hàm Mặt – Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt, TS Tống Minh Sơn – Phó Viện Trưởng Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, TS Nguyễn Đức Thắng – Trưởng Khoa Nha chu, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, TS Phạm Như Hải – Trưởng Khoa Răng Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba đã cho tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Yamamoto - Đại học Nha khoa Tokyo – Nhật Bản, người thầy đã hướng dẫn tôi trong những bước đi đầu tiên trong chuyên ngành Cấy ghép nha khoa. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo và tập thể cán bộ Khoa Cấy ghép răng, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Labo Phục hình răng đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác để tôi có thể hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn BS. Nguyễn Ngọc Long – Phó trưởng phòng Quản lý đào tạo Sau đại học và các anh chị Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này. Cuối cùng tôi xin được dành tình thương yêu và lòng biết ơn sâu sắc đến những người thân trong gia đình, những người đã thông cảm, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn! Nghiên cứu sinh Đàm Văn Việt LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Đàm Văn Việt CÁC CHỮ VIẾT TẮT Abutment : Trụ phục hình BM : Màng tự tiêu BMP : Các protein tạo hình xương BN : Bệnh nhân CEJ : Đường gianh giới xi măng – men ngà CM : Màng collagen cs : Cộng sự GBR : Tái tạo xương có hướng dẫn GTR : Tái tạo mô có hướng dẫn HA : Hydroapatit PH : Phục hình PP : Phương pháp PT : Phẫu thuật XHT : Xương hàm trên ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ Y HỌC ANH – VIỆT Attached gingiva : Lợi bám dính Abutment : Trụ phục hình Angle abutment : Trụ phục hình gập góc Abutment screw : Vít liên kết trụ phục hình Alloplast : Xương tổng hợp Allograft : Xương đồng loại Acid – etched surface : Bề mặt xử lý bằng a xít Absorbable : Hấp thụ Alveolar crest : Mào xương ổ răng Bone marrow : Tủy xương Bundle bone : Xương bó Buccal plate : Bản xương phía má Biologic Width : Khoảng sinh học Bleeding On Probing(BOP): Chảy máu khi thăm khám Bone graft : Ghép xương Bone height : Chiều cao xương Bone Width : Độ dày xương Bone quality : Chất lượng xương Bone quantity : Khối lượng xương Barrier membrane : Màng chắn Barrier membrane exposure: Lộ màng chắn Bone resorption : Tiêu xương Cancellous bone : Xương xốp Compact bone : Xương đặc Cortical bone : Xương vỏ Closed sinus lift : Nâng xoang kín Cover screw : Nắp đậy trụ phẫu thuật Cement retained Prosthesis: Phục hình gắn xi măng Crown ceramic : Chụp sứ Contact point : Điểm tiếp xúc Connective tissue graft : Ghép mô liên kết Countersink drill : Khoan mở rộng Collagen membrane : Màng collagen Defect bone : Khuyết hổng xương Delayed loading : Chịu lực muộn Demineralized Freeze Dry Bone Allograft (DFDBA): Xương đồng loại đông khô khử khoáng. Early crestal bone loss : Tiêu xương sớm Early loading : Chịu tải sớm External connection : Kết nối ngoài External irrigation : Bơm nước ngoài External sinus graft : Nâng xoang hở Extraction socket graft : Ghép ổ răng Esthetic zone : Vùng thẩm mỹ Full thickness flap : Vạt toàn phần Functional loading : Lực chức năng Guide bone regeneration (GBR): Tái tạo xương có hướng dẫn Growth factor : Yếu tố tăng trưởng Healing abutment : Trụ liền thương mô mềm Healing period : Giai đoạn liền thương Immediate placement : Đặt implant tức thì Immediate loading : Chịu lực tức thì Iliac graft : Ghép xương mào chậu Internal sinus graft : Nâng xoang kín Keratinized gingival : Lợi sừng hóa Lateral window technique: Kỹ thuật nâng xoang hở Mandibular canal : Ống răng dưới Mandibular foramen : Lỗ cằm Maxillary sinus : Xoang hàm Maxillary Sinustitis : Viêm xoang hàm Maxillary sinus floor elevation: Nâng sàn xoang hàm One piece implant : Trụ cấy ghép một khối Open tray impression : Lấy dấu khay hở Papilla : Nhú lợi Papilla regeneration : Tái tạo nhú lợi Passive fit : Tương hợp thụ động Primary stability : Ổn định sơ khởi Secondary stability : Ổn định thứ phát Schneiderian membrane : Màng xoang Screw loosening : Lỏng vít Temporary abutment : Trụ phục hình tạm Tenting screw : Vít dựng lều Two piece implant : Implant 2 khối MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ...............................................................................................3 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan trong cấy ghép implant nha khoa ở hàm trên. .3 1.1.1. Xương hàm trên ...................................................................................................3 1.1.2. Mạch máu và thần kinh ......................................................................................6 1.1.3. Niêm mạc .............................................................................................................6 1.2. Sự thay đổi của sống hàm sau khi mất răng ...............................................................7 1.2.1. Quá trình liền thương trong xương ổ răng. .........................................................7 1.2.3. Những thay đổi hình thể sống hàm sau mất răng. ...............................................9 1.2.4. Một số phân loại thể tích và chất lượng xương sau khi mất răng .....................10 1.3. Tích hợp xương.........................................................................................................15 1.4. Vật liệu ghép xương..................................................................................................16 1.4.1. Xương tự thân ....................................................................................................16 1.4.2. Xương đồng loại ................................................................................................17 1.4.3. Xương dị loại .....................................................................................................17 1.4.4. Xương tổng hợp .................................................................................................18 1.5. Màng sinh học ..........................................................................................................18 1.6. Diễn biến mô học của quá trình ghép xương ............................................................21 1.7. Kỹ thuật ghép xương. ...............................................................................................22 1.7.1. Kỹ thuật tái sinh xương có hướng dẫn ..............................................................23 1.7.2. Kỹ thuật nâng xoang ghép xương. .....................................................................26 1.8. Đặc điểm mô mềm quanh răng và implant. ..............................................................27 1.8.1. Đặc điểm mô mềm quanh răng. .........................................................................27 1.8.2. Đặc điểm mô mềm quanh implant.. ...................................................................29 1.9. Một số cách thức kết nối và xử lí kỹ thuật vùng cổ implant nhằm giảm mức độ tiêu xương. ..............................................................................................................................35 1.9.1. Thiết kế chuyển vị kết nối giữa implant và trụ phục hình .................................35 1.9.2. Xử lí bề mặt vùng cổ implant bằng Laser..........................................................37 1.9.3. Cấu tạo các rãnh xoắn nhỏ vùng cổ implant:....................................................38 1.9.4. Kết nối implant – abutment dạng côn ...............................................................38 1.10. Một số biến chứng của cấy ghép implant. ..............................................................38 1.10.1. Biến chứng trong và sau phẫu thuật:...............................................................38 1.10.2. Biến chứng sau khi phục hình: ........................................................................39 1.11. Tỉ lệ thành công của implant nha khoa. ..................................................................40 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................41 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...............................................................................................41 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..........................................................................................41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................41 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................................41 2.3. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................................41 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................41 2.3.2. Phương pháp xác định cỡ mẫu ..........................................................................42 2.4. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu. .........................................................................42 2.4.1. Hệ thống implant. ..............................................................................................43 2.4.2. Vật liệu ghép xương. ..........................................................................................44 2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.................................................................................46 2.5.1. Khám lâm sàng ..................................................................................................46 2.5.2. Chụp phim X quang ...........................................................................................47 2.5.3. Đánh giá hình thái thiếu xương để lựa chọn cách thức phẫu thuật. .................48 2.5.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác...................................................................48 2.5.5. Kỹ thuật tiến hành cấy ghép Implant .................................................................48 2.5.6. Phẫu thuật bộc lộ Implant để làm phục hình.....................................................52 2.5.7. Làm phục hình cho bệnh nhân...........................................................................53 2.5.8. Lắp răng giả trên lâm sàng................................................................................53 2.6. Phương pháp thu thập số liệu....................................................................................54 2.6.1. Đo chiều cao xương có ích ................................................................................55 2.6.2. Đo chiều rộng xương có ích...............................................................................55 2.6.3. Xác định mật độ xương ......................................................................................56 2.6.4. Đo độ rộng của niêm mạc sừng hóa vùng cấy ghép ..........................................57 2.6.5. Đo chiều cao lợi sừng hóa ................................................................................57 2.6.6. Xác định dạng sinh học của mô mềm. ...............................................................57 2.6.7. Xác định mức độ đau sau cấy ghép ...................................................................58 2.6.8. Phương pháp ghi tình trạng niêm mạc quanh Implant......................................58 2.6.9. Phương pháp ghi mức độ tiêu xương quanh Implant trên phim Panorama......58 2.6.10. Đánh giá kích thước nhú lợi ............................................................................59 2.6.11. Đánh giá tình trạng phục hình.........................................................................60 2.6.12. Đánh giá khả năng khôi phục sức nhai ...........................................................60 2.6.13. Đánh giá khả năng khôi phục chức năng thẩm mỹ..........................................60 2.6.14. Xác định tình trạng viêm quanh Implant .........................................................60 2.6.15. Xác định ca thất bại .........................................................................................61 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.........................................................................................61 2.8. Xử lý số liệu..............................................................................................................61 Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................................62 3.1. Đặc điểm lâm sàng và Xquang bệnh nhân mất răng.................................................62 3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và tuổi ........................................62 3.1.2. Kích thước xương...............................................................................................63 3.1.3. Nguyên nhân mất răng.......................................................................................64 3.1.4. Thời gian mất răng ............................................................................................65 3.1.5. Độ đặc của xương ..............................................................................................67 3.1.6. Phân bố vị trí thiếu xương .................................................................................68 3.1.7. Dạng sinh học mô mềm......................................................................................69 3.1.8. Kích thước trụ cấy ghép.....................................................................................70 3.2. Kết quả cấy ghép.......................................................................................................74 3.2.1. Mức độ ổn định sơ khởi ....................................................................................74 3.2.2. Tình trạng vết thương ........................................................................................74 3.2.4. Độ rộng niêm mạc sừng hóa..............................................................................78 3.2.5. Độ vững chắc của implant .................................................................................79 3.2.6. Tỉ lệ thành công .................................................................................................80 3.2.7. Biến chứng phẫu thuật .......................................................................................80 3.2.8. Trụ phục hình.....................................................................................................81 3.2.9. Kết quả phục hồi chức năng ..............................................................................82 3.2.10. Tiêu xương sau phục hình................................................................................84 3.2.11. Tình trạng của phục hình.................................................................................85 3.2.12. Tình trạng viêm nhiễm .....................................................................................86 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kích thước nhú lợi quanh implant .............................86 3.3.1. Thời gian sau phục hình ....................................................................................86 3.3.2. Dạng sinh học mô mềm......................................................................................88 3.3.3. Niêm mạc sừng hóa............................................................................................90 3.3.4. Mức độ tiêu xương .............................................................................................91 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................................92 4.1. Nhận xét về các đặc điểm lâm sàng và Xquang của nhóm bệnh nhân nghiên cứu............92 4.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và tuổi ........................................92 4.1.2. Kích thước xương...............................................................................................93 4.1.3. Nguyên nhân mất răng.......................................................................................96 4.1.4. Thời gian mất răng ............................................................................................97 4.1.5. Độ đặc của xương ..............................................................................................98 4.1.6. Phân bố vị trí thiếu xương ...............................................................................100 4.1.7. Dạng sinh học mô mềm....................................................................................102 4.1.8. Kích thước trụ cấy ghép...................................................................................103 4.1.9. Khối lượng xương ghép ...................................................................................105 4.2. Kết quả cấy ghép.....................................................................................................106 4.2.1. Mức độ ổn định sơ khởi ...................................................................................106 4.2.2. Tình trạng vết thương ......................................................................................107 4.2.3. Tiêu xương trước phục hình.............................................................................110 4.2.4. Độ rộng niêm mạc sừng hóa............................................................................111 4.2.5. Độ vững chắc của implant ...............................................................................113 4.2.6. Tỉ lệ thành công ...............................................................................................114 4.2.7. Biến chứng phẫu thuật .....................................................................................114 4.2.8. Trụ phục hình...................................................................................................116 4.2.9. Kết quả phục hồi chức năng ............................................................................118 4.2.10. Tiêu xương sau phục hình..............................................................................121 4.2.11. Tình trạng của phục hình...............................................................................123 4.2.12. Tình trạng viêm nhiễm. ..................................................................................124 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kích thước nhú lợi quanh implant. ..........................125 4.3.1. Thời gian sau phục hình ..................................................................................127 4.3.2. Dạng sinh học mô mềm....................................................................................128 4.3.3. Niêm mạc sừng hóa..........................................................................................129 4.3.4. Mức độ tiêu xương ...........................................................................................131 KẾT LUẬN.......................................................................................................................132 KIẾN NGHỊ......................................................................................................................134 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố về giới tính và tuổi ......................................................................62 Bảng 3.2. Phân bố chiều rộng xương và vị trí răng mất ...........................................63 Bảng 3.3. Phân bố chiều cao xương và vị trí răng mất ............................................64 Bảng 3.4. Phân bố nguyên nhân mất răng và vị trí răng mất ....................................64 Bảng 3.5. Phân bố chiều cao xương và nguyên nhân mất răng. ...............................65 Bảng 3.6. Phân bố chiều rộng xương và thời gian mất răng.....................................66 Bảng 3.7. Phân bố độ đặc của xương và vị trí mất răng ...........................................67 Bảng 3.8. Phân bố độ đặc của xương và nhóm tuổi..................................................68 Bảng 3.9. Phân bố vị trí thiếu xương và vị trí mất răng............................................68 Bảng 3.10. Phân bố loại mô mềm và vị trí mất răng.................................................69 Bảng 3.11. Phân bố loại mô mềm và giới tính..........................................................70 Bảng 3.12. Phân bố đường kính trụ cấy ghép và chiều rộng xương.........................70 Bảng 3.13. Phân bố đường kính trụ cấy ghép và vị trí mất răng ..............................71 Bảng 3.14. Phân bố chiều dài trụ cấy ghép và vị trí mất răng ..................................72 Bảng 3.15. Phân bố khối lượng xương ghép và vị trí thiếu xương...........................72 Bảng 3.16. Phân bố khối lượng xương ghép và thời gian mất răng .........................73 Bảng 3.17. Phân bố mức độ đau sau phẫu thuật và vị trí thiếu xương .....................74 Bảng 3.18. Phân bố vị trí thiếu xương và phản ứng sưng nề ....................................75 Bảng 3.19. Phân bố vị trí thiếu xương và biến chứng hở vết thương ......................76 Bảng 3.20. Liên quan giữa biến chứng hở vết thương và tiêu xương trước phục hình ................................................................................................................77 Bảng 3.21. Liên quan giữa loại mô mềm và mức độ tiêu xương trước phục hình ..........78 Bảng 3.22. Liên quan giữa vị trí thiếu xương và sự thay đổi độ rộng niêm mạc sừng hóa trước và sau phẫu thuật....................................................................78 Bảng 3.23.Phân bố loại abutment và vị trí cấy ghép.................................................81 Bảng 3.24. Kết quả khôi phục chức năng ăn nhai.....................................................82 Bảng 3.25. Kết quả khôi phục chức năng thẩm mỹ ..................................................83 Bảng 3.26. Mức độ tiêu xương trung bình sau phục hình theo thời gian .................84 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời gian sau phục hình với kích thước nhú lợi quanh implant....................................................................................................86 Bảng 3.28. Mối liên quan giữa thời gian sau phục hình và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant so sánh giữa 12 và 6 tháng.......................................87 Bảng 3.29. Mối liên quan giữa thời gian sau phục hình và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant ...................................................................................88 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa dạng sinh học mô mềm và kích thước nhú lợi quanh Implant. ..................................................................................................88 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa dạng sinh học mô mềm và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant. ..................................................................................89 Bảng 3.32. Mối liên quan giữa độ rộng niêm mạc sừng hóa và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant. ...........................................................................90 Bảng 3.33. Mối liên quan giữa chiều cao niêm mạc sừng hóa và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant. ...........................................................................90 Bảng 3.34. Mối liên quan giữa mức độ tiêu xương sau phục hình và kích thước nhú lợi quanh implant ...................................................................................91 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Mức độ ổn định số khởi........................................................................74 Biểu đồ 3.2. Chỉ số periotest .....................................................................................79 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ thành công ...................................................................................80 Biểu đồ 3.4. Biến chứng phẫu thuật..........................................................................80 Biểu đồ 3.5: Mức độ tiêu xương ..............................................................................85 Biểu đồ 3.6. Tình trạng của phục hình......................................................................85 Biểu đồ 3.7. Tình trạng niêm mạc quanh implant.....................................................86 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Xương hàm trên ............................................................................................... 4 Hình 1.2 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm ............................................................. 5 Hình 1.3 : Vách ngăn và mạch máu trong xoang ............................................................ 5 Hình 1.4. Động mạch khẩu cái lớn ................................................................................. 6 Hình 1.5: Quá trình hình thành xương sau nhổ răng ...................................................... 7 Hình 1.6: Trong khi vách xương mặt trong duy trì trong suốt quá trình lành thương (đường ngang), mào vách xương ngoài thấp hơn 2mm về phía chóp (đường chấm chấm). ................................................................................................. 8 Hình 1.7: Mặt ngoài hàm trên của người có mô nha chu dày (a) và mỏng (b) ........................ 9 Hình 1.8 : (a)Hình ảnh mặt ngoài sống hàm bị lõm. (b) Sau khi lật vạt, bộc lộ vùng mào xương mặt ngoài bị tiêu ............................................................................... 9 Hình 1.9: Thiếu hổng sống hàm trong và ngoài bao..................................................... 10 Hình 1.10: Các hình thái thiếu xương ............................................................................ 11 Hình 1.11 Tương quan giữa mô mềm và mô cứng ngay sau nhổ răng.......................... 12 Hình 1.12 : Độ đậm đặc của xương ............................................................................... 15 Hình 1.13: Vị trí khuyết hổng được lấp đầy bởi các phân tử xương tự thân (dấu sao) và được bao phủ bởi màng chắn trên thực nghiệm ........................................ 19 Hình 1.14: Khiếm khuyết xương ở vòm sọ thỏ được che phủ bởi màng chắn collagen ở 12 tuần (a) Xương thay thế vào các khu vực khiếm khuyết bao gồm các thớ dày với sự xen kẽ của tủy xương (BM). (b) Mô liên kết giàu collagen bao gồm bề mặt bên ngoài xương .............................................................. 19 Hình 1.15. Vùng khiếm khuyết xương hàm của chó được phủ màng collagen .................. 21 Hình 1.16 Các yếu tố liên quan trong cấy ghép implant................................................ 26 Hình 1.17: Phương pháp nâng xoang kín....................................................................... 27 Hình 1.18: Hình ảnh lâm sàng cá thể có dạng sinh học “uốn lượn”. ............................. 28 Hình 1.19: Hình ảnh lâm sàng cá thể có dạng sinh học lợi “bằng”. .............................. 28 Hình 1.20: Khoảng cách từ tiếp điểm (P) và đỉnh xương (B)........................................ 29 Hình 1.21: Hình ảnh vi thể của mô liên kết trên xương ổ răng...................................... 30 Hình 1.22: Hình ảnh vi thể của giao diện mô liên kết - implant.................................... 30 Hình 1.23: Hình vẽ minh họa niêm mạc tại vị trí nghiên cứu được cắt bỏ còn khoảng 2 mm.............................................................................................................. 31 Hình 1.24: Hình vẽ minh họa sự tiêu xương tại vị trí có niêm mạc mỏng để tạo chỗ cho bám dính mô mềm...................................................................................... 31 Hình 1.25: Hình ảnh tiêu xương dạng góc xảy ra ở vị trí niêm mạc mỏng ................... 31 Hình 1.26: Chiều cao mô mềm kế cận implant đơn lẻ liên quan với mức độ lấp đầy của nhú lợi......................................................................................................... 33 Hình 1.27: Nhú lợi giữa 2 implant ................................................................................. 34 Hình 1.28: (a) Sự hiện diện của mạch máu trên màng xương bên ngoài xương ổ răng nhưng không có hệ thống mạch máu tương tự như đám rối mạch máu dây chằng nha chu. (b) phóng đại thêm ............................................................ 35 Hình 1.29: Hình ảnh so sánh kết nối bình thường và kết nối Platform Shifting................... 36 Hình 1.30: Kết nối dạng Platform Shifting .................................................................... 37 Hình 1.31: Kết nối dạng Platform Switching................................................................. 37 Hình 1.32 : Bề mặt Laser - Lok ..................................................................................... 37 Hình 2.1: Xương Mineross ............................................................................................ 45 Hình 2.2 Máy khoan......................................................................................................... 46 Hình 2.3. Bộ phẫu thuật Platon.......................................................................................... 46 Hình 2.4 Bộ phẫu thuật Biohorizons.................................................................................. 46 Hình 2.5 đến 2.8: Các bước tiến hành ghép xương khuyết hổng vùng cổ implant........ 50 Hình 2.9 đến 2.13: Các bước tiến hành ghép xương khuyết hổng vùng thân implant... 50 Hình 2.14 đến 2.24: Các bước tiến hành nâng xoang kín ghép xương và đặt implant .. 51 Hình 2.25 đến 2.32: Các phương pháp tạo hình nhú lợi khi đặt trụ lành thương của Palace và cs ............................................................................................... 52 Hình 2.33: Đo chiều cao xương băng phần mềm chuyên dụng ..................................... 55 Hình 2.34: Đo chiều rộng xương băng phần mềm chuyên dụng ................................... 55 Hình 2.35: Độ đậm đặc của xương ................................................................................ 57 Hình 2.36: Đo chiều cao lợi sừng hóa............................................................................ 59 Hình 2.37: Xác định dạng sinh học mô mềm ................................................................ 58 Hình 2.38: Mốc ban đầu............................................................................................... 59 Hình 2.39: Mốc hiện tại ................................................................................................ 59 Hình 2.40: Phương pháp các định chỉ số lấp đầy nhú lợi .............................................. 59 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay với những ứng dụng mới của khoa học kỹ thuật vào y học, ngành răng hàm mặt đã có những bước tiến đột phá trong phục hình mất răng. Phục hình răng giả cố định tối ưu nhất là sử dụng phương pháp cấy ghép implant nha khoa. Implant là một trụ nhỏ bằng titanium được xử lý bề mặt và cấy vào trong xương hàm, trên đó gắn chụp răng bằng sứ giống như răng thật. Cấy ghép Implant giúp phục hồi lại chức năng ăn nhai, có tính thẩm mỹ cao, tồn tại lâu dài, ngăn chặn sự tiêu xương hàm, ổn định khớp cắn, bảo vệ sự toàn vẹn của các răng còn lại, nhờ đó chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện [1]. Cùng với thời gian, phương pháp cấy ghép implant ngày càng được hoàn thiện nhờ các tiến bộ về nghiên cứu sản xuất vật liệu, dụng cụ trang thiết bị nha khoa hiện đại và các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật mới. Chính vì những lý do trên, cấy ghép implant đang là sự lựa chọn hàng đầu cho những người bị mất răng. Cùng hòa nhịp với sự tiến bộ xã hội, nhu cầu của bệnh nhân ngày càng cao, nhất là trong lĩnh vực nha khoa thẩm mỹ. Làm thế nào để sau cấy ghép implant nha khoa người bệnh hài lòng cả về chức năng ăn nhai và thỏa mãn trong khía cạnh thẩm mỹ là một thách thức đối với nha khoa tổng quát nói chung và cấy ghép Implant nói riêng. Sự hài hòa về hình thể, kích thước và màu sắc của phục hình trên implant với mô mềm quanh implant là yếu tố quyết định sự thành công trong cấy ghép nha khoa. Vì thế, trong chuyên ngành nha khoa khái niệm ‘chỉ số thẩm mỹ trắng’(white esthetic score: WES ) và ‘chỉ số thẩm mỹ hồng’ (pink esthetic score: PES) ngày càng được nhấn mạnh hơn[2][3]. Trong các hội nghị implant nha khoa quốc tế gần đây những chủ đề trên chiếm đa số các bài báo cáo của các chuyên gia cấy ghép implant trên toàn thế giới. 2 Một trong những yếu tố quan trọng để cấy ghép implant là thể tích xương đầy đủ nhằm đảm bảo cho implant thành công cả chức năng ăn nhai và thẩm mỹ. Xương hàm trên là xương xốp vì thế sau khi mất răng thường gây tiêu xương nhiều, hơn nữa đặc điểm giải phẫu bản xương phía ngoài nhóm răng phía trước hàm trên rất mỏng, phía sau thì liên quan đến xoang hàm, vì vậy ở vùng giải phẫu này hiện tượng thiếu xương là thường gặp và gây rất nhiều khó khăn cho các bác sĩ trong thực hành cấy ghép implant nha khoa. Mặt khác, nhóm răng trước hàm trên đóng vai trò quan trọng trong khía cạnh thẩm mĩ, là nơi mà các nhà lâm sàng trên thế giới gọi là “vùng thách thức” trong implant nha khoa. Xuất phát từ những tình huống trên lâm sàng và nhu cầu thực tiễn chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu điều trị mất răng hàm trên từng phần bằng kỹ thuật implant có ghép xương" với những mục tiêu sau : 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của bệnh nhân mất răng hàm trên từng phần được điều trị cấy implant có ghép xương. 2. Đánh giá kết quả cấy ghép implant nha khoa của nhóm bệnh nhân trên. 3. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến nhú lợi quanh implant. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan trong cấy ghép implant nha khoa ở hàm trên. 1.1.1. Xương hàm trên Xương hàm trên gồm có các thành phần sau: 1.1.1.1. Thân xương hàm trên: Có 4 mặt * Mặt ổ mắt: Mặt ổ mắt nhẵn, hình tam giác, tạo thành phần lớn nền ổ mắt. Phía sau có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này liên tiếp với ống dưới ổ mắt, nơi có dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua. * Mặt trước: Mặt trước ngăn cách với mặt ổ mắt bởi bờ dưới ổ mắt. Ở dưới bờ này có lỗ dưới ổ mắt, là nơi dây thần kinh dưới ổ mắt thoát ra. Ngang mức răng nanh ở phía trên chân răng có hố nanh. Đây là điểm giải phẫu cần lưu ý khi cấy implant ở vùng này. Phía trong của mặt trước có khuyết mũi, dưới khuyết mũi có gai mũi trước. * Mặt thái dương: Phía sau lồi lên là lồi củ hàm trên. Trên lồi củ có 4 - 5 lỗ để dây thần kinh huyệt răng sau đi qua. * Mặt mũi: Ở mặt này có rãnh lệ đi từ ổ mắt xuống. Phía trước rãnh lệ có mào xoăn, phía sau có lỗ xoang hàm trên. 1.1.1.2. Mỏm trán: Chạy lên trên để khớp với xương trán. 1.1.1.3. Mỏm gò má: Tương ứng với đỉnh của thân xương, hình tháp, phía trên có một diện gồ ghề để khớp với xương gò má. 1.1.1.4. Mỏm khẩu cái: Là một mỏm nằm ngang, tách ra từ phần dưới mặt mũi của thân xương hàm trên và cùng với mỏm khẩu cái của xương bên đối diện tạo thành vòm miệng. Ở đường giữa phía trước vòm miệng có lỗ răng cửa và ống răng cửa, nơi động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Chiều dài của ống răng cửa dao động từ 8 - 26 mm, trục của nó nghiêng từ 57 - 89,5o so với mặt phẳng Franfort. 4 Lỗ răng cửa Mỏm trán Lỗ dưới ổ mắt Huyệt ổ răng Mỏm gò má Gai mũi trước Lỗ khẩu cái Mỏm huyệt ổ răng Khớp khẩu cái giữa Hình 1.1. Xương hàm trên[4] 1.1.1.5. Mỏm huyệt răng Mỏm huyệt răng quay xuống dưới, trên mỏm có những lỗ huyệt ổ răng. Sau khi nhổ răng một thời gian thì các lỗ huyệt ổ răng được lấp đầy, mỏm huyệt răng khi đó được gọi là mào sống hàm. Mào sống hàm ở vùng răng số 5 và 6 rất gần với sàn xoang hàm trên, phải đặc biệt lưu ý khi cấy implant ở vùng này. Xoang hàm trên là một khoang chứa khí nằm trong thân xương hàm trên. Trên người trưởng thành, đây là một đôi xoang lớn nhất nằm hai bên mũi có dung tích khoảng 12 đến 15ml . Kích thước trung bình chiều rộng là 23mm, chiều trước sau là 34mm và chiều cao là 33mm. Xoang hàm trên được phủ bởi lớp niêm mạc dày khoảng 0,3 - 0,8 mm . Sự mở rộng xoang vào xương ổ răng là yếu tố ảnh hưởng chính đến số lượng các bè xương dọc và chiều cao xương còn lại để cấy ghép nha khoa cho vùng răng sau hàm trên. Bờ trước xoang ở người trưởng thành còn đầy đủ răng ở vào khoảng răng hàm nhỏ thứ hai hoặc răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên. Khi mất răng, xoang hàm có thể xâm lấn vào vùng xương ổ răng trống. Sự xâm lấn của xoang vào xương ổ răng không thể tiên đoán được và cần phải xem xét cẩn thận trên X-quang để tránh làm tổn thương niêm mạc xoang trong quá trình cấy ghép nha khoa. Niêm mạc lót trong xoang rất mỏng và bám chặt vào