Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của các hình thái lác cơ năng ở trẻ em

1 đặt vấn đề Lác là sự lệch trục nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn TGHM [16]. Lác là một bệnh khá phổ biến, một lĩnh vực rộng lớn trong ngành nhãn khoa mà hay gặp nhÊt là lác cơ năng [4], [14], [15], [13]. Trên thế giới, Brian G. Mohney(2007) cho rằng lác chiếm tỷ lệ từ 3%4% dân số [24], P.A Graham khám 4832 trẻ tại Anh thấy có tới 7,1% trẻ em bị lác. Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Hà Huy Tiến năm 1970 tỷ lệ lác cơ năng ở trẻ em vào khoảng 2% - 3%[17]. Lác mắt không chỉ làm giảm thẩm mỹ mà còn gây tổn hại về chức năng thị giác, ảnh hưởng đến khả năng hoà nhập xã hội của người bệnh [17], [32]. Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân bị rối loạn thị giác hai mắt chiếm tỷ lệ khá cao vào khoảng 70 – 90% trong lác cơ năng [21], [22], [52]. Điều này nói lên hầu hết những người lác mắt bị ảnh hưởng trong sinh hoạt, học tập và lao động. Nh- vậy lác mắt là một vấn đề sức khoẻ – xã hội đáng được quan tâm. Lác cơ năng có hình thái lâm sàng đa dạng và phong phú, có một số trường hợp khó phát hiện, dễ bị bỏ qua mà việc chẩn đoán, xác định chính xác các hình thái, tính chất lác có liên quan mật thiết đến phương pháp và kết quả điều trị [25], [41], [47]. Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chuyên sâu trong lĩnh vực lác. Nhờ những thành tựu nghiên cứu về phương pháp điều trị, việc điều trị lác cơ năng bằng phức hợp điều trị nhược thị, phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu và điều trị chỉnh thị cho trẻ mắc bệnh đã mang lại hiệu quả 2 rõ rệt [14], [15], [16]. Tuy nhiên do việc phát hiện và điều trị muộn nên hậu quả do lác cũng rất nặng nề. Theo thống kê của Lang J và Hà Huy Tiến tỷ lệ bệnh nhân bị nhược thị là trên 50%[16],[52]. Rõ ràng với con số đó cho thấy việc chẩn đoán bệnh sớm là điều hết sức cần thiết. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về lác cơ năng, về hình thái lâm sàng cũng như phương pháp điều trị. Ở nước ta một số tác giả đã nghiên cứu sâu về một số hình thái lâm sàng trong lác cơ năng chủ yếu là lác trong và lác ngoài nhưng chưa có một công trình nào nghiên cứu đánh giá một cách tổng thể, đầy đủ về đặc điểm lâm sàng của các hình thái lác cơ năng. Vì vậy, với mục đích tìm hiểu và đánh giá một cách toàn diện, đầy đủ hơn về đặc điểm lâm sàng của lác cơ năng ở trẻ em chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài : “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của các hình thái lác cơ năng ở trẻ em" với hai mục tiêu : 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng các hình thái lác cơ năng ở trẻ em; 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến các hình thái lác cơ năng ở trẻ em. 3 Chương 1 tổng quan 1.1. SƠ lược giải phẫu, sinh lý các cơ vận nhãn 1.1.1. Các cơ vận nhãn và thần kinh chi phối 1.1.1.1. Các cơ vận nhãn Mỗi mắt có 6 cơ vận nhãn ngoại lai và 2 cơ vận nhãn nội tại. Các cơ vận nhãn ngoại lai bao gồm 4 cơ trực : cơ trực trên, cơ trực dưới, cơ trực ngoài, cơ trực trong và 2 cơ chéo: cơ chéo bé và cơ chéo lớn. Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt, rồi đi thẳng ra trước bám tận ở phía trước xích đạo cách rìa giác mạc ở các vị trí khác nhau : - Cơ trực trên 7,5 mm. - Cơ trực dưới 6,5 mm. - Cơ trực trong 7 mm. - Cơ trực ngoài 5,5 mm. Hai cơ chéo của nhãn cầu gồm: cơ chéo lớn và cơ chéo bé xuất phát từ hai vị trí khác nhau và bám tận vào 1/4 trên ngoài và 1/4 dưới ngoài sau nhãn cầu. Hình 1.1. Cơ vận nhãn ngoại lai 4 1.1.1.2. Thần kinh chi phối - Cơ chéo lớn do dây thần kinh IV chi phối. - Cơ trực ngoài do dây thần kinh VI chi phối. - Các cơ còn lại do dây thần kinh III chi phối. Tất cả các nhân thần kinh vận nhãn đều nằm ở sàn não thất 4 thuộc thân não [16] . 1.1.2. Sinh lý vận nhãn Thành ngoài và thành trong của hốc mắt tạo thành một góc 450 , do đó góc giữa trục hốc mắt với thành ngoài và thành trong xấp xỉ bằng 230. Khi nhãn cầu ở tư thế nguyên phát (nhìn thẳng trước mặt) thì trục nhãn cầu và trục hốc mắt tạo nên một góc 230. Tác dụng của các cơ vận nhãn phụ thuộc vào vị trí của nhãn cầu tại thời điểm đó. Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục Fick của mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng tượng đi qua tâm xoay của nhãn cầu): - Quay sang phải hay trái quanh trục Z (trục dọc). - Quay lên trên hoặc xuống dưới quanh trục X (trục ngang). - Xoay ra ngoài hoặc vào trong quanh trục Y (trục trước sau). Hình 1.2. Mặt phẳng Listing 5 1.1.2.1. Chức năng của các cơ vận nhãn - Cơ trực trong và cơ trực ngoài có bình diện hoạt động trùng với trục thị giác nên chỉ có động tác đơn thuần là đưa mắt sang ngang (vào trong hoặc ra ngoài). - Cơ trực đứng và cơ chéo: đường đi phức tạp hơn, bình diện hoạt động không trùng với trục thị giác, chỗ bám tận lại không thẳng nên động tác phức tạp hơn, không đơn thuần theo một chiều [16], [30]. Ngoài 6 cơ ngoại nhãn, ở mỗi mắt còn có hai cơ nữa là cơ thể mi và cơ co thắt đồng tử cũng liên quan đến động tác quy tụ và điều tiết. 1.1.2.2. Các quy luật vận nhãn - Trong vận nhãn một mắt : + Cơ chủ vận (Agonist) là cơ chính đưa nhãn cầu về một hướng nào đó (ví dụ khi đưa mắt vào trong thì cơ thẳng trong là cơ chủ vận). + Cơ đối vận (Antagonist) là cơ có tác dụng ngược lại với cơ chủ vận . + Cơ đồng vận (Synergists) là các cơ của cùng một mắt có tác dụng đưa nhãn cầu đi cùng một hướng. - Trong vận nhãn hai mắt: cơ phối vận là cặp cơ ở hai mắt có tác dụng liên hợp vận nhãn hai mắt. - Vận động của nhãn cầu tuân theo hai quy luật cơ bản [30]: + Quy luật Sherington (phân bố thần kinh đảo ngược): ở từng mắt khi có một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn. + Quy luật Hering: trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt xung thần kinh được phân đồng đều và đồng thời cho các cơ đồng vận ở hai mắt. 1.1.2.3. Sinh lý thị giác hai mắt và tương ứng võng mạc Bình thường vỏ não vùng chẩm tiếp nhận hình ảnh của một vật được chuyển lên từ hai võng mạc và hợp thành một hình duy nhất có chiều sâu, đó là thị giác hai mắt với tương ứng võng mạc bình thường. Worth đã dùng máy 6 Synoptophore để đánh giá thị giác hai mắt theo 3 mức độ tăng dần là: đồng thị, hợp thị, phù thị [16]. 1.2. Các khái niệm về lác & sinh lý bệnh: 1.2.1. Định nghĩa lác: Theo Caffay [2]: Lác là một hội chứng có hai đặc điểm, là sự lệch nhiều hoặc sự lệch Ýt của một nhãn cầu, xoay được trong tất cả các hướng và sự rối loạn thị giác của hai mắt. Lác được chia làm hai loai chính [3] : - Lác cơ năng hoặc lác đồng hành (Concomitant Strabismus) trong đó mắt lác luôn luôn di chuyển cùng hướng với mắt lành, do đó góc lác không thay đổi ở mọi hướng nhìn. - Lác liệt (Paralytic Strabismus) hoặc lác bất đồng hành (Incomitant Strabismus): trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn chế vận động của nhãn cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn. 1.2.2. Sinh lý học bệnh lác: Có rất nhiều thuyết giải thích về cơ chế bệnh sinh của lác nhưng chưa có thuyết nào hoàn chỉnh. Tuy nhiên có một số thuyết được nhiều người ủng hộ [2]. - Thuyết do cơ: cơ dài, ngắn không bình thường; Cơ khoẻ, yếu; Cơ bám bất thường. - Thuyết do hoàng điểm của Buffon và La Hire: hoàng điểm ở lệch vị trí bình thường nên nhãn cầu phải lệch đi để nhìn vào vật tiêu, do đó sinh ra lác. - Thuyết do điều tiết của Donders (1863): người viễn thị mắt luôn phải điều tiết cả khi nhìn xa và nhìn gần, do đó mà quy tụ quá mức dẫn tới lác trong. Ngược lại người cận thị khi nhìn gần không cần điều tiết, do đó mắt lác ra ngoài. 7 - Thuyết do hợp thị của Worth (1905): nguyên nhân sinh ra lác là kém khả năng hợp nhất hình ảnh hai mắt thành một hình ảnh duy nhất. Ưu điểm của thuyết này là từ lý thuyết mà đề ra được một đường lối chữa bệnh tích cực và hợp lý. Worth chủ trương phải điều trị sớm cho trẻ em bị lác. - Thuyết về chức năng của Parinaud (1896- 1898) thừa nhận vai trò của thần kinh trong sự phát sinh ra lác. Theo thuyết này thì lác được xem là hậu quả của sự phát triển bất bình thường của bộ máy cảm thụ và chuyển vận của thị giác hai mắt. Nguyên nhân chủ yếu là do sự phân bố thần kinh điều tiết không đúng trong đó tương quan giữa điều tiết và quy tụ bị rối loạn. - Thuyết do di truyền: theo một số tác giả di truyền đóng vai trò quan trọng trong nguồn gốc sinh ra lác. - Thuyết về thủ tiêu TGHM do Ascher đề xướng vào năm 1953 cho rằng khi hai võng mạc tương ứng không bình thường thì kích thích những điểm võng mạc bên này sẽ làm trở ngại hoặc trấn áp hoạt động của những điểm tương ứng ở võng mạc bên kia. Nếu mức độ trấn áp Ýt sẽ xuất hiện song thị. Nếu mức độ trấn áp nhiều thì mét trong hai hình sẽ bị thủ tiêu, từ đó sinh ra lác. - Thuyết về phản xạ có điều kiện của Pavlov: TGHM là kết quả của quá trình phối hợp này bị rối loạn sẽ sinh ra lác. - Một số yếu tố phụ gây ra lác: không cân đối khúc xạ và thị lực hai mắt, môi trường, tổn thương não… Ngoài những thuyết đã được nêu trên thì hiện nay nguyên nhân lác vẫn còn là một vấn đề chưa thực sự rõ ràng mà khoa học vẫn đang phải nghiên cứu thêm. 1.3. Các phương pháp thăm khám và chẩn đoán lác. 1.3.1. Chẩn đoán hình thái lác 8 - Nghiệm pháp che mắt (cover - uncover test) được coi là phương tiện đơn giản và hữu hiệu để phát hiện lác [2] [17] [31]: bằng cách che chậm từng mắt hay che nhanh luân phiên hai mắt ta có thể biết được có lác hay không lác, xác định được các hình thái, tính chất lác: lác Èn, lác hiện, vi lác, lác luân phiên hay lác một mắt. Dựa vào tính chất của động tác trả của nhãn cầu xuất hiện ở mắt che và mắt không che với điều kiện cả 2 mắt không bị kém quá (TL≥3/60): + Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, ví dụ lác trong thì mắt chuyển động ra ngoài, lác ngoài thì mắt chuyển động vào trong, lác trên thì mắt chuyển động xuống dưới, động tác trả chéo là lác chéo (kết hợp ngang và đứng). + Tốc độ động tác trả của mắt nhanh hay chậm nói lên tình trạng thị lực của mắt lác. Nếu không xuất hiện động tác trả ở mắt lác là mắt Êy nhược thị rất nặng hoặc mù. + Biên độ động tác trả nói lên độ lác cao hay thấp. Biên độ trả nhỏ là độ lác thấp, biên độ lớn là độ lác cao. 1.3.2. Chẩn đoán độ lác - Nghiệm pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang trên giác mạc): dùng ánh sáng đèn soi đáy mắt hoặc đèn pin chiếu thẳng vào sống mũi bệnh nhân sao cho quầng sáng trùm kín 2 mắt đến góc ngoài của khe mi, khoảng cách từ đèn đến mắt bệnh nhân khoảng 35 cm và quan sát ánh phản quang trên giác mạc. Ở mắt lành ánh phản quang nằm ở trung tâm giác mạc, ở mắt lác ánh phản quang ở vị trí ngược với hướng lác, ví dụ: lác ngoài thì ánh phản quang vào trong, lác trong ánh phản quang ra ngoài, lác trên ánh phản quang xuống dưới, lác dưới ánh phản lên trên, lác chéo ánh phản quang không nằm trên 2 trục 00 và 900. Thường người ta dùng một số mốc để tính độ lác, ví dụ ở bờ đồng tử là lác 150, ở rìa giác mạc là 450, ở giữa bờ đồng tử và rìa giác 9 mạc là 300. Ánh phản quang cách trung tâm giác mạc cứ 1mm tương đương 80 lác. Lác ngoài ký hiệu là (-), lác trong là (+), lác trên (+), lác dưới (-). - Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (nghiệm pháp Krimsky): đặt lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược chiều hướng lác. Khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên mà có động tác trả thì thay đổi các lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả. Lúc đó công suất của lăng kính chính là góc lác [3]. Nếu mắt lác không định thị được hoặc độ lác nhỏ thì đo độ lác bằng lăng kính kết hợp nghiệm pháp Hirschberg đặt lăng kính trước mắt lác ngược với hướng lác rồi điều chỉnh cho đến khi chấm phản quang trên giác mạc nằm ở trung tâm thì công suất lăng kính chính là độ lác. - Dùng máy Synoptophore: đo độ lác chủ quan và độ lác khách quan [1]. + Đo độ lác khách quan: cã hai cách.  Dựa vào động tác trả: dùng hai hình đồng thị, ví dụ hình ô tô trước mắt phải và gara trước mắt trái. Bảo bệnh nhân nhìn vào hình ô tô sau đó tắt đèn bên phải sẽ thấy mắt trái di chuyển để nhìn vào gara. Điều chỉnh tay máy về phía động tác ngược hướng động tác trả của mắt cho đến khi mắt trái không còn chuyển động và đọc độ lác trên máy.  Dựa vào ánh phản quang trên giác mạc: chỉnh tay máy để cho ánh phản chiếu ở trung tâm giác mạc hai mắt. Phương pháp này kém chính xác nhưng có thể dùng trong trường hợp nhược thị nặng, mắt kém hay mù. + Đo độ lác chủ quan: khi nhìn bằng hai mắt ở vị trí góc lác khách quang (tức nhãn cầu không còn động tác trả nữa), nếu bệnh nhân thấy hai ảnh trong máy trùng lên nhau tức là độ lác chủ quan bằng độ lác khách quan, bệnh nhân này có tương ứng võng mạc bình thường. Nếu hai ảnh không trùng nhau (tương ứng võng mạc bất thường) thì di chuyển tay máy về phía vị trí số không cho đÕn khi hai ảnh chồng nhau, số đo tại vị trí này là góc lác chủ quan. Hiệu số giữa hai góc 10 lác khách quan và góc lác chủ quan gọi là góc lác dị thường. Tương ứng võng mạc bất thường được gọi là hài hoà khi góc lác khách quan bằng góc lác dị thường, gọi là bất hài hoà khi góc lác khách quan lớn hơn góc dị thường. - Ngoài ra ta có thể sử dụng phương pháp Javal với thị trường kế Landolt, dùng thước đo độ lác Strabometer để đánh giá độ lác. 11 1.3.3. Tính chất lác - Lác luân phiên, luân hồi: lác luân phiên là có lúc lác mắt phải, có lúc lác mắt trái. Còn lác luân hồi là có lúc lác lúc không. - Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác được coi là ổn định khi chênh lệch giữa độ lác nhìn xa và độ lác nhìn gần không quá 5 – 10 PD, hoặc độ lác giữa các lần thăm khám không lệch quá 5 PD [17]. - Lác điều tiết toàn bộ hay cục bộ 1.3.4. Xác định mắt chủ đạo Ở những người bị lác thì mắt chủ đạo là mắt họ dùng để định vị vào vật tiêu. - Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không bị lác. Khi mắt lác bị nhược thị, thị lực giảm so với mắt bên kia thì mắt chủ đạo là mắt có thị lực tốt hơn. - Nếu lác luân phiên thị lực hai mắt tương đương nhau việc xác định mắt chủ đạo phải căn cứ vào các yếu tố: mắt chủ đạo thường có thị lực tốt hơn và thường Ýt lác hơn mắt kia. Có thể bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu để cách 40 cm, nhắm mắt và mở mắt 3 lần, khi mở mắt nào nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn là mắt chủ đạo [2]. Việc xác định mắt chủ đạo là rất quan trọng trong chỉ định phẫu thuật. 1.3.5. Xác định kiểu định thị: Khi thăm khám chúng ta sử dụng máy soi đáy mắt Carl – Zeiss hoặc máy Visuscope, bệnh nhân nhìn thẳng vào hình sao nhỏ của máy Visuscope hoặc vòng sáng nhỏ của máy soi đáy mắt. Người khám quan sát kỹ hình sao hoặc vòng sáng nhỏ trên võng mạc để xác định kiểu định thị. Có các kiểu định thị phụ thuộc vào vị trí của vòng sáng trên võng mạc như định thị chính tâm, định thị cạnh tâm và định thị ngoại tâm. 12 Việc xác định kiểu định thị rất quan trọng trong lựa chọn phương pháp và tiên lượng điều trị. 1.3.6. Đo thị lực và phát hiện nhược thị. 1.3.6.1. Đo thị lực, đo khúc xạ - Đo thị lực từng mắt. - Đo thị lực nhìn xa và thị lực nhìn gần. - Đo thị lực không kính và có kính, điều chỉnh tật khúc xạ sao cho thị lực sau chỉnh kính đạt được ở mức cao nhất. - Đo khúc xạ máy để đánh giá sơ bộ khúc xạ (đÓ chính xác hơn thì nên đo sau khi nhỏ thuốc làm liệt điều tiết). - Đo khúc xạ khách quan là một yêu cầu quan trọng trong khám và điều trị lác nhất là lác quy tụ. Muốn đo khúc xạ một cách chính xác phải nhỏ Atropin 0,5% trong 3 – 5 ngày (hoặc Cyclogyl 1%) để khử hết lực điều tiết, sau đó mới soi bóng đồng tử. Ngoài tác dụng đo khúc xạ khách quan thì nhỏ thuốc liệt điều tiết còn giúp xác định lác điều tiết. 1.3.6.2. Khám phát hiện nhược thị. Nhược thị trong lác cơ năng là tình trạng giảm thị lực không do tổn thương thực thể gây ra. Các mức độ nhược thị (theo phân loại của Lang J 18): - Nhược thị nhẹ: thị lực 5/10 – 7/10. - Nhược thị trung bình: thị lực 2/10 – 4/10. - Nhược thị nặng: thị lực  1/10. 1.3.7. Khám vận động nhãn cầu. 13 Cần khám lần lượt tư thế nhìn thẳng, 4 hướng chính và 4 hướng phụ để đánh giá chức năng của từng cơ (theo sơ đồ hoạt trường của cơ) [13] . 14 CB T.Trªn CB T. Trªn TN TT TN TD CL CL TD Hình 1.3. Sơ đồ hoạt trường của cơ vận nhãn - Vận nhãn một mắt: che một mắt, mắt kia bảo bệnh nhân nhìn theo vật tiêu ở các hướng khác nhau. Khám vận nhãn một mắt để phát hiện liệt hoặc yếu cơ ở một hướng nào đó. - Vận nhãn hai mắt đồng hướng: hai mắt cùng nhìn theo một hướng sang phải, sang trái, lên trên, xuống dưới, trên phải, dưới phải, trên trái và dưới trái và so sánh giữa hai mắt. - Vận nhãn hai mắt nghịch hướng 1.3.8. Khám quy tụ, đo tỷ lệ AC/A - Điều tiết và qui tụ là hai chức năng riêng biệt nhau: chức năng điều tiết giúp giữ hình ảnh rõ, chức năng qui tụ giúp tạo hợp thị một ảnh giữa hai mắt [3]. - Tỷ số quy tụ điều tiết/ điều tiết (AC/A) rất quan trọng trong các bệnh rối loạn vận nhãn. Tỷ số AC/A là số điốp lăng kính độ lệch mắt trên 1 điốp điều tiết. Bình thường tỷ số AC/A là 3 : 1 đến 5 : 1; [3], [32], [48] Có hai phương pháp để đo tỷ số AC/A: 15  Phương pháp lác Èn (Heterophoria Method): AC / A  PD  n  d 3 PD = khoảng cách đồng tử (cm) n = Độ lác nhìn gần (PD) d = Độ lác nhìn xa (PD)  Phương pháp Gradient: có 2 cách:  Cách thứ nhất (kích thích điều tiết): bệnh nhân định thị vật tiêu ở cách 6m, đo lác Èn, sau đó đặt trước cả hai mắt một kính cầu – 1D và đo lại độ lác Èn gây ra. Hiệu số của hai độ lác là tỷ số AC/A.  Cách thứ hai (làm liệt điều tiết): bệnh nhân định thị cách 0,33m, đo độ lác Èn sau đó thêm kính cầu +3D và đo lại độ lác Èn. Hiệu số của hai độ lác chia cho 3 là tỷ số AC/A. Trên lâm sàng thường áp dụng cách đo tỷ số AC/A nh- sau:  Tỷ sè AC/A bình thường khi độ lác nhìn xa = độ lác nhìn gần.  Tỷ số AC/A cao khi độ lác nhìn xa > độ lác nhìn gần ≥10PD.  Tỷ số AC/A thấp khi góc lác nhìn gần > độ lác nhìn xa ≥10PD. 1.3.9. Thăm khám về rối loạn TGHM: Công việc thăm khám về rối loạn TGHM phức tạp hơn so với việc thăm khám về rối loạn vận nhãn vì đòi hỏi nhiều thao tác, phương tiện và sự hợp tác của người bệnh. Máy Synoptophore thường được sử dụng trong thăm khám về TGHM. Nã cho phép đánh giá được ba mức độ của TGHM là đồng thị, hợp thị và phù thị. 16 Đo biên độ hợp thị: đặt máy ở vị trí có hợp thị, di chuyển tay máy từ từ về phía ngoài và phía trong của vị trí 00 cho đến khi xuất hiện song thị và đọc số đo trên máy. Biên độ hợp thị bình thường khoảng 20 0 (từ -50 đến + 15 0). Sử dụng máy Synoptophore còng cho phép đánh giá được tình trạng tương ứng võng mạc bình thường hay bất thường. - Test 4 điểm của Worth; dễ thực hiện, bệnh nhân dễ hiểu và cho biết kết quả nhanh. Nghiệm pháp cho phép xác định được song thị, hiện tượng ức chế, tương ứng võng mạc và TGHM. - Test hình nổi T.N.O, test Titmus: dùng để khám phù thị. - Phương pháp hậu ảnh Coordinateur: khám tương ứng võng mạc bình thường hay bất thường. - Kính khía Bagolini:dễ thực hiện và cho kết quả tốt. sử dụng kính khía Bagolini để đánh giá tương ứng võng mạc, song thị và ám điểm trung hoà. - Nghiệm pháp chập hoàng điểm – hoàng điểm: khó thực hiện và đòi hỏi sự hợp tác của bệnh nhân. - Sử dụng cánh và đũa Maddox để phát hiện lác và tương ứng võng mạc. - Thử nghiệm đọc sách. - Thử nghiệm bàn tay thủng Cantonnet: có thể được sử dụng trong trường hợp thiếu phương tiện thăm khám. * Các mức độ TGHM 1: - Đồng thị: là khả năng hai mắt nhận thấy cùng lúc hai ảnh hoàn toàn khác nhau (mỗi ảnh được tạo ra trên một mắt). Có 3 mức độ đồng thị: + Tốt: đồng thị trên trung tâm của hoàng điểm. + Trung bình: đồng thị cận hoàng điểm. + Kém: đồng thị cạnh hoàng điểm. 17 - Hợp thị: là khả năng chập hai ảnh giống nhau ở hai mắt lại thành một hình ảnh duy nhất. Hợp thị có hai phần: + Giác quan: là khả năng tiếp nhận hình ảnh. + Vận động: là khả năng duy trì hợp thị. - Phù thị: là khả năng nhận thức được chiều sâu của ảnh (hình nổi) trong không gian. 1.4. Các hình thái lác cơ năng thường gặp. 1.4.1. Lác cơ năng quy tụ (lác trong): Lác cơ năng quy tụ gặp nhiều hơn lác cơ năng phân kỳ, có các hình thái sau 7, 41: * Lác trong bẩm sinh: là hình thái lác trong xuất hiện ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi, đây là hình thái hay gặp nhất, đặc trưng bởi độ lác lớn (20 – 60 PD), độ lác nhìn gần và nhìn xa như nhau, khúc xạ tương tự như khúc xạ ở trẻ em bình thường cùng lứa tuổi, thường đi kèm với quá hoạt chéo bé hoặc hội chứng DVD. * Lác trong điều tiết: có các hình thái sau: - Lác trong điều tiết điển hình: lác do điều tiết toàn bộ, thường là viễn thị khi chỉnh kính đủ số thì hết lác, thường xuất hiện vào khoảng 4 – 5 tuổi, có thể có khi lác có khi không lác. - Lác trong điều tiết không điển hình: chỉnh kính đủ số thì nhìn xa hết lác nhưng nhìn gần vẫn còn lác. - Lác trong điều tiết cục bộ: chỉnh kính đủ số lác giảm nhưng không hết lác. * Lác trong có nhược thị: lác một mắt do yếu tố phế thị hoặc tật khúc xạ cao không được điều trị kịp thời dẫn đến giảm thị lực mất khả năng hồi phục. 18 * Lác trong có hãm: đây là hình thái lác trong bẩm sinh có biểu hiện giả liệt vận nhãn ra ngoài, khi làm nghiệm pháp che mắt, mắt không bị che sẽ xuất hiện RGNC, khi liếc mắt ra ngoài có thể thấy góc hãm ở một bên hoặc hai bên, thường là lác không ổn định, độ lác cao và có thể lệch đầu vẹo cổ. * Các hình thái khác: - Các hình thái lác ngang có kèm yếu tố đứng - Lác kèm hội chứng: chữ cái, DVD, Brown, Douane. 1.4.2. Lác cơ năng phân kỳ (lác ngoài) Có các hình thái sau [9] [36] [41] : * Lác cơ năng phân kỳ không ổn định (intermitent exotropia): - Lác cơ năng phân kỳ cơ bản: không có sự chênh lệch góc lác khi nhìn xa và nhìn gần, tỷ số AC/A bình thường. - Phân kỳ quá mức: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần. Loại này được chia làm hai: + Phân kỳ quá mức thực sự: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần ≥ 10 PD, tỷ số AC/A bình thường. + Phân kỳ quá mức giả tạo: lúc đầu góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần, nhưng khi bịt mắt trong khoảng một giờ thì lại bằng nhau. - Phân kỳ thiểu năng quy tụ: góc lác nhìn gần lớn hơn góc lác nhìn xa ≥ 10 PD, bệnh nhân có thể nhìn thấy 2 hình khi nhìn gần, tỷ số AC/A thấp. * Lác cơ năng phân kỳ ổn định: độ lác không thay đổi khi nhìn xa và gần. - Lác cơ năng phân kỳ bẩm sinh: thường xuất hiện trước 1 tuổi, độ lác lớn (> 50PD) không thay đổi, không có tật khúc xạ. 19 - Lác cơ năng phân kỳ cảm thụ: xuất hiện khi mắt bị tổn hại thị lực hoặc mất thị lực như: bị mắc các bệnh mắt bẩm sinh, các bệnh của môi trường quang học, bệnh đáy mắt... 1.4.3. Lác có yếu tố đứng Đa số lác ngang hay phối hợp với yếu tố đứng tạo ra hình thái lác chéo (Oblique Strabismus) yếu tố đứng có thể là nguyên phát hay thứ phát [8], [25]. - Yếu tố đứng nguyên phát: chính nó gây ra yếu tố lác ngang: do sự liệt nhiều hoặc Ýt của cơ chéo (thường là liệt chéo bé) hoặc cơ thẳng đứng, do đó sinh ra lác ngang để tạo ra mét độ lác cao hơn tránh song thị. - Yếu tố đứng thứ phát: do yếu tố ngang sinh ra nã. Yếu tố lác đứng không cao, khi liếc ngang yếu tố xuất hiện rõ hơn khi liếc chéo lên xuống, kèm theo có rung giật nhãn cầu do rối loạn phân bố thần kinh. - Lác đứng luân phiên : khi hai mắt nhìn thẳng ở vị trí nguyên phát thì hai mắt ngang tầm nhau nhưng nếu làm thử nghiệm che mắt luân phiên thì mắt nào che mắt Êy lên cao. Tỷ lệ 10%. 1.4.4. Lác có hội chứng chữ cái A, V kèm theo Trong một số lác ngang, độ lác tăng hay giảm tuỳ theo bệnh nhân nhìn lên hay nhìn xuống, Urrets- Zavalia đă mô tả : Khi lác trong: + Hội chứng chữ A: Độ lác tăng khi nhìn lên, giảm khi nhìn xuống, chênh lệch độ lác giữa hai tư thế ≥10 PD. + Hội chứng chữ V: Độ lác giảm khi nhìn lên, tăng khi nhìn xuống, chênh lệch độ lác giữa hai tư thế : ≥15 PD. 20 Còn lác ngoài thì ngược lại. 1.4.5. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Trước thập kỷ 60, chóng ta có mổ lác cho người lớn nhằm mục đích thẩm mỹ. Việc nghiên cứu và điều trị lác mắt cho trẻ em hoàn toàn không được đề cập tới. Bắt đầu từ năm 1965, với việc thành lập khoa mắt trẻ em, tập thể cán bộ của khoa, do bác sỹ Hà Huy Tiến chủ trì mới đặt vấn đề nghiên cứu và tổ chức điều trị mắt lác cho trẻ em. Trải qua hơn 40 năm hoạt động, khoa đã thu được một số thành tựu đáng kể về mặt nghiên cứu cũng nh- điều trị lác. Về dịch tễ học, nghiên cứu của Hà Huy Tiến năm 1970 cho thấy tỉ lệ lác cơ năng ở trẻ em Việt Nam vào khoảng 2-3%. Năm 1985- 1986, Nguyễn Chí Dũng tiến hành điều tra trên 10553 trẻ em dưới 5 tuổi ở một số vùng miền Bắc Việt Nam thấy tỷ lệ lác ở trẻ em nhóm tuổi này là 0,18% [4]. Về nghiên cứu cơ bản, đã có công trình nghiên cứu về đường bám tận của các cơ trực ngang ở người Việt Nam. Đặc biệt công trình tìm thấy tổn thương về tổ chức học của cơ vận nhãn của các tác giả Hà Huy Tiến, Trương Cam Cống, Võ Thế Sao đã góp thêm một chứng cứ về nguyên sinh bệnh của lác cơ năng. Sau đó một số công trình đã đi sâu vào nghiên cứu một số hình thái về đặc điểm lâm sàng cũng như phương pháp điều trị lác. Năm 2002 Luân Thị Loan đã nghiên cứu các hình thái lâm sàng lác cơ năng quy tụ và kết quả xử lý phẫu thuật, trong nghiên cứu tác giả cũng nhắc dến đặc điểm lâm sàng lác cơ năng quy tụ và kết quả phẫu thuật. Năm 2004 Hà Huy Tài đã nghiên cứu phẫu thuật cơ chéo trong điều trị một số rối loạn vận nhãn, trong đó tác giả có