Tài liệu Nghiên cứu đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm tim 3d real time

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử cơ tim do hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim mà nguyên nhân chủ yếu do mảng xơ vữa và huyết khối xuất phát từ mảng xơ vữa đó gây bít tắc lòng động mạch vành NMCT là một cấp cứu nội khoa với nhiều biến chứng nguy hiểm với tỷ lệ tử vong cao như sốc tim, rối loạn nhịp tim, suy tim.Ở các nước công nghiệp phát triển NMCT là một vấn đề sức khỏe quan trọng hàng đầu đối với cộng đồng. Tại Mỹ mỗi năm trung bình có khoảng 1,5 triệu người bị NMCT với tỷ lệ tử vong lên đến 30%. Ở Pháp mỗi năm có khoảng 500000người bị NMCT và tỷ lệ tử vong cũng khoảng 30%. Tại Việt Nam, thời gian gần đây tỷ lệ bị NMCT cũng đang có chiều hướng gia tăng. Theo thông kê của Vụ kế hoạch –Bộ Y TẾ: trong năm 2000 NMCT đứng thứ 3 trong 5 nguyên nhân chính gây tử vong của bệnh lý tim mạch và đứng thứ 4 trong các bệnh nhân vào điều trị tại các bệnh viện vì bệnh tim mạch. Theo thông kê tại Viện Tim Mạch Việt Nam thì tỷ lệ bệnh nhân nội trú bị NMCT năm 1991 là 3,0%, năm 1996 là 6,1% và năm 1999 là 9,5% Mặc dù hiện nay đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng như điều trị bệnh NMCT, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng và tử vong do NMCT vẫn còn khá cao. Trong NMCT, việc đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái luôn được quan tâm hàng đầu vì nó là các thông số quan trọng giúp tiên lượng bệnh và chỉ định điều trị. Có nhiều phương pháp để đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái, trong đó chụp buồng thất trái cản quang và CMR được coi là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, chụp buồng thất trái cản quang là phương pháp thăm dò chảy máu nên hiện nay ít được áp dụng khi chỉ để đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái. 2 CMR có độ chính xác cao nhưng giá thành khá đắt và không phải trung tâm nào cũng trang bị được. Siêu âm tim TM và 2D là thăm dò không xâm lấn, khá đơn giản, rẻ tiền và có thể làm nhiều lần đã cho thấy là có độ chính xác cao trong đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái. Tuy nhiên, trong một số trường hợp NMCT có biến dạng thất trái và/ hoặc có RLVĐ vùng cơ tim thì siêu âm TM và 2D tỏ ra kém chính xác. Siêu âm 3D real time (RT3D) từ khi ra đời đã cho thấy độ chính xác cao trong đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái so với các phương pháp siêu âm khác. Theo Jenkins – 2004 khi đánh giá sự phù hợp của RT3D và 2D so với CMR cho thấy sự khác biệt với CMR là rất ít của RT3D so với 2D khi đánh giá thể tích và phân số tống máu thất trái.Trong nghiên cứu của Caiani -2005 và Jacobs -2006 cũng cho kết quả tương tự. Tại Việt Nam hiện nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào về vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm tim 3D real time ở những bệnh nhân bị bệnh nhồi máu cơ tim” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm 3D real time ở những bệnh nhân bị bệnh nhồi máu cơ tim. 2. So sánh các thông số thu được với siêu âm 2D và chụp MRI thất trái 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về nhồi máu cơ tim: 1.1.1. Tình hình bệnh nhồi máu cơ tim: 1.1.1.1. Trên thế giới: Theo TCYTTG tỷ lệ tử vong do NMCT trung bình khoảng 2,5 triệu người / năm, trong đó Hoa Kỳ là một trong những nước có tỷ lệ NMCT cao nhất. Theo những thống kê gần đây ,trung bình mỗi năm tại Hoa Kỳ có khoảng 1,5 triệu người bị NMCT với tỷ lệ tử vong là 30% ,trong đó một nửa là chết trong những giờ đầu tiên.Ở Liên Xô cũ có khoảng 40 vạn người chết do NMCT hàng năm. Tỷ lệ bị NMCT có sự khác nhau ở Nam và nữ, theo TCYTTg thi tỷ lệ NMCT ở nam giới là 1,8% - 6,3% va ở nữ giớ là 0,4%- 1,7%. 1.1.1.2. Tại Việt Nam: Trong những năm trước đây ,NMCT tại Việt Nam còn hiếm gặp, trước những năm 1950 chỉ phát hiên được một trường hợp bi NMCT tại bệnh viện Bạch Mai, đến năm 1957 theo Đỗ Xuân Chương thi đã có 17 bệnh nhân bị suy tim do bệnh mạch vành được điều trị tại bệnh viện Bạch Mai. Trong các thập niên sau đó,tỷ lệ NMCT đã gia tăng rõ rệt. Thống kê tại Viện Tim Mạch Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân bị NMCT trong số những bệnh nhân năm điều tri nội trú: - Năm 1991 là 3,0% - Năm 1996 là 6,1% - Năm 1999 là 9,5% Theo Tổng hội Y Dược học Việt Nam năm 2001cho thấy tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7% trong đótử vong do NMCT là 1.02%. 4 Như vậy với tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong ngày càng tăng cua bệnh NMCT đòi hỏi cần được quan tâm nhiều hơn nữa 1.1.2. Giải phẫu chức năng hệ động mạch vành Tuần hoàn vành là tuần hoàn cấp máu nuôi dưỡng cơ tim. Có hai nhánh ĐMV chính là ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát từ gốc đọng mạch chủ tương ứng với vị trí lá vành phải và lá vành trái của van động mạch chủ. - ĐMV trái có thân chung dài khoảng 1,5cm sau đó chia thành hai nhánh chính là động mạch liên thất trước và động mạch mũ. ĐMLTTr chạy dọc theo rãnh liên thất trước xuống mỏm tim,,các nhánh nhỏ của động mạch này nối với các nhánh của ĐMV phải ở rãnh liên thất sau. ĐMLTTr cấp máu cho VLT thành trước bên thất trái và mỏm tim, một số nhánh nhỏ của động mạch này còn cung cấp máu cho một phần của thành trước thất phải. Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành trái - Động mạch mũ chạy dọc rãnh nhĩ thất và kết thuc bằng nhánh rìa cấp máu nuôi dưỡng cho mặt bên và mặt sau thất trái đồng thời cũng cấp máu nuôi dưỡng cho nhĩ trái 5 - Động mạch vành phải chia ra các nhánh cấp máu cho nút xoang, nút nhĩ thất, vách liên thất sau, thành sau dưới sát cơ hoành và một phần cho thành sau bên thất trái Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành phải 1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT: 1.1.3.1. Nguyên nhân: Phần lớn các NMCT là do xơ vữa ĐMV, ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường ĐMV bẩm sinh, viêm lỗ ĐMV do giang mai, thuyên tắc ĐMV trong bệnh hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiêm khuẩn, tách thành động mạch chủ lan đến ĐMV, hẹp van động mạch chủ, một ít trường hợp do chấn thương gây tổn thương ĐMV. Một tỷ lệ nhỏ của NMCT mà ĐMV không bị tổn thương thì cố thể là do co thắt kéo dài hoặc thuyên tắc tự ly giải (thường ở người trẻ nghiện thuốc lá hoặc mắc các bệnh về động máu). Giải phẫu bệnh các trường hợp tử vong do NMCT cho thấy có đến 95% các ca có huyết khối gây tắc ở ĐMV cấp máu cho vùng cơ tim bị nhồi máu, 6 cục huyết khối thường ở trên nền một mảng xơ vữa, một số trường hợp thất có tách nội mạc ĐMV. 1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT: Dưới tác động của các yếu tố tại chỗ và toàn thân gây nên sự nứt vỡ của mảng xơ vữa làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với các thành phần bên trong của mảng xơ vữa từ đó khởi động quá trình đông máu hình thành huyết khối gây tắc ĐMV dẫn đến NMCT và gây nên một chuỗi các rối loạn: ● Rối loạn chuyển hóa: Các rối loạn chuyển hóa xảy ra ngay lập tức sau khi ĐMV bị tắc, sau đó là các rối loạn về huyết đọng, rối loạn về điện học, sau đó mới xuất hiên đau ngực và bất thường về cấu trúc tim ● Rối loạn vận động vùng: Các hiện tượng sinh học xảy ra sau khi ĐMV bị tắc nhanh chóng dẫn đến rối loạn vận động của vùng cơ tim bị nhồi máu. Có 4 hiện tượng về rối loạn co cơ có thể xảy ra: - Sự mất đồng bộ về thời gian co cơ. - Giảm vận động, giảm khả năng co ngắn cơ - Không vận động, cơ không còn khả năng co ngắn. - Vận động nghịch thường, cơ giãn ra trong thì tâm thu Rối loạn vận động phụ thuộc trực tiếp vào vị trí ĐMV bị tắc, giảm vận động cũng có thể thấy ở vùng rìa của vùng thiếu máu cơ chế có thể là do thiếu máu cục bộ tương đối. Rối loạn vận động là dấu hiệu luôn xảy ra trước các dấu hiêu lâm sàng và điện tâm đồ . Đồng thời với những rối loạn vận động vùng cơ tim bị nhồi máu là sự tăng vận động của vùng cơ tim lành do cơ chế bù bởi tăng hoạch động của hệ thần kinh giao cảm và theo cơ chế của định luật Frank- Starling . ● Hiện tượng tái cấu trúc thất trái: 7 -Là sự biến đổi về hình dạng , kích thước và độ dày của vùng cơ tim bị nhồi máu cũng như vùng cơ tim lành. Thường có tăng đường kính thất trái cuối tâm thu và cuối tâm trương dẫn đến làm giảm phân số tống máu Trong đó có hiện tượng mỏng đi và giãn rộng của vùng cơ tim bị nhồi máu, sự kết hợp giữa giãn và phì đại của vùng cơ tim không nhồi máu. - Trong những giờ đầu sau nhồi máu, thể tích thất trái tăng nhẹ ở các NMCT thành trước và bình thường ở các NMCT thành sau. Như vậy ,diện nhồi máu càng rộng thì thất trái giãn càng sớm. Mức độ giãn thất trái phụ thuộc chặt chẽ kích thước ổ nhồi máu, mức độ thông của ĐMV thủ phạm, hoạt động của hệ Renin-Agiotensin ở vùng không nhồi máu, tắc các vi mạch trong NMCT cũng là yếu tố quan trọng quyêt định tái cấu trúc thất trái sớm sau nhồi máu - Hiện tượng giãn thất trái sẽ tăng dần theo thời gian kéo theo sự thay đổi về áp lực và thê tích thất trái cũng như phân số tống máu Chính quá trình tái cấu trúc này sẽ làm ảnh hưởng đến chức năng thất trái và tiên lượng bệnh ● Chức năng tâm thu thất trái: Do thiếu máu cục bộ dẫn đến giảm trao đổi chất từ đó làm giảm chức năng bơm của thất trái: Cung lượng tim, thể tích tống máu, huyết áp. Chức năng thất trái đo ở những giờ đầu là hậu quả của 3 yếu tố: Độ rộng và độ nặng của rối loạn vận động vùng cơ tim bị nhồi máu, độ rộng của vùng “rìa”. Phần lớn các tử vong sau NMCT đều phụ thuộc trực tiếp vào phạm vi cơ tim bị thiếu máu và hoại tử. Có mối liên quan tuyến tính giữa các thông số đặc hiệu của chức năng thất trái với sự xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như khó thở, tình trạng sốc. Chức năng thất trái là yếu tố quan trọng giúp tiên lượng về chức năng cũng như thời gian sống của bệnh nhân. 8 Có mối tương quan rõ rệt giữa tỷ lệ tử vong và phân số tống máu (EF). Các bệnh nhân có EF bình thường có tỷ lệ sống còn sau 3 năm cao hơn hẳn các trường hợp có EF thấp ≤ 20%. Với cùng một phân số tống máu, thể tích thất trai cuối tâm thu càng cao , tỷ lệ tử vong cang cao 1.1.4. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim: Theo TCYTTG năm 1971 NMCT được chẩn đoán xác định khi có 2 trong 3 triệu chứng sau: - Lâm sàng có cơn đau thắt ngực điển hình kiểu NMCT - Thay đổi trên điện tâm đồ - Tăng các men tim đặc hiệu 1.1.4.1. Lâm sàng: ■ Trường hợp điển hình: - Cơn đau xuất hiện đột ngột, dữ dội, không liên quan đến gắng sức - Cảm giác đau như bóp nghẹt, tức nặng trước ngực, đau kéo dài trên 30 phút, dùng thuốc giãn ĐMV không đỡ - vị tri đau thường sau xương ức, co thể lan lên cằm hoặc lan lên vai trái, cánh tay trái ■ Trường hợp không điển hình: Vị trí đau có thể ở thượng vị kèm buồn nôn và nôn Ở những bệnh nhân đái tháo đường thì cảm giác đau thường không rõ ràng, có khi không có biểu hiện đau. 1.1.4.2. Thay đổi trên điện tâm đồ: Cho đến nay, mặc dù đã có rất nhiều phương pháp chẩn đoán NMCT mới và hiện đại nhưng điên tâm đồ vẫn là phương pháp rất có giá trị ,đơn giản, tiện lợi ■ Trường hợp hoại tử xuyên thành: 9 Điện tâm đồ khẳng định chẩn đoán bằng các đấu hiệu trực tiếp ở các chuyển đạo đối diện với vùng nhồi máu với sóng Q sâu > 1/3 sóng R và rộng > 4% giây, ST chênh cao vòm, kèm theo các hình ảnh soi gương ở các chuyển đạo đối bên Hiện tượng thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc xảy ra rất sowmsvaf thoáng qua không phải lúc nào cũng ghi được,sóng T dương , cao, nhọn và đối xứng. Tiếp đến là tổn thương dưới thượng tâm mạc: ST chênh vòm lên trên, bao gồm cả sóng T tạo nên sóng vành Pardee. ■ Định khu vùng NMCT: Việc định khu vùng NMCTdựa trên các dấu hiệu trực tiếp, ST chênh lên. Các hình ảnh soi guwowngcos ở các chuyển đạo đối bên, ST chênh xuống soi gương với sóng vanh Pardee và sóng R lớn đối xứng với sóng Q. - Nhồi máu cơ tim vùng trước: Chỉ có vùng trước: V2, V3 Trước vách: V1,V2,V3 Mỏm: V3,V4 - Nhồi máu cơ tim vùng sau: V7,V8,V9 và các dấu hiệu gián tiếp ở V1,V2 với sóng R lớn - Nhồi máu cơ tim vùng dưới: DII, DIII, aVF. - Nhồi máu cơ tim vùng bên: Vùng bên cao: DI, aVL Vùng bên thấp: V5,V6. - Nhồi máu cơ tim lan rộng: Trước rộng: V1 đến V6 và DI, aVL. Trước bên:. DII, DIII, aVF, V5, V6 10 Vách sâu: DII, DIII, aVF và V1, V2, V3 Vòng quanh: DII, DIII, aVF và V1 đến V6. - Nhồi máu cơ tim thất phải: ST chênh lên ở các chuyển đạo trước tim bên phải. Trong đó ST chênh lên trên 1mm ở V4R có giá trị chẩn đoán dương tính cao. 1.1.4.3. Tăng các men tim: a. Creatin phospho kinase (CK): Xuất hiện trong máu sau NMCT 4-8 giờ va cao nhát vào giờ thứ 24, trở về bình thường sau 2 – 3 ngày. Có thể đạt đỉnh sớm hơn ở những bệnh nhân có can thiệp tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong ĐMV. Có 3 loại CK trong đó CK-MB đặc hiệu hơn cho cơ tim. Bình thường CK huyết thanh <200UI/l, CK- MB <2%. Trong NMCT CK-MB tăng > 6% tổng lượng CK. b. Các troponin: Có 3 loai troponin là troponin C, T và I, trong đó loại T và I đặc hiệu cho cơ tim. Trong NMCT các men này tăng từ giờ thứ 3 và đạt đỉnh vào giờ thứ 24 và kéo dai 5- 10 ngày với troponin I và 10-14 ngày với troponin T, vì vậy nó còn có ý nghia chẩn đoán muộn. c. Lactat dehydrokinase (LDH): Là loại men tăng khá muộn, thường sau 24- 48 giờ mới bắt đầu tăng và đạt đỉnh sau 3- 6 ngày, trở về bình thường sau 8- 12 ngày nên có ý nghĩa chẩn đoán muộn. Có 5 loại LDH được đánh số từ 1-5, trong đó LDH1 tương đối đặc hiệu với tim và tăng nhanh. d. Transaminase (SGOT, SGPT): Men SGOT có giá trị hơn, thường tăng từ giờ 8- 12,cao nhất sau 18 – 36 giờ và trở về bình thường sau 3-4 ngày. 11 1.1.5. Tình trạng suy tim trên lâm sàng: Dựa theo phân loại của Killip: Độ I: Không có triệu chứng ứ huyết ở phổi và tĩnh mạch, không có tiếng thứ 3 (T3). Độ II: Có ran ẩm ở đáy 2 phổi. Độ III: Ran lên quá nửa phế trường, phù phổi cấp. Độ IV: Có sốc tim (HATTr <80mmHg, nước tiểu < 20ml/ giờ). 1.2. Một số phương pháp đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong bệnh NMCT 1.2.1. Chụp buồng thất trái cản quang: Được coi là phương pháp chuẩn trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái toàn bộ và từng vùng. Kết quả chụp buồng thất trái thường được sử dụng để đánh giá các phương pháp chẩn đoán mới như siêu âm tim ,thăm dò phóng xạ…Các nghiên cứu đánh giá chức năng tim và tiến triển của nó với điều trị cũng thường sử dụng phương pháp này. Tuy nhiên, đây là phương pháp thăm dò chảy máu, nhiều nguy cơ cũng như biến chứng và giá thành lại cao nên khó áp dụng thường xuyên. 1.2.2. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT): Đây là kỹ thuật mới có thể nghiên cứu được hình ảnh cấu trúc động bao gồm cả tim. Ở bệnh nhân NMCT chụp MSCT cho biết được độ dày của thành thất từng khu vực, sự mỏng đi của thành thất khi buồng tim giãn và phát hiện được cả phình thất. Tuy nhiên kỹ thuật này khá đắt. 1.2.4. Chụp cộng hưởng từ tim( CMR- cardio Magnetic Resonance): Với khả năng khảo sát đa dạng, bao gồm cả cấu trúc hình thái lẫn chức năng tim cũng như ưu thế về khả năng xác định đặc tính mô. Đồng thời tính an toàn rất tốt và cho hình ảnh có chất lượng cao. CMR đã được chứng minh là phương pháp đánh giá phân xuất tống máu thất trái chính xác nhất và rất 12 thích hợp để khảo sát chức năng co bóp từng vùng của thất trái. Ngoài ra, CMR với thuốc tương phản từ còn giúp khảo sát tưới máu cơ tim, chẩn đoán được tình trạng thiếu máu cơ tim dưới nội mạc,hoại tử và sống còn cơ tim. 1.2.5. Siêu âm tim: Siêu âm là loại âm thanh có tần số trên 20000 Hz, trong siêu âm chẩn đoán, tần số của đầu dò thường từ 1-10 Hz. Siêu âm để thăm khám tim được ứng dụng lần đầu tiên vào năm 1954 bởi Edler và Hertz với kiểu siêu âm TM. Từ đó đến nay việc ứng dụng các kỹ thuật siêu âm trong việc thăm khám các bệnh tim mạch đã có những bước tiến vượt bậc, nhiều kỹ thuật siêu âm mới ra đời đã góp phần quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng cũng như việc theo dõi điều trị các bệnh tim mạch nói chung và đặc biệt là trong bệnh NMCT. Có nhiều kiểu siêu âm được ứng dụng để đo kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong bệnh NMCT. 1.2.5.1. Siêu âm kiểu TM (time motion mode): Đánh giá được các đường kính của thất trái, nhĩ trái và động mạch chủ, từ đó có thể đo và tính được: - Biên độ vận động cũng như độ dày của VLT và TSTT ở thời điểm cuối tâm thu và cuối tâm trương.Từ đó cũng có thể xác định được có hiện tượng rối loạn vận động vùng hay không - Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) và cuối tâm thu (Ds). - Chỉ số co ngắn cơ (%D) = (Dd – Ds) /Dd. - Thể tích thất trái cuối tâm trương (Vd) và cuối tâm thu (Vs). - Phân số tống máu (EF). Thể tích thất trái thường được tính theo công thức của Teichholz: V = 7/ (2,4 + D) x D3 . 13 Trong đó: V là thể tích thất trái D là đường kính thất trái Phân số tống máu được tính theo công thức: EF = (Vd – Vs)/Vd Tuy nhiên khi có rối loạn vân động vùng của thất trái hoặc VLT thì cách tính toán trên thường không còn chính xác nữa. 1.2.5.2. Siêu âm 2D (Two Dimention): ●Đánh giá thể tích và phân số tống máu (EF): Sự ra đời của siêu âm 2 chiều với nhiều mặt cắt khác nhau đã cho phép thăm dò toàn bộ các thành tim trái. Đo thể tích thất trái dựa trên việc vẽ đường viền nội mạc cơ tim ở thời điểm cuối tâm trương và cuối tâm thu. Thường đo đạc trên mặt cắt 4 buồng hoặc phối hợp mắt cắt 2 buồng với mắt cắt trục ngắn cạnh ức trái hoặc 4 buồng với 2 buồng. Công thức tính: Có nhiều công thức tính nhưng thường sử dụng là công thức của SIMPSON. Trong phương pháp này, thể tích buồng tim (V) là tổng thể tích của 20 hình khối (19 hình khối trụ và 1 hình khối nón, cắt vuông góc với trục dài của tim, mỗi mảnh này có chiều day h và có đường kính D: Hình 1.3. Phương pháp Simbson đánh giá chức năng tâm thu thất trái 14 V =∑ ( h. π. D2/4) Các nghiên cứu cho thấy EF trên siêu âm 2D với các kết quả chụp buồng tim cản quang và chụp buồng tim bằng phóng xạ có mối tương quan khá phù hợp. ● Đánh giá rối loạn vận động vùng: Các nghiên cứu đều cho thấy kỹ thuật siêu âm 2D là kỹ thuật rất tốt để đánh giá vận động của từng vùng thất trái vì có ưu điểm lớn là cho phép nhìn cắt lớp các buồng tim. Để đánh giá toàn bộ các thành tim, vận động thành tim phải được quan sát trên nhiều mặt cắt khác nhau, ít nhất là 4 mắt cắt chính (chục dọc cạnh ức trái, trục ngắn cạnh ức trái cắt ngang qua cơ nhú van hai lá, 4 buồng và 2 buồng ở mỏm). Để đánh giá vận động thành một cách khách quan, các nhà nghiên cứu đã chia thất trái thành nhiều vùng, tùy theo tác giả mà số vùng chia có thể từ 9 đến 20 vùng, rồi cho điểm về mặt vận động cho các vùng này, gọi là “điểm vận động vùng”. Các nghiên cứu thường áp dụng cách chia vùng của hội siêu âm Mỹ, chia thất trái thành 16 vùng. Mỗi vùng được cho điểm theo mức vận động của nó, thường sử dụng cách cho điểm của hội siêu âm Mỹ: - Bình thường: 1 điểm - Giảm vận động: 2 điểm - Không vận động : 3 điểm - Vận động nghịch thường: 4 điểm - Phình thành tim: 5 điểm. “Chỉ số vận động vùng” được tính bằng tổng các điểm thu được chia cho tổng số vùng được khảo sát. Khi cơ tim vận động bình thường thì chỉ số này bằng 1 15 Tuy nhiên, hạn chế của phương pháp này là không quoan sát được hết vùng mỏm tim 1.2.5.3. Siêu âm –Doppler tim: Chức năng tâm thu thất trái toàn bộ được đánh giá qua các thông số: Cung lượng tim (qua van ĐMC), vận tốc tối đa (Vmax) và tích phân dòng chảy (ITV) qua van ĐMC. Các nghiên cứu cho thấy nếu Vmax >0,66 m/s và ITV >12,6 cm thường là tiên lượng tốt. 1.3. Siêu âm tim 3D real time: Siêu âm tim 3D được phát triển đầu tiên năm 1987 bởi Olaf von Ramm và Stephen smith tại Đại học Duke .Bản chất của nó là tập hợp của nhiều lát cắt 2D liên tục và được dựng lại bằng phần mềm được cài đặt sẵn trong máy.Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi thời gian thu hình ảnh và dựng ảnh, không kiểm tra được hình ảnh động. Do đó sẽ rất hạn chế khi thăm khám timmột cấu trúc động. Vào vào đầu những năm 1990 von Ramm và cộng sự đã lần đầu tiên thực hành siêu âm 3D real time để đo các thông số về thể tích và cấu trúc tim một cách đầy đủ, đánh dấu một bước tiến rất quan trọng trong việc thăm khám tim bằng siêu âm. Nó cho chúng ta một phương pháp siêu âm mới mà qua đó cho phép ta quan sát được các cấu trúc động của tim trong không gian 3 chiều với thời gian thực.Nó cho thấy sự ưu việt hơn so với 2D chỉ nhìn được ở từng lát cắt một. 16 Hình 1.4. Thể tích thất trái thu được từ một chuỗi các hình ảnh thu được tư các lát cắt liên tục. Ngoài ra, mặc dù siêu âm TM và 2D đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái khá chính xác trong đa số các trường hợp, nhưng trong NMCT với hiện tượng RLVĐV và có biến dạng thất trái thì độ chính xác không còn cao nữa Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh siêu âm 3D real time ưu việt hơn 2D và tương quan với chụp MRI thất trái trong đánh giá cấu trúc và chức năng thất trái của tim [11 ], [ 13], [15 ]. 17 Với đầu dò được gắn hàng nghìn chíp điện tử sắp xếp thành “ ma trận”, tại mỗi mặt cắt, đầu dò này luôn tự động cắt 3 lát cắt liên tiếp và sau khi thông qua bộ vi xử lý được cài đặt sẵn trong máy, hình ảnh 3 chiều của tổ chức khảo sát được lên màn hình. - Với đầu dò đặt tại cạnh ức trái: sẽ cho ta một mặt cắt trục ngắn và 2 mặt cắt trục dọc. - Với đầu dò đặt tại mỏm tim: Sẽ cho ta các mặt cắt 2 buồng, 3 buồng, 4 buồng từ mỏm. - Để đo thể tích và phân số tống máu thất trái: Ta đặt đầu dò tại vị trí mỏm tim, vẽ đường viền nội mạc tại thời điểm cuối tâm trương (tương ứng lúc hình tim to nhất) và tại thời điểm cuối tâm thu (tương ứng lúc hình tim bé nhất), ta sẽ được thể tích thất trái cuối tâm trương và thể tích thất trái cuối tâm thu, từ đó máy sẽ tự động tính ra phân số tống máu (EF). - Trong đánh giá RLVĐ vùng: Thất trái sẽ được khảo sát trên 17 vùng , ngoài 16 vùng như trên 2D, còn có thêm vùng mỏm. 18 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Gồm các bệnh nhân được khám và điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai với chẩn đoán NMCT 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Các bệnh nhân được điều trị nội trú tại Viện Tim Mach Việt Nam từ tháng 5 năm 2011 đến tháng 10 năm 2011 và được chẩn đoán xác định NMCT dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG năm 1971. Chẩn đoán xác định NMCT khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: 1.Đau ngực điển hình, dùng các thuốc giãn mạch không đỡ 2.Điện tâm đồ có các biến đổi đặc hiệu: ST chênh lên ≥1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại biên , hoặc ≥ 2mm ở ít nhất 2 chuyể đạo trước tim liên tiếp. 3. Men tim tăng cao: CPK tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên của bình thường. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có rối loạn nhịp tim kèm theo hoặc có block nhĩ thất các mức độ II và III - Bệnh nhân có bệnh van tim mức độ vừa và nhiều - Bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp tim các loại. - Bệnh nhân có cấy ghép các vật kim loại có tính nhiễm từ tại những cơ quan quan trọng (kẹp phình não, máy trợ thính, các vật ghép trong hốc mắt…) - Các bệnh nhân có van nhân tạo hay stent mạch vành, catheter Swan-Ganz. - Các bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng 19 - Các bệnh nhân có hình ảnh siêu âm xấu. - Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu: Viện tim mạch Việt Nam- Bệnh viện Bạch Mai. 2.2.3. Các bước tiến hành: - Tất cả các bệnh nhân vào viện đều được khám lâm sàng, hỏi tiền sử, bệnh sử kỹ lưỡng, chú ý các dấu hiệu: Đau ngực, huyết áp, nhịp tim, tình trạng suy tim trên lâm sàng và được làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu riêng. - Làm các thăm dò cần thiết: + ĐTĐ thường quy 12 chuyển đạo + Chụp X.quang tim phổi thẳng. + Xét nghiệp máu: Xét nghiêm cơ bản và định lượng các men tim đặc hiệu: CK, CK- MB, LDH, GOT, GPT, Troponin T. - Làm siêu âm tim cho các bệnh nhân trong vòng 72 giờ - Chụp cộng hưởng từ thất trái cho khoảng bệnh nhân. - Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê Y học. 2.2.4. Phương pháp làm siêu âm tim: Tất cả các bệnh nhân đều được làm siêu âm tim không quan tâm đến có được chụp mạch vành trước đó hay không. 2.2.4.1. Địa điểm: Phòng siêu âm tim- Viện tim mạch Việt nam 2.2.4.2. Phương tiện: Máy siêu âm tim hiệu Phillip –i33 với đầu dò 2D và đầu dò 3D –X1-3 của Hà Lan và phần mềm hiện đại 2.2.4.3. Phương pháp tiến hành siêu âm: - Bệnh nhân được giải thích kỹ lợi ích của siêu âm. 20 - Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm nghiên trái 900 so với mắt giường khi thăm dò các mặt cắt cạnh ức trái, nghiên trái 30 0 khi thăm dò câc mặt cắt ở mỏm tim. Hai tay để cao lên phía đầu để làm rộng thêm các khoang liên sườn. Bệnh nhân được mắc các điện cực điện tâm đồ đã được lắp đặt sẵn trong máy siêu âm. - Vị trí đầu dò: Cạnh ức trái, mỏm tim, dưới mũi ức để thăm dò các mặ cắt cơ bản (cạnh ức trục dài, cạnh ức trục ngắn, 4 buồng, 2 buồng, 3 buồng, và 5 buồng từ mỏm) cũng như một số vị trí khác để đánh giá toàn diện cấu trúc và chức năng tim. 2.2.4.4. Các thông số đo đạc và tính toán trên siêu âm TM (theo hướng dẫn của Hội siêu âm Hoa Kỳ): - IVSTd: Được xác định bởi bờ trên của đường viền nội mạc bên phải và bờ trên của đường viền nội mạc bên trái của VLT tại thời điểm cuối thì tâm trương. - IVSTs: Được xác định bởi bờ trên của đường viền nội mạc bên phải và bờ trên của đường viền nội mạc bên trái của VLT tại thời điểm cuối thì tâm thu. - PWTd: Được giới hạn bởi bờ trên của đường viền nội mạc và bờ trên của đường viền ngoại mạc TSTT tại thời điểm cuối kỳ tâm trương. - PWTs: Được giới hạn bởi bờ trên của đường viền nội mạc và bờ trên của đường viền ngoại mạc TSTT tại thời điểm cuối kỳ tâm thu. - Chỉ số co ngắn cơ: FS% = (Dd – Ds)/ Dd. - Phân số tống máu: EF= (Vd – Vs)/Vd. Vd: Tích thất trái cuối tâm trương Vs: Thể tích thất trái cuối tâm thu. Thể tích thất trái được tính theo công thức của Teichholz: V = 7/ (2.4 + D). D3