Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay tại bệnh viện xanh pôn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn tay chứa đựng nhiều mụ cú cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch. Các cấu trúc này được che phủ bởi da và lớp mô dưới da mỏng. Bàn tay có chức năng rất quan trọng với hoạt động sống của con người qua các động tác: gấp, duỗi, sấp, ngửa, đối chiếu, cầm nắm, ngoài ra bàn tay còn có chức năng sờ mó, nhận biết. Vết thương bàn tay là một tổn thương thường gặp. Nguyên nhân do bàn tay là bộ phận được sử dụng nhiều nhất trong mọi hoạt động lao động và sinh hoạt hàng ngày. Hàng năm tại Mỹ cú trên một triệu ca cấp cứu vờt thương bàn tay do tai nạn lao động. Ở Pháp có năm trăm nghìn ca cấp cứu vết thương bàn tay. Tại bệnh viên Xanh Pụn, vết thương bàn tay chiếm khoảng 17 % tổng số vết thương các loại [7]. Hình thái vết thương bàn tay rất đa dạng. Những vết thương bàn tay do tai nạn sinh hoạt thường sắc gọn, đơn giản dễ xử trí. Ngược lại vết thương bàn tay do tai nạn lao động thường nặng nề, phức tạp. Có thể gặp tổn thương dập nát bàn tay, cụt một đến nhiều ngón tay, mất toàn bộ da bàn tay vv... dẫn đến các di chứng hết sức nặng nề về chức năng và thẩm mỹ. Bệnh nhân có thể bị giảm hay mất khả năng lao động trở nên tàn phế. Vì bàn tay có chức năng rất quan trọng như ông cha ta thường nói “giàu hai con mắt khú đụi bàn tay” mà việc điều trị vết thương bàn tay rất cần được chú ý và quan tâm đầy đủ. Về nguyờn tắc chung của việc điều trị vết thương bàn tay là giải quyết ba vấn đề: chữa lành vết thương; phục hồi chức năng; phục hồi thẩm mỹ. Việc xây dựng hệ thống cấp cứu vết thương bàn tay hiệu quả là rất quan trọng nhằm kịp thời cấp cứu, điều trị, phục hồi chức năng cho người bệnh. Hệ thống cấp cứu vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pụn cho đến gần đây 2 vẫn chưa hoàn thiện. Từ năm 2006, Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Xanh Pụn được giao nhiệm vụ xử trí vết thương bàn tay. Nhằm triển khai chương trình xây dựng và hoàn thiện hệ thống cấp cứu, xử lý điều trị vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pụn, chúng tôi điều tra mô hình bệnh lý vết thương bàn tay và những kết quả điều trị đã đạt được, tạo cơ sở dữ liệu cho các kế hoạch trong tương lai. Vì vậy, đề tài : "Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pụn" đã được đưa vào nghiên cứu với hai mục tiêu : 1. Nhận xét đặc điểm thương tổn vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pụn. 2. Đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay qua đó rút ra một số nhận xét và kiến nghị. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu ứng dụng bàn tay Bàn tay chứa đựng nhiều mụ cú cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch. Cỏc mụ quan trọng này chỉ được che phủ bởi da và mô dưới da mỏng. 1.1.1. Các xương bàn tay. Với 27 xương và hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho mọi hoạt động tinh vi phức tạp của bàn tay và được chia thành 3 nhóm [8,11]: - 8 xương cổ tay - 5 xương bàn tay - 14 xương ngón tay hay đốt ngón tay. Hình1.1 Xương bàn tay [12] 4 1.1.2. Vùng gan bàn tay 1.1.2.1. Da tổ chức dưới da Da ở gan tay dày, chắc, không có lông, gần như dính liền với mạc gan tay trừ ở vựng mụ cỏi. Tổ chức dưới da có lớp mỡ đệm dày hơn so với mặt mu để chịu được lực va chạm. Da gan tay ít đàn hồi, bám chặt vào những cấu trúc ở bên dưới để trong quá trình cầm nắm, các ngón tay sẽ không bị trượt hoặc di động quá mức. Tổ chức dưới da vùng gan bàn tay chứa nhiều thụ thể thần kinh nên vùng gan bàn tay nhận được cảm giác rất tinh tế nhất là mặt gan cỏc bỳp ngón tay [8,11]. Trong phẫu thuật che phủ tổn khuyết phần mềm tại vùng này cần phải chú ý đến phục hồi lại chức năng cảm giác. 1.1.2.2. Mạc gan tay Mạc gan tay liên tiếp với gân cơ gan tay dài vùng cẳng tay trước ở trên đi xuống gan tay tận cùng ở tổ chức dưới da ngang mức khớp bàn ngón, hai bên tạo nên mạc phủ mụ cỏi ở ngoài và mạc phủ mụ ỳt ở trong. Ở giữa mạc gan tay dày lên gọi là cân gan tay có tác dụng bảo vệ các thành phần gân, mạch máu, thần kinh bên dưới [8]. 5 Hình1.2 Phẫu tớch nụng mặt gan tay [12] 1.1.2.3. Gân, cơ vùng gan tay Bao gồm hai hệ thống là hệ thống gân cơ dài ngoại vùng (từ cẳng tay) và hệ thống cơ ngắn nội vùng (tại bàn tay) bao gồm hàng chục cơ khác nhau. Đây là động lực cho mọi hoạt động của bàn tay, ngón tay. Cỏc gân gấp dài có chức năng gấp cổ tay, bàn - ngón tay. Cỏc gõn này cùng đi qua ống cổ tay với các mạch máu và thần kinh nên dễ bị tổn thương nhiều gân phối hợp với thương tổn mạch máu và thần kinh khi có vết thương tại vùng cổ bàn tay. Ở vùng gan tay, cỏc gõn gấp ngón dài nằm trong ô giữa, ở sau lớp mạch thần kinh (cung động mạch gan tay nông và cỏc nhỏnh ngón tay của dây thần kinh giữa và dây trụ) [8]. 6 Hình 1.3 Các ô gan tay [12] 1.1.3. Vùng mu bàn tay 1.1.3.1. Da tổ chức dưới da Da mặt mu bàn ngón tay mỏng, mềm, di động, đàn hồi tốt, có lông, cấu lên thành lớp dễ dàng. Chính nhờ sự chun giãn tốt của da đó giỳp cỏc khớp gập lại dễ dàng. Tổ chức dưới da nghèo nàn ít mỡ hơn so với phía gan bàn tay. Tớnh chất chun giãn của vùng mu bàn tay cho phép tạo ra các vạt có cuống che phủ tổn khuyết mặt gan ngón tay. Trong tổ chức dưới da mu bàn tay là hệ thống tĩnh mạch đan xen dày đặc [11]. Dưới tổ chức dưới da là cỏc gõn duỗi ngón tay với đặc điểm khác biệt là bao gân duỗi rất mỏng nhưng có nhiều mạch máu bao quanh, nhờ đó ta có thể ghép da trực tiếp lên trên, rất ít khả năng gõy dớnh gõn [2]. 7 Hình 1.4 Phẫu tớch nụng mặt mu tay [12] 1.1.3.2. Gân duỗi Gân duỗi dưới mạc chia thành 3 nhóm: + Nhóm ngoài chạy vào ngón cái + Nhóm trong chạy vào ngún ỳt + Nhóm giữa chạy vào cỏc ngún khỏc Ứng dụng: rạch ở giữa cỏc nhúm gõn để vào mở bao khớp hay cắt đoạn xương [8]. 1.1.4. Vùng ngón tay 1.1.4.1. Da tổ chức dưới da Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da đặc biệt ở đầu búp ngón tay là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do cỏc vỏch xơ sợi đi từ lớp da của đầu bỳp ngún đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường biến 8 chứng gõy viờm gõn xương. Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc các mạch máu và thần kinh giúp cho bỳp ngún có khả năng xúc giác tế nhị [8]. Do đặc điểm trờn nờn các tổn khuyết phần mềm ở ngón tay đòi hỏi phải được phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp đệm mỡ mỏng nhằm phục hồi tối đa chức năng của ngón tay [1,2]. Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng. Hình 1.5 Cấu trúc giải phẫu của ngón tay [12] 1.1.4.2. Gân vùng ngón tay Hai gân gấp ngón nông và sâu nằm trong bao hoạt dịch chui qua ống gân trật hẹp tạo bởi các dây chằng tạo nên dễ dớnh gõn sau khâu nối [1,14,15,17]. Gân duỗi ngón là gân dẹt không có bao hoạt dịch [11]. Hình 1.6 Gân gấp ngón tay với dây chằng, bao hoạt dịch vùng ngón tay [12] 9 1.1.5. Mạch máu bàn tay 1.1.5.1. Động mạch Bàn tay được cung cấp máu rất dồi dào từ động mạch (ĐM) quay và động mạch trụ qua hai cung động mạch chính là cung động mạch gan tay nông và cung động mạch gan tay sâu. Ngoài ra vùng mu tay cũn cú cung động mạch mu cổ tay, tương đối mảnh hơn hai cung mạch trên, do cỏc nhỏnh bờn của động mạch quay và trụ tạo nên. Hai động mạch gan tay nông và sâu tiếp nối với nhau rất chặt chẽ nên khi có tổn thương một cung động mạch thì bàn tay vẫn được cấp máu đủ [5,8,11]. Mỗi ngón tay được cung cấp máu chính qua 2 ĐM gan ngón tay nối với nhau bằng các vòng nối quanh các khớp gian đốt và khớp bàn ngón, do đó chỉ cần 1 ĐM hoạt động tốt là đủ nuôi sống ngón tay [5,8,11]. 1.1.5.2. Tĩnh mạch Phần lớn các tĩnh mạch (TM) được dẫn lưu theo đường mu tay. Tĩnh mạch bàn tay được chia thành 2 nhóm: tĩnh mạch sâu đi kèm cung ĐM cùng tên và tĩnh mạch nông dưới da (hệ thống tĩnh mạch chính của bàn tay). TM nông tạo nên mạng tĩnh mạch mu tay rồi đổ vào TM đầu ở phía ngoài và TM nền ở phía trong [8,11]. 1.1.6. Thần kinh bàn tay Vận động và cảm giác ở bàn ngón tay là do ba dây thần kinh giữa, quay, trụ chi phối [8,11]. 1.1.6.1. Thần kinh quay Nhỏnh nông TK quay là nhánh cảm giác đơn thuần đi từ cẳng tay xuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu ba ngón rưỡi ở nửa ngoài. 10 1.1.6.2. Thần kinh giữa Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác - Vận động các cơ mụ cỏi trừ bú sõu cơ gấp ngắn và cơ khép ngón cái, cơ giun I và II. - Vận động các cơ mô cái trừ bó sâu cơ gấp ngắn và cơ khép ngón cái, cơ giun I và II. - Cảm giác cho hơn nửa gan tay từ phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ da phía ngoài do dây quay chi phối), mặt gan 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu các đốt II, III của cỏc ngún 2,3. 1.1.6.3. Thần kinh trụ - Vận động cơ mụ ỳt, bú sõu cơ gấp ngắn ngón cái, cơ ghép ngón cái, cơ gan tay ngắn, các cơ gian cốt, cơ giun 1,2. - Cảm giác cho nửa trong măt gan và mu tay, mặt gan và mu 1 ngón rưỡi ở phía trong kể từ ngún ỳt. 11 Hình 1.7 ĐM và TK bàn tay [12] 1.2. Phân loại vết thương bàn tay 1.2.1 Phân loại theo vị trí và mức độ phức tạp của thương tổn Bàn tay có cấu trúc phức tạp, nhiều chức năng nên vết thương bàn tay rất đa dạng. Đơn giản là vết thương rách da đến vết thương phức tạp liên quan tới tất cả các cấu trúc giải phẫu bàn tay. Khi điều trị vết thương phức tạp, phẫu thuật viên phải sử dụng phối hợp nhiều biện pháp: cắt lọc vết thương; cố định xương gãy; khâu nối gân, cơ, bao khớp; khâu nối mạch máu - thần kinh (vi phẫu); che phủ khuyết hổng... Chính sự đa dạng của thương tích cũng như cách thức điều trị nên khó có một cách phân loại mô tả đầy đủ các dạng tổn thương và dễ áp dụng. Tuy nhiên việc tìm hiểu cơ chế gây tổn thương, đánh giá chính xác các thương tổn và áp dụng các biện pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng đối với vết thương bàn tay [63]. 12 Theo kinh điển, Bỹchler và Hasting [31] phân chia vết thương thành 2 nhóm: - Vết thương bàn tay đơn giản là thương tổn một cấu trúc thành phần tại một vị trí nhất định của bàn tay. Ví dụ, rách da đơn thuần, đứt cỏc gõn gấp không kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh, kể cả gãy hở độ 1 xương vùng bàn tay (vết thương rách da không cản trở việc kết xương). - Vết thương bàn tay phức tạp khi thương tổn hai hay nhiều thành phần cấu trúc tại một vị trí nhất định. VTBT phức tạp được chia thành các dưới nhóm: + Vết thương dập nát + Vết thương phức tạp mặt gan bàn - ngón tay + Vết thương phức tạp mặt mu bàn - ngón tay + Vết thương phức tạp mặt gan và mu bàn - ngón tay Theo tác giả Chammas, VTBT được chia thành 4 nhóm: - Các vết thương đứt rời; - Vết thương mặt gan bàn - ngón tay; - Vết thương mặt mu bàn - ngón tay; - Vết thương bàn tay phối hợp và phức tạp. 1.2.1.1. Vết thương đứt rời Biemer [22] là người đi sâu nghiên cứu phân loại vết thương đứt rời bàn tay. Ông định nghĩa vết thương đứt rời là một tổn thương trong đó các cấu trúc cơ thể học bị chia cắt hoàn toàn hay chia cắt một phần nhưng có đặc điểm là đầu xa không có dấu hiệu của tuần hoàn. Trong các trường hợp này nếu không được phục hồi lưu thông tuần hoàn thì đầu xa sẽ bị hoại tử. Đứt rời được chia ra làm 2 loại là đứt rời hoàn toàn và đứt rời gần hoàn toàn. - Đứt rời hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa của chi thể đứt rời không còn dính vào đầu gần bởi bất cứ cấu trúc nào. 13 - Đứt rời gần hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa còn dính vào đầu gần nhưng có đặc điểm là các cấu trúc quan trọng như mạch máu bị cắt đứt hoàn toàn và phần xa không được tuần hoàn nuôi dưỡng Biemer chia tổn thương đứt rời thành 5 vùng - Vùng I: Từ đầu ngón đến gốc móng tay. Mất vùng này ít ảnh hưởng đến chức năng căn bản của ngón tay nhưng cảm giác của bỳp ngún sẽ mất. Mặt khác, ngón tay ngắn sẽ ảnh hưởng đến những công việc đòi hỏi sự khéo léo, tinh vi. Tại vùng này, kích thước ĐM là rất nhỏ, TM bắt đầu hình thành do vậy việc khâu nối lại là rất khó khăn và hầu như không thực hiện được. Do tính chất quan trọng mà phần búp ngón được phân loại chi tiết đứt rời thành 4 vùng nhỏ hơn [65]: Vùng 1: đứt rời trong khoảng từ sát đầu xương đốt 3 đến đầu ngón tay Vùng 2: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến giữa móng tay Vùng 3: từ giữa móng tay tới nền móng Vùng 4: Từ nền móng tới nền xương đốt 3 Hình1.8 Các vùng đứt rời bỳp ngón [65] - Vùng II: Được tính từ gốc móng tay đến khớp liên đốt xa. Trong vùng này, ĐM có thể nối được nhưng TM vẫn còn rất bé, thành mỏng, tương đối khó khăn khi nối lại. 14 Một số tác giả đã báo cáo nhiều trường hợp đứt rời vùng II chỉ cần nối ĐM còn TM thỡ khụng nối, khả năng vẫn có thể thành công. - Vùng III: Được tính từ khớp liên đốt xa đến khớp bàn ngón. Kích thước mạch máu vùng này khoảng 1mm, thích hợp cho nối lại. Trong vùng này, gân và TK cũng được nối thì đầu cùng mạch máu. - Vùng IV: Được tính từ khớp bàn ngón đến cung ĐM gan tay. Đứt ở vùng này gọi là đứt giữa bàn tay, thường làm đứt các ĐM chung của ngón tay nên khi nối được một ĐM thì có thể tưới máu cho 2 ngón tay. TM mu của vùng này khá lớn và tạo thành mạng lưới rất phong phú, chỉ cần nối 2 TM cũng đủ dẫn lưu máu cho cả 4 ngón tay. -Vùng V: Được tính từ vựng trờn cung ĐM gan tay đến cổ tay. Trong vùng này, chỉ cần nối cung động mạch gan tay cũng đủ cung cấp máu cho cả bàn tay. Tổn thương tại vùng này làm tổn thương nhánh vận động của TK giữa và TK trụ. Đứt ở vùng này gọi là đứt rời bàn tay. Hình 1.9 Phân vùng tổn thương đứt rời bàn ngón tay theo Biemer [22] 15 Nguyên tắc của “ngõn hàng ngún” là phần ngón tay bị tổn thương không thể cứu vãn được phải được giữ lại để làm nguyên liệu bù đắp các khuyết mô ở cỏc ngún khỏc khi cần thiết, [60]. Thậm chí có thể nhấn mạnh rằng tất cả các phần ngón tay đứt rời phải được giữ lại và bảo quản ngay cả khi không có khả năng nối lại, vì phần ngón tay này có thể được sử dụng để sửa chữa cỏc ngún còn lại. 1.2.1.2. Vết thương mặt gan bàn - ngón tay Với vết thương vùng này, phải khảo sát để phát hiện đứt cỏc gõn gấp; các tổn thương đứt thần kinh giữa, trụ và cỏc nhỏnh của chúng; cũng như phải phát hiện các tổn thương mạch máu nếu có. Chú ý các thương tổn thường hay đi kèm với nhau trong cùng một vùng giải phẫu: Ở trên ống cổ tay: - Thần kinh giữa và tru - Động mạch quay và trụ - Gân gấp cổ tay: gấp cổ tay quay, gan tay dài, gấp cổ tay trụ - Gân gấp ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sõu cỏc ngún. Ở trong ống cổ tay: - Thần kinh giữa - Gân gấp các ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sõu cỏc ngún. Ở dưới ống cổ tay: - Nhánh của thần kinh giữa và trụ - Nhánh của ĐM quay và trụ - Gân gấp các ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sõu cỏc ngún. 1.2.1.3. Vết thương mặt mu bàn - ngón tay Khi có vết thương bàn tay vùng này, cần khám để phát hiện xem các tổn thương sau đây: - Đứt cỏc gõn duỗi 16 - Vết thương khớp - Đứt nhánh mu tay của thần kinh quay hoặc trụ. 1.2.1.4. Vết thương bàn tay phức tạp Vết thương bàn tay được coi là phức tạp khi có sự phối hợp của hai hoặc nhiều tổn thương nặng của da hoặc xương, gân hoặc thần kinh-mạch mỏu, đe dọa đến tiên lượng “sống” hoặc chức năng của bàn tay. Hai trở ngại lớn trong hậu phẫu của vết thương bàn tay phức tạp đó là : Tắc nghẽn tuần hoàn dẫn tới hoại tử mô, phù nề bàn tay với hậu quả của nó là cứng bàn tay (raideur). . 1.2.2. Phân loại theo yếu tố tổ chức của bàn tay bị tổn thương 1.2.2.1. Tổn thương khuyết phần mềm (PM) Vị trí khuyết PM + Khuyết PM bỳp ngún (đốt 3) + Khuyết PM đốt 2 + Khuyết PM đốt 1 + Khuyết phần mềm bàn tay Theo vị trí mặt trước sau của ngón tay, bàn tay lại có thể phân ra khuyết PM mặt gan ngón tay hay khuyết PM mặt mu ngón tay [6]. Mức độ khuyết phần mềm [6] +Khuyết một đốt : bỳp ngón, gan một đốt ,mu một đốt ,cả gan và mu một đốt. +Khuyết hai đốt: gan 2 đốt, mu 2 đốt, cả gan và mu 2 đốt ( khuyết chu vi 2đốt ngón tay). +Khuyết toàn bộ mặt gan ngón tay( khuyết gan 3 đốt). +Khuyết toàn bộ mặt mu ngón tay( khuyết mu 3 đốt). + Khuyết phần mềm toàn bộ ngón tay(khuyết chu vi ngón tay). + Khuyết phần mềm một ngón tay hay nhiều ngón tay. 17 Tình trạng nền khuyết phần mềm - Nền tổn khuyết sạch, mới (các vết thương đến sớm trong thời gian ngày đầu). - Nền tổn khuyết có nhiễm khuẩn (vết thương đến muộn, trên bề mặt tổn khuyết đã có tổ chức hoại tử, dị vật bẩn). - Nền tổn khuyết có lộ gân, xương, khớp ... 1.2.2.2. Tổn thương gân Gân gấp Gân gấp được chia thành 5 vùng phẫu thuật [1,11,14,15,24] : Vùng 1: Được tính từ đầu tận cùng gân gấp sâu cho tới chỗ bám của gân gấp chung nông, đối chiếu từ nền đốt 3 đến nền đốt 2 của ngón tay. Vùng này là nơi bám tận của gân gấp sâu vì thế khi nối gân không sợ dính nhưng rất khó khăn để cố định gân vào xương. Vùng 2: Còn gọi là vùng "No man's land" của Bunnell và Boyes, tính từ nền đốt 2 đến khớp bàn ngón. Nơi đây cả hai gân gấp đến nằm trong 1 đường hầm là bao hoạt dịch và các loại ròng rọc, vì thế rất dễ dớnh gõn về sau. Vùng 3: Nằm gọn trong lòng bàn tay, được tính từ bờ dưới của ống cổ tay cho tới chỗ cỏc gõn gấp chui vào ống ngón tay. Vùng này ngoài gân và thần kinh còn hết sức lưu ý thương tổn các cung động mạch gan tay, gây nên hoại tử ngón tay. Vùng 4: Là vùng ống cổ tay, tất cả cỏc gõn và thần kinh giữa đều chui qua ống cổ tay để vào bàn tay. Vùng 4 là vùng hay gặp hội chứng chèn ép khoang (cấp tính) và hội chứng ống cổ tay (mạn tính). 18 Vùng 5: Tính từ chỗ tiếp giáp giữa gân cơ cho tới bờ trên của dây chằng vòng cổ tay. Tại đây có 3 bình diện giải phẫu: nông nhất là cỏc gõn gấp cổ tay, rồi đến lớp gân gấp nụng cỏc ngún, thần kinh giữa và bó mạch thần kinh trụ, lớp sâu nhất là cỏc gõn gấp sâu. Cần phân biệt rừ cỏc lớp và các thành phần để trỏnh khõu gõn vào thần kinh và ngược lại. Hình 1.10 Phân vùng gân gấp [65] Gân duỗi Gân duỗi được chia làm 7 vùng phẫu thuật ở cỏc ngún dài và 5 vùng ở ngón cái [1,3,24,62].  Định khu cho cỏc ngún dài (7 vùng) : + Vùng 1 : Tính từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 2 ngón tay, đây là nơi bám tận của gân duỗi. Đứt gân duỗi vùng này chủ yếu điều trị chỉnh hình bằng nẹp giữ cho khớp gian đốt xa hơi tăng duỗi. + Vùng 2 : Tính từ cổ đốt 2 đến nền đốt 2 ngón tay. Tại đây gân duỗi chia thành 3 dải, một dải trung tâm bám vào mặt sau nền đốt 2 và hai dải bên chạy về hai phía của khớp gian đốt gần ngón tay rồi bám vào nền đốt 3 ngón tay. 19 + Vùng 3 : Tính từ nền đốt 2 đến cổ đốt 1 ngón tay. + Vùng 4 : Tính từ cổ đốt 1 đến nền đốt 1 ngón tay. + Vùng 5 : Tính từ nền đốt 1 ngón tay đến cổ xương bàn tay. Tại đây cỏc gõn duỗi chung cú cỏc dải nối gân kết nối với nhau. + Vùng 6 : Tính từ cổ xương bàn tay đến bờ xa dây chằng vòng cổ tay. + Vùng 7 : Là vùng cổ tay, cỏc gõn duỗi nằm trong các ống xương sợi được bao phủ bằng dây chằng vòng cổ tay có tác dụng ngăn không cho gân duỗi trật khi co cơ.  Định khu cho ngón cái (5 vùng) : + Vùng 1 : Đi từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 1 ngón cái. + Vùng 2 : Tính từ cổ đốt 1 đến nền đốt 1 ngón cái. + Vùng 3 : Tính từ nền đốt 1 đến cổ xương bàn ngón 1. + Vùng 4 : Tính từ cổ xương bàn ngón 1 đến bờ xa dây chằng vòng cổ tay. + Vùng 5 : Vùng dây chằng vòng cổ tay . 20 Hình 1.11 Phân vùng gân duỗi [65] 1.2.2.3 Tổn thương xương Trong vết thương bàn tay, gãy xương hở có thể gặp xương ngón tay, xương bàn, xương cổ tay. Gãy xương có thể 1 xương hay nhiều xương. Vị trí gãy có thể là ở đầu xương, thân xương hoặc nền xương. Đường gãy có thể là gãy ngang, góy chộo vát, góy xoắn vặn hoặc gãy có nhiều mảnh rời. 1.2.3. Một số hình thái thương tổn đặc biệt vùng bàn tay - Dạng tổn thương kiểu lột găng được chia thành 3 nhóm theo Urbaniak và CS [54]: + Nhóm I: Phần mềm bị gián đoạn nhưng tuần hoàn còn nguyên vẹn. + Nhóm II: Phần mềm bị gián đoạn đến tận xương và tuần hoàn cũng bị gián đoạn.