Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm điểm bám gân chi dưới ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG THỊ QUỲNH THƠ NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ H×NH ¶NH SI£U ¢M §IÓM B¸M G¢N CHI D¦íI ë BÖNH NH¢N VI£M CéT SèNG DÝNH KHíP Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trần Thị Minh Hoa HÀ NỘI – 2016 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AS : Ankylosing Spondylitis (Viêm cột sống dính khớp) BASDAI : Bath Ankylosing spondylitis disease activity index (Chỉ số mức độ hoạt động của bệnh VCSDK) BASFI : Bath Ankylosing spondylitis functional index (Chỉ số hoạt động chức năng của bệnh nhân VCSDK) BN : bệnh nhân CS : Cộng sự CSC : Cột sống cổ CSN : Cột sống ngực CSTL : Cột sống thắt lưng CVKS : Chống viêm không steroid CXĐ : Cổ xương đùi ĐBG : điểm bám gân HLA-B27 : Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen B27) LS : Lâm sàng MCL : mấu chuyển lớn SpA : Spondyloarthropathies (Bệnh lý cột sống) SA : Siêu âm TNFα : Tumor necrosis factor α (Yếu tố hoại tử u alpha) VCSDK : Viêm cột sống dính khớp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3 1.1. BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP...............................................3 1.1.1. Lịch sử bệnh viêm cột sống dính khớp.............................................3 1.1.2. Dịch tễ..............................................................................................4 1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh VCSDK.....................................4 1.1.4. Biểu hiện lâm sàng của bệnh VCSDK.............................................7 1.1.5. Cận lâm sàng của bệnh VCSDK....................................................12 1.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán.....................................................................14 1.1.8. Điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp..........................................16 1.2. SIÊU ÂM ĐIỂM BÁM GÂN TRONG VCSDK..................................18 1.2.1. Giải phẫu và sinh lý điểm bám gân................................................18 1.2.2. Siêu âm điểm bám gân...................................................................20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................24 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng..................................................25 2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU...................................................................25 2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................25 2.4. MẪU NGHIÊN CỨU...........................................................................25 2.5. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU VÀ CÁC BIẾN SỐ................................25 2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU.........................................................................33 2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................33 2.8. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................35 3.1. Đặc điểm chung....................................................................................35 3.1.1. Phân bố theo giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng.35 3.1.2. Phân bố theo tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.......................36 3.1.3. Tuổi trung bình khởi phát bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 36 3.1.4. Thời gian mắc bệnh........................................................................37 3.2. Triệu chứng lâm sàng............................................................................38 3.2.1. Biểu hiện toàn thân.........................................................................38 3.2.2. Mức độ hoạt động bệnh..................................................................38 3.2.3. Đặc điểm lâm sàng tại cột sống của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.39 3.2.4. Đặc điểm lâm sàng tại các khớp ngoại vi.......................................40 3.2.5. Đặc điểm lâm sàng tại các điểm bám gân......................................41 3.4. Đặc điểm hình ảnh siêu âm điểm bám gân chi dưới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........................................................................................43 3.4.1.Hình ảnh giảm âm...........................................................................43 3.4.2. Độ dày điểm bám gân.....................................................................44 3.4.3. Hình ảnh canxi hóa điểm bám gân.................................................45 3.4.4. Hình ảnh bào mòn xương tại điểm bám gân..................................46 3.4.5. Tỷ lệ bệnh nhân và các vị trí điểm bám gân có ít nhất 1 tổn thương trên siêu âm..............................................................................................46 3.4.6. So sánh giữa lâm sàng và siêu âm..................................................50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................52 4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu................................52 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới................................................................52 4.2. Đặc điểm về các triệu chứng lâm sàng.................................................54 4.2.1. Đặc điểm các triệu chứng toàn thân...............................................54 4.2.2. Đặc điểm về chỉ số hoạt động bệnh (BASDAI).............................54 4.2.3. Đặc điểm lâm sàng tại cột sống......................................................55 4.2.4. Đặc điểm lâm sàng tại các khớp ngoại vi.......................................55 4.2.5. Đặc điểm lâm sàng tại các điểm bám gân:.....................................56 4.3. Đặc điểm về hình ảnh siêu âm các điểm bám gân chi dưới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..................................................................................59 4.4. Mối liên quan giữa biểu hiện viêm điểm bám gân trên siêu âm với một số đặc điểm lâm sàng...................................................................................63 4.4.1. Tình trạng viêm điểm bám gân và mức độ hoạt động bệnh...........63 4.4.2. Tình trạng viêm điểm bám gân và thời gian mắc bệnh trung bình.63 4.5. So sánh giữa lâm sàng và siêu âm........................................................63 KẾT LUẬN....................................................................................................66 KIẾN NGHỊ...................................................................................68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Kháng nguyên HLA-B27 và tỷ số nguy cơ mắc bệnh....................5 Bảng 3.1. Phân bố theo giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng. .35 Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng....35 Bảng 3.3. Tuổi trung bình khởi phát bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu36 Bảng 3.4 . Thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37 Bảng 3.5. Mức độ hoạt động bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........38 Bảng 3.6. Các triệu chứng thực thể khác tại cột sống..................................39 Bảng 3.7. Mức độ đau tại điểm bám gân theo thang điểm VAS....................41 Bảng 3.8. Phân bố vị trí các điểm bám gân có biểu hiện viêm trên lâm sàng....42 Bảng 3.9. Hình ảnh giảm âm tại điểm bám gân trên siêu âm........................43 Bảng 3.10. Độ dày trung bình của gân tại điểm bám gân của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.....................................................................44 Bảng 3.11. Số lượng và tỷ lệ các điểm bám gân có tăng độ dày trên siêu âm 44 Bảng 3.12. Hình ảnh canxi hóa điểm bám gân trên siêu âm...........................45 Bảng 3.13. Hình ảnh bào mòn xương tại điểm bám gân trên siêu âm............46 Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương điểm bám gân trên siêu âm.........46 Bảng 3.15. Tỷ lệ các vị trí điểm bám gân có ít nhất 1 tổn thương trên siêu âm....47 Bảng 3.16. Liên quan giữa biểu hiện viêm điểm bám gân trên siêu âm với mức độ hoạt động bệnh và thời gian mắc bệnh.............................48 Bảng 3.17. Liên quan giữa các thay đổi hình thái điểm bám gân trên siêu âm với mức độ hoạt động bệnh...........................................................49 Bảng 3.18. Tỷ lệ tổn thương điểm bám gân trên siêu âm trong nhóm bệnh nhân có viêm điểm bám gân trên lâm sàng ..................................50 Bảng 3.19. Tỷ lệ tổn thương điểm bán gân trên siêu âm trong nhóm bệnh nhân không có viêm điểm bám gân trên lâm sàng ................................51 Bảng 4.1. Đặc điểm lâm sàng viêm điểm bám gân của một số nghiên cứu trên thế giới...........................................................................................58 Bảng 4.2. Tỷ lệ tổn thương điểm bám gân trên siêu âm trong một số nghiên cứu của nước ngoài.......................................................................59 Bảng 4.3. Các hình ảnh bất thường tại điểm bám gân trên siêu âm trong một số nghiên cứu nước ngoài.............................................................60 Bảng 4.4. Tỷ lệ tổn thương điểm bám gân trên lâm sàng và siêu âm của một số nghiên cứu nước ngoài.............................................................64 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng....36 Biểu đồ 3.2. Các biểu hiện toàn thân...........................................................38 Biểu đồ 3.3. Triệu chứng cơ năng tại cột sống............................................39 Biểu đồ 3.4. Biểu hiện lâm sàng của khớp ngoại vi....................................40 Biểu đồ 3.5. Triệu chứng lâm sàng tại điểm bám gân.....................................41 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Tư thế của bệnh nhân VCSDK .......................................................8 Hình 1.2. Hình ảnh X quang CSTL của bệnh nhân VCSDK........................13 Hình 1.3. Hình ảnh X quang canxi hóa điểm bám cân gan chân và bề mặt xương không đều tại điểm bám gân Achilles ...............................14 Hình 1.4. Giải phẫu điểm bám gân ..............................................................18 Hình 1.5. Cấu tạo của thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS....28 Hình 1.6. Tư thế bệnh nhân gối gấp 30o siêu âm điểm bám gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh chè .............................................................................30 Hình 1.7. Hình ảnh SA bình thường của điểm bám gân Achilles (A) và hình ảnh SA bình thường của điểm bám gân bánh chè đầu gần (B) ...31 Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm điểm bám cân gan chân bình thường (B) và hình ảnh giảm âm kèm tăng độ dày điểm bám cân gan chân (A) ........31 Hình 1.9. Hình ảnh bào mòn xương (E) tại điểm bám gân Achilles ............32 Hình 1.10. Hình ảnh canxi hóa điểm bám gân bánh chè đầu gần ..................32 Hình 3.1. Hình ảnh giảm âm và canxi hóa điểm bám gân bánh chè đầu xa phải 47 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là bệnh khớp viêm mạn tính, biểu hiện bởi viêm khớp cùng chậu, viêm đốt sống và viêm các điểm bám gân, bệnh gặp chủ yếu nam giới trẻ tuổi, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống và để lại nhiều di chứng nặng nề, có thể gây tàn phế suốt đời [1]. Cuối thế kỷ 19, bệnh viêm cột sống dính khớp được Vladimir Bechterew mô tả đầy đủ và do đó còn gọi là bệnh Bechterew. Hậu quả của bệnh rất nặng nề: dính khớp, dính cột sống, tạo tư thế xấu và đôi khi gãy xương [2]. VCSDK thường được chẩn đoán muộn, đôi khi nhầm lẫn chẩn đoán với các bệnh lý cột sống khác. Theo Đoàn Văn Đệ, có tới 50% tổng số bệnh nhân được chẩn đoán sau 5 - 10 năm kể từ khi khởi phát bệnh [3]. Một trong những triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân VCSDK là tình trạng viêm điểm bám gân, hay gặp nhất là viêm các điểm bám gân ở chi dưới. Theo Olivieri I và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân VCSDK có viêm điểm bám gân dao động từ 25 - 58% [4]. Triệu chứng viêm điểm bám gân ở bệnh nhân VCSDK giúp đánh giá và tiên lượng tình trạng bệnh, từ đó có những hướng điều trị và dự phòng biến chứng cho bệnh nhân. Chẩn đoán viêm điểm bám gân có thể dựa vào các triệu chứng lâm sàng như sưng, đau tại điểm bám tận của gân. Tuy nhiên các triệu chứng không phải bao giờ cũng có và dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác. Sinh thiết mô gân là tiêu chuẩn vàng đề chẩn đoán, nhưng không thuận tiện trong áp dụng lâm sàng. Chụp MRI khớp có thể phát hiện tình trạng phù nề của điểm bám gân, tuy nhiên đây là kỹ thuật chuyên sâu, tốn kém về kinh phí. Chụp Xquang thường quy cũng có thể phát hiện tình trạng khuyết điểm bám gân cũng như những thay đổi về sự phát triển của xương, tuy nhiên thường bắt gặp ở giai đoạn muộn của bệnh [4]. 2 Siêu âm là kỹ thuật không xâm lấn, thường quy giúp chẩn đoán tình trạng viêm điểm bám gân và các thay đổi hình thái điểm bám gân trong VCSDK. Năm 2006, với kỹ thuật siêu âm D'Agostino và cộng sự đã mô tả tình trạng viêm điểm bám gân qua hình thái: Giảm âm, dày gân, vôi hóa tại chỗ, tương ứng với các giai đoạn lâm sàng [5]. Tại Việt Nam, kỹ thuật siêu âm điểm bám gân ở bệnh nhân VCSDK đã được áp dụng ở nhiều cơ sở y tế, tuy vậy vẫn chưa có nghiên cứu tổng hợp về đặc điểm hình ảnh viêm trên siêu âm của điểm bám gân trong bệnh VCSDK. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm điểm bám gân chi dưới ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp” với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tình trạng viêm điểm bám gân ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp. 1. Nghiên cứu đặc điểm siêu âm viêm điểm bám gân chi dưới và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm cột sống dính khớp. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP 1.1.1. Lịch sử bệnh viêm cột sống dính khớp VCSDK lần đầu được Galen ghi nhận là bệnh khớp viêm phân biệt với viêm khớp dạng thấp. Sự khám phá đầu tiên của nhà khảo cổ học khi khai quật ngôi mộ xác ướp Ai cập 5000 tuổi ở thế kỷ thứ hai sau Công nguyên về bệnh này là hình ảnh rõ nét của “cột sống hình cây tre”. Năm 1559, nhà giải phẫu và phẫu thuật Realdo Colombo mô tả về bệnh và năm 1691 Bernard Connor xuất bản cuốn sách về bệnh. Năm 1818, Benjamin Brodie nhà sinh lý học đầu tiên ghi nhận triệu chứng viêm mống mắt ở bệnh VCSDK. Năm 1858, David Tucker xuất bản quyển sách nhỏ mô tả về một bệnh nhân VCSDK có tên là Leonard Trask, bị biến dạng cột sống. Năm 1833, Trask sau khi ngã ngựa đã bị gù lưng và biến dạng cột sống. Tucker phát hiện dấu hiệu đặc trưng của bệnh là viêm khớp và biến dạng cột sống, vì lý do đó mà Leonard Trask trở thành bệnh nhân VCSDK đầu tiên ở Mỹ [6]. Cuối thế kỷ 19 (1893-1898) bệnh được mô tả đầy đủ bởi Vladimir Bechterew (1893) bác sỹ thần kinh người Nga và sau đó Adolph Strumpell ở Đức (1897) và Pierre Marie ở Pháp (1898), vì vậy bệnh còn được gọi là bệnh Bechterew và Marie-Strumpell [7]. Vào năm 1973 Schlosstein và Brerwerton tìm thấy sự liên quan chặt chẽ giữa bệnh VCSDK và kháng nguyên HLA - B27 đến 90% [8],[9] Gratacos - 1994, phân tích nồng độ cytokin huyết thanh ở bệnh nhân VCSDK cho thấy có sự tăng TNFα và IL-6 [10]. Với sự hiểu biết về vai trò gây viêm của các cytokin tiền viêm TNFα, IL-6 cơ chế bệnh sinh của bệnh VCSDK đã được sáng tỏ. 4 Dựa trên các kết quả nghiên cứu, điều trị bệnh VCSDK ngày nay đã có nhiều thay đổi, đó là điều hoà miễn dịch bằng các thuốc kháng TNFα. 1.1.2. Dịch tễ Tỷ lệ bệnh VCSDK thay đổi tùy theo quần thể nghiên cứu vì tỷ lệ kháng nguyên HLA B27 rất khác nhau trong mỗi quần thể. Nghiên cứu ở Đức căn cứ vào tần suất HLA-B27 dương tính 9,3% trong dân số Berlin (3,47 triệu người) thì tỷ lệ bệnh lý cột sống là 1,9% trong đó VCSDK là 0,86% [11]. Nghiên cứu dịch tễ ở Pháp (nghiên cứu EPIRHUM), gồm 9395 người từ 7 vùng khác nhau được đánh giá qua điện thoại và được bác sỹ chuyên khoa khớp thẩm định về bệnh. Cuộc điều tra tỷ lệ viêm khớp dạng thấp và bệnh lý cột sống ở Pháp năm 2001 thấy tỷ lệ viêm khớp dạng thấp 0,31% và bệnh lý cột sống là 0,30% [12],[13]. Trong một nghiên cứu ở Na Uy vào năm 1985, tỷ lệ bệnh VCSDK từ 1,1 đến 1,4% dân số [14], một nghiên cứu khác ở Phần Lan tỷ lệ bệnh 0,15% dân số [6]. Tỷ lệ mắc bệnh mới hàng năm là từ 0,5 đến 14/100 000 nguời/năm. Những kết quả khác nhau nói lên sự khó khăn trong việc xác định tỷ lệ bệnh, sự thay đổi lớn của tỷ lệ bệnh dựa theo các quần thể được nghiên cứu. Ở Mỹ tỷ lệ bệnh VCSDK là 0,25% dân số. Trên thế giới tỷ lệ bệnh từ 0,1 - 1,0% dân số. Ở Việt Nam, bệnh chiếm khoảng 0,15% dân số trên 16 tuổi [15]. Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới. Tuổi khởi phát bệnh từ 15 đến 35 tuổi, độ tuổi trung bình của các nghiên cứu nằm trong khoảng 26 - 27 tuổi. 1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh VCSDK Nguyên nhân của bệnh chưa biết rõ hoàn toàn, nhưng bệnh có hai đặc điểm chính đó là viêm và tạo xương mới, đặc biệt tại cột sống thắt lưng. Cơ chế bệnh sinh VCSDK được sơ đồ hoá thành 4 giai đoạn. 5 - Kháng nguyên HLA-B27 Nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, kháng nguyên HLA-B27 có liên quan chặt chẽ nhất đối với bệnh viêm cột sống dính khớp. Kháng nguyên HLA-B27 cũng được tìm thấy trong các bệnh: Viêm khớp phản ứng, viêm khớp do Yersinia hoặc Salmonella, viêm khớp vẩy nến có tổn thương cột sống, viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn kèm biểu hiện khớp nhưng với tỷ lệ thấp hơn nhiều so với bệnh viêm cột sống dính khớp. Các nghiên cứu về viêm khớp phản ứng đặc biệt do Klebsiella, Chlamydia trachomatis cho thấy có phản ứng chéo giữa một vài kháng nguyên vi khuẩn và kháng nguyên HLA-B27, cũng như trong viêm cột sống dính khớp có thể phối hợp với các bệnh Crohn, viêm khớp vẩy nến [16]. Bảng 1.1. Kháng nguyên HLA-B27 và tỷ số nguy cơ mắc bệnh Tên bệnh Viêm cột sống dính khớp HLA-B27 dương tính OR 90% 90 Hội chứng Reiter 60 - 70% 41 Viêm khớp phản ứng 40 - 60% 20 Viêm khớp vẩy nến 30 - 40% 10 20% 5-10 Bệnh Crohn Người ta biết rằng nguyên nhân của bệnh có vai trò của kháng nguyên HLA-B27, ngoài ra còn do yếu tố gen khác và tác nhân nhiễm khuẩn ở môi trường. Bệnh viêm cột sống dính khớp có yếu tố gia đình chiếm tỷ lệ 10%. Cơ chế bệnh sinh [17] Cơ địa di truyền + tác nhân nhiễm khuẩn 6 Phản ứng miễn dịch có sự tham gia của TNFα Phản ứng viêm do men cyclo-oxygenase (COX) Tổn thương khớp (Viêm bao hoạt dịch, gân, dây chằng, điểm bám tận --> xơ hoá, vôi hoá) Phá huỷ sụn khớp Hạn chế vận động (cứng cột sống và khớp) - Phản ứng miễn dịch Những người mắc bệnh lý cột sống khi bị nhiễm khuẩn có phản ứng miễn dịch kéo dài, có thể do sự kết hợp giữa yếu tố gen và tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài. Hiện tượng miễn dịch xảy ra có sự tham gia của TNFα. - Phản ứng viêm Phản ứng miễn dịch gây ra một chuỗi phản ứng viêm và trong chuỗi phản ứng viêm có các enzymes như cyclo - oxygenase (COX) dưới hai dạng COX-1 và COX -2. - Tổn thương khớp Phá huỷ khớp và sẹo hình thành từ mô sụn hoặc mô xương làm hạn chế vận động. Biểu hiện tổn thương khớp thường xuất hiện ngay ở giai đoạn sớm, nhiều khi là triệu chứng đầu tiên của bệnh, thường gặp ở khớp cùng chậu, các khớp ngoại vi, các khớp mỏm gai sau, khớp sống sườn, các dây chằng liên đốt và các dây chằng cột sống. 7 1.1.4. Biểu hiện lâm sàng của bệnh VCSDK 1.1.4.1. Khởi phát Bệnh xuất hiện từ từ (80% số bệnh nhân) với các biểu hiện: đau mỏi vùng cột sống lưng, thắt lưng mạn tính (75%); hạn chế vận động các động tác của cột sống biểu hiện bằng dấu hiệu cứng cột sống buổi sáng. Bệnh nhân có thể đau khớp vùng khớp cùng chậu, vùng mông. Bệnh cũng có thể xuất hiện đột ngột (20%) với dấu hiệu đau thần kinh hông, viêm khớp ngoại biên (khớp gối, khớp cổ chân…) hoặc viêm các điểm bám gân như viêm gân Achille, viêm gân bánh chè... Thời gian khởi phát kéo dài vài tháng đến vài năm và bệnh thường bị bỏ qua, không được chẩn đoán. 1.1.4.2. Toàn phát Biểu hiện tổn thương cột sống và khớp ngoại biên có thể xuất hiện riêng rẽ (thể cột sống) hoặc phối hợp với nhau (thể phối hợp). Ở Việt Nam, thường hay gặp thể phối hợp có tổn thương cột sống và các khớp ngoại biên trầm trọng nên tỷ lệ tàn phế khá cao [18]. - Tổn thương cột sống Ba vị trí giải phẫu của cột sống có thể bị viêm: Đĩa liên đốt sống, dây chằng quanh đốt sống và các khớp liên mỏm gai sau. + Dấu hiệu chức năng: đau cột sống dai dẳng ở những người trước tuổi 40, thường khởi phát âm ỉ, tiến triển, đau kéo dài trên 3 tháng, kèm theo có cứng cột sống, đau được cải thiện sau khi luyện tập, đau sẽ thuyên giảm nhanh khi được điều trị với thuốc chống viêm không steroid, đau thường xuất hiện nửa đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống buổi sáng. + Dấu hiệu thực thể: Các dấu hiệu dính khớp và biến dạng của cột sống. 8 Cột sống cổ: hạn chế vận động cột sống mọi tư thế (cúi, ngửa, nghiêng, quay). Lúc đầu, cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khi thăm khám sẽ thấy tăng khoảng cách cằm - ức, tăng khoảng cách chẩm tường. Giai đoạn muộn cột sống cổ gập xuống, người ta ví bệnh nhân ''không bao giờ nhìn thấy mặt trời mọc'' và mất khả năng nhìn ngang [1]. Hình 1.1. Tư thế của bệnh nhân VCSDK [19] (A). Mất tư thế ưỡn cột sống thắt lưng; (B). Gù lưng được chỉnh bằng cách tăng ngửa cổ; (C). Gù lưng đầu cúi xuống; (D). Mất khả năng nhìn ngang. Cột sống lưng: gù lưng, độ giãn lồng ngực giảm [1]. Cột sống thắt lưng: hạn chế vận động biểu hiện bằng chỉ số Schöber giảm, tăng khoảng cách tay đất. - Khớp ngoại biên: Một khớp hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dưới (khớp gối, khớp háng, khớp bàn cổ chân…) với biểu hiện đau khớp, viêm khớp, hạn chế vận động, có thể có tràn dịch khớp. Nguy cơ đối với khớp háng và khớp vai là huỷ sụn. Tổn thương khớp háng có huỷ sụn tiến triển làm mất khả năng lao động [1]. Theo các tác giả tổn thương khớp ngoại biên là 10-50% số BN trong thời kỳ đầu của bệnh. Viêm một khớp, viêm nhiều khớp biểu hiện như 9 viêm khớp dạng thấp, thấp khớp cấp, hội chứng Fiessinger-Leroy-Reiter. Nhiều khớp có thể bị tổn thương: khớp háng, khớp vai, khớp gối, khớp cổ chân, khớp cổ tay, khớp khuỷu và các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân. Khớp háng là khớp hay bị tổn thương, gây đau tại chỗ, hạn chế vận động, teo cơ và co cơ khi gấp [1]. - Tổn thương khớp cùng chậu: là dấu hiệu sớm của bệnh, bệnh nhân đau khi ấn vùng khớp cùng chậu và có thể đau lan dọc xuống hai mông và đùi. - Viêm các điểm bám gân: Viêm điểm bám gân là tình trạng viêm tại nơi gân, cân, dây chằng bám vào xương. Viêm điểm bám gân là một tổn thương bệnh lý đặc trưng trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính nói chung (tỷ lệ 10-60%) và trong bệnh VCSDK nói riêng. Điểm bám gân được coi là mô đích cho tình trạng viêm và có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của nhóm bệnh này. Từ năm 1970, viêm điểm bám gân được mô tả lần đầu tiên trong sinh bệnh học của nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính và vai trò của nó ngày càng được ghi nhận trong thời gian gần đây [20] . Viêm điểm bám gân được chứng minh là nguyên nhân gây ra nhiều triệu chứng và giải thích được vô số điểm đau của những bệnh nhân này. Ở cột sống, nó là nguồn gốc gây đau lưng, đau ngực, cứng cột sống và hạn chế vận động. Ở ngoại vi, viêm điểm bám gân gây đau ở gót chân (điểm bám gân Achilles), xương bánh chè, mấu chuyển lớn xương đùi và một số điểm bám gân khác. Năm 1990, Bernard Amor lần đầu tiên mô tả rõ ràng sự tham gia của viêm điểm bám gân ngoại vi như một triệu chứng lâm sàng và là dấu hiệu giúp định hướng chẩn đoán bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính. Trong VCSDK tình trạng viêm điểm bám gân có mối liên hệ với việc hình thành xương mới - một đặc trưng của bệnh. Xương mới được hình thành 10 giữa 2 điểm bám gân liền kề của 2 đốt sống cạnh nhau dẫn đến cứng cột sống. Điều này được giải thích là do tình trạng viêm điểm bám gân dẫn đến tình trạng bào mòn xương, sự hình thành xương mới là một phản ứng của cơ thể nhằm sửa chữa và cân bằng lại quá trình này. Ở ngoại vi, viêm điểm bám gân thường xảy ra chủ yếu ở chi dưới: gân Achilles, cân gan chân, điểm bám gân xương bánh chè, mấu chuyển lớn xương đùi, điểm bám gân xương chậu [21]. Về triệu chứng lâm sàng, viêm điểm bám gân biểu hiện: sưng, đau tại chỗ và hạn chế cử động. Viêm điểm bám gân được phát hiện khi khám lâm sàng dựa vào điểm đau chói khi ấn vào vị trí điểm bám gân và dễ bị bỏ qua khi không có sưng khớp [22]. Về cận lâm sàng, do điểm bám gân là cấu trúc tương đối vô mạch nên các dấu hiệu viêm nhiễm như CRP, máu lắng thường không tăng. Sinh thiết mô gân là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm điểm bám gân nhưng còn khó khăn và không thuận tiện trong áp dụng lâm sàng. Chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn sử dụng nhiều hơn trong việc phát hiện các tổn thương tại điểm bám gân. Chụp X-quang thường quy có thể phát hiện những thay đổi trong sự phát triển xương tại vị trí điểm bám gân như: bào mòn xương, gai xương nhưng thường xuất hiện ở giai đoạn muộn [20]. Chụp MRI giúp phát hiện tình trạng viêm xương, phù tổ chức phần mềm quanh điểm bám gân, đặc biệt là ở cột sống, tuy nhiên đây là kỹ thuật chuyên sâu và khá tốn kém. Tại các điểm bám gân ngoại vi, siêu âm tỏ ra là một phương pháp rất hữu ích giúp chẩn đoán tình trạng viêm. Đây là phương pháp không xâm lấm, kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền, có thể làm nhiều lần, nhiều vị trí cùng lúc. Các tổn thương viêm điểm bám gân có thể phát hiện trên siêu âm gồm: gân giảm âm, dày lên, calci hóa, bào mòn xương, mọc gai xương, tình trạng viêm bao hoạt dịch liền kề [23]. - Tổn thương lồng ngực 11 Tổn thương khớp sườn - đốt sống, thường không có triệu chứng và có thể dẫn đến suy hô hấp. Đau phía trước của thành ngực có giá trị rất lớn trong chẩn đoán. - Tổn thương ngoài khớp + Mắt: Viêm mống mắt quan sát thấy trong 20 - 50% trường hợp VCSDK + Tim: Bloc nhĩ thất, suy tim, hở van động mạch chủ + Phổi: Xơ hoá phổi, tâm phế mạn tính, sau biến dạng lồng ngực - Hậu quả của bệnh là dính khớp biến dạng khớp, gù vẹo cột sống và đôi khi gãy xương. + Dính khớp: khởi đầu là viêm dây chằng quanh đốt sống, tình trạng viêm này sẽ được “hàn gắn” lại dưới dạng cốt hoá. Sự cốt hoá dây chằng làm mất khả năng vận động của cột sống, đánh giá bằng chỉ số Schöber. Ở cột sống lưng, dính khớp liên quan đến các dây chằng quanh đốt sống nhiều hơn ở khớp ức sườn. Dính khớp ở vùng này giảm độ giãn lồng ngực, dẫn đến suy hô hấp. + Tư thế xấu của cột sống có thể giải thích do tư thế chống đau của người bệnh khi có tình trạng viêm, các tư thế xấu của cột sống giai đoạn đầu là mất ưỡn thắt lưng, sau đó gù lưng với tăng ưỡn cột sống cổ, gù lưng với đầu cúi xuống dưới và cuối cùng là mất khả năng nhìn ngang (Hình 1.1). + Gãy xương đốt sống có thể: gãy lún đốt sống, gãy lõm hai mặt thân đốt sống, gãy cung sau đốt sống, gãy qua đĩa đốt sống. Xẹp đốt sống do loãng xương: loãng xương ở đốt sống gặp trong 1/3 số trường hợp VCSDK, xảy ra do tình trạng viêm, với tác dụng của TNFα và IL-