Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xét nghiệm và các yếu tố (sắt, ferritin, acid folic) ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTT chảy máu) là bệnh mạn tính, kéo dài, hay tái phát, gây nhiều biến chứng và có tỷ lệ tử vong cao. Bệnh được biết đến từ lâu nhưng nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh hiện nay vẫn chưa rõ ràng. VLĐTT chảy máu có tỷ lệ thay đổi theo chủng tộc người và tuỳ từng vùng địa lý khác nhau. Bệnh hay gặp ở người da trắng và người Do thái [3]. Hiện nay bệnh khá phổ biến ở các nước châu Âu và châu Mỹ nhưng hiếm gặp ở châu Phi, châu Á. Tỷ lệ mới mắc VLĐTT chảy máu ở Mỹ là 15/100.000 dân/năm và tỷ lệ mắc chung là 200/100.000 dân [1]. Thời gian gần đây bệnh đang có xu hướng tăng lên tại các nước châu Á, trong đó có Việt Nam và trở thành mối quan tâm của nhiều thầy thuốc, đặc biệt là thầy thuốc chuyên ngành tiêu hoá. Tại Việt Nam, trong thập kỷ 70 - 80, bệnh VLĐTT chảy máu không phải là một bệnh thường gặp. Trong nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và Khúc Đình Minh năm 2007, VLĐTT chảy máu chiếm khoảng 1,7% trong số các bệnh nhân được soi ĐT [2]. Bệnh VLĐTT chảy máu thường xảy ra ở người trẻ tuổi với bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, phong phú từ mức độ nhẹ đến nặng, tiến triển thành từng đợt để lại nhiều biến chứng trầm trọng như chảy máu, phình ĐT nhiễm độc, viêm phúc mạc, suy kiệt do mất máu kéo dài, hẹp ĐT, thủng ĐT, ung thư hóa…. Việc theo dõi tiên lượng và điều trị còn khó khăn. Có nhiều yếu tố gây ra những đợt tái phát này như bệnh nhân bỏ thuốc, dùng thuốc không đủ liều, nhiễm trùng hoặc stress tâm lý…. Ngoài các thuốc điều trị, chế độ ăn uống và sinh hoạt của bệnh nhân cũng đóng một vai trò quan trọng. Đối với bệnh nhân VLĐTT chảy máu mức độ nhẹ, vừa thường có thể tự nuôi dưỡng với chế độ ăn thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời. Với bệnh 2 nhân VLĐTT chảy máu mức độ nặng cần nhịn ăn hoàn toàn, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch đảm bảo đủ 2500 kilocalo một ngày. Bồi phụ nước điện giải, cung cấp sắt, acid folic, vitamin và khoáng chất đầy đủ [ 3]. Ngay cả với BN VLĐTT chảy máu mức độ nặng, việc đáp ứng với thuốc điều trị đặc hiệu cũng chịu ảnh hưởng rất lớn của tình trạng dinh dưỡng và miễn dịch của bệnh nhân. Theo báo cáo của Hamid Kalantari, Barekat và cộng sự tỷ lệ suy dinh dưỡng với các mức độ khác nhau gặp khoảng 9.1% số bệnh nhân bị bệnh VLĐTT chảy máu [65]. Sự thiếu hụt các yếu tố như sắt, ferritin, acid folic, vitamin D… hay gặp với các tỷ lệ khác nhau [5]. Tại Việt Nam hiện tại còn rất ít nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng và sự thiếu hụt sắt, ferritin, acid folic ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu. Do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xét nghiệm và các yếu tố (sắt, ferritin, acid folic) ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu” nhằm mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, nội soi và sự thiếu hụt sắt, ferritin, acid folic ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu. 2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và sự thiếu hụt sắt, ferritin, acid folic theo mức độ nặng của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương 1.1.1. Khái niệm về Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTT chảy máu) Bệnh viêm ruột (Inflammatory Bowel Diseases - IBD) gồm hai thể bệnh chính là: viêm loét đại trực tràng chảy máu và Crohn. Viêm loét đại trực tràng chảy máu là một thể bệnh của IBD, với đặc điểm có các đợt viêm tái phát niêm mạc đại tràng không liên quan tới nhiễm trùng đường tiêu hoá hoặc sử dụng thuốc chống viêm không steroid [6]. Đây là bệnh viêm mạn tính có tính chất tự miễn, gây loét, chảy máu đại trực tràng, tổn thương chủ yếu ở trực tràng và đại tràng phải. VLĐTT chảy máu được R.Bensaude và J.Rachet mô tả từ năm 1935 nhưng có nhiều vấn đề tranh cãi với bệnh viêm đại tràng do vi khuẩn và sau này được coi là bệnh riêng biệt với những tiêu chuẩn cụ thể về lâm sàng, nội soi. Bệnh được sử dụng trong thực hành lâm sàng với nhiều danh từ: viêm loét đại tràng, viêm đại trực tràng chảy máu hoặc viêm loét đại trực tràng chảy máu không có nguyên nhân hoặc không đặc hiệu, nhưng các tác giả thống nhất cách sử dụng hoàn chỉnh nhất là “viêm loét đại trực tràng chảy máu” vì tên gọi này nêu lên đặc điểm quan trọng của bệnh như: viêm, loét, chảy máu [7]. VLĐTT chảy máu là bệnh viêm mạn tính có tính chất tự miễn, gây tổn thương lớp niêm mạc và dưới niêm mạc loét và chảy máu đại trực tràng. Vị trí tổn thương chủ yếu ở trực tràng và giảm dần cho đến đại tràng phải. 4 1.1.2. Dịch tễ học 1.1.2.1. Trên thế giới Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTT chảy máu khác nhau tuỳ từng vùng địa lý, phụ thuộc vào chủng tộc người và ngày càng có xu hướng gia tăng [8]. Bệnh phổ biến ở người da trắng hơn người da mầu. Người Do thái có tỷ lệ mắc bệnh gấp 3 tới 6 lần so với các chủng tộc khác [3]. Ở Mỹ, năm 1960 cứ 100.000 dân thì có 3 người mới mắc bệnh VLĐTT chảy máu [9]. Đến năm 1980 cứ 100.000 dân thì có 11 người mới mắc bệnh. Hiện nay con số này đã tăng lên rất nhiều, cứ 100.000 dân thì có tới 100 người mắc bệnh và 20 người mới mắc bệnh hàng năm [1]. Ở bắc Âu, từ 1991 – 1993 tỷ lệ mới mắc là 11,8/100.000 dân [10]. Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTT chảy máu ở châu Á là thấp hơn so với châu Âu, nhưng gần đây tỷ lệ mắc bệnh cũng đang tăng lên (Bảng 1.1). Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTT chảy máu ở các quốc gia châu á [12] Khu vực Nhật Bản Seoul (Hàn Quốc) Trung Quốc Năm 1975 Tỷ lệ mắc VLĐTT chảy máu 5,5/100.000 1985 7,85/100.000 1991 18,2/100.000 2001 1997 57,1/100.000 7,57/100.000 2001 14,5/100.000 2000 6,0/100.000 - Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ xấp xỉ bằng 1 [3]. Bệnh hay gặp ở lứa tuổi trẻ dưới 40, đôi khi có tính chất gia đình [13]. Thời điểm khởi phát bệnh hay gặp nhất là từ 15 – 40 tuổi [10]. Tuy nhiên, bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào, có khoảng > 15% số bệnh nhân ở thời điểm chẩn đoán có tuổi trên 60 tuổi 5 [14]. Tỷ lệ tử vong do VLĐTT chảy máu ngày nay đã giảm đi nhiều so với trước đây do có nhiều tiến bộ về chẩn đoán và điều trị. 1.1.2.2. Tại Việt Nam Trước đây bệnh VLĐTT chảy máu không thường gặp có lẽ do bệnh chưa được chú ý và cũng chưa có thăm dò đủ để chẩn đoán. Gần đây bệnh có xu hướng gia tăng, nhưng chưa có nghiên cứu nào trong nước xác định rõ tỷ lệ mà chỉ tập chung báo cáo, thống kê số lượng bệnh nhân đến nhập viện, tỷ lệ mắc bệnh giữa nam/nữ, đặc điểm bệnh và kết quả điều trị. Theo nghiên cứu của Khúc Đình Minh 2006 tỷ lệ bị bệnh VLĐTT chảy máu chiếm 1,7% số bệnh nhân được nội soi đại tràng và tỷ lệ nam/nữ là 2/1 [52]. Theo Vũ Văn Khiên 2011 tỷ lệ nam/nữ là 1,91/1. Theo Nguyễn Thị Thu Hiền và Đào Văn Long tỷ lệ nam/nữ là 1/1 [2;4;7;12;15;16;53]. 1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ Nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa được xác định rõ ràng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra bệnh có liên quan đến các yếu tố gia đình hoặc di truyền, nhiễm khuẩn, miễn dịch và tâm lý, môi trường [3]. 1.1.3.1. Gen Khoảng 20% BN có người thân trong gia đình bị bệnh viêm ruột mạn tính tự phát [18]. Một số nghiên cứu chỉ ra có sự liên quan mật thiết giữa gen HLA lớp 2 với VLĐTT chảy máu. Trong một nghiên cứu ở Nhật, các tác giả nhận thấy những người có gen HLA-DRB1*1502 (DR2) có nguy cơ mắc bệnh cao hơn những người có gen DR4 [19]. 1.1.3.2. Vi khuẩn Tình trạng nhiễm vi khuẩn gây tổn thương niêm mạc ruột, làm bệnh tiến triển. Đã có nhiều nghiên cứu cố gắng tìm ra các tác nhân gây bệnh về vi khuẩn, nấm, virus nhưng cho tới nay các tác giả vẫn chưa phân lập được tác nhân nào là căn nguyên gây bệnh [3]. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu chứng minh 6 rằng, nhiễm khuẩn có thể liên quan đến sự khởi phát hay đợt tái phát của bệnh [20]. Bệnh tái phát thường liên quan đến nhiễm trùng đường ruột, gồm Clostridium difficile, E. Coli và Salmonella, Shigella, Campylobacter [20]. Cân bằng VK có thể bị phá vỡ do nhiễm VK gây bệnh, hoặc do một loại VK thường trú hay nấm men phát triển mạnh lấn át các loại VK thường trú khác gây ra tình trạng loạn khuẩn. Một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng này là việc sử dụng kháng sinh phối hợp liều cao và kéo dài làm tiêu diệt mất nhiều loại VK thường trú, một vài loại còn sống sót phát triển mạnh hơn và gây bệnh [21]. 1.1.3.3. Miễn dịch Người ta tìm thấy hai loại tự kháng thể xuất hiện ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu và Crohn có thể đóng vai trò trong quá trình sinh lý bệnh là: pANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) và ASCA (anti – Sacharomyces cerevisiae antibodies). pANCA dương tính ở 40% BN Crohn và 80% BN VLĐTT chảy máu. Tỷ lệ pANCA dương tính cao hơn ở những BN có kết hợp viêm xơ chít hẹp đường mật tiên phát [22]. Tuy nhiên, nếu chỉ có pANCA và ASCA đơn độc thì không có giá trị cao trong chẩn đoán phân biệt VLĐTT chảy máu và Crohn. Các tự kháng thể này chỉ có ích khi các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác không cho phép phân biệt được hai bệnh này. 1.1.3.4. Môi trường Chế độ ăn (sữa), thuốc tránh thai, thuốc lá…có ảnh hưởng tới những đợt tiến triển bệnh. Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc VLĐTT chảy máu thấp hơn những người không hút thuốc lá 40%, do Nicotine có tác dụng ức chế hoạt động của TB Th2 dẫn tới giảm nồng độ của IL-1 và IL-8 [23]. Trong một số 7 nghiên cứu khác, người ta nhận thấy hút thuốc lá làm giảm nguy cơ mắc bệnh VLĐTT chảy máu, thậm chí còn được coi là một yếu tố làm thuyên giảm triệu chứng bệnh trong những đợt tiến triển, nhưng lại tăng nguy cơ mắc bệnh Crohn [15; 25; 26]. Những phụ nữ dùng thuốc tránh thai có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2,5 lần so với những phụ nữ không dùng thuốc tránh thai [26;27;29]. 1.1.3.5. Sinh lí Căng thẳng về thể lực, hoạt động tình dục quá mức cũng là những yếu tố góp phần làm nặng bệnh. 1.1.3.6. Tâm lý Căng thẳng, lo lắng, stress tinh thần làm thúc đẩy hoặc làm nặng các triệu chứng. 1.1.4. Sinh lý bệnh Trong VLĐTT chảy máu có biểu hiện viêm mạn tính ở niêm mạc đại tràng. Quá trình viêm niêm mạc đại tràng là kết quả của sự tác động qua lại giữa các yếu tố gen, môi trường và quá trình hoạt hóa liên tục của hệ miễn dịch niêm mạc ruột [25]. Nhiều tác giả cho rằng, niêm mạc của bệnh nhân Crohn bị chi phối bởi TB lympho CD4 với phenotyp Th1 mà sản phẩm đặc trưng là Interferon ү và IL2. Ngược lại, niêm mạc của bệnh nhân VLĐTT chảy máu được chi phối bởi TB lympho CD4 với phenotyp Th2 mà sản phẩm đặc trưng là yếu tố tăng trưởng ò (TGF-ò) và IL-5, nhưng không có IL-4 [25]. Bình thường các TB biểu mô xếp khít nhau, không để các VK đi qua. Các TB hình đài tiết ra các sản phẩm hầu hết là peptid và các glycoprotein nhày, tạo ra sự cân bằng rất có hiệu quả chống lại các tác nhân gây bệnh. Quá trình viêm ruột mạn tính xuất hiện là kết quả của tình trạng kích thích liên tục hệ thống miễn dịch của niêm mạc ruột bởi các sản phẩm của VK hội sinh trong lòng ruột hoặc cũng có thể do kháng nguyên từ nguồn thức ăn đưa vào. 8 Sự kích thích xảy ra khi các sản phẩm của VK xâm nhập qua hàng rào niêm mạc, tác động trực tiếp đến các TB miễn dịch, đặc biệt là các TB lympho và TB đuôi gai, xúc tiến quá trình đáp ứng miễn dịch. Các đại thực bào trình diện kháng nguyên với các TB Th1 ở bệnh Crohn, hoặc Th2 ở bệnh VLĐTT chảy máu gây hoạt hoá các Th1 hoặc Th2. Các Th hoạt hoá sẽ giải phóng ra các cytokin viêm khác nhau tác động đến các TB đích khác nhau mà kết quả là quá trình viêm và phá huỷ tổ chức dẫn đến biểu hiện bệnh [25]. 1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VLĐTT chảy máu 1.2.1. Lâm sàng Bệnh có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột với các triệu chứng lâm sàng rầm rộ như đại tiện phân lỏng nhiều lần trong ngày, có thể kèm theo phân nhày máu, đau bụng, sốt [14]. Đại tiện phân nhày máu: trong đợt tiến triển bệnh nhân thường có số lần đại tiện tăng lên trong ngày, có thể tới 20 lần/ngày. Về tính chất phân: phân lỏng có thể kèm theo phân nhầy hoặc có dây máu hoặc máu đỏ tươi tuỳ mức độ bệnh. Những trường hợp đại tiện phân máu, dây máu thì thường có tổn thương rộng và trên cao. Những trường hợp đại tiện phân máu đỏ tươi thường là tổn thương đoạn thấp như trực tràng hoặc đại tràng sigma. Nhiều trường hợp có đại tiện phân máu nhưng không nhìn thấy bằng mắt thường mà phải qua xét nghiệm soi phân mới phát hiện được. Tuy nhiên có khoảng 30% trường hợp VLĐTT chảy máu với viêm loét trực tràng hoặc viêm loét trực tràng và đại tràng sigma có triệu chứng đại tiện phân táo [24]. Đau bụng: đau hố chậu trái nếu tổn thương ở ĐT sigma hoặc ĐT xuống, có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc dọc khung ĐT. Bệnh nhân có thể đau quặn bụng hoặc chỉ đau âm ỉ. Cũng có trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng đau bụng. Tình trạng toàn thân 9 Sốt: trong các đợt tiến triển, bệnh nhân có thể có sốt nhẹ hoặc sốt cao tuỳ theo tình trạng bệnh. Gầy sút cân: thường do tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài. Bệnh nhân thường có cảm giác mệt mỏi, chán ăn và không ăn được nhiều. Gầy sút cân thường xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương rộng và trên cao. Rối loạn nước và điện giải: đại tiện phân lỏng hoặc phân nhày máu với số lượng nhiều có thể gây nên tình trạng mất nước và điện giải. Đây là những dấu hiệu phản ánh tình trạng nặng của bệnh. Giảm kali máu gây chướng bụng, liệt ruột cơ năng và có thể tăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc. Thiếu máu: là dấu hiệu hay gặp ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu. Có khoảng 1/3 số bệnh nhân VLĐTT chảy máu có huyết sắc tố < 120 g/l. Tình trạng thiếu máu có liên quan mật thiết đến chất lượng sống và là vấn đề quan trọng trong quá trình điều trị những bệnh nhân mạn tính. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu. Mất máu mạn tính qua đường tiêu hoá dẫn tới thiếu máu thiếu sắt. Một số các cytokines viêm có thể ức chế tổng hợp erythropoietin cũng dẫn tới tình trạng thiếu máu. Thiếu hụt acid folic do chế độ ăn kiêng, do tác dụng phụ của sulfasalazine. Trong bệnh Crohn, tình trạng thiếu máu còn do giảm hấp thu vitamin B12 và acid folic ở đoạn cuối hồi tràng, tá tràng, giảm hấp thu sắt ở tá tràng [5]. Trong những trường hợp bệnh nặng, có thể mất máu ồ ạt qua đường tiêu hoá dẫn tới tình trạng thiếu máu nặng. Biểu hiện ngoài đường tiêu hoá - Biểu hiện ở khớp: gặp ở 25% bệnh nhân bị bệnh viêm ruột mạn tính tự phát. Có thể biểu hiện đau khớp hoặc viêm khớp. Viêm khớp không biến dạng ở một hoặc nhiều khớp và có tính chất di chuyển. Vị trí tổn thương hay gặp nhất là khớp đầu gối, cổ chân, cổ tay, nhưng cũng có thể tổn thương bất 10 cứ khớp nào. Viêm khớp ngoại vi thường xuất hiện sau các triệu chứng ở ruột, hay gặp ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu hơn [3;29]. - Biểu hiện ở da, niêm mạc: gặp ở 15% bệnh nhân hay gặp các bệnh lý như hồng ban nút, viêm da mủ hoại tử, loét áp tơ ở miệng [29]. - Biểu hiện ở mắt: gặp ở 10% BN, là biểu hiện nặng của bệnh. Tổn thương gồm có: viêm mống mắt tái diễn, viêm màng mạch nhỏ. Tổn thương mắt thường đi kèm với tổn thương da và khớp [29]. - Biểu hiện ở gan: Gan nhiễm mỡ gặp ở 30 % trường hợp viêm ruột mạn tính tự phát. Sỏi mật gặp ở 10% bệnh nhân viêm ruột mạn tính tự phát, hay gặp ở Crohn hơn VLĐTT chảy máu. Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát hay gặp ở nam giới, 2 – 7 % trường hợp VLĐTT chảy máu. Cũng có thể gặp xơ gan mật nguyên phát trên bệnh nhân VLĐTT chảy máu nhưng rất hiếm [29]. - Biểu hiện ở thận: sỏi thận gặp ở 2 – 6% trường hợp viêm ruột mạn tính tự phát, hay gặp ở bệnh Crohn hơn VLĐTT chảy máu [13;29]. - Tắc mạch: huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi ... Ngoài ra, VLĐTT chảy máu có thể còn kèm theo các bệnh và hội chứng liên quan đến miễn dịch hệ thống khác như: viêm tuỵ tự miễn, bệnh lý tuyến giáp, hội chứng Raynaud.... Đa số BN bị tái phát trong vòng 1 năm kể từ đợt chẩn đoán bệnh đầu tiên [6],[14]. 11 1.2.2. Xét nghiệm máu * Công thức máu - Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm. - Thường gặp thiếu máu nhược sắc do tình trạng mất máu rỉ rả kéo dài. Trong những đợt tiến triển của bệnh, có thể mất máu ồ ạt gây thiếu máu nặng. - Bạch cầu và máu lắng có thể tăng trong các đợt tiến triển. * Sinh hoá máu - Rối loạn điện giải: Natri, Kali máu giảm so với mức bình thường khi có tình trạng đại tiện phân lỏng hoặc nhày số lượng lớn và kéo dài. - CRP tăng cao trong các đợt cấp. - Giảm albumin huyết thanh: có thể do tình trạng mất máu, mất albumin qua niêm mạc ruột tổn thương, đặc biệt là với những trường hợp có tổn thương lan rộng [3]. - Phosphatase kiềm cao: là dấu hiệu gợi ý có bệnh gan mật kết hợp [3]. 1.2.3. X- Quang Trong VLĐTT chảy máu thường là tổn thương loét nông, vì vậy tốt nhất nên chụp XQ bằng phương pháp đối quang kép để có thể phát hiện các ổ loét trên thành ruột. Các hình ảnh tổn thương có thể thấy gồm: ổ loét trên thành ruột, đại tràng dạng “ ống chì”: mất các rãnh ngang đại tràng, giả polyp, hẹp, phình giãn đại tràng: khi ĐT ngang có đường kính > 6 cm [13],[33]. Với sự phát triển rộng rãi của nội soi đại tràng, chỉ định chụp đại tràng có cản quang ngày càng thu hẹp. Không chụp barit trong đợt cấp của bệnh vì càng làm tăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc [34]. 12 Hình 1.1: ĐT dạng ống chì Hình 1.2: ĐT mất nếp nhăn, giả polyp 1.2.4. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng Với VLĐTT chảy máu: có thể thấy hình ảnh thành đại tràng dày nhưng < 1.5 cm, không có dày thành ruột non, tổn thương chủ yếu tập trung quanh trực tràng và đại tràng sigma. Với Crohn: có thể thấy thành ruột dày > 2 cm, tổn thương đoạn, gồm cả tổn thương ở ruột non, có thể thấy bệnh lý quanh hậu môn, apxe, dò [35]. 1.2.5. Nội soi đại tràng toàn bộ Nội soi đại tràng toàn bộ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu. Hiện nay chẩn đoán VLĐTT chảy máu chủ yếu vẫn dựa vào nội soi đại tràng toàn bộ. Tại Nhật 94,8% bệnh nhân được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu [24]. Trong nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và cs, 100% số trường hợp được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu [2]. Nội soi đại tràng toàn bộ còn giúp đánh giá mức độ và phạm vi tổn thương, giúp phát hiện các tổn thương ác tính hoặc biến chứng, giúp tiên lượng và theo dõi bệnh. 13 - Vị trí tổn thương: Trong VLĐTT chảy máu chỉ có tổn thương ở đại tràng, không có tổn thương ở ruột non. Trừ trường hợp viêm đoạn cuối hồi tràng (viêm hồi tràng hồi ngược) trong bệnh cảnh VLĐTT chảy máu có tổn thương toàn bộ đại tràng [37]. Trực tràng là nơi thường gặp và tổn thương nặng nề nhất, càng lên cao đến ĐT phải thì tổn thương càng nhẹ [3;24]. Theo tác giả A.Tromm và B.May thì 95,6% có tổn thương ở trực tràng; 80,1% có tổn thương ở ĐT sigma; 46,6% có tổn thương ở ĐT xuống; 33,1% có tổn thương ĐT ngang, 27,1% có tổn thương ĐT lên; 15,5% có tổn thương manh tràng [38]. Trong VLĐTT chảy máu rất ít gặp tổn thương ở hậu môn (dò, tổn thương da quanh hậu môn...). - Đặc điểm tổn thương: có một số đặc điểm tổn thương đặc trưng: + Xung huyết. + Phù nề . + Mủn. + Không còn nhìn rõ các mạch máu dưới niêm mạc, mất các rãnh ngang của đại tràng. + Bề mặt niêm mạc lần sần mà trên nội soi khi nghiêng đèn sẽ thấy hình ảnh niêm mạc như “giấy giáp ẩm”. + Giả polyp: không đặc hiệu, nhưng hay gặp trong VLĐTT chảy máu (khoảng 20% các trường hợp). Các giả polyp có kích thước từ vài mm đến vài cm. Chúng có xu hướng dài hơn chiều rộng, có thể giống hệt như khối u, nhưng sinh thiết làm MBH chỉ là tổn thương viêm mạn tính. Giả polyp có liên quan đến mức độ nặng và phạm vi tổn thương rộng của bệnh [3]. + Trong VLĐTT chảy máu, ít khi có hình ảnh hẹp hoặc dò đại tràng[3]. Tuỳ giai đoạn và mức độ nặng của bệnh mà có tổn thương khác nhau: 14 - Giai đoạn bệnh ổn định: bề mặt niêm mạc thường lần sần, các mạch máu dưới niêm mạc giảm đi. Hình ảnh giả polyp và mất các rãnh ngang đại tràng là những dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã trải qua một quá trình lâu dài. - Giai đoạn bệnh cấp: đặc trưng bởi niêm mạc phù nề, xung huyết, niêm mạc chảy máu tự phát, có các ổ loét nông liên tục, không có niêm mạc lành xen kẽ. Tác giả Baron đã đưa ra phân loại các giai đoạn bệnh trên hình ảnh nội soi, mô tả chính xác sự thay đổi dần dần nhưng rất đặc trưng giữa các giai đoạn hoạt động khác nhau của VLĐTT chảy máu [36]. - Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa thớt. - Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn thấy một phần. - Giai đoạn 2: niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng, không nhìn thấy mạch, dễ chảy máu khi đèn chạm phải. - Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn, có những ổ loét lớn, chảy máu niêm mạc tự phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn này. Dựa vào vị trí của tổn thương trên nội soi mà người ta có thể chia ra nhiều loại: - Viêm loét trực tràng: tổn thương chỉ ở trực tràng. - Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma: tổn thương ở trực tràng đến giữa ĐT sigma (khoảng 60 cm với ống soi đại tràng mềm). - Viêm đại tràng trái: từ trực tràng lên đến ĐT góc lách nhưng không bao gồm ĐT góc lách. - Viêm đại tràng phải: từ trực tràng lên tới ĐT góc gan, không bao gồm manh tràng. - Viêm đại tràng toàn bộ: gồm cả manh tràng. 15 Hình 1.3: ĐT bình thường Hình 1.5: VLĐTT chảy máu mức độ vừa Hình 1.4: VLĐTT chảy máu mức độ nhẹ Hình 1.6: VLĐTT chảy máu mức độ nặng 1.2.6. Mô bệnh học - Giai đoạn bệnh ổn định (giai đoạn thuyên giảm, giai đoạn yên lặng): Nổi bật là hình ảnh viêm teo niêm mạc và cấu trúc niêm mạc bị phá hủy, cấu trúc khe tuyến bất thường, đảo lộn, méo mó. 16 Số lượng khe tuyến giảm, các tuyến ngắn lại, mất sự sắp xếp song song, có thể chia nhánh. Tập hợp các TB hình đài vẫn duy trì bình thường. TB viêm mạn tính chỉ tăng nhẹ trên mô đệm, có thể gặp TB Paneth. Lớp cơ niêm nếu thấy thường phì đại, nở to. Những thay đổi trên cũng có thể thấy ở những vùng đã thành sẹo. Do vậy khi chỉ có những biến đổi này phải kết hợp thăm khám lâm sàng và dấu hiệu nội soi. - Giai đoạn viêm cấp, giai đoạn bệnh hoạt động: Tổn thương lan tỏa (có sự thay đổi tương tự nhau ở các mảnh sinh thiết). Biểu mô phủ niêm mạc bong tróc, bề mặt niêm mạc mất sự bằng phẳng. Giảm số lượng tế bào hình đài, kèm theo TB hình đài trống rỗng cạn kiệt hết chất nhày do bài tiết quá mức. Nổi bật là hình ảnh áp xe khe hốc (BCĐNTT nằm trong lòng khe tuyến), viêm khe tuyến (BCĐNTT nằm trong TB biểu mô tuyến), các tuyến chia nhánh. Khe tuyến biến dạng, méo mó cùng với tăng số lượng tương bào ở phần đáy của niêm mạc. Dị sản, loạn sản TB Paneth, dị sản TB giả môn vị do quá trình viêm mạn tính lâu ngày [13;3;39]. 1.3. Chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu 1.3.1. Chẩn đoán xác định Hiện nay, chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu dựa vào các triệu chứng lâm sàng, nội soi ĐT toàn bộ và MBH. Bệnh thường trải qua 2 giai đoạn: giai đoạn bệnh ổn định và giai đoạn bệnh tiến triển. Bệnh nhân thường đến bệnh viện vì đợt khởi phát đầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh. - Giai đoạn bệnh ổn định: thường không có triệu chứng gì đặc biệt trên 17 lâm sàng. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi ĐT và MBH. - Giai đoạn bệnh tiến triển: có thể khởi phát với các triệu chứng lâm sàng rất rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng của bệnh. 1.3.2. Chẩn đoán phân biệt - Đôi khi gặp khó khăn, đặc biệt là có một số trường hợp rất khó phân biệt VLĐTT chảy máu hay Crohn. - Trĩ: loại trừ sau khi soi ống hậu môn. - Ung thư đại tràng: loại trừ bằng nội soi ĐT và xét nghiệm MBH. - Viêm ĐT cấp do vi khuẩn: Các viêm ĐT nhiễm khuẩn thường khởi phát đột ngột, biểu hiện bằng đại tiện phân lỏng có máu, với đau là đặc điểm nổi bật. Có thể rất khó phân biệt với VLĐTT chảy máu giai đoạn khởi đầu. Một số trường hợp viêm ĐT do vi khuẩn nặng cũng có thể có triệu chứng giống như phình giãn ĐT nhiễm độc. Chẩn đoán phân biệt bằng cấy phân, soi phân tìm ký sinh trùng, ELISA với amip. Sinh thiết trực tràng trong viêm ĐT nhiễm khuẩn có hình ảnh thâm nhiễm rất nhiều BCĐNTT ở niêm mạc, mô đệm, các khe tuyến vẫn giữ cấu trúc bình thường là các đặc điểm để phân biệt với VLĐTT chảy máu. - Viêm đại tràng thiếu máu: thường khởi phát đột ngột, bệnh nhân đau nhiều, hay gặp ở bệnh nhân nhiều tuổi, có bệnh lý mạch máu kèm theo. - Hội chứng ruột kích thích: triệu chứng lâm sàng cũng tương tự đau bụng, rối loạn phân có nhầy, không có máu, không gầy sút cân, không thiếu máu. Nội soi ĐT bình thường. - Lao ruột: vị trí tổn thương thường ở phần cuối hồi tràng, cũng có thể gây tổn thương ở manh tràng và ĐT lên. Trên hình ảnh nội soi có thể có loét lớn, hẹp, dò. Viêm u hạt trong lao ruột có thể không phân biệt được với Crohn, cần phải nuôi cấy tìm vi khuẩn lao và nhuộm tìm trực khuẩn kháng 18 cồn toan. Mô bệnh học có thể thấy hình ảnh nang lao điển hình với chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên. - Crohn: Có khoảng 10 – 20 % không phân biệt được giữa Crohn và VLĐTT chảy máu [41]. Trong bệnh Crohn, thường là tổn thương ổ, gián đoạn, tổn thương sâu đến lớp cơ, tổn thương cả ở đại tràng và ruột non, dạ dày, tá tràng. Trong khi VLĐTT chảy máu có đặc điểm là tổn thương lan toả, liên tục, tổn thương nông không xâm lấn đến lớp cơ, chỉ tổn thương ở đại tràng. Trên hình ảnh nội soi: đặc điểm đặc trưng là loét không liên tục. Giai đoạn sớm có hình ảnh loét áptơ trên nền niêm mạc bình thường, giai đoạn sau có hình ảnh loét sâu nham nhở hình bản đồ, hoặc loét vòng, ranh giới rõ ràng, có thể có hình ảnh hẹp, dò. Hình ảnh đá cuội chứng tỏ quá trình loét và hoại tử tái phát nhiều lần và kéo dài [19]. VLĐTT chảy máu thường không bao giờ dẫn đến tổn thương hẹp và dò như Crohn [3]. Bệnh lý quanh hậu môn (tổn thương da, hậu môn, ống hậu môn và dò) là 1 trong những đặc điểm tiêu biểu để phân biệt Crohn và VLĐTT chảy máu. Tổn thương quanh hậu môn ít gặp ở VLĐTT chảy máu nhưng hay gặp ở bệnh Crohn [41]. Khoảng 20% bệnh nhân Crohn có tổn thương dò với dò hậu môn là hay gặp nhất [42]. Tổn thương ở trực tràng hay gặp ở VLĐTT chảy máu, nhưng lại hiếm gặp ở Crohn. 1.4. Biến chứng của VLĐTT chảy máu - Ung thư hoá: trong nghiên cứu của Eaden và cs, các tác giả nhận thấy có khoảng 3,7% số BN VLĐTT chảy máu có nguy cơ bị ung thư. Nguy cơ ung thư hoá ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu tăng lên theo thời gian bị bệnh. 19 Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng trong 10 năm đầu của bệnh là 2%, sau 20 năm bị bệnh là 8% và sau 30 năm là 18%. Ở Mỹ tỷ lệ BN bị ung thư hoá là 5/1000, ở Anh là 4/1000 và các nước khác là 2/1000 [40]. - Phình giãn đại tràng nhiễm độc: khi đại tràng ngang có đường kính > 6 cm, xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc. Chẩn đoán phình giãn đại tràng nhiễm độc cần phải được đặt ra khi có 3 trong số các dấu hiệu sau: sốt > 38,6 độ C, mạch > 120 lần/phút, bạch cầu > 10,000 G/l, thiếu máu < 60 % giá trị bình thường, Albumin < 30 g/l [33]. - Suy dinh dưỡng: do quá trình viêm mạn tính lâu ngày, do mất albumin qua đường tiêu hóa.... - Chảy máu: chảy máu ồ ạt, không giảm khi điều trị nội khoa. Trong trường hợp này phải đặt ra chỉ định phẫu thuật ngoại khoa can thiệp, cắt toàn bộ đại tràng. 1.5. Phân loại mức độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu Hiện nay chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu dựa vào các triệu chứng lâm sàng, nội soi đại tràng toàn bộ và MBH. Trong đó nội soi đóng vai trò chủ yếu trong việc chẩn đoán xác định cũng như phân loại mức độ bệnh. * Lâm sàng Bệnh có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạt động, thường BN đến viện vì đợt khởi phát đầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh. - Giai đoạn ổn định bệnh: thường không có triệu chứng gì đặc biệt trên lâm sàng. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi. - Giai đoạn bệnh tiến triển: có thể khởi phát với các triệu chứng lâm sàng rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh. Nổi bật và thường gặp nhất trong VLĐTT chảy máu là đau bụng và tiêu chảy phân máu, kèm theo sốt và sút cân. Tùy từng giai đoạn bệnh mà có các biểu hiện khác nhau, người ta chia 3 mức độ: 20 + Mức độ nhẹ: thường gặp chiếm trên 60% trường hợp, triệu chứng đại tiện nhày máu chỉ kéo dài dưới 4 ngày, không có thay đổi thể trạng, không có thiếu máu hoặc giảm protid máu. Bệnh thường chỉ khu trú ở trực tràng hoặc đại tràng sigma, hiếm khi có tổn thương cao hơn ở phía trên. Các biểu hiện ngoài ruột là rất hiếm. + Mức độ trung bình: chiếm khoảng 25% trường hợp, các đợt tiêu chảy thường khởi đầu bằng đau quặn bụng, rồi đại tiện phân máu, số lần đại tiện thường dưới 6 lần/ngày. Thường kèm theo sốt, giảm protid máu, làm BN mệt mỏi. Tiên lượng ở mức độ này kém hơn. + Mức độ nặng: chiếm khoảng 15% các trường hợp, số lần đại tiện phân máu hơn 6 lần/ngày. Thường có cảm giác đau rát, buốt hậu môn và mót dặn. Toàn trạng suy sụp với nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, sốt cao, bụng chướng. Nếu không được điều trị thì tiến triển thành rất nặng đưa đến tử vong do xuất huyết trầm trọng hoặc phình giãn đại tràng nhiễm độc [43]. Có nhiều cách phân loại đánh giá mức độ nặng của bệnh VLĐTT chảy máu, theo cổ điển thường dùng cách phân loại mức độ theo tiêu chuẩn của Troulove và Witts (1952) [44]. Theo cách phân loại của Surtheland và cs có kết hợp nội soi và đánh giá chủ quan của Bác sỹ. Bảng 1.2: Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn của Troulove và Witts [44] Đặc điểm Nhẹ Vừa Nặng <4 4–6 >6 Nhiệt độ (độ C) <37,2 37,2 – 37,8 >37,8 Mạch (lần/phút) <90 90 – 100 >100 Máu lắng (mm/h) <20 20 – 30 >30 Albumin (g/l) >35 30 – 35 <30 30 – 40 <30 Số lần đi ngoài/ngày Hematocrit (%) >40