Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn cơ thể hóa

1 NHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN CƠ THỂ HÓA LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN HÀ NỘI - 2006 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 2 TRẦN THỊ HÀ AN ĐẶT VẤN ĐỀ Trong xu hướng phát triển của thế giới hiện nay, con người ngày càng phải chịu nhiều sức ép từ cuộc sống, từ công việc cũng như từ các mối quan hệ xã hội. Chính vì vậy, các rối loạn liên quan với stress gặp ngày càng nhiều, trong đó có các rối loạn dạng cơ thể (RLDCT). Theo Escobar (1987), Swartz (1986), tỷ lệ mắc RLDCT trong dân số là 4 – 5% [24], [73]. Margot W.M. De Waal (2004) nghiên cứu 1046 bệnh nhân đến khám tại các phòng khám đa khoa, nhận thấy RLDCT là rối loạn tâm thần (RLTT) hay gặp nhất, chiếm 16,1% [75]. Rối loạn cơ thể hoá (RLCTH) là một loại RLDCT khá phổ biến, chiếm khoảng 0,4 – 0,5% dân số [13], [43], đặc biệt cao ở nữ giới - khoảng 2% [13], [52]. Bệnh cảnh lâm sàng của RLCTH rất đa dạng, gồm nhiều loại triệu chứng cơ thể không giải thích được bằng các khám xét lâm sàng và cận lâm sàng. Đồng thời, rối loạn này lại có khuynh hướng tiến triển mạn tính, tái diễn, dai dẳng nhiều năm và gây ảnh hưởng rất lớn đến hoạt động chức năng và lao động nghề nghiệp của bệnh nhân. Chính do các tính chất này mà bệnh nhân đến khám ở rất nhiều chuyên khoa khác nhau và tâm lý của đa số bệnh nhân là từ chối đến với bác sỹ tâm thần. Một số tác giả đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc, mức độ trầm trọng và chi phí cho các dịch vụ y tế ở bệnh nhân RLCTH tương đương với bệnh nhân tâm thần phân liệt - một trong những bệnh tâm thần nặng nề nhất [45]. Thomassen và cộng sự (CS) (2003) nghiên cứu hồi cứu thấy rằng RLCTH gây suy giảm chức năng và gây thất nghiệp nhiều hơn các RLTT khác [74]. 3 Nhiều nghiên cứu so sánh nhóm bệnh nhân RLCTH được khám chữa bệnh bởi các bác sỹ tâm thần với nhóm chứng là các bệnh nhân RLCTH không đến bác sỹ tâm thần, các tác giả đã nhận thấy có sự khác biệt rõ rệt. Smith và CS (1986) cho biết bệnh nhân RLCTH đến bác sỹ tâm thần giảm chi phí chữa bệnh và giảm tỷ lệ nằm viện [52]. Thomassen cũng nhận thấy ở những bệnh nhân này, các triệu chứng thuyên giảm nhanh hơn và việc sử dụng các dịch vụ y tế cũng ít hơn so với nhóm chứng [74]. Do đó, việc phát hiện và đưa bệnh nhân đến khám chữa bệnh sớm tại các cơ sở tâm thần học đóng một vai trò quan trọng trong việc cải thiện triệu chứng, đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường cũng như giảm phí tổn cho người bệnh. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn cơ thể hoá” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn cơ thể hoá. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ VÀ KHÁI NIỆM RLDCT VÀ RLCTH 1.1.1. Rối loạn dạng cơ thể Trong lịch sử phát triển tâm thần học, các triệu chứng của RLDCT đã được mô tả từ lâu. Trước đây, chúng được xếp trong các bệnh tâm căn như trong bệnh tâm căn Hysteria, tâm căn suy nhược, bệnh cơ thể tâm sinh, hội chứng nghi bệnh và hội chứng trầm cảm. Một số tác giả còn mô tả các triệu chứng này trong bệnh tâm thần phân liệt tiến triển lờ đờ [4], [7]. Cho đến năm 1980, lần đầu tiên thuật ngữ “Rối loạn dạng cơ thể” được đưa ra trong Bảng Chẩn đoán và Thống kê RLTT lần thứ III của Hội Tâm thần học Mỹ (DSM – III) để chỉ một nhóm rối loạn được đặc trưng bởi: “các triệu chứng cơ thể gợi ý đến một bệnh lý cơ thể nhưng không phát hiện thấy tổn thương thực thể cũng như không giải thích được bằng các cơ chế sinh lý học đã biết, mà có những bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa các triệu chứng đó với các xung đột hoặc các yếu tố tâm lý” [44], [52], [53]. Như vậy, từ đây, các triệu chứng cơ thể được biệt định thành một nhóm bệnh với những đặc trưng và quy luật phát triển riêng biệt. Với một số cải biên nhỏ, tên gọi nhóm bệnh này vẫn được giữ trong DSM - III - R (1987) và trong DSM – IV (1994). Theo DSM – IV, đặc trưng của RLDCT là hai đặc điểm lâm sàng kéo dài: Thứ nhất, những than phiền về các triệu chứng cơ thể gợi ý đến bệnh lý thực thể mà không giải thích được bằng các thăm khám và xét nghiệm. Thứ hai, các xung đột và yếu tố tâm lý đóng vai trò quan trọng trong sự bắt đầu, duy trì và tiến triển của tình trạng bệnh. Mối quan tâm về triệu chứng cơ thể tuy chưa đạt tới mức hoang tưởng, 5 ngoại trừ trong rối loạn biến hình cơ thể, nhưng làm hạn chế đáng kể các hoạt động chức năng, xã hội, nghề nghiệp của bệnh nhân. Niềm tin lệch lạc đó của bệnh nhân dẫn đến việc họ cố thuyết phục rằng họ có bệnh lý thực thể nhưng chưa được tìm thấy và có xu hướng đến khám và chữa bệnh ở nhiều bác sỹ và cơ sở y tế khác nhau mà không đến ngay với thầy thuốc chuyên khoa tâm thần. Trong DSM – IV, RLDCT bao gồm: RLCTH, RLDCT không biệt định, rối loạn chuyển di, rối loạn đau, rối loạn nghi bệnh, rối loạn biến hình cơ thể và RLDCT không biệt định khác[37], [44], [53]. Còn theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế - ICD thì cho đến ICD – 9 (1978) cũng vẫn xếp RLDCT trong các bệnh tâm căn Hysteria, bệnh tâm căn nghi bệnh và rối loạn chức năng sinh lý có nguồn gốc tâm căn. Phải đến ICD – 10 (1992) thì RLDCT mới được coi là một nhóm bệnh độc lập gồm các RLTT biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thể chủ quan, tái diễn cùng với các yêu cầu đòi hỏi được khám xét nhiều lần về y tế, mặc dầu các kết quả khám nghiệm đều âm tính và được các thầy thuốc đảm bảo rằng các triệu chứng này không có cơ sở bệnh cơ thể, và nếu có bất kỳ rối loạn cơ thể nào thì chúng cũng không giải thích được bản chất và phạm vi của các triệu chứng hoặc sự đau khổ, bận tâm của bệnh nhân [3], [8]. Các RLDCT khởi đầu và duy trì liên quan đến sự kiện đời sống khó chịu hoặc với những khó khăn hay xung đột. RLDCT, theo ICD – 10, bao gồm: RLCTH, RLDCT không biệt định, rối loạn nghi bệnh, rối loạn thần kinh tự trị dạng cơ thể, rối loạn đau dạng cơ thể dai dẳng và các RLDCT khác[4], [9], [53]. Tuy có một số điểm khác biệt về tiêu chuẩn chẩn đoán và tên gọi của các thể bệnh nhưng nhìn chung, các rối loạn trong RLDCT ở hai bảng phân loại bệnh tâm thần lớn nhất thế giới này là trùng nhau ngoại trừ trường hợp rối loạn chuyển di. Trong DSM – IV, rối loạn chuyển di và rối loạn phân ly được tách riêng, rối loạn chuyển di nằm trong các RLDCT còn rối loạn phân 6 ly là một nhóm khác. Trong ICD – 10, rối loạn chuyển di và rối loạn phân ly được xếp chung thành một nhóm và không thuộc nhóm các rối loạn dạng cơ thể [9], [10],[35], [37]. 1.1.2. Rối loạn cơ thể hoá Lịch sử của thuật ngữ “RLCTH” rất phức tạp. Trước đây, trải qua nhiều thế kỷ, có hai hội chứng được mô tả: Hội chứng đơn triệu chứng (monosymptomatic syndrom) và hội chứng đa triệu chứng (polysymptomatic syndrom). Ngày nay, hội chứng đơn triệu chứng được gọi là rối loạn chuyển di (conversion disorder) và hội chứng đa triệu chứng được gọi là RLCTH (somatization disorder). Hai rối loạn này thường có mối liên hệ với nhau và thường lẫn vào nhau [44]. RLCTH đã từng có nhiều tên gọi mà đầu tiên là hysteria - hội chứng được mô tả từ cách đây ít nhất 4000 năm bởi người Ai Cập cổ. Hysteria, theo tiếng Hy Lạp, nghĩa là tử cung, người Ai Cập lúc đó cho rằng Hysteria được gây ra bởi sự di chuyển của tử cung và sự đổi chỗ của các cơ quan khác. Sự di chuyển của tử cung khắp cơ thể là cơ sở gây ra hiện tượng đa triệu chứng. Từ thế kỷ 17, người ta bắt đầu nghi ngờ về nguồn gốc tử cung của Hysteria. Thomas Syndenham đã không những tách hysteria ra khỏi nguồn gốc tử cung mà còn gắn nó với những rối loạn tâm lý mà lúc bấy giờ gọi là “những sầu muộn trước đây” (antecedent sorrows), tức là đề cập nguồn gốc cảm xúc của rối loạn này. Hơn nữa, Syndenham cũng lần đầu tiên nhận thấy hysteria ở đàn ông [22], [44]. Năm 1859, Paul Briquet nhấn mạnh khía cạnh đa triệu chứng và tiến triển kéo dài của rối loạn này. Ông thông báo 430 trường hợp ở bệnh viện Charite – Paris, tập trung vào đặc điểm đa triệu chứng. Briquet cũng ghi nhận rối loạn này ở đàn ông và cho rằng nguyên nhân gây bệnh là cảm xúc, cho tới năm 1970, ghi nhận những đóng góp to lớn của P. Briquet, người ta dùng 7 thuật ngữ “Hội chứng Briquet” hay “Bệnh Briquet” để biểu thị rối loạn hysteria đa triệu chứng. Tên gọi này tồn tại cho đến khi xuất bản DSM - III (1980), kể từ đây tên gọi RLCTH ra đời[44], [52]. Trong lịch sử của DSM, lần xuất bản đầu tiên (1952), RLCTH được xếp trong các rối loạn nguồn gốc tâm sinh. Ở lần xuất bản thứ 2 (1968) DSM – II, RLCTH nằm trong bệnh tâm căn nghi bệnh. Khi trở thành một nhóm riêng, RLCTH trong DSM – III yêu cầu 14 triệu chứng đối với phụ nữ và 12 triệu chứng đối với đàn ông trong số 37 triệu chứng liệt kê thuộc hệ thống dạ dày - ruột, đau, giả thần kinh, tình dục... DSM - III - R (1987) chỉ yêu cầu 13 trong số 35 triệu chứng cơ thể và không phân biệt giữa phụ nữ và đàn ông. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLCTH trong DSM – IV đòi hỏi có ít nhất 8 triệu chứng bao gồm 4 triệu chứng đau, 2 triệu chứng dạ dày - ruột, 1 triệu chứng về hoạt động tình dục và sinh sản và 1 triệu chứng giả thần kinh [17]. Như vậy, đặc điểm cốt lõi của RLCTH là các triệu chứng cơ thể nhiều loại, tái diễn, diễn ra nhiều năm trước khi đến với thầy thuốc tâm thần mà không thể giải thích đầy đủ bởi các yếu tố cơ thể, thường dẫn đến sự chú ý về bệnh cơ thể và gây suy giảm đáng kể các hoạt động chức năng của bệnh nhân. 1.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU RLCTH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.2.1. Dịch tễ học 1.2.1.1. Tỷ lệ mắc chung Tỷ lệ RLCTH chiếm khoảng 0,5% dân số chung và chiếm 5 – 10% bệnh nhân ở các phòng khám đa khoa [13]. Theo Kaplan – Sadock, tỷ lệ RLCTH là 0,13% dân số và chiếm 5% bệnh nhân ở cơ sở khám chữa bệnh ban đầu [44]. Đa số các tác giả đều nhận định rằng RLCTH chiếm tỷ lệ không cao trong quần thể dân số chung nhưng lại khá phổ biến ở các cơ sở dịch vụ y tế [26], [32], [33]. 8 Ở Việt Nam, sau khi ICD – 10 ra đời, đã có một số đánh giá về RLDCT như cuộc hội thảo quốc gia tâm thần học chuyên đề chương F4 (F40 – F48) – “Các rối loạn tâm căn có liên quan đến stress và RLDCT” năm 1992 về các đơn thể bệnh trong RLDCT, cũng có một số nghiên cứu như “Rối loạn nghi bệnh” của Trần Viết Nghị, Trần Hữu Bình, Nguyễn Viết Thiêm (1992), “Rối loạn đau dai dẳng” của Nguyễn Viết Thiêm, Trần Hữu Bình, Đồng Minh Tiệp (1992) và “Rối loạn cơ thể hoá” của Trần Hữu Bình (1992) [3]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu có hệ thống nào về RLCTH, nhất là RLCTH theo tiêu chuẩn DSM. 1.2.1.2. Tuổi Đa số các tác giả cho rằng RLCTH thường khởi phát trước tuổi 30 [37], [44], [53], [57]. Holloway (2000) cho rằng những triệu chứng đầu tiên của RLCTH xuất hiện từ tuổi thành niên và đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán khi 30 tuổi [40]. Tuy nhiên, ICD – 10 không yêu cầu tiêu chuẩn tuổi khởi phát mà chỉ cần các triệu chứng kéo dài ít nhất 2 năm [9]. 1.2.1.3. Giới RLCTH gặp ở nữ nhiều hơn ở nam, tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 10/1 [48], [58]. RLCTH chiếm khoảng 2% quần thể nữ giới [13], [53]. Cloninger và cộng sự (1984) nhận thấy 3% RLCTH ở 859 phụ nữ Thuỵ Điển [19]. Gordon Neligh cũng thấy RLCTH ở 1% phụ nữ [58]. 1.2.1.4. Khu vực sống và tình trạng văn hoá xã hội Swartz và cộng sự nhận thấy một số đặc điểm của bệnh nhân RLCTH là da màu, độc thân, ở nông thôn và có trình độ văn hoá thấp [25], [27], [72]. Gordon Neligh cũng khẳng định RLCTH hiếm gặp hơn ở những người có trình độ văn hoá cao và cho rằng tỷ lệ mắc RLCTH khác nhau giữa các nền văn hoá và các chủng tộc [58]. 9 1.2.2. Bệnh học Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của RLCTH đến nay vẫn chưa được biết rõ nhưng có rất nhiều giả thuyết lý giải triệu chứng của rối loạn này 1.2.2.1 Giả thuyết về yếu tố di truyền và yếu tố gia đình Từ thế kỷ 19, Briquet đã nhận thấy tính chất gia đình của hysteria đa triệu chứng [52]. RLCTH được quan sát thấy ở 10 đến 20% phụ nữ họ hàng bậc một của bệnh nhân nữ RLCTH. Nam giới có quan hệ họ hàng với bệnh nhân nữ RLCTH có nhiều khả năng mắc rối loạn nhân cách chống đối xã hội và rối loạn liên quan đến sử dụng chất [18]. Có tác giả cho rằng RLCTH và rối loạn nhân cách chống đối xã hội có thể có chung một nền tảng di truyền, và RLCTH ở nữ tương ứng với rối loạn nhân cách chống đối xã hội ở nam [19], [37], [44], [58]. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng cả yếu tố di truyền và yếu tố môi trường đều có ảnh hưởng đến nguy cơ mắc rối loạn nhân cách chống đối xã hội, rối loạn liên quan sử dụng chất và RLCTH. Một người có cha mẹ đẻ hoặc cha mẹ nuôi mắc rối loạn nhân cách chống đối xã hội và rối loạn liên quan sử dụng chất hay RLCTH thì khả năng mắc các rối loạn này sẽ cao hơn [37]. Ở những trẻ em sống trong hoàn cảnh có xung đột như cha mẹ ly hôn, nghèo đói hay lạm dụng rượu cũng thấy tăng nguy cơ mắc RLCTH [58]. 1.2.2.2 Giả thuyết thực tổn Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan giữa RLCTH và bệnh lý não. Slater [68], Merskey và Buhrich [55] đã nhận thấy mối tương quan giữa RLCTH và bệnh lý não, đặc biệt là với động kinh và xơ cứng rải rác. Một số tác giả nghiên cứu về tâm thần - thần kinh học cho biết khả năng về chú ý và trí nhớ ở bệnh nhân RLCTH giảm [53],[59]. Kết quả một số nghiên cứu khác cũng cho thấy có sự giảm chức năng thuỳ trán hai bên, đặc 10 biệt là bán cầu không ưu thế ở bệnh nhân RLCTH [28], [56]. RLCTH còn liên quan với nồng độ cortisol máu 24 giờ và với huyết áp tâm thu [47],[63]. Tuy nhiên các tác giả này cũng nhấn mạnh rằng mối liên quan giữa RLCTH và bệnh lý thực thể, đặc biệt là bệnh lý não là không đặc hiệu. 1.2.2.3 Giả thuyết tâm lý xã hội “Hành vi đau ốm” (Illness behaviour) là một cụm từ phù hợp cho RLCTH. Cụm từ này được Mechanic đề cập đến từ những năm 1970 để chỉ hành vi của một người khi bị ốm như là đi nằm nghỉ, sử dụng thuốc, đi khám bệnh hoặc tới một khoa cấp cứu (khi đó, trở thành một bệnh nhân). Những người này tự nhận thấy mình ốm mà không ý thức được bản chất của bệnh là dù nặng hay nhẹ, thực tổn hay tâm thần đều không phù hợp với hành vi đau ốm mà họ thể hiện [54]. Thuyết tập nhiễm cho rằng hành vi học được trong suốt quá trình trải nghiệm. Khi các hành vi này xuất hiện hoặc nặng lên thì bệnh nhân đạt được điều mình muốn và ngược lại. Vì thế, RLCTH được coi như một phương thức thích nghi của bệnh nhân nhằm đạt được các nhu cầu xã hội. Một đứa trẻ khi thấy bố mẹ hay anh chị mắc bệnh, đặc biệt là các bệnh nặng và mạn tính, có thể học được hành vi đau ốm, lớn lên phát triển thành RLDCT. Những trải nghiệm bệnh tật trước đây cũng là một yếu tố quan trọng trong bệnh sinh RLCTH. Người ta cũng thấy rằng bố của những phụ nữ RLCTH có khả năng mắc rối loạn nhân cách chống đối xã hội cao. Sự ảnh hưởng này là do yếu tố di truyền, yếu tố tâm lý xã hội hay do cả hai vẫn chưa được biết rõ [46], [52], [57]. Thuyết phân tâm cổ điển cho rằng các triệu chứng cơ thể là biểu hiện của các xung đột bản năng dồn nén bên trong [44]. Thuyết phân tâm coi những xung đột với cha, mẹ hoặc những khó khăn trong việc kiểm soát và 11 điều chỉnh thái độ công kích (aggression) và tâm trạng bất toại (frustration) đóng vai trò quan trọng trong nhiều trường hợp RLCTH [52]. Thầy thuốc cũng có thể góp phần gây RLCTH. Nếu bệnh nhân không được chăm sóc tốt và phải chịu những thủ tục khám chữa bệnh phiền hà, phức tạp và tốn kém thì rất có thể những phàn nàn của họ sẽ trở nên sâu đậm và bệnh lý hoá. Ở những bệnh nhân này, yếu tố y sinh có ý nghĩa lớn trong cơ chế bệnh sinh [52]. Yếu tố nhân cách có ảnh hưởng tới sự phát sinh RLCTH. Những bệnh nhân RLCTH thường có rối loạn nhân cách, đặc biệt là các loại rối loạn nhân cách nhóm B [71]. Những nét nhân cách lệ thuộc - thụ động (passive dependent), kịch tính (histrionic) và cảm tính – xâm hại (sensitive – aggressive) gặp ở bệnh nhân RLCTH cao gấp hai lần ở bệnh nhân lo âu và trầm cảm. Tỷ lệ mắc RLCTH ở bệnh nhân rối loạn nhân cách ranh giới cũng thấy tương đối cao [52]. Yếu tố nhân cách còn liên quan tới bệnh sinh RLCTH theo cách thức khác như trong khái niệm “mù đọc cảm xúc” (Alexithymia), thuật ngữ này dựa trên quan niệm phân tâm rằng bệnh nhân cơ thể hoá vì không thể diễn tả cảm xúc thành lời [44]. Các sự kiện trong cuộc sống cũng có thể thúc đẩy RLCTH. Một số tác giả đã nghiên cứu vai trò của các sự kiện không thuận lợi và lợi lộc thứ phát trong các RLTT. Họ nhận thấy các sự kiện không thuận lợi có ở tất cả các RLTT nhưng lợi lộc thứ phát lại phổ biến hơn ở bệnh nhân cơ thể hoá. Họ cũng đưa ra 3 lý do giải thích RLCTH: Một là, sự khác biệt mang tính cá thể về khí chất và phản ứng sinh lý học. Hai là, yếu tố xã hội, văn hoá và ngôn ngữ. Ba là, những trải nghiệm bệnh tật trước đó, khi còn nhỏ những bệnh nhân này bị bỏ mặc và chỉ được chú ý đến khi bị ốm [20]. 12 1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA RLCTH 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng đặc trưng [4] [12] [22] [37] [44] [53] [57] * Các triệu chứng cơ thể thường gặp ở phụ nữ tuổi 30, xuất hiện ít nhiều liên quan đến các stress, tái diễn thay đổi theo thời gian mà bệnh nhân than phiền nhiều năm. Các triệu chứng này có thể liên quan đến mọi bộ phận, hệ thống trong cơ thể. - Đau: + Vị trí: trong quá trình phát triển bệnh, đau xuất hiện thay đổi ở nhiều vị trí và hoạt động như đau đầu, ngực, lưng, bụng, khớp, đau khi có kinh, đau khi giao hợp, đau khi đi tiểu... + Tính chất: đau thường khó mô tả rõ ràng và không nêu được chính xác thời điểm khởi phát. Đau thường tản mạn, không khu trú và thay đổi theo cảm xúc của bệnh nhân. Hơn nữa, đau ở đây thường ít hoặc không thay đổi khi dùng thuốc giảm đau thông thường nhưng lại giảm hoặc mất đi khi dùng rượu hoặc thuốc hướng thần. - Các triệu chứng dạ dày - ruột: Hầu hết các triệu chứng chức năng ở hệ thống dạ dày - ruột đều có thể gặp ở bệnh nhân RLCTH: ăn không ngon, đầy bụng khó tiêu, ợ hơi, buồn nôn, nôn, táo bón, ỉa chảy... - Các triệu chứng hệ sinh dục - tiết niệu: + Kinh nguyệt không đều, mất kinh, kinh kéo dài, lãnh đạm, bất lực, xuất tinh sớm, cường dương... + Đái khó, đái dắt, đau vùng thắt lưng kéo dài... - Các triệu chứng thần kinh: + Rối loạn chức năng vận động và cảm giác: chóng mặt, rối loạn phối hợp động tác, mất thăng bằng, liệt khu trú, khó nuốt, nuốt nghẹn, mất cảm giác hay giác quan. 13 + Rối loạn chức năng cao cấp của hệ thần kinh: mất trí nhớ, mất ý thức, lên đồng... - Các triệu chứng hệ tim mạch, hô hấp: + Triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật: tim đập nhanh, tức ngực, vã mồ hôi. + Khó thở, thở nhanh, cảm giác tức nặng vùng ngực. - Rối loạn cảm giác trên da: ngứa, bỏng rát ... * Các triệu chứng cơ thể này ảnh hưởng rõ rệt đến cuộc sống hàng ngày và công việc nghề nghiệp của bệnh nhân. Bệnh nhân luôn tin mình có bệnh cơ thể nên đòi hỏi phải được khám và điều trị nhiều lần tại các dịch vụ y tế ban đầu và các chuyên khoa khác nhau. Kết quả khám cơ thể và xét nghiệm cận lâm sàng không cắt nghĩa được đầy đủ các triệu chứng trên. Các phương pháp điều trị, thậm chí cả phẫu thuật ít có hiệu quả nhưng thường đưa đến lạm dụng thuốc, đôi khi nghiện thuốc. 1.3.2 Các rối loạn phối hợp * Các RLTT thường gặp nhất ở bệnh nhân RLCTH là rối loạn trầm cảm, rối loạn lo âu và rối loạn nhân cách [12], [40], [44], [69]. Theo Kaplan – Sadock (1995), hơn một nửa số bệnh nhân RLCTH trong quá trình bệnh có kèm trầm cảm. Holloway (2000) cũng cho rằng 55% bệnh nhân RLCTH có trầm cảm. Rối loạn lo âu thường gặp là ám ảnh, rối loạn hoảng sợ và rối loạn lo âu lan toả. Theo Holloway, 34% bệnh nhân RLCTH là có kèm rối loạn lo âu, 26% kèm rối loạn hoảng sợ. Rối loạn nhân cách gặp ở 26% bệnh nhân RLCTH gồm rối loạn nhân cách kịch tính và rối loạn nhân cách chống đối xã hội. 14 * Một số hành vi bất thường hay gặp ở bệnh nhân RLCTH [44]. Đe doạ tự sát thường thấy nhưng mang tính chất điệu bộ, hình thức chứ hiếm khi cố gắng tự sát của bệnh nhân dẫn đến tử vong hoặc suýt tử vong. Thường xuyên đến gặp bác sỹ và thường chuyển từ bác sỹ này sang bác sỹ khác. Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân RLCTH có những vấn đề trong hôn nhân như: ly dị, ly thân và tái hôn, họ luôn gặp trục trặc trong công việc, và thường không có khả năng duy trì công việc của mình. 1.3.3 Tiến triển và tiên lượng [6], [44], [52], [53]. RLCTH thường tiến triển mạn tính, dao động, tái diễn. Chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu. Bệnh thường khởi phát từ giữa hoặc cuối tuổi thành niên nhưng cũng có khi muộn hơn vào tuổi 30. Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân xuất hiện một hoặc nhiều triệu chứng mới trong khi có sang chấn tâm lý. Chưa có bằng chứng về khoảng thời gian diễn biến bệnh nhưng trên lâm sàng nhận thấy một giai đoạn điển hình kéo dài 6 đến 9 tháng, cùng với những giai đoạn bệnh ổn định từ 9 tháng đến 1 năm. Ít khi gặp bệnh nhân diễn biến hơn 1 năm mà không có sự phát sinh một triệu chứng mới hoặc không có sự tìm kiếm điều trị mới. Sang chấn tâm lý dường như xảy ra đồng thời với sự xuất hiện triệu chứng mới hoặc với sự thay đổi nhu cầu điều trị 1.4. CÁC TRẮC NGHIỆM TÂM LÝ [1], [21]. Các trắc nghiệm tâm lý không có giá trị chẩn đoán xác định RLCTH mà chỉ nhằm sơ bộ đánh giá một số nét nhân cách, và giúp xác định các rối loạn tâm thần phối hợp như lo âu, trầm cảm. 15 1.4.1 Thang đánh giá nhân cách nhiều pha MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) Thang đánh giá nhân cách nhiều pha của trường Đại học Minnesota (Từ đây, chúng tôi xin được dùng cụm từ “Test MMPI”) do hai tác giả Mỹ S. R. Hathaway - Tiến sĩ tâm lý học và J. C. Mc. Kinley - Tiến sĩ y học xây dựng từ năm 1941 cho đến nay, sau hơn 60 năm, bộ test này vẫn còn được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, tại các cơ sở khám chữa bệnh tâm thần nhằm hỗ trợ các nhà lâm sàng trong chẩn đoán, hướng dẫn điều trị và trong công việc giám định. Cấu trúc của bộ test: Bộ test gồm 3 thang hiệu lực và 10 thang lâm sàng. - 3 thang hiệu lực: L (lie): kiểm tra sự thành thật của đối tượng F (fix): kiểm tra giá trị ứng nghiệm của toàn bộ test K (key): để hiệu chỉnh một số thang lâm sàng, đánh giá thái độ của đối tượng đối với test. - 10 thang lâm sàng: Hd (Hypochondria): nghi bệnh D (Depression): trầm cảm Hy (Hysteria): rối loạn phân ly Pd (Personality Deviation): lệch lạc nhân cách Mf (Masculinity femininity): giới tính Pa: Paranoia Pt (Psychasthenia): lo âu, suy nhược Sc (Schizophrenia): tâm thần phân liệt Ma (Hypomania): hưng cảm nhẹ Si (Social introvertion): tránh né xã hội 16 1.4.2 Thang đánh giá trầm cảm của Beck (Beck Depression Inventory BDI) Bậc thang đánh giá trầm cảm do A. T. Beck và cộng sự giới thiệu năm 1974 từ những quan sát lâm sàng bệnh nhân trầm cảm (Từ đây, chúng tôi xin được dùng cụm từ “Test Beck”). Trắc nghiệm này nhằm đánh giá lâm sàng và thực nghiệm cường độ trầm cảm, dự đoán tiến triển của hội chứng trầm cảm. Test Beck được TCYTTG thừa nhận để đánh giá trạng thái trầm cảm và hiệu quả của các phương pháp điều trị. Test có 21 mục, ghi từ 1 đến 21, bao gồm 95 mục nhỏ thể hiện trạng thái cảm xúc của đối tượng với 4 mức độ được ghi điểm mẫu từ 0 đến 3. Tổng số điểm: 21 × 3 = 63. Đánh giá kết quả: Tổng số điểm < 14: bình thường Từ 14 – 19 : trầm cảm nhẹ Từ 20 – 29 : trầm cảm vừa > 30 : trầm cảm nặng 1.4.3 Thang tự đánh giá lo âu của Zung (Self Rating Anxiety Scale SAS) Bậc thang đánh giá lo âu do Zung W. K đề xuất năm 1980 (Từ đây chúng tôi xin được dùng cụm từ “Test Zung”), được coi là tiêu chuẩn để đánh giá lo âu, là thông tin trực tiếp, nhất quán từ người bệnh, là một trắc nghiệm khách quan định lượng hoá và chuẩn hoá, sử dụng nhanh. Test Zung cũng được TCYTTG thừa nhận là một test đánh giá trạng thái lo âu và hiệu quả của các phương pháp điều trị lo âu. Test gồm 20 mục xếp từ 1 đến 20, cho điểm theo 4 mức độ thời gian xuất hiện triệu chứng từ 1 đến 4 điểm. Đánh giá kết quả: Điểm tối đa là 20 × 4 = 80. 17 Kết quả được tính bằng X ×% 80 (X là số điểm tính được từ 20 mục trên). Nếu kết quả trên 50%: lo âu bệnh lý. 1.5. CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN CƠ THỂ HOÁ 1.5.1 Chẩn đoán xác định 1.5.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM – IV [37]. A. Có nhiều triệu chứng cơ thể, bắt đầu trước tuổi 30, kéo dài nhiều năm, luôn tìm kiếm sự điều trị, ảnh hưởng rõ rệt đến làm việc và hoạt động xã hội. B. Phải có các triệu chứng sau (xuất hiện ở một thời điểm nào đó của bệnh): - 4 triệu chứng đau: có triệu chứng đau ở ít nhất 4 vị trí hay hoạt động khác nhau (ví dụ đau đầu, bụng, lưng, khớp, tứ chi, ngực, trực tràng, đau khi có kinh, đau khi giao hợp, đau khi đi tiểu) - 2 triệu chứng dạ dày - ruột: có ít nhất 2 triệu chứng dạ dày - ruột không phải đau (ví dụ buồn nôn, nôn, đầy bụng, tiêu chảy, kém hấp thu) - 1 triệu chứng về hoạt động tình dục, sinh sản: ít nhất 1 triệu chứng về hoạt động tình dục, sinh sản không phải đau (lãnh đạm, cường dương, xuất tinh, kinh nguyệt không đều hay kéo dài, nôn nhiều khi có thai...). - 1 triệu chứng giả các triệu chứng thần kinh: có ít nhất 1 triệu chứng gợi ý đến bệnh lý thần kinh không phải đau Các triệu chứng “chuyển di”: rối loạn phối hợp động tác, thăng bằng, liệt khu trú, khó nuốt, nuốt nghẹn, mất tiếng, bí tiểu, các ảo giác, mất cảm giác sờ hay đau, nhìn đôi, mù, điếc, co giật... Các triệu chứng phân ly: quên, lên đồng, mất ý thức. C. Có một trong hai biểu hiện sau: - Khi làm xét nghiệm, các triệu chứng trên không cắt nghĩa được thoả đáng là do các bệnh nội khoa, thần kinh hoặc hậu quả trực tiếp của rượu, ma tuý... - Nếu có bệnh nội khoa, thần kinh nào đó có liên quan thì các triệu chứng trên là quá mức so với đánh giá về lâm sàng và xét nghiệm 18 D. Các triệu chứng này không phải do bệnh nhân cố ý hay giả vờ. 1.5.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD – 10 [9]. Một chẩn đoán xác định đòi hỏi có tất cả các tiêu chuẩn sau: A. Ít nhất 2 năm có các triệu chứng cơ thể nhiều và thay đổi mà không tìm thấy một giải thích thoả đáng nào về mặt cơ thể B. Dai dẳng từ chối chấp nhận lời khuyên hoặc lời trấn an của nhiều bác sỹ rằng không cắt nghĩa được các triệu chứng về mặt cơ thể. C. Một số mức độ tật chứng của hoạt động xã hội và gia đình có thể quy vào bản chất của các triệu chứng và hành vi đã gây ra 1.5.2 Chẩn đoán phân biệt - Các RLDCT khác: rối loạn nghi bệnh, rối loạn đau, rối loạn chuyển di. ∗ Rối loạn nghi bệnh: Bệnh nhân bận tâm dai dẳng với nỗi sợ hãi hoặc với ý tưởng mình bị một bệnh lý trầm trọng do sự hiểu biết sai lệch về các triệu chứng cơ thể. Nỗi bận tâm này tồn tại dai dẳng mặc dù được giải thích thoả đáng. Tuy nhiên niềm tin sai lệch này chưa đạt đến mức hoang tưởng [13], [36]. Như vậy ở RLCTH, bệnh nhân nhấn mạnh vào sự biểu hiện của các triệu chứng cơ thể và đòi hỏi được điều trị hết các triệu chứng này nên thường lạm dụng nhiều loại thuốc. Trong khi đó ở rối loạn nghi bệnh, bệnh nhân lại tập trung vào căn bệnh nằm dưới các triệu chứng và đòi hỏi khám xét để xác định rõ căn bệnh đó, bệnh nhân thường sợ thuốc và tác dụng phụ của thuốc [4]. ∗ Rối loạn đau: Đau ở một hay nhiều vị trí là đặc điểm nổi bật trong bệnh cảnh lâm sàng. Đau gây khó chịu, làm giảm đáng kể khả năng lao động và hoạt động xã hội của bệnh nhân. Còn ở rối loạn cơ thể hoá, đau chỉ là một phần của bệnh cảnh lâm sàng, ngoài ra còn có rất nhiều triệu chứng của cơ quan hay hệ thống khác [44]. 19 ∗ Rối loạn chuyển di: Biểu hiện của rối loạn chuyển di là một hoặc nhiều triệu chứng về vận động và cảm giác tự động, gợi ý về một bệnh thần kinh mà không có các triệu chứng đau, triệu chứng dạ dày - ruột, triệu chứng tình dục... như trong RLCTH [13], [44]. - Rối loạn giả tạo bệnh (facticious disorder) và sự cố ý (malingering): ∗ Rối loạn giả tạo bệnh: Bệnh nhân giả vờ hay cố tình biểu hiện những dấu hiệu tâm lý hoặc cơ thể với mục đích nhằm được trở thành người ốm. Tuy nhiên, không có động cơ bên ngoài (như lợi ích về kinh tế, trách nhiệm trước pháp luật) [36]. ∗ Sự cố ý: Sự cố ý không được coi là một RLTT hay một bệnh lý. Các cá nhân giả vờ một cách có tính toán hoặc thổi phồng bệnh tật một cách có mục đích nhằm đạt được điều gì đó như quyền lợi tài chính hoặc trốn tránh trách nhiệm trước pháp luật. Họ thường lẩn tránh hoặc chống lại sự khám xét và biểu lộ sự không nhất quán giữa những rối loạn chức năng và phát hiện khách quan. Những người này có thể có rối loạn nhân cách chống đối xã hội [22]. Trevor A Hurwitz [41] tóm tắt sự khác nhau giữa RLDCT, rối loạn giả tạo bệnh và sự cố ý như sau: Ý thức về động cơ Ý thức về sự giả RLDCT Rối loạn giả tạo Sự cố ý Không Không bệnh Không Có Có Có vờ - Rối loạn lo âu: Triệu chứng cơ thể trong rối loạn lo âu thường là các rối loạn thần kinh thực vật như hồi hộp, đánh trống ngực, vã mồ hôi... và các triệu chứng này xuất hiện và mất đi đồng thời với sự xuất hiện và mất đi cảm giác lo lắng chủ quan của bệnh nhân. 20 - Rối loạn trầm cảm: Các triệu chứng cơ thể trong trầm cảm có thể là các triệu chứng dạ dày-ruột hay các triệu chứng đau nhưng ít có tính chất di chuyển như trong RLCTH. Hơn nữa, các triệu chứng này tồn tại và mất đi cũng liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của đợt trầm cảm. - Các bệnh lý nội khoa: Phân biệt RLCTH với các bệnh nội khoa dựa chủ yếu vào 3 đặc điểm sau của RLCTH [37]: 1. Các triệu chứng cơ thể ở hầu hết các hệ thống, cơ quan trong cơ thể. 2. Không có sự tiến triển trầm trọng của các triệu chứng và không có bất thường về cấu trúc. 3. Không có các dấu hiệu cận lâm sàng phù hợp với các triệu chứng lâm sàng. 1.6. MỘT SỐ NÉT VỀ ĐIỀU TRỊ RLCTH RLCTH là một chứng bệnh khó điều trị. Hiện nay, chưa có một phương pháp nào điều trị triệt để RLCTH [53]. Các thầy thuốc thường có thái độ tiêu cực và bi quan về điều trị RLCTH [52]. Neligh cho rằng tốt nhất nên coi đây là một rối loạn suốt đời hơn là một tình trạng có thể chữa trị được [58]. Kaplan và Sadock [44] cho rằng nguyên nhân của RLCTH còn chưa được biết rõ và chưa có một phương pháp nào có thể chữa được RLCTH nên các thầy thuốc cần tập trung vào việc quản lý bệnh nhân hơn là việc điều trị. Tuy nhiên, một số phương pháp trị liệu tâm lý và hoá dược cũng được các tác giả cho là có hiệu quả trong điều trị RLCTH. 1.6.1 Nguyên tắc chung trong quản lý bệnh nhân [52]. (1) Đánh giá lâm sàng toàn diện: tiền sử, trạng thái tâm thần, khám xét cơ thể. (2) Phỏng vấn thành viên then chốt trong gia đình.