Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ trên phim cộng hưởng từ 3.0 tesla ở bệnh nhân nhồi máu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 *** LÊ ĐÌNH TOÀN NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, H×NH ¶NH V÷A X¥ HÑP T¾C §éNG M¹CH TRONG Sä TR£N PHIM CéNG H¦ëNG Tõ 3.0 TESLA ë BÖNH NH¢N NHåI M¸U N·O Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62.72.01.47 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2016 Công trình được hoàn thành tại: Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Văn Thông 2. PGS.TS. Nguyễn Hoàng Ngọc Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108. Vào hồi.............giờ..........ngày.............tháng................năm 2013 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia 2. Thư viện BV TWQĐ 108 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới sau tim mạch và ung thư. Ba nguyên nhân hàng đầu gây đột quỵ nhồi máu não theo phân loại TOAST là bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn (LAA), tắc mạch từ tim (CE) và bệnh lý tắc mạch máu nhỏ (SVD). Trong đó bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn là nguyên nhân quan trọng chiếm tỷ lệ cao gây nên nhồi máu não. Theo nghiên cứu tổng quát của Christine A năm 2013 thì bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn là nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não chiếm tỷ lệ cao nhất ở các nước châu Á với tỷ lệ từ 30% - 40% sau đó là bệnh lý mạch máu nhỏ khoảng 30% và tắc mạch từ tim khoảng 20%. Ngược lại ở châu Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ nhồi máu do bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn thấp hơn chỉ từ 10% - 15%. Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn bao gồm vữa xơ động mạch ngoài sọ (ECAS) và vữa xơ động mạch trong sọ (ICAS). Các nghiên cứu đã khẳng định có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh lý vữa xơ động mạch ngoài sọ và bệnh lý vữa xơ động mạch trong sọ về dịch tễ, chủng tộc, yếu tố nguy cơ, cơ chế đột quỵ thiếu máu não, tiên lượng tái phát và điều trị dự phòng. Trong khi bệnh lý vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ chủ yếu gặp ở người châu Âu và Bắc Mỹ (Caucasians) thì bệnh lý vữa xơ hẹp động mạch trong sọ gặp chủ yếu ở người châu Á (Asians), người da đen (Blacks) và người Hispanics. Với một thế giới gần 7 tỷ người thì người châu Á chiếm tới hơn 60%, người châu Âu và Bắc Mỹ chỉ khoảng 11% dân số thế giới thì có thể nói rằng “vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là nguyên nhân lớn nhất của đột quỵ thiếu máu não trên thế giới, và vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ là nguyên nhân thường thấy hơn ở một nhóm chủng tộc nhất định như người da trắng”. Việt Nam là một đất nước với trên 90 triệu dân, vị trí nằm ở khu vực đông nam châu Á - khu vực của bệnh lý vữa xơ động mạch trong sọ. Trong khi các nước khác trong khu vực đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý vữa xơ động mạch trong sọ như Nhật Bản, Hàn Quốc Trung Quốc, Singapor, Thái Lan... thì tại Việt Nam nghiên cứu về bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ và nhồi máu não chưa được đề cập nhiều. Hiện nay tại các trung tâm y tế nghiên cứu chuyên sâu ở nước ta đã được trang bị các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho phép việc thăm dò và chẩn đoán bệnh lý động mạch trong sọ dễ dàng hơn trong thực hành lâm sàng. Cộng hưởng từ, đặc biệt cộng hưởng từ có độ phân giải cao với ưu thế vượt trội về chẩn đoán tổn thương nhu mô não và các kỹ thuật hiện hình mạch máu não cho phép xác định chính xác nguyên nhân cơ chế 2 và có biện pháp điều trị và điều trị dự phòng phù hợp đột quỵ thiếu máu não. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ”Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ trên phim cộng hưởng từ 3.0 Tesla ở bệnh nhân nhồi máu não”với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh, giá trị của cộng hưởng từ mạch 3.0 Tesla trong chẩn đoán vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ đối chiếu với chụp mạch số hóa xóa nền. 2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ. BỐ CỤC LUẬN ÁN Luận án gồm 135 trang, trong đó: - Đặt vấn đề: 2 trang - Tổng quan tài liệu: 40 trang - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 10 trang - Kết quả nghiên cứu: 41 trang - Bàn luận: 40 trang - Kết luận: 02 trang - Kiến nghị: 01 trang TÀI LIỆU THAM KHẢO Gồm 169 tài liệu tham khảo trong đó: - Tiếng Việt: 19 tài liệu - Tiếng Anh: 150 tài liệu NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI 1. Xác định vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là nguyên nhân hang đầu gây đột quỵ nhồi máu não với tỷ lệ 59,4% nhồi máu não do vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ, 11,6% nhồi máu não do vữa xơ hẹp tắc động mạch ngoài sọ. Tỷ lệ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ / vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ là 5/1. Giá trị của cộng hưởng từ mạch MRA TOF 3.0 Tesla trong chẩn đoán bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ - Mức độ hẹp 50-99%: Độ nhạy 72,7%, độ đặc hiệu 100%, giá trị chẩn đoán dương tính 100%, giá trị chẩn đoán âm tính 95,62%. - Mức độ tắc hoàn toàn 100%: Độ nhạy 81,81%, độ đặc hiệu 96,47%, giá trị chẩn đoán dương tính 64,28%, giá trị chẩn đoán âm tính 98,56%. 2. Đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ Lâm sàng 3 - Hội chứng đột quỵ do vữa xơ động mạch trong sọ có 45,1% đột quỵ lỗ khuyết, 29,3% nhồi máu một phần vùng cấp máu động mạch và 29,3% nhồi máu toàn bộ vùng cấp máu động mạch. - Hình thái tổn thương đặc trưng hơn của nhồi máu do vữa xơ động mạch não giữa là nhồi máu dưới vỏ không lỗ khuyết và lỗ khuyết nhiều ổ. Nhồi máu do vữa xơ động mạch cảnh trong đoạn trong sọ là nhồi máu toàn bộ vùng cấp máu động mạch. - Tái phát đột quỵ nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ trong thời gian nghiên cứu là 23,37%, tỷ lệ tái phát cao nhất trong 6 tháng đầu sau đột quỵ (18,18%), năm đầu là 22,07%. Tái phát đột quỵ có liên quan đến vữa xơ nhiều vị trí động mạch trong sọ. Yếu tố nguy cơ - Tăng huyết áp (OR 3,23; CI 95%: 1,27 – 8,20 ), đái tháo đường type II (OR 4,29; CI 95%: 1,16 – 15,77) và hội chứng chuyển hóa (OR 3,29 CI 95%: 1,36 – 7,93) là những yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ so với nhồi máu không có vữa xơ mạch. - Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ so với nhồi máu não do vữa xơ động mạch ngoài sọ (OR:7,12; CI 95%: 1,88-27,01). - Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ ở mức độ hẹp nhiêm trọng và mức độ tắc hoàn toàn. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.5. Đặc điểm nhồi máu não do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ 1.5.1. Dịch tễ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là nguyên nhân quan trọng của đột quỵ thiếu máu não trên thế giới. Nhóm cộng đồng dân cư có tỷ lệ cao vữa xơ động mạch trong sọ gồm người da đen, người châu Á, người Hispanic. Tại Mỹ hàng năm tỷ lệ ước đoán khoảng 900 000 người đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn thiếu máu cục bộ tạm thời. Trên 10% trong số đó có nguyên nhân là vữa xơ động mạch trong sọ, và khoảng 15% trong số những bệnh nhân này tái phát trong năm đầu tiên [48]. Tỷ lệ đột quỵ thiếu máu do vữa xơ động mạch trong sọ ở Mỹ thấp hơn so với thống kê của các nước từ châu Á. Tại Trung Quốc vữa xơ trong sọ là nguyên nhân của 33-50% đột quỵ và trên 50% TIA, Thái Lan 47% đột quỵ, Hàn Quốc 28-60%, Singapor là 48% đột quỵ. Ở Mỹ khi so sánh các chủng tộc khác nhau người ta thấy vữa xơ động mạch trong sọ là nguyên nhân của nhồi máu não gấp 5,0 lần ở người Hispanic, và 5,85 lần người da đen so với người da trắng. Như vậy trên thế giới có sự khác nhau giữa nguyên nhân gây đột quỵ nhồi máu não, người châu Á, châu Phi và Hispanic vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là 4 nguyên nhân chiếm ưu thế, trái ngược lại người châu Âu (người Caucasian) thì vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ chiếm ưu thế.  Vữa xơ động mạch trong sọ không triệu chứng (asymptomatic intracranial atherosclerosis) Tổng kết các nghiên cứu cho biết tỷ lệ vữa xơ động mạch trong sọ không triệu chứng trong cộng đồng chiếm khoảng từ 3% - 15% tùy từng nghiên cứu. Wong và cộng sự nghiên cứu vữa xơ động mạch trong sọ không triệu chứng ở lứa tuổi trung niên cho tỷ lệ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ (ICAS) là 6,9%, qua phân tích phát hiện các yếu tố nguy cơ của ICAS là tăng huyết áp, đái tháo đường type II, bệnh lý tim mạch, tiền sử gia đình đột quỵ [157]. Nghiên cứu tại Nhật của Uehara tuổi từ 37-83 tuổi với tuổi trung bình 63 bằng MRI và MRA với bằng chứng không có triệu chứng lâm sàng và tổn thương não trên MRA phát hiện có ICAS là 14,7%, và ECAS là 11,5%. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch trong sọ là tuổi cao và tăng huyết áp. Nghiên của Park và cộng sự ở Hàn Quốc từ 29 đến 85 tuổi, tuổi trung bình là 53 với chẩn đoán hình ảnh bằng MRA cho thấy có 3% ICAS và 0,48% ECAS. Tuổi cao và tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của ICAS..  Vữa xơ động mạch trong sọ trong nhóm có nguy cơ cao Đối với nhóm quần thể có nguy cơ cao tức là có các bệnh lý về huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, bệnh lý mạch vành... tuy nhiên chưa có đột quỵ hoặc tiền sử đột quỵ và TIA. Nghiên cứu của Wong và cộng sự trên quần thể người có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid cho kết quả có 12,6% vữa xơ MCA, tỷ lệ này tăng lên khi có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp 7,2 % khi có một yếu tố nguy cơ và 29,6% khi có các yếu tố nguy cơ kết hợp. Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ cũng có tỷ lệ cao hơn ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành. Nghiên cứu các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành đã được phẫu thuật nối chủ vành (coronary artery bypass graft surgery - CABG) cũng cho thấy có tỷ lệ cao có bệnh lý vữa xơ hẹp động mạch não. Tại Nhật Bản nghiên cứu bằng MRA trên những bệnh nhân có tiền sử bệnh lý mạch vành cho thấy hẹp trên 50% ECAS là 16,6% và hẹp trên 50% ICAS là 21,2%, nghiên cứu này cũng cho thấy ICAS kết hợp với hội chứng chuyển hóa và vữa xơ quai động mạch chủ có liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh lý mạch vành [143]. Tuy nhiên một nghiên cứu khác tại Hàn Quốc trên 246 bệnh nhân có bệnh lý mạch vành cho thấy vữa xơ ECAS có liên quan mạnh hơn ICAS đến bệnh lý động mạch vành. 5  Vữa xơ động mạch trong sọ có triệu chứng (nhồi máu não hoặc TIA do vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ) Tỷ lệ này dao động từ 45 – 60% bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ đặc biệt cao ở các nước châu Á, và chủng tộc người da đen, người Hispanic. Châu Á: một nghiên cứu ở bệnh nhân nhồi máu não hệ tuần hoàn trước cho thấy có 83% vữa xơ hẹp động mạch nghiêm trọng có liên quan đến động mạch trong sọ ở bệnh nhân nhồi máu não người Nhật Bản, trái ngược lại ở nhóm bệnh nhân da trắng tổn thương hẹp động mạch nghiêm trọng có tới 85% là vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ. Một nghiên cứu tại Hawaii trên 296 bệnh nhân nhồi máu người Mỹ da trắng và người Nhật – Hawaii cho thấy tỷ lệ vữa xơ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ là nguyên nhân chủ yếu của nhồi máu não ở bệnh nhân da trắng và vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là nguyên nhân chủ yếu của người Nhật và Nhật - Hawaii. Một nghiên cứu so sánh giữa người Trung Quốc sống tại Mỹ và người Mỹ cho thấy 43% nhồi máu não là vữa xơ MCA ở người Trung Quốc và chỉ có 14% là ở người Mỹ da trắng. Trái ngược lại 50% người Mỹ da trắng nhồi máu não là do ECAS và chỉ có 9% ECAS là nguyên nhân nhồi máu não ở người Trung Quốc. Các nghiên cứu tại châu Á chỉ ra rằng người châu Á vữa xơ động mạch trong sọ có tỷ lệ cao ở bệnh nhận nhồi máu não. Nghiên cứu của Kim và cộng sự trên 1167 bệnh nhân đột quỵ người Hàn Quốc thăm dò động mạch bằng MRA cho thấy có 49% vữa xơ động mạch lớn là nguyên nhân của nhồi máu não, trong đó tỷ lệ vữa xơ ICAS/ECAS là 7:3. Nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy vữa xơ động mạch lớn (LAA) là nguyên nhân của nhồi máu não có tỷ lệ 41%, nhồi máu lỗ khuyết là 18% và nguyên nhân từ tim là 29%. Có sự khác biệt về tỷ lệ vữa xơ mạch máu lớn là nguyên nhân của nhồi máu não giữa người châu Âu và châu Á trong đó đặc biệt là tỷ lệ giữa ICAS và ECAS trong đó ICAS chiếm tỷ lệ cao ở người châu Á và ECAS chiếm tỷ lệ cao hơn ở người châu Âu. Nghiên cứu bằng MRA trên 108 bệnh nhân nhồi máu người Đài Loan Trung quốc có 24% nhồi máu do ECAS, 26% do ICAS đơn thuần và 17,6% ECAS + ICAS. Nghiên cứu tại Trung quốc cho thấy có từ 30-67% nhồi máu não do ICAS trái ngược với nhồi máu do ECAS chỉ 19,0%. Một nghiên cứu khác bằng TCD cho thấy có 33-66% vữa xơ ICAS là nguyên nhân của nhồi máu não trái ngược với 6% ECAS. Nghiên cứu khác ở Hong Kong trên 705 bệnh nhân Trung Quốc nhồi máu não có 37% ICAS, 10% ICAS + ECAS chỉ có 2% là ECAS. Tóm lại bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn ở người châu Á là nguyên nhân của nhồi máu não thì 75% là do vữa xơ ICAS 20% là kết hợp ICAS và ECAS chỉ có 5% do ECAS đơn thuần. Khi so sánh chung ICAS chiếm 6 khoảng 47% và ECAS 12% nguyên nhân đột quỵ nhồi máu ở người châu Á. Châu Âu và Bắc Mỹ Phần lớn các nghiên cứu tại châu Âu chỉ chú trọng đến vữa xơ động mạch cảnh ngoài sọ, là bệnh lý vữa xơ động mạch phổ biến ở người Caucasians. Một số nghiên cứu về vữa xơ hẹp động mạch trong sọ như nghiên cứu GESICA, nghiên cứu tại Đức của R Weber trên 13584 bệnh nhân đột quỵ não của 19 trung tâm đột quỵ não cho thấy tỷ lệ nhồi máu não do ICAS chỉ là 2,24%. Việt Nam Mới chỉ chú trọng đến các nghiên cứu về bệnh lý vữa xơ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ như Nguyễn Anh Tài, Phạm Thắng, Nguyễn Công Hoan, Nguyễn Hoàng Ngọc. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc khi so sánh vữa xơ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ từ hẹp nhẹ đến tắc hoàn toàn giữa hai nhóm bệnh nhân nhồi máu não người Pháp và người Việt Nam cho thấy nhồi máu não do vữa xơ động mạch cảnh ngoài sọ chiếm 42,16% ở bệnh nhân người Pháp, trong khi đó nhồi máu não do vữa xơ hẹp tắc động mạch cảnh ngoài sọ từ hẹp nhẹ đến tắc hoàn toàn chỉ 14,58%. Kết quả nghiên cứu cho thấy Việt Nam cũng giống như các nước châu Á khác nhồi máu não do bệnh lý vữa xơ mạch máu ngoài sọ có tỷ lệ thấp hơn so với người châu Âu (người Pháp).  Sự khác nhau giữa yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch trong và ngoài sọ Một số nghiên cứu đã cho thấy rằng có sự khác nhau về yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch trong sọ và vữa xơ động mạch ngoài sọ. Kuller và cộng sự thấy rằng tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của ICAS, ngược lại bệnh lý động mạch vành và tăng lipid máu là yếu tố nguy cơ của ECAS. Nghiên cứu tại Nhật ở bệnh nhân đột quỵ bằng MRA cho thấy rối loạn chuyển hóa lipid là yếu tố nguy cơ của vữa xơ ECAS và tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của ICAS. Những nghiên cứu này cho thấy có sự khác nhau về yếu tố nguy cơ của vữa xơ ICAS và ECAS. Nhiều nghiên cứu hiện nay cho kết quả hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ rõ rệt gây của vữa xơ động mạch trong sọ so với các yếu tố nguy cơ khác.  Hội chứng chuyển hóa và vữa xơ động mạch trong sọ. Trái ngược với nhiều ý kiến khác nhau trái chiều về các yếu tố nguy cơ ở trên đối với vữa xơ động mạch trong sọ. Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng hội chứng chuyển hóa có liên quan mật thiết đến vữa xơ động mạch trong sọ. Trái ngược với khi phân tích một yếu tố riêng lẻ sẽ 7 không có mối liên quan đến vữa xơ động mạch trong sọ, thì khi có ba, bốn hay 5 yếu tố nguy cơ kết hợp trong hội chứng chuyển hóa thì nguy cơ ICAS sẽ tăng tương ứng từ 2,5 đến 3,8 lần 4,0 lần và từ 5,9-6,4 lần so với không có yếu tố nguy cơ nào. - Hội chứng chuyển hóa tăng nguy cơ đột quỵ não nói chung, đặc biệt là trong cộng động người châu Á, da đen và người Hispanic (nghiên cứu NOMAS). - Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch trong sọ không triệu chứng hơn là ngoài sọ không triệu chứng (nghiên cứu Barcelona – AsIA). - Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ hơn là so với các yếu tố nguy cơ khác. (Nghiên cứu NOMAS, nghiên cứu tại Hàn Quốc, Nhật Bản...) Các cơ chế đột quỵ não do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ Cơ chế đột quỵ nhồi máu não hoặc TIA do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ bao gồm 1) huyết khối tại chỗ, 2) tắc mạch – mạch, 3) giảm huyết động, 4) bệnh lý tắc động mạch nhánh, 5) kết hợp tất cả các cơ chế trên. Bảng1.1. Cơ chế và đặc điểm nhồi máu não ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ Cơ chế đột quỵ Đặc điểm tần xuất Huyết khối tắc mạch tại chỗ Ít gặp Tắc mạch – mạch Bệnh lý tắc động mạch nhánh Cơ chế huyết độnggiảm tưới máu Thường gặp Thường gặp Ít gặp Kiểu nhồi máu Hì nh thái nhồi máu Nhồi máu dưới vỏ (thường gặp) Nhồi máu vùng giao thủy (ít hơn) Nhồi máu toàn bộ vùng cấp máu (hiếm) Nhồi máu nhỏ vùng vỏ não Nhồi máu dưới vỏ Nhồi máu nhỏ dưới vỏ Giống nhồi máu lỗ khuyết Một ổ đơn độc Nhồi máu não rộng (ít gặp) Nhồi máu g iao thủy, hoặc không thấy tổn thương Nhồi máu đa ổ Nhồi máu đa ổ Nhồi máu một ổ CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 138 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não các bệnh nhân đều được điều trị nội trú tại trung tâm đột quỵ não Bệnh viện Trung ương quân đội 108 từ 8 năm 2011 đến năm 2014. Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi dọc trong trong thời gian nghiên cứu. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu - Lâm sàng + Định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới (1990) [53]. + Chụp cộng hưởng từ sọ não có hình ảnh nhồi máu não . 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Nhồi máu não có, bệnh lý van tim, rối loạn nhịp tim rung nhĩ loạn nhịp hoàn toàn đã rõ trong tiền sử biểu hiện trên điện tim, nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng. - Bệnh nhân nhồi máu có đặt máy tạo nhịp hoặc các yếu tố không chụp được cộng hưởng từ. - Nhồi máu não thứ phát (sau chảy máu dưới nhện). - Nhồi máu não cũ có điểm Rankin cải biên trước khi vào viện trên 1 - Bệnh nhân có nhiều bệnh toàn thân nặng: suy tim, suy thận, xơ gan... 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc và phân tích. - Thông tin nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất. 2.2.2. Mẫu nghiên cứu Công thức: Z1 - /2 2 (1-p) p tỷ số ước đoán n = -----------------sai số tương đối p 2 (Thay số:Z 1 - /2 =1,96; p = 0,5 (50%); = 20% ) n = 96 Số bệnh nhân trong nghiên cứu: 138 bệnh nhân. 2.2.3. Kỹ thuật và phương pháp thu thập thông tin - Khám xét lâm sàng bệnh thần kinh: đánh giá mức độ liệt và thang điểm đột quỵ NIHSS. - Thu thập các kết quả xét nghiệm. + Xét nghiệm thường quy đánh giá các yếu tố nguy cơ: glucose máu, HbA1C, cholesteron toàn phần, triglycerit, HDL-C, LDL-C. + Siêu âm duplex động mạch cảnh ngoài sọ: đánh giá vữa xơ hẹp động mạch cảnh chung và động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ. + Cộng hưởng từ (MRI) và cộng hưởng từ mạch máu não (MRA): đánh giá đặc điểm tổn thương nhồi máu não và đặc điểm vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ. 9 + Chụp mạch máu não mã hóa xóa nền: đánh giá toàn bộ hệ thống động mạch não. 2.3. Nội dung nghiên cứu 2.3.1.Nghiên cứu lâm sàng - Đánh giá lâm sàng theo các tiêu chí + Trong giai đoạn cấp o Đánh giá mức độ liệt nặng sức cơ (0-1) vừa (2-3) nhẹ (4-5) o Đánh giá sức cơ: theo phân độ sức cơ của hội đồng nghiên cứu y học Anh (phụ lục 1). o Phân độ đột quỵ theo thang điểm đột quỵ NIHSS (phụ lục 2) Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS: nặng (17-34) vừa (9-16) nhẹ (08). + Các tiêu chí theo dõi dọc trong thời gian nghiên cứu o Đánh giá hồi phục sau điều trị: tại thời điểm kết thúc đợt điều trị (đánh giá theo NIHSS) và sau 12 tháng sau khởi phát đột quỵ (đánh giá theo thang điểm Rankin cải biên – phụ lục 3) o Đánh giá tái phát Đánh giá tại bệnh viện khi có các tiêu chuẩn sau  Lâm sàng là sự tiến triển nặng hơn của các thang điểm thần kinh (mức độ liệt và điểm đột quỵ NIHSS)  Xuất hiện một hội chứng đột quỵ mới không liên quan đến nhồi máu cũ và khác về phân loại so với đột quỵ cũ.  Có tổn thương não mới trên phim CT scan hoặc MRI sọ não so với phim trước. o Đánh giá tử vong: tử vong chung, tử vong do bệnh lý đột quỵ và biến chứng do bệnh lý đột quỵ, tử vong ngoài nguyên nhân đột quỵ.  Các tiêu chí lâm sàng được so sánh giữa nhồi máu não do nguyên nhân vữa xơ động mạch trong sọ với nhồi máu não do vữa xơ động mạch ngoài sọ và nhồi máu não không do vữa xơ mạch trong và ngoài sọ. 2.3.2. Nghiên cứu xét nghiệm - CTscanner sọ não + Loại trừ chảy máu não + Xác định vị trí tổn thương nhồi máu não trên CT - Cộng hưởng từ 3 tesla + MRI: phân tích tổn thương trên tín hiệu DWI,T1, T2, Flair xác định đặc điểm nhồi máu não gồm: vị trí và hình thái nhồi máu não. o Phân loại hội chứng đột quỵ tổn thương thiếu máu não theo phân loại Oxfordshire [28]  Nhồi máu não lỗ khuyết (LACI) 10  Nhồi máu não toàn bộ hệ tuần hoàn: gồm nhồi máu toàn bộ hệ động mạch não trước (TACI) và nhồi máu hệ tuần hoàn sau (POCI).  Nhồi máu não một phần hệ tuần hoàn trước (PACI) o Phân tích đặc điểm tổn thương trên MRI 3.T trên tín hiệu DWI, T1, T2 (theo Bogousslavsky [37], [38])  Nhồi máu dưới vỏ (subcortical infarct) Nhồi máu vùng nhân xám trung ương Nhồi máu vùng trung tâm bầu dục  Nhồi máu vỏ não (cortical infarct)  Nhồi máu dưới vỏ và vỏ não (cortical - subcortical infarct)  Nhồi máu rải rác vùng cấp máu động mạch (disseminated multiple infarcts)  Nhồi máu vùng giao thủy ngoài (external borderzone infarct) + MRA: đánh giá hệ động mạch trong sọ bằng kỹ thuật chụp mạch não 2D và 3D TOF  Phân chia động mạch trong sọ trên hình ảnh (2D và 3D-TOFMRA) o Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ (ICA) o Động mạch não giữa (MCA): đoạn M1, M2 o Động mạch não trước (ACA): đoạn A1, A2 o Động mạch não sau (PCA): đoạn P1, P2 o Động mạch thân nền (BA) o Động mạch đốt sống đoạn trong sọ: đoạn V4 + Siêu âm Duplex hệ động mạch ngoài sọ: đánh giá tình trạng vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ (động mạch cảnh chung, xoang cảnh, động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ) + Chụp mạch mã hóa xóa nền (DSA) được tiến hành trên hệ thống Allura Xper FD của hãng Philipps. Đánh giá hệ động mạch não được tiến hành trên ít nhất 2 bình diện, bình diện trước sau và bình diện bên với mỗi lần tiêm từ 6- 8ml thuốc cản quang Xenetix. Phân chia động mạch giống phương pháp phân chia động mạch não trên cộng hưởng từ mạch máu.  Phương pháp tính toán và xác định mức độ hẹp động mạch Động mạch trong sọ: tính toán đoạn hẹp (theo WASID) [48] % đoạn hẹp ═ (1-Ds/Dn) x 100% Trong đó: Dn là đoạn mạch bình thường ở đầu động mạch Ds là đoạn mạch hẹp nhất Động mạch ngoài sọ:tính toán đoạn hẹp (theo NASCET) [58] % đoạn hẹp ═ (Dn – Ds) / Dn x 100% Trong đó: Dn là đoạn mạch bình thường phía ngoại vi đoạn hẹp 11 Ds là đoạn mạch bị hẹp  Đánh giá đặc điểm hẹp động mạch trong sọ Mức độ hẹp (theo NASCET): Hẹp nhẹ: < 50 %-Hẹp vừa: 50 - 69 %-Hẹp nặng: 70 - 99 %-Tắc hoàn toàn 100% khi không có tín hiệu dòng chảy (mức độ hẹp đánh giá theo vị trí hẹp của động mạch thủ phạm gây nhồi máu não đối với cả hẹp một vị trí hay nhiều vị trí) Tính chất hẹp động mạch: Hẹp 1 vị trí-Hẹp nhiều vị trí: có từ 2 vị trí hẹp trở lên  Xác định bệnh nhân có bệnh lý vữa xơ động mạch (theo tiêu chuẩn TOAST) [64] Nhồi máu xác định trên CT scan, hoặc MRI Bằng chứng hẹp ≥ 50% trên chụp mạch não Không có rung nhĩ loạn nhip, van tim bình thường Không có rối loạn đông, chảy máu  Không có vữa xơ động mạch (theo TOAST) [64] Nhồi máu xác định trên CT Không có hẹp tắc động mạch hoặc hẹp động mạch < 50% Không có rung nhĩ và bệnh lý van tim Không có rối loạn đông, chảy máu Đọc tổn thương do các bác sỹ có kinh nghiệm tiến hành và phương tiện đo đạc tính toán và hiển thị hình ảnh được tiến hành tự động bằng phần mềm Pms Dview chuyên dụng của Philips Medical Systems. 2.4.3. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ Khai thác một số yếu tố nguy có bệnh mạch máu có liên quan theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới năm 1990 - Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp: tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn JNC VII năm 2003. Tăng huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. - Tiêu chuẩn đái tháo đường (dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới năm 1999) bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường khi có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau o Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg%) sau ít nhất 2 lần thử o Chỉ số HbA1c ≥ 6,5% o Glucose máu xét nghiệm bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg%) - Nghiện thuốc lá: theo tổ chức y tế thế giới năm 1996 khi hút trên 5 điếu/ ngày trong thời gian liên tục trên 2 năm. - Nghiện rượu: theo Tổ chức y tế thế giới năm 1996 khi một người nam giới uống 60 gam rượu/ ngày. Tương ứng 1200ml bia nồng độ 5% và 12 180 ml rượu mạnh liên tục hàng năm. Nữ giới uống 20 gam rượu /ngày tương ứng 250 ml rượu vang hay 60 ml rượu mạnh liên tục hàng năm. - Cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời: khi các triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện, tiến triển trong và hồi phục 30 phút đến 1 giờ. Cho phép kéo dài tới 24 giờ [56]. - Tiền sử đột quỵ thiếu máu não: khai thác tiền sử + có tổn thương nhồi máu não cũ trên CT scan hoặc MRI. - Rối loạn chuyển hóa lipid: đánh gía theo mức độ phân loại của ATP III (2001) [68] o Nồng độ cholesterone toàn phần ≥ 5,2 ml o LDL-C ≥ 3,2 mmol/l o Triglicerit ≥ 2,3 mmol/l o HDL-C ≤ 0,9 mmol/l. - Hội chứng chuyển hóa (metabolic syndrome): Được định nghĩa bởi Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) được xác định là hội chứng rối loạn chuyển hóa khi có trên 3 trong các tiêu chí sau [34] o Vòng eo nam ≥ 102 cm. nữ ≥ 88 cm o Tăng TG ≥ 1,7 mmol/l (150mg/dl) o Giảm HDL-C nam ≤ 1,0 mmol/l (40 mg/dl), nữ ≤ 1,3 mmol/l (50 mg/dl) o Huyết áp trên 130/85 mmHg o Glucose máu: trên 5,6mmol/l (≥ 100mg/dl)  Các tiêu chí nghiên cứu yếu tố nguy cơ - So sánh yếu tố nguy cơ của nhồi máu do vữa xơ động mạch trong sọ so với nhồi máu não do vữa xơ động mạch ngoài sọ và nhồi máu não không do vữa xơ mạch. - Yếu tố nguy cơ theo vị trí nhồi vữa xơ động mạch trong sọ gồm động vữa xơ động mạch trong sọ hệ tuần hoàn trước so với vữa xơ động mạch trong sọ hệ tuần hoàn sau, theo vị trí động mạch gồm MCA, ICA trong sọ và BA - Yếu tố nguy cơ đặc điểm vữa xơ động mạch trong sọ gồm mức độ vữa xơ và tính chất vữa xơ 2.5. Phân tích và xử lý số liệu Số liệu được sử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 - Phân tích thống kê đơn biến các biến số bằng tính tần số xuất hiện, tỷ lệ phần trăm xuất hiện và vẽ biểu đồ - Phân tích thống kê đơn biến các biến số liên tục thì tính bằng giá trị trung bình (mean) khoảng tin cậy 95% - Sử dụng đường cong Kaplain Meier để đánh giá tử vong và biến cố tái phát đột quỵ theo thời gian. 13 - Đối chiếu kết quả đánh giá mức độ hẹp động mạch trên MRA với DSA thiết lập bảng 2x2 để tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị chẩn đoán dương tính và giá trị chẩn đoán âm tính. MRA + − Tổng DSA − b d b +d + a c a+c Tổng a+b c+d a+b+c+d Độ nhạy = a /( a + c) x 100% Độ đặc hiệu = d /(b + d) x 100% Giá trị chẩn đoán dương tính = a /(a + b) x 100% Giá trị chẩn đoán âm tính = d /(c + d) x 100% CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.2. Đặc điểm hình ảnh, giá trị của cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong chẩn đoán bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ 3.2.1. Tỷ lệ, vị trí và tính chất vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ ở bệnh nhân nhồi máu não Bảng 3.6. Đặc điểm hội chứng đột quỵ thiếu máu não theo phân loại Oxfordshire Hệ động mạch Lỗ khuyết Nhồi máu não một phần vùng cấp máu Nhồi máu não toàn bộ vùng cấp máu Tổng Tuần hoàn não trước n % 52 37,7 32 23,2 17 12,3 101 (73,2%) Tuần hoàn não sau n % 11 8,0 26 18,8 37 (26,8%) Tổng n 63 % 45,7 32 23,2 43 31,1 138 (100%) Nhận xét: Đột quỵ thuộc hệ động mạch não trước 73,2%, động mạch não sau 26,8 %. Trong đó nhồi máu não lỗ khuyết chiếm tỷ lệ cao nhât 45,7% Bảng 3.7. Phân loại nhồi máu não theo TOAST Phân loại nhồi máu não theo TOAS T Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn - LAA Bệnh lý tắc mạch máu nhỏ - SVD Không biết nguyên nhân Tổng Số lượng 108 27 3 138 % 78,2 19,6 2,2 100% 14 Nhận xét: Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn chiếm tỷ lệ cao nhất 78,2% 3.2. Tỷ lệ, vị trí và tính chất vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ ở bệnh nhân nhồi máu não Bảng 3.8. Tỷ lệ vữa xơ động mạch ở bệnh nhân nhồi máu não Vị trí Có vữa xơ hẹp động mạch Vữa xơ hẹp Vữa xơ hẹp Vữa xơ hẹp động mạch động mạch trong và ng oài trong sọ ngoài sọ sọ (ICAS) (ECAS) (ICAS+ECAS) Số lượng (n = 138) % Tổng % 82 16 59,4 11,6 108 78,3 Không vữa xơ hẹp động mạch 10 30 7,2 21,7 30 21,7 Nhận xét: Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn trong và ngoài sọ là nguyên nhân của nhồi máu não 78,3%, trong đó vữa xơ động mạch trong sọ chiếm tỷ lệ cao nhất 59,4%. Tỷ lệ ICAS/ECAS là 5/1. Bảng 3.9. Tỷ lệ vị trí vữa xơ hẹp tắc động mạch ĐM ngoài sọ ĐM trong sọ ICA Vị trí CC A IC A n 8 8 15 % 8,2 8,2 15,3 Σ 16 (16,4%) Tổn g 16 (16,4%) 15 15,3 % Hệ cảnh MCA M M1 2 26 8 26, 8,2 5 ACA A A 1 2 1 2 1, 2, 0 0 34 (34,7%) 3 (3,0%) Hệ sống nền PCA P BA P1 2 5 0 21 5, 21, 0 1 4 5 (5,1%) Σ V A 4 4,1 98 10 0 25 (25,5%) 82 (83,6%) 98 Nhận xét: Vữa xơ hẹp động mạch não giữa (MCA) chiếm tỷ lệ cao nhất 34,7% trong đó hẹp chủ yếu tại đoạn M1 26,5%. Vữa xơ hẹp động mạch cảnh trong đoạn trong sọ (ICA đoạn trong sọ) là 15,3% và vữa xơ hẹp động mạch thân nền (BA) 21,4%. Ít gặp vữa xơ hẹp động mạch ở động mạch não não trước não sau và động mạch đốt sống. Bảng 3.10. Mức độ hẹp động mạch trong sọ Mức độ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ Tổng 15 Hẹp Số lượng % Tổng Hẹp vừa Hẹp nặng (50-69% ) (70-99% ) 12 41 14,63% 50,0% 53 (64,63%) Tắc 29 (35,36%) 82 100% Nhận xét: Có 82 bệnh nhân nhồi máu não có hẹp động mạch trong sọ trong đó tắc hoàn toàn động mạch trong sọ 28 (35,36%) và 49 (64,64% ) bệnh nhân hẹp động mạch trong sọ trong đó hẹp vừa là 13 (16,88%), hẹp nghiêm trọng là 36 (46,75%). Bảng 3.11. Tính chất vữa xơ hẹp động mạch trong sọ Số lượng % Hẹp 1 vị trí 50 60,09% Hẹp nhiều vị trí 32 39,01% Tổng 82 100% Nhận xét: Hẹp một vị trí 60,09% và hẹp nhiều vị trí với từ 2 vị trí trở lên 39,01%. 3.2.2. So sánh giá trị chẩn đoán bệnh lý hẹp tắc động mạch trong sọ bằng 3D TOF MRA 3.0T với DSA Khảo sát 153 động mạch của 17 bệnh nhân có bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ xác định đươc 33 động mạch khác nhau có tình trạng hẹp hoặc tắc động mạch trong sọ Bảng 3.14. Giá trị của MRA TOF 3D so với DSA ở mức độ hẹp 50 – 99% MRA TOF (+) MRA TOF (-) DSA (+) 16 6 DSA (-) 0 131 Mức độ hẹp 50-99% Độ nhạy – Se : 16/ (16+6) = 72,7% Độ đặc hiệu – Sp : 131/(0+131) = 100% Giá trị chẩn đoán dương tính – PPV: 16 / (16+0) = 100% Giá trị chẩn đoán âm tính – NPV: 131/(6 + 131) = 95,62% Bảng 3.15. Giá trị của MRA TOF 3D so với DSA ở mức độ tắc hoàn toàn (100%) DSA (+) DSA (-) MRA TOF (+) 9 5 MRA TOF (-) 2 137 Mức độ tắc hoàn toàn 100% Độ nhạy – Se : 9/ (9+2) = 81,81% Độ đặc hiệu – Sp : 137/ (5 + 137) = 96,47% Giá trị chẩn đoán dương tính – PPV: 9/(9+5) = 64,28% 16 Giá trị chẩn đoán âm tính – NPV : 137/2+137 = 98,56% 3.3. Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não hẹp động mạch trong sọ (Phân tích so sánh nhồi máu não vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ đơn thuần n ═ 82, nhồi máu do vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ đơn thuần n ═ 16 và không do vữa xơ mạch n ═ 30) 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não vữa xơ hẹp động mạch trong sọ 3.3.1.1. Lâm sàng và đặc điểm tổn thương nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ Bảng 3.16. Đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ và nhồi máu não không vữa xơ động mạch Lâm sàng NIHSS vào Sức cơ tay Sức cơ chân Mức độ lâm sàng Nặng Vừa Nhẹ Hội chứng đột quỵ Lỗ khuyết Nhồi máu một phần Nhồi máu toàn bộ Nhồi máu não do ICAS (n ═ 82) 11,91 ± 7,99 1,95 ± 1,76 2,18 ± 1,66 Nhồi máu não không vữa xơ (n ═ 30) 6,47 ± 1,42 3,03 ± 1,67 3,01 ± 1,58 p <0,001 p <0,005 p <0,01 37 (45,1%) 18 (22,0%) 18 (32,9%) 5 (16,7 %) 6 (20,0%) 19 (63,3%) p <0,05 p > 0,05 p < 0,01 34 (41,5%) 24 (29,3%) 24 (29,3%) 26 (86,7%) 2 (6,7%) 2 (6,7%) p < 0,001 p < 0,01 p < 0,01 p Nhận xét: - Mức độ lâm sàng nặng ở bệnh nhân nhồi máu não do ICAS cao hơn nhồi nhồi máu não không do vữa xơ mạch thể hiện cả ở điểm NIHSS trung bình cao hơn, điểm sức cơ thấp hơn và tỷ lệ mức độ nặng cao hơn. - Hội chứng đột quỵ lỗ khuyết gặp chủ yếu ở bệnh nhân nhồi máu não không do vữa xơ mạch (86,7% so với 41,5%) tỷ lệ nhồi máu lỗ khuyết do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ. Nhồi máu não vùng cấp máu toàn bộ hoặc một phần gặp tỷ lệ cao hơn ở nhồi máu não do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ so với nhồi máu não không do vữa xơ mạch. Bảng 3.18. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não do vữa xơ hẹp đông mạch trong sọ theo mức độ hẹp Lâm sàng Nhồi máu do ICAS hẹp vừa - nặng (n ═ 53) Nhồi máu do ICAS tắc hoàn toàn (n ═ 29) p 17 NIHSS vào Sức cơ tay Sức cơ chân Mức độ lâm sàng Nặng Vừa Nhẹ Hội chứng đột quỵ Lỗ khuyết Nhồi máu một phần Nhồi máu toàn bộ 9,11 ± 6,69 2,15 ± 1,80 2,30 ± 1,73 15,59 ± 8,95 1,59 ± 1,65 1,97 ± 1,52 p < 0,05 p > 0,05 p > 0,05 18 (34,0%) 12 (22,6%) 23 (43,4%) 19 (65,5%) 6 (20,7%) 4 (13,8%) p < 0,01 p > 0,05 p < 0,05 28 (52,8%) 12 (22,6%) 13 (24,5%) 6 (20,7%) 12 (44,1%) 11 (37,9%) p < 0,01 p > 0,05 p > 0,05 Nhận xét: - Điểm NIHSS ban đầu của bệnh nhân có ICAS ở mức độ tắc hoàn toàn 15,59 ±8,95 cao hơn bệnh nhân có ICAS ở mức độ hẹp vừa và nặng 9,1 ± 6,69. - Mức độ lâm sàng nhẹ ở nhóm hẹp vừa –nặng có tỷ lệ chủ yếu (43,4%), mức độ lâm sàng nặng ở bệnh nhân tắc hoàn toàn động mạch chiếm tỷ lệ cao hơn (65,5%) so với bệnh nhân hẹp vừa và nặng (34,0%). - Đột quỵ lỗ khuyết ở nhóm nhồi máu não do ICAS mức vừa-nặng 52,8% cao hơn có ý nghĩa so nhồi máu não do ICAS mức độ tắc hoàn toàn 20,7%. Bảng 3.21. Đặc điểm tổn thương trên MRI ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ MCA và nhồi máu não do vữa xơ ICA đoạn trong sọ Đặc điểm nhồi máu Nhồi máu dưới vỏ Nhân xám Trung tâm bầu dục Nhồi máu kết hợp Nhồi máu vỏ não Nhồi máu toàn bộ vùng cấp máu Nhồi máu nhiều ổ rải rác Nhồi máu g iao thủy Động mạch vữa xơ MCA ICA (n ═ 34) (n ═ 15) 21 (61,8%) 4 (26,7%) 14 (41,2%) 2 (13,3%) 4 (11,8 %) 1 (6,7 %) 3 (8,8%) 1 (6,7 %) 6 (17,6%) 2 (13,3%) 4 (11,8%) 6 (40,0%) 3 (8,8 %) 2 (13,3%) 0 (0%) 1 (6,7%) p p < 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p < 0,05 p > 0,05 p > 0,05 Nhận xét: - Có sự khác biệt giữa đột quỵ nhồi máu dưới vỏ giữa 2 nhóm. Vữa xơ hẹp tắc MCA có tỷ lệ đột quỵ nhồi máu dưới vỏ cao hơn so với nhóm vữa xơ hẹp tắc ICA. Trong đó nhồi máu vùng nhân xám trung ương của hẹp tắc MCA là 41,2% cao hơn so với hẹp tắc ICA 13,3%. - Nhồi máu toàn bộ vùng cấp máu động mạch ở nhóm hẹp tắc ICA 46,7% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm hẹp tắc MCA 11,8%. 18 3.3.1.2. Nghiên cứu hồi phục chức năng, tái phát và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ Bảng 3.30. Tỷ lệ tái phát và tử vong chung Biến cố Tái phát Tử vong ICAS (n = 77) ECAS (n = 14) 18 (13,95%) 3 (2,32%) 1 (0,7%) 12 (9,3%) Không vữa xơ (n = 28) 1 (0,7%) 0 (0%) Nguyên nhân khác (n =10) 0 (0%) 2 (1,4%) Tổng (n=129) 22 (17,1%) 15 (11,6%) Nhận xét: Tỷ lệ tử vong chung trong nghiên cứu là 11,6%. Tỷ lệ tái phát chung trong thời gian nghiên cứu là 17,1%. Bảng 3.31. Tái phát và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não do ICAS và nhồi máu não không có vữa xơ mạch Biến cố Tái phát ICAS (n = 77) 18 (23,37%) 12 (15,6%) Tử vong Không vữa xơ mạch (n = 28) 1 (3,6%) 0 (0%) p p < 0,05 p < 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ tái phát đột quỵ bệnh nhân nhồi máu não do ICAS là 23,37%, cao hơn bệnh nhân nhồi máu não không vữa xơ mạch 3,6% trong thời gian nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhồi máu não do ICAS trong thời gian nghiên cứu là 15,6%. Bảng 3.32. So sánh tỷ lệ cộng dồn tái phát và tử vong theo thời gian giữa nhồi máu não do ICAS và nhồi máu não không vữa xơ mạch Thời gian ICAS Tái phát Tử vong Không vữa xơ ICAS Không vữa xơ 1 tháng 3 tháng 6 tháng 7 (9,1%) 10 (12,98%) 4 (5,2% ) 6 (7,8% ) 14 (18,18%) 1 (3,6%) 8 (10,4% ) 12 tháng 17 (22,07%) 9 (11,7% ) > 12 tháng 18 (23,37%) 12 (15,6% )