Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến vô sinh thứ phát tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 đặt vấn đề Trong đời sống xã hội loài người từ xưa đến nay, vô sinh là nguyên nhân của nỗi buồn và sự thất vọng của nhiều gia đình. Vô sinh luôn nhận được nhiều sự quan tâm ở trên thế giới còng nh ở Việt Nam. Vô sinh không chỉ đơn thuần là một bệnh lý phô khoa mà còn là một vấn đề lớn về mặt xã hội học. Theo WHO, quyền được sinh sản là quyền bình đẳng của mỗi con người dù giàu hay nghèo, hay ở bất cứ vị trí nào trong xã hội. Do đó, bên cạnh công tác kế hoạch hóa gia đình, đảm bảo quyền sinh sản của mỗi người là nhiệm vụ của nghành y tế nói riêng và xã hội nói chung. Năm 1985 một nghiên cứu tại nhiều trung tâm của WHO cho biết tỷ lệ VSTP cao hơn hẳn VSNP: tại Tangiania (Châu Phi) VSNP chỉ chiếm 5% trong khi đó VSTP chiếm 30%; Brazil (Châu Mỹ): VSNP chiếm 2%, VSTP chiếm 30%. Tại Việt Nam, VSNP chiếm 2%, VSTP chiếm 15% [15]. Ở nước ta khi lĩnh vực chẩn đoán và điều trị vô sinh được quan tâm qua nhiều nghiên cức thực tế nguời ta thấy nhu cầu khám và điều trị vô sinh đang có xu hướng ngày một gia tăng, chỉ riêng tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương mỗi năm đã có từ 2500-3000 cặp vợ chồng đến khám và điều trị vô sinh [23], trong đó các trường hợp VSTP chiếm tỷ lệ khá cao. 2 Nghiên cứu của Vũ Văn Chức (1990) VSTP chiếm 15,6% [5] Nguyễn Xuân Bái (2002) VSTP chiếm 38% [2] Nguyễn Đức Mạnh (2002) VSTP chiếm 40,6 % [16] Phạm Như Thảo (2004) VSTP chiếm 48,9 % [22] Tất cả các nghiên cứu trước về vô sinh đều đi đến kết luận: nguyên nhân chính cuả VSTP là có sự phối hợp của nhiễm khuẩn phụ khoa. Những nhiễm khuẩn này có thể tránh được khi ta ý thức được chúng và có biện pháp dự phòng. Có rất nhiều yếu tố liên quan đến VSTP, nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến VSTP để có cái nhìn tổng thể về VSTP, từ đó góp phần đề xuất một số giải pháp phòng và điều trị VSTP. Với mong muốn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến vô sinh thứ phát tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong năm 2011” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của vô sinh thứ phát. 2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vô sinh thứ phát tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011. 3 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng. Sự thô tinh là kết quả của sự kết hợp giữa một giao tử đực( tinh trùng) và một giao tử cái( noãn) để tạo ra một hợp tử. Sau đó hợp tử sẽ phải trải qua các giai đoạn của sự phân cắt phôi để rồi ở cuối giai đoạn phôi dâu, phôi đã di chuyển đến buồng tử cung chuẩn bị cho sự làm tổ. Quá trình sinh tinh diễn ra trong khoảng 10- 12 tuần, trải qua nhiều giai đoạn phức tạp, bắt đầu từ những tinh nguyên bào có 46XY, phân bào lần thứ nhất thành tinh bào loại mét có 46XY, phân bào lần thứ hai( phân bào giảm nhiễm) thành tinh bào loại hai có 23X hoặc 23Y. Sau đó tiếp tục phân bào thành tiền tinh trùng và tinh trùng loại 23X hoặc tinh trùng loại 23Y. Khi giao hợp tinh trùng được trộn với tinh tương thành tinh dịch tống vào âm đạo. Tinh trùng di chuyển được đến nơi thụ tinh phải vượt qua cổ tử cung, tử cung và 2/3 trong của vòi tử cung, thì ngoài khả năng tự di chuyển của nó còn có thêm nhiều yếu tố khác tác động vào. Noãn được hình thành và phát triển trong nang noãn. Nang noãn trưởng thành bao gồm: Líp tế bào vỏ, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, líp tế bào hạt, khoang chứa dịch và noãn. Buồng trứng của một em bé gái mới lọt lòng mẹ có từ 1.200.000 đến 1.500.000 nang noãn nguyên thuỷ. Nhưng từ 4 tuổi dậy thì đến lúc mãn kinh chỉ có từ 400 đến 450 nang trưởng thành, còn phần lớn thoái hoá và tiêu đi. Noãn nguyên bào trong nang noãn phân bào và phát triển thành noãn bào loại I, noãn bào loại II và cuối cùng là noãn trưởng thành. Quá trình phát triển từ noãn nguyên bào thành noãn bào loại II ở trong giai đoạn trước tuổi dậy thì. Noãn bào loại II phát triển thành noãn trưởng thành chỉ xảy ra trong khi chuẩn bị phóng noãn. Khi noãn và tinh trùng gặp nhau tại 1/3 ngoài của vòi tử cung thì quá trình thụ tinh sẽ xảy ra và một hợp tử được tạo thành, tiếp theo hợp tử sẽ di chuyển về phía buồng tử cung. Cùng với sự di chuyển đó phôi sẽ được tạo sau lần phân cắt đầu tiên và tiếp tục các lần phân cắt nữa để tạo thành phôi dâu rồi phôi nang, tương ứng khoảng ngày 4- 5 sau thô tinh. Lúc này phôi đã di chuyển về tới buồng tử cung và chuẩn bị làm tổ {}. Khi niêm mạc tử cung đã phát triển đầy đủ để chuẩn bị nhận trứng làm tổ. Nơi làm tổ thường là ở vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các bước làm tổ bao gồm: Dính, bám rễ, qua líp biểu mô và nằm sâu trong líp đệm. Vì vậy, bất thường một hay nhiều yêú tố trên đều ảnh hưởng đến quá trình thụ tinh, làm tổ của trứng và có thể dẫn đến vô sinh. 1.2. Định nghĩa và tình hình vô sinh. 1.2.1. Định nghĩa: 5 Vô sinh là tình trạng không có thai sau thời gian một năm chung sống vợ chồng, không dùng một biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp Ýt nhất 2 lần trong một tuần. VSNP (hay còn gọi là VS1) là chưa có thai lần nào, còn VSTP (hay còn gọi là VS2) là đã từng có thai Ýt nhất 1 lần, nay chưa có thai lại. Vô sinh nam là trường hợp mà nguyên nhân vô sinh hoàn toàn do người chồng, người vợ hoàn toàn bình thường. Vô sinh nữ là trường hợp mà nguyên nhân vô sinh hoàn toàn do người vợ, người chồng hoàn toàn bình thường. Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp làm các xét nghiệm thăm dò hiện có mà không có nguyên nhân nào [4] [7]. 1.2.2. Tình hình vô sinh chung ở Việt Nam và trên Thế giới. Theo điều tra dân số năm 1982, tỷ lệ vô sinh là 13%. Trong đó vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh nam chiếm 36%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10% [3]. Theo tác giả Trần Thị Phương Mai [17] vô sinh ở nước ta chiếm khoảng 10% trong các cặp vợ chồng. Theo Âu Nhật Luân (1995) [15] thì tỷ lệ vô sinh ở nước ta chiếm từ 7 đến 10% dân số. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự [12]: trên 1000 người bệnh khám và điều trị vô sinh tại BVPSTƯ từ năm 1993- 1997 tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,5%; vô sinh nam chiếm 35,6%; vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 9,9%. 6 Ở Mỹ tỷ lệ mắc vô sinh năm 1988 là 13,7% [61] (PNT). Từ năm 1980 đến 1986 WHO đã thực hiện một nghiên cứu trên 8500 cặp vợ chồng ở 33 trung tâm thuộc 25 quốc gia. Khi thống kế các nguyên nhân vô sinh thấy: ở các nước phát triển tỷ lệ vô sinh do chồng chiếm 8%; vợ là 37%, do cả hai là 35%. ở vùng cận Sahara (Sub Sahara), nguyên nhân do chồng chiếm 22%, do vợ chiếm 31%, do cả hai chiếm 21%. Trong khi tiến hành thăm dò 12% đã có thai tự nhiên và 14% không xác định được nguyên nhân [14], [40]. Các số liệu trên cho thấy tỷ lệ vô sinh ở các nước khác nhau và tỷ lệ gặp các nguyên nhân cũng như ảnh hưởng của nó đến vô sinh giữa các vùng cũng khác nhau. Song sự khác biệt chủ yếu giữa các vùng là những nguyên nhân như: Tắc vòi tử cung 2 bên, dÝnh vùng chậu do viêm [15], bệnh lây truyền qua đường tình dục chủ yếu là lậu cầu; Chlamydia Trachomatis. Những biến chứng vô sinh liên quan đến nhiễm khuẩn sau sẩy thai, sau đẻ, sau phá thai, sau đặt vòng tránh thai chiếm 8% tổng các nguyên nhân [15]. 1.3. Vô sinh thứ phát. 1.3.1. Định nghĩa: VSTP là trong tiền sử đã từng có thai Ýt nhất một lần, nay chưa có thai lại. 1.3.2. Tình hình vô sinh thứ phát trên thế giới. Những phụ nữ vì một lý do nào đó đã có thai một lần, thậm chí vài lần, nhưng do không muốn có con nên họ bỏ thai, hoặc do sẩy thai, hoặc 7 muốn kế hoạch để có thai sau nên họ đã hoãn việc có con lại. Đối với một số người, khi muốn có thai trở lại là vô cùng khó khăn. Thậm chí sự tiến bộ của y học nhiều khi cũng không thể giúp họ được. Theo kết quả nghiên cứu của WHO thực hiện trên 8500 cặp vợ chồng trong thời gian từ 1980- 1986 thuộc 25 quốc gia, và năm 1985 có thêm nghiên cứu về tỷ lệ vô sinh của một số nước như Ên Độ, Pakistan, Thái Lan, Việt Nam… Dưới đây là các số liệu trích dẫn từ nghiên cứu này về tỷ lệ VSNP và VSTP năm 1985 [15] Tỷ lệ VSNP và VSTP năm 1985 Châu Phi Benin Camezoo VSNP 31% 12% VSTP 10% 33% Kenyza Tanjania Brazil Colombia Panama Venerzuel 4% 5% 2% 4% 3% 2% 7% 25% 30% 4% 8% 7% Banglades 4% 15% n ChâUXTC mỹ a Châu Á- Thái Bình Dương h 8 Ên Độ 3% Indonexia 7% Malaysia 4% Thái Lan 2% Việt Nam 2% (Trích số liệu của tổ chức Y tế thế giới năm 1985) 13% 15% 13% 13% 15% Các số liệu trên cho thấy tỷ lệ VSTP ở các nước đều cao hơn VSNP rất nhiều. 1.3.3. Vô sinh thứ phát tại Việt Nam. Ở nước ta VSTP ngày càng nhiều, chiếm tỷ lệ cao so với VSNP. Về tỷ lệ VSNP - VSTP: Tác giả Vũ Văn Chức{5} Nă VSNP VSTP m 199 84,4% 15,6% 200 62% 38% 200 59,4% 40,6% 199 16,57% 83,43 51,1% % 48,9% 0 Nguyễn Xuân Bái{2} 2 Nguyễn Đức Mạnh{15} 2 Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ{26} 9 Phạm Nh Thảo{22} 200 4 Về nguyên nhân gây VSTP ở Việt Nam: theo Nguyễn Xuân Bái (2002) tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường là 53,7%. Trong đó tỷ lệ không có tinh trùng là 1,85%, tỷ lệ tinh trùng yếu là 26%. Theo Nguyễn Khắc Liêu (1998) 9 tỷ lệ VSTP là 36,2%, trong đó 75,4% có tắc vòi tử cung, 22,9% không phóng noãn. Còn theo Nguyễn Đức Mạnh (1998) tỷ lệ VSTP là 40,6%, trong đó 56,7% có tắc vòi tử cung, trong VSTP có tắc vòi tử cung thì 21,18% sau sẩy, 14,77% sau đẻ, 11,82% sau nạo và 2,95% sau khi đặt dụng cụ tử cung. Theo một nghiên cứu khảo sát nguyên nhân gây vô sinh thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ năm 1999 thì VSTP chiếm 84,43% nguyên nhân vô sinh do nữ, trong đó 60% có tiền căn nạo phá thai [26] . 1.4. Nguyên nhân ảnh hưởng đến vô sinh thứ phát nữ. 1.4.1. Do buồng trứng. Không phóng noãn hoặc phóng noãn không đều có thể gây ra vô sinh ở nữ. Các triệu chứng lâm sàng kết hợp với tình trạng bất thường trong phóng noãn là kinh Ýt, kinh thưa, vô kinh hoặc buồng trứng đa nang. Không phóng noãn thường là do rối loạn chức năng của trục dưới đồi- tuyến yên- buồng trứng có thể hồi phục được. Nồng độ estrogen và gonadotrophin bình thường, nhưng thiếu sự phối hợp giữa buồng trứng và tuyến yên nên không phóng noãn đều đặn. Hội chứng buồng trứng đa nang cũng là một rối loạn chức năng của trục dưới đồi- tuyến yên- buồng trứng. Do nồng độ LH cao nên nang noãn phát triển bất thường, có kèm theo Prolactin huyết cao gây nên rối loạn trong sản xuất gonadotrophin. Không phóng noãn còn có thể do suy vùng dưới đồituyến yên- buồng trứng không hồi phục. Suy buồng trứng sớm là một hội 10 trứng hay gặp ở những phụ nữ có “kháng thể kháng buồng trứng” hoặc do buồng trứng bị kích thích quá mức, gây cạn nguồn nang noãn. Không phóng noãn không phải là một bệnh, nhưng là một triệu chứng của nhiều rối loạn với nhiều nguyên nhân khác. Hiện tượng không phóng noãn thường xảy ra ở hai thời kỳ đầu và cuối của đời sống sinh dục và sau khi sinh con. Không phóng noãn là nguyên nhân thường gặp nhiều hơn ở VSNP và Ýt gặp hơn ở VSTP. Nguyên nhân không phóng noãn ở các trường hợp VSTP có thể do viêm quanh buồng trứng, buồng trứng dính vào thành bụng làm rối loạn hoạt động dinh dưỡng vận mạch đối với buồng trứng là nguyên nhân dẫn đến kém phát triển của các nang noãn. Sự kém phát triển của các nang noãn làm chúng trở nên kém nhậy với tác dụng của hormon hướng sinh dục của tuyến yên, bởi vậy sẽ không có hoặc Ýt có nang nổi trội, chọn lọc đáp ứng giữa các nang noãn, khiến các nang noãn cùng phát triển dẫn đến buồng trứng không phóng noãn hoặc khó phóng noãn. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự năm 1998 tại BVPSTƯthì tỷ lệ không phóng noãn ở VSNP là 33,6%; ở VSTP là 22,9% [12]. Tỷ lệ vô sinh không phóng noãn trong tổng số vô sinh nữ là 20% [9]. 1.4.2. Do tử cung. 11 - Do các dị dạng bẩm sinh của tử cung: có nhiều kiểu dị dạng bẩm sinh tử cung như tử cung 2 sõng, 2 tử cung kèm hai âm đạo, hai tử cung một cổ tử cung, tử cung có vách ngăn… các dị dạng tử cung thường được phát hiện ngẫu nhiên sau sẩy thai hoặc có tiền sử sẩy thai liên tiếp, đẻ non, rất hiếm dị dạng tử cung gây vô sinh nguyên phát. - Tử cung kém phát triển: là nguyên nhân của sẩy thai liên tiếp và vô sinh. - Tư thế bất thường của tử cung: Tử cung gập sau kèm theo viêm dính quanh tiểu khung, vòi tử cung gập hoặc tắc cả hai bên gây vô sinh. Tại Việt Nam, tỷ lệ tử cung gấp sau chiếm 70% tổng số người đến khám phụ khoa [28]. - U xơ tử cung: tỷ lệ UXTC có thể gặp 20% phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ, UXTC có thể làm ngăn cản sự cung cấp máu đến niêm mạc tử cung, là nguyên nhân cơ giới làm tắc hai lỗ vòi tử cung hoặc ngăn cản sự làm tổ của phôi [28]. - Dính buồng tử cung: Thường sau thủ thuật nh sẩy, sau nạo, sau đẻ. Nạo buồng tử cung vì các lý do có thể gây dính buồng tử cung, do thủ thuật nạo đến líp đáy niêm mạc Tử cung. Ngoài ra dính buồng tử cung còn có thể do lao. Chẩn đoán bằng cách chụp tử cung- vòi tử cung cho thấy buồng tử cung biến dạng hoặc không nhìn thấy buồng tử cung. Soi buồng tử cung nhìn thấy niêm mạc nhợt nhạt, hoặc vài dải xơ bắt chéo trong buồng tử cung. - Thắt chít eo tử cung: Thứ phát sau viêm nhiễm là yếu tố gây vô sinh. 12 1.4.3. Do vòi tử cung. Có thể do nguyên nhân cơ học gây tắc vòi tử cung hoặc do rối loạn chức năng vòi tử cung do tổn thương líp niêm mạc vòi tử cung, hoặc rối loạn vận động vòi tử cung liên quan với buồng trứng. 50% trường hợp vô sinh nữ có nguyên nhân vòi tử cung [31]. Theo công trình nghiên cứu của nhiều trung tâm tổ chức Y tế Thế giới năm 1985 cho biết: Tỷ lệ vô sinh do viêm tắc vòi tử cung chiếm 36% tại các nước phát triển, 39% tại Châu Á, 85% tại Châu Phi, 44% tại Châu Mỹ La Tinh [14]. Theo Nguyễn Thị Xiêm 1992, tỷ lệ này là 43% [28]. Theo Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự năm 1995 tỷ lệ này là 43,8% [7] và năm 1998 tỷ lệ này là 43,8% [8]. Theo Nguyễn Quang Hoà {5} vô sinh do VTC chiếm 69,1%. Những nghiên cứu gần đây cho biết kết quả cụ thể hơn về vô sinh do tắc VTC trong VS. Sau đây là kết quả nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và công sự năm 1995 và năm 1998{7}, {8}. Bảng 1.1. Vô sinh do tắc vòi tử cung tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh năm 1995. Loại vô sinh n VSNP VSTP (n= 534) ( n = 333) % n Tổng sè % n % 13 Loại tắc Tắc vòi 1 bên 48 9 32 9,6 80 9,2 Tắc vòi 2 bên 60 11,2 143 44, 203 24 4 Dính buồng tử cung 8 1,5 11 3,3 19 32 Ứ nước vòi tử cung 32 6 41 12, 73 8,4 380 43, 3 Tổng sè 148 27,7 232 69, 6 8 (Trích số liệu nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự năm 1995) Bảng 1.2. Vô sinh do tắc vòi TC tại Viện BVBMTSS năm 1998 Loại vô sinh VSNP VSTP (n = 638) (n = 362 Tổng sè ( n = 1000) Loại tắc n % n % n % Tắc vòi 1 bên 20 3,1 10 2,8 30 3 Tắc vòi 2 bên 164 25,7 244 67,4 408 40 ,8 Dính cung buồng tử 10 1,6 19 5,2 29 2, 9 14 Tổng sè 194 30,4 273 75,4 467 46 ,7 (Trích số liệu nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự năm 1998) Qua số liệu nghiên cứu ở bảng 1.1 và 1.2 ta nhận thấy tỷ lệ vô sinh do viêm tắc VTC cao.ở VSTP tỷ lệ cao hơn VSNP. Tắc VTC là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao trong VSTP. Có liên quan đến tỷ lệ viêm nhiễm sinh dục và nhiễm trùng hậu sản. Tác nhân gây viêm nhiễm làm huỷ hoại líp niêm mạc, hẹp, tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn VTC. Các tế bào biểu mô bong ra tạo nên những ổ hoại tử và loét sâu vào líp biểu mô để lại những tổn thương nặng nề ở VTC, biểu hiện qua các hình thái viêm VTC dạng ứ mủ, ứ dịch VTC. Sau khi khái viêm, sẹo dính làm tắc vòi. Giống nh các mạng nhện, những chỗ dính tuỳ theo mức độ nặng, nhẹ hoặc lan toả ra toàn bộ cơ quan sinh dục, hoặc một phần của cơ quan đó nh TC, VTC, buồng trứng. Những sẹo viêm dính này có thể gỡ dính, tái tạo bằng phẫu thuật, đôi khi rất khó khăn trong điều trị . 1.4.4. Do nội mạc tử cung. Lạc nội mặc tử cung là một bệnh mãn tính dễ tái phát được đặc trưng bởi sự hiện diện và phát triển của các tuyến và mô đệm của nội mạc tử cung bên ngoài buồng tử cung, tần suất mắc lạc nội mạc tử cung ở những phụ nữ ở 15 độ tuổi sinh sản khoảng 10%, trong khi ở những phụ nữ vô sinh, tần suất này thay đổi từ 21- 48%. Cơ chế gây vô sinh của LNMTC: - Biến dạng tổ chức giải phẫu vùng chậu. Tắc vòi tử cung dầy dính co kéo buồng trứng, vòi tử cung, tử cung ảnh hưởng đến quá trình phát triển bình thường của các nang noãn ở líp vỏ của buồng trứng và sự phóng noãn bình thường; rối loạn chức năng vòi tử cung trong sù bắt nang noãn, vận chuyển noãn, tinh trùng, phôi… - Cơ chế miễn dịch tế bào: Phản ứng viêm và gia tăng đại thực bào: người ta thấy ở những bệnh nhân LNMTC có sự gia tăng dịch trong ổ bụng, tăng số lượng đại thực bào, khả năng thực bào của các tế bào này cũng gia tăng. Đồng thời với hoạt động này là sự gia tăng nồng độ các chất tiết do đại thực bào tiết ra. Môi trường ổ bụng với các yếu tố nêu trên có thể làm thay đổi chức năng vận chuyển của vòi tử cung, ảnh hưởng đến sự di động của tinh trùng, quá trình thụ tinh giữa noãn và tinh trùng, chất lượng và sự sống còn của giao tử, phôi và khả năng làm tổ của phôi. Tăng nồng độ Prostaglandins trong dịch phóc mạc còng có thể ảnh hưởng đến chức năng vận chuyển của vòi tử cung và sự làm tổ của phôi. - Rối loạn chức năng về nội tiết dưới đồi và buồng trứng: Tăng LH, tăng Prolactin, hội chứng hoàng thể hóa nang noãn không có phóng noãn, rối loạn quá trình sinh nang noãn, rối loạn giai đoạn hoàng thể. - Có thể miễn dịch thể dịch: người ta thấy rằng LNMTC có thể liên quan đến một số hiện tượng tự miễn và miễn dịch thể dịch. Ví dụ: kháng thể 16 kháng nội mạc tử cung, hội chứng kháng Phospholipid…. ảnh hưởng lên sự làm tổ của phôi và có thể gây sẩy thai sớm. 1.4.5. Các nguyên nhân khác. Các nguyên nhân gây vô sinh do vô kinh thứ phát (VKTP). Những nguyên nhân phổ biến của VKTP là do vùng dưới đồi 78%, tuyến yên 2%, buồng trứng 8%, ở ngoài bộ phận sinh dục 7%. - VKTP nguyên nhân vùng dưới đồi: do yếu tố tâm thần, tâm lý do sang chấn tâm thần hoặc do tổn thương thực thể như viêm não, sang chấn sọ não làm ảnh hưởng đến chức năng vùng dưới đồi. - VKTP nguyên nhân tuyến yên: gặp trong hội chứng Sheehan và bệnh Simmonds do thùy trước tuyến yên bị hủy hoại. - VKTP do nguyên nhân buồng trứng: buồng trứng suy tàn sớm, khối u nam tính hóa buồng trứng, hội chứng Stein- Leventhal. 1.4.6. Một số yếu tố thuận lợi dẫn đến VSTP: Hầu hết đều có liên quan đến nhiễm khuẩn đường sinh dục nữ, có thể xếp thành 03 nhóm: - Bệnh lây truyền qua đường tình dục: do kém hiểu biết về vệ sinh tình dục nên có quan hệ tình dục bừa bãi, nhóm này chủ yếu nhiễm lậu cầu, Chalamydia - Trachomatis gây viêm dính vòi tử cung là chính. - Nhiễm khuẩn sinh dục: Trường hợp do viêm nhiễm tự phát do thiếu hiểu biết về vệ sinh sinh dục hoặc do triệu chứng bệnh Ýt khó chịu, người 17 bệnh coi thường nên không điều trị sớm còng dẫn đến viêm vòi tử cung gây tắc dính và cuối cùng là CNTC, vô sinh. - Nhiễm khuẩn hậu sản: Các biến chứng của các thủ thuật can thiệp sản phụ khoa nh mổ đẻ, nạo phá thai, hót thai, nạo sẩy thai, nạo sót rau… Kết hợp với nhiều yếu tè nh việc thực hiện vô khuẩn, khử khuẩn không tốt… dẫn đến nhiều bệnh lâm sàng nh viêm niêm mạc tử cung, viêm tiểu khung, nhiễm trùng huyết, hậu quả gây vô sinh là do viêm dính vòi tử cung, dính buồng tử cung. Tất cả những nguy cơ trên có thể tránh được nếu ta hiểu biết rõ về chúng và những hậu quả chóng có thể gây nên để có biện pháp phòng bệnh. 1.4.7. Thời gian vô sinh có ảnh hưởng đến nguyên nhân vô sinh và kết quả điều trị. Người ta thấy thời gian vô sinh thực sự sau 40 ± 1,2 tháng thì tỷ lệ thành công trong điều trị vô sinh giảm 2% mỗi tháng [31]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Mạnh [15] thì tỷ lệ vô sinh do vòi tử cung tăng theo thời gian vô sinh. 1.4.8. Tuổi vô sinh thứ phát. Xã hội ngày càng phát triển, vai trò của phụ nữ có nhiều thay đổi, họ có xu hướng lập gia đình muộn hơn. Người ta đã xác định rằng tuổi phụ nữ càng cao thì tỷ lệ có thai tự nhiên càng giảm. Tỷ lệ có thai trung bình của một 18 phụ nữ dưới 35 tuổi là 0,19 ± 0,13 cho mỗi tháng; còn đối với một phụ nữ 35 tuổi trở lên thì tỷ lệ có thai chỉ còn 0,1 0,12 cho mỗi tháng [54]. 1.4.9. Tần suất giao hợp giữa 2 vợ chồng cũng ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ có thai tự nhiên. Người ta tổng kết rằng: giao hợp 3 lần mỗi tuần cho một tỷ lệ có thai cao nhất vì tần suất này bao gồm được 3 ngày trước và mét ngày sau khi phóng noãn. Nếu giao hợp mỗi ngày thì số lượng tinh trùng và thể tích tinh dịch đều giảm. Nang noãn còn thụ thai 12- 24 giê sau khi phóng noãn, còn tinh trùng vẫn có thể gây thụ tinh được 48 giê sau khi đến vòi tử cung [9]. 1.5. Những nguyên nhân ảnh hưởng đến vô sinh nam. - Nguyên nhân vô sinh ở nam giới chia làm 2 loại: + Nguyên nhân trước tinh hoàn. + Nguyên nhân tại tinh hoàn. - Nguyên nhân sau tinh hoàn: những rối loạn gây cản trở sự di chuyển tinh trùng và những rối loạn về chức năng hoạt động tình dục. Nhìn chung vô sinh nam có thể do các nguyên nhân sau: 1.5.1. Vô sinh do hóa trị và xạ trị. Hóa trị liệu ung thư có thể làm tổn thương đến tế bào mầm, chức năng tinh hoàn bị tổn thương. Các tế bào mầm đặc biệt mẫn cảm đối với tia xạ, tiếp xúc với liều càng cao thì tế bào mầm càng dễ bị tổn thương và khó hồi phục. 1.5.2. Vô sinh do viêm tinh hoàn. Bệnh giang mai có thể ảnh hưởng điến tinh trùng và mào tinh hoàn gây viêm lan tỏa mô kẽ, kết hợp viêm nội mạc và hình thành các gôm giang 19 mai. Bệnh lậu không được điều trị còng là nguyên nhân gây vô sinh do viêm tinh hoàn. 1.5.3. Tắ c ố ng dẫn tinh do biến chứng của nhiễm khuẩn: Lậu, tạp khuẩn, ký sinh trùng… gây tắc ống dẫn tinh. 1.5.4. Vô sinh do rối loạn xuất tinh và rối loạn sự cương dương. - Xuất tinh ngược dòng, tinh dịch vẫn được phóng ra khỏi tói tinh nhưng lại vào bàng quang chứ không ra liệu đạo. Bệnh nhân không có tinh dịch xuất ra khi giao hợp hoặc với lượng rất Ýt. Xét nghiệm có tinh trùng trong nước tiểu sau giao hợp tác giả Hà Xuân Anh (2004) đã xét nghiệm nước tiểu cho 260 đối tượng đã phát hiện 6 trường hợp xuất tinh ngược dòng, với đặc điểm là không lấy được tinh dịch (100%) có tinh trùng trong nước tiểu) hoặc lấy được rất Ýt tinh dịch (3,33% có tinh trùng trong nước tiểu) và trong nước tiểu có tinh trùng. Số lượng và chất lượng tinh trùng có trong nước tiểu là: số lượng tinh trùng từ 28- 102 triệu. Có một bệnh nhân có tỷ lệ tinh trùng di động nhanh ở mức xấp xỉ bình thường, các mẫu khác có tỷ lệ di động nhanh rất thấp (1%) hoặc không có tỷ lệ sống của tinh trùng trong nước tiểu, có một bệnh nhân xấp xỉ bình thường (68%). Các mẫu khác có tỷ lệ sống khá thấp, hình thái tinh trùng trong các mẫu nước tiểu là bình thường. Từ đó tác giả đề xuất có thể lấy tinh trùng trong nước tiểu để hỗ trợ sinh sản. - Xuất tinh chậm, không xuất tinh, vô sinh do rối loạn cương dương, liệt dương. 1.5.5. Thắt ống dẫn tinh triệt sản. 20 Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu các trường hợp vô sinh thứ phát đến khám và điều trị tại BVPSTƯ năm 2011. 2.1.1. Tiêu chuẩn lùa chọn. Các trường hợp vô sinh thứ phát thỏa mãn đầy đủ các thông tin sau: - Tuổi. - Sè năm vô sinh. - Tiền sử: Những lần có thai trước, viêm nhiễm sinh dục, ngoại khoa… - Khám lâm sàng để phát hiện các bất thường: vách ngăn âm đạo, dị dạng tử cung, viêm nhiễm đường sinh dục… - Xét nghiệm tinh dịch đồ. - Chụp tử cung- vòi tử cung, nghiệm pháp Cotte. - Siêu âm tử cung phần phụ. - Định lượng Hormone sinh dục bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA) hay phương pháp miễn dịch men (EIA). - Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung (BE): nếu có. - Soi ổ bụng (nếu có): có bơm Xanh methylen vào buồng tử cung khi soi ổ bụng để kiểm tra vòi tử cung có thông hay không.