Tài liệu Nghiên cứu điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em bằng laser excimer theo phương pháp lasik

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lệch khúc xạ là sự khác nhau về khúc xạ giữa hai mắt trên cùng một bệnh nhân ít nhất 1 đi-ôp [79]. Thông thường, khi mắt có tật khúc xạ thì sẽ được chỉnh kính đúng số theo từng mắt. Nếu lệch khúc xạ giữa hai mắt dưới 3 đi-ôp thì có thể được điều chỉnh bằng kính gọng và thường không gây khó chịu cho bệnh nhân. Khi lệch khúc xạ giữa hai mắt trên 3 đi-ốp thì đa số bệnh nhân không sử dụng được kính gọng đủ số cho từng mắt, do đeo kính lệch giữa hai mắt gây khó chịu như chóng mặt, nhức đầu, từ đó mắt không đeo kính đúng số dần dần bị nhược thị. Theo báo cáo gần đây, tại Anh có từ 2,4 đến 6,1% trẻ lứa tuổi 3-4 bị nhược thị, lệch khúc xạ là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra nhược thị do mắt không đeo được kính đủ số cần thiết [120]. Nhược thị chiếm 2-5% dân số Mỹ và là nguyên nhân thường gặp nhất gây giảm thị lực một mắt ở trẻ em tại Mỹ cũng như ở các nước châu Âu [37], [87], [96]. Ở Việt Nam, theo những nghiên cứu mới đây, tỷ lệ bệnh nhân mắc tật khúc xạ khá cao. Theo thống kê tại phòng khám Bệnh viện Mắt trung ương năm 1999 có 34.340 lượt người tới khám khúc xạ - chiếm khoảng 30% tổng số bệnh nhân tới phòng khám, trong đó 70% là trẻ em, trong số đó có những trẻ em bị nhược thị do lệch khúc xạ. Trong 60 trẻ tập nhược thị do lệch khúc xạ tại khoa Mắt trẻ em (Bệnh viện Mắt trung ương) trong 2 năm 1998-2000, có 40 trẻ lệch khúc xạ trên 3,0D (từ 3,25D đến 8,0D) với mức độ nhược thị dưới 1/10 chiếm 36,67%; nhược thị có thị lực dưới 4/10 chiếm 93,33% [9]. Đa số những trẻ này, không đeo được kính gọng đủ số do vậy không giải quyết được triệt để vấn đề lệch khúc xạ. 2 Kính tiếp xúc là giải pháp tốt trong trường hợp bị lệch khúc xạ giữa hai mắt mà không thể đeo được kính gọng, nhưng kính tiếp xúc lại có nhiều nhược điểm như khó khăn trong việc tháo lắp cũng như dễ rơi mất kính - đặc biệt ở trẻ em. Nhất là trong điều kiện nóng ẩm, bụi bặm của nước ta thì việc cho trẻ em đeo kính tiếp xúc trong thời gian dài có những nguy cơ như viêm nhiễm và gây tân mạch giác mạc, hơn nữa, chi phí cho việc đeo kính tiếp xúc cũng rất tốn kém. Việc tìm hiểu, áp dụng và chọn lựa các phương pháp phù hợp, để điều trị tật khúc xạ cho từng mắt của bệnh nhân nói chung và cho trẻ em lệch khúc xạ giữa hai mắt nói riêng sẽ giúp bệnh nhân có thể đạt được thị lực tốt nhất, phòng ngừa nhược thị và thuận tiện trong cuộc sống học tập và lao động. Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ đã được nghiên cứu và không ngừng được cải tiến từ nhiều năm nay. Tuy nhiên, phẫu thuật khúc xạ cho trẻ em được áp dụng rất thận trọng, thường chỉ dùng cho trẻ bị lệch khúc xạ giữa hai mắt mà không thể đeo được kính gọng, hoặc không chịu được kính tiếp xúc. Phẫu thuật ghép bồi lên giác mạc để điều trị cho trẻ bị viễn thị cao ở một mắt sau mổ lấy thể thủy tinh đục được tiến hành vào những năm 1980, nhưng kết quả của phẫu thuật sau đó được báo cáo là thất bại [38,72]. Phẫu thuật rạch giác mạc nan hoa điều trị lệch khúc xạ cận thị ở trẻ em, lần đầu tiên thực hiện ở trẻ 5 tuổi vào những năm 90, nhưng phẫu thuật này có hạn chế là chỉ điều trị được cận thị dưới 7 điop. Đến năm 1999, phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh để điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em lần đầu tiên được báo cáo. Qua thời gian, những phẫu thuật trên bộc lộ những hạn chế ở trẻ em nên dần dần ít được áp dụng. Đến thập niên 90 của thế kỉ trước, điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer trở nên phổ biến trên thế giới do những ưu điểm 3 nổi trội cũng như độ chính xác và an toàn rất cao. Ở Việt nam từ năm 2000, phẫu thuật laser excimer điều trị tật khúc xạ đã được áp dụng. Từ đó đến nay, nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả điều trị trên người lớn là rất khả quan. Do laser excimer đạt kết quả tốt ở người lớn, từ cuối thập niên 90, một số nước tiên tiến trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng laser excimer để điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em và đã mang lại kết quả vô cùng khả quan. Laser excimer có ưu điểm hơn các phẫu thuật đã nói ở trên là có thể điều trị được cả cận thị nặng đến 15 điop, viễn thị cao đến 7 điop và cả loạn thị phối hợp đến 5 điop. Nhiều tác giả đã báo cáo kết quả phẫu thuật laser excimer theo phương pháp PRK, LASIK, LASEK cho trẻ từ 2 đến 16 tuổi và cho kết quả tốt [24], [31], [40], [47]. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em bằng laser excimer theo phương pháp LASIK” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trẻ em bị lệch khúc xạ hai mắt 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em bằng lasser excimer theo phương pháp LASIK 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU GIÁC MẠC LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT LASER EXCIMER 1.1.1. Hình dạng và cấu trúc giác mạc Giác mạc bình thường có hình chỏm cầu, nằm ở phía trước nhất của nhãn cầu, chiếm 1/6 bề mặt nhãn cầu. Giác mạc là một màng trong suốt, nhãn bóng, không có mạch máu, nơi đây có những đầu tận của dây thần kinh cảm giác. Kích thước, hình dạng và tính chất quang học của giác mạc thay đổi rất ít so với tuổi [2], [45]. Bình thường phần trung tâm giác mạc (4 mm) có bề mặt và cấu trúc đều, chính xác gần như hình cầu, được gọi là vùng quang học (optical zone). Phần ngoại vi của giác mạc là nơi giác mạc bắt đầu dần dần trở nên phẳng hơn (có bán kính cong lớn hơn) so với giác mạc trung tâm, làm cho giác mạc có hình không cầu. Nếu trung tâm của giác mạc không chính xác là hình cầu, nó có thể gây ra loạn thị. Cấu trúc không cầu của giác mạc giúp giảm quang sai (nhìn mờ và méo ảnh) do tia sáng đi qua phần chu biên của thấu kính cầu thì bị gập cong hơn khi đi qua phần trung tâm của thấu kính đó. Hình 1.1. Hình dạng giác mạc. Dấu chấm: hình cầu; Dấu liền: hình bầu dục 5 Giác mạc được tạo thành gồm 5 lớp chính (hình 1.2), từ trước ra sau gồm:  Lớp biểu mô: dầy 40-50 µm  Lớp màng Bowman: dầy khoảng 15 µm  Lớp nhu mô: dầy nhất, khoảng 500 µm  Lớp màng Descemet  Lớp nội mô Phủ phía trên cùng của giác mạc là lớp phim nước mắt, lớp này giúp bảo vệ, nuôi dưỡng giác mạc và duy trì bề mặt biểu mô trơn láng, nhờ đó ánh sáng xuyên qua không bị tán xạ, đảm bảo chức năng quang học hoàn hảo của giác mạc. Hình 1.2. Các lớp của giác mạc Nguồn: lasikdisaster.com/ectasia.htm 1.1.2. Đường kính giác mạc - Khi sinh đủ tháng đo siêu âm thấy đường kính dọc của giác mạc trung bình là 9,8 mm đến 10,1mm và đương kính ngang là 10,4 đến 10,7 mm. 6 - Đường kính giác mạc đạt được giá trị như của người lớn lúc trẻ 2 tuổi với đường kính ngang và đứng trung bình khoảng 11,7 mm (từ 11 mm đến 12,5 mm) [122]. Tuy nhiên, giác mạc nhìn phía trước hơi có hình bầu dục, là do củng mạc phía trên và phía dưới mở rộng ra làm cho đường kính ngang của giác mạc có vẻ hơi lớn hơn nhất đường kính dọc (trung bình 11,7 mm và 10,6 mm). Còn khi nhìn từ mặt sau giác mạc của mắt được giải phẫu thấy giác mạc hoàn toàn tròn (hình 1.3). Trước Sau Hình 1.3. Giác mạc nhìn từ phía trước và phía sau 1.1.3. Bán kính cong của giác mạc - Ở trẻ sinh đủ tháng là 6,6 mm; Khi trẻ 1 tuổi là 7,5 mm. - Trẻ 6 tuổi bán kính cong mặt trước giác mạc đã ổn định như của người lớn ở mức 7,8 mm theo trục ngang và 7,7 mm theo trục dọc. Bán kính mặt cong của mặt sau giác mạc ngắn hơn bán kính cong mặt trước, khoảng 6,7 mm. Bán kính này ngắn hơn so với bán kính cong của nhãn cầu (11,5 mm), kết quả là tạo ra một rãnh nhỏ giữa giác và củng mạc. Rãnh hoặc khe này gọi là vùng rìa (hình 1.4). Như vậy, bán kính độ cong giác mạc thay đổi theo tuổi, nó gần với dạng cầu ở trẻ sơ sinh, rồi chuyển dần sang loạn thị theo qui luật. Ở tuổi trung niên giác mạc trở lại gần dạng cầu và sau đó trở thành loạn thị ngược qui luật ở người già. 7 Hình 1.4. Bán kính cong giác mạc và nhãn cầu Về lâm sàng có thể chia giác mạc làm 4 vùng (hình 1.5):  Vùng trung tâm có kích thước 4 mm  Vùng cận trung tâm có đường kính ngoài là 7-8 mm  Vùng ngoại vi có đường kính ngoài khoảng 11 mm  Vùng rìa có đường kính khoảng 12 mm. Trong đó vùng trung tâm và cận trung tâm quyết định công suất khúc xạ của giác mạc. Hình 1.5. Phân vùng giác mạc 8 1.1.4. Độ dầy giác mạc - Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, độ dầy giác mạc trung tâm đo bằng siêu âm, theo Taylor và Remon lần lượt trung bình là 573 µm (từ 450-691 µm) và 585 µm (từ 446-706 µm), độ dầy giảm trong những ngày đầu sau khi sinh [100]. - Sau khi sinh: Giác mạc mỏng hơn ở trung tâm (khoảng 520-560 µm) và dầy hơn ở ngoại vi, vùng gần rìa giác mạc khoảng 700 µm. Vùng trung tâm 4 mm của giác mạc gọi là vùng quang học. - Đo độ dầy giác chu biên (với vị trí đầu tip ở đường tiếp tuyến với vùng rìa, cách rìa 0,75 mm), thấy độ dầy giác mạc chu biên ở phía trên là 696 µm, mỏng hơn so với độ dầy giác mạc ở phía dưới (744 µm) và độ dầy giác mạc phía mũi (742 µm) cũng như phía thái dương (748 µm), các tác giả thấy rằng khi 3 tuổi thì độ dầy giác mạc đạt được giá trị của người lớn, với độ dầy giác mạc trung tâm trung bình 529 µm [2], [45], [52,] [55], [100]. Hình 1.6. Độ dầy giác mạc mắt phải - Độ dầy giác mạc tăng cao nhất sau khi mắt nhắm một thời gian (chẳng hạn sau khi ngủ) do thiếu oxy. Khi mắt mở, độ dầy giác mạc hơi giảm do giác mạc bị mất nước bởi tác dụng của không khí. 9 1.1.5. Công suất khúc xạ giác mạc - Giác mạc chiếm khoảng 2/3 tổng công suất khúc xạ (CSKX) của toàn nhãn cầu. - Trẻ sơ sinh đủ tháng (40 tuần tuổi thai) giác mạc dần phẳng hơn, có công suất khúc xạ giác mạc trung bình là 47,59 D hay 48,4 D tùy theo tác giả. Mắt trẻ lớn lên nhanh chóng trong suốt năm đầu tiên. - Công suất khúc xạ giác mạc trung bình khi 1 tháng tuổi là 45,9 D - Khi 3 tháng tuổi CSKX trung bình là 44,9 D - CSKX ổn định khi trẻ 54 tháng tuổi với số đi-ôp là 42,6 - Từ 3-14 tuổi CSKX giác mạc trung bình chỉ giảm 0,1-0,2 D [1], [3] - Ở tuổi trưởng thành, CSKX đạt trung bình là 43,25D (từ 40,0-45,0D). Tóm lại:  Đường kính giác mạc đạt giá trị như người lớn khi trẻ 2 tuổi.  Bán kính cong mặt trước giác mạc ổn định như người trưởng thành lúc trẻ 6 tuổi.  Độ dầy giác mạc đạt giá trị của người lớn khi trẻ 3 tuổi.  Công suất khúc xạ giác mạc ổn định khi trẻ 54 tháng tuổi, và đi-ôp giác mạc chiếm đến 2/3 tổng CSKX của toàn nhãn cầu và là yếu tố sớm được ổn định trong quá trình chuẩn hóa khúc xạ của mắt [1], [2], [3]. Do đó dễ hiểu là phần lớn phẫu thuật khúc xạ đều được thực hiện ở mặt trước giác mạc (như phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa; ghép bồi lên giác mạc; phẫu thuật laser excimer như PRK, LASIK …) Cũng vì giác mạc sớm đạt được các giá trị như của người lớn khi trẻ từ 3 đến 5 tuổi, do vậy các phẫu thuật khúc xạ tác động lên giác mạc cũng được thực hiện cho trẻ từ rất sớm. 1 0 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN LỆCH KHÚC XẠ 1.2.1. Định nghĩa Lệch khúc xạ (còn gọi là khúc xạ hai mắt không đều) là tình trạng khác nhau về khúc xạ giữa hai mắt (tính theo tương đương cầu) sau khi được xác định bằng liệt điều tiết với Atropin 0,5% hoặc cyclopentolate 1% và được đo bằng soi bóng đồng tử. Sự khác nhau này còn chưa được thống nhất, được tính từ ít nhất 1,0D [23], [54] hoặc ít nhất 1,5D như định nghĩa của Phelps [94] hoặc từ 2,0D [41]. 1.2.2. Phân loại lệch khúc xạ Nguyên nhân: Lệch khúc xạ thường do hai nguyên nhân chính:  Do lệch trục: Khi có sự khác nhau về chiều dài trước sau của trục nhãn cầu hai mắt; trục nhãn cầu tăng 1mm thường gây cận thị 3,0D và khi trục nhãn cầu ngắn hơn 1mm thường gây viễn thị 3,0D.  Do khác nhau về khúc xạ: khi có sự khác nhau về chỉ số khúc xạ của mắt hoặc do thay đổi độ cong của bề mặt nhãn cầu như tăng hoặc giảm độ cong của giác mạc sẽ gây cận hoặc viễn thị. Phân loại: Lệch khúc xạ được phân làm 4 loại chính:  Một mắt chính thị (bình thường), còn mắt kia có tật khúc xạ (có thể cận thị đơn thuần, viễn thị đơn thuần hay là cận thị loạn hoặc viễn thị loạn).  Hai mắt đều có cùng loại tật khúc xạ (cùng cận hay cùng viễn) nhưng khác nhau về mức độ.  Hoặc cả hai mắt đều có tật khúc xạ, nhưng khác nhau về loại khúc xạ (một mắt cận thị, còn mắt kia viễn thị), còn gọi là lệch khúc xạ hai mắt đối kháng.  Lệch khúc xạ loạn thị hỗn hợp. 1 1 1.2.3. Tỷ lệ và hình thái lệch khúc xạ Tỷ lệ bệnh nhân mắc tật khúc xạ nói chung và lệch khúc xạ nói riêng còn rất khác nhau tùy nghiên cứu và tùy theo quốc gia. Trong nghiên cứu của de Vries [41] ở 1356 trẻ thì tỷ lệ lệch khúc xạ (ít nhất 2D cầu hoặc trụ) là 4,7%; còn theo tác giả Phelps [94] tỷ lệ lệch khúc xạ là 4% trong tổng số 5225 trẻ từ 15 tuổi trở xuống (với độ khúc xạ khác nhau giữa hai mắt là 1,5D). Ingram [54] đưa ra kết quả thống kê về tỷ lệ lệch khúc xạ ở trẻ 1 năm tuổi với sự khác nhau về khúc xạ giữa hai mắt 1,0D là 2,7%. Lệch khúc xạ cận thị thường gặp hơn lệch khúc xạ viễn thị [120], trong đó lệch khúc xạ hai mắt đối kháng rất ít gặp. Tuy nhiên, trong một báo cáo điều tra của Vries [41] thấy lệch khúc xạ viễn thị lại gặp nhiều hơn, trong 64 trẻ bị lệch khúc xạ thì có 45 trẻ lệch khúc xạ viễn thị, 13 trẻ lệch khúc xạ cận thị và có 6 trường hợp lệch khúc xạ hai mắt đối kháng. 1.2.4. Lệch khúc xạ và nhược thị Nhược thị được chẩn đoán khi TLCK đạt tối đa ở một hoặc cả hai mắt thấp hơn 8/10; hoặc khi có chênh lệch thị lực tối đa (sau khi được chỉnh kính tốt nhất) giữa hai mắt từ 2 dòng trở lên, mà mắt bị nhược thị không có cấu trúc bất thường hoặc tổn thương bệnh học thực thể nào [79], [85], [111]. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến nhược thị: do tật khúc xạ, do lệch khúc xạ giữa hai mắt, do lác cố định ở một mắt. Trong đó nguyên nhân thường gặp là do lệch khúc xạ (trung bình chiếm 40%, thay đổi tùy theo nghiên cứu, có thể từ 20 tới 75%), bởi vì trong sự phát triển mắt người, lệch khúc xạ được xem như là yếu tố nguy cơ gây nhược thị và lác. Người ta thấy rằng có 6-38% các trường hợp nhược thị được gây ra bởi lệch khúc xạ mà không có lác [41] và cũng thấy rằng lệch khúc xạ gây nhược thị nhiều gấp 2 lần nguyên nhân do lác [85], [111]. Thuật ngữ "nhược thị do lệch khúc xạ" (anisometropic 1 2 amblyopia) được sử dụng rộng rãi để mô tả chứng nhược thị chỉ do nguyên nhân lệch khúc xạ [130]. Nhược thị do lệch khúc xạ đôi khi do khác nhau về khúc xạ giữa hai mắt chỉ 1,0D. Lệch khúc xạ 1,0D viễn thị; 2,0D cận thị và 1,5D loạn thị là có thể gây nhược thị. Trong nghiên cứu của de Vries [41] có 53% trẻ lệch khúc xạ bị nhược thị. Còn trong nghiên cứu của Bùi Đức Lương [8] thấy trong tổng số 116 trẻ bị nhược thị do lệch khúc xạ thì có tới 60,3% lệch khúc xạ từ 1,0D đến 3,0D và chỉ có 1,7% lệch khúc xạ cao trên 7,0D. Lệch khúc xạ rất thường gặp với mức độ chênh lệch nhẹ giữa hai mắt. Nếu chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt từ 2,00D trở lên (bất kể là khúc xạ cầu hay trụ), đều có thể gây ra nhược thị do thị lực ở mắt có tật khúc xạ cao hơn phát triển không bình thường do không đeo được đủ số kính [79], [85], [111]. Nếu một mắt có thị lực tốt, mắt còn lại bị tật khúc xạ cao mà không đeo được kính đủ số dễ trở nên nhược thị, do não chỉ ưu tiên phát triển cho hình ảnh đến từ mắt tốt hơn. Nhược thị nặng có liên quan rõ ràng với độ lệch khúc xạ cao giữa hai mắt. Các tác giả cũng nhận thấy mức độ nhược thị có sự tương quan với độ lệch khúc xạ và trẻ lệch khúc xạ viễn thị thường bị nhược thị nặng hơn trẻ lệch khúc xạ cận thị [9], [56], [107], [131]. Tỷ lệ nhược thị do lệch khúc xạ thường tăng theo tuổi. Theo Donahue [42], thì trẻ có lệch khúc xạ khi 1 tuổi có 14% bị nhược thị; khi trẻ 2 tuổi thì nhược thị tăng lên 40%; khi trẻ 3 tuổi, tỷ lệ này là 65%; còn khi trẻ 5 tuổi có lệch khúc xạ nhược thị lên đến 76%. Nhược thị cũng nặng dần theo tuổi: nhược thị vừa là 2% khi trẻ từ 0 đến 1 tuổi bị lệch khúc xạ và tăng lên 45% khi trẻ 6-7 tuổi. Trẻ lệch khúc xạ thường có thị lực tốt ở một mắt và mắt này thường nhìn thẳng. Khi kiểm tra thị lực có thể không phát hiện mắt có thị lực kém do trẻ nhìn trộm từ mắt tốt phía dưới chỗ bịt kín. 1 3 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LỆCH KHÚC XẠ Ở TRẺ EM Điều trị tật khúc xạ nói chung và điều trị lệch khúc xạ nói riêng đều dựa vào hai phương pháp chính là: điều trị quang học và điều trị phẫu thuật. Sơ đồ điều trị tật khúc xạ 1.3.1. Điều trị quang học (điều trị bằng chỉnh kính) Lý tưởng là điều chỉnh hoàn toàn độ khúc xạ của mỗi mắt với kính đúng số với khúc xạ của mắt đó, để tạo ảnh rõ trên võng mạc. Thực tế chỉ có thể thực hiện được khi chênh lệch khúc xạ khoảng dưới 3,0D. Nếu chênh lệch khúc xạ trên 3,0D có thể bệnh nhân không chịu được kính do chênh lệch kích thước ảnh võng mạc giữa hai mắt quá lớn (bời vì khi chênh lệch khúc xạ 0,25D giữa hai mắt tạo chênh lệch 0,5% về kích thước ảnh giữa hai võng mạc, mà thị giác hai mắt thường chỉ dung nạp được chênh lệch kích thước ảnh 56% (tức khoảng 2,5-3,0D) [87]. Tuy nhiên ở trẻ em khúc xạ hai mắt không đều đôi khi có thể chỉnh kính toàn bộ mà không gây triệu chứng khó chịu như người lớn. 1 4 1.3.1.1. Kính gọng Hiện được sử dụng rất rộng rãi ở bệnh nhân có tật khúc xạ, đặc biệt ở trẻ em khi bị tật khúc xạ mà chưa đến tuổi phẫu thuật khúc xạ [2], [23], [58]. Hình 1.7 Kính gọng Kê đơn kính gọng Bởi vì hệ thống thị giác của trẻ em còn đang phát triển và tiếp tục lớn lên, đặc biệt trong 5-6 năm đầu tiên của cuộc đời, cho nên khác với người lớn, kính cho trẻ em có tật khúc xạ còn đóng vai trò quan trọng trong sự đảm bảo phát triển thị giác bình thường. Mục tiêu chính để trẻ em cần kính là:  Tạo ảnh võng mạc rõ nét, từ đó cho thị lực tốt nhất giúp trẻ có chức năng thị giác tốt nhất. Giúp cải thiện thị lực ở mắt yếu (mắt nhược thị).  Giúp mắt nhìn thẳng khi trẻ bị lác. Việc điều chỉnh tật khúc xạ ở trẻ em là đặc biệt khó khăn. Đặc biệt ở trẻ có lệch khúc xạ cao giữa hai mắt, cần chú ý xem trẻ có đeo được kính đủ số không, vì trẻ có một mắt tốt nên có thể không chú ý đến mắt kém. Một vấn đề hạn chế trong điều chỉnh tật khúc xạ bằng kính gọng ở bệnh nhân có lệch khúc xạ cao là có thể bệnh nhân không đeo được kính gọng do chênh lệch kích thước ảnh giữa hai mắt quá lớn (gây chóng mặt, buồn nôn) thì việc đeo kính lệch cao còn ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mĩ. 1 5 1.3.1.2. Kính tiếp xúc (KTX) Kính tiếp xúc là một sự lựa chọn tốt để điều trị cho bệnh nhân lệch khúc xạ bởi kính tiếp xúc có thể mang lại hiệu quả tốt hơn kính gọng trong hầu hết các trường hợp khúc xạ hai mắt không đều, do trên thực tế sử dụng kính tiếp xúc loại bỏ được khó chịu gây ra bởi sự khác nhau về kích thước ảnh giữa hai mắt, cho thị giác ngoại vi tốt hơn, ít méo hình hơn và cũng loại bỏ những hiệu ứng lăng kính không mong muốn [28], [87], [101], [127]. Tuy nhiên, việc sử dụng kính tiếp xúc ở trẻ em còn gặp nhiều khó khăn như:  Phức tạp cho cha mẹ và trẻ trong việc tháo, lắp kính tiếp xúc.  Trẻ thường bị mất kính tiếp xúc, do đó gây mất hiệu lực chữa tật khúc xạ trong khoảng thời gian không đeo kính tiếp xúc.  Nguy cơ viêm kết mạc, tân mạch giác mạc nếu dùng kính tiếp xúc trong thời gian dài.  Giá cả thường khá cao do phải dùng kính trong thời gian dài. 1.3.1.3. Điều trị nhược thị Sau khi điều trị tật khúc xạ của từng mắt bằng kính gọng hoặc kính tiếp xúc, nếu mắt bị nhược thị thì cần được phục hồi thị lực bằng điều trị nhược thị. Có hai cách thông thường để điều trị nhược thị: bịt mắt tốt hơn hoặc gia phạt mắt tốt bằng Atropin. Bịt mắt cả ngày hoặc vài giờ tùy mức độ nhược thị và tuổi của bệnh nhân. Khi có nhược thị cần bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt, bởi vì có tác giả cho rằng khi 7-8 tuổi đã rất khó điều trị (trừ khi lứa tuổi này mới bắt đầu nhược thị). Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng điều trị nhược thị không bao giờ là muộn, nó có tác dụng cả khi trẻ 15-16 tuổi [85]. Nếu trẻ có chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt mà không thể đeo được kính gọng hoặc kính tiếp xúc, mắt có nguy cơ nhược thị thì bệnh nhi đó có thể được lựa chọn để phẫu thuật khúc xạ. 1 6 1.3.2. Các phẫu thuật điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em Ở người lớn phẫu thuật khúc xạ ngày càng trở nên phổ biến để điều trị cận thị, viễn thị, loạn thị và cho kết quả rất khả quan [7], [11], [18], [37], [119]. Nhưng ở trẻ em, phẫu thuật khúc xạ thường được cân nhắc khi sử dụng, chủ yếu phẫu thuật này dùng để điều trị sự mất cân xứng lớn về khúc xạ giữa hai mắt mà không đáp ứng với điều trị bằng phương pháp thông thường như đeo kính gọng hoặc kính tiếp xúc [89], ngoài ra phẫu thuật này còn được áp dụng cho trẻ cận thị cao hai mắt [110], viễn thị cao cả hai mắt mà không đeo được kính gọng và kính tiếp xúc [53], [96], [131]. Các phẫu thuật khúc xạ can thiệp lên các yếu tố cấu thành công suất khúc xạ của mắt, chủ yếu là giác mạc, thể thủy tinh và chiều dài trục nhãn cầu. 1.3.2.1. Phẫu thuật can thiệp lên thể thủy tinh Thể thủy tinh chiếm 1/3 tổng công suất khúc xạ của toàn nhãn cầu, khoảng 10 đến 15 đi-op [48], [58], [68] vì vậy thể thủy tinh là nơi khá lý tưởng để can thiệp thay đổi khúc xạ của mắt cận thị nặng. 1.3.2.1.1 Phẫu thuật đặt kính nội nhãn (IOL) trên mắt còn thể thủy tinh (TTT) (Phakic intraocular lenses: PIOLs) Đặt kính nội nhãn (còn gọi là thể thủy tinh nhân tạo) trên mắt còn thể thủy tinh để điều chỉnh tật khúc xạ bắt đầu từ năm 1950 ở châu Âu [29]. Đến năm 1986 Fechner dùng thể thủy tinh cài mống mắt để điều trị cận thị, và điều trị viễn thị vào năm 1987. Đặt kính nội nhãn trên mắt còn thể thủy tinh đã thành công trong điều trị cận thị và viễn thị ở người lớn [14], [57], [108] và cũng được áp dụng cho trẻ em [60], [61]. Đây là lựa chọn cho bệnh nhân có độ dầy giác mạc thấp không thể mổ bằng laser excimer [67]. Tùy thuộc vào thiết kế, kính nội nhãn được đặt vào tiền phòng hoặc hậu phòng, phía trước thể thủy tinh. 1 7 Lesueur [60] lần đầu tiên nghiên cứu sử dụng đặt kính nội nhãn trên mắt còn thể thủy tinh ở bệnh nhân trẻ em. Phẫu thuật thực hiện với gây mê toàn thân, tác giả này đặt kính nội nhãn vào hậu phòng ở 5 mắt của 4 trẻ. Khúc xạ trước mổ là -12,8D sau mổ còn trung bình +0,5D. Thị lực sau mổ tăng ít nhất 3 hàng (ở bảng Snellen). Benezra [35] cũng đặt IOL hậu phòng trên một mắt của 3 trẻ cận nặng còn thể thủy tinh để chữa lệch khúc xạ cao. Sau mổ cả 3 mắt đều tăng thị lực so với trước mổ. Hình 1.8. Đặt thủy tinh thể nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh Nguồn: http://www.allaboutvision.com/visionsurgery/implantable-lenses.htm Ưu điểm của phẫu thuật:  Có thể lấy bỏ được thể thủy tinh nhân tạo đã đặt vào nội nhãn  Sau mổ vẫn duy trì được hình dạng và độ dầy giác mạc trước mổ  Khả năng chữa tật cận thị cao mà LASIK không thể chữa được do hạn chế độ dầy giác mạc. Nhược điểm:  Cần đủ độ sâu tiền phòng  Gây mất tế bào nội mô giác mạc sau mổ  Thủ thuật mang nguy cơ viêm nội nhãn, glocom, nhiễm trùng, đục TTT 1 8 1.3.2.1.2 Phẫu thuật lấy thể thủy tinh (TTT), có hoặc không đặt kính nội nhãn (IOL) Phẫu thuật được áp dụng cho trẻ em cận nặng một mắt [91], hoặc trẻ chống chỉ định mổ đặt kính nội nhãn trên mắt còn TTT do tiền phòng nông hoặc khúc xạ quá cao, vượt quá chỉ định điều trị của laser bề mặt [25], [125]. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao, đặt IOL (hoặc cắt TTT đặt IOL) có hoặc không kết hợp cắt bao sau và dịch kính trước. Tychsen [125] đã phẫu thuật cho 13 trẻ cận thị nặng trung bình -19,1D bằng phương pháp cắt thể thủy tinh có hoặc không kết hợp đặt IOL. Kết quả khúc xạ chữa được trung bình 19,9 D. Có 81% khúc xạ sau mổ đạt trong khoảng ± 2,0D. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh có nhược điểm là mắt mất khả năng điều tiết, nhưng có thể bù đắp một phần bằng đặt IOL đa tiêu cự. Nguy cơ muộn chính là bong võng mạc (ước tính khoảng 3%) [125]. 1.3.2.2. Phẫu thuật can thiệp lên trục nhãn cầu Phương pháp này tác động lên củng mạc nhằm gia cố củng mạc giúp hạn chế dãn phình củng mạc trong cận thị nặng và làm chậm sự tiến triển của cận thị ác tính. Đây là kỹ thuật ít được phổ biến, chủ yếu thực hiện chủ yếu ở Liên Xô cũ. 1.3.2.3. Phẫu thuật can thiệp lên giác mạc Giác mạc chiếm đến 2/3 tổng công suất khúc xạ của toàn nhãn cầu, từ 40-45 đi-op [48], [58], [68]; đồng thời giác mạc lại nằm ở phần trước nhất của nhãn cầu, vì vậy, giác mạc là nơi lý tưởng nhất để các nhà nhãn khoa can thiệp điều chỉnh tật khúc xạ. 1.3.2.3.1. Phẫu thuật ghép bồi lên giác mạc (Keratophakia) Phẫu thuật này được bác sĩ Barraquer tiến hành lần đầu tiên vào năm 1949. Nguyên tắc ghép (hình 1.9): 1 9 a. Tạo vạt giác mạc với đường kính 9 mm, độ dầy 200 µm. b. Lấy một mảnh giác mạc từ người cho tương ứng với khúc xạ cần chỉnh cấy vào nhu mô giác mạc của người nhận theo đúng trục thị giác, do đó làm tăng độ cong và tăng công suất giác mạc. c. Phủ vạt giác mạc lên trên mảnh ghép và khâu bằng những mũi chỉ ngắt quãng quanh chu biên Hình 1.9 Phẫu thuật ghép bồi lên giác mạc [96]. Từ những năm 1980 phương pháp ghép bồi lên giác mạc được áp dụng cho trẻ em để chữa tật khúc xạ ở mắt trẻ viễn thị cao do đã mổ lấy thể thủy tinh mà không đeo được kính gọng hoặc kính tiếp xúc. Trong kết quả tổng hợp của nhiều tác giả Cheng [36], [38] và Morgan [72], nghiên cứu trên 106 và 397 mắt cho thấy sau mổ khúc xạ trung bình có khoảng 70-73% trong khoảng 3,0D. Kết quả phẫu thuật này sau 5 năm được Morgan và cộng sự [72] báo cáo có khúc xạ quá mức hoặc non tới 10D, đồng thời khúc xạ không ổn định và cận thị thay đổi trung bình 1,5D/năm. Ngoài ra, ghép bồi lên giác mạc cũng gặp nhiều biến chứng. Ở trẻ không có thể thủy 2 0 tinh dưới 8 tuổi, mảnh ghép không thành công cần phải lấy bỏ trong khoảng 11-20% bệnh nhân. Cheng và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ biến chứng là 19% ở bệnh nhân trẻ em, dẫn đến loại bỏ 10% mảnh ghép. Phẫu thuật phức tạp, dễ có biến chứng bao gồm loại bỏ mảnh ghép, tân mạch mảnh ghép, nhiễm trùng, hoại tử mảnh ghép, đục mảnh ghép, hay gặp hơn là thiếu biểu mô dai dẳng. 1.3.2.3.2. Rạch giác mạc hình nan hoa (Radial Keratotomy: RK) Nguyên tắc để điều trị cận thị: dùng dao kim cương mỏng sắc, rạch các đường hình nan hoa trên giác mạc, phẫu thuật được thực hiện bằng tay. Hình 1.10 Rạch giác mạc hình nan hoa. Những năm 1980 phẫu thuật rạch giác mạc nan hoa là phẫu thuật khúc xạ phổ biến ở người lớn. Dưới tác dụng của các đường rạch sâu 85-95% độ dầy giác mạc, sẽ làm yếu cấu trúc giác mạc ở chu biên do vậy dưới tác động của nhãn áp và các lực sinh học khác, độ cong của giác mạc sẽ bị thay đổi làm cho giác mạc trung tâm phẳng hơn, vì vậy làm giảm công suất khúc xạ giác mạc ở trung tâm, do đó có thể chữa cận thị vừa và nhẹ. Ngoài ra còn áp dụng rạch giác mạc để điều trị loạn thị. Rạch giác mạc nan hoa cũng được thực hiện để điều trị lệch khúc xạ cận thị ở trẻ em 5 tuổi [70]. Odell và Wyzinski [76] đã thực hiện rạch giác mạc nan hoa trên 53 mắt trẻ lớn từ 14-19 tuổi. Khúc xạ trung bình khi mổ là -