Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hoá sinh và điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

1 Đặt vấn đề Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một cấp cứu thường gặp tại các khoa cấp cứu và tim mạch, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước phát triển. Tại Mỹ hàng năm có trên 1 triệu bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì bệnh lý động mạch vành cấp trong đó có khoảng 700 000 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên và 200 000 đến 300 000 bệnh nhân tử vong vì NMCT cấp [21],[33]. Tại Pháp hàng năm có khoảng 120 000 bệnh nhân NMCT cấp trong đó khoảng 10 đến 12% bệnh nhân tử vong [21],[33],[187]. Theo số liệu của Tổ chức y tế thế giới (WHO) hàng năm có tới 50 triệu người chết vì NMCT và 7,2 triệu người chết liên quan đến bệnh lý động mạch vành [187]. Tại Việt Nam NMCT ngày càng có xu hướng tăng lên nhanh chóng, tỷ lệ tử vong còn ở mức cao, nhiều trường hợp tử vong ngoài bệnh viện [15],[25]. Thống kê của Viện tim mạch từ tháng 7 năm 1995 đến tháng 11 năm 1996 có 36 bệnh nhân NMCT vào cấp cứu thì tử vong 16(44,4%) [50]. Cho đến nay, với sự phát triển mạnh mẽ của các kỹ thuật can thiệp tim mạch và các liệu pháp điều trị tiên tiến tỷ lệ tử vong đã cải thiện đáng kể tại các trung tâm tim mạch lớn nhưng vẫn còn hết sức hạn chế tại các cơ sở y tế địa phương và cộng đồng. Nhồi máu cơ tim là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh của động mạch vành (ĐMV) gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó. Các biện pháp cấp cứu ban đầu rất quan trọng đối với tiên lượng của BN [21],[33],[187]. Trên thực tế lâm sàng bệnh nhân NMCT vào cấp cứu thường gặp một tỷ lệ không nhỏ có nồng độ đường huyết cao, trước đó BN chưa được chẩn đoán ĐTĐ, tình trạng TĐH đó làm cho người bác sỹ lâm sàng rất khó khăn với câu hỏi bệnh nhân có đái tháo đường thực sự hay là tình trạng TĐH do "stress"? và do vậy tình trạng TĐH này có thể bị bỏ qua hoặc được xử trí không theo một phác đồ thống nhất nào [2],[150],[155],[157]. 2 Hậu quả của tăng đường huyết ở bệnh nhân NMCT cấp đã được nhiều nghiên cứu của các tác giả ngoài nước đề cập như làm vùng cơ tim tổn thương lan rộng do làm giảm tưới máu mạch vành, mặt khác đường máu cao làm tăng tiết cathecholamin, làm thay đổi hoạt động của hệ miễn dịch, tạo nguy cơ tăng đông, tăng viêm,.. hậu quả là làm mạch nhanh, HA tăng, nguy cơ tạo huyết khối và nhiễm trùng, dẫn tới làm tăng nguy cơ tử vong ngay cả khi đã đuợc thực hiện các kỹ thuật can thiệp ĐMV tiên tiến hoặc làm nặng thêm các di chứng tim mạch sau nhồi máu [62],[82],[144],[157],[162]. Tình trạng TĐH ở BN NMCT cấp đã có nhiều nghiên cứu thực hiện nhưng còn Ýt các nghiên cứu về hậu quả của tình trạng TĐH trong giai đoạn NMCT cấp và sau NMCT. Thái độ xử trí trước một tình trạng tăng ĐH mới được phát hiện ở BN nhồi máu cơ tim cấp khi chưa biết chắc liệu bệnh nhân có bị bệnh đái tháo đường hay không chưa được các tác giả hoàn toàn thống nhất [2],[48],[57],[108],[131],[162]. Quan điểm điều trị cũ về TĐH mới được phát hiện khi BN vào cấp cứu là theo dõi giám sát, kiểm soát các yếu tố nguy cơ và chờ đường huyết tự xuống đã được chứng minh là rất nguy hiểm cho người bệnh [2],[3],[6],[73],[150],[157]. Nhiều tác giả cũng thừa nhận là rất khó phân biệt được TĐH mới được phát hiện lần đầu khi BN vào cấp cứu là do ĐTĐ hay TĐH do stress nếu không định lượng được HbA1c hay fructosamin, vì vậy cần điều trị tốt tình trạng TĐH cho tất cả các trường hợp NMCT cấp vào cấp cứu có TĐH [2],[6],[7], [73], [173]. Do đó, một vấn đề cấp thiết đặt ra là có cần thiết phải kiểm soát chặt nồng độ ĐH ở bệnh nhân NMCT cấp có TĐH hay không? và làm thế nào để kiểm soát được đường huyết ở BN NMCT cấp có TĐH? và kiểm soát chặt nồng độ ĐH có ngăn ngõa được các biến chứng của TĐH, làm giảm tỷ lệ tử vong còng nh giảm được thời gian điều trị cho BN NMCT cấp có TĐH hay không? Nhiều công trình nghiên cứu trong những năm gần đây, đã được công bố về mối tương quan chặt chẽ giữa tăng đường huyết với tiến triển, tiên 3 lượng và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. Trong các nghiên cứu này, các tác giả đã nhấn mạnh vai trò của insulin và việc kiểm soát chặt đường huyết. Sử dông insulin để sử trí cấp cứu tình trạng TĐH được nhiều tác giả chấp nhận. Nhiều tác giả coi insulin không đơn thuần là thuốc kiểm soát TĐH mà insulin còn là một thuốc điều trị tim mạch thực thụ ở BN NMCT cấp [2], 48], 144], 155], 173]. Tuy vậy, đường dùng, phác đồ sử dụng insulin, mức ĐH cần phải kiểm soát để giúp cải thiện tiên lượng cho BN và quy trình kiểm soát ĐH như thế nào vẫn còn nhiều ý kiến chưa thống nhất [2],[48],[144],[155],[173]. Ở Việt Nam có nhiều tác giả nghiên cứu về TĐH ở bệnh nhân cấp cứu [2],[3],[6],[7],[11],[22],[48]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đạt Anh (2004) sử dụng insulin liều chia nhá (sliding scale) kiểu bolus TM cho BN cấp cứu có TĐH thấy các BN có TĐH dù là TĐH do ĐTĐ hay TĐH do stress đều có tiên lượng xấu hơn nhóm BN cấp cứu không có TĐH, sử dụng insulin để kiểm soát chặt nồng độ ĐH mang lại một tiên lượng tốt hơn. Tác giả Nguyễn Anh Tuấn (2005) sử dụng insulin truyền TM cho các BN vào cấp cứu được phát hiện có TĐH thấy truyền insulin TM kiểm soát ĐH tốt hơn và Ýt gặp các biến chứng. Nghiên cứu sử dụng HbA1c, fructosamine để phân biệt giữa tình trạng TĐH do stress với TĐH do bệnh ĐTĐ nhưng chưa được chẩn đoán đã được nhiều tác giả báo cáo [2],[15],[27]. Tuy vậy, vẫn còn Ýt các nghiên cứu về đánh giá các hậu quả của TĐH ở BN NMCT cấp và quy trình kiểm soát TĐH ở BN NMCT cấp được phát hiện khi vào cấp cứu. Và cũng chưa có phác đồ thống nhất sử dụng insulin cho tình trạng TĐH ở BN NMCT cấp. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hoá sinh và điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp" với mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số thay đổi hoá sinh ở bệnh nhân NMCT cấp vào cấp cứu có tăng đường huyết. 4 2. Tìm hiểu mối liên quan của tăng đường huyết với tiến triển và tiên lượng của bệnh nhân NMCT cấp. 3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết theo đích của phác đồ truyền insulin tĩnh mạch ở bệnh nhân NMCT cấp có tăng đường huyết. Chương 1 Tổng quan 1.1. Đại cương Nhồi máu cơ tim cấp Hệ thống động mạch vành nuôi dưỡng cơ tim gồm ĐMV trái (Left main Coronary Artery - LCA) và ĐMV phải (Right Coronary Artery - RCA). ĐMV trái chia ra 2 nhánh lớn là nhánh liên thất trước (Left Anterior Descending LAD) và nhánh mũ (Left Circumflex - LCx). Do vậy người ta thường gọi là 3 thân ĐMV để nuôi cơ tim. Yếu tè nguy cơ của NMCT cấp được đề cập là tuổi cao, giới nam, nghiện thuốc lá, tăng cholesterol hoặc triglycerid, ĐTĐ, tăng HA và tiền sử gia đình. NMCT thường là hậu quả của sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV gây ra thiếu máu đột ngột cho cơ tim và làm hoại tử vùng cơ tim do nhánh ĐMV đó tưới máu. Nguyên nhân thường gặp gây NMCT cấp là do sự nứt vỡ của mảng xơ vữa. Sự nứt vỡ này làm máu tiếp xúc với màng đáy gây ngưng tập tiểu cầu, fibrin tích tụ lại, hình thành cục máu đông làm tắc nghẽn động mạch vành. Nếu mạch vành bị tắc nghẽn hoàn toàn trong vòng 4-6 giờ sẽ dẫn đến hoại tử cơ tim không hồi phục, nhưng nếu tái tưới máu được trong giai đoạn này thì có thể giảm được biến chứng và giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân. Yếu tố gây tắc thường liên quan đến mảng vữa xơ ĐM. Nhưng trên thực tế, nếu mảng xơ vữa phát triển âm thầm gây hẹp dần sau một thời gian dài mới gây tắc hoàn toàn ĐMV lại không gây ra triệu chứng của NMCT cấp (Chronic Total Occlusion - CTO), vì đã có quá trình thích nghi và đã có sự hỗ 5 trợ của các nhánh tuần hoàn bàng hệ. Nh vậy cơ chế của NMCT cấp là do sự nứt vỡ của mảng xơ vữa làm hình thành huyết khối gây lấp, tắc cấp toàn bộ lòng mạch của một hay nhiều nhánh của ĐMV. Nếu mảng vữa xơ và cục máu đông chưa lấp kín toàn bộ lòng mạch, khi đó là bệnh cảnh của cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng [21],[41],[182]. Trước đây người ta chia NMCT thành 2 typ là NMCT xuyên thành (transmural) và NMCT dưới nội tâm mạc (subendocardial), năm 2007 hội tim Mỹ đưa ra phân loại NMCT gồm 5 typ: Typ 1: là typ thường gặp như mô tả ở trên, thiếu máu cơ tim liên quan đến sự nứt vỡ của mảng vữa xơ. Typ 2: Do tăng nhu cầu oxy hay giảm khả năng cung cấp nh do co thắt mạch, thiếu máu, loạn nhịp cấp, tăng hoặc giảm HA. Typ 3: Là đột tử liên quan đến tim mạch bao gồm ngừng tuần hoàn liên quan với những dấu hiệu gợi ý thiếu máu cơ tim trước đó hoặc có bằng chứng huyết khối ĐMV mới trên kết quả chụp mạch hay giải phẫu bệnh (autopsy). Typ 4 liên quan với can thiệp ĐMV gồm 2 dưới nhóm: 4a: NMCT liên quan víi kỹ thuật can thiệp ĐMV (PCI), 4b: NMCT liên quan đến huyết khối gây tắc stent. Typ 5: NMCT liên quan với kỹ thuật phẫu thuật làm cầu nối (CABG) Về lâm sàng NMCT cấp thường được bắt đầu bằng cơn đau thắt ngực điển hình: BN có cảm giác đau như bóp nghẹt phía sau xương ức, hoặc hơi lệch sang trái, hướng lan thường lên vai trái và mặt trong tay trái có khi lan đến tận ngón tay. Một số trường hợp đau có khi lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải hoặc đau vùng thượng vị. Nói chung cơn đau có tính chất giống với cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài hơn, thường trên 20 phút và không đỡ khi dùng nitrate. Một số trường hợp NMCT mà BN không đau hoặc đau rất Ýt (NMCT thầm lặng) nhóm này hay gặp ở BN sau mổ, người già, bệnh nhân tiểu đường,...Các triệu chứng khác đi kèm thường gặp là: BN hốt hoảng, vật vã, khó thở, vã mồ hôi, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn...Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp. 6 Khám thực thể trong NMCT cấp thường Ýt có giá trị cho chẩn đoán xác định, nhưng rất quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt và phát hiện các biến chứng, tiên lượng và theo dõi BN. Những triệu chứng hay gặp là nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, HA có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, có thể có các rối loạn nhịp, nghe phổi có thể thấy ran Èm, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp.. Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler). 1.1.1. Các xét nghiệm thường sử dụng trong chẩn đóan và theo dõi BN nhồi máu cơ tim: 1.1.1.1. Điện tâm đồ : Là mét trong những thăm dò rất có giá trị để giúp chẩn đoán sớm NMCT cấp cũng nh định khu NMCT. Điện tâm đồ cần được làm ngay khi tiếp cận được với BN và làm nhắc lại nhiều lần để giúp chẩn đoán cũng nh theo dõi. Những thay đổi trên điện tâm đồ phải diễn biến theo thời gian mới có nhiều giá trị. Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm đồ là: - Xuất hiện sóng Q mới (rộng Ýt nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở Ýt nhất 2 chuyển đạo trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL. Hoặc, - Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở Ýt nhất 2 chuyển đạo trong số các miền chuyển đạo nói trên. Hoặc, - Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên. Cần lưu ý là sóng Q thường xuất hiện sau 8-12 giê, tuy nhiên một số trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dưới nội tâm mạc). Trong NMCT thất phải có thể không thấy những biến đổi ở các chuyển đạo thông thường, khi đó cần phải làm thêm các chuyển đạo V3R đến V6R sẽ thấy những biến đổi này. 1.1.1.2. Enzym Creatine kinase (CK): có 3 iso enzym của nhóm này là CKMB, CK-MM, CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân và não. Bình thường CKMB chiếm khoảng < 5% lượng CK toàn phần (bình thường CK toàn phần 7 trong huyết thanh từ 24 - 190 U/l ở 37 oC và CK-MB < 24 U/l). CK-MB tăng từ 3-12 giê sau nhồi máu, đỉnh ở khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 4872 giờ. Cần chú ý là CK-MB có thể tăng trong một số trường hợp khác như viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện, tăng Ýt hơn trong một số bệnh khác như chấn thương sọ não, tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, suy thận mạn,... 1.1.1.3. Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại enzym có giá trị cao giúp chẩn đoán vì khá đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiên lượng bệnh. Nồng độ của enzym này bắt đầu tăng từ 3-12 giê sau NMCT, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và tăng kéo dài trong 5-14 ngày. Troponin I và T hiện tại được sử dụng rộng rãi và thường quy trong chẩn đoán, theo dõi và phân biệt NMCT cấp. 1.1.1.4. Lactate dehydrogenase (LDH): LDH có 5 iso enzym, nồng độ LDH tăng từ 8-12 giê sau NMCT cấp, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và kéo dài 10-14 ngày, độ đặc hiệu của LDH không cao nên trên thực tế Ýt sử dụng. 1.1.1.5. Các Transaminase AST và ALT: Ýt đặc hiệu cho cơ tim, hiện tại còng Ýt sử dụng trong chẩn đoán NMCT cấp. 1.1.1.6. Các XN khác: XN đường máu là rất quan trọng, tác giả Norhamma (2002) thấy có tới >50% bệnh nhân NMCT cấp có TĐH lần đầu tiên được phát hiện trong đó có 35% BN bị ĐTĐ được chứng minh sau đó [189]. XN công thức máu: Thường thấy tăng bạch cầu xuất hiện vài giờ sau NMCT cấp. Đạt đỉnh trong 2-4 ngày và trở về giới hạn bình thường trong vòng 1 tuần. Tốc độ máu lắng tăng trên giới hạn bình thường trong vòng 3 ngày và tiếp tục giữ ở mức cao trong vòng vài tuần. Những biểu hiện này là hậu quả của tình trạng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS). Chụp Xquang phổi tại giường có thể thấy hình ảnh các bệnh lý giúp chẩn đoán phân biệt như phình tách động mạch chủ, tràn khí màng phổi hoặc có thể thấy các biến chứng của NMCT đặc biệt là phù phổi cấp, và suy tim cấp. 1.1.1.7. Siêu âm tim: 8 Siêu âm tim trong NMCT cấp là một XN rất quan trọng, giúp chẩn đoán và tiên lượng, đặc biệt trong những thể NMCT không Q hoặc có bloc nhánh. Hình ảnh siêu âm là rối loạn vận động vùng cơ tim liên quan đến vị trí nhồi máu. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT như thủng vách tim, hở van tim do đứt dây chằng, dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim,... 1.1.1.8. Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim: thường không cần dùng trong giai đoạn NMCT cấp. Thăm dò này rất có Ých ở giai đoạn sau để đánh giá khả năng sống sót của cơ tim giúp cho chỉ định các biện pháp can thiệp mạch vành. 1.1.2. Chẩn đoán xác định - Đau thắt ngực kéo dài trên 20 phót - Điện tâm đồ: Có sóng Q, ST chênh, bloc nhánh trái hoàn toàn - Tăng men tim: Troponin, CK-MB,.. Chẩn đoán xác định khi có ≥ 2 tiêu chuẩn trên - Bổ xung chẩn đoán bằng siêu âm tim trong các trường hợp khó, các tiêu chuẩn trên không đủ xác định chẩn đoán. 1.1.3. Chẩn đoán phân biệt Viêm màng ngoài tim: Đau ngực thường liên tục và có cảm giác rát, đau thay đổi theo tư thế và nhịp thở, thường đau tăng khi nằm ngửa. Có thể có ST chênh lên nhưng chênh đồng hướng ở các chuyển đạo trước tim và không có hình ảnh soi gương. Siêu âm có thể giúp Ých cho chẩn đoán. Viêm cơ tim cấp: chẩn đoán phân biệt rất khó vì các triệu chứng lâm sàng và điện tim khá giống NMCT. Bệnh sử và khám lâm sàng có thể phát hiện bệnh cảnh nhiễm trùng (đặc biệt là virus) và siêu âm tim cho thấy giảm vận động đồng đều các thành tim giúp thêm chẩn đoán phân biệt. Tách thành động mạch chủ (ĐMC): trường hợp điển hình bệnh nhân đau dữ dội lan ra phía sau lưng. Nhiều khi tách thành ĐMC cũng gây ra NMCT khi nó ảnh hưởng đến ĐMC lên và gốc ĐMC. Siêu âm tim có thể thấy 9 hình ảnh tách thành ĐMC nếu ở ĐMC lên. Siêu âm qua thực quản có độ đặc hiệu cao hơn. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hoặc chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đoán xác định. Nhồi máu phổi: Thường gặp là khó thở đột ngột, đau ngực, có khi thấy phù phổi. Điện tim là hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S sâu ở DI và Q sâu ở DIII). Chụp xquang tim phổi có thể thấy hình ảnh đám mờ ở phổi hình cánh bướm từ rốn phổi, siêu âm tim không thấy rối loạn vận động vùng. Các cấp cứu ổ bụng: Như thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp, viêm tuỵ cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật...trong một số trường hợp cũng cần phải phân biệt với NMCT cấp sau dưới hoặc thất phải. 1.1.4. Điều trị NMCT cấp: 1.1.4.1. Các biện pháp chung cÊp cứu ban đầu: - Đặt bệnh nhân nằm đầu cao tại chỗ hạn chế để BN vận động. - Thở ô xy mũi, nếu suy hô hấp nặng cần phải đặt nội khí quản và bóp bóng ambu với oxy, khi chuyển được đến bệnh viện nên cho thở máy. - Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin trong máu và góp phần làm giảm nhu cầu ô xy cơ tim. Morphin là thuốc thường được lựa chọn, liều dùng từ 2- 4 mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại sau 5-10 phút nếu BN vẫn đau. Chú ý nhịp thở của BN và nhịp tim. Nếu gây nhịp chậm có thể cho Atropin 0,5 mg tiêm TM. - Nitroglycerin có thể dùng dạng ngậm dưới lưỡi, nhắc lại sau mỗi 5 phót, trường hợp cần thiết có thể dùng đường TM (phù phổi cấp), cần chú ý theo dõi HA của bệnh nhân. Nếu nghi ngờ NMCT thất phải hoặc bệnh nhân tụt HA thì không dùng nitroglycerin, khi đó cần sử dụng thuốc vận mạch phù hợp như dobutamin, phải có kế hoạch kiểm soát huyết động, kiểm soát tình trạng suy tim. - Phát hiện sớm các loạn nhịp tim để sử trí cấp cứu ngay, đặc biệt là các NTT thất nguy hiểm mới xuất hiện, cơn nhịp nhanh, rung thất,.. - Cho sớm các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu như aspirin và 10 clopidogrel đường uống với liều nạp (loading dose). Với aspirin cho 160 325 mg (thường dùng 300 mg), có thể dùng aspirin dạng tiêm TM. Clopidogrel cho 300 mg (4 viên 75 mg) nếu sau đó BN được thực hiện kỹ thuật tiêu huyết khối (thrombolysis), cho 300 - 600 mg (4 - 8 viên 75 mg) nếu sau đó BN được can thiệp ĐMV, liều 75 mg/ngày (1 viên) là liều điều trị duy trì. Nhiều nghiên cứu đã đưa ra bằng chứng phối hợp giữa aspirin và clopidogrel hoặc ticlopidin làm giảm tỷ lệ tử vong. - Thuốc chống đông: Heparin thường được sử dụng bằng cách tiêm bolus TM liều 65-70 UI/kg sau đó duy trì liều 15-18 UI/kg/giờ. Heparin rất quan trọng khi phối hợp với các thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp ĐMV cấp. Cần chỉnh liều heparin theo thời gian APTT sao cho gấp 1,5 thời gian chứng. Các thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử nhỏ (như enoxaparin, fraxiparin,..) cũng được chấp nhận sử dụng do hiệu quả được coi là tương dương như heparin thường. - Thuốc chẹn beta giao cảm: Các nghiên cứu đều thấy các thuốc chẹn beta làm giảm tỷ lệ tử vong của BN NMCT cấp. Thuốc thường dùng là Metoprolol tiêm TM 5 mg sau đó nhắc lại mỗi 5 phót cho đến tổng liều là 15 mg, trong khi đó bắt đầu cho dùng đường uống 25-50 mg. Các thuốc khác có thể dùng là atenolol, esmolol. Tuy vậy, không dùng các thuốc này nếu BN có dấu hiệu suy tim nặng, nhịp tim chậm dưới 60 chu kỳ/phút, HA tâm thu dưới 90 mmHg, bloc nhĩ thất độ cao, bệnh phổi tắc nghẽn,... Các thuốc nhóm statine đường uống cũng được cho sớm do hiệu quả chống viêm và ổn định mảng vữa xơ. - Kiểm soát đường huyết: Năm 2008 hội tim mạch Mỹ đưa ra khái niệm tăng đường huyết ở BN NMCT cấp khi nồng độ đường trong huyết tương BN lớn hơn 7,8 mmol/L(140 mg/dL), khi nồng độ ĐH lớn hơn 10 mmol/L(180 mg/dL) nên dùng insulin để kiểm soát ĐH. Kiểm soát đường huyết được coi như kiểm soát một chức năng sống rất quan trọng của BN nhồi máu cơ tim 11 cấp và insulin được coi như một liệu pháp điều trị nền cơ bản [117],[122], [124], [136],[152]. 1.1.4.2. Các biện pháp điều trị tái tưới máu Trên thực tế lâm sàng ngườii ta thường sử dụng các phương pháp điều trị tái tưới máu là dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp động mạch vành (nong, đặt stent) và phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành. 1.1.4.3. Điều trị tái tưới máu bằng các thuốc tiêu huyết khối Là phương pháp dễ thực hiện nên được lựa chọn hàng đầu, đã có nhiều thử nghiệm chứng minh thuốc này làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp, nó chính là kỷ nguyên thứ hai trong điều trị NMCT cấp sau sù ra đời của các CCU. Chỉ định thuốc tiêu huyết khối phải sớm trong 6 giờ đầu. Tuy vậy cần phải tuân thủ các chống chỉ định tương đối và tuyệt đối của các thuốc tiêu huyết khối. 1.1.4.4. Can thiệp động mạch vành cấp cứu Mặc dù thuốc tiêu huyết khối là tiến bộ đáng kể, nhưng do nhiều chống chỉ định nên tỷ lệ BN được dùng thuốc tiêu huyết khối không cao. Nhiều nghiên cứu chứng minh tính ưu việt của can thiệp động mạch vành trong giai đoạn cấp (can thiệp ĐMV thì đầu) phối hợp chụp ĐMV với nong ĐMV và đặt giá đỡ ĐMV (đặt stent) vừa giúp chẩn đóan và điều trị triệt để nguyên nhân. Tuy nhiên nó phụ thuộc nhiều vào trang thiết bị và kinh nghiệm của người làm kỹ thuật can thiệp. Can thiệp ĐMV cấp được chỉ định cho những BN có chống chỉ định của thuốc tiêu huyết khối hoặc có tình trạng huyết động không ổn định, hoặc sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối mà BN vẫn còn đau ngực, lâm sàng không ổn định, điện tâm đồ ST vẫn chênh lên. 1.1.4.5. Phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành cấp cứu Được chỉ định khi BN đau ngực tái phát sau dùng thuốc tiêu huyết khối mà không có chỉ định can thiệp ĐMV hoặc đã can thiệp ĐMV thất bại, hoặc BN có những biến chứng cơ học. 12 1.1.4.6. Chế độ vận động và sinh hoạt Bất động tại giường trong giai đoạn cấp hoặc chưa ổn định, khi tình trạng bệnh nhân ổn định hết đau ngực cho bệnh nhân ngồi dậy, tập vận động tại giường, an thần, chống táo bón 1.1.5. Biến chứng của NMCT cấp Loạn nhịp nhanh Nhịp nhanh xoang là dấu hiệu tiên lượng xấu chứng tỏ có suy chức năng thất. Ngoại tâm thu thất đơn giản (<10%) không cần phải điều trị, ngoại tâm thu thất phức tạp, nhịp nhanh thất cho truyền lidocain TM, nhịp tự thất gia tốc là loạn nhịp thường gặp sau khi tái tưới máu, thường lành tính, không cần phải điều trị. Loạn nhịp chậm Block nhĩ thất cấp 2 điều trị bằng đặt máy tạo nhịp tạm thời hoặc atropin nếu huyết động ổn định. Block nhĩ thất cấp 3 liên quan đến NMCT thành sau cần phải đặt tạo nhịp tạm thời cấp cứu. Sốc tim Trong NMCT cấp biến chứng sốc tim gây tử vong tới 80%, BN cần được chụp ĐMV cấp cứu, đặt bóng động mạch chủ (IABP), tiến hành các biện pháp tái tưới máu sớm nh nong vành, tiêu huyết khối, hoặc phẫu thuật làm cầu nối chủ vành. Biến chứng van tim Xuất hiện khi nhồi máu vùng cột cơ dẫn đến hở hai lá. Hậu quả là phù phổi và tụt huyết áp, thường đáp ứng kém với điều trị nội khoa hoặc tiêu huyết khối. Nên chụp mạch và nong mạch vành hoặc phẫu thuật làm cầu nối chủ vành cấp cứu cho bệnh nhân. Nhồi máu cơ tim thất phải 13 Triệu chứng suy tim phải nổi bật, thường kết hợp nhồi máu cơ tim sau dưới (DII, DIII , aVF ), thường có rối loạn nhịp nhĩ: rung nhĩ, flutter nhĩ ST chênh lên tại V3R, V4R 1.1.6.Tiên lượng của bệnh nhân NMCT cấp - Tuổi: tuổi càng cao tiên lượng càng nặng - HA tâm thu < 90 mmHg - Nhịp tim nhanh - Vị trí ổ NMCT - Độ KILLIP: Bảng 1.1. Bảng phân độ Killip Độ Killip I II III IV Đặc điểm lâm sàng Không có triệu chứng suy tim trái Ran Èm < 1/2 phổi, TM cổ nổi, có thể có tiếng ngựa phi Phù phổi cấp Sốc tim Tỷ lệ gặp Tỷ lệ tử vong (%) 85 trong 30 ngày (%) 5,1 13 13,6 1 1 32,2 57,8 1.2. Điều hòa nồng độ đường Huyết trong điều kiện bình thường Trong điều kiện bình thường, cơ thể duy trì ổn định nồng độ ĐH để đảm bảo chức năng của các cơ quan và các quá trình chuyển hóa trong cơ thể. Quá trình kiểm soát đảm bảo nồng độ ĐH bình thường có sự tham gia của rất nhiều yếu tố trong cơ thể [2],[8],[30],[158]. Do đó, nếu TĐH sẽ dẫn tới các thay đổi bất lợi cho các hoạt động bình thường của các cơ quan, sù thay đổi này có thể làm biến đổi cấu trúc và chức năng của các cơ quan, có thể đưa đến những rối loạn nghiêm trọng cho cơ thể. Mặt khác, nếu hạ đường huyết cũng có thể gây ra những rối loạn nguy hiểm cho cơ thể nếu không được xử trí kịp thời [2],[48],[84]. 1.2.1. Sù vận chuyển glucose vào trong tế bào Cơ chế vận chuyển glucose vào trong tế bào là vận chuyển chủ động, glucosse có thể được vận chuyển qua màng tế bào với tốc độ nhanh và ngược 14 chiều với gradient nồng độ nhờ gắn glucose với một chất mang (chất vận chuyển), sự gắn này làm tăng khả năng tan trong mỡ, khiến phân tử glucose di chuyển được qua màng tế bào [2],[32]. Người ta thấy có hai nhóm chất mang glucose là nhóm chất mang nằm trong tế bào ở diềm bàn trải của thành ruột, có 2 trung tâm kết hợp là Na+ và glucose làm tăng cường sự vận chuyển của glucose (glucose transporter) được gọi là các GLUT và các chất mang glucose hoạt động theo cơ chế liên quan với bơm Na+ - ATPase có vai trò thuỷ phân ATP cung cấp năng lượng bảo đảm cho sự vận chuyển của ion Na + qua màng đáy của tế bào để giữ cho nồng độ natri trong tế bào luôn luôn ở mức thấp [2], [19],[137]. Protein vận chuyển chủ động và làm tăng cường vận chuyển glucose qua màng tế bào chính là các GLUT (Glucose Transporter), GLUT có mặt ở hầu hết các tế bào trong cơ thể, có tới 12 GLUT từ GLUT1 đến GLUT12 được chia làm 3 nhóm, nhóm 1 là nhóm có ái lực gắn với glucose cao (Highaffinity binding protein) gồm GLUT1, GLUT3, GLUT4, nhóm 2 có ái lực gắn kém với glucose (Very low affinity for glucose) chủ yếu vận chuyển fructose gồm GLUT2, GLUT5, GLUT7, GLUT9, GLUT11, nhóm 3 thấy chủ yếu ở cơ gồm GLUT6, GLUT8, GLUT10, GLUT12. Có 5 GLUT đã được biết rõ là GLUT1 đÕn GLUT5. Các GLUT này có thể phụ thuộc hay không phụ thuộc vào insulin [2],[165]. 15 Hình 1.1. Các loại GLUT (Glucose Transporter Family)– Stuart Wood (2000) Các GLUT không phụ thuộc insulin (insulin-independent transporter): GLUT1: Được thấy trong tất cả các tế bào, chịu trách nhiệm vận chuyển glucose qua hàng rào máu não và hồng cầu. GLUT2: Có chủ yÕu ở gan và các TB beta tuỵ, có ái lực thấp nên giúp các TB bêta đảo tuỵ và TB gan rất nhạy cảm với nồng độ glucose. GLUT3: Có ái lực cao nhất với glucose, có nhiều ở các tế bào thần kinh, ruột và thận, có vai trò quan trọng trong sự đồng vận chuyển cùng chiều với natri và glucose tại ruột non và ống lượn gần của thận [2],[32],[165]. GLUT4 là một protein vận chuyển glucose phụ thuộc insulin rất quan trọng đối với cơ tim, GLUT 4 có nhiều ở cơ và mô mỡ. Insulin làm GLUT4 di chuyển từ các túi bên trong tế bào tới màng tế bào để vận chuyển glucose. Đồng thời insulin cũng làm tăng hoạt tính của GLUT4 [2],[32],[48].[165]. GLUT5 thấy chủ yếu ở diễm bàn chải của hỗng và hồi tràng. Đây là một protein vận chuyển fructose và chịu trách nhiệm đối với hấp thu fructose. 1.2.2. Vai trò của gan trong việc điều hòa nồng độ đường huyết Gan có vai trò rất quan trọng trong việc điều hòa nồng độ ĐH vì gan là cơ quan chính sản xuất glucose tù do từ glycogen thông qua con đường thoái giáng glycogen [8],[158]. Trong điều kiện bình thường, sau bữa ăn do glucose được hấp thu nhiều, gây ức chế quá trình sản xuất glucose nội sinh và kích thích quá trình sử dụng glucose của gan, cơ vân và mô mỡ [8],[158]. Do đó, glucose mới được hấp thu vào được tăng cường thoái giáng để đưa nồng độ ĐH dần trở lại mức ổn định nh ở giai đoạn sau hấp thu [158]. Hoạt động thể lực làm tăng sử dụng glucose của cơ vân, để đáp ứng với yêu cầu sử dụng tăng lên này, gan sẽ tăng cường quá trình tham gia vào sản xuất glucose nội sinh nhằm duy trì nồng độ glucose huyết tương trong giới hạn bình thường. Nếu hoạt động thể lực quá mức, tốc độ sử dụng glucose vượt quá khả năng sản xuất có thể làm giảm nồng độ glucose huyết tương [158],[162],[188]. 1.2.3. Các yếu tố tham gia điều hoà nồng độ ĐH 16 Có nhiều yếu tố tham gia vào quá trình điều hoà nồng độ ĐH như các hormon, yếu tố thần kinh,..Trong sè các hormon tham gia vào quá trình điều hoà nồng độ ĐH như insulin, glucagon, adrenalin, cortisol và hormon tăng trưởng (GH) thì chỉ có insulin là hormon duy nhất có tác dụng làm giảm ĐH. Trong điều kiện bình thường các hormone được điều tiết theo yêu cầu của cơ thể và giúp duy trì nồng độ ĐH ổn định. Trong tình trạng cấp cứu của NMCT cấp các hormone này được giải phóng vào máu gần như mất kiểm soát, dẫn đến nhiều rối loạn nghiêm trọng, làm nặng nề thêm tình trạng bệnh lý cấp cứu [2],[8],[32],[158]. 1.2.3.1. Vai trò của insulin trong điều hoà ĐH Insulin được các tế bào bêta của tiểu đảo tụy tiết ra dưới dạng tiền chất là proinsulin. Proinsulin sau đó được tách ra thành insulin cùng với một peptid là peptid C. Cả insulin và peptid C được tích trữ trong các tế bào bêta. Khi có tình trạng TĐH, insulin được giải phóng vào máu để thực hiện tác dụng trên chuyển hoá carbohydrat ở gan cũng như trên các mô cơ quan [32],[162]. Các thụ thể insulin (insulin receptor) trên bề mặt màng tế bào sẽ quyết định tác dụng của insulin, số lượng thụ thể và khả năng dung nạp với insulin rất thay đổi tuỳ theo nồng độ insulin máu. Insulin có tác động khá mạnh mẽ trên các mô cơ quan như cơ vân, gan và mô mỡ [8],[179]. Về cơ chế tác dụng, người ta thấy rằng lúc đầu insulin gắn với các thụ thể (insulin receptor) trên bề mặt màng tế bào, sau đó insulin kích thích vận chuyển glucose qua màng thông qua cơ chế phosphoryl hóa màng tế bào, trong tế bào insulin kích thích GLUT- 4 để tăng cường vận chuyển glucose vào trong tế bào, insulin còn ức chế quá trình tân tạo glucose và kích thích tổng hợp glycogen từ glucose [32], [158],[179]. 17 Hình 1.2. Vai trò của insulin và GLUT 4 trong việc vận chuyển glucose qua màng tế bào - Timothy Johnson- Medical Editor of ABC News -2008 Ngoài tác dụng trên chuyển hoá glucose, insulin còn có tác dụng làm tăng tổng hợp mô mỡ, ức chế thoái giáng lipid và làm tăng tổng hợp protein [158],[179]. 1.2.3.2. Vai trò của các hormon gây TĐH Có nhiều loại hormone gây TĐH, có 4 hormon thường được đề cập là glucagon, adrenalin, hormon tăng trưởng (GH) và cortisol. Glucagon: Được các tế bào alpha của đảo tuỵ tiết ra, glucagon có tác dụng kích thích quá trình thoái giáng glycogen và tân tạo glucose [32]. Glucagon chỉ có tác dụng làm TĐH thoáng qua, do glucagon chỉ kích thích ngắn quá trình thoái giáng glycogen. Trên động vật thực nghiệm gây tăng glucagon máu kéo dài, cho thấy có sự tăng dần lên của quá trình tân tạo glucose. Glucagon gây tăng tân tạo glucose do làm tăng nồng độ AMPc nội tế bào. Tuy vậy, sự kích thích này mang tính chất tạm thời do khi tăng nồng độ glucagon máu kéo dài, sản xuất glucose ở gan sẽ trở lại mức cơ sở trong vòng 90 phót [32],[158]. Adrenalin: Tác dụng gây TĐH của adrenalin khá phức tạp do hormon này vừa kích thích sản xuất và vừa hạn chế sử dụng glucose ở gan. Adrenalin có tác dụng trực tiếp và gián tiếp thông qua cơ chế tác động lên alpha và beta 18 adrenergic. Tác dụng alpha adrenergic gây giảm tiết insulin do đó gây TĐH gián tiếp. Tác dụng beta-adrenergic gây tăng tiết glucagon do đó gây TĐH nhưng thường là không đáng kể trong điều kiện bình thường. Adrenalin cũng trực tiếp làm tăng giáng hóa glycogen và tân tạo glucose ở gan. Giống glucagon, adrenalin có tác dụng sớm làm tăng sản xuất glucose tạm thời, sau đó tiếp tục kích thích quá trình sản xuất glucose. Do adrenalin có tác dụng kéo dài nên tình trạng tăng adrenalin máu kéo dài gây ra tình trạng TĐH kéo dài [32],[158],[162]. Hormon tăng trưởng (GH) và cortisol: Các hormone này tăng trong thời gian dài sẽ gây ức chế sử dụng glucose và kích thích sản xuất glucose từ quá trình tân tạo glucose. Tác dụng gây TĐH của GH và cortisol chỉ biểu hiện rõ sau vài giờ. Tác dụng gây TĐH khi có sự phối hợp giữa các hormone sẽ mạnh hơn so với các tác động của từng hormon riêng lẻ [32],[158],[179]. 1.3. Rối loạn chuyển hoá glucose ở BN NMCT cấp 1.3.1. Khái niệm về ĐTĐ, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ được Tổ chức y tế thế giới (WHO) phê chuẩn năm 1998 [2], [4], [30], [48], [57]. Theo tiêu chuẩn này chẩn đoán xác định ĐTĐ cần phải có Ýt nhất một trong các tiêu chuẩn nh sau: - Nồng độ ĐH trong mẫu máu tĩnh mạch làm ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/l (hay ≥ 200 mg/dl) phối hợp với các triệu chứng của bệnh ĐTĐ nh đái nhiều, uống nhiều và sút cân không rõ nguyên nhân. - Nồng độ ĐH trong mẫu máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7mmol/l (hay ≥126 mg/dl). Nếu không có triệu chứng lâm sàng của TĐH hay biến chứng chuyển hoá cấp tính của TĐH thì phải làm lại XN nồng độ ĐH lần thứ 2 vào ngày hôm sau. - Kết quả XN nồng độ ĐH 2 giê sau khi làm nghiệm pháp TĐH bằng cách cho BN uống 75 gam đường glucose có mức ĐH ≥11,1 mmol/l (hay ≥ 200 mg/dl). Một số khái niệm về rối loạn chuyển hoá đường: 19 + Rối loạn ĐH lúc đói: khi XN nồng độ ĐH lúc đói > 6,1 mmol/l (hay >110mg/dl) nhưng < 7mmo/l (hay <126 mg/dl). + Rối loạn dung nạp glucose: khi kết quả XN nồng độ ĐH 2 giê sau khi làm nghiệm pháp TĐH ở mức ≥ 7,8 mmol/l (hay≥ 140 mg/dl) nhưng < 11,1 mmol/l (hay < 200 mg/dl) 1.3.2. Khái niệm TĐH do stress: TĐH do stress được hiểu là hậu quả của tình trạng cấp cứu gây nên một "stress" cho người bệnh, "stress" này tác động lên người bệnh gây giải phóng quá mức các hormon gây TĐH hay còn gọi là hormon đáp ứng với "stress" như glucagon, adrenalin, cortisol và GH, đồng thời cũng làm tăng cao nồng độ các cytokin. Các hormon nói trên gây TĐH do làm tăng sản xuất glucose tại gan, đồng thời làm giảm khả năng sử dụng glucose ở ngoại biên [2], [72], [150]. Các cytokin là sản phẩm trung gian hoá học của quá trình đáp ứng viêm cũng làm tăng tiết các hornmon đáp ứng với "stress". Trong tình trạng"stress", nồng độ insulin máu thường không tương xứng với nồng độ ĐH chứng tỏ có tình trạng kháng insulin [2],[150],[155],[157]. 1.3.3. Khái niệm về protein gắn đường HbA1c HbA1c là một phức hợp gắn glucose với hemoglobin, nhờ phản ứng gắn đường (glycated) không cần enzym xúc tác và không thuận nghịch để tạo thành liên kết cetosamine. Trong cơ thể, glucose là carbonhydrate chủ yếu gắn với HbA1c, các loại carbonhydrate khác gắn với các loại HbA1 khác. Quá trình gắn càng mạnh khi nồng độ ĐH càng cao. HbA1c được coi là sự phản ánh của tình trạng ĐH trong vòng từ 6-8 tuần trước đó. Trên thực tế, do đời sống của hồng cầu vào khoảng 100 đến 120 ngày nên hemoglobin gắn đường (HbA1c) tồn tại cũng tương đương với khoảng thời gian đó, điều này cũng có nghĩa là nếu xét nghiệm HbA1c cao (trên 7%) thì khả năng gần như chắc chắn bệnh nhân bị ĐTĐ, nhưng nếu xét nghiệm HbA1c thấp (dưới 7%) lại không loại trừ được bệnh nhân bị ĐTĐ, cũng vì vậy mà người ta không sử dụng HbA1c để chẩn đóan ĐTĐ nhưng HbA1c lại là một chỉ số rất quan trọng cho biết bệnh nhân mới bị tăng đường huyết hay bị tăng đường huyết từ 20 lâu, mặt khác HbA1c cũng là một chỉ số rất quan trong trong việc theo dõi điều trị ĐTĐ lâu dài cho người bệnh. Người ta thấy rằng, nếu lấy điểm cắt (cut off) của HbA1c là 5,5%, dưới giá trị này được coi là bình thường, giá trị tăng từ 5,6% đến 6,9% thì tỷ lệ BN rối loạn ĐH lúc đói, rối loạn dung nạp đường và đái tháo đường ngày càng tăng lên [2],[4],[30],[35],[57],[90]. 1.3.4. Rối loạn chuyển hoá glucose và hậu quả ở BN NMCT cấp Tăng tân tạo glucose do "stress" của NMCT cấp cho thấy có tình trạng kháng insulin và giảm tác dụng ức chế của nồng độ glucose huyết[20]. Người ta cho rằng tình trạng này do tác dụng của glucagon và các hormon khác gây kích thích liên tục quá trình tân tạo glucose. Nh vậy, các quá trình diễn biến làm tăng ĐH nhằm mục đích gì? Nhiều tác giả cho rằng quá trình gây TĐH này nhằm duy trì cung cấp glucose, cung cấp nguyên liệu cho quá trình chống lại các hậu quả do stress gây ra, nhưng việc cung cấp này đã không thực hiện được do tình trạng kháng insulin và rối loạn chuyển hoá. Do đó, trên thực tế tăng ĐH lại gây ra những hậu quả ngược lại rất nghiêm trọng [6], [96], [124], [150]. 1.3.4.1. Rối loạn thu nhận glucose ngoại biên Tình trạng cấp cứu do NMCT cấp gây rối loạn chuyển hoá làm tăng nhu cầu thu nhận glucose của tế bào. Theo tác giả Stephen [2004] insulin sẽ tăng cường gắn vào insulin-receptor ở màng tế bào để tăng thu nhận glucose vào tế bào thông qua việc kích thích sự di chuyển của protein vận chuyển trong tế bào tới màng tế bào, insulin cũng làm tăng hoạt tính nội sinh của các protein vận chuyển, tuy vậy cơ chế gây ra quá trình này cũng chưa được hiểu rõ [137], [144]. Các hormon gây tăng đường huyết như catecholamine, glucagon lại có tác dụng đối kháng với insulin, do đó làm giảm hoạt tính nội sinh của protein vận chuyển GLUT 4 dẫn tới insulin bị mất vai trò giúp thu nhận glucose ở ngoại biên [96],[124],[146]. Bình thường cơ vân thu nhận khoảng 20% lượng glucose của cơ thể, khi bị tăng đường huyết do stress, nhu cầu thu nhận glucose vào tế bào ở ngoại biên tăng tương ứng với mức độ tăng đường huyết nhưng vai trò của insulin đã bị suy giảm, việc thu nhận glucose lúc này