Tài liệu Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học st.jude tại bệnh viện trung ương quân đội 108

3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NGOẠI KHOA VAN HAI LÁ Van hai lá còn gọi là van nhĩ thất trái cấu tạo gồm vòng van, lá van, dây chằng, cột cơ. Cấu trúc này có tác dụng như chiếc van một chiều đưa máu từ nhĩ trái (NT) xuống thất trái (TT). Theo tác giả Carpentier van hai lá gồm các thành phần sau: vùng nối van – tâm nhĩ; các lá van và hệ thống treo van [8]. 1.1.1. Vùng nối van - tâm nhĩ Vùng nối van - tâm nhĩ là nơi tiếp nối lá van với tâm NT. Trong phẫu thuật tim xác định vị trí vùng này dựa vào sự khác biệt mầu sắc giữa NT (màu hồng nhạt) và các lá van (màu vàng nhạt). Căn cứ vào vị trí vùng nối van – tâm nhĩ để xác định vị trí vòng van. Vòng van hai lá (VHL) cách vùng này 2mm về phía trước và là cấu trúc không thể nhìn thấy được từ mặt tâm nhĩ. Xác định vị trí vòng van là rất quan trọng trong phẫu thuật VHL vì là nơi các mũi chỉ cố định vòng VHL nhân tạo đều khâu qua cấu trúc này [8]. Vòng van cấu tạo gồm các sợi xơ không liên tục xuất phát từ hai tam giác sợi của tim là tam giác sợi phải và tam giác sợi trái. Van động mạch chủ Van hai lá Van động mạch chủ Van ba lá Van hai lá Tam giác sợi là điểm kết nối mô sợi của VHL, van ba lá (VBL), van động mạch chủ (ĐMC), vách liên thất và mặt sau gốc ĐMC. Vòng van phía trước rất dày và chắc, là chỗ bám cho lá trước của VHL, tuy nhiên vùng tiếp Hình 1.1. Vòng van hai lá *nguồn: theo Capentier A. (2010) [8] 4 giáp giữa VHL và van ĐMC hay còn gọi là vùng liên tục hai lá - ĐMC gần như không có vòng van (hình 1.1.a). Vòng van phía sau có lá sau của VHL bám vào và là vị trí yếu và dễ bị giãn trong các trường hợp bệnh lý VHL do không có cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vòng van [8]. Đây cũng là vùng phải can thiệp để thu hẹp bớt vòng van trong phẫu thuật tạo hình (khâu hẹp vòng van sau, khâu hẹp mép van, đặt vòng van nhân tạo hay cắt bỏ một phần lá sau). Vòng VHL có hình dạng yên ngựa (hình 1.1.b và c) đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau với hai điểm thấp nhất là 2 tam giác sợi và hai điểm cao nhất là điểm giữa của vòng van trước và vòng van sau [8]. Góc tạo bởi 2 điểm cao nhất của vòng van với nền van ĐMC là 120º (hình 1.2.). Vùng nối van - tâm nhĩ Lá van Tam giác sợi Hệ thống treo van Hình 1.2. Van hai lá, vùng nối van - tâm nhĩ và các tam giác sợi. *nguồn: theo Capentier A. (2010) [8] Trong phẫu thuật VHL, 4 cấu trúc liên quan chặt chẽ với vòng VHL [8]: 5 - Động mạch mũ: chạy giữa nền của tiểu nhĩ trái và mép van trước, cách vùng nối van - tâm nhĩ khoảng 3 - 4mm, sau đó chạy xa vòng van sau. - Xoang vành: chạy dọc vòng van sau, ban đầu nằm ngoài động mạch mũ, sau đó bắt chéo động mạch để vào trong, cách vòng van khoảng 5mm. Lá vành trái Lá không vành Hình 1.3. Liên quan của vòng van hai lá *nguồn: theo Capentier A. (2010) [8] Tam giác sợi trái Vùng liên tục VHL - ĐMC Tam giác sợi phải - BóĐộng His:mạch nằmmũ gần tam giác sợi phải. Bó His với - Lá không vành và lá vành trái của van ĐMC: liên quan chặt chẽ nền lá trước VHL, gốc của các lá van này cách vòng VHL từ 6 - 10mm. 1.1.2. Lá van Các lá van bám vào vòng van và cơ tim ở sàn NT trên đường ranh giới giữa nhĩ - thất trái. Vùng ranh giới giữa mô lá van với cơ tim dễ thấy ở mặt thất (mặt dưới van) nhưng lại không rõ ràng ở mặt nhĩ (mặt nhìn thấy trong khi mổ). Xoang vành 6 - Lá van trước còn gọi là lá lớn bám vào vị trí tương ứng với vách liên thất và vòng van ĐMC, chỗ bám chưa tới 1/2 chu vi vòng van, chiều rộng trung bình của lá van lớn là 22mm và lá trước có diện tích lớn hơn lá sau. - Lá van sau còn gọi là lá nhỏ bám vào vùng tương ứng với thành sau TT, chiếm hơn 1/2 chu vi vòng van nhưng chiều rộng hẹp 10 - 13mm. Các lá van mềm mại có độ dày khoảng 1 - 3mm [8]. Diện tích của lá van (khoảng 1868mm²) bao giờ cũng lớn hơn diện tích lỗ van (855mm²). Do vậy, khi bệnh tim gây dãn vòng van hoặc thấp tim gây co rút lá van thì diện tích lá van sẽ không đủ để đóng kín lỗ van, dẫn đến hở van. Bình thường diện tích lỗ van hai lá trong khoảng 4 - 6cm2/người lớn. Các lá van rất mỏng và mềm mại, độ dày 1 - 2mm ở phần nền và thân lá van, khoảng 2 - 3mm ở phía bờ tự do. Hai mép van nằm cách vòng van 5 6mm và khoảng cách hai mép van 30 - 35mm. Tác giả Carpentier chia mỗi lá van thành ba vùng, sự phân chia này rất có giá trị trong phẫu thuật [8]. 1.1.3. Hệ thống treo van Các lá van được nối với thành TT bằng hệ thống treo gọi là bộ máy dưới van, bộ máy này có 2 chức năng: Giúp van mở dễ dàng trong thì tâm trương và ngăn cản sự vận động quá mức của lá van trong thì tâm thu [5], [8], [9]. 7 Nhóm cơ nhú trước bên Nhóm cơ nhú sau trong Hình 1.4. Cơ nhú và dây chằng van hai lá *nguồn: theo Capentier A. (2010) [8] Hệ thống này bao gồm 2 cấu trúc với chức năng khác nhau: cột cơ với chức năng co rút và các dây chằng với đặc tính đàn hồi. Hai đặc đính này giúp giữ các lá van và giúp cho chức năng co bóp của TT. Các cột cơ: Các cơ nhú gắn với thành TT chủ yếu ở 1/3 TT về phía mỏm tim và được chia thành 2 nhóm (hình 1.5): Nhóm cơ nhú sau trong và nhóm cơ nhú trước bên. Mỗi cột cơ phân bố dây chằng cho mỗi nửa lá van [8]. Có 5 kiểu cột cơ thường gặp: Type I Type II : Cột cơ lớn có 1 đầu xuất phát nhiều dây chằng. : Cột cơ lớn có nhiều đầu, mỗi đầu xuất phát 1 số dây chằng. Type III : Cột cơ có ít dây chằng. Type IV : Cột cơ dạng vòm, xuất phát nhiều dây chằng. Type V : Dính vào thành thất trái, xuất phát nhiều dây chằng. Cơ nhú trước bên thường có dạng I, cơ nhú sau trong thường có dạng II. Các cơ nhú đính vào thành TT cách 1/3 về phía mỏm tim và 2/3 về phía vòng van. Cơ nhú trước bên được tưới máu từ nhiều nhánh của động mạch xuống trái trước hoặc các nhánh bờ của động mạch mũ. 8 Cơ nhú sau trong được tưới máu từ một số ít nhánh từ động mạch mũ hoặc động mạch vành phải. Hình 1.5. Phân loại cơ nhú và vị trí bám của cột cơ vào thành thất *nguồn: theo Capentier A. (2010) [8] Điều này lý giải vì sao cơ nhú sau trong dễ bị hoại tử và rối loạn vận động do thiếu máu hơn so với cơ nhú trước bên. Cần lưu ý khi tiến hành thủ thuật xẻ cơ nhú để tăng độ dài dây chằng hoặc co ngắn dây chằng, nếu rạch quá sâu sẽ có nguy cơ thiếu máu hoại tử chỏm cơ nhú trong phẫu thuật. Đặc biệt trong phẫu thuật thay VHL, khi cắt VHL cần lưu ý tránh kéo quá mạnh gây nứt chân các cơ nhú. Đây là một trong những nguyên nhân có thể gây vỡ TT type 2 (theo phân loại của Treasure) trong và sau mổ thay VHL. Hệ thống dây chằng [8]: Dây chằng VHL là các sợi mảnh đi từ bờ tự do của lá van đến các cột cơ chính trong TT hoặc từ mặt dưới của lá van đến các cột cơ nhỏ xuất phát từ thành TT [10]. Có nhiều cách phân loại nhưng hiện nay đa số các phẫu thuật viên sử dụng phân loại theo Ranganathan: - Dây chằng lá trước gồm: dây chằng mép; dây chằng lá van trước; dây chằng chính và một số dây chằng khác nhỏ hơn. - Dây chằng lá van sau: gồm các dây chằng bám vào vùng thô và vùng nền của lá van sau. Có tới hơn 10 dây chằng bám vào bờ van và mặt dưới vùng thô lá sau, chiều dài trung bình 13mm – 14mm, có thể cắt bớt đi mà 9 vẫn đảm bảo chức năng lá van. Cải thiện độ dài phù hợp và sự thanh mảnh của các dây chằng đảm bảo sự vững chắc của chúng là những nguyên lý cơ bản trong phẫu thuật tạo hình van. Mặt tâm nhĩ Dây chằng cận mép Dây chằng cận giữa Hình 1.6. Dây chằng van hai lá *nguồn: theo Capentier A. (2010) [8] Ngoài ra, trong phẫu thuật VHL người ta chú ý đến quan điểm của tác giả R.C Brock: các dây chằng vững chắc và quan trọng nhất là dây chằng đi thẳng đứng từ đầu của cột cơ nhú ở thành TT đến mặt dưới của lá VHL và bám vào 1/3 chiều dài mép của lá van trước và lá van sau. Vì vậy, trên mỗi lá van của VHL gần bờ tự do có 2 vùng chỗ bám của dây chằng mà tác giả Brock gọi là những vùng nguy hiểm vì dễ bị viêm dính làm cho lỗ van hẹp lại [11]. 1.1.4. Lỗ van hai lá Trong thì tâm trương, diện tích lỗ VHL nhỏ hơn nhiều so với vòng van, tỷ lệ giữa chúng khoảng 1/1,5 (tối đa là 1/1,2). Các dây chằng treo van chia dòng máu qua lỗ van thành hai khu vực, theo tác giả Brock gồm [11]: - Khu vực giữa: dòng máu qua một cách tự do (không có dây chằng). - Khu vực ở hai phía bên: có nhiều dây chằng, đóng vai trò phụ cho dòng máu đi qua. Vì vậy, trong phẫu thuật thay VHL hiện nay chủ yếu sử dụng van nhân tạo hai cánh sẽ cho huyết động tương tự sinh lí. 10 1.2. CHẨN ĐOÁN BỆNH VAN HAI LÁ 1.2.1. Nguyên nhân Thấp tim là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến bệnh lí VHL mắc phải, tần suất gă ̣p thấp tim và bệnh van tim do thấp trên thế giới từ 0,2 - 18,6‫ ׭‬trong quần thể trẻ em đến trường [12]. Ở Việt Nam trước đây, thấp tim và bệnh van tim do thấp trong quần thể tương đối cao (trên 20%). Hiện nay thực hiê ̣n chương trình phòng thấp cấp II Quốc gia, bệnh có xu hướng giảm và tỷ lệ thấp tim ở trẻ em < 16 tuổi chiếm khoảng 0,45% [2]. Nguyên nhân thấp tim chiếm khoảng 40% các bệnh van tim, trong đó thường gặp là VHL với tỷ lệ 87,6 -100% và nữ giới chiếm 70 - 90%, nông thôn nhiều hơn thành thị. Các nghiên cứu cho rằng: hiện tượng miễn dịch chéo gây viêm tim, viêm khớp và bệnh VHL chiếm tỷ lệ cao ở nữ giới thì vẫn còn nhiều tranh cãi [4], [13]. Hẹp hai lá (HHL) có nhiều biến chứng nặng có thể tàn phế hoặc tử vong (khoảng 5%) nếu không được theo dõi và điều trị một cách có hệ thống [1], [2], [3]. Các nguyên nhân khác [2], [13], [14], [15]: - Thiếu máu cơ tim gây hở hai lá (HoHL). - Sa VHL gây HHoHL: tỷ lệ sa VHL trong quần thể 1 - 2,5%, gặp nhiều hơn ở nữ (khoảng 5% so với nam giới 0,5%) [16]. - Thoái hóa: thường gặp là vôi hóa vòng van gây HHoHL, gặp chủ yếu ở các nước phát triển. - Bệnh tim bẩm sinh (VHL hình dù, hội chứng Lutembacher...) - Các nguyên nhân hiếm gặp khác: carcinoid ác tính, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp và do virus Coxsackie gây ra. - Không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15%. 1.2.2. Biểu hiện lâm sàng 1.2.2.1. Hẹp hai lá Đặc điểm lâm sàng: HHL mức độ vừa thường không biểu hiện triệu chứng. Bệnh diễn biến từ từ, liên tục, phụ thuộc nhiều vào địa dư và điều kiện 11 văn hóa xã hội. Ở các nước đang phát triển thời gian dung nạp thường dài, bệnh tiến triển nhanh khi có triệu chứng đến giai đoạn mất bù phải can thiệp VHL khoảng 10 năm [3]. Triê ̣u chứng cơ năng đầu tiên và thường gă ̣p là khó thở: lúc đầu là khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm về sau là khó thở thường xuyên. Mỗi năm diện tích lỗ VHL giảm 0,09 0,32cm2, 30 - 40% bệnh nhân xuất hiện RN và huyết khối NT làm giảm khả năng gắng sức, tăng nguy cơ tắc mạch và tử vong [17]. Các nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân HHL không được điều trị: 60 - 70% phù phổi, 20 - 30% tắc mạch hệ thống, 10% nhồi máu phổi, 1 - 5% nhiễm khuẩn [12], [18]. Triê ̣u chứng thực thể hay gặp như suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù hai chi dưới) [3], [14]. Lồng ngực có thể bị biến dạng, tim to thay đổi vị trí mỏm tim. Nghe tim rất quan trọng: tiếng T1 đanh ở mỏm, rùng tâm trương, nếu tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP) từ vừa đến nă ̣ng có thể thấy tiếng T2 đanh tách đôi, tiếng thổi tiền tâm thu, tiếng clắc, tiếng thổi Graham Steel …). Những trường hợp HHL khi khám bệnh không nghe được gì mà qua các biến chứng và thăm khám cận lâm sàng mới xác định được gọi là HHL “câm” [14]. Đă ̣c điểm câ ̣n lâm sàng: - Điện tâm đồ: sóng P rộng và 2 đỉnh nếu còn nhịp xoang (thấy rõ ở chuyển đạo DII). Rung nhĩ (RN) sóng lớn hay gặp và dày thất phải (TP) gợi ý tăng áp ĐMP [2]. - Hình ảnh X - quang tim phổi: trên phim chụp thẳng thấy bờ tim trái có 4 cung là: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái (TNT) và cung TT. Bờ dưới phải có bóng chồng hình (do dãn NT). Có thể thấy hình ảnh vôi hóa của bộ máy VHL khi chụp X - quang với tia cứng hoặc chiếu dưới màn tăng sáng. Các hình ảnh khác có thể gặp như rốn phổi đậm, hai phế trường mờ do ứ huyết, hình ảnh Kerley B. 12 Trên phim chụp nghiêng trái có uống thuốc cản quang thấy hình ảnh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên và NT đè vào thực quản ở 1/3 dưới [14]. - Siêu âm tim: là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng của bệnh nhất là khi HHL trên lâm sàng không phát hiện được. Đánh giá tổn thương VHL trên siêu âm sử dụng thang điểm Wilkins, thang điểm này được đánh giá trên 4 yếu tố là mức độ di động van, tổ chức dưới van, độ dày van và mức độ vôi hóa nên điểm Wilkins càng cao tổn thương VHL càng nă ̣ng [2]. Đánh giá đô ̣ nă ̣ng của HHL lấy tiêu chuẩn chính là diê ̣n tích mở VHL [15], [16]. Phân loại HHL căn cứ theo tiêu chuẩn dưới đây và các thông số huyết động được áp dụng khi nhịp tim khoảng 60 - 90 chu kỳ/phút. Bảng 1.1. Phân loại mức độ hẹp van hai lá Mức độ hẹp van hai lá Chênh áp trung bình qua van 2 lá (mmHg) Nhẹ <5 Vừa 5 - 10 Khít > 10 Áp lực động mạch phổi (mmHg) < 30 30 - 50 > 50 Diện tích lỗ van 2 lá (cm2) > 1,5 1,0 – 1,5 < 1,0 *nguồn: theo Bonow R.O. và cộng sự (2008) [16] - Thông tim: theo nhiều tác giả khuyến cáo đây là phương pháp rất chính xác để đo các thông số như: áp lực cuối tâm trương TT, áp lực NT (trực tiếp hoặc gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực ĐMP, cung lượng tim (tính bằng phương pháp Fick hoặc pha loãng nhiệt) [2], [15]. Thông tim thăm dò huyết động chỉ được chỉ định ở bệnh nhân HHL khi có sự khác biệt quá mức giữa tình trạng lâm sàng và các thông số huyết động đo trên siêu âm Doppler tim như chênh áp trung bình qua VHL, diện tích lỗ VHL và áp lực ĐMP. Ngoài ra thông tim phải và trái còn giúp đánh giá mức độ hở VHL phối hợp. 13 - Chụp đô ̣ng mạch vành: nhằm sàng lọc trước phẫu thuật cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV [15], [16]. 1.2.2.2. Hở hai lá Hở VHL được chia làm HoHL cấp tính và HoHL mạn tính với nguyên nhân, diễn biến lâm sàng và cách xử trí khác nhau HoHL cấp tính: nguyên nhân do đứt dây chằng hoặc cơ nhú sau chấn thương, nhiễm trùng, thiếu máu hoặc vô căn. Biểu hiện lâm sàng rầm rộ do suy TT đột ngột, tỷ lệ tử vong là 6,3% mỗi năm đặc biệt ở những bệnh nhân có phân số tống máu < 50% (tỷ lệ đột tử rất cao, có báo cáo cho thấy là 12,7%) và 63% tiến triển thành suy tim ứ trệ trong khoảng 10 năm [15], [16]. Các triệu chứng thực thể không đặc hiệu như nhịp tim nhanh, nghe có tiếng “ngựa phi”; thổi tâm thu nghe rõ ở mỏm tim. HoHL mạn tính: Thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng, suy tim sau 6 - 10 năm, nên khi có triệu chứng cơ năng là rối loạn chức năng TT đã không hồi phục, làm tăng biến chứng như suy tim, tử vong. Vì vậy, ở những bệnh nhân này có triệu chứng suy tim sung huyết rất cần phẫu thuật mặc dù chức năng TT bình thường trên siêu âm (EF > 0,6, Ds < 40mm) [16]. Ngoài ra, biểu hiện của suy TT như: Khó thở, phù... Tiếng thổi tâm thu nghe rõ ở mỏm tim, không có tương quan giữa cường độ của tiếng thổi với mức độ hở van. Tiếng thổi xuất hiện toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống máu, nghe rõ nhất ở mỏm, lan ra nách. Tiếng thổi tâm thu này có thể ngắn, đến sớm khi HoHL cấp hoă ̣c nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực NT. Tuy vậy nếu áp lực NT tăng quá nhiều sẽ mất tiếng thổi này [19]. Đặc điểm cận lâm sàng: - Điện tâm đồ: Dấu hiệu dãn NT, RN và dãn TT - X - quang ngực: NT và TT lớn thể hiện bằng tỷ số tim - ngực > 0,5. - Siêu âm tim: giúp chẩn đoán xác định mức độ HoHL, đánh giá biến đổi huyết động và giúp chỉ định trong điều trị. Mức độ HoHL ở cửa sổ 14 Doppler xác định mức độ lan rộng của dòng phụt ngược vào NT. Các nghiên cứu cho thấy: (1) nếu dòng HoHL kiểu trung tâm kèm theo cấu trúc VHL bình thường cho thấy dòng HoHL cơ năng thường là hậu quả của dãn vòng van do dãn TT hoặc do hạn chế vận động của lá sau VHL do rối loạn vận động vùng TT ở bệnh nhân có bệnh ĐMV; (2) nếu dòng HoHL lệch tâm kèm theo bất thường cấu trúc VHL cho thấy dòng hở do tổn thương thực thể [16], [19]. Mô ̣t số tác giả cho rằng cần kết hợp nhiều phương pháp khác để đánh giá mức độ HoHL do có sự phụ thuô ̣c chă ̣t chẽ giữa tiền gánh và hâ ̣u gánh. Độ rộng gốc dòng hở khi qua lỗ VHL là một chỉ số đáng tin cậy nếu chỉ số này ≥ 0,7cm là bằng chứng của HoHL nặng [19], [20], [21]. Xác định cơ chế HoHL dựa trên di chuyển của mép van so với mặt phẳng của VHL. Theo tác giả Carpentier gồm: dãn vòng van (type I), do sa lá van (typ II) và do dầy – co rút lá van (type III) [8]. Hình 1.7. Phân loại hở van hai lá theo Carpentier *nguồn: theo Capentier A. (2010) [8] Hiện nay, các phẫu thuật viên tim mạch sử dụng phân loại này giúp đánh giá chính xác thương tổn khi làm siêu âm, cũng như trong lúc phẫu thuật, qua đó giúp phẫu thuật viên có quyết định xử trí phù hợp cho từng loại thương tổn. Đánh giá độ nặng của HoHL có nhiều tiêu chuẩn, tuy nhiên trên thế giới sử dụng chủ yếu theo ASE 2003 và ACC/AHA 2008. Bảng 1.2. Lượng giá hở hai lá theo ASE Đường kính nhĩ trái Mức độ hở Nhẹ Vừa Bình thường Bình thường/Dãn Nặng Thường dãn Đường kính thất trái Bình thường Bình thường/Dãn Thường dãn Bộ máy VHL Bình thường Bình thường hoặc Trôi van, đứt cơ hoặc không không nhú, bất thường > 10cm2 < 4cm2 > 40% Các thông số Diện tích dòng chảy 15 màu/Diện tích nhĩ trái Doppler xung Doppler liên tục - Đậm độ dòng chảy - Hình dạng dòng chảy Dòng chảy tĩnh mạch phổi Vena contracta Thể tích hở (ml/nhát) Phân số hở (%) EROA (cm2): effective regurgitant orifice area) – diện tích lỗ hở hiệu dụng < 20% Thay đổi Sóng A trội Thay đổi Yếu Đậm đặc Dòng hở va vào thành, xoáy Sóng E trội Đậm đặc Thường parabol Tam giác với đỉnh sớm Sóng S trội Sóng S dẹt Sóng D trội < 0,3 < 30 < 30 0,3 – 0,69 30 – 60 30 – 49 ≥ 0,7 ≥ 60 ≥ 50 < 0,2 0,2 – 0,39 ≥ 0,4 Parabol *nguồn: theo ASE (2003) [22] Trong hường dẫn này các thông số sau được xem như đặc hiệu của mức độ hở nặng [22]: - Vena contracta ≥ 0,7cm - Trôi lá van (nhất là lá trước) hoặc đứt cơ nhú. - Dòng chảy va vào thành nhĩ và xoáy. - Đảo ngược sóng S của dòng chảy tĩnh mạch phổi. - Quầng hội tụ lớn. - Dòng chảy trung tâm diện tích lớn (> 40% diện tích NT). Bảng 1.3. Lượng giá hở hai lá theo ACC/AHA 2008 Các thông số Chụp buồng tim (phân loại theo Selller) Diện tích dòng chảy màu/Diện tích nhĩ trái Mức độ hở van Nhẹ Vừa Nặng 1+ 2+ 3+ < 4cm2 < 20% Thay đổi > 10cm2 > 40% Dòng hở va vào 16 thành, xoáy Vena contracta < 0,3 0,3 – 0,69 ≥ 0,7 Thể tích hở (ml/nhát) < 30 30 – 60 ≥ 60 Phân số hở (%) < 30 30 – 49 ≥ 50 EROA (cm2) Nhĩ trái Thất trái < 0,2 0,2 – 0,39 ≥ 0,4 Dãn Dãn *nguồn: theo Bonow R.O. và cộng sự (2008) [16] - Thông tim: chụp buồng TT cho phép ước lượng mức độ HoHL theo phân độ của Seller thành các mức độ: (i) 1: chỉ có vệt cản quang mờ vào NT, không đủ viền rõ hình NT; (ii) 2/4: cản quang tràn khắp NT nhưng đậm độ không bằng TT, mất đi nhanh chóng sau 2 - 3 nhát bóp; (iii) 3/4: đậm độ cản quang ở NT và TT bằng nhau; (iv) 4/4: cản quang ở NT đậm hơn ở TT, xuất hiện cả cản quang ở tĩnh mạch phổi. - Chụp ĐMV: mục đích để khảo sát ĐMV ở những bệnh nhân có nguy cơ cao với bệnh mạch vành như: tuổi cao, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp.... theo hướng dẫn của Bộ y tế với những bệnh nhân nam tuổi > 45, nữ tuổi > 50. 1.3. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VAN HAI LÁ CƠ HỌC VÀ VAN ST.JUDE 1.3.1. Phân loại, một số chỉ số van tim nhân tạo 1.3.1.1. Lịch sử phát triển, phân loại van nhân tạo Kể từ khi Hunfnagel lần đầu tiên đặt một van nhân tạo ĐMC vào năm 1952, lĩnh vực van tim nhân tạo đã có một sự phát triển mạnh mẽ [23]. Năm 1961 van bi ra đời, loại van bi đầu tiên này có tên Starr - Edwards là kết quả phối hợp giữa bác sĩ Albert Starr và kỹ sư cơ khí Lowell Edwards. Thế hệ tiếp theo của van tim nhân tạo là van đĩa 1 cánh hoặc 2 cánh. Van đĩa 2 cánh được ra đời vào cuối thập kỷ 70 của thế kỷ XX, từ đó được sử dụng cho đến ngày nay [6], [8], [9], [23]. Từ khi ra đời đến nay các thế hệ van tim đã liên tục được hoàn thiện, mang lại niềm tin cho người bệnh. 17 Theo số liệu nghiên cứu của hãng St.Jude, trong 25 năm chỉ tính riêng van St.Jude đã có hơn 1,3 triệu van được sử dụng [24]. Những nghiên cứu dài hạn cho thấy tính ưu việt, độ bền, cải thiện tốt về huyết động nhưng chưa có loại van nào được coi là lý tưởng [23], [24]. Van nhân tạo được chia thành van cơ học (VCH) và van sinh học (VSH). Van cơ học được làm từ hợp kim và van sinh học được làm từ mô sinh vật [6]. 1.3.1.2. Các chỉ số nghiên cứu van tim nhân tạo Trong các chỉ số diện tích GOA, COA, EOA thì EOA được quan tâm nhất vì EOA là diện tích mà lượng máu qua van, thường người ta lấy chỉ số EOA trên 1m² diện tích da cơ thể (IEOA). Chỉ số này bình thường với van hai lá là 1,2cm²/m² diện tích cơ thể và thay van không phù hợp nếu IEOA < 0,9cm²/m² [6]. GOA Geometric orifice area COA Clear orifice area EOA Effective orifice area Hình 1.8. Các diện tích van nhân tạo *nguồn: theo Dominik J. và cộng sự (2010) [6] GOA: diện tích hình học lỗ van nhân tạo, không tính vòng van. COA: diện tích khoảng thoáng lỗ van, không tính diện tích cản lá van. EOA: diện tích lỗ van hiệu dụng Trên thực tế tác giả Simon thuộc Học viện kỹ thuật Georgia (Mỹ) và các nhà lâm sàng tim mạch đã phát triển hai tham số để đánh giá hiệu suất van tim nhân tạo gồm: diện tích lỗ van hiệu dụng (EOA) và dòng phụt ngược, mối quan hệ này dựa trên nguyên tắc bảo toàn năng lượng Gorlin [25]: Trong đó: Qrms: giá trị lưu lượng trung bình tâm thu/tâm trương (cm³/s). Δp̄ : áp lực trung bình tâm thu/tâm trương (mmHg). 18 Thế hê ̣ van đầu tiên năm 1961 (van bi Starr - Edwards), van đĩa 1 cánh (1977), van đĩa hai cánh (1980) các thế hê ̣ van được cải tiến nhằm tăng EOA và giảm dần nhược điểm của van. Đường kính lỗ van tăng lên giúp tăng EOA nhưng đi kèm theo đó là hiện tượng mất năng lượng và tăng dòng máu phụt ngược qua van cuối thì tâm trương và đầu thì tâm thu. Dòng xoáy qua VHL bao gồm cả dòng xuôi chiều và dòng ngược chiều. Có thể làm giảm dòng xoáy nhờ thiết kế của cánh van và hướng đóng mở của cánh van. Tan máu do vỡ hồng cầu là hậu quả của việc hồng cầu bị va đập vào van nhân tạo. Những vùng quanh van và quanh dòng xoáy sẽ tập chung tiểu cầu, hoạt hóa các protein đông máu và hình thành máu cục [6]. Sức cản khi mở van cơ học được xác định dựa trên đường kính, cỡ van, hình dạng, chốt hãm, góc mở, hướng của các cánh van (đĩa van) so với mặt phẳng của vòng van. Sức cản qua VHL trong thì tâm trương được tính bằng tỷ lệ giữa lỗ van và kích thước vòng van tổng thể. Góc mở rộng sẽ cho diện tích hiệu dụng tốt và giảm được sức cản tâm trương [6]. Dòng phụt ngược cơ học là đặc điểm của tất cả các loại van nhân tạo, lượng máu phụt ngược này liên quan đến thiết kế của van và thời gian cần thiết để van đóng kín. Thời gian đóng của van bị ảnh hưởng bởi sự khác nhau giữa góc đóng và góc mở của cánh van và vòng van. Lượng máu phụt ngược nhỏ có lợi ích làm giảm lượng máu quẩn và giảm ngưng tập tiểu cầu qua đó làm giảm hiện tượng máu cục và huyết khối tắc mạch do van [26], [27]. Ưu điểm của VCH là kích thước gọn ít gây cản trở đường ra TT, đô ̣ bền cơ học cao, tuy vậy chênh áp qua van lớn hơn VSH, nguy cơ do sử dụng chống đông và viêm nô ̣i tâm mạc nhiễm khuẩn. 19 Hình 1.9. Đă ̣c điểm huýt đô ̣ng của các loại van nhân tạo *nguồn: theo Lawrence H.C. (2008) [26] - Với van bi tạo ra sức cản dòng máu lớn dễ bị tan máu, giảm thể tích TT, tuy vâ ̣y chênh áp qua van tương đối tốt. - Với van đĩa 1 cánh góc mở thường 70 - 75°, lượng máu phụt ngược chiếm 5% lượng máu do TT bóp ra trong thì tâm thu và không gây ảnh hưởng đến dòng máu xuôi chiều đi ra khỏi TT. Góc mở rộng, đĩa van dẹt, vòng van mỏng giúp cải thiện huyết động, tăng diện tích hữu dụng và chênh áp qua van thì tâm trương thấp hơn, ngoài ra trục ở trung tâm giúp cho máu qua phần lỗ nhỏ nhiều hơn và làm giảm dòng máu quẩn. - Với van đĩa 2 cánh hoạt động gồm 2 quá trình mở và đóng van. Khi mở góc mở trung tâm lớn khoảng 80º nên diện tích hữu dụng lớn cho mọi cỡ van, đồng thời giảm đáng kể dòng xoáy và chênh áp tâm trương qua van trong bất kì cỡ van nào khi so sánh với van bi và van đĩa. Ngoài ra, ban đầu khung van và cánh van không xoay được trong vòng van (loại tiêu chuẩn), sau đó 2 cánh van có thể xoay được trong vòng van. Khi đóng với góc 300 so với mặt phẳng vòng van, tạo 2 đĩa quay theo hướng tách nhau tạo nên một góc khoảng 100o giữa 2 lá van. Sự đóng không hoàn toàn này tạo ra 3 tia hở qua van: 1 tia ở trung tâm và 2 tia ở ngoại biên nhưng vẫn ở trong vòng van. Mục đích của nhà sản xuất khi tạo ra những tia hở này là để hạn chế quá trình hình thành huyết khối trên bề mặt van, gọi là tia hở “sinh lí” – “washing jets”. Tia hở và mức độ hở qua van nhân tạo có thể đánh giá được bằng siêu âm tim [28]. 20 Với các đă ̣c điểm trên hiê ̣n nay van đĩa 2 cánh được sử dụng rô ̣ng rãi trên thế giới và ở nước ta. 1.3.1.3 Van tim nhân tạo ll tưởng Khi nghiên cứu các loại van nhân tạo, các tác giả đều cho rằng: một van tim nhân tạo lý tưởng là van có các đặc điểm thiết kế gồm [6], [23], [25]: - Hình thủy động học nên có sức cản nhỏ nhất đối với dòng máu. - Chỉ có dòng phụt ngược khi đóng van tương tự như sinh lý. - Thiết kế của van cần làm giảm tối đa dòng xoáy và dòng máu quẩn trong điều kiện hoạt động sinh lý trong cơ thể. - Van cần có độ bền cao, tuổi thọ dài và được làm bằng các vật liệu sao cho không gây dị ứng, không độc, không bị đào thải miễn dịch, không thoái hóa, không gây ung thư và ít khả năng hình thành huyết khối. - Van dễ sử dụng, không gây tiếng ồn và rẻ tiền. 1.3.1.4. Đặc điểm một số loại van cơ học Van bi (van Starr - Edwards 1961): có viên bi làm bằng silastic đặt trong lồng bằng thép không rỉ, vòng van bằng teflon và polypropylene [6]. Loại van này có kích thước lớn, diện tích lỗ van nhỏ, chênh áp tâm trương qua van cao, nguy cơ tan máu, huyết khối, cản đường ra TT nên không được dùng nữa. Van đĩa hay van 1 cánh (van Medtronic – Hall 1977): dựa trên thiết kế của van Hall – Kaster, khung van được làm bằng titan có pha thêm tungsten để cản quang, đĩa van làm bằng carbon tổng hợp, vòng van làm từ sợi dệt tổng hợp. Góc mở của đĩa van 70 - 75°, trục của đĩa van ở trung tâm. Van Omniscience là thế hệ thứ 2 được cải tiến từ thiết kế của Lillehei – Kaster (1978), van có kích thước nhỏ gọn, cánh van làm bằng pyrolytic được đặt trong khung van có cấu tạo đồng nhất và gắn vào vòng van bằng Teflon. Góc mở tới 80° giúp có lưu lượng tim lớn và trong điều kiện hoạt động thể 21 lực. Đĩa van có dạng cong giúp giảm dòng phụt ngược và dòng xoáy. Dòng máu quẩn giảm đi nhờ vị trí trung tâm của trục van, qua đó giảm nguy cơ tan máu, nguy cơ hình thành máu cục và huyết khối tắc mạch. Thế hệ mới nhất của van Omniscience là van Allcarbon và Omnicarbon [6], [23], [26], tuy nhiên hiện nay rất ít được sử dụng do dễ gẫy các cấu trúc van [29]. Hình 1.10. Van bi và van đĩa 1 cánh *nguồn: theo Dominik J. và cộng sự (2010) [6]. Van đĩa 2 cánh: là van nhân tạo đang được sử dụng phổ biến nhất hiện nay do tính ưu việt vượt trội, cấu tạo gồm hai đĩa hình bán nguyệt, khi đóng và mở đều tạo thành 3 lỗ (1 trung tâm và 2 ở bên). Đánh giá ưu và nhược điểm một số van nhân tạo cơ học qua bảng so sánh sau (bảng 1.4.): Bảng 1.4. Đánh giá các đặc điểm van nhân tạo Đặc điểm Cơ học Hình khí động Khả năng xoay Hòa hợp Chênh áp Mở van Huyết động Phụt ngược StarrEdward s 4+ 1+ 0+ 4+ 1+ 4+ 3+ 5+ Medtronic -Hall St. Jude Medical Omniscience Carbo -Medics 5+ 3+ 5+ 2+ 5+ 5+ 5+ 4+ 3+ 4+ 0+ 4+ 5+ 4+ 4+ 3+ 5+ 3+ 5+ 3+ 4+ 3+ 5+ 4+ 5+ 5+ 5+ 3+ 4+ 4+ 4+ 3+ (thang điểm 5+ tốt nhất và 0 là kém nhất) *Nguồn: theo Akins C.W. (1995) [30]. 1.3.2. Van nhân tạo cơ học St.Jude 22 1.3.2.1. Đă ̣c điểm cấu tạo Là VCH loại hai cánh đầu tiên được sử dụng từ năm 1977, đến nay dù có rất nhiều loại van mới nhưng van này vẫn được ưa chuộng ở Bắc Mỹ và Châu Âu, chiếm hơn 90% trường hợp thay van nhân tạo. Ở nước ta đây cũng là loại van sử dụng sớm và khá phổ biến. Từ kết quả cho thấy tính ưu việt về độ bền, EOA lớn nhất, sức cản dòng chảy nhỏ nhất và ít tác dụng phụ [23], [24], [25], [26], [27]. - Khung van: làm từ graphite và được phủ một lớp carbon. - Cánh van: hình bán nguyê ̣t và thẳng, cấu tạo bằng graphite có pha tungsten để cản quang và cũng được phủ carbon (pyrolytic carbon). Khớp nối cánh van nhô ra khỏi vòng van nên thuận lợi lựa chọn ở những trường hợp TT nhỏ mà vẫn đảm bảo được chỉ số IEOA [23]. - Vòng van: làm từ sợi tổng hợp, khớp van được làm nhô cao hơn vòng van. Vòng van của SJM được thiết kế rất dày và chắc chắn, dẽ dàng cho phẫu thuật viên trong quá trình khâu nối vòng van nhân tạo với vòng VHL. Hình 1.11. Van St.Jude và bộ dụng cụ đo cỡ van *nguồn: theo Dominik J. và cộng sự (2010) [6]. Với đặc điểm thiết kế này, theo Lawrence H.C tạo thành 3 khu vực luồng máu khác nhau giúp giảm áp lực tâm trương và ổn định van nhân tạo tốt hơn. Ngoài ra có diện tích 3 khu vực của van lớn giúp khối lượng máu về NT ở thì tâm thu lớn hơn và quá trình đóng van không đồng bộ giúp hồi phục khối lượng tuần hoàn nhanh hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân có nhịp tim