Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và mối liên quan giữa các đặc điểm đó trên bệnh nhân

1 Đặt vấn đề Bệnh ung thư dạ dày (UTDD) ngày nay đang là một vấn đề được đề cập tới khá nhiều trong các công trình nghiên cứu y học trên thế giới, mục đích chung của các công trình nhằm tìm kiếm giải pháp phòng, chẩn đoán sớm, điều trị triệt để hoặc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân bị UTDD. Mục đích chung của các công trình nhằm tìm kiếm giải pháp phòng, chẩn đoán sớm, điều trị triệt để hoặc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân bị UTDD. Tuy vậy, việc chẩn đoán sớm và điều trị triệt để căn bệnh này vẫn còn gặp không Ýt khó khăn mà kết quả và tiên lượng sau điều trị còn hạn chế. Trên thế giới cũng nh- ở Việt nam, UTDD đứng thứ hai sau ung thư phổi ở nam giới và sau ung thư vú ở nữ giới [55]. Hàng năm, cả thế giới có trên 1.000.000 ca UTDD mới mắc, trong đó có tới trên 700.000 chết vì căn bệnh này [119]. Ở Việt Nam, hàng năm có trên 10.000 trường hợp UTDD mới mắc với tỷ lệ 28/100.000 nam giới, 13,6/100.000 nữ giới [1] , tại Hải Phòng là 16/100.000-Nam, 8,1/100.000-Nữ [30] và tỷ lệ tử vong luôn đứng đầu trong các loại ung thư đường tiêu hoá [1],[40],[119]. Việc phẫu thuật triệt để, cắt bỏ dạ dày rộng rãi và nạo vét hạch trong UTDD hiện nay, đòi hỏi người phẫu thuật viên phải được trang bị kiến thức và rèn luyện kỹ năng vững vàng; Nhật Bản hiện nay là nước đi tiên phong trong công tác chẩn đoán sớm và đưa ra những kỹ thuật mổ khá triệt để đối với căn bệnh này, nhờ có phương pháp phân vùng hạch quanh dạ dày để nạo vét [113]. Tại nước ta hiện nay, vấn đề điều trị UTDD cũng đang ngày càng được chuẩn hoá và áp dụng rộng rãi tại các cơ sở phẫu thuật lớn trong cả nước. Một vấn đề được đặt ra còn quan trọng hơn cả kỹ thuật mổ UTDD đó là 2 chẩn đoán bệnh sớm; Việc phổ cập trang bị máy nội soi chẩn đoán cùng hiểu biết sâu sắc giá trị các dấu hiệu lâm sàng bệnh UTDD của các thầy thuốc, đang là cơ sở rất quan trọng để đưa bệnh nhân đến với y tế ở bất cứ tuyến nào, đặc biệt là ở tuyến y tế cơ sở[40],[119]. Trong những năm gần đây, nước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu góp phần rất tích cực đưa kết quả chẩn đoán và điều trị UTDD nâng lên đáng kể. Tuy vậy, kết quả điều trị UTDD nói chung trên Thế giới, cũng như ở Việt Nam vẫn còn thấp; Đặc biệt là UTDD ở giai đoạn muộn, tỷ lệ sống sau mổ chung của nhóm này trên 5 năm còn thấp hơn nhiều so với mét số ung thư hay gặp khác, tỷ lệ này chỉ dao động từ 15 đến 20% [23],[36],[39], [124]. Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu và tìm phương pháp trong chẩn đoán và điều trị UTDD nhằm góp phần làm thay đổi kết quả tích cực hơn nữa ở nước ta là rất cần thiết; Một trong những phương pháp đó là hoá trị bổ trợ sau phẫu thuật đối với những bệnh nhân UTDD ở giai đoạn muộn (II-III), điều này đang được đề cập tới rất nhiều trên Thế giới cũng như ở nước ta[6],[7],[16],[40]. Vấn đề được đặt ra là dùng phác đồ hóa chất nào, chỉ định đối với bệnh nhân như thế nào, tác dụng của thuốc ra sao và phải nghiên cứu đánh giá về giá trị thực của nó đối với việc làm thay đổi chất lượng sống và kéo dài thời gian sống sau mổ của bệnh nhân. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài có nội dung đề cập tới đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày với hóa trị bổ trợ tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và mối liên quan giữa các đặc điểm đó trên bệnh nhân điều trị phẫu thuật triệt để và hóa trị bổ trợ UTDD. 3 2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh UTDD bằng phẫu thuật triệt để và hoá trị bổ trợ tại khoa ngoại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ 2001 đến 2007. Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Cơ sở giải phẫu 1.1.1. Hình thể, cấu tạo và liên quan của dạ dày 1.1.1.1. Hình thể của dạ dày: Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá tràng nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và vùng thượng vị trái. Dạ dày gồm có hai thành trước- sau, hai bê cong lớn-nhỏ,hai đầu tâm vị ở trên và môn vị ở dưới [8],[10],[11]. Kể từ trên xuống, dạ dày gồm có : - Tâm vị là một vùng khoảng 3-4 cm tiếp nối với thực quản, bao gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc. - Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi một khuyết nhỏ gọi là khuyết tâm vị. Đáy vị thường chứa không khí, khoảng 50 ml nên dễ nhìn thấy trên phim X quang. Thân vị tiếp nối phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi hai thành và hai bờ. Giới hạn dưới là mặt phẳng ngang qua khuyết góc bờ cong nhá. - Hang vị nối tiếp với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau. - Èng môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị. 4 Môn vị: mặt ngoài của môn vị được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn vị. Sờ bằng tay dễ nhận biết hơn là nhìn bằng mắt. Ở giữa môn vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng. Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lưng 1. Hội nghiên cứu UTDD Nhật bản chia DD thành 3 vùng theo chiều dọc và 4 phần theo chu vi [114]: Hình 1.1 : Dạ dày chia theo Hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản - 1981. - 3 vùng theo chiều dọc: Ba vùng này được xác định bằng cách dùng hai điểm cách đều nhau chia bê cong lớn và bờ cong nhỏ, rồi nối hai điểm này lại với nhau. - 4 thành theo chu vi dạ dày: Trước, sau, BCL và BCN - Vị trí u trên thành DD được mô tả theo vùng: Trường hợp u nằm ở giáp ranh giữa các vùng thì đầu tiên gọi tên u nằm ở vùng chứa phần lớn khối u, tiếp theo gọi tên chiều dọc của DD trước rồi đến chiều ngang theo như hình vẽ trên. 1.1.1.2. Cấu tạo của dạ dày : gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong - Líp thanh mạc: nằm ngoài cùng, thuộc lá tạng của phúc mạc và là sự liên tục của mạc nối nhỏ, phủ hai mặt trước và sau của dạ dày, đến bờ cong lớn thì liên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách. 5 - Lớp dưới thanh mạc: Là tổ chức liên kết rất mỏng đặc biệt ở hai mặt trước và sau của dạ dày, lớp thanh mạc gần như dính chặt vào lớp cơ trừ ở gần hai bê cong dạ dày, dễ bóc tách vì chứa mỡ và các bó mạch thần k in h . - Lớp cơ: từ ngoài vào trong gồm: lớp cơ dọc liên tục với các thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng, dày nhất dọc theo bê cong nhỏ. Lớp cơ vòngbao kín toàn thể dạ dày đặc biệt ở môn vị tạo nên cơ thắt môn vị rất chắc. Lớp cơ chéo- là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy vị và đi chéo xuống phía dưới về phía bờ cong lớn. - Lớp dưới niêm mạc: tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy. - Lớp niêm mạc: lót mặt trong của dạ dày. Lớp này lồi lõm nhô lên xếp thành các lớp, phần lớn chay theo chiều dọc, nhất là dọc theo bê cong nhỏ, các lớp trông đều và liên tục hơn tạo thành rãnh gọi là ống vị. Mặt của niêm mạc nổi lên nhiều núm con, mỗi núm là một vùng của dạ dày có kích thước thay đổi từ 1 đến 6 mm. Trên mặt núm có nhiều hố dạ dày, ngăn cách nhau bởi các lớp mao vị. Hố là ống tiết của từ 3 đến 5 tuyến dạ dày. Các tuyến này tiết ra khoảng 2 lít dịch vị trong vòng 24 giờ. Dịch vị gồm cả hai chất axit và kiềm. Riêng tuyến vùng môn vị chỉ tiết ra chất kiềm. Rải rác trong niêm mạc có các mô bạch huyết, đôi khi chúng tạo thành các nang bạch huyết dạ dày. Tất cả các cấu trúc này đều nằm trên một nền phẳng, là lớp cơ niêm mạc. 1.1.1.3. Liên quan của dạ dày: - Thành trước: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới : + Phần thành ngực: dạ dày liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm cơ hoành trái như phổi và màng phổi trái, tim và màng ngoài tim. Thuỳ gan trái Ýt nhiều xen vào nằm ở mặt trước dạ dày. 6 + Phần thành bụng: DD nằm sát dưới thành bụng trước, trong mét tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên đại tràng ngang. - Thành sau: + Phần đáy tâm vị: nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn vào nên Ýt di động . + Phần thân vị: là thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó dạ dày có liên quan với đuôi tuỵ, các mạch máu của rốn lách nằm trong dây chằng thận lách, liên quan với thận và thượng thận trái. + Phần ống môn vị: nằm tựa lên mặt trên mạc treo đại tràng ngang, qua đó liên quan tới góc tá hỗng tràng, các quai đầu hỗng tràng. - BCN: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết. Qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng. - Bê cong lớn: đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách. Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn. 1.1.2. Mạch máu của dạ dày: 2 1 3 7 4 5 6 9 8 7 1.ĐM vị mạc nối phải 4.ĐM tá tràng 7. Đ M gan 2.ĐM vị mạc nối trái 5.ĐM tá tụy trên 8.ĐM lách 3.ĐM thân tạng 6.ĐM tá tuỵ dưới 9.ĐM.M TTT Hình 1.2: Mạch máu của DD bắt nguồn từ động mạch thân tạng *Nguồn: Theo WB. Saunders-1995 [124] 1.1.2.1. Vòng mạch bờ cong nhá: - Bó mạch vị phải: động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan chung. Trong cuống gan, động mạch ở trước và ở bên trái, đến bờ cong nhá chia làm hai nhánh đi lên để nối với hai nhánh của động mạch vị trái. Tĩnh mạch vị phải kèm theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa. - Bó mạch vị trái: động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúc mạc thành nếp vị tuỵ trái, đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia thành hai nhánh: trước và sau bò sát bờ cong nhỏ để xuống nối với hai nhánh của động mạch vị phải. Tĩnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị đi kèm động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa. 1.1.2.2. Vòng mạch bờ cong lớn: được tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái . - Bó mạch vị mạc nối phải: động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ động mạch vị tá tràng đi trong dây chằng vị đại tràng, rồi song song với bờ cong lớn để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân dạ dày và những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối. Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi kèm động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tuỵ để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. - Bó mạch vị mạc nối trái: động mạch vị mạc nối trái phát sinh từ động mạch lách, trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc nối vị lách, rồi dọc theo bê cong lớn trong dây chằng vị đại tràng để 8 cho những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải.Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách. 1.1.2.3. Những động mạch vị ngắn: Phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, khoảng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách phân phối cho phần trên bờ cong lớn. 1.1.2.4. Động mạch vùng đáy vị và tâm vị : - Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên phân phối cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị. - Động mạch đáy vị sau bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong dây chằng vị hoành phân phối cho đáy vị và mặt sau thực quản . - Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị. 1.1.3. Thần kinh dạ dày: Dạ dày được chi phối bởi hai thân thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm. 1.1.4. Bạch huyết dạ dày : Các nhà giải phẫu và các nhà ngoại khoa đã đi sâu nghiên cứu và đưa ra nhiều sơ đồ tương đối thống nhất về phân bố bạch huyết của dạ dày. - Năm 1900 Cunéo đã nghiên cứu về sự lan tràn của UTDD qua hệ bạch huyết và áp dụng sự hiểu biết này trong điều trị phẫu thuật UTDD [84]. - Năm 1932 Rouviers đưa ra sơ đồ được nhiều người công nhận [126]. 9 Nhãm h¹ch th-îng vÞ Nhãm h¹ch Tôy-§¹i trµng Nhãm h¹ch trªn m«n vÞ Nhãm h¹ch d-íi m«n vÞ Hình 1.3: Phân nhóm bạch huyết dạ dày * Nguồn: Theo McGraw-Hill 1989 Theo ông, hệ bạch của dạ dày bắt nguồn từ các mạng mao mạch bạch huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ và dưới niêm mạc. Các mao mạch bạch huyết này đổ vào ba chuỗi hạch nằm dọc theo các động mạch lớn của dạ dày: chuỗi hạch đi theo động mạch vị trái ( ĐM vành vị ), chuỗi hạch đi theo động mạch lách, động mạch gan. Cả ba chuỗi hạch này đều đổ về thân tạng. Năm 1978, Pissas.A đã khẳng định lại một lần nữa các nhận xét kinh điển, đồng thời nêu bật được vị trí của những nhóm hạch cần quan tâm khi phẫu thuật UTDD [55],[84],[126]. - Chuỗi vành vị: gồm ba nhóm: + Nhóm liềm động mạch vành vị. + Nhóm sát tâm vị và thành. + Nhóm bờ cong nhỏ dạ dày. Chuỗi vành vị thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả các bờ cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày. 10 Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tử thi, tác giả đã chứng minh: trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự nối giữa nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng, điều này giải thích nhiều trường hợp ung thư ở bờ cong nhỏ đã di căn trực tiếp tới hạch thân tạng trong khi nhóm hạch bao quanh chỗ động mạch vành vị đổ vào bờ cong nhỏ chưa bị di căn.Ở phần dày của mạc nối nhỏ cũng có các vòng nối đi từ vùng tâm vị tới thẳng mặt dưới gan hoặc dây chằng tròn, không đi theo nhóm hạch thành và nhóm sát tâm vị. Điều này cắt nghĩa được hiện tượng di căn vào rốn gan, vào gan trong UTDD. Tác giả cũng cho biết 64% các trường hợp bạch huyết từ hang vị và bờ cong nhỏ không đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ về chuỗi vành vị. Điều này giải thích sự di căn sớm vào hạch của chuỗi vành vị trong UTDD vùng hang môn vị . - Chuỗi gan: thu nhận bạch huyết tất cả bờ cong lớn phần trên và toàn bộ phần ngang bê cong nhỏ, góc bờ cong nhá, 1/4 dưới của bờ cong nhá. Chuỗi gan gồm năm nhóm: + Nhóm động mạch gan chung và động mạch gan riêng. + Nhóm động mạch vị tá tràng. + Nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải. + Nhóm động mạch môn vị. + Nhóm tá tuỵ. - Chuỗi lách: thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2 cm đầu trên bờ cong lớn. Chuỗi này gồm bốn nhóm: + Nhóm vị mạc nối trái. + Nhóm của dây chằng vị tỳ. + Nhóm rốn lách. + Nhóm động mạch lách. 11 Có tới 80% các trường hợp bạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách. Đường di căn chủ yếu của ung thư là đường phía sau đổ vào hạch rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch vị mạc nối trái xuống tiÕp nối vị mạc nối phải. Từ đó, Pissa đã đưa ra sơ đồ phân bố vùng bạch huyết DD như sau [143]: A. Vùng gan B.Vùng động mạch vị trái C.Vùng lách D. Vùng giao nhau: Trong thực tế ta gặp thường có sự xâm lấn và giao nhau giữa các vùng tổn thương: + Vùng giao nhau của A và B + Vùng giao nhau của A và C + Vùng giao nhau của B và C + Vùng giao nhau của A,B và Hình 1.4: Sự phân vùng bạch huyết của thành dạ dày * Nguồn: Theo Pissa Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [76], đã đánh số các nhóm hạch để thuận tiện cho việc chuẩn hoá nạo vét hạch trong UTDD và được các tác giả Nhật Bản thể hiện như sau [87]: 12 Hình 1.5: Sơ đồ đánh số các nhóm hạch theo Komada - 1981 Nhóm 1 : các hạch ở bên phải tâm vị. Nhóm 2 : các hạch ở bên trái tâm vị. Nhóm 3 : các hạch dọc theo bê cong nhá. Nhóm 4 : các hạch dọc theo bê cong lớn. Nhóm 5 : các hạch trên môn vị. Nhóm 6 : các hạch dưới môn vị. Nhóm 7 : các hạch dọc theo động mạch vị trái. Nhóm 8 : các hạch dọc theo động mạch gan chung. Nhóm 9 : các hạch dọc theo động mạch thân tạng. Nhóm 10 : các hạch tại rốn lách. Nhóm 11 : các hạch dọc theo động mạch lách. Nhóm 12: các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan. Nhóm 13 : các hạch mặt sau đầu tuỵ. Nhóm 14 : các hạch ở gốc mạc treo ruột non. Nhóm 15 : các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa. 13 Nhóm 16 : các hạch xung quanh động mạch chủ. *Các nhóm hạch trên được chia làm ba chặng : Chặng 1: các hạch nhóm 1,2,3,4,5,6, là các hạch BCN, bê cong lớn. Chặng 2: nhóm 7,8,9,10,11,12. Các bạch mạch chạy về phía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tuỵ dọc động mạch lách, động mạch gan chung. Chặng 3 : các nhóm hạch 13,14,15,16. Bạch huyết tập chung lại ở vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực Sự mô tả và quy định một cách có hệ thống vị trí các nhóm hạch quanh dạ dày do hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản và các tác giả Âu Mỹ đề xuất đã giúp chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch cũng như trao đổi dễ dàng thông tin [76],[77],[79]. 1.2. Giải phẫu bệnh học và phân giai đoạn ung thư dạ dày 1.2.1.Vị trí ung thư: UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất ở vùng hang môn vị. Trong những năm gần đây, một số công trình cho thấy: ung thư tâm vị có chiều hướng tăng lên. John R. Breaux và cộng sự ghi nhận được 1710 UTDD trong vòng 35 năm (1948 đến 1983) tại bệnh viện Charity Hospital ở New Orleans- Mỹ cho biết: Ung thư hang vị giai đoạn 1948-1963 chiếm 70%, giai đoạn 1963-1973: 73%, giai đoạn 1973-1983: 61%. Trong khi đó ung thư tâm vị giai đoạn 1948-1963 là 3% tăng lên 6% giai đoạn 1963-1967 và đạt tới 10% giai đoạn 1973-1983 [78]. Tác giả cũng cho biết thời gian sống trên 5 năm sau phẫu thuật ung thư tâm vị là 0% giai đoạn trước 1973 tăng lên 14% ở giai đoạn 1973-1983. Tại bệnh viện Việt Đức, giai đoạn 1970-1992 Đỗ Đức Vân thống kê 1908 UTDD cho biết : ung thư vùng hang môn vị chiếm 62%, bê cong nhá 28%, tâm vị 7,5%, bê cong lớn 0,5%, không xác định 2% [26]. 1.2.2. Hình ảnh đại thể: Dựa trên cách phân loại hình ảnh đại thể UTDD của Bormann [86]: 14 - Dạng 1 : Thể sùi: u sùi lồi vào trong lòng dạ dày cứng, mặt không đều, loét và dễ chảy máu khi chạm vào u. - Dạng 2 : Thể loét không xâm lấn: loét đào sâu thành dạ dày, hình đĩa bờ có thể gồ cao, nền ổ loét có màu sắc loang lổ, thành ổ loét có thể nhẵn. - Dạng 3 : Thể loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn niêm mạc bên cạnh xâm lấn niêm mạc xung quanh, do đáy ổ loét xâm nhiễm cứng - Dạng 4 : Thể thâm nhiễm: tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc có thể không đều, sần loét nhỏ trên bề mặt mất nhẵn bóng, Ýt khi tổn thương khu trú ở một vùng dạ dày mà hay lan rộng, có khi toàn bộ dạ dày bị xâm lấn: thành dày, cứng, co lại như một ống cứng, nhiều khi nội soi dạ dày phải sinh thiết nhiều mảnh và nhắc lại nhiều lần để chẩn đoán vi thể. Cách phân loại này nhằm chỉ hình ảnh đại thể UTDD thể tiến triển. Trên thực tế, các tổn thương sùi , loét, thâm nhiễm thường xen kẽ ở các mức độ khác nhau đôi khi khó xếp loại. Vì vậy cần căn cứ vào hình ảnh tổn thương nào là cơ bản để xếp loại. Hình 1.6: Hình ảnh đại thể của phân loại tổn thương theo Bormann Vấn đề chẩn đoán sớm UTDD bằng hình ảnh đại thể đã được các tác giả Châu Âu xác định còn rất thấp từ 10-20%. Các tác giả Nhật Bản đã dựa vào lồi- lõm của u để xếp loại UTDD sớm: - Loại I : thể lồi lên. - Loại IIa : thể nhô nông. 15 - Loại IIb : thể phẳng. - Loại IIc : thể lõm nông. - Loại III : thể lõm sâu. Và tiện lợi cho việc theo dõi UTDD, hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã thống nhất phối hợp cách phân loại này với cách phân loại của Bormann thành các dạng tóm tắt như sau: gồm 6 dạng [28],[11],[86]. - Dạng 0 : UTDD sớm gồm 5 loại: I, IIa, IIb, IIc, III. - Dạng 1 : thể sùi. - Dạng 2 : thể loét không xâm lấn. - Dạng 3 : thể loét xâm lấn. - Dạng 4 : thể thâm nhiễm. - Dạng 5 : thể không xếp loại. Cách sắp xếp này hợp lý hơn cả vì UTDD sớm và UTDD tiến triển chỉ là hai giai đoạn (sớm và muộn) của cùng một bệnh mà thôi. Sau đây là những tổn thương đại thể mà trong quá trình nghiên cứu đã gặp: - Dạng 1: Khối u hình Polyp 16 - Dạng 2: loét có bờ nhô lên rõ - Dạng 3: Loét thâm nhiễm - Dạng 4: Thâm nhiễm lan toả - Dạng 5: Các dạng không xác định 17 Hình 1.7: Hình ảnh tổn thương đại thể của ung thư dạ dày Khi xem xét, so sánh các nghiên cứu về UTDD của Nhật Bản và các nước Tây Âu, hai tác giả: S.Evrard và J.Marescaux [51],[138] đã đưa ra các bằng chứng về sự liên quan mật thiết giữa UTDD sớm và UTDD tiến triển: - Một là luận chứng chẩn đoán: Số lượng UTDD sớm ngày một tăng lên song song với việc cố gắng phát hiện bệnh và đặc biệt phải nhấn mạnh đến vai trò của nội soi ống mềm [61],[64],[142]. Tỷ lệ UTDD sớm so với UTDD tiến triển ở Nhật là 5% năm 1960 và đã lên tới 35% năm 1980 nhờ có máy nội soi. Ở Mỹ cũng vậy, Longo và cộng sự đã thấy tăng lên rõ rệt UTDD sớm thời kỳ 1973 đến 1985 nhờ hiệu quả của nội soi ống mềm. Vấn đề phát hiện sớm UTDD do nội soi ống mềm đã giảm tỷ lệ UTDD tiến triển, kéo dài thời gian sống sau mổ ở Nhật là chứng cứ về quan hệ mật thiết giữa giai đoạn UTDD sớm và UTDD tiến triển [91],[100],[101]. - Hai là luận chứng về vi thể UTDD: những dạng khác nhau về vi thể của UTDD sớm cũng giống nh- các dạng khác nhau về vi thể của UTDD tiến triển [70], chứng tỏ mọi UTDD tiến triển đều bắt đầu từ lớp niêm mạc DD. - Ba là luận chứng về sự phát triển: UTDD sớm chỉ có tiên lượng tốt khi sự phát triển của nó bị chặn lại bằng phẫu thuật. UTDD sớm cũng di căn hạch nh- UTDD tiến triển, tỷ lệ là 1,9- 4% của niêm mạc và 20,9- 34% ở lớp dưới niêm mạc. Nh- vậy mức độ xâm lấn thành dạ dày của UTDD có liên quan mật thiết với di căn hạch [53]. 1.2.3. Hình ảnh vi thể : Hình ảnh vi thể của UTDD đa dạng và phức tạp. Cách phân loại của Lauren năm 1965 [88],[90] và của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1987 được áp dụng rộng rãi [30]. Sau đây là hình ảnh của JB.Lappincott-1993 thể 18 hiện sự khác biệt của tế bào thành DD tiết dịch và không tiết dịch [124],[125]. Tế bào thành không tiết dịch Tế bào thành tiết dịch Hình 1.8: TÕ bào tiết dịch và không tiết dịch * Nguồn: Theo JB.Lappincott - 2002 1.2.3.1. Phân loại của Lauren: Ung thư biểu mô tuyến dạ dày có hai loại chính, có ý nghĩa lâm sàng về điều trị và tiên lượng: - Ung thư biểu mô dạng ruột. - Ung thư biểu mô dạng lan toả: có xu hướng phát triển rộng, có tiên lượng xấu hơn dạng ruột. Ung thư tế bào nhẫn được xếp vào nhóm lan toả. 1.2.3.2. Phân loại của WHO : gồm 5 loại: [71],[72],[74]. * Ung thư biểu mô tuyến: ( tương ứng dạng ruột trong phân loại của Lauren ): + Ung thư biểu mô tuyến nhú: tế bào u sắp xếp thành hình tuyến có các nhú chia nhánh, có các trục liên kết phát triển vào trong lòng tuyến. Tế bào u hình trụ hay vuông tương đối đều nhau, chúng cũng có thể có biểu hiện đa hình thái tế bào và nhân, có thể gặp hình ống tuyến. + Ung thư biểu mô tuyến ống: tế bào u sắp xếp tạo thành hình tuyến ống là chính, khi cắt ngang tuyến có kích thước khác nhau, lòng tuyến có thể giãn rộng thành nang. Tế bào u hình trụ hoặc hình vuông, khi tuyến giãn 19 rộng chứa chất nhày, tế bào trở nên thấp dẹt. Quanh các tuyến ung thư thường có mô liên kết bao bọc. + Ung thư biểu mô tuyến nhày: mô ung thư có một lượng lớn chất nhày. Chất nhày chứa đầy trong lòng tuyến làm lòng tuyến giãn rộng và tràn vào cả mô đệm. Có trường hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành đám hay rải hình vòng cung, tất cả như bơi trong bể chất nhày. Trong trường hợp này thường có một lượng tế bào hình nhân nhất định. + Ung thư tế bào nhẫn: tế bào ung thư có thể tập trung thành từng đám nhưng thường tách rời và phân tán trong bể chất nhày do tế bào nhẫn chế ra, tế bào u tròn, chất nhày đẩy lệch nhân về một phía giống như chiếc nhẫn. * Ung thư biểu mô không biệt hoá: Tế bào ung thư không sắp xếp tạo thành hình tuyến, chúng tập trung thành đám lớn hoặc thành ổ, thành bè hay phân tán rải rác trong mô đệm có tổ chức liên kết sơ phát triển. Các tế bào u có thể gợi lại tế bào biểu mô dạ dày hoặc khác biệt hoàn toàn. Một số trường hợp tế bào u tròn nhỏ tương đối đều. Một số tế bào u rất đa hình thái, nhân to nhỏ đa dạng, nhiều nhân quái, nhân chia không điển hình. * Ung thư biểu mô tuyến vảy: Hiếm gặp, cấu trúc gồm mô tuyến và mô tế bào vảy.Tuyến do các tế bào hình vuông hoặc hình trụ sắp xếp tạo thành. Mô tế bào vảy quây quanh các tuyến gồm nhiều hàng lớp. * Ung thư biểu mô tế bào vảy: Rất hiếm gặp. Tế bào u tập trung thành từng đám giống biểu mô lát của biểu bì. * Ung thư không xếp loại: Ung thư không thể xếp vào các thể trên do tế bào u và cấu trúc u không giống các dạng đã mô tả. 1.2.4. Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày: Phân loại UTDD có vai trò quan trọng trong trao đổi thông tin về bệnh giữa các vùng khác nhau trên thế giới, ( giữa các nước Châu Á và Tây Âu, Mỹ), đặc biệt liên quan tới chiến thuật điều trị UTDD còng như tiên lượng. 20 Từ năm 1950, hệ thống TNM đã được áp dụng để phân loại UTDD bởi hiệp hội chống ung thư quốc tế UICC (Union International Contre le Cancer). Năm 1972, phân loại tương tự được chấp nhận bởi hội chống ung thư Mỹ AJCC(American Joint Commission on Cancer). Năm 1981, hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đưa ra cách phân loại của họ [76]. - JRSGC(Japanese Research Sociaty for Gastric Cancer). Năm 1984, cuộc họp quốc tế giữa ba tổ chức trên ở Hawaii đã thống nhất áp dụng phân loại UTDD theo TNM [71]. Năm 1987, sự hợp tác giữa UICC, AJCC và JRSGC lại một lần nữa chỉnh lý bổ xung phân loại giai đoạn UTDD theo hệ thống TNM và cho xuất bản sách - Atlas với nội dung sửa đổi như sau: Sù di căn N3 trước đây(cạnh động mạch chủ, cuống gan, sau tụy và mạc treo ruột non) thì coi như di căn xa M1, đồng thời chia nhỏ hơn các giai đoạn Ia-Ib, IIIa-IIIb cho mục đích tiên lượng [48],[46]. Năm 1997, theo Lappincott-Raven thì giai đoạn UTDD được xác định phụ thuộc rất nhiều vào độ xâm lấn u của thành dạ dày Líp niªm m¹c Líp d-íi niªm m¹c Líp c¬ niªm Líp thanh m¹c