Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương góc trong mắt do chấn thương và kết quả điều trị

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong chấn thương mi và phần phụ của mắt thì những tổn thương góc trong rất hay gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, các hình thái tổn thương cũng rất đa dạng và phong phú nhiều khi phức tạp, việc xử trí đòi hỏi phải tỉ mỉ nhưng không phải lúc nào cũng thành công, nhất là khi tổn thương được xử trí ở tuyến cơ sở, cán bộ y tế không phải là những người có chuyên môn về nhãn khoa, các tổn thương lệ đạo hay bị bỏ sót, việc phục hồi giải phẫu góc trong mắt không được quan tâm đúng mức để lại thiệt thòi cho người bệnh. Tỷ lệ chấn thương mi theo Đỗ Như Hơn – Nguyễn Quốc Anh (2002) [5] là 9,4%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh (2005) [14] chấn thương mi có tổn thương góc trong chiếm tỷ lệ 66,67%. Việc xử trí các tổn thương ở góc trong mắt cần đặc biệt chú ý đến các thành phần của hệ thống dẫn lưu nước mắt (Điểm lệ, hồ lệ, lệ đạo...) để đảm bảo hoạt động bình thường của hệ thống dẫn lệ, đồng thời việc xử trí các vết thương ở vùng này liên quan chặt chẽ với các nguyên tắc của phẫu thuật tạo hình để đảm bảo chức năng thẩm mỹ. Vấn đề phục hồi giải phẫu và chức năng cần được đảm bảo song song, đây là nhiệm vụ khó khăn ngay cả đối với những nhà nhãn khoa lâu năm vỡ các tổn thương góc trong mắt do chấn thương đa dạng và phức tạp. Do vậy các hình thái tổn thương và phương pháp xử trí luôn được các nhà lâm sàng tìm tòi và nghiên cứu để nâng cao hiệu quả điều trị. Từ thập niên 60 của thế kỉ trước, phẫu thuật mi đó cú một nền tảng vững chắc để phát triển nhờ những kĩ thuật tiên tiến của nhiều tác giả hiện đại: Callahan C (1966) [25], Hughes W.L (1973) [33], Mustarde J.C (1979) [42], Smith...và nhờ sự ra đời liên tiếp của các hiệp hội phẫu thuật tạo hình 2 mi: ở Mỹ (1969), ở châu Âu (1982). Những nghiên cứu về giải phẫu góc trong của Jones L.T. (1960) [35] và những nhà nghiên cứu sau này [41] đã cho chúng ta những cái nhìn mới sâu sắc hơn về giải phẫu góc trong mắt. Ở nước ta đó cú một số nhà nhãn khoa quan tâm nghiên cứu về các thương tổn của mi mắt nói chung cũng như các thương tổn của góc trong nói riêng như: Phạm Trọng Văn [18], Phan Dẫn [1], Lờ Minh Thông, Trịnh Bạch Tuyết [16], Nguyễn Thị Đợi (2001) [2], Vương Văn Quý (2005) [13], [11] Nguyễn Thị Quỳnh [14].... Các nghiên cứu đi sâu vào các vấn đề tạo hình mi – lệ quản chấn thương, tạo hình khuyết mi, phẫu thuật tạo hình mi.... Tuy nhiên, qua nghiên cứu các tài liệu chúng tôi nhận thấy việc tìm hiểu một cách sâu hơn về các hình thái tổn thương góc trong mắt do chấn thương và các phương pháp xử trí vẫn là một vấn đề rất đáng quan tâm nghiên cứu. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương góc trong mắt do chấn thương và kết quả điều trị” với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của tổn thương góc trong mắt do chấn thương. 2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương góc trong mắt do chấn thương. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU GÓC TRONG MẮT VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Gúc trong mắt là nơi chứa nhiều thành phần quan trọng như điểm lệ, hồ lệ, cục lệ, nếp bán nguyện, túi lệ [1] và đặc biệt là liên quan đến các thành phần rất quan trọng của hệ thống lệ đạo. Góc trong mắt bình thường đảm bảo về mặt chức năng sinh lý đồng thời cũng đóng góp quan trọng về vấn đề thẩm mỹ. 1.1.1. Điểm lệ Điểm lệ có đường kính 0,2 đến 0,3mm. Điểm lệ trờn cỏch gúc mắt trong khoảng 6mm, điểm lệ dưới - 6,5mm. Bình thường, các điểm lệ tiếp xúc trực tiếp với kết mạc nhãn cầu. Đây là điều kiện cần thiết để lưu thông nước mắt. 1.1.2. Lệ quản Hình 1.1. Hệ thống lệ quản [47] 4 Hai lệ quản (LQ) - trên và dưới - tiếp theo hai điểm lệ và nằm trong chiều dày của bờ mi. Mỗi LQ có 2 phần là phần đứng và phần ngang. Chiều dài mỗi LQ khoảng 10mm. Phần đứng của LQ bắt đầu từ điểm lệ, dài từ 1 – 2mm và vuông góc với bờ tự do. Phần ngang có đường kính 0,5 đến 1mm, dài từ 6 đến 8mm, nằm phía sau bề dày của bờ tự do, ngay dưới bề mặt kết mạc. Đoạn này đi song song và cách bờ mi gần 2mm. LQ trên và LQ dưới hợp lại dưới một góc nhọn khoảng 25o, tạo thành LQ chung với chiều dài từ 1 đến 2mm và nối với túi lệ. Trong khoảng 10% các trường hợp, hai LQ đổ và túi lệ bằng hai đường riêng biệt, không có LQ chung. 1.1.3 Vai trò của từng lệ quản Vấn đề chức năng của từng LQ riêng rẽ, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm mục đích trả lời cho hai câu hỏi chính: Một LQ có đủ cho dẫn lưu nước mắt hay không? Có sự khác biệt đáng kể giữa chức năng LQ trên và LQ dưới không? Jones L.T (1960) [18] dựng nút polyethylene để bịt luân phiên điểm lệ trên và dưới trên 36 người lớn và đánh giá dẫn nước mắt bằng tét Jones I. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) giữa vai trò của từng LQ. Callahan M.A (1984) [26] nghiên cứu hồi cứu trên 57 BN thấy tắc một trong hai LQ khụng gõy chảy nước mắt ở điều kiện môi trường bình thường. Một nửa số này có triệu chứng chảy nước mắt trong điều kiện khắc nghiệt hơn, gây tiết nước mắt phản xạ. Linberg J.V (1988) [39] dựng nút điểm lệ tự tiêu bằng hyroxypropylcellulose (lacrysert) để bịt điểm lệ trên 18 mắt bình thường. Kết quả nghiên cứu cho thấy các triệu chứng chủ quan của chảy nước mắt, nhìn mờ hoặc các cảm giác khó chịu gặp trên 63% BN sau khi bịt LQ dưới và trên 56% BN sau khi bịt LQ trên. Meyer D.R (1990) [40] bịt lần lượt từng LQ trên 20 người tình nguyện thấy có 10% số mắt có dấu hiệu rối loạn dẫn lưu nước mắt rõ rệt. 5 Kết quả những nghiên cứu này cho những kết luận có ý nghĩa thực tế lâm sàng như sau: - Mặc dù lượng nước mắt được dẫn lưu qua LQ dưới thường nhiều hơn qua LQ trên, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa về chức năng của LQ trên so với LQ dưới và hai LQ này có vai trò dẫn lưu nước mắt gần như nhau. - Một LQ lành đủ cho dẫn lưu nước mắt trong điều kiện tiết nước mắt cơ bản. 1.1.1.4 Giải phẫu cơ vòng mắt và liên quan với lệ đạo Giải phẫu mi mắt và các cấu trúc góc mắt trong có nhiều thay đổi trong vài thập kỷ gần đây nhờ các nghiên cứu của Jones L [35]. và một số nhà nghiên cứu khác. Những nghiên cứu này đã làm thay đổi về cơ bản kiến thức giải phẫu cơ vòng mắt, chủ yếu của phần trước sụn tại góc mắt trong và cấu trúc của ổ lệ. Trước Jones, người ta cho rằng sụn mi được cố định vào bờ hốc mắt nhờ dây chằng mi trong (DCMT). Năm 1956, Jones đã phát hiện ra rằng nhánh trực tiếp DCMT thực chất là bó cơ bề mặt của cơ vòng mắt trước sụn. Hơn nữa, ông phủ nhận sự tồn tại của DCMT với hai nhánh trực tiếp và nhánh phản hồi. Theo ông, đó là một gân cơ (tendon) - gân của cơ vòng trước sụn tại chỗ bám của nó vào thành hốc mắt. Để thay thuật ngữ DCMT (medial palpebral ligament), Jones đề xuất sử dụng thuật ngữ gân cơ góc mắt trong (medial canthal tendon). Gần đây, J.A. Bernard, C. Caumon, C. Lang và P. Ritleng (1981) đã tiến hành các nghiên cứu giải phẫu, mô học để kiểm định các mô tả của Jones. Các tác giả này phẫu tớch cỏc tử thi chưa ướp phoúcmụn nhằm trỏnh cỏc biến đổi giải phẫu xảy ra trong quá trình ướp xác. Kết quả các nghiên cứu này đã khẳng định những phát hiện của Jones là không có nhánh phản hồi của DCMT, ổ lệ là một khoang kín bao quanh túi lệ và có bản chất là màng xương. Những nghiên cứu này cũng phủ nhận mô tả trước đây 6 về DCMT như những bó sợi xơ nối tiếp với sụn mi, có chức năng như những dây treo, cố định sụn mi vào thành hốc mắt và có chức năng duy trì trương lực sụn mi. Chức năng căng sụn mi thuộc về cơ vòng mắt trước sụn, chủ yếu là cơ Horner. Nhánh phản hồi của DCMT theo mô tả kinh điển, dựa trên phẫu tích xác ướp, tương ứng với các thành phần : + Thành ngoài của ổ lệ + Cơ Horner + Vách ổ mắt Quá trình ướp xác làm cho ba thành phần trờn dớnh và liên kết với nhau nên khi phẫu tích đại thể trên xác ướp được mô tả như một cấu trúc là dây chằng. 11 Hình 1.2: Sơ đồ giải phẫu định khu góc mắt trong kinh điển (hình phải) và theo quan điểm hiện đại (hỡnh trỏi) 1. Gân cơ góc mắt trong 1a. Nhánh trực tiếp DCMT 1b. Cơ vòng mắt 2. Cơ Horner 3. Lệ quản 4. Mào lệ trước 5. Mào lệ sau 6. Túi lệ 7. Vách ổ mắt 8. Mỡ ổ mắt 9. Hoành lệ 10. Nhánh phản hồi DCMT 11. Màng xương hốc mắt 7 Cơ Horner trên thực tế tương ứng với vị trí nhánh phản hồi của DCMT theo quan niệm kinh điển. Đây là một cơ rộng, phẳng và mảnh, cú nguyờn uỷ là đầu trong của các sụn mi và bám tận là mào lệ sau và phần sau của hoành lệ. Trên phần lớn chiều dài, cơ này đi theo hướng từ sau ra trước. Khi co, cơ này tác động lên mi mắt bằng cách kéo phần góc mắt trong của bờ mi ra phía sau và vào trong giúp cho mi mắt có trương lực và vùng điểm lệ áp sát kết mạc nhãn cầu. Như vậy, cơ Horner là một cơ đặc biệt với hai chức năng chủ yếu. Thứ nhất, nó tham gia vào cơ chế bơm nước mắt và có ý nghĩa quan trọng trong sinh lý học lệ đạo. Chức năng thứ hai là duy trì trương lực mi, nhất là mi dưới nhờ tác động lờn gúc mắt trong mi theo hướng kéo ra phía sau, làm cho mi mắt áp sát kết mạc nhãn cầu. Đây là điều kiện cần thiết để bảo đảm chức năng dẫn lưu nước mắt của lệ đạo. Việc phân tích hướng tác động lực của từng cơ lờn gúc mắt trong giúp chúng ta hiểu được điều tưởng như vô lý là gân cơ góc mắt trong đóng vai trò phụ so với cơ Horner trong chức năng duy trì hình thể góc mắt trong. Bằng chứng là mi không mất trương lực sau khi đã cắt gân cơ góc mắt trong trong phẫu thuật túi lệ. Trong liệt thần kinh mặt, khi cơ Horner mất trương lực, mi dưới bị lật chủ yếu ở góc mắt trong. Nghiên cứu giải phẫu trên tử thi cho thấy mi dưới hoàn toàn mất trương lực, không định hình sau khi cắt cơ Horner. Điều này có ý nghĩa thực tế quan trọng phẫu thuật cố định góc mắt trong. Nếu đính đầu đứt của góc mắt trong mi dịch về phía trước theo hướng gân cơ thay vì đính về phía sau theo hướng cơ Horner thì sẽ có nguy cơ kéo mi mắt ra xa kết mạc nhãn cầu làm ảnh hưởng đến chức năng dẫn lưu nước mắt. Cấu trúc ổ lệ: Theo quan niệm kinh điển thì DCMT cùng với máng lệ tạo thành một ổ lệ với túi lệ ở trong. Như vậy, đây là một ổ không hoàn chỉnh và chưa giải thích 8 được cơ chế bơm nước mắt của ổ lệ. Jones (1956) phát hiện ra rằng tại mào lệ sau, màng xương tách ra làm đôi như hai lá. Lá sau bao phủ các xương của máng lệ. Lá trước đi trước túi lệ như “bắc cầu” qua hai mào lệ và được gọi là hoành lệ (Jones’s lacrimal diaphragm - số 9 trờn hỡnh 1.1 ). Hoành lệ góp phần tạo nên thành trước, thành ngoài và thành sau ổ lệ, tương ứng với hình ảnh tỏch đụi tạo thành nhánh trực tiếp và nhánh phản hồi của DCMT theo quan niệm kinh điển. 1.1.4. Cỏc tét thăm dò chức năng lệ đạo Có nhiều cách để đánh giá chức năng lệ đạo. Cỏc tột thăm dò được sử dụng rộng rãi là: - Bơm thăm dò lệ đạo Đây là một thủ thuật thường quy, dễ thực hiện. Bệnh nhân ở tư thế nằm, để tránh gấp khúc LQ “tiếp xúc mềm” cần kéo nhẹ LQ về phía mũi khi đưa kim bơm qua. Cần tránh bơm qua một LQ nhiều lần gây tổn thương chít hẹp LQ. Đúng Sai Khi bơm lệ đạo có thể xảy ra các khả năng sau: + Bơm qua một LQ, nước thoát xuống miệng: lệ đạo thông. + Bơm qua một LQ, nước trào qua LQ còn lại cựng bờn. Cú hai khả năng có thể xảy ra: 9 - Nếu đưa được kim vào túi lệ, có chạm vào thành xương (cảm giác “tiếp xúc cứng”) thì do tắc ống lệ mũi. Nếu dịch trào ra có lẫn nhầy – mủ thì BN đang cú viờm tỳi lệ. - Nếu không đưa được kim vào túi lệ (cảm giác “tiếp xúc mềm”, khi đầu kim di động có kèm theo dao động của tổ chức góc trong) thì BN bị tắc LQ chung. + Nước trào tại chỗ (tại điểm lệ của LQ đang bơm) thì BN bị tắc LQ ngang. Khi bơm nước qua LQ thấy xuống miệng mà BN vẫn chảy nước mắt, không có các nguyên nhân gây chảy nước mắt tăng tiết thì cần làm các thử nghiệm để phát hiện tắc lệ đạo cơ năng. - Test biến màu fluorescein (Test BMF): test này được thực hiện bằng cách rỏ 1 giọt fluorescein 2% vào mỗi cùng đồ dưới. Sau 5 phút, đánh giá lượng fluorescein còn đọng trong cùng đồ và mức độ nhuộm màu kết mạc. Bình thường, chỉ còn một đĩa fluorescein rất mỏng ở vựng dòng lệ dưới. Đây là một test hữu ích, khách quan và cho phép so sánh hai mắt với nhau. Mặt khác, nếu so sánh với kết quả test Schirmer trên cùng nhóm BN, test này cho kết quả độc lập với chức năng tiết nước mắt (Meyer D.R (1990) [40], Hornblass A (1979) [32]). Theo Vương Văn Quý (2004) chiều cao trung bình ngấn fluorescein ≤ 0,27mm được coi là chỉ số bình thường [12]. Test BMF là một nghiệm pháp có độ tin cậy cao, đơn giản, chi phí thấp, có thể sử dụng trong thực tế thường nhật. 10 Hình1.3. Test BMF ngay sau tra Hình1.4. Test BMF sau 5 phút  thuốc đạt yêu cầu Hình 1.5. Test BMF ở mắt bình Hình 1.6. Test BMF sau 5 phút  thường tắc lệ đạo - Test vị ngọt saccharin: rỏ dung dịch đường saccharin vào cùng đồ dưới. BN thông báo khi cảm thấy vị đường. Thời gian từ đầu đến khi thấy vị ngọt trung bình là 3,5 phút. Đây là một tét đơn giản, dễ thực hiện và tin cậy được xong có tính chủ quan. - Test Jones 1: là test nhuộm màu được thực hiện bằng cách đặt một tăm bông vào ngách mũi dưới sau khi rỏ 1 giọt fluorescein vào mỗi cùng đồ dưới. Bình thường, sau 5 phút tăm bông thấm fluorescein. Khi dương tính, tét này cho biết chức năng lệ đạo bình thường. Khi âm tính, chức năng lệ đạo có thể là bình thường hoặc có tắc lệ đạo. Đây là một tét định tính khó thực hiện, mất thời gian, độ tin cậy không cao (tỷ lệ âm tính giả cao). 11 1.2. PHÂN LOẠI CÁC TỔN THƯƠNG GÓC TRONG MẮT 1.2.1. Tụ máu dưới da, phù nề mi Tác nhân là những vật tù đầu, to bản đập vào mắt như quả bóng, hòn đá, nắm tay.... Đụng dập có thể trực tiếp do vật chạm thẳng vào hoặc gián tiếp do làn sóng chấn động vào mắt. Theo Nguyễn Thị Quỳnh (2005) [14], tỉ lệ tụ máu dưới da là 43,29%, tỉ lệ phù mi là 45,12%. Theo tác giả Zagelbaum B.M (1995) [49] tỉ lệ tụ máu và phù mi trong các chấn thương mi là 28,8%, tác giả Aldave A.J (2001) [21] tỉ lệ tụ máu và phù mi là 60%. Hình 1.7. Vết thương góc trong kèm tụ máu dưới da (Nguyễn Thị Mỹ L SBA 0461/10) * Triệu chứng cơ năng: Đau tức và khó chịu quanh hốc mắt, có thể thị lực giảm giả tạo do hai mi mắt sưng híp lại. * Triệu chứng thực thể: Mi phù, mềm mọng, tụ máu dưới da mi bầm tím. Nếu phù nề tụ máu nhiều đôi khi có dấu hiệu giả sụp mi, khe mi hẹp. Cần khám kỹ để phát hiện những tổn thương phối hợp. Có thể chụp Xquang hốc mắt, CT-Scanner để loại trừ gãy xương hốc mắt, tổn thương xoang, nền sọ. 12 * Điều trị: Dùng thuốc giảm phù nề, tiêu huyết, sinh tố C. Nhờ mạng lưới mạch máu phong phú nên tụ máu ở mi có thể tiêu nhanh mà không để lại di chứng, tỉ lệ điều trị khỏi hoàn toàn theo các tác giả cũng rất cao [14], [21], [49]. 1.2.2. Các vết thương góc trong đơn thuần Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Quỳnh (2005) [14] thì vết thương mi chiếm tỉ lệ rất cao (82,32%). Trong đó, tỉ lệ vết thương góc trong cao nhất chiếm 66,67%, theo tác giả Zagelbaum B.M (1995) [49] vết thương mi chiếm tỉ lệ 50,9% trong tổng số chấn thương mắt. Theo tác giả Herzum H (2001) [54], có 47,2 tổn thương mi mắt là tổn thương ở mi trên, 30,6% tổn thương mi dưới, và 22,2% tổn thương cả 2 mi. Hình 1.8. Vết thương góc trong đơn thuần (BN: Bùi An Ng - SBA 0174/10 ) Các tổn thương góc trong mắt phụ thuộc vào vị trí, hình dạng, kích thước và độ sâu của tổn thương. Những vết thương không có mất tổ chức, tổn thương gọn, sạch, không dập nát tổ chức, không có dị vật việc điều trị khâu phục hồi sẽ dễ dàng hơn. Đối với những tổn thương có mất tổ chức, dập nát, bẩn lại đến muộn, có tổ chức hoại tử thì việc điều trị để phục hồi chức năng bình thường của mi mắt sẽ gặp khó khăn. Việc điều trị cần tỉ mỉ, áp dụng linh 13 hoạt các phương pháp tạo hình mi mắtvà tạo hình góc trong mắt, nhiều khi kết quả điều trị có đóng góp rất lớn của kinh nghiệm phẫu thuật viên. Các tổn thương bao gồm: * Vết thương không có mất tổ chức: Vết thương nông: Bao gồm rách da mi và cơ vòng mi. Vết thương có thể sắc gọn hoặc nham nhở, có thể có dị vật, dập nát tổ chức. Xử trí cần lấy hết dị vật, làm sạch vết thương, cắt lọc tổ chức hoại tử hết sức tiết kiệm, khâu dưới da bằng chỉ tiêu, khâu da bằng chỉ không tiêu. Vết thương sâu qua hết chiều dày mi: Có thể có đứt cơ vòng cung mi và chảy máu nhiều. Xử trí khâu cầm máu và cơ vòng mi bằng chỉ tiêu, khâu da bằng chỉ nhỏ không tiêu, cần phục hồi các mốc giải phẫu và chú ý chức năng thẩm mỹ. * Vết thương có mất tổ chức: Các vết thương này hay gặp do tai nạn giao thông. Da mi bị dập nát, rất bẩn và có nhiều dị vật bẩn. Có thể mất mảnh da và tổ chức dưới da. Việc xử trí cần làm sạch vết thương, lấy hết dị vật và cắt bỏ tổ chức dập nát hoại tử một cách tiết kiệm. Tùy theo mức độ mất tổ chức nhiều hay ít có thể vá da tạm thời che kín nhãn cầu khỏi bị hở. Phẫu thuật tạo hình giải quyết thẩm mĩ sẽ làm ở thì hai. Phân loại mất tổ chức mi mắt theo Phan Dẫn và Phạm Trọng Văn (1998) [1]: - Mất tổ chức ở bề mặt mi mắt: + Mất chất không phạm vào bờ tự do. + Mất chất phạm vào bờ tự do. - Mất tổ chức toàn bộ chiều dày mi: + Mất tổ chức bé hơn 1/4 chiều dài mi. 14 + Mất tổ chức lớn hơn 1/4 chiều dài mi: tức là những khuyết mi chiếm 1/3 , 1/2 hay toàn bộ mi mắt. Các tổn thương có khuyết tổ chức mi mắt là loại tổn thương đòi hỏi xử trí khẩn trương bằng phẫu thuật tạo hình vì vai trò của mi mắt đối với sự an toàn của nhãn cầu. Với khuyết da có thể làm vạt trượt, vạt chuyển , vạt xoay... Nếu tổn thương rộng thì có thể ghép da rời toàn bộ chiều dày. Một số phương pháp kinh điển hay được áp dụng: - Phương pháp Hughes W.L (1973) [33]: Người ta sử dụng toàn bộ chiều dày của mi lành cựng bờn (dưới hoặc trên) để lấp phủ phần mi khuyết. Do kết quả không bảo đảm về mặt thẩm mỹ nên Hughes chủ trương chỉ sử dụng một phần sụn kết mạc của mi lành cựng bờn, cũn bình diện phía trước tái tạo bằng vạt da. - Phương pháp Mustarde J.C (1986) [43]: dùng một vạt toàn bộ bề dày có cuống (là bờ mi) từ mi lành cựng bờn để xoay lấp phần mi bị hổng. Hình 1.9. Vết thương góc trong có mất tổ chức (BN: Nguyễn Văn H - SBA 1018/10) Theo Hartstein M.E (2002) [31] tất cả các vết thương mi mắt cần được rửa với nước muối, nếu vết thương bẩn nhiều, có dị vật nên lấy hết dị vật bẩn và rửa với nước muối pha với Betadin, nếu chỉ là vết thương mi đơn thuần, 15 không có các tổn thương khác phối hợp thì việc điều trị có thể trì hoãn so với các khu vực khác, thậm chí đến 36 giờ, điều này cho phép phẫu thuật viên ưu tiên điều trị các tổn thương có tính chất cấp cứu hơn (tổn thương sọ não, hàm mặt, vấn đề toàn thân ...) và có điều kiện chuẩn bị tốt cho cuộc phẫu thuật. Nghiên cứu của Hanselmayer H (1978) [30] cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ thành công phục hồi vết thương mi giữa nhóm bệnh nhân được mổ trước 6 giờ và nhóm được mổ sau 7 đến 48 giờ. 1.2.3. Vết thương góc trong kèm theo đứt lệ quản Loại vết thương này có thể gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, theo các tác giả trong nước [2], [7], [13] các nguyên nhân hay gặp là tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt. Vết thương góc trong mắt thường kèm theo đứt lệ quản. Theo cơ chế chấn thương có thể chia các vết thương gây đứt lệ quản làm hai nhóm: - Đứt lệ quản trực tiếp: Xảy ra khi tác nhân chấn thương tác động trực tiếp vào vùng góc trong mắt tạo ra vết thương cắt (Do vỡ kính đeo, lưỡi dao, kéo...) hoặc đụng dập (Do chất nổ hoặc các vật tù đầu có động năng gây ra). - Đứt lệ quản gián tiếp: xảy ra khi tác nhân chấn thương không tác động trực tiếp đến vùng góc trong mắt mà tác động vào vựng gúc ngoài hoặc vùng gò má làm mi bị kéo căng và đứt ở phần yếu nhất là phần lệ, vết thương da nối tiếp với vết rách góc trong đi theo nếp mũi má về phía gò má. * Lâm sàng Tùy theo nguyên nhân chấn thương mà có những mức độ tổn thương khác nhau. Vết thương nhỏ khu trú ở góc trong mắt ớt gõy chảy máu dễ bị bỏ qua khi xử trí vết thương. Cần nghĩ đến chấn thương lệ quản khi có bất kỳ vết thương nào ở vùng góc trong mắt và có thể chấn đoán đứt lệ quản tại phòng khám cấp cứu bằng cách dùng que Bowman đưa vào lệ quản nghi ngờ bị đứt hoặc bơm chất lỏng, khí qua điểm lệ để kiểm tra. 16 Vết rách rộng làm đầu đứt ngoài của lệ quản cùng với bờ mi tạo thành một vạt da – cơ có chân nuôi ở phía thái dương thì việc chẩn đoán đứt lệ quản dễ dàng, vết thương này thường kèm theo chảy máu ở các mức độ khác nhau, cần băng ép hoặc khâu tạm thời cầm máu trước phẫu thuật nối lệ quản. Về vị trí tổn thương đứt lệ quản dưới hay gặp hơn đứt lệ quản trên. Theo Nguyễn Thị Tuyết Nga (2007) [7] tổng kết trên 73 bệnh nhân thấy có 92% bệnh nhân đứt lệ quản dưới 4% bệnh nhân đứt lệ quản trên, 4% bệnh nhân đứt cả hai lệ quản. Theo Nguyễn Thị Đợi (2001) [2] , vị trí đứt lệ quản có thể chia làm bốn vị trí: Lệ quản chung, lệ quản 1/3 trong, lệ quản 1/3 giữa, lệ quản 1/3 ngoài: Vị trí đứt lệ quản chung: 39,27%, vị trí đứt lệ quản 1/3 trong: 48,17%, vị trí đứt lệ quản 1/3 giữa: 5,23%, vị trí đứt lệ quản 1/3 ngoài: 48,17%. Hình 1.10. Vết thương góc trong có đứt lệ quản (BN: Nông Thị H - SBA 2038/10) 17 * Xử trí Phẫu thuật nối lệ quản luôn đặt ra hai nhiệm vụ chính là khâu phục hồi góc trong theo đúng các mốc giải phẫu và nối hai đầu lệ quản đứt. Anderson và Edward [23] nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khâu phục hồi từng lớp giải phẫu góc trong. Các tác giả này cho rằng việc khâu phục hồi đúng giải phẫu có ý nghĩa quan trọng hơn bản thân việc khâu nối lệ quản trong nhiệm vụ đề phòng chảy nước mắt sau chấn thương. Theo McCord, cần khõu đớnh đầu đứt lệ quản đúng hướng về phía mào lệ sau theo hướng của cơ Horner. Thực tế cho thấy cần hoàn tất hài hoà cả hai nhiệm vụ để bảo đảm phẫu thuật thành công. Sau khi tìm được đầu trong lệ quản đứt, đặt được ống si-li-cụn và nối hai đầu đứt thì việc khâu phục hồi góc trong trở nên dễ dàng hơn nhiều. Khi đó, ống si-li-cụn trở thành công cụ dẫn đường hết sức quan trọng, nó không chỉ giỳp khõu đỳng cỏc thành lệ quản mà còn là mốc định vị tốt để khâu từng lớp vết thương góc mắt trong theo đúng cấu trúc giải phẫu. Ngược lại, việc khâu phục hồi góc trong đúng giải phẫu là điều kiện bảo đảm nối lệ quản thành công. Bản thân các mũi chỉ khâu nối hai đầu lệ quản đứt không đủ để duy trì ổn định hai đầu đứt cũng như góc trong. Cũng như trong các phẫu thuật tạo hình, các mũi chỉ khâu lớp sâu vết thương có ý nghĩa rất quan trọng. Các mũi chỉ này ở góc trong làm triệt tiêu lực căng của chỉ khâu lên đầu đứt lệ quản cũng như da mi. Yếu tố này rất quan trọng vì đây là những điểm yếu, rất dễ dàng bị chỉ cắt đứt nếu căng. Như vậy, việc thực hiện một trong hai nhiệm vụ chính kể trên của phẫu thuật nối lệ quản có ý nghĩa tương hỗ lẫn nhau, góp phần cho phẫu thuật thành công. Có nhiều phương pháp mổ nối lệ quản đã được áp dụng và có thể phân loại thành 7 nhóm (bảng 1). 18 Bảng 1.1: Phõn loại các phương pháp mổ và kỹ thuật đặt ống dẫn Phương pháp 1. Khâu vết thương mi không Vị trí ống dẫn Cách cố định Không dùng - Không dùng - nối lệ quản ( laissez-faire ) 2. Khâu vết thương mi và mở lệ quản ra kết mạc 3. Ống dẫn một lệ quản hình Lệ quản đứt, thành - Thắt nơ ngoài da nhẫn trước túi lệ 4. Ống dẫn một lệ quản đơn Lệ quản đứt thuần - Khâu vào bờ mi bằng chỉ phẫu thuật - Tự cố định 5. Ống dẫn hai lệ quản hình Cả hai lệ quản nhẫn : Phương pháp Murube - Bằng chỉ phẫu thuật luồn trong ống dẫn 6. Ống dẫn hai lệ quản xuống Cả hai lệ quản, lệ - Thắt nơ trong khoang mũi : Kỹ thuật Quickert- quản chung, túi lệ mũi Dryden cải biên và ống lệ mũi 7. Nối thông lệ quản-tỳi lệ-mũi Cả hai lệ quản, lệ quản chung, túi lệ - Thắt nơ trong khoang mòi và khoang mũi Đứt lệ quản do chấn thương là tập hợp nhiều hình thái bệnh lý phức tạp. Bản thân sự tồn tại của nhiều phương pháp phẫu thuật cho thấy chưa có phương pháp điều trị tối ưu được chấp nhận cho hình thái chấn thương này. Hầu hết các tác giả đều thống nhất cần dùng ống dẫn đặt trong lòng lệ quản đứt sau mổ. Về chất liệu làm ống dẫn, si-li-cụn đáp ứng tốt các yêu cầu đối với một ống dẫn lý tưởng và đã chiếm ưu thế tuyệt đối so với các chất liệu 19 khác. Việc dùng ống dẫn là si-li-cụn đó góp phần nâng cao vượt bậc hiệu quả điều trị phẫu thuật các chấn thương đứt lệ quản. Hiện nay có ba phương pháp chính được sử dụng để điều trị đứt lệ quản do chấn thương là phương pháp nối lệ quản có đặt ống si-li-cụn hỡnh nhẫn (Murube), phương pháp nối lệ quản có đặt ống si-li-cụn hai lệ quản xuống mũi và phương pháp nối lệ quản có đặt ống si-li-cụn một lệ quản. Phương pháp Murube đã được sử dụng trong thời gian dài, tương đối dễ thực hiện và có hiệu quả cao. Phương pháp đặt ống si-li-cụn hai lệ quản xuống mũi được coi là sinh lý hơn nhưng kỹ thuật thực hiện phức tạp và chi phí phẫu thuật cao hơn nhiều. Phương pháp đặt ống si-li-cụn một lệ quản là sinh lý nhất, không tác động lên lệ quản lành và có nhiều triển vọng. Mặc dù chi phí phẫu thuật còn cao nhưng ống si-li-cụn một lệ quản tự cố định hứa hẹn là một ống dẫn thích hợp nhất trong tương lai cho phẫu thuật nối lệ quản đứt do chấn thương. Hình 1.11. Sơ đồ đặt ống silicon tự cố định theo Fayet [51] 20 Từ năm 1997 đến nay, Bệnh viện mắt trung ương đó dựng ống Silicone thay thế phương pháp đặt chỉ trong phẫu thuật nối lệ quản đem lại nhiều kết quả khả quan cho người bệnh. Theo Vương Văn Quý (2005) [13] kết quả giải phẫu 6 tháng sau mổ 85,38% trường hợp lệ quản được nối thông tốt, 14,62% số trường hợp tắc. Kết quả chức năng có 76,92% tốt, 13,85% đạt yêu cầu, 9,23% không đạt. Theo Nguyễn Thị Tuyết Nga (2007) [7] kết quả giải phẫu 6 tháng sau mổ 92,1% trường hợp lệ quản được nối thông tốt, 7,9% số trường hợp tắc. Kết quả chức năng có 91,8% tốt, 5,5% đạt yêu cầu, 2,7% không đạt 1.2.4. Tổn thương góc trong có đứt dây chằng mi trong Cần nghĩ đến đứt gân góc trong khi thấy góc trong mắt tròn hơn và hai góc mắt cách xa nhau. Điều trị đứt gân góc trong phụ thuộc vào bản chất chỗ đứt. Nếu nhỏnh trờn hoặc nhánh dưới bị đứt, nhưng phần gân phía sau còn nguyên vẹn, cần khõu nhỏnh bị đứt vào gốc của nó hoặc vào màng xương trên mào lệ. Nếu toàn bộ gân bao gồm cả phần sau bị đứt nhưng không gãy xương mũi – hốc mắt,cần buộc chặt gân bị đứt qua nhưng lỗ khoan ở mào lệ sau cùng bên. Nếu toàn bộ gân bị đứt kèm theo gãy xương mũi – hốc mắt, cần buộc chặt hoặc bọc kim loại sau khi nắn chỗ gãy xương. [22], [16]. 1.2.5. Tổn thương túi lệ Thường kết hợp với các tổn thương xương thành trong hốc mắt như mũi, xoang hàm trên. Chẩn đoán tức thì thường khó khăn, muốn chẩn đoán phải chờ một thời gian sau khi vết thương xương ổn định. Hậu quả của vết thương này là tình trạng viêm mủ túi lệ xuất hiện 2 – 3 tháng sau chấn thương. Túi lệ bị biến dạng rất thất thường không ước lượng trước được: Có ca bị vỡ rách chỉ còn lại từng mảnh, có ca bị giãn rất rộng hoặc co dúm, có ca bị mất ống dẫn nước mắt.