Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THÀNH QUANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH VI PHẠM TỘI Ở ĐỐI TƢỢNG RỐI LOẠN CẢM XÚC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THÀNH QUANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH VI PHẠM TỘI Ở ĐỐI TƢỢNG RỐI LOẠN CẢM XÚC Chuyên ngành: Khoa học thần kinh Mã số : 9720159 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Bùi Quang Huy PGS.TS. Ngô Ngọc Tản HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Thành Quang LỜI CẢM ƠN Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn: - Đảng ủy, Ban Giám đốc và Phòng sau đại học Học viện Quân y đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu của tôi. - Đảng ủy, Ban lãnh đạo Viện Pháp y Tâm thần Trung ƣơng Biên Hòa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu . - PGS.TS Bùi Quang Huy, Chủ nhiệm Khoa Tâm thần Bệnh viện 103, ngƣời thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn và tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận án này. - PGS.TS Ngô Ngọc Tản, Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần và Tâm lý Y học Học viện Quân y, ngƣời thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn, sửa chữa, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quí báu để tôi hoàn thiện luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Ban chủ nhiệm và toàn thể các thầy cô Bộ môn Tâm thần và Tâm lý Y học- Học viện Quân y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và lời cám ơn chân thành tới: - Gia đình, Ngƣời thân và các bạn bè đồng nghiệp yêu quí đã luôn bên cạnh tôi, động viên và hết lòng giúp đỡ tôi trong học tập và hoàn thành luận án này. Hà Nội, ngày 01 tháng 7năm 2019 Nguyễn Thành Quang MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1. Đặc điểm về rối loạn cảm xúc ................................................................ 3 1.1.1. Khái niệm về rối loạn cảm xúc.................................................................. 3 1.1.2. Bệnh sinh của rối loạn cảm xúc ................................................................ 3 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của rối loạn cảm xúc ...............................................15 1.2. Hành vi phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc .................................. 31 1.2.1. Khái niệm hành vi phạm tội và tội phạm ...............................................31 1.2.2. Tình hình nghiên cứu phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc .............33 1.2.3. Đặc điểm hành vi phạm tội trong rối loạn cảm xúc ..............................37 1.3. Một số yếu tố liên quan, thúc đẩy hành vi phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc ....................................................................................... 42 1.3.1. Giới tính và tuổi ........................................................................................42 1.3.2. Tiền sử phạm tội và sang chấn tâm lý ....................................................43 1.3.3. Lạm dụng chất và tác động của môi trƣờng...........................................43 1.3.4. Rối loạn nhân cách ranh giới ...................................................................43 1.3.5. Rối loạn kiểm soát xung động .................................................................44 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 45 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu........................................................................... 45 2.1.1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................45 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng ......................................................................45 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................45 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................... 46 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................46 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ..................................................................................46 2.2.3. Công cụ nghiên cứu lâm sàng .................................................................47 2.2.4. Phƣơng pháp thu thập thông tin và đánh giá các số liệu nghiên cứu...57 2.2.5. Các biến số nghiên cứu ............................................................................62 2.3. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu ............................................... 63 2.3.1. Phân tích số liệu ........................................................................................63 2.3.2. Xử lý số liệu ..............................................................................................63 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 64 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 66 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ......................................... 66 3.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn cảm xúc ở đối tƣợng nghiên cứu ............ 70 3.2.1. Một số đặc điểm về nhân cách và thể bệnh của rối loạn cảm xúc .......70 3.2.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở đối tƣợng nghiên cứu ...........72 3.2.3. Đặc điểm lâm sàng rối loạn hƣng cảm ở đối tƣợng nghiên cứu ..........81 3.3. Đặc điểm về hành vi phạm tội ở đối tƣợng nghiên cứu ....................... 85 3.4. Các yếu tố liên quan đến thúc đẩy hành vi phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc ....................................................................................... 92 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 97 4.1. Đặc điểm chung nhóm đối tƣợng nghiên cứu ...................................... 97 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ..........................................................................97 4.1.2. Đặc điểm về trình độ học vấn ..................................................................98 4.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp.........................................................................98 4.1.4. Đặc điểm về tình trạng hôn nhân ............................................................99 4.1.5. Đặc điểm về môi trƣờng sống .................................................................99 4.1.6. Tiền sử của đối tƣợng .............................................................................100 4.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn cảm xúc nhóm đối tƣợng nghiên cứu. .. 101 4.2.1. Nhân cách tiền bệnh lý ở các đối tƣợng nghiên cứu ...........................101 4.2.2. Phân loại các rối loạn cảm xúc ở nhóm đối tƣợng nghiên cứu ..........101 4.2.3. Đặc điểm lâm sàng nhóm đối tƣợng có giai đoạn trầm cảm ..............102 4.2.4. Đặc điểm lâm sàng của giai đoạn hƣng cảm........................................114 4.3. Đặc điểm hành vi phạm tội của đối tƣợng rối loạn cảm xúc ............. 121 4.3.1. Các hành vi phạm tội gặp trong nhóm nghiên cứu..............................121 4.3.2. Địa điểm xảy ra vụ án ............................................................................122 4.3.3. Phân bố hành vi phạm tội theo nhóm bệnh ..........................................122 4.3.4. Số lần phạm tội .......................................................................................123 4.3.5. Thời điểm mắc bệnh của các đối tƣợng có hành vi phạm tội.............123 4.3.6. Phân bố thời gian khi mắc bệnh và thời điểm phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc .....................................................................................124 4.3.7. Phƣơng tiện gây án .................................................................................124 4.3.8. Số phƣơng tiện gây án............................................................................125 4.3.9. Hậu quả của hành vi phạm tội ...............................................................126 4.3.10. Số ngƣời thiệt hại trong các vụ án.......................................................126 4.3.11. Quan hệ giữa ngƣời bị hại đối tƣợng gây án......................................126 4.3.12. Năng lực nhận thức và điều khiển hành vi của đối tƣợng ................127 4.3.13. Cơ quan trƣng cầu giám định ..............................................................128 4.4. Các yếu tố liên quan thúc đẩy hành vi phạm tội ................................ 128 4.4.1. Các yếu tố bệnh lý và ngoại lai .............................................................128 4.4.2. Các giai đoạn bệnh khác nhau trong thời gian phạm tội.....................129 4.4.3. Mối liên quan giữa ngƣời bị hại với các hình thức phạm tội .............130 4.4.4. Mối liên quan giữa giới tính và hình thức phạm tội ............................130 4.4.5. Mối liên quan giữa lứa tuổi và hành vi phạm tội .................................131 4.4.6. Mối liên quan giữa rối loạn loạn thần với các hình thức phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc ...................................................................131 KẾT LUẬN ................................................................................................... 133 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .............................................................. 135 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 136 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ............................................................................. 137 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt 1 BDNF Phần viết đầy đủ Brain-derived neurotrophic factor ( yếu tố dinh dƣỡng thần kinh của não) 2 BN Bệnh nhân 3 DSM-IV Diagnostic and Statiscal manual of Mental disorders. 4th Edition (Số tay thống kê và chẩn đoán rối loạn tâm thần lần thứ 4) 4 DSM-5 Diagnostic and Statiscal manual of Mental disorders. 5th Edition (Số tay thống kê và chẩn đoán rối loạn tâm thần lần thứ 5) 5 HPA (Trục hạ đồi tiền yên thƣợng thận) 6 ICD- 10 International Classification of Disseases and related Health problems. 10th Edition (Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10) 8 GABA γ- aminobutyric acide 9 MRI Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hƣởng từ hạt nhân) 10 n Số lƣợng 11 RLKS Rối loạn khí sắc (Mood disorders) 12 RLCXLC Rối loạn cảm xúc lƣỡng cực (Bipolar disorders) 13 RLCX Rối loạn cảm xúc (Affective disorders) 14 RLTT Rối loạn tâm thần (Mental disorders) 15 SSRI Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (Ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin) 16 TC Triệu chứng 17 WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Phân nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ........................................... 66 3.2. Trình độ học vấn của đối tƣợng nghiên cứu ......................................... 67 3.3. Nghề nghiệp của đối tƣợng nghiên cứu ................................................ 67 3.4. Tiền sử gia đình của đối tƣợng nghiên cứu .......................................... 69 3.5. Tiền sử bản thân của đối tƣợng nghiên cứu .......................................... 70 3.6. Nhân cách tiền bệnh lý của rối loạn cảm xúc ....................................... 70 3.7. Các trạng thái rối loạn cảm xúc ở đối tƣợng nghiên cứu...................... 71 3.8. Thái độ tiếp xúc của đối tƣợng rối loạn trầm cảm ................................ 72 3.9. Các triệu chứng chủ yếu ở đối tƣợng rối loạn trầm cảm ...................... 73 3.10. Các triệu chứng phổ biến ở đối tƣợng rối loạn trầm cảm ..................... 73 3.11. Các rối loạn cảm xúc ở đối tƣợng rối loạn trầm cảm ........................... 74 3.12. Các rối loạn cảm giác, tri giác ở đối tƣợng rối loạn trầm cảm .................. 74 3.13. Các triệu chứng ảo giác ở đối tƣợng rối loạn trầm cảm ....................... 75 3.14. Các rối loạn hình thức tƣ duy ở đối tƣợng rối loạn trầm cảm ................... 75 3.15. Các rối loạn nội dung tƣ duy ở đối tƣợng rối loạn trầm cảm ............... 76 3.16. Các rối loạn hoạt động ở đối tƣợng rối loạn trầm cảm ......................... 76 3.17. Các rối loạn cơ thể ở đối tƣợng rối loạn trầm cảm ............................... 77 3.18. Các rối loạn lo âu ở đối tƣợng rối loạn trầm cảm ................................. 78 3.19. Kết quả khảo sát mức độ lo âu theo test ZUNG ở đối tƣợng rối loạn trầm cảm ................................................................................................ 78 3.20. Các rối loạn giấc ngủ ở đối tƣợng rối loạn trầm cảm ........................... 79 3.21. Các rối loạn trí nhớ ở đối tƣợng rối loạn trầm cảm .............................. 79 3.22. Các rối loạn chú ý ở đối tƣợng rối loạn trầm cảm ................................ 80 3.23. Kết quả khảo sát test Beck ở đối tƣợng rối loạn trầm cảm ................... 80 3.24. Thái độ tiếp xúc ở đối tƣợng rối loạn hƣng cảm................................... 81 Bảng Tên bảng Trang 3.25. Các triệu chứng cơ bản ở đối tƣợng rối loạn hƣng cảm ....................... 81 3.26. Các triệu chứng cảm xúc ở đối tƣợng rối loạn hƣng cảm..................... 82 3.27. Các rối loạn cảm giác, tri giác ở đối tƣợng rối loạn hƣng cảm ............ 82 3.28. Các rối loạn tƣ duy ở đối tƣợng rối loạn hƣng cảm .............................. 83 3.29. Các rối loạn hành vi ở đối tƣợng rối loạn hƣng cảm ............................ 83 3.30 Các triệu chứng cơ thể ở đối tƣợng hƣng cảm ...................................... 84 3.31. Các hành vi phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc ............................. 85 3.32. Phân bố các hành vi phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc................ 86 3.33. Số lần phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc ...................................... 87 3.34. Phân bố thời gian khi mắc bệnh và thời điểm phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc ......................................................................................... 87 3.35. Phân bố thời gian khi mắc bệnh và thời điểm phạm tội theo trạng thái rối loạn cảm xúc .................................................................................... 88 3.36. Phƣơng tiện gây án ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc ................................ 88 3.37. Hậu quả của hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc ............. 89 3.38. Mối quan hệ giữa ngƣời bị hại với đối tƣợng gây án ........................... 90 3.39. Cơ quan trưng cầu giám định ở đối tượng rối loạn cảm xúc .............. 91 3.40. Một số yếu tố bệnh lý và ngoại lai thúc đẩy hành vi phạm tội ............ 92 3.41. Mối liên quan giữa ngƣời bị hại với các hình thức phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc .................................................................................... 94 3.42. Mối liên quan giữa giới tính với các hình thức phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc ......................................................................................... 95 3.43. Mối liên quan giữa lứa tuổi với các hình thức phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc ......................................................................................... 95 3.44. Mối liên quan giữa rối loạn loạn thần với các hình thức phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc ......................................................................... 96 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Giới tính của đối tƣợng nghiên cứu ...................................................... 66 3.2. Tình trạng hôn nhân của đối tƣợng nghiên cứu .................................... 68 3.3. Môi trƣờng sống của đối tƣợng nghiên cứu.......................................... 68 3.4. Phân loại bệnh theo ICD-10 (1992) ở đối tƣợng nghiên cứu ............... 71 3.5. Mức độ rối loạn trầm cảm ở đối tƣợng nghiên cứu .............................. 72 3.6. Mức độ hƣng cảm theo test YMRS ...................................................... 85 3.7. Địa điểm thƣờng xẩy ra phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc .......... 86 3.8. Số lƣợng phƣơng tiện sử dụng gây án trên nạn nhân ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc ......................................................................................... 89 3.9. Số ngƣời bị thiệt hại trong các vụ án do đối tƣợng rối loạn cảm xúc gây ra ..................................................................................................... 90 3.10. Năng lực nhận thức và điều khiển hành vi ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc ......................................................................................................... 91 3.11. Mối liên quan giữa tình trạng của bệnh và thời điểm phạm tội của đối tƣợng rối loạn cảm xúc ................................................................... 93 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn cảm xúc hay còn gọi là rối loạn khí sắc, là một nhóm rối loạn tâm thần thƣờng gặp nhất, bao gồm trầm cảm, rối loạn lƣỡng cực, loạn khí sắc, khí sắc chu kì... Rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ từ 15-25% dân số, hay gặp ở những ngƣời trung niên (35-60 tuổi), nữ nhiều gấp 3 lần nam. Còn tỷ lệ của rối loạn cảm xúc lƣỡng cực là khoảng 1% dân số, nam với nữ là nhƣ nhau và thƣờng khởi phát ở lứa tuổi trẻ (20-25 tuổi). [1]. Bệnh cảnh lâm sàng của rối loạn cảm xúc rất đa dạng, không đồng nhất, kéo dài, tùy thuộc là rối loạn cảm xúc lƣỡng cực hoặc rối loạn trầm cảm. Với rối loạn cảm xúc lƣỡng cực thì bệnh nhân có thể có giai đoạn hƣng cảm hoặc giai đoạn trầm cảm, còn với rối loạn trầm cảm thì bệnh nhân sẽ chỉ có các giai đoạn trầm cảm [1]. Các triệu chứng lâm sàng của các rối loạn cảm xúc chịu ảnh hƣởng sâu sắc của các sang chấn tâm lý từ môi trƣờng sống, chịu tác động mạnh mẽ của lạm dụng rƣợu, ma túy và các chất kích thích khác [2]. Hành vi phạm tội là hành vi thỏa mãn các dấu hiệu cấu thành tội phạm. Hành vi phạm tội, đặc biệt là hành vi bạo lực ở các đối tƣợng rối loạn cảm xúc đã làm cho xã hội phải quan tâm và gây ra một sự kỳ thị rất lớn đối với các đối tƣợng rối loạn cảm xúc. Kaplan H. I. và cộng sự (1997) cho rằng hành vi phạm tội ở những ngƣời bị rối loạn cảm xúc là phổ biến hơn so với ngƣời bình thƣờng và so với những ngƣời bị các loại rối loạn tâm thần khác [3]. Theo Sadock B.J. và cộng sự (2015), hành vi phạm tội của rối loạn cảm xúc có thể gặp ở cả giai đoạn trầm cảm và giai đoạn hƣng cảm. Tác giả cho rằng các yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội của đối tƣợng rối loạn cảm xúc là lạm dụng rƣợu, ma túy và các yếu tố tác động từ môi trƣờng xung quanh [4]. 2 Trong pháp y tâm thần, ngƣời ta nhận thấy có nhiều đối tƣợng rối loạn cảm xúc gây ra các hành vi phạm tội. Các hành vi này bao gồm trộm cắp, cƣớp giật, gian lận tài chính, gây hấn, đánh ngƣời, cố ý gây thƣơng tích, giết ngƣời và giết ngƣời rồi tự sát. Hậu quả của các hành vi này không những gây ra các tổn thất về ngƣời và của mà còn gây ra những hoang mang cho xã hội. Nghiên cứu về các triệu chứng của bệnh, các phƣơng thức gây án và các yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc là rất quan trọng. Các kết quả nghiên cứu này sẽ giúp cho ngành pháp y tâm thần, các cơ quan tố tụng (công an, tòa án, viện kiểm sát) quản lý, giám sát và điều trị bắt buộc những đối tƣợng rối loạn cảm xúc phạm tội, qua đó làm giảm những nguy cơ phạm tội ở các đối tƣợng này khi sống trong cộng đồng. Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, hình thức gây án, tính chất phạm tội và các yếu tố liên quan đến phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc. Ở Việt Nam, chúng tôi chƣa ghi nhận một công trình nghiên cứu đầy đủ và có hệ thống nào về lĩnh vực này mà chỉ là các thông báo lẻ tẻ có tính chất thống kê mà thôi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở các đối tƣợng rối loạn cảm xúc có hành vi phạm tội. 2. Phân tích các hình thức gây án và tính chất của hành vi phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc. 3. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở đối tƣợng rối loạn cảm xúc. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm về rối loạn cảm xúc 1.1.1. Khái niệm về rối loạn cảm xúc Rối loạn cảm xúc là một nhóm bệnh, bao gồm giai đoạn trầm cảm, giai đoạn hƣng cảm, rối loạn trầm cảm tái diễn, rối loạn cảm xúc lƣỡng cực, loạn khí sắc và khí sắc chu kỳ. Ngoài ra, cả hai hệ thống phân loại bệnh của Tổ chức Y tế Thế giới (ICD-10, năm 1992, phiên bản sửa đổi và bổ sung năm 2016) và Hội tâm thần học Hoa Kỳ (DSM- IV năm 1994) đều có mục rối loạn cảm xúc do một bệnh thực tổn hoặc một chất [5]. DSM-5 (2013) căn cứ vào sự có mặt hay không của cơn hƣng cảm, tách các rối loạn cảm xúc thành hai nhóm: trầm cảm và các rối loạn liên quan, rối loạn lƣỡng cực và các rối loạn liên quan. Cụ thể các rối loạn đó nhƣ sau: - Rối loạn trầm cảm và loạn khí sắc - Rối loạn lƣỡng cực 1, rối loạn lƣỡng cực 2 và khí sắc chu kỳ - Rối loạn cảm xúc do một chất - Rối loạn cảm xúc do một bệnh cơ thể [1]. 1.1.2. Bệnh sinh của rối loạn cảm xúc 1.1.2.1. Rối loạn trầm cảm * Vai trò của gen di truyền Các nhà nghiên cứu trên thế giới đã thấy rằng khi một cặp sinh đôi cùng trứng một ngƣời bị trầm cảm, thì ngƣời kia cũng có nguy cơ bị trầm cảm rất cao. Theo Kaplan H. I. và cộng sự (1997) thì tỷ lệ này là 76%, còn theo Gelder M. và cộng sự (2011) thì tỷ lệ này dao động từ 72-80% tùy thuộc vào từng nghiên cứu. Còn với các cặp sinh đôi khác trứng hay anh chị em ruột thì tỷ lệ nguy cơ bị rối loạn trầm cảm là rất thấp (khoảng 19% và 18%) [3], [6]. 4 Nhiều tác giả đã cho rằng yếu tố gen di truyền tuy quan trọng, nhƣng không phải là tất cả mà còn chịu sự tác động của môi trƣờng thuận lợi hay không. Mặc dù có bộ gen di truyền là hoàn toàn giống nhau, nhƣng tỷ lệ cùng bị rối loạn cảm xúc ở các cặp sinh đôi cùng trứng không phải là 100%. Trong số các cặp sinh đôi cùng trứng lớn lên ở các môi trƣờng cách biệt, khi một ngƣời bị trầm cảm thì ngƣời kia cũng phát triển rối loạn tƣơng tự với tỷ lệ 67% [3], [6]. Theo Cao Tiến Đức và cộng sự (2016), nguy cơ bị trầm cảm tăng cao ở một ngƣời có họ hàng mức độ 1 là ngƣời nghiện rƣợu. Rối loạn loạn khí sắc cũng phổ biến hơn ở những ngƣời có quan hệ họ hàng mức độ 1 với bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu hoặc rối loạn cảm xúc lƣỡng cực so với dân số chung [7]. Theo Bùi Quang Huy và cộng sự (2016), nguyên nhân gây ra rối loạn trầm cảm không phải là do một gen duy nhất mà là nhiều gen cùng chịu trách nhiệm theo một cơ chế tổ hợp gen phức tạp [2]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy các gen gây ra trầm cảm có thể nằm ở nhiễm sắc thể 2q33-34, 3p, 12q, 15q và 18q... [8], [9]. Chính các gen gây bệnh này đƣợc truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác khiến cho rối loạn trầm cảm có tính chất gia đình. Các gen gây ra trầm cảm này sẽ đƣợc hoạt hóa khi gặp yếu tố môi trƣờng thuận lợi khiến rối loạn trầm cảm chủ yếu xuất hiện [10]. Một số nghiên cứu đã phát hiện ra tác động qua lại của gen vận chuyển serotonin (5-HTT) với các sang chấn tâm lý trong cuộc sống. Nguy cơ bị trầm cảm rất cao ở ngƣời có một hoặc hai alen ngắn của gen 5-HTT bị sang chấn tâm lý. Các nghiên cứu khác đã phát hiện ra gen Gen GR và FKBP5 cũng có vai trò gây ra trầm cảm khi tƣơng tác với các sự kiện gây sang chấn tâm lý trong cuộc sống. Bệnh trầm cảm có thể là hậu quả của các sự tác động qua lại giữa yếu tố gen di truyền và sang chấn tâm lý trong cuộc sống [11]. 5 Một nhóm giả thuyết khác cho rằng ảnh hƣởng của bộ gen BDNF (brain-derived neurotrophic factor) là rất rõ ràng trong bệnh sinh của trầm cảm. Gen BDNF chi phối việc sản xuất ra protein BDNF, là chất cung cấp dinh dƣỡng cho các tế bào thần kinh của não. Ngƣời ta còn nhận thấy gen BDNF có vai trò trong các hành vi tự sát ở bệnh nhân trầm cảm [12]. Một số nghiên cứu cho rằng yếu tố môi trƣờng và thuốc chống trầm cảm có ảnh hƣởng rõ rệt đến gen BDNF và sự vận chuyển serotonin ở não, vì thế chúng có vai trò quan trọng trong khởi phát của rối loạn trầm cảm chủ yếu và trong quá trình điều trị rối loạn này [13]. Caspi A. và cộng sự (2003) đã tìm thấy mối tƣơng tác giữa gen và môi trƣờng (GxE), qua đó có thể giải thích lý do tại sao yếu tố sang chấn tâm lý có thể gây ra trầm cảm chủ yếu ở một số ngƣời, nhƣng không gây ra bệnh ở những ngƣời khác [14]. Điều này còn tùy thuộc vào một biến thể allen của gen vận chuyển serotonin (5-HTTLPR)[15], [16], [17]. Một nghiên cứu tiến hành năm 2008 cho thấy có mối tƣơng tác giữa BDNF và quá trình vận chuyển serotonin. Biến thể của BDNF là Val66Met đƣợc cho là nguyên nhân gây giảm đáp ứng của serotonin nên có tác dụng bảo vệ con ngƣời khỏi bị trầm cảm [18]. Tuy nhiên, những phát hiện khi nghiên cứu tƣơng tác gen – môi trƣờng cho thấy rằng các mô hình gen BDNF hiện tại của trầm cảm là quá đơn giản [14], [19]. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy có nhiều gen chi phối một số rối loạn tâm thần, bao gồm cả trầm cảm, rối loạn lƣỡng cực cũng nhƣ các rối loạn cảm xúc khác [20]. Ngƣời bị rối loạn cảm xúc thƣờng có sự rối loạn trong nhịp sinh học của họ. Nghiên cứu về di truyền phân tử gần đây đã cho thấy các gen điều tiết đồng hồ sinh học liên quan đến rối loạn cảm xúc. Các gen cốt lõi của đồng hồ sinh học là CRY1, CRY2 cũng nhƣ TTC1, liên quan chặt chẽ đến trầm cảm. 6 Sự liên quan giữa CRY2 với trầm cảm xuất hiện vào mùa đông. Các nghiên cứu về gen di truyền của rối loạn lƣỡng cực I đã chứng minh rằng gen CRY2 có vai trò quan trọng điều tiết đồng hồ sinh học trong rối loạn lƣỡng cực [21]. Nhƣ vậy, chúng ta có thể thấy rằng nhiều gen tƣơng tác với nhau theo những cách đặc biệt có thể gây ra bệnh trầm cảm, vì thế chúng mang tính di truyền trong gia đình. Tuy nhiên, các nhà khoa học đến nay vẫn chƣa xác định chính xác đƣợc đâu là gen “trầm cảm”. * Vai trò của chất dẫn truyền thần kinh Trong số 30 loại chất dẫn truyền thần kinh đã đƣợc xác định, ngƣời ta đã phát hiện ra mối liên quan giữa lâm sàng trầm cảm với vai trò của ba chất dẫn truyền thần kinh chính: serotonin, noradrenaline và dopamine. Chức năng chính của ba chất dẫn truyền thần kinh này là điều chỉnh cảm xúc, phản ứng với sang chấn tâm lý, giấc ngủ, sự thèm ăn và ham muốn tình dục [22]. Theo Cao Tiến Đức và cộng sự (2016), các giả thuyết về vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh trong rối loạn cảm xúc dựa trên những tác động của các thuốc chống trầm cảm trong điều trị rối loạn trầm cảm. Các loại thuốc này điều chỉnh nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh trong não nên đã tạo ra hiệu quả điều trị [7]. Đến nay, vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh trong rối loạn trầm cảm cũng chƣa hoàn toàn rõ ràng. Ngƣời ta đã thấy rằng rất nhiều ngƣời bị trầm cảm có nồng độ chất dẫn truyền thần kinh noradrenaline thấp. Việc sử dụng của một số thuốc chống trầm cảm có thể làm tăng nồng độ noradrenaline trong não làm giảm các triệu chứng trầm cảm. Tuy nhiên, có một số ngƣời bị trầm cảm lại có nồng độ noradrenaline trong não cao [23]. Nồng độ chất dẫn truyền thần kinh là rất nhỏ, chúng chỉ có ở những khu vực nhất định trong não và mất đi rất nhanh chóng sau khi đƣợc sử dụng. Do đó chúng ta không thể đƣợc đo lƣờng trực tiếp các chất này. Các nhà 7 nghiên cứu chỉ có thể đo lƣờng đƣợc chất chuyển hóa của chúng và có thể đƣợc tìm thấy trong máu, nƣớc tiểu và dịch não tủy. Bằng cách đo chất chuyển hóa, các nhà nghiên cứu có thể đạt đƣợc một sự hiểu biết về những thay đổi hoạt động của các chất dẫn truyền thần kinh trong não bộ [24]. Năm 2011, Gelder M. và cộng sự cho rằng các nhà nghiên cứu chƣa hiểu sự thay đổi nồng độ của các chất dẫn truyền thần kinh gây trầm cảm hay ngƣợc lại, trầm cảm gây ra thay đổi nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh. Các nhà nghiên cứu tin rằng hành vi của chúng ta có thể ảnh hƣởng đến các chất dẫn truyền thần kinh trong não và ngƣợc lại, các chất này có thể ảnh hƣởng đến hành vi của chúng ta [6]. Nghiên cứu trên các bệnh nhân trầm cảm ở Úc cho thấy điểm trầm cảm tăng trên trắc nghiệm Beck liên quan đến hiện tƣợng giảm tryptophan huyết tƣơng và giảm hấp thu Fructose. Tryptophan tham gia sinh tổng hợp serotonin (5-hydroxytryptamine). Còn hiện tƣợng kém hấp thu fructose đƣợc nhận thấy ở những bệnh nhân trầm cảm có rối loạn chuyển hóa tryptophan. [25]. Các nhà nghiên cứu đã thống nhất rằng hầu hết các thuốc chống trầm cảm làm tăng nồng độ chất dẫn truyền thần kinh serotonin ở khe synap. Chúng cũng làm tăng nồng độ của hai chất dẫn truyền thần kinh khác là noradrenaline và dopamine. Vì thế, ngƣời ta đƣa ra giả thuyết về vai trò của monoamine, cho rằng sự thiếu hụt một số chất dẫn truyền thần kinh là nguyên nhân gây ra trầm cảm. Những ngƣời ủng hộ giả thuyết này khuyên nên lựa chọn các thuốc chống trầm cảm dựa trên cơ chế tác động của chúng đến các triệu chứng nổi bật nhất. Ví dụ nhƣ các bệnh nhân lo lắng nhiều nên đƣợc điều trị với SSRIs hoặc ức chế tái hấp thu noradrenaline, còn những bệnh nhân với sự mất năng lƣợng và mất các hứng thú trong cuộc sống thì đƣợc điều trị bằng các loại thuốc ức chế tái hấp thu noradrenaline và các loại thuốc chống trầm cảm mới [26]. 8 Trong hơn hai thập kỷ qua, nhiều nhà nghiên cứu đã phát hiện ra rất nhiều hạn chế của giả thuyết monoamine. Các nghiên cứu chuyên sâu đã không tìm thấy bằng chứng thuyết phục về những rối loạn chức năng của một hệ thống monoamine chuyên biệt ở những bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu [27]. Một số thuốc chống trầm cảm không tác động trên hệ thống monoamine vẫn có tác dụng chống trầm cảm. Một số thuốc gây suy giảm nồng độ monoamine nhƣng không gây ra trầm cảm ở những ngƣời khỏe mạnh và cũng không làm trầm trọng thêm các triệu chứng ở bệnh nhân trầm cảm. Giả thuyết monoamine đã đƣợc đơn giản hóa quá mức khi công bố [26], [28]. Một nhánh của giả thuyết monoamine cho rằng monoamine oxidase (MAO-A), một loại enzyme chuyển hóa monoamine, có thể hoạt động quá mức ở những ngƣời bị trầm cảm, dẫn đến giảm nồng độ monoamine [29], [30]. Nhƣng sự giảm hoạt động của MAO-A có liên quan với các triệu chứng trầm cảm chỉ quan sát thấy ở thanh thiếu niên bị ngƣợc đãi. Điều này cho thấy rằng cả hai yếu tố sinh học (gen MAO) và tâm lý rất quan trọng trong sự phát triển của rối loạn trầm cảm [31], [32]. * Vai trò hệ thống dưới đồi – tiền yên – thượng thận Một hƣớng nghiên cứu nguyên nhân của trầm cảm tập trung vào hệ thống nội tiết. Hệ thống dƣới đồi – tiền yên – thƣợng thận là một chuỗi các tuyến nội tiết đƣợc kích hoạt trong quá trình phản ứng của cơ thể đối với các loại stress khác nhau. Ngƣời ta thấy hệ thống dƣới đồi – tiền yên – thƣợng thận tăng hoạt động ở những ngƣời bị trầm cảm, hệ thống dƣới đồi – tiền yên – thƣợng thận làm tăng corticosteroid trong máu dẫn tới giảm serotonin, ức chế hoạt động thụ thể 5HT-1A và làm giảm hoạt tính của serotonin ở vùng hải mã. Các loại thuốc làm giảm hoạt động của hệ thống dƣới đồi – tiền yên – thƣợng thận đôi khi có hiệu quả trong việc làm giảm các triệu chứng của trầm cảm [33], [34].