Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và hiệu quả của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐINH HUY CƢƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP TIÊM METHYLPREDNISOLON ACETAT NGOÀI MÀNG CỨNG Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐINH HUY CƢƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP TIÊM METHYLPREDNISOLON ACETAT NGOÀI MÀNG CỨNG Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ Chuyên ngành: Khoa học Thần kinh Mã số: 9720159 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: 1.GS.TS. Nguyễn Văn Chƣơng 2.PGS.TS. Nhữ Đình Sơn HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ÐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Ðinh Huy Cƣơng MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3 1.1. Một số vấn đề về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ...................................... 3 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ ...................................................... 3 1.1.2. Giải phẫu chức năng cột sống cổ .................................................... 9 1.2. Cơ chế bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm ........................................ 9 1.2.1. Bệnh căn và cơ chế gây đau trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ .... 9 1.2.2. Bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ........................................ 10 1.3. Đặc điểm lâm sàng, cộng hƣởng từ và chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ .......................................................................................... 11 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ......................... 11 1.3.2. Phân loại mức độ thoát vị đĩa đệm................................................ 12 1.3.3. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 13 1.3.4. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ....................................... 17 1.3.5. Chẩn đoán phân biệt thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ....................... 18 1.4. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ................................................... 19 1.4.1. Điều trị bảo tồn ............................................................................. 19 1.4.2. Các phƣơng pháp can thiệp tối thiểu ............................................ 20 1.4.3. Điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ .......................... 34 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 37 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 37 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................... 37 2.1.2. Cỡ mẫu .......................................................................................... 37 2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................... 38 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 39 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................... 39 2.2.1. Nội dung nghiên cứu lâm sàng ..................................................... 39 2.2.2. Nội dung nghiên cứu cận lâm sàng ............................................... 43 2.2.3. Nghiên cứu điều trị ....................................................................... 48 2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị ............................................................... 56 2.3. Phƣơng pháp xử lý thống kê ................................................................ 58 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 58 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 60 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 60 3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 63 3.3. Đặc điểm hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim cộng hƣởng từ ........... 67 3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị và tính an toàn của các phƣơng pháp can thiệp ở 2 nhóm bệnh nhân ................................................................... 73 3.4.1. Đánh giá hiệu quả điều trị trên lâm sàng với triệu chứng đau ...... 73 3.4.2. Hiệu quả điều trị trên phim cộng hƣởng từ ................................... 80 3.4.3. Tổng hợp hiệu quả kết quả điều trị của 2 phƣơng pháp can thiệp ..... 82 3.4.4. Tác dụng không mong muốn và diễn biến trong điều trị .............. 83 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 84 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 84 4.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nghiên cứu ............................... 84 4.1.2. Giới tính ........................................................................................ 86 4.1.3. Nghề nghiệp .................................................................................. 86 4.1.4. Tiền sử ........................................................................................... 87 4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 88 4.2.1. Cách khởi phát .............................................................................. 88 4.2.2. Hoàn cảnh khởi phát ..................................................................... 89 4.2.3. Các hội chứng lâm sàng ................................................................ 89 4.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hƣởng từ ....................................................... 99 4.3.1. Số tầng thoát vị ............................................................................. 99 4.3.2. Vị trí và số đĩa đệm thoát vị theo phim cộng hƣởng từ ................ 99 4.3.3. Thể thoát vị ................................................................................. 100 4.3.4. Mức độ hẹp ống sống cổ ............................................................. 101 4.4. Kết quả điều trị ................................................................................... 103 4.4.1. Mức độ cải thiện triệu chứng trên lâm sàng ............................... 103 4.4.2. Thay đổi chỉ số cận lâm sàng ...................................................... 110 4.4.3. Hiệu quả điều trị của các phƣơng pháp....................................... 112 4.4.4. Tác dụng không mong muốn và biến chứng trong điều trị......... 117 KẾT LUẬN ................................................................................................... 122 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 124 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN TT Phần Phần viết đầy đủ viết tắt 1. APCR Anteroposterio compression ratio (chỉ số chèn ép trƣớc – sau) 2. BN Bệnh nhân 3. C1 Đốt sống cổ 1 4. C2 Đốt sống cổ 2 5. C3 Đốt sống cổ 3 6. C4 Đốt sống cổ 4 7. C5 Đốt sống cổ 5 8. C6 Đốt sống cổ 6 9. C7 Đốt sống cổ 7 10. CHT Cộng hƣởng từ 11. CSC Cột sống cổ 12. ĐTG Điểm thuyên giảm 13. FDA Food and drug administration (cục quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kỳ) 14. HC Hội chứng 15. HDYH Hội đồng nghiên cứu y học Anh 16. HSTG Hệ số thuyên giảm 17. NDI Neck disability index (chỉ số mất chức năng) 18. NMC Ngoài màng cứng 19. PX Phản xạ 20. PXGX Phản xạ gân xƣơng 21. SSI Segmental stenotic index (chỉ số chèn ép khoanh đoạn) 22. TK Thần kinh DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Chức năng các rễ thần kinh cổ .............................................................. 41 3.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................. 60 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp........................................................................... 61 3.3. Tiền sử ................................................................................................... 61 3.4. Cách khởi phát ...................................................................................... 62 3.5. Hoàn cảnh khởi phát ............................................................................. 62 3.6. Các hội chứng lâm sàng trƣớc điều trị .................................................. 63 3.7. Các triệu chứng của hội chứng cột sống cổ .......................................... 63 3.8. Các triệu chứng của hội chứng chèn ép rễ thần kinh ............................ 64 3.9. Các triệu chứng của hội chứng chèn ép rễ - tủy kết hợp ...................... 65 3.10. Mức độ đau trƣớc điều trị theo thang điểm VAS ................................. 66 3.11. Sức cơ trƣớc điều trị phân độ theo MRC .............................................. 66 3.12. Chỉ số suy giảm chức năngcột sống cổ trƣớc điều trị ........................... 67 3.13. Đặc điểm số tầng thoát vị...................................................................... 67 3.14. Vị trí và số đĩa đệm thoát vị trên phim cộng hƣởng từ ......................... 68 3.15. Số đĩa đệm thoát vị theo phim cộng hƣởng từ của 2 nhóm .................. 69 3.16. Thể thoát vị trên ảnh cắt ngang (theo tổng số đĩa đệm thoát vị) .......... 70 3.17. Mức độ hẹp ống sống trên T2 cắt dọc.................................................... 71 3.18. Mức độ chèn ép trên phim cộng hƣởng từ ............................................ 71 3.19. Đối chiếu chỉ số suy giảm chức năng cột sống cổ với mức độ chèn ép thần kinh………………………………………………………...…………...72 3.20. Phân bố bệnh nhân dựa vào mức độ chèn ép ống sống ........................ 72 3.21. Điểm VAS ở các thời điểm đánh giá .................................................... 73 3.22. Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau tại các thời điểm đánh giá .......... 74 3.23. Mức độ cải thiện sức cơ tại các thời điểm đánh giá ............................. 75 Bảng Tên bảng Trang 3.24. Đánh giá mức độ cải thiện chỉ số suy giảm chức năng cột sống cổ dựa vào điểm NDI tại các thời điểm ..................................................... 76 3.25. Mức độ cải thiện triệu chứng nói chung ............................................... 77 3.26. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm VAS trƣớc và sau điều trị 06 tháng giữa 2 nhóm ............................................................... 78 3.27. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm chỉ số suy giảm chức năng cột sống cổ trƣớc và sau điều trị .......................................... 79 3.28. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm sức cơ trƣớc và sau điều trị ............................................................................................. 79 3.29. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm chỉ số Torg .............. 80 3.30. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm chỉ số chèn ép trƣớc- sau (APCR) trƣớc và sau điều trị ............................................... 80 3.31. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm chỉ số chèn ép khoanh đoạn trƣớc và sau điều trị ......................................................... 81 3.32. So sánh điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm độ chèn ép thần kinh trên cộng hƣởng từ trƣớc và sau điều trị ....................................... 81 3.33. Kết quả điều trị sau 2 tuần và sau 6 tháng về lâm sàng và cộng hƣởng từ ................................................................................................ 82 3.34. Tai biến, biến chứng sau can thiệp........................................................ 83 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới ................................................ 60 3.2. Mức độ cải hiện triệu chứng chung ...................................................... 78 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1.1. Cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm ........................................................ 11 1.2. Cơ chế giảm đau, chống viêm loại non-steroid và steroid.................... 23 2.1. Các bƣớc tiến hành kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ..........52 2.2. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................59 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Giải phẫu vùng cột sống cổ ..................................................................... 3 1.2. Đốt đội ..................................................................................................... 3 1.3. Trọng lƣợng của phần đầu cơ thể ........................................................... 4 1.4. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay ..................................................... 5 1.5. Liên quan giải phẫu đốt sống cổ ............................................................. 6 1.6. Mức độ thoát vị đĩa đệm ....................................................................... 12 1.7. Một số kích thƣớc quan trọng của ống sống cổ .................................... 18 1.8. Quá trình ngấm thuốc cản quang .......................................................... 24 2.1. Sơ đồ định khu vận động cảm giác rễ thần kinh cổ .............................. 41 2.2. Kích thƣớc ống ống cổ chỗ hẹp nhất .................................................... 45 2.3. Đƣờng kính trƣớc sau cột tủy. .............................................................. 46 2.4. Mức độ chèn ép thần kinh trên phim cộng hƣởng từ cắt ngang ........... 47 2.5. Bộ kim Tuohy tiêm ngoài màng cứng .................................................. 51 2.6. Bộc lộ và sát trùng vùng chọc kim........................................................ 53 2.7. Trải khăn vô trùng để lộ vùng chọc kim ............................................... 53 2.8. Xác đinh vị trí chọc kim........................................................................ 53 2.9. Kiểm tra vị trí chọc trên C–arm ............................................................ 53 2.10. Gây tê vùng chọc kim ........................................................................... 54 2.11. Tiến hành chọc kim ............................................................................... 54 2.12. Lắp bơm tiêm thử test mất sức cản ....................................................... 54 2.13. Ngừng tiến kim khi test (+) ................................................................... 54 2.14. Bơm thuốc cản quang............................................................................ 55 2.15. Chụp kiểm tra trên C-arm ..................................................................... 55 2.16. Tiêm thuốc khoang ngoài màng cứng ................................................... 55 Hình Tên hình Trang 2.17. Sát trùng lại và dán băng vô khuẩn ....................................................... 55 2.18. Thƣớc tinh điểm VAS của hãng AstraZeneca ...................................... 56 3.1. Cộng hƣởng từ cột sống cổ ................................................................... 70 3.2. Cộng hƣởng từ cột sống cổ ................................................................... 70 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý thƣờng gặp ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới. Bệnh thƣờng xảy ra ở những ngƣời trong độ tuổi lao động, hậu quả là làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh hƣởng nhiều tới chất lƣợng sống và đời sống kinh tế - xã hội [1], [2]. Trên thế giới, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có tỷ lệ mắc cao, là một gánh nặng kinh tế cho ngƣời bệnh và cho toàn xã hội [3]. Theo Wong J.J. và Cs. (2014), cứ 100.000 ngƣời dân thì có 18,6 ngƣời bị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ [4]. Tại Việt Nam, theo Bùi Quang Tuyển (2010), trong số 2450 trƣờng hợp thoát vị đĩa đệm cột sống đƣợc phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103 từ 1998 đến 2003 thì thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đứng thứ hai, chiếm 3,51% [5], theo Nguyễn Thị Tâm (2002), thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây tổn thƣơng tủy sống và rễ thần kinh [6]. Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và phong phú. Phƣơng pháp chẩn đoán cộng hƣởng từ cho hình ảnh chính xác, tuy nhiên các nghiên cứu vẫn cho thấy sự bất hài hòa rất rõ giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, mối liên quan này vẫn cần đƣợc nghiên cứu tiếp. Xã hội ngày càng phát triển, các hoạt động của con ngƣời ngày càng phong phú và phức tạp, mọi hoạt động hầu hết đều liên quan đến vận động của cột sống cổ, tỷ lệ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ngày càng gia tăng, vì vậy điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là cấp thiết. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhƣ: Điều trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật [7], trong đó phƣơng pháp điều trị bảo tồn vẫn là cơ bản, then chốt. Nhƣng một số trƣờng hợp, nếu chỉ điều trị bảo tồn đơn thuần, kết quả điều trị không cao, đôi khi không thành công. Vấn đề đặt ra là làm thế nào để nâng cao chất lƣợng và hiệu quả của phƣơng 2 pháp điều trị bảo tồn. Phƣơng pháp tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ là một giải pháp tích cực với ƣu điểm, thuốc kháng viêm đƣợc đƣa vào khoang ngoài màng cứng, tiếp cận trực tiếp rễ thần kinh bị kích thích, bị phù viêm do đĩa đệm thoát vị chèn ép, do đó làm bệnh thuyên giảm nhanh. Trong điều trị bảo tồn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng, kỹ thuật tiêm khoang ngoài màng cứng là một chỉ định thƣờng quy, với kết quả điều trị rất tốt, tỷ lệ bệnh nhân đƣợc điều trị khỏi rất cao từ 90% đến 95% [5], [8]. Đối với thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chỉ định tiêm khoang ngoài màng cứng để điều trị còn rất hạn chế. Mặt khác tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, quy trình chặt chẽ hơn do sự phức tạp trong cấu trúc chức năng vùng cột sống cổ đe dọa những tai biến nặng nề, nếu điều trị không tuân thủ chặt chẽ quy trình và không đủ kinh nghiệm. Theo Benditzl A. và Cs. [9], tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ điều trị bệnh lý rễ thần kinh cổ là một lựa chọn hiệu quả. Năm 2014, Cục quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm Hoa Kỳ đã nhóm họp nhiều chuyên gia của 14 chuyên ngành và đƣa ra khuyến cáo điều trị steroid ngoài màng cứng an toàn gồm 17 nội dung [10]. Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hƣởng từ và hiệu quả của phƣơng pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”. Nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ, ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị và tính an toàn của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số vấn đề về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ Cột sống do 33 đốt sống khớp với nhau tạo thành, gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lƣng, 5 đốt sống thắt lƣng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt, tạo nên bốn đoạn cong; ƣỡn (lordose) cột sống cổ (CSC), gù (kyphose) cột sống lƣng, ƣỡn cột sống thắt lƣng và gù cột sống cùng. Các đốt sống kết nối với nhau bằng các khớp ở hai bên cột sống, các khuyết của cuống sống khi chồng lên nhau tạo nên lỗ gian đốt, là nơi thoát ra của các dây thần kinh tủy [11], [12]. Hình 1.1. Giải phẫu vùng cột sống cổ Hình 1.2. Đốt đội * Nguồn: Theo Frank N.H. (2010) [13] 1.1.1.1. Các đốt sống cổ, các khớp sống và lỗ ghép Cột sống cổ có 7 đốt sống (hình1.1), mỗi đốt sống có ba phần chính; thân, cung sau và các mỏm. Đốt sống cổ 1(C1) hay đốt đội (hình 1.2) không có thân đốt sống chỉ có hai cung; cung trƣớc và cung sau. Đốt sống cổ 2 (C2) hay đốt trục có mỏm răng là trục để C1 quay quanh C2 theo trục thẳng đứng. Mặt trên các đốt sống cổ từ C3 đến C7 có hai mỏm móc hay mấu bán nguyệt, ôm lấy góc 4 bên dƣới của thân đốt phía trên hình thành khớp mỏm móc - đốt sống còn gọi là khớp Luschka. Các khớp này có vai trò giữ cho đĩa đệm không lệch sang hai bên khi bị chấn thƣơng và giữ cho nhân nhầy đĩa đệm không bị thoát vị sang bên. Các gai ngang của đốt sống cổ có lỗ ngang, đây là đặc điểm riêng chỉ có ở đốt sống cổ mà các đốt sống khác không có. Trong các lỗ ngang có động mạch đốt sống chạy qua [14], [15]. Lỗ ghép hay lỗ liên đốt, lỗ gian đốt đƣợc giới hạn bởi: Phía trƣớc là mỏm móc, thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dƣới và dây chằng vàng, phía trên và phía dƣới là các cuống của cung sau. Cột sống cổ có chức năng làm trụ đỡ, đảm bảo thực hiện mọi vận động của đầu và bảo vệ tủy cổ. Toàn bộ thời gian hoạt động trong ngày (trừ khi nằm nghỉ) CSC phải mang trọng lƣợng của đầu (trung bình là 6,5kg) [16], [17]. - Trọng lượng phần đầu cơ thể: Cột sống cổ ở phƣơng thẳng đứng (00 ), cơ thể mang trọng lƣợng của phần đầu là 4,44kg, ở góc (270) là 12,25kg, ở góc (400) là 18,14kg, và góc (600 ) là 27,22kg [16]. Hình 1.3. Trọng lượng của phần đầu cơ thể Nguồn: Theo Audette I. và Cs. (2010) [16] Biên độ vận động của đầu: Cúi 400, ngửa 700, nghiêng phải và nghiêng trái 350 quay đầu sang phải và sang trái 600 [16]. 5 1.1.1.2. Các dây thần kinh tủy sống Có 31 đôi dây thần kinh tủy sống mỗi dây đƣợc cấu tạo bởi 2 rễ tách ra từ 2 sừng trƣớc và sau của tủy. Rễ trƣớc vận động, rễ sau cảm giác (rễ sau có chỗ phình hình xoan nằm ngang gọi là hạch gai), hai rễ chập lại (ở ngoài hạch gai) rồi chui qua lỗ ghép giữa các đốt sống tƣơng ứng ra ngoài, mỗi dây lại chia làm hai ngành: Ngành sau chi phối cơ và da ở lƣng, ngành trƣớc tạo nên các đám rối thần kinh (đám rối cổ, cánh tay, thắt lƣng, cùng và đám rối thẹn) và 12 đôi dây thần kinh liên sƣờn, chi phối cho da và cơ ở trƣớc cổ, ngực, bụng và tứ chi [12]. 1.1.1.3. Đám rối cánh tay và các thần kinh chính của chi trên Hình 1.4. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay * Nguồn: Theo Frank N.H. (2010) [13] Đám rối thần kinh cánh tay chi phối vận động cảm giác cho chi trên, đƣợc tạo nên do các nhánh trƣớc của 4 dây thần kinh cổ cuối và dây thần kinh lƣng 1 (C5, C6, C7, C8, và D1) [5], [18]. 6 1.1.1.4. Đĩa đệm CSC có bảy đốt sống nhƣng chỉ có sáu đĩa đệm, giữa C1 và C2 không có đĩa đệm. Đĩa đệm CSC dày chừng 1cm đƣợc cấu tạo bởi tổ chức liên kết, là phần không xƣơng nằm trong khoang gian đốt sống. Đĩa đệm có hình giống nhƣ một thấu kính lồi hai mặt. Đĩa đệm là bộ phận chính để liên kết các đốt sống bao gồm: Nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn. Gai sống Màng cứng K ngoài MC Nhánh sau rễcứng TK Diện khớp Đám rối TM Cung sau Tủy sốngNhánh sau rễ TK Rễ TK ĐM - TM Đốt sống Khớp lucshka Đốt sống Nhân đĩa đệm Vòng sợi Dây chằng dọc sau Đĩa đệm Hình 1.5. Liên quan giải phẫu đốt sống cổ * Nguồn: Theo Frank N.H. (2010) [13] * Nhân nhầy: Có hình cầu nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, chiếm khoảng (40%) bề mặt đĩa đệm cắt ngang. Khi vận động (cúi, ngửa, nghiêng, xoay) nhân nhầy dồn lệch về phía đối diện với chiều vận động. * Vòng sợi: Gồm những sợi rất chắc và đàn hồi, đan ngƣợc lấy nhau theo kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt này đến thân đốt sống kế cận. Vùng riềm của vòng sợi đƣợc tăng cƣờng thêm một dải sợi 7 (sợi Sharpey) móc chặt vào riềm xƣơng, phần sau và sau bên của vòng sợi mỏng hơn các nơi khác, đây là chỗ yếu nhất của vòng sợi [14]. * Mâm sụn: Là thành phần cấu trúc thuộc về thân đốt sống, nhƣng liên quan trực tiếp với đĩa đệm. Mâm sụn gồm có một lớp sụn trong và tận cùng ở dìa trong của bờ dìa xƣơng thân đốt [14], [15]. 1.1.1.5. Dây chằng Hệ thống dây chằng cột sống rất quan trọng, nó đảm bảo liên kết các đốt sống lại và giữ biên độ vận động ổn định. * Dây chằng dọc trước: Phủ kín mặt trƣớc thân đốt sống và đĩa đệm, duy trì sự vững vàng, ổn định của các khớp giữa các thân đốt sống và ngăn cản cột sống ƣỡn quá mức, dây chằng dọc trƣớc rất dày và khỏe, nên đây cũng là lý do cho thấy thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) CSC ít xảy ra ở phía trƣớc. * Dây chằng dọc sau: Ngăn cản đĩa đệm di chuyển quá ra sau và cột sống gấp quá mức, khi dây chằng này bị kéo giãn và vôi hóa dễ đứt rách tạo điều kiện cho loại TVĐĐ qua dây chằng dọc sau xuất hiện. Hơn nữa dây chằng này không bám sát đến bờ sau mỏm móc, nên vị trí đó là điểm yếu dễ xảy ra TVĐĐ CSC sau bên. * Dây chằng vàng: Trong khi các dây chằng dọc trƣớc và dọc sau bao phủ thân đốt, dây chằng vàng liên kết các khoang đốt sống của các đốt kế cận với nhau, hạn chế sự nén ép quá mức lên các đĩa đệm, nên cũng ngăn cản đĩa đệm thoát vị ra sau và sự gấp đột ngột của CSC. Phì đại dây chằng vàng là nguyên nhân thƣờng gặp gây hẹp ống sống cổ từ phía sau [16], [17]. 1.1.1.6. Ống sống cổ Ống sống cổ có đặc điểm là rộng ở trên và hẹp ở dƣới, chứa tủy cổ, màng tủy, rễ thần kinh và dịch não tủy, ở vùng cổ các rễ chạy ngang sang bên, nên mức của tủy sống và của rễ thần kinh ngang nhau, do đó TVĐĐ CSC có thể gây chèn ép cả tủy và rễ thần kinh ở cùng một mức [5]. 8 1.1.1.7. Màng cứng Màng cứng tủy sống là một màng dày, nhẵn bóng có nhiều mạch máu và thần kinh chi phối. Màng này nhƣ một cái ống phía trên đính vào lỗ chẩm và liên tiếp với màng cứng của não, đến ngang mức đốt sống cùng II, thì thu lại thành một túi bao lấy đuôi ngựa, sau đó bao quanh dây cùng đến tận xƣơng cụt, giữa màng cứng và thành ống sống là khoang NMC (dây chằng vàng hai bên phủ mặt sau của thành ống sống và liên kết với nhau tại đƣờng giữa) [12]. 1.1.2.8. Khoang ngoài màng cứng Khoang ngoài màng cứng (NMC() là khoang ảo, giới hạn phía trƣớc là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng, giới hạn trên là lỗ chẩm, giới hạn dƣới là túi cùng ở đốt cùng II (S2), khoang này chứa nhiều tổ chức liên kết, mỡ và mạch máu, khoang NMC ở cổ hẹp hơn so với phần thắt lƣng, chỗ rộng nhất tại phình cổ C7 chỉ khoảng 1,5-2 mm, càng lên cao, lên đến C1 thì khoang NMC càng hẹp và màng cứng nằm sát tủy cổ. Khoang NMC có chứa toàn bộ các rễ thần kinh từ tủy sống ra [12], khoang NMC thƣờng có áp lực âm, khi chọc vào khoang NMC phải lần lƣợt đi qua các thành phần sau: Da và tổ chức, dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng. 1.1.1.9. Tủy sống đoạn cổ Có tám khoanh tủy cổ, từ mỗi khoanh tủy tách ra một đôi rễ thần kinh, rễ C1 thoát ra phía trên đốt sống C1, rễ C8 thoát ra giữa C7 và D1, khi TVĐĐ CSC thể trung tâm, chèn ép vào sừng trƣớc tủy sống gây ra hội chứng chèn ép tủy. TVĐĐ CSC cạnh trung tâm sẽ chèn ép cả tủy lẫn rễ thần kinh. Sự tƣới máu của tủy cổ: Đoạn CSC đƣợc cung cấp máu chủ yếu bởi động mạch đốt sống. Tủy cổ đƣợc nuôi dƣỡng bởi một động mạch tủy sống trƣớc và hai động mạch tủy sống sau, đều bắt nguồn từ động mạch đốt sống hai bên, đoạn trong sọ phía trƣớc, đến ngang C1 hợp thành một động mạch tủy sống trƣớc, ba động mạch nối thông với nhau qua các nhánh chu vi xung quanh tủy sống và