Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị tổn thương dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Chấn thương mắt là nguyên nhân chính gây giảm thị lực và mù mô tô mắt trên thế giới . Tại Viê tô Nam, theo Phan Đức Khâm (1999) tỷ lê ô chấn thương mắt chiếm khoảng 13% tổng số các bê nô h nhân mắt điều trị tại bê nô h viê nô . Theo Schörkhuber và cộng sự (2014) trong các trường hợp chấn thương mắt, có từ 22% - 52% xảy ra ở trẻ em và là nguyên nhân chính gây mù mô ôt mắt ở nhóm tuổi này . Mỗi năm trên thế giới có khoảng 250000 trẻ em bị các chấn thương nhãn cầu nghiêm trọng .Trong đó vết thương xuyên nhãn cầu chiếm 53% - 73,67% các chấn thương mắt ở trẻ em ,. Vết thương xuyên nhãn cầu là mô ô t chấn thương nhãn cầu nă ô ng, những tổn thương do vết thương xuyên nhãn cầu thường rất trầm trọng do phối hợp nhiều tổn thương cùng lúc, trong đó các tổn thương dịch kính như: xuất huyết dịch kính, viêm mủ nô ô i nhãn, dị vâ ô t buồng dịch kính là những yếu tố tiên lượng xấu cho sự phục hồi thị lực. Do những tổn thương của dịch kính thườngkết hợp nhiều tổn thương khác của thể thủy tinh, võng mạc, vì vâ ô y có thể gây nên những rối loạn trầm trọng về giải phẫu và sinh lý của nhãn cầu ,. Vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em xảy ra trong các hoàn cảnh đa dạng và bê ônh cảnh thường nă nô g nề. Mă ôt khác do những đă ôc điểm sinh lý của lứa tuổi nên diễn biến bê ônh phức tạp, viê ôc chẩn đoán, điều trị gă pô nhiều khó khăn và tỷ lê ô biến chứng cao, có khi phải khoét bỏ nhãn cầu. Phát triển thị giác ở trẻ kéo dài cho đến 9 – 10 tuổi. Vì vâ ôy mà viê ôc điều trị vết thương xuyên nhãn cầu có thành công thì thị lực cũng không cải thiê ôn hoàn toàn do bị nhược thị . Mă ôc dù các kỹ thuâ ôt điều trị đã phát triển nhưng các tổn thương của dịch kính: xuất huyết, viêm mủ nô iô nhãn, dị vâ tô do vết thương xuyên nhãn cầu 2 vẫn gây giảm thị lực và mù mô tô mắt với tỷ lê ô rất cao ở trẻ em, thường phải trải qua nhiều lần phẫu thuâ tô . Những yếu tố đó gây ảnh hưởng nhiều đến quá trình phát triển tâm sinh lý của trẻ, gây tốn kém chi phí cho y tế của gia đình và xã hô iô , ảnh hưởng đến chất lượng nguồn nhân lực của xã hô iô trong tương lai. Để tìm hiểu về các tổn thương của dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu gây ra ở trẻ em. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đă ăc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị tổn thương dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầuở trẻ em” với hai mục tiêu sau: 1. Nhânâ xét đăcâ điểm lâm sàng tổn thương dịch kínhdo vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em. 2. Đánh giá kết quả điều trị ban đầu tổn thương dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. VẾT THƯƠNG XUYÊN NHÃN CẦU 1.1.1. Khái niê ăm và phân loại vết thương xuyên nhãn cầu Theo phân loại về chấn thương nhãn cầu của Kuhn và cô nô g sự năm 1996 , chấn thương nhãn cầu gồm có chấn thương nhãn cầu kín và chấn thương nhãn cầu hở. Chấn thương nhãn cầu hở là chấn thương gây rách toàn bô ô chiều dày của thành nhãn cầu, bao gồm rách nhãn cầu và vỡ nhãn cầu. Trong rách nhãn cầu gồm có vết thương xuyên nhãn cầu có dị vâ ôt nô ôi nhãn, vết thương xuyên nhãn cầu không có dị vâ ôt nô iô nhãn và vết thương xuyên thấu nhãn cầu. Vết thương xuyên nhãn cầu là vết thương đi qua toàn bô ô chiều dày của thành nhãn cầu, thường gây bởi vâ ôt sắc, nhọn. Vết thương xuyên thấu nhãn cầu là vết thương đi qua thành nhãn cầu, có mô ôt lỗ vào và mô ôt lỗ ra. Kuhn và cô nô g sự (1996) đã đưa ra bảng phân loại chấn thương nhãn cầu: Chấn thương nhãn cầu CT nhãn cầu kín CT đụng dâ pô CT nhãn cầu hở Rách nhãn cầu CT Rách lớp VT xuyên VT xuyên thấu Vỡ nhãn cầu Dị vâ ôt nô iô nhãn 4 Sơ đồ 1.1. Phân loại chấn thương nhãn cầu Theo Kuhn (1996) , dựa vào vị trí vết thương trên thành nhãn cầu chấn thương nhãn cầu hở được phân ra 3 vùng chấn thương: Vùng I: toàn bô ô giác mạc. Vùng II: từ rìa giác mạc đến củng mạc cách rìa 5mm. Vùng III: từ củng mạc cách rìa 5mm đến hâ ôu cực. Vết thương xuyên phần trước nhãn cầu là những vết thương ở Vùng I và Vùng II. Vết thương xuyên phần sau nhãn cầu là vết thương xuyên nhãn cầu ở Vùng III. Vùng II Vùng I Vùng III Vùng II Hình 1.1. Vị trí vết thương xuyên nhãn cầu 1.1.2. Cơ chế của vết thương xuyên nhãn cầu Vết thương xuyên nhãn cầu là mô ôt chấn thương rất nă nô g nề với nhãn cầu. Đây là mô ôt vết thương hở, không chỉ bị tổn thương tại chỗ do tác nhân chấn thương gây ra, mà còn gây rối loạn môi trường trong suốt, dễ nhiễm trùng gây viêm mủ nô iô nhãn, gây tăng sinh dịch kính võng mạc, có thể dẫn đến mất chức năng và teo nhãn cầu cao. 5 Tác nhân gây vết thương xuyên nhãn cầu thường là những vâ ôt sắc, nhọn, đâm xuyên với quán tính lớn, không chỉ gây tổn thương tại thành nhãn cầu còn gây tổn thương các thành phần nô ôi nhãn: xuất huyết dịch kính, rách hắc võng mạc, bong hắc võng mạc, dị vâ ôt nô iô nhãn... Với tác nhân là vâ ôt đầu tù thì vết thương xuyên còn kèm theo những tổn hại do cơ chế đụng dâ ôp. Trước khi tác nhân xuyên thủng vỏ nhãn cầu, thì nhãn cầu đã chịu mô ôt lực ép cơ học tác đô nô g mạnh, trong mô ôt thời gian ngắn làm tăng áp lực nô ôi nhãn, gây rạn nứt thành nhãn cầu, tổn thương các thành phần nô ôi nhãn . Ở trẻ em, vết thương xuyên nhãn cầu thường xảy ra trong sinh hoạt là chủ yếu. Tác nhân thường gă pô là những vâ ôt sắc, nhọn chọc vào mắt khi bị ngã, do bạn chơi chọc hoă ôc do người lớn vô ý chọc vào trong lúc làm viê ôc... Theo Thompson và cô nô g sự (2002) báo cáo 72 vết thương xuyên thấu nhãn cầu ở trẻ em, có 58% tai nạn xảy ra tại nhà, 17% do vâ ôt sắc nhọn, 17% do vâ ôt ném như đá, kim loại, cành cây . Schorkhuber (2009) báo cáo 72 mắt chấn thương nhãn cầu hở ở trẻ em, có 89% do vâ ôt sắc nhọn, trong đó 48,4% là đồ chơi, dụng cụ gia đình, bút . Theo Nguyễn Thị Thu Yên (2007) trên 136 mắt bị vết thương xuyên nhãn cầu nă nô g ở trẻ em có 38,2% là vết thương xuyên phần sau, 93,3% do tai nạn sinh hoạt, 41,9% do que chọc . 1.2. ĐĂăC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TỔN THƯƠNG DỊCH KÍNH DO VẾT THƯƠNG XUYÊN NHÃN CẦU Ở TRẺ EM 1.2.1. Dịch tễ học Theo tổ chức Y tế thế giới, trên toàn thế giới mỗi năm có khoảng 55 triê ôu người bị chấn thương mắt, trong đó có 1,6 triê ôu người trở thành mù lòa . Chấn thương mắt chủ yếu xảy ra ở trẻ em và người lao đô nô g, trong đó chấn thương mắt ở trẻ em chiếm 22% – 52% . Chấn thương mắt chiếm 10% – 15% các bê nô h về mắt ở trẻ em . Trong chấn thương mắt thì vếtthương xuyên 6 nhãn cầu là mô ôt nguyên nhân chính gây giảm thị lực và mù mô ôt mắt ở cả trẻ em cũng như người lớn. Ở trẻ em vết thương xuyên nhãn cầu chiếm tới 53% trong tổng số trẻ bị chấn thương mắt , theo Nguyễn Thị Đợi là 69,35% , theo Kaur là 73,67% . Do đă cô điểm hoàn cảnh, cơ chế chấn thương, cấu tạo giải phẫu nên vết thương xuyên nhãn cầuở trẻ em có tổn thương dịch kính thường đi kèm theo các tổn thương khác của nhãn cầu: thể thủy tinh, hắc mạc, võng mạc. Trong đó các tổn thương dịch kính: xuất huyết dịch kính, viêm mủ nô iô nhãn, dị vâ ôt buồng dịch kính là những yếu tố góp phần tiên lượng xấu cho sự phục hồi giải phẫu, chức năng do vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em. Nghiên cứu của Jandeck (2000) về chấn thương nhãn cầu hở ở trẻ em, có 18,4% tổn thương dịch kính đơn thuần, 28,9% tổn thương dịch kính phối hợp tổn thương phần trước nhãn cầu . Nghiên cứu của Ghieshaber (2006) trên 100 trẻ bị vết thương xuyên nhãn cầu ở Nam Phi, chỉ có 3% tổn thương dịch kính đơn thuần, 22% có tổn thương phối hợp dịch kính và thể thủy tinh . 1.2.2. Các tổn thương dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em Tương tự như ở người lớn, vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em cũng có thể gây nên những tổn thương dịch kính sau: 1.2.2.2. Các tổn thương dịch kính  Thoát dịch kính Vết thương xuyên nhãn cầu có thể gây vỡ màng Hyaloid nên dịch kính có thể thoát ra ngoài tiền phòng hoă ôc ra ngoài nhãn cầu. Lúc này những sợi collagen sẽ bị mất chỗ dựa gây xẹp khung collagen và hóa lỏng dịch kính. Sự di chuyển của khối dịch kính về phía vết thương có thể tạo nên hiện tượng co kéo của dịch kính lên võng mạc, đặc biệt ở những vùng có dính dịch kính võng mạc. Đây là một trong những nguyên nhân gây rách võng mạc và gây bong võng mạc. Hơn nữa hiện tượng kẹt dịch kính vào mép vết thương sẽ tạo điều kiện cho các tế bào xơ xâm nhập và gây tăng sinh dịch kính võng mạc, tiền đề của bong võng mạc co kéo. 7 Thoát dịch kính là mô ôt dạng tổn thương dịnh kính hay gă pô do vết thương xuyên nhãn cầu, theo nghiên cứu của Ghieshaber và cô ông sự là 25% , theo Elder là 24,5% , theo Beby và cô ông sự là 24% .  Đục dịch kính Đục dịch kính là hiện tượng mất tính trong suốt của dịch kính. Đục dịch kính trong vết thương xuyên nhãn cầu do phản ứng viêm của dịch kính hoặc do sự xâm nhập của tế bào viêm, đại thực bào, hồng cầu, nguyên bào xơ…qua vết thương xuyên vào trong buồng dịch kính. Đục dịch kính hình thái nhẹ là những vẩn đục lơ lửng khu trú hoạc toả lan nhưng vẫn soi được đáy mắt toàn bộ hay từng phần. Đục dịch kính hình thái nặng thì toàn bộ dịch kính đục, bị các chất lạ chiếm giữ, không soi được đáy mắt .  Xuất huyết dịch kính Bản thân khối dịch kính không có mạch máu. Xuất huyết dịch kính do tổn thương các tổ chức lân câ nô , tổn thương các mạch máu của thể mi, hắc mạc, võng mạc. Đây là một trong những tổn thương nặng, điều trị tiêu máu khó khăn và là một trong những nguyên nhân gây giảm thị lực cho bệnh nhân nếu không được điều trị can thiệp phẫu thuật cắt dịch kính. Mặt khác, xuất huyết dịch kính cũng cản trở khả năng quan sát đáy mắt để phát hiện và điều trị kịp thời các tổn thương dịch kính - võng mạc phối hợp khác (như các rách võng mạc). Máu xâm nhập vào buồng dịch kính sẽ khởi động một quá trình bệnh lý phức tạp nhằm tiêu máu mà hậu quả là cấu trúc dịch kính sẽ bị phá hủy kèm theo nhiều biến đổi ảnh hưởng trầm trọng đến chức năng của dịch kính - võng mạc và của toàn nhãn cầu. Xuất huyết dịch kính có nhiều hình thái và mức độ khác nhau, có thể ít, khu trú ở phía trước hay tỏa lan trong các bó dịch kính ở chu biên hoặc xuất 8 huyết toàn bộ dịch kính. Những trường hợp xuất huyết dịch kính nhẹmáu có thể tiêu được sau một thời gian điều trị nội khoa. Những trường hợp xuất huyết dịch kính nặng, máu không tiêu được sẽ để lại hậu quả là tổ chức hóa dịch kính có thể dẫn đến bong võng mạc do co kéo, và một loạt các biến chứng khác do tiêu máu như glôcôm do tế bào ma, hiện tượng nhãn cầu bị nhiễm kim loại. Trên những mắt xuất huyết dịch kính dày đặc, khả năng bong võng mạc phối hợp là 100%, trong đó khả năng phát hiện rách võng mạc chỉ có 44% . Tỷ lê ô xuất huyết dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em theo báo cáo của Beby và cô nô g sự là 26% , theo Gupta và cô ông sự là 20% , theo Nguyễn Thị Thu Yên là 16,2% . Xuất huyết dịch kính ở trẻ em thường khó tiêu máu do dịch kính ở trẻ em đặc hơn ở người lớn.  Tăng sinh dịch kính võng mạc (TSDKVM) TSDKVM là tình trạng làm sẹo quá mức và bệnh lý, nó bao gồm rất nhiều các biểu hiện lâm sàng khác nhau như các màng tăng sinh trước và dưới võng mạc, các dây chằng dưới võng mạc, co kéo tại vùng nền dịch kính, màng thể mi… tất cả đều phản ánh một quá trình tăng sinh trong nội nhãn. Vết thương xuyên nhãn cầu thường gây ra một đáp ứng viêm dữ dội trong buồng dịch kính. Phản ứng viêm, sự thiếu máu cục bô ô cùng với các tế bào hoạt hóa phản ứng viêm của máu xuất hiện do vết thương xuyên sẽ tạo ra các cytokines và các yếu tố tăng sinh. Kết quả là kích thích quá trình tăng sinh xơ trong dịch kính gây co kéo từ sau ra trước và xung quanh vùng nền dịch kính lên vùng võng mạc chu biên. Chính các co kéo này sẽ tạo nên các vết rách võng mạc. Thời gian xuất hiê nô TSDKVM sau khi chấn thương có thể dao đô nô g từ 1 tháng đến 6 tháng. TSDKVM sau vết thương xuyên chính là nguyên nhân gây ra bong võng mạc co kéo và bong võng mạc có vết rách. 9 Các yếu tố làm tăng nguy cơ gây tăng sinh dịch kính võng mạc gồm: tổn thương thuỷ tinh thể, sự tồn tại của máu, mủ trong buồng dịch kính, rách võng mạc. Đối vớivết thương xuyên nhãn cầu có kèm dị vâ ôt nô iô nhãn,các yếu tố nguy cơ có khả năng làm tăng sự xuất hiện TSDKVM, bao gồm: kích thước của dị vật, sự xuất hiện của tổn thương võng mạc và tổn thương thủy tinh thể phối hợp .  Dị vâ ăt trong buồng dịch kính Vết thương xuyên nhãn cầu có dị vâ ôt trong buồng dịch kính là mô tô chấn thương rất nă nô g của nhãn cầu, do gây tổn thương phức tạp và nhiều biến chứng. VTX nhãn cầu có dị vâ ôt nô ôi nhãnchiếm khoảng 20%-40% các trường hợp VTX nhãn cầu nói chung. Trong đó, dị vâ ôt phần sau nhãn cầu chiếm 72,5%, vị trí dị vâ ôt hay gă ôp nhất là trong dịch kính với 43,9% . Tỷ lệ vết thương xuyên có dị vật buồng dịch kính ở trẻ em trong nghiên cứu của Elder (1993) là 5,9% , trong nghiên cứu của Hosseini và cộng sự (2011) là 9,2% . Tổn thương do dị vâ ôt nô ôi nhãn bao gồm những tổn hại do dị vâ ôt gây ra trên đường đi và các quá trình bê ônh lý do đáp ứng của tổ chức nô ôi nhãn với dị vâ ôt. Khi dị vật đi vào nhãn cầu sẽ gây tổn thương các cấu trúc, tổ chức của nhãn cầu (rách giác mạc, rách củng mạc, đục vỡ thể thủy tinh, tổn thương mống mắt, thoát dịch kính, xuất huyết dịch kính, xuất huyết võng mạc, rách võng mạc, bong võng mạc tức thì...) trong đó thoát dịch kính, xuất huyết dịch kính – võng mạc, rách võng mạc là nguyên nhân gây bong võng mạc thứ phát sau này. Mă ôt khác, các tổn thương này làm cho sự trong suốt của các môi trường trong mắt mất đi do chảy máu, nhiễm trùng, tổ chức hoá. Tất cả các quá trình trên có thể dẫn tới một phản ứng tăng sinh ào ạt của dịch kính – 10 võng mạc và hậu quả cuối cùng là làm biến đổi cấu trúc bình thường của nhãn cầu. Những tổn thương nhãn cầu do đáp ứng của tổ chức nô iô nhãn với dị vật thường là những phản ứng nhiễm trùng, nhiễm độc và các phản ứng viêm khác. - Nhiễm trùng nội nhãn: là biến chứng rất nặng. Biến chứng này có thể xuất hiện ngay trong lần khám đầu tiên do bệnh nhân đến muộn sau chấn thương hoặc do độc lực cao của vi khuẩn. - Nhiễm kim loại: là do các tổ chức thấm dần chất độc do quá trình oxy hoá dần dần của các thành phần kim loại có trong dị vật. Nhìn chung mắt dung hoà rất tốt với vàng, chì, nhôm, niken, kẽm, nhưng lại kém dung nạp với sắt, đồng .  Viêm mủ nô ăi nhãn (VMNM) Viêm mủ nô iô nhãn là nguyên nhân quan trọng gây mù lòa sau vết thương xuyên nhãn cầu. Các triê ôu chứng của VMNM sau VTX có thể bị che lấp bởi các triê ôu chứng của VTX. Thường khó phân biệt đáp ứng viêm do chấn thương với viêm do nhiễm trùng nội nhãn ở giai đoạn sớm. Những tổn thương bên ngoài như phù nề mi, kết mạc sau chấn thương làm khó khăn và hạn chế việc khám xét kỹ các triệu chứng của bệnh. Mặt khác trẻ nhỏ thường không phối hợp khi thăm khám. Chính vì những lý do trên mà việc chẩn đoán VMNN sau VTX nhãn cầu ở trẻ em thường bị muộn . Nghiên cứu của Junejo và cô nô g sự (2010) về viêm mủ nô iô nhãn trên vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em cho thấy 62,7% mắt bị VMNM có vị trí vết thương xuyên ở giác mạc, 25,6% ở củng mạc, 11,7% ở củng giác mạc. Có 44,1% mắt VMNM được phát hiê ôn khi vào viê ôn, 46,6% đến viê ôn sau 24 giờ từ khi chấn thương . Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Yên tỷ lê ô VMNM là 41,9% trong 136 mắt bị vết thương xuyên ở trẻ em . 11 Các nghiên cứu của tác giả Acar , Narang , Junejo , Meena cho thấy VMNM là mô tô trong các yếu tố tiên lượng nă nô g với vết thương xuyên nhãn cầu. Các yếu tố nguy cơ gây VMNN sau chấn thương xuyên là sự châ ôm trễ khâu phục hồi sự toàn vẹn nhãn cầu, vết thương phần sau nhãn cầu, thoát dịch kính, vỡ thể thủy tinh, dị vâ ôt nô iô nhãn, kích thước VTX nhãn cầu trên 8mm. 1.2.2.3. Các tổn thương phối hợp  Rách và bong võng mạc Rách võng mạc thường xuất hiện tại vị trí VTX hoặc tại điểm chạm võng mạc của dị vật nội nhãn. Tuy nhiên, các vết thương võng mạc lại thường không phải là nguyên nhân chính gây bong võng mạc. Ở đây, TSDKVM (xuất hiện và được kích thích bởi một loạt yếu tố như xuất huyết dịch kính, vỡ thể thủy tinh, xử trí không tốt VTX…) mới là tác nhân gây bong võng mạc co kéo .  Rách hắc mạc Trong VTX phần sau nhãn cầu, hắc mạc rách tại nơi tác nhân xuyên qua thành nhãn cầu. Khi rách các mao mạch hắc mạc thường dẫn đến xuất huyết trong hắc mạc, dưới võng mạc hay xuất huyết dịch kính. Thường xuất huyết che lấp chỗ rách. Khi xuất huyết và phù nề võng mạc tiêu hết sẽ thấy mô ôt vết sẹo mầu trắng vàng nằm ở mức màng Bruch, thường có đọng sắc tố quanh vết rách .  Xuất huyết tiền phòng Xuất huyết tiền phòng là tổn thương thường gặp khi bị vết thương xuyên nhãn cầu, làm hạn chế thăm khám phần sau nhãn cầu, dễ gây biến chứng tăng nhãn. Nghiên cứu của Schorkhuber vá cộng sự (2014) tỷ lệ xuất huyết tiền phòng là 37,9% và cũng là một trong các yếu tố tiên lượng kết quả thị lực kém .  Tổn thương thể thủy tinh 12 VTX nhãn cầu có thể làm rách bao sau thể thủy tinh gây thoát chất nhân vào buồng dịch kính. Khi dây chằng Zinn bị đứt hoàn toàn sẽ gây lê ôch thể thủy tinh hoàn toàn và có thể rơi vào trong buồng dịch kính . 1.2.2.4. Các biến chứng của tổn thương dịch kính dovết thương xuyên cầu ở trẻ em  Rách và bong võng mạc Trong vết thương xuyên nhãn cầu có tổn thương dịch kính, rách và bong võng mạc thường là hậu quả của tăng sinh dịch kính võng mạc.  Viêm màng bồ đào Là biến chứng hay gặp trong chấn thương nhãn cầu  Tăng nhãn áp Theo tác giả Girkin (2005) nguy cơ phát triển glôcôm sau vết thương xuyên nhãn cầu là 2,67% . Khi có tổn thương vùng II, tổn thương thể thủy tinh, xuất huyết dịch kính, dị vâ ôt nô ôi nhãn là các yếu tố nguy cơ gây glôcôm sau vết thương xuyên nhãn cầu .  Nhiễm kim loại Khi vết thương xuyên có dị vâ tô nô iô nhãn kim loại, các tổ chức thấm dần chất độc do quá trình oxy hoá dần dần của các thành phần kim loại có trong dị vật.  Nhãn viêm giao cảm Theo Võ Quang Hồng Điểm và cô ô ng sự (2008) tỷ lê ô nhãn viêm giao cảm sau vết thương xuyên nhãn cầu xấp xỉ 0,2%, xuất hiê ô n sớm nhất 16 ngày .  Teo nhãn cầu Là hậu quả cuối cùng của vết thương xuyên nhãn cầu có biến chứng 1.3. ĐIÊU TRỊ TỔN THƯƠNG DỊCH KÍNH DO VẾT THƯƠNG XUYÊN Ở TRẺ EM 1.3.1. Nguyên tắc điều trị Đóng kín vết thương, phục hồi lại bình diện giải phẫu, khôi phục và duy trì sự toàn vẹn của nhãn cầu. 13 Cố gắng bảo tồn và hồi phục tối đa chức năng của mắt bị chấn thương. Điều trị các tổn thương phối hợp. Ngăn chặn và hạn chế các biến chứng nặng xảy ra trong quá trình điều trị. 1.3.2. Xử trí cấp cứu Cố gắng bảo tồn nhãn cầu. Phẫu thuâ ôt càng sớm càng tốt để hạn chế phòi các tổ chức nô ôi nhãn, hạn chế nhiễm trùng. Những vết rách giác mạc hay rách giác củng mạc thương thấy rõ. Rách củng mạc thường phải thăm dò. Nếu có dịch kính thoát ra, dùng kéo cắt sát bề mặt củng mạc. Không được để dụng cụ chọc vào buồng dịch kính. Nếu có võng mạc phòi ra, cần đẩy trở lại. Nếu thấy có rách võng mạc cần phải lạnh đông vùng có rách võng mạc (sau khi đã khâu phục hồi nhãn cầu). Khi đã phục hồi hình thể toàn vẹn của nhãn cầu, lúc này mới xem xét đến xử trí các tổn thương dịch kính và các tổn thương phối hợp khác. 1.3.3. Điều trị nô ăi khoa Tiêm phòng uốn ván cho bê ônh nhân. Sử dụng kháng sinh tại chỗ và toàn thân, thường phối hợp 2 kháng sinh. Khi nghi ngờ viêm nô ôi nhãn cần tiêm kháng sinh nô iô nhãn. Chống viêm: Sử dụng Corticoid toàn thân và tại chỗ khi vết thương được đóng kín. Sử dụng chống viêm Nonsteroid tra mắt. Thuốc chống dính: Tra dung dịch Atropin 0,5%. Thuốc giảm phù nề, thuốc tiêu máu, giảm đau, an thần, các vitamin. 1.3.4. Xử trí các tổn thương dịch kính 1.3.4.1. Xử trí xuất huyết dịch kính Nếu xuất huyết ít, tiên lượng có thể tiêu được thì điều trị nô iô khoa. 14 Nếu xuất huyết nhiều hơn, không có khả năng tự tiêu sẽ chỉ định cắt dịch kính ngay cả khi không có các biến chứng như rách võng mạc, bong võng mạc, tăng nhãn áp, hay có dị vâ ôt nô ôi nhãn kèm theo…Cắt dịch kính thường được chỉ định sớm trong vòng 7 – 10 ngày nhằm loại trừ các biến chứng do TSDKVM, đặc biệt là trên các mắt có chấn thương nặng . 1.3.4.2. Xử trí dị vâ ât nô âi nhãn phần sau nhãn cầu Về nguyên tắc, một dị vâ ôt nô iô nhãn mới nên được lấy khỏi nhãn cầu càng sớm, càng tốt. Lựa chọn phương pháp lấy dị vâ ôt nô iô nhãn phụ thuô ôc vào bản chất dị vâ ôt, kích thước, vị trí dị vâ ôtvà mức đô ô trong suốt của dịch kính.  Lấy dị vâ tô có từ tính từ bên ngoài bằng nam châm: Phương pháp này thực hiê ôn khi dị vâ ôt nằm trong dịch kính, phía trên võng mạc mà không có biểu hiê ôn làm thủng võng mạc hay dị vâ ôt nằm quá ra sau.Hiê ôn nay hay lấy dị vâ ôt qua đường Pars Plana: ở vị trí cách rìa 4 mm rạch củng mạc toàn bô ô chiều dày và điê nô đông, đă ôt nam châm tại vị trí rạch củng mạc để hút dị vâ ôt ra, tránh rạch củng mạc ở vị trí 3 và 9 giờ dễ gây tổn thương mạch máu và thần kinh thể mi dài.  Lấy dị vâ ôt trong buồng dịch kính bằng phương pháp cắt dịch kính: Dị vâ ôt không có từ tính. Dị vâ ôt nô ôi nhãn kèm theo đục dịch kính nhiều: xuất huyết, mủ, tổ chức hóa dịch kính. Dị vâ ôt cắm vào hắc võng mạc. Dị vâ ôt từ tính có bao xơ bọc. Dị vâ ôt đã lấy bằng phương pháp khác không có kết quả. 1.3.4.3. Xử trí viêm mủ nô âi nhãn Điều trị VMNN sau VTX nhãn cầu cần phối hợp: kháng sinh, corticoid, tiêm kháng sinh nội nhãn và cắt dịch kính. 15 Mắt được chẩn đoán viêm mủ nội nhãn ngoài việc dùng kháng sinh, corticoid toàn thân, tra mắt cần phải được tiêm kháng sinh nội nhãn càng sớm càng tốt. Kháng sinh tiêm nội nhãn hiện nay thường dùng là: Ceftazidim liều 2,25mg/0,1ml và Vancomycin liều 1mg/0,1ml. Sau 24h nếu không tiến triển tốt thì có chỉ định cắt dịch kính, bơm dầu silicon nội nhãn. 1.3.5. Tình hình nghiên cứu và kết quả điều trị tổn thương dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em. Điều trị tổn thương dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em bao gồm: phục hồi cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu, cải thiện thị lực, ổn định nhãn áp, xử lý các biến chứng là những tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị. Nghiên cứu của Jandeck (2000) trên 38 trẻ em chấn thương nhãn cầu hở, có 71% vết thương xuyên, 7,9% vết thương xuyên thấu nhãn cầu, 7,9% dị vâ ôt nô ôi nhãn. Kết quả điều trị: trong số mắt có tổn thương thoát dịch kính (18,4%) kết quả thị lực ≥ 20/40 chiếm 57%, 100% có kết quả thị lực ≥ 20/200, khi có tổn thương cả dịch kính và bán phần trước (28,9%) kết quả thị lực ≥ 20/40 chỉ được 36%, ≥ 20/200 là 55% [18]. Theo Nguyễn Thị Thu Yên (2004), điều trị cắt dịch kính 136 mắt bị vết thương xuyên nhãn cầu nă nô g trên 135 trẻ em thấy rằng: tình trạng dịch kính tốt khi vào viê ôn chỉ chiếm 0,7%, sau thời gian điều trị và theo dõi 1 năm đã tăng lên 29,4%. Khi vào viê ôn thị lực ĐNT < 1m chiếm tỷ lê ô rất cao 97,1%, thị lực ĐNT ≥ 1m chỉ chiếm 2,9%. Sau ra viê ôn 1 tháng, tỷ lê ô thị lực ĐNT ≥ 1m đã tăng lên 36,1% [37]. Nghiên cứu của Narang và cô nô g sự (2004) trên 72 trẻ dưới 14 tuổi bị chấn thương nhãn cầu hở, có 18,06% tổn thương thoát dịch kính, 38,89% xuất huyết dịch kính, 45,8% phát hiê ôn viêm mủ dịch kính khi nhâ ôp viê ôn. Kết quả điều trị: 52,86% có thị lực ≥ ĐNT 5m, 21,43% thị lực ≥ 20/40, tính riêng ở nhóm có viêm mủ nô iô nhãn kết quả thị lực ≥ ĐNT 5m là 45,95%, nhóm không viêm mủ nô ôi nhãn kết quả thị lực ≥ ĐNT 5m là 60,61% [29]. 16 Nghiên cứu của Beby và cô ô ng sự (2006) trên 74 trẻ bị vết thương xuyên nhãn cầu, có 24% tổn thương thoát dịch kính, 26% xuất huyết dịch kính. Thị lực khi vào viê ô n< 20/100 chiếm 65%, sau phẫu thuâ ôt 22 tháng 45% đạt thị lực ≥ 20/40. Có 2 yếu tố tiên lượng kết quả thị lực kém là: xuất huyết dịch kính và tổn thương thể thủy tinh [7]. Grieshaber và cô ông sự (2006) nghiên cứu nguyên nhân và kết quả điều trị vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em Nam Phi. Tổn thương phần sau nhãn cầu 25%, viêm mủ buồng dịch kính là 4%. Thị lực sau điều trị: từ 20/200 trở lên là 71%, từ 20/40 trở lên là 51%. Những yếu tố tiên lượng thị lực phục hồi kém gồm: vết thương dài trên 11mm, vết thương xuyên củng giác mạc, vết thương xuyên phần sau nhãn cầu, có tổn thương thủy tinh thể [9]. Nghiên cứu của Sheard (2007) phẫu thuâ ôt dịch kính võng mạc trên 61 trẻ dưới 16 tuổi bị chấn thương mắt. Chấn thương nhãn cầu hở chiếm 45,9%, trong đó 28,6% xuất huyết dịch kính, 14,3% viêm mủ nô iô nhãn, 11,8% TSDKVM. Tất cả những mắt bị chấn thương nhãn cầu hở có chỉ định cắt dịch kính đều có thị lực ≤ ĐNT 5m. Sau phẫu thuâ ôt, 60% mắt thị lực cải thiê ôn, 24% mắt thị lực không cải thiê ôn, 16% mắt thị lực kém hơn [38]. Nghiên cứu của Junejo và cô nô g sự (2010), trong số 43 trẻ bị VTX nhãn cầu có 44,1% viêm mủ nô iô nhãn. Trong số đó, 2 bê ônh nhân (13,3%) có kết quả thị lực ĐNT ≥ 5m, 4 bê nô h nhân (26,7%) thị lực BBT, 5 bê ônh nhân (33,4%) thị lực ST (+), 2 bê ônh nhân (13,3%) bị teo nhãn cầu . Nghiên cứu Acar và cô nô g sự (2011) trên 30 mắt bị vết thương xuyên nhãn cầu ở 29 trẻ từ 15 tuổi trở xuống. Vết thương xuyên giác mạc chiếm 66,67%, vết thương xuyên củng giác mạc chiếm 23,33%, vết thương xuyên củng mạc là 10%, có 3,33% mắt có xuất huyết dịch kính, 10% có bong võng mạc. Thị lực khi vào viện: 9,09% thị lực ≥ 20/40, 18,18% thị lực 20/200 – 20/50, 36,36% thị lực ST(+) – BBT, có 9,09% thị lực ST(-). Kết 17 quả thị lực sau 1 năm theo dõi: 29,63% thị lực ≥ 20/40, 40,47% thị lực 20/200 – 20/50, 11,1% thị lực ST(+) – BBT, có 11,1% thị lực ST(-) . Nghiên cứu của Ilhan và cô ông sự (2013) trên 90 trẻ dưới 16 tuổi chấn thương nhãn cầu hở ở Thổ Nhĩ Kỳ. Trong đó 3,3% mắt có xuất huyết dịch kính, 5,6% có dị vật nội nhãn, 1,1% viêm mủ buồng dịch kính. Khi vào viê nô thị lực ≤ ĐNT 5m chiếm tỷ lê ô 54,4%, thị lực ≥ 20/200 chỉ chiếm 8,9%. Sau 6 tháng thị lực ≥ 20/200 tăng lên 51,1%, thị lực ≤ ĐNT 5m chỉ còn 33,3% . Nghiên cứu của Khanzada (2012) các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thị lực sau điều trị chấn thương nhãn cầu hởtrên trẻ em. Trong tổng số 52 mắt nghiên cứu có 2 mắt (3,84%) xuất huyết dịch kính, 4 mắt (7,69%) viêm mủ buồng dịch kính, 10 mắt (19,23%) có dị vật nội nhãn. Kết quả thị lực tốt ≥ 20/40 là 36/52 mắt (69,23%), thị lực kém < 20/200 là 16/52 mắt (30,76%) [34]. Nghiên cứu của Schörkhuber (2014) trên 71 trẻ có chấn thương nhãn cầu hở thấy rằng: 2,8% có viêm mủ buồng dịch kính, 2,8% có vết thương xuyên thấu nhãn cầu, 18,3% xuất huyết dịch kính. Kết quả điều trị sau 36 tháng: 63,4% có thị lực ≥ 20/40, 19,7% thị lực từ 20/200 – 20/50, 5,6% thị lực ĐNT, 4,2% thị lực ST(+) – BBT, 7% thị lực ST(-) . Nghiên cứu của Feng và cộng sự (2014) về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị cắt dịch kính trong chấn thương nhãn cầu ở trẻ em. Trong đó có 28 mắt (31,5%) vết thương xuyên nhãn cầu, 20 mắt (22,5%) có dị vật nội nhãn, 6 mắt (6,7%) bị vết thương xuyên thấu nhãn cầu, có 17 mắt (19,3%) bị viêm mủ buồng dịch kính. Kết quả điều trị có 72 mắt (80,9%) có kết quả giải phẫu trung bình trở lên, có 3 mắt phải múc nội nhãn, 42 mắt (47,7%) có kết quả thị lực trên 4/200, 30 mắt (33,8%) có thị lực ST(+) - 4/200, 17 mắt (13,5%) ST(-) . 18 Elder (1993) nghiên cứu 118 trẻ từ 6 tháng đến 17 tuổi bị vết thương xuyên nhãn cầu ở Israel. Trong đó có 15 mắt vết thương xuyên có dị vâ ôt nô iô nhãn. Khi có vết thương xuyên củng giác mạc, xuất huyết dịch kính, bong võng mạc là những yếu tố tiên lượng nă nô g . Theo Meena (2008) trong số 100 trẻ bị chấn thương nhãn cầu hở, khi vào viê ôn có 46 mắt trong 71 mắt có thị lực ≤ 20/200, khi ra viê ôn còn 21 mắt trong số 46 mắt trên có thị lực ≤ 20/200. Các tổn thương gây giảm thị lực nhiều nhất là bong võng mạc, viêm mủ nô ôi nhãn . Tok và cô ông sự (2011) nghiên cứu đă ôc điểm lâm sàng và kết quả thị lực sau chấn thương nhãn cầu hở ở trẻ em. Nghiên cứu thấy rằng: chấn thương chủ yếu xảy ra ở nhóm tuổi 3 – 6 (37,8%), tác nhân chấn thương chủ yếu là vâ ôt kim loại sắc nhọn. Các yếu tố tiên lượng kết quả thị lực kém là: thị lực vào viê ôn kém, vị trí vết thương xuyên phần sau, thoát dịch kính, bong võng mạc, phòi kẹt hắc mạc, xuất huyết tiền phòng . Trong nghiên cứu của Bunting H và cô nô g sự (2013) hồi cứu 131 trẻ dưới 18 tuổi chấn thương nhãn cầu hở, có 56,5% thị lực ≥ 20/40 sau thời gian theo dõi 24,8 tháng. Các yếu tố tiên lượng thị lực kém là: xuất huyết dịch kính, bong võng mạc, vết thương xuyên vùng 3 . Elfayoumi và Zayed M(2013) nghiên cứu dịch tễ học chấn thương nhãn cầu hở ở trẻ em từ 2 – 16 tuổi tại Cairo, Ai Cập thấy rằng: hầu hết chấn thương xảy ra ở lứa tuổi 2 – 6 tuổi là 44,9%, lứa tuổi 7 – 10 là 22,6%, lứa tuổi 11 – 16 là 32,4%. Tỷ lệ trẻ nam là 73,4%, trẻ nữ là 26,6%. Có 4,3% trẻ bị chấn thương nhãn cầu hở có thoát dịch kính qua vết thương, 1,6% có dị vật nội nhãn . Nghiên cứu của Liu và cô ông sự (2014) xác định các yếu tố tiên lượng thị lực kém (≤ 20/200) cho chấn thương nhãn cầu hở ở trẻ em dưới 17 tuổi là: trẻ em dưới 6 tuổi, thị lực vào viê ôn kém, vết thương xuyên phần sau nhãn 19 cầu, xuất huyết dịch kính, bong võng mạc, xuất huyết tiền phòng, phải phẫu thuâ ôt cắt dịch kính . 1.3.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị tổn thương dịch kính do vết thương xuyên ở trẻ em Khai thác bê ônh sử về hoàn cảnh chính xác của chấn thương là yếu tố quan trọng để xác định tác nhân gây chấn thương, cơ chế chấn thương, vị trí chấn thương. Từ đó có thể tiên lượng được mức đô ô chấn thương, tiên lượng kết quả điều trị. Trẻ nhỏ không thể mô tả được hoàn cảnh chấn thương, thâ ôm chí những trẻ lớn còn che dấu, không nói chính xác nguyên nhân hoàn cảnh chấn thương. Vì vâ ôy làm châ ôm trễ cho viê ôc chẩn đoán, sơ cứu và điều trị. Ở trẻ nhỏ (dưới 6 tuổi) viê ôc khám mắt sau khi chấn thương rất khó khăn do trẻ không hợp tác, đă ôc biê ôt khám các tổn thương phía sau nhãn cầu: dịch kính, võng mạc. Do đó nhiều tổn thương của dịch kính chỉ được phát hiê ôn trên bàn mổ hoă ôc qua siêu âm. Đáp ứng viêm, miễn dịch trên mắt trẻ em rất mạnh. Nên vết thương xuyên nhãn cầu có tổn thương dịch kính ở trẻ em phản ứng viêm rất mạnh, diễn biến khó lường, phức tạp, khó tiên lượng. Dịch kính ở mắt trẻ em đă ôc hơn và chắc hơn so với người lớn, khi chấn thương rất dễ gây rách võng mạc, bong võng mạc do co kéo, khi phẫu thuâ ôt sẽ phức tạp hơn. Phát triển thị giác ở trẻ em kéo dài cho đến 9 – 10 tuổi, vì vâ ôy bất cứ nguyên nhân nào cản trở sự tạo ảnh của vâ ôt trên võng mạc trong giai đoạn này đều có thể gây nhược thị, đă ôc biê ôt ở những trẻ dưới 6 tuổi. Nhược thị là mô ôt trong những nguyên nhân làm giảm thị lực do chấn thương mắt ở trẻ em. Vết thương xuyên nhãn cầu có tổn thương dịch kính là mô ôt chấn thương nă nô g, có khi phải phẫu thuâ ôt nhiều lần. Điều này sẽ ảnh hưởng nhiều đến tâm lý của trẻ . 20 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu sẽ được tiến hành tại khoa Chấn thương Bê ônh viê ôn Mắt Trung ương từ tháng 10/2014 đến tháng 6/2015. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bê ănh nhân Bê ônh nhân là trẻ em, dưới 16 tuổi bị vết thương xuyên nhãn cầu, có tổn thương dịch kính. Có điều kiê ôn theo dõi. Đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bê ănh nhân Những bê nô h nhân có bê nô h toàn thân nă nô g hoă cô mắt đã có chấn thương cũ. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Đây là mô tô nghiên cứu theo phương pháp mô tả, tiến cứu không có nhóm chứng. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu n = Z21-α/2 p (1-p) (p.ε)2 Trong đó: Tỷ lê ô vết thương xuyên có tổn thương dịch kính điều trị có kết quả Schorkhuber M là: 0,888 . ε: Khoảng sai lê ôch tương đối được ấn định trong nghiên cứu, ε = 0,11. α: Mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05. Z: (hê ô số tin câ ôy) = 1,96. Từ công thức trên cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu là n  36 mắt. 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu