Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm nội soi và mô bệnh học viêm dạ dày mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Ngọc Ánh HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè. Nhân dịp luận văn được hoàn thành tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Bộ môn Nội tổng hợp, Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Trung tâm Thăm dò chức năng bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Giải phẫu bệnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp và Phòng quản lý BPTNMT bệnh viện Bạch Mai. Với tất cả lòng kính trọng tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trần Ngọc Ánh. Trưởng khoa Nội tổng hợp bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, là người trực tiếp hướng dẫn cho tôi hoàn thành luận văn này. Cô đã tạo cho tôi những điều kiện tốt nhất trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô, cùng toàn thế các bác sĩ, điều dưỡng trong Trung tâm Thăm dò chức năng, Trung tâm Giải phẫu bệnh bệnh viện Bạch Mai. Các thầy cô, cùng toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng trong khoa Nội tổng hợp bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn ban Lãnh đạo bệnh viện cùng các đồng nghiệp tại bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp, nơi tôi công tác đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia đình và bạn bè đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt những ngày tháng qua. Hà Nội, ngày 06 tháng 11 năm 2016 Học viên Nguyễn Trọng Trình LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Trọng Trình, Cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan. 1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Cô PGS.TS. Trần Ngọc Ánh 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2016 Tác giả luận văn Nguyễn Trọng Trình DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT (+) (-) Cs DSR LS H.P HTT LHTT MHB PCR VDDMT VDD TCLS TNDM PV HV TV GBCN CVKS ELISA HANS YTNC UTDD BN DDTT BCĐNTT VLDDTT HE CagA CLOtest OLGA HĐ LP VT VHĐ NC Dương tính Âm tính Cộng sự Dị sản ruột Loạn sản Helicobacter Pylori Hành tá tràng Loét hành tá tràng Mô bệnh học Polymerase Chain Reaction Viêm dạ dày mạn tính Viêm dạ dày Triệu chứng lâm sàng Trào ngược dịch mật Phình vị Hang vị Thân vị Góc bờ cong nhỏ Chống viêm không sterroid Enzym link Immunosorbent Assay Hình ảnh nội soi Yếu tố nguy cơ Ung thư dạ dày Bệnh nhân Dạ dày tá tràng Bạch cầu đa nhân trung tính Viêm loét dạ dày tá tràng Haematoxylim Eosin Cytotoxine Associated gene Campylobacter Like- Organison test Operative Link forGastritis Assessment Hoạt động Lympho Viêm teo Viêm hoạt động Nghiên cứu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3 1.1. Đại cương................................................................................................3 1.1.1. Cấu trúc mô học của dạ dày.............................................................3 1.1.2. Phân loại viêm dạ dày.......................................................................4 1.2. Viêm dạ dày mạn tính.............................................................................5 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng của viêm dạ dày mạn tính.............................5 1.2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ viêm dạ dày mạn tính...................6 1.3. Đặc điểm vi khuẩn H.P...........................................................................7 1.3.1. Cơ chế gây bệnh của H.P.................................................................8 1.3.2. Chẩn đoán H.P..................................................................................9 1.4. Viêm dạ dày..........................................................................................11 1.5. Chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính..........................................................15 1.6. Cơ chế bệnh sinh...................................................................................17 1.7. Phân loại viêm dạ dày mạn...................................................................17 1.7.1. Phân loại của Schindler..................................................................18 1.7.2. Phân loại của Cheli và Dodero.......................................................18 1.7.3. Phân loại của Whitehead và cộng sự..............................................18 1.7.4. Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống OLGA..................................20 1.7.5. Một số viêm dạ dày mạn tính khác.................................................21 1.7.6. Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống “Sydney System”................21 1.8. Vai trò của H.P trong bệnh lý dạ dày tá tràng.......................................27 1.8.1. H.P với viêm dạ dày.......................................................................27 1.8.2. H.P với loét tá tràng........................................................................28 1.8.3. H.P với loét dạ dày.........................................................................28 1.8.4. H.P với ung thư dạ dày...................................................................28 1.8.5. H.P với u lympho dạ dày................................................................29 1.9. Nghiên cứu về tiêu chuẩn Sydney........................................................29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........31 2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................31 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................31 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................31 2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................31 2.2.1. Phương pháp...................................................................................31 2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu.........................................................32 2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................32 2.2.4. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng..................................................32 2.2.5. Kỹ thuật nội soi và sinh thiết dạ dày..............................................33 2.2.6. Xét nghiệm mô bệnh học (MBH)...................................................33 2.2.7. Các phương pháp chẩn đoán H.P...................................................33 2.2.8. Đánh giá viêm dạ dày mạn tính qua hình ảnh nội soi....................34 2.2.9. Phương pháp xử lý số liệu..............................................................41 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................43 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................43 3.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................43 3.1.2. Phân bố theo giới của VDDMT......................................................44 3.1.3. Các yếu tố liên quan với viêm dạ dày mạn.....................................45 3.1.4. Thời gian mắc bệnh........................................................................46 3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng............................................................48 3.2.1.Chẩn đoán nội soi theo tiêu chuẩn Sydney cải tiến.........................49 3.2.2. Vị trí tổn thương trên nội soi..........................................................51 3.3. Kết quả mô bệnh học............................................................................52 3.3.1. Tổn thương mô bệnh họctheo Sydney cải tiến...............................52 3.3.2. Các thể viêm hoạt động..................................................................55 3.3.3. Dị sản ruột và loạn sản...................................................................57 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................59 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................59 4.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................59 4.1.2. Giới.................................................................................................60 4.1.3. Các yếu tố liên quan đến bệnh viêm dạ dày mạn và nhiễm HP.....61 4.1.4. Thời gian mắc bệnh........................................................................62 4.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng............................................................64 4.3. Đặc điểm nội soi của nhóm nghiên cứu................................................65 4.3.1. Chẩn đoán nội soi theo tiêu chuẩn Sydney cải tiến........................65 4.3.2. Vị trí tổn thương trên nội soi..........................................................66 4.4. Đặc điểm mô bệnh học của nhóm nghiên cứu......................................68 4.4.1. Tổn thương mô bệnh học theo Sydney cải tiến..............................68 4.4.2. Các thể viêm hoạt động..................................................................69 4.4.3. Dị sản và loạn sản ruột...................................................................69 KẾT LUẬN....................................................................................................71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................43 Bảng 3.2. Phân bố theo giới VDDMT...........................................................44 Bảng 3.3. Các yếu tố liên quan......................................................................45 Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh và nhiễm HP.................................................47 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng....................................................................48 Bảng 3.6. Các tổn thương trên nội soi...........................................................49 Bảng 3.7. Tỷ lệ nhiễm H.P với vị trí tổn thương dạ dày trên nội soi.............52 Bảng 3.8. Các tổn thương mô bệnh học theo Sydney cải tiến.......................52 Bảng 3.9. Các thể viêm hoạt động.................................................................55 Bảng 3.10. Dị sản ruột và loạn sản................................................................57 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu..............................................44 Biểu đồ 3.2: Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân.........................................46 Biểu đồ 3.3. Hình ảnh nội soi......................................................................50 Biểu đồ 3.4: Vị trí tổn thương dạ dày trên nội soi.......................................51 Biểu đồ 3.5. Tổn thương mô bệnh học........................................................53 Biểu đồ 3.6. Thể viêm hoạt động.................................................................55 DANH MỤC HÌNH, ẢNH Hình 2.1. Phù nề, xung huyết........................................................................35 Hình 2.2. Sướt phẳng....................................................................................35 Hình 2.3. Sướt nhô cao.................................................................................36 Hình 2.4. Teo niêm mạc................................................................................36 Hình 2.5. Nốt xuất huyết...............................................................................37 Hình 2.6. Phì đại...........................................................................................37 Ảnh 3.1: VDD mạn teo nặng.......................................................................51 Ảnh 3.2: VDD mạn teo nhẹ.........................................................................51 Ảnh 3.3: Viêm mạn tính mức độ vừa, hoạt động vừa, teo nhẹ, số lượng tuyến giảm dị sản ruột ổ nhỏ. Mã số GPB: SK 5739....................54 Ảnh 3.4: Mã số GPB:SK8626. Vi khuẩn Helicobacter Pylori có mặt nhiều trong các khe tuyến.......................................................................54 Ảnh 3.5: Viêm niêm mạc dạ dày mạn tính mức độ nặng, hoạt động vừa....56 Ảnh 3.6 Viêm niêm mạc hang vị mạn tính, hoạt động mạnh, biểu mô bề mặt thoái hóa ép dẹt, xâm nhập nhiều bạch cầu đa nhân trong các khe tuyến.......................................................................................56 Ảnh 3.7: Viêm niêm mạc dạ dày mạn tính mức độ vừa, hoạt động nhẹ, teo nhẹ, dị sản ruột ổ nhỏ....................................................................58 Ảnh 3.8: Dị sản ruột mức độ trung bình với các tế bào hình đài chế nhầy..58 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý dạ dày tá tràng (DDTT) là một bệnh phổ biến hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, trong đó viêm dạ dày (VDD) là bệnh thường gặp nhất [1]. Thuật ngữ viêm dạ dày dùng để mô tả tất cả các tổn thương viêm của niêm mạc dạ dày trong quá trình đáp ứng với tất cả các tác nhân gây viêm. Nguyên nhân gây viêm dạ dày đã nhiều công trình nghiên cứu. Người ta nhận thấy rằng đây là một bệnh do nhiều nguyên nhân và điều trị gặp nhiều khó khăn. Các nguyên nhân gây bệnh có thể chỉ dừng ở viêm dạ dày cấp hoặc có thể tiến triển dần thành viêm dạ dày mạn. Năm 1983, B.Marshallvà R.Warren đã nuôi cấy thành công và xác định vi khuẩn Helicobacter Pylori(H.P) từ niêm mạc dạ dày của những người bị viêm dạ dày [2]. Nghiên cứu này đã tạo nên một bước ngoặt vĩ đại trong bệnh lý dạ dày hành tá tràng. Theo thống kê VDD có H.P dương tính chiếm tỷ lệ 20% đến 30% dân số ở các nước phát triển và có khoảng 70%-90% ở các nước đang phát triển. Ở Pháp tỷ lệ nhiễm H.P chiếm khoảng 53% số người đến khám bệnh và được nội soi tiêu hóa. Tỷ lệ nhiễm H.P đang giảm ở vùng châu Á Thái Bình Dương, nhưng ở Việt nam tỷ lệ nhiễm còn cao [1]. Tỷ lệ nhiễm H.P ở lứa tuổi từ 15-75 là khoảng 56%-75,2% với xét nghiệm huyết thanh học và tỷ lệ nhiễm trong các thể bệnh qua nội soi ở người lớn vào khoảng 53% 89,5% tại một số bệnh viện thành phố lớn. Tỷ lệ nhiễm H.P trong viêm dạ dày mạn ở miền BắcViệt Nam từ 53-72,8%; ở thành phố Hồ Chí Minh 64,7% [3], [4]. Từ nghiên cứu phát hiện H.P - giành được giải Nobel 2005, đến nay đã có hàng nghìn nghiên cứu về viêm dạ dày và H.P,để tìm ra mối liên hệ nguyên nhân sinh bệnh của H.P trong bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng. Tất cả các tổn thương viêm do đáp ứng của dạ dày với tất cả các tác nhân gây viêm có những đặc điểm riêng từng tác nhân. Sự thay đổi niêm mạc dạ dày với tác 2 nhân gây bệnh bắt đầu từ khi phản ứng viêm từ giai đoạn viêm cấp đến viêm mạn. Bệnh thường kéo dài nhiều tháng, nhiều năm, tiến triển thành từng đợt, tỷ lệ tái phát sau điều trị cao và nhiều tác giả còn khẳng định: Viêm dạ dày mạn (VDDM) có thể dẫn đến loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày. Việc phân loại VDD trên nội soi theo hệ thống Sydney rất phổ biến đạt được thống nhất cao khi mô tả tổn thương. Hiện nay việc chẩn đoán xác định và theo dõi diễn biến của viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) chủ yếu dựa vào nội soi và xét nghiệm mô bệnh học (MBH) (trong đó chẩn đoán MBH được coi là tiêu chuẩn vàng) và nhờ vậy, việc điều trị đạt hiệu quả cao, ổn định và ít tái phát [5-7]. Tuy vậy, ở Việt Nam còn có ít nghiên cứu về VDDMT. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm nội soi và Mô bệnh học viêm dạ dày mạn tính ” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả và đặc điểm nội soi của viêm dạ dày mạn tính 2. Nghiên cứu tổn thương mô bệnh học với nội soi viêm dạ dày mạn tính 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương 1.1.1. Cấu trúc mô học của dạ dày [8],[9] Được cấu tạo gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc. - Lớp niêm mạc: là lớp trong cùng của thành dạ dày, bề mặt niêm mạc dược bao phủ bởi các tế bào biểu mô tạo thành nhiều hố lõm là nơi đổ ra của các tuyến dạ dày. Có độ dày từ 670µm - 829µm, chia thành 3 phần theo cấu tạo của các tuyến: tâm vị, thân vị, hang vị. Niêm mạc dạ dày cấu tạo 3 lớp: lớp biểu mô phủ, lớp mô đêm và lớp cơ niêm. + Lớp biểu mô phủ: phủ toàn bộ dạ dày từ tâm vị tới môn vị, gồm các tế bào chế nhầy hình trụ, nhân nhỏ lệch về đáy có chứa một số lượng lớn muxin trung tính dẽ dàng phát hiện bằng phản ứng acid periodie. Dưới kính hiển vi điện tử, các tế bào hình trụ có viền nhung mao ngắn. Ở những vùng ranh giới, niêm mạc dạ dày chuyển sang dạng biểu mô Malpighi (biểu mô lát tầng) của thực quản (ở tâm vị) và biểu mô trụ đơn niêm mạc ruột của tá tràng (ở môn vị). Bề mặt của dạ dày có chỗ lõm xuỗng gọi là các khe (Crypte). Những khe này rất sâu ở hang vị và nông ở các phần còn lại của dạ dày. Các tế bào biểu mô phủ tới tận đáy các khe, nơi các tuyến đổ vào. +Lớp mô điệm: cấu tạo từ mô liên kết giàu mạch máu và các dây thần kinh. Các liên bào sợi lympho, tương bào. Các nang lympho hay gặp ở hang vị. Mô liên kết gồm các tế bào sợi, các sợi tạo keo, những sợi cơ trơn và các mạch máu, các mạch bạch huyết nhỏ. Mô liên kết đó có chứa nhiều tuyến: Tuyến tâm vị: là các tuyến hình ống đổ vào các khe ngắn chỉ có vùng rất hẹp vài mm giữa niêm mạc thực quản và thân vị, gồm các tế bào hình trụ có chứa các muxin trung tính và tiết ra chất nhầy. 4 Tuyến thân vị: các tuyến hình ống chạy thẳng từ bề mặt tới lớp cơ niêm thường có 3-4 ống đổ vào cùng một khe. Các tuyến này có lòng hẹp và có cấu tạo từ 4 loại tế bào đặc biệt: Tế bào nhầy: tập trung nhiều ở phần nông nhất của cổ tuyến hình thái giống các tế bào của hang vị chứa muxin trung tính và muxin acid Tế bào thành: tập trung ở giữa tuyến là những tế bào hình đa diện ưa acid, có nhiều nhung mao ngắn lồi vào lòng ống, làm tăng bề mặt tiết dịch của tế bào. Các tế bào thành tiết acid Chlohydric và phần lớn nước, các chất điện giải của dạ dày. Tế bào chính: số lượng ít hơn tế bào thành, là những tế bào hình trụ ưa kiềm và thường tập trung nhiều ở đáy các tuyến có kích thước nhỏ hơn tế bào thành. Các tế bào chính tiết ra các men thủy phân pepsinogen thành pepsin. Tế bào nội tiết: tiết ra serotonin + Lớp cơ niêm: lớp mỏng đan chéo với các mạch máu, bạch mạch và dây thần kinh. - Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu và mạch bạch huyết. - Lớp cơ: gồm 3 lớp cơ trơn: + Lớp trong: các cơ hướng vòng. + Lớp giữa: các cơ chéo. + Lớp ngoài: các cơ dọc. - Lớp thanh mạc: là lớp bao ngoài cùng của dạ dày, rất mỏng có chứa các tếbào mỡ và mạch máu. 1.1.2. Phân loại viêm dạ dày [10],[11]. Viêm dạ dày là hậu quả của sự kích thích niêm mạc bởi các yếu tố ngoại sinh hoặc nội sinh. 5 Theo phân loại thể bệnh hay thời gian chia 2 nhóm là: viêm dạ dày cấp và viêm dạ dày mạn. Mỗi nhóm có những đặc điểm riêng: - Viêm dạ dày cấp: là tình trạng viêm cấp tính của niêm mạc dạ dày , thường có tính chất tạm thời, có thể kèm xuất huyết niêm mạc và nặng hơn có thể kèm viêm loét niêm mạc dạ dày. Bệnh có thể khỏi hẳn và không để lại di chứng. - Viêm dạ dày mạn: là tình trạng viêm của lớp niêm mạc dạ dày, hiện tượng này diễn ra từ từ và tồn tại trong thời gian dài. 1.2. Viêm dạ dày mạn tính VDDMT là một bệnh tiến triển với những biến đổi tế bào biểu mô và sự mất dần các tuyến ở hang vị, thân vị. Sự biến đổi tế bào biểu mô có thể dẫn tới dị sản ruột, loạn sản. Định nghĩa này không loại trừ những trường hợp bệnh tiến triển qua những đợt tái phát xen kẽ với những giai đoạn ổn định hay kém hoạt động và hoạt động mạnh có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính trong mô đệm mà trước đây thường dùng danh từ viêm dạ dày cấp [12]. 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng của viêm dạ dày mạn tính [13],[14] Triệu chứng lâm sàng của viêm dạ dày mạn tính thường nghèo nàn, đa phần triệu chứng rất hạn chế, ít có giá trị chẩn đoán xác định mà chỉ giúp gợi ý bệnh lý dạ dày tá tràng. Thường biểu hiện một số triệu chứng rối loạn chức năng dạ dày không đặc hiệu sau: - Đau rát thượng vị, đau không có chu kỳ - Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu - Ợ hơi, ợ chua - Buồn nôn... Khám lâm sàng chỉ giúp gợi ý viêm dạ dày tá tràng không có ý nghĩa trong chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính. 6 1.2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ viêm dạ dày mạn tính Cho đến nay, người ta vẫn chưa xác định được chính xác nguyên nhân gây viêm dạ dày mạn tính. Tuy nhiên có nhiều yếu tố được coi là có tác động gây bệnh và các yếu tố này thường phối hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân để gây ra viêm dạ dày mạn tính. Một số yếu tố được nhiều tác giả công nhận đó là: - Rượu: Uống rượu quá mức trong một thời gian dài có thể ra viêm dạ dày mạn. Tuy nhiên vấn đề này hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ. - Thuốc lá: Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò của thuốc lá trong viêm, loét dạ dày. Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng. -Tuổi: Tỷ lệ VDD mạn tăng theo tuổi. - Di truyền: Trong bệnh thiếu máu Biermer. - Nội tiết: Phối hợp thiếu máu ác tính với viêm tuyến giáp Hashimoto, thiểu giáp, đái đường, bệnh Addison. Viêm teo dạ dày thường gặp trong các bệnh nội tiết dù không có thiếu máu ác tính. - Bệnh hệ thống: Hay gặp VDD mạn trong viêm đa khớp dạng thấp, luput ban đỏ, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, viêm dạ dày dạng herpes. - Trào ngược tá tràng - dạ dày, nhất là sau cắt đoạn dạ dày. Dịch trào ngược chứa các chất của tá tràng như dịch tụy các acid mật, muối mật và lysolecithin. Nhiều tác giả nghiên cứu đã chứng minh tính chất gây viêm của chất này đối với niêm mạc dạ dày [15]. - Các yếu tố miễn dịch - tế bào - Các yếu tố ngoại lai: Nghiện rượu, thuốc lá, ăn cay, nóng, dùng NSAID, các thuốc hại dạ dày. - Nhiễm khuẩn: + Các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên như: viêm xoang, viêm amidan… có thể thể dẫn đến viêm dạ dày mạn tính. 7 + Helicobacter Pylori:. H. Pylori đã được khẳng định là yếu tố nguyên nhân chính gây viêm dạ dày mạn vì nó xuất hiện ở gần 80% các trường hợp có phản ứng viêm mạn của niêm mạc dạ dày [1],[13],[16]. 1.3. Đặc điểm vi khuẩn H.P Helicobacter pylori (H.P) là một trực khuẩn Gram âm, hình cong hoặc hình chữ S, đường kính từ 0,3- 1μm, dài 1,5-5 μm với 1-6 lông mảnh ở mỗi đầu, chínhnhờ các lông này cùng với hình thể của mình mà H.P có thể chuyển động trongmôi trường nhớt [13],[14],[17]. H.P thường cư trú ở trong lớp nhày tập trung chủ yếu ở hang vị sau đó là thân vị và có thể thấy H.P ở những vùng có dị sản dạ dày ở tá tràng. Không thấy H.P trên bề mặt niêm mạc ruột và vùng dị sản ruột ở dạ dày. H.P gắn chọn lọc vào một vị trí đặc hiệu của chất nhày và một vị trí glycerolipidic của màng. Vi khuẩn HP sản sinh ra một lượng lớn urease, lớn hơn nhiều so với bất kỳ một loại vi khuẩn nào khác, vì thế ở dạ dày sự hiện diện của urease gần như đồng nghĩa với sự có mặt của H.P. Urease thủy phân urê có trong dạ dày thành ammoniac và CO2. Ammoniac có phản ứng kiềm từ đó tạo nên một lớp đệm bao quanh H.P từ đó giúp cho H.P sống được. H.P tăng trưởng ở nhiệt độ 30-40 độ, chịu được môi trường pH từ 58,5 vàsống ở phần sâu của lớp nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày, giữa lớp nhày với bề mặt của lớp tế bào biểu mô và ở các vùng nối giữa các tế bào này. Nhiễm H.P là một trong những nhiễm khuẩn mạn tính thường gặp nhất ởngười. Tần suất nhiễm H.P thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng kinh tế và chủng tộc. Ước tính có khoảng hơn nửa dân số trên thế giới đã bị nhiễm H.P, chủ yếu ở các nước đang phát triển với tần suất nhiễm rất cao từ 50-90% ở lứa tuổi >20 và hầu hết trẻ em bị nhiễm ở độ tuổi từ 2-8 [1],[16],[18]. Việt Nam cũng thuộc vùng có tỷ lệ nhiễm H.P cao, vào khoảng> 70% ở người lớn. Ở các nước phát triển tuổi bị nhiễm thường >50 tuổi, chiếm 50% dân số [16]. Tỷ 8 lệ nhiễm H.P trong viêm dạ dày mạn ở miền Bắc Việt Nam từ 53-72,8%; ở thành phố Hồ Chí Minh 64,7% [16]. H.P có thể được lây truyền qua nhiều đường như: miệng-miệng, phân -miệng, dạ dày - miệng và dạ dày - dạ dày. Ở những nơi có điều kiện vệ sinh kém, nước và thức ăn bị nhiễm là nguồn lây lan quan trọng ban đầu [1],[19-21]. 1.3.1. Cơ chế gây bệnh của H.P Nhờ hoạt động của các lông mao và cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn H.P dễ dàng di chuyển qua lớp niêm dịch vào lớp dưới niêm mạc dạ dày để tồn tại trong môi trường acid của dịch vị. Sau khi vận động vào trong lớp nhầy dạ dày, H.P bám dính vào biểu mô tiết ra nhiều men urease, phân hủy urea thành ammoniac trong dạ dày, gây kiềm hóa môi trường xung quanh, giúp H.P tránh được sự tấn công của acid-pesin trong dịch vị. Amoniac cùng các độc chất tế bào (cytotoxin) phân hủy các thành phần của chất nhầy dạ dày. Mặt khác, sau khi bám vào màng tế bào thông qua các thụ thể, H.P sẽ tiết ra các nội độc tố (endocytotoxin), gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện để acid - pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt rồi loét [13],[22]. Do H.P gây tổn thương niêm mạc dạ dày sẽ làm giảm tiết somatostatin. Chất này được sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trong niêm mạc ống tiêu hóa trong đó có dạ dày. Lượng somatostatin giảm sẽ gây tăng gastrin máu từ tế bào G sản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin-17 (từ hang vị), còn gastrin -34 (từ tá tràng) tăng không đáng kể. Hậu quả trên làm tăng tế bào thành ở thân vị, tăng tiết acidHCL và kèm theo là tăng hoạt hóa pepsinogen thành pepsin. Đây là 2 yếu tố tấn công chính trong cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng. H.P sản xuất ra nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng các yếu tố trung gian hóa học trong viêm (các Interleukin, các gốc oxy tự do), giải phóng ra yếu tố 9 hoạt hóa tiểu cầu - một chất trung gian quan trọng trong viêm, làm cho biểu mô phù nề hoại tử, long tróc, bị acid - pepsin ăn mòn dẫn đến trợt rồi loét. Cơ thể bị nhiễm H.P, sản xuất ra kháng thể chống lại H.P. Các kháng thể này lại gây phản ứng chéo với các thành phần tương tự trên các tế bào biểu mô dạ dày của cơ thể, gây tổn thương niêm mạc dạ dày [13],[19] Như vậy tổn thương niêm mạc dạ dày do H.P gây viêm loét dạ dày qua 3 cơ chế khác nhau: sự thay đổi sinh lý dạ dày, nhiễm độc trực tiếp từ các sản phẩm của vi khuẩn, các phản ứng viêm với sự giải phóng nhiều sản phẩm phản ứng độc tố khác nhau. Nếu nhiễm trùng không được điều trị thì sau 1020 năm sẽ teo niêm mạc dạ dày, làm tăng pH dạ dày lên 6-8. Các tuyến bị mất, viêm teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột, điều này có thể khởi đầu cho giai đoạn ác tính [3],[13],[23],[24]. 1.3.2. Chẩn đoán H.P Dựa trên cơ sở của phương pháp có cần nội soi dạ dày tá tràng hay không người ta chia thành hai nhóm chính gồm các phương pháp xâm phạm và phương pháp không xâm phạm [16],[18],[23],[25-28] 1.3.2.1. Các phương pháp xâm phạm + Nội soi: Một số tác giả đã nghiên cứu chẩn đoán nhiễm H.P qua hình ảnh nội soi dạ dày [23],[29],[30] - Labenz và cộng sự [31] đã đưa ra 5 tiêu chuẩn nội soi để chẩn đoán viêm dạ dày có nhiễm H.P:  Các vết trợt mạn vùng hang vị  Hình ảnh nốt vùng hang vị  Ban đỏ rõ rệt vùng hang vị  Các tổn thương phức hợp vùng hang vị: những nốt ban đỏ với những vùng nhạt hơn  Những vùng viêm dạ dày rõ rệt hơn và ban đỏ lan tỏa hoặc lốm đốm vùng đáy