Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống

1 đặt vấn đề Chấn thương cột sống bản lề ngực - thắt lưng (CSNTL) là thương tổn ở đoạn cột sống từ đốt sống ngực 11 đến đốt sống thắt lưng 2. Chấn thương CSNTL là loại chấn thương thường gặp trong tai nạn lao động, giao thông và sinh hoạt. Chấn thương CSNTL chiếm 70% trong tổng số chấn thương cột sống (CTCS), mặc dù không nguy hiểm nh- CTCS cổ, nhưng chấn thương CSNTL để lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt của người bệnh. Theo thống kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng từ 20 đến 64 trường hợp CTCS trên 100.000 dân/năm, chi phí tốn kém hàng tỷ đô la cho việc điều trị cho bệnh nhân [26]. Ở Việt Nam một số tác giả như Hoàng Tiến Bảo, Vũ Trọng Kính, Đặng Kim Châu, Trần Mạnh Trí, Dương Đức Bính, Nguyễn Đức Phúc, Đoàn Lê Dân, Võ Văn Thành, Vò Tam Tỉnh... là những người tiên phong trong lĩnh vực này. Vào đầu thập kỷ 1990 phương pháp Roy Camille đã bắt đầu được ứng dụng tại Việt Nam, với các bài nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh viện Việt Đức [1], [2], [3], [9], [10], [16]. Năm 1991, Dương Đức Bính đã sử dụng phương pháp của Dove là mổ cố định cột sống ngực - thắt lưng bằng khung Hartschill và chỉ thép buộc vào cung sau [2]. Năm 1996, Vò Tam Tỉnh đã thử chế tạo một hệ thống cố định cột sống ngực - thắt lưng để điều trị cho những trường hợp gãy cột sống ngực - thắt lưng có liệt tuỷ [16]. Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa đã cải tiến thêm phương pháp của Dove đó là hệ thống cố định cột sống bằng khung Hartschill, kết hợp 2 cầu ngang và 4 vít cuống cung với chỉ thép [8], [30]. 2 Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng dông cụ Moss - Miami [21]. Bắt đầu từ năm 2007, Bệnh Viện Việt Đức đã triển khai sử dụng hệ thống dụng cô CD - M8, trong cố định chấn thương cột sống Ngực - Thắt lưng. Cũng nh- các thế hệ dụng cụ dựa trên nguyên lý của Contrel Dubousset, Moss Miami, CD - M8, ... và đều có điểm chung là gồm nhiều thành phần lắp ráp, gắn kết với nhau rất chắc chắn, nhưng hệ thống CD - M8 có một số ưu điểm là sử dụng dễ dàng, nắn chỉnh cột sống thuận lợi hơn, lÊy lại đường cong sinh lý và giảm chiều dài đoạn cột sống cần cố định [26]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề Ngực – Thắt lưng có liệt” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh các bệnh nhân gãy cột sống đoạn bản lề ngực - thắt lưng có liệt. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống bản lề ngực – thắt lưng với hệ thống CD -M8. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Sơ lược lịch sử phát triển và các phương pháp phẫu thuật chấn thương CSNTL 1.1.1. Trên Thế giới. Chấn thương cột sống người đầu tiên có những phương pháp điều trị gãy cột sống chính là Hypocrates (460 - 377 trước công nguyên). Người ta đặt bệnh nhân nằm sấp trên giường, hai tay và hai chân được buộc vào dây và kéo về bốn phía, trong khi một người ngồi lên trên lưng người bệnh để nắn chỉnh cột sống gãy [52]. Boehler (1885-1973) là người đã cải tiến, phát triển các phương pháp trên và có nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị gãy cột sống [52]. Malgaigne (1806-1865) thực hiên thủ thuật lấy bỏ các mảnh xương vỡ ở phía sau cột sống, dần dần trở thành thủ thuật cắt cung sau, được hoàn thiện bởi Mac Ewen [52]. Harrington là người tiên phong, trong phẫu thuật cố định cột sống, từ phía sau. Phương pháp được phát minh năm 1958 và mang tên của chính tác giả. Nguyên tắc của dụng cụ này là dùng hai móc ngược chiều nhau để gắn vào hai bên rãnh sống và nối với nhau bằng thanh giằng với những thanh giằng có ren sẽ tạo được sức Ðp khi cần thiết. Ngoài ra loại dông cụ này còn để phẫu thuật cho những trường hợp vẹo cột sống sang bên và được ứng dụng trong một thời gian dài và về sau dùng cả trong chấn thương cột sống [37]. 4 Hình 1.1. Mãc và thanh giằng của Harrington [37]. Từ năm 1963 - 1975, Roy- Camille [54] đã hoàn thiện phương pháp dùng nẹp và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống. RoyCamille dùng kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước”. Phương pháp này cố định vững chắc, nếu thương tổn ở đoạn bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế vận động. Khoảng cách giữa các vít là cố định, nhiều khi không tương ứng với giải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân. Năm 1973, Edwardo Luque ở Mêhicô [40] đưa ra phương pháp cố định cột sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, được buộc vào cung sau dọc theo hai bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột sống, sau này cũng được áp dụng cho cả gãy cột sống. Hình 1.2. Nẹp của Roy-Camille [54] 5 Năm 1982, Magel thuộc nhóm AO [39] đề xuất phương pháp cố định ngoài cột sống phương pháp này cồng kềnh và bệnh nhân không thể nằm ngửa được, nên phương pháp này không được phổ biến. Năm 1986, Dove đã cải tiến dụng cụ của Luque bằng một khung, mét vòng khép kín hình chữ nhật [30]. Năm 1987, Dick cải tiến thành dụng cụ cố định bên trong hệ thống dụng cụ bao gồm vít cuống cung kiểu Schanz, đường kính mũi là 5mm, đầu thon dần; ren trên một đoạn dài 3,5 mm; đường kính 7mm, dài từ 70 - 300mm và các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống [29]. HÖ thèng USS víi vÝt SCHANZ (titanium) Hình 1.3. Vít Schanz và hệ thống cố định trong của Dick [29]. Phương pháp của CD đã tạo ra một hướng mới trong việc cố định cột sống phía sau, đó là hệ thống thành phần được gắn với nhau rất chắc chắn, giúp cho cố định chắc, lấy lại đường cong sinh lý của cột sống và thuận lợi cho việc nắn chỉnh. Được đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên người Pháp, Yves Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset đã đưa ngành phẫu thuật cột sống sang kỷ nguyên mới [26]. Có mét chi tiết đáng lưu ý, là trong khi nghiên cứu thiết kế hệ thống này, Cotrel đã không may bị rối loạn về tim mạch dẫn đến phải đặt máy tạo nhịp. Ông 6 tiếp tục công việc và truyền đạt lại cho người học trò của mình là Jean Dubosset (Paris) và kỷ nguyên của hệ thống Cotrel-Dubosset chính thức ra đời. Năm 1984, hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) được giới thiệu tại Bắc Mỹ và đến đầu những năm 1990 được công nhận và áp dụng cho phẫu thuật nắn chỉnh các biến dạng cột sống tại Mỹ. Từ đó, rất nhiều các sản phẩm ra đời dựa trên nguyên lý của Cotrel-Dubosset, trong đó Yves Cotrel đưa ra nguyên lý đặt dụng cụ cho từng phân đoạn của cột sống (segmental spinal instrumentation) và Jean Dubosset đặt nền móng cho nguyên lý nắn chỉnh cột sống trong không gian 3 chiều. Hình 1.4. Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên [26] Ban đầu, CD gồm các thanh rod đường kính 7mm có khía, các móc (hook) và vít (screw) được bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông. Tuy nhiên, do liên kết quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi được nên phẫu thuật lần sau sẽ vô cùng khó khăn. Để khắc phục nhược điểm này, các thanh rod được giảm đường kính xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu-lông có thể lấy bỏ sau khi bẻ khóa. Ưu điểm nổi trội của hệ thống này bao gồm: Đặt dông cụ, siết ốc và bẻ khóa đều từ trên xuống. Có thể lấy bỏ dễ dàng và rất nhỏ gọn. Thanh rod tương đối mềm giúp dÔ uốn nẹp tại chỗ trong mổ cũngnhư giảm thiểu khả năng nhổ vít, móc ra khỏi cột sống Các ưu điểm này giúp cho thao tác phẫu thuật được thuận lợi, nhanh và an toàn. Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai được ra đời sau vài năm với đường kính bu-lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ 3 là 8 mm, đây chính là hệ thống CD 7 M8 và thế hệ mới nhất là CD Legacy. Hệ thống CD M8 được phổ biến và sử dụng rộng rãi nhất cho đến nay [26]. 1.1.2. Phẫu thuật cột sống ở Việt Nam. Trong chẩn đoán và điều trị các chấn thương cột sống cũng như bệnh lý về cột sống, tủy sống còn khá mới. Tại Bệnh viện Saint Paul, năm 1990, Dương Đức Bính và cộng sự [2], [3], đã nghiên cứu áp dụng phương pháp cố định phía sau, cho gãy cột sống ngực thắt lưng có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép. Năm 1995, Dương Đức Bính báo cáo kết quả sau mổ 73 trường hợp gẫy CSNTL có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép [2]. Việc sử dụng khung Hartshill là phù hợp với điều kiện kinh tế của chúng ta lúc đó và tỷ lệ bệnh nhân cải thiện sau phẫu thuật rất đáng kể nhưng cũng nảy sinh vấn đề là có một số mối chỉ thép bị đứt hoặc trượt trên khung làm cột sống mất vững, gây gù tái phát [2], [3]. Đoàn Lê Dân - Bệnh viện Việt Đức (1996 - 1999) mổ 10 trường hợp gẫy CSNTL, cố định bằng nẹp vít cuống cung: 6 trường hợp liệt không hoàn toàn có hồi phục, 4 trường hợp liệt hoàn toàn được phục hồi chức năng sớm, không bị loét do tỳ đè [10]. Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Xanh pôn (1998 - 2003) mổ 64 bệnh nhân gẫy CSNTL không vững, có liệt tủy, cố định bằng khung Hartshill cải tiến (2 cầu ngang và 4 vít chân cung), cho thấy độ vững của cột sống tăng lên so với phương pháp của Dove [8]. Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004) nghiên cứu 92 BN gẫy CSNTL liệt tuỷ hoàn toàn và không hoàn toàn bằng hệ thống vít qua cuống của Moss Miami cho kết quả bước đầu tốt [17]. Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long đó nghiên cứu kết qủa chấn thương gẫy cột sống ngực- thắt lưng bằng hợp hai đường mổ sau - trước, giải Ðp và ghép 8 xương kết hợp bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami[7]. Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng dông cụ Moss Miami[21]. Ở miền nam có Hoàng Tiến Bảo (1975), mổ cố định gẫy CSNTL có liệt tủy bằng nẹp và vít AO qua đường mổ phía trước [1]. Năm 1996, Võ Văn Thành báo cáo kết quả mổ phối hợp hai đường mổ trước và sau (nắn chỉnh phía sau và cố định phía trước bằng nẹp vít) cho 30 trường hợp gẫy trật CSNTL có liệt tủy. Ngoài ra ông còn áp dụng phẫu thuật Ýt xâm hại trong mổ cột sống [16]. Vò Tam Tỉnh (1996) đã thử chế tạo một hệ thống cố định CSNTL, đã đem lại một số kết quả khả quan [18]. Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu của các tác giả về chấn thương CSNTL, tuy nhiên đa số các tác giả đều thực hiện với đường phẫu thuật lối sau: bắt vít qua cuống, khung Hartshill, Luque..., cũng có nhưng rất Ýt nghiên cứu liên quan tới đường mổ phía trước [1], [2], [3], [4], [5], [7], [8], [10], [13], [14], [15], [16], [18], [19], [20], [21], [35], [38]. 1.2. Giải phẫu cột sống ngực - thắt lưng và các liên quan đến ngoại khoa 1.2.1. Giải phẫu cuống sống ngực - thắt lưng: Trong kỹ thuật bắt vits cuống cung thì việc nắm vững giải phẫu cuống sống là hết sức quan trọng. Giải phẫu hình thái học của cuống sống ngực - thắt lưng đã được Zindrick nghiên cứu trên phim chụp CLVT đo trên 2905 cuống[52]: - Đường kính của cuống thay đổi từ 4.5mm tại T5 tới 18mm tại L5. -Đường kính ngang của cuống lớn nhất ở L5 và nhỏ nhất ở T5. Đường kính dọc rộng nhất ở T11 nhưng lại hẹp nhất ở T1. 9 Hình 1.5. Đường kính ngang của cuống đo qua phần eo [37], [52] Góc hợp bởi giữa cuống và thân trên mặt phẳng ngang khoảng độ 10o ở cột sống ngực (Mở ra trước - ngoài ở T12), tăng dần lên đến khoảng 300 tại L5. Hình 1.6. Góc hợp bởi giữa cuống và thân trên mặt phẳng ngang [37], [52] Trên bình diện đứng dọc, góc giữa cuống và thân thay đổi. ở cột sống ngực, góc này mở lên trên 15 - 170 và sau đó trở về vị trí trung gian 90o ở các đốt sống thắt lương, trừ L5 (chếch xuống dưới 18 độ) 10 Hình 1.7. Góc giữa cuống và mặt phẳng đứng dọc [37], [52] - Khoảng cách từ thành sau của cuống đến thành trước thân đốt sống từ 4045mm ở cột sống ngực và 50mm ở cột sông thắt lưng. Những nghiên cứu về cơ học trên thực nghiệm về khả năng chịu lực nhổ vít và gẫy vít đã giúp cho việc quyết định sử dung chiều dài vít. Phần vít nằm trong cuống sống là phần chịu lực lớn nhất, chiếm khoảng 60%, trong khi đó phần vít nằm trong thân đốt sống chỉ chịu lực 15-20%. Nhưng, nếu vít xuyên qua thành trước của thân đốt sống thì khả năng chịu lực sẽ tăng 20-25%. Tuy nhiên, trên thực tế không cần thiết phải bắt vít qua thành trước thân đốt sống vì gây nguy hiểm cho các mạch máu lớn. - Năm 1992 trong một nghiên cứu khác, Zindrick [52]đã mô tả một vùng vào cuống có hình dạng như một cái phễu. Miệng của phễu là vùng 0,50,5 cm ở vị trí vào của cuống. Các thành của phễu, chính là các thành của cuống. Phần eo của phễu, chÝnh là phần hẹp nhất của cuống (eo cuống). Eo cuống chính là cái đích, để cho các phẫu thuật viên tìm đến khi thao tác kỹ thuật hình phễu. 11 Hình 1.8. Vùng vào cuống có đặc điểm hình phễu [37] A. ở vị trí thắt lưng thấp [L5]; B. ở vị trí thắt lưng cao hơn [L1] ở cột sống thắt lưng do đường kính của cuống rộng hơn nên miệng phễu cũng rộng hơn, eo của phễu cũng rộng hơn so với đốt sống ngực. Hình 1.9 : Sơ đồ các bè xương tập trung tại cuống cung đốt sống[53] Một điều đáng nói nữa là trong cấu trúc của đốt sống thì cuống cung là phần vững nhất và là nơi chuyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân đốt [54]. Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của cột sống. Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốt sống, tức là tác dụng lên cả 3 cột trụ, theo phân loại của Dennis. Vì vậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít qua cuống[7]. 12 1.2.2. Sơ lược giải phẫu các đốt sống Ngực – Thắt lưng * Hình thể các đốt sống Ngực – Thắt lưng Về cấu trúc đốt sống chúng ta cần chó ý nh- cuống cung đốt sống, khuyết đốt sống và mảnh cung đốt sống. Cuống cung đốt sống, đã nói ở phần trên Hình 1.10: Giải phẫu đốt sống thắt lưng [11] Mảnh cung đốt sống, là hai mảnh xương nối từ hai cuống đến mỏm gai tạo nên thành sau của lỗ đốt sống. Mảnh hình dẹt, bốn cạnh, có hai mặt trước và sau, hai bờ trên và dưới. Ở mặt trước của mảnh, có một chỗ gồ ghề là nơi bám của dây chằng vàng. Mặt sau, liên quan với khối cơ chung. Mỗi đốt sống gồm ba phần chính và một lỗ: Thân đốt có hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành chung quanh. Hai mặt nằm ngang, một phía trên và một phía dưới. Cả hai mặt đều lõm ở giữa, có viền xung quanh bằng tổ chức xương đặc. Các mặt này, tiếp khớp với các đốt sống trên và dưới qua các đĩa gian đốt sống. Vành là diện vây quanh thân đốt sống, vành hơi lõm lòng mãng, ở phía trước và hai bên. Phía sau vành lõm sâu hơn, tạo nên thành trước của ống sống. Thân đốt sống, có kích thước tăng dần từ đốt trên tới đốt dưới và phía sau thân đốt sống có nhiều lỗ cho mạch máu chui vào nuôi xương. 13 * Liên kết giữa các đốt sống Các đốt sống có sự liên kết với nhau một cách chặt chẽ. Sự liên kết này nhờ khớp sụn sợi giữa các thân đốt sống (đĩa đệm), khớp giữa các mỏm khớp và các dây chằng(dây chằng dọc trước và dọc sau). * Chức năng của CSNTL Cột sống có rất nhiều chức năng như: làm trụ cột của cơ thể, chức năng vận động, chức năng bảo vệ tủy sống. Harms Jurgen [36] đã mô tả cột sống hoạt động như một Cẩu trục gồm có 2 cột trụ: Cột trụ trước: Gồm có thân đốt sống và đĩa đệm, tương ứng với phần tháp của cẩu trục và cột trụ trước chịu lực là 80%. Đặc điểm cấu trúc của thân đốt gồm các bè xương kết hợp với hình thể của đĩa đệm tạo nên chức năng chính của cột sống là chịu lực Ðp theo trục dọc. Cột trụ sau: Gồm các cấu trúc như cung sau, khớp, giây chằng liên gai. Dưới tác động của lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau sẽ chịu lực khoảng 20% Cấu trúc cột trụ sau giống như một chuỗi các khớp hoạt động chịu lực căng giãn là chủ yếu, được đối kháng là các thành phần bao khớp và dây chằng, cơ. Mặt khác, các thành phần cấu trúc này sẽ chuyển tải 20% lực Ðp theo trục dọc thành lực căng dãn và giằng xé theo bình diện đứng ngang rồi được hấp thụ bởi các cấu trúc khớp và khuyết eo đốt sống. Hình 1.11: Phân bố lực trên cột sống khi lực tác động theo trục dọc và hoạt động của cột sống như một cầu trục 14 * Nguyên lý vận động của cột sống Cũng giống như hoạt động cẩu trục, để giữ cho cơ thể ở trạng thái cân bằng thì lực F1 ở phía trước còn bằng lực F2 do các khối cơ lưng phía sau kéo. Khi các cơ kéo mạnh, lực F2 lớn hơn F1, với điều kiện cột trụ trước còn nguyên vẹn đóng vai trò như điểm tựa của đòn bẩy, các gai sau và mỏ khớp xích lại gần nhau, cánh tay đòn sẽ nâng lên tạo động tác ưỡn cột sống: - Khi F1 lớn hơn F2, lóc này các mỏm khớp và gai sau sẽ rời xa nhau, cánh tay đòn sẽ hạ xuống và tạo ra động tác cúi. - Hệ thống cơ hoạt động theo cơ chế căng Ðp giống như hoạt động của cẩu trục. Chính các cơ lưng, giây chằng và bao khớp được coi là hệ thống tạo ra sự nén Ðp này. Khi cột trụ trước bị tổn thương, cột sống sẽ mất điểm tựa vững chắc và gây gù cột sống. Khi đã phẫu thuật cần phải tái tạo lại cột trụ trước. Khi các thành phần phía sau bị tổn thương, cột sống sẽ mất chức năng căng Ðp. Phẫu thuật dựng các dụng cụ phía sau để nén Ðp cột sống [36]. 1.2.3. Mạch máu nuôi dưỡng CSNTL và tủy sống 1.2.3.1. Mạch máu nuôi dưỡng CSNTL và tủy sống Các đốt sống ngực - thắt lưng nhận máu nuôi dưỡng từ các mạch gian sườn và thắt lưng. Tủy sống được tưới máu bởi hai hệ thống, động mạch tủy trước và sau, tách biệt nhau. Mặt trước tủy có động mạch tủy trước, cung cấp máu cho 2/3 trước của tủy, nên khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt chèn làm giảm tới 80% tưới máu của tủy. Đặc biệt, đoạn tủy ngực thấp và thắt lưng được động mạch Adamkiewicz tưới máu chỉ với một nguồn chính từ động mạch rễ trước. Do sự sắp xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống mạch trước và sau không có sự hỗ trợ tưới máu, nhất là ở đoạn ngực, nên tủy dễ bị thương tổn khi có gẫy xương gây chèn Ðp ở phía trước. 15 Hình 1.12: Mạch máu nuôi dưỡng tủy sống [11] 1.2.3.2. Tủy sống Ở người trưởng thành, tủy sống dài khoảng 42-45cm, nặng trung bình 30 gam, nối tiếp ở phía trên với hành tủy, kết thúc ở nón tủy. Nón tủy hình thành từ chỗ xuất phát của rễ cùng S4 và kết thúc ở dưới chỗ xuất phát của rễ cụt. Tủy sống nằm trong ống sống nhưng không chiếm hết lòng ống sống và ngắn hơn ống sống do cột sống phát triển nhanh hơn tủy sống. ở ngang mức bờ trên thân đốt sống L2, tủy sống kết thúc ở nón tủy, dưới đó chỉ có các rễ thần kinh và dây tận cùng tạo thành đuôi ngựa đi xuống ống sống cùng. Các thần kinh ngực - thắt lưng chui ra qua lỗ gian đốt sống tương ứng nhưng đoạn tủy nằm cao hơn so với đốt sống tương ứng. 16 Đốt T11 và khoảng liên gai ngay dưới, liên quan đến ba đoạn tủy của ba đôi dây thần kinh L1, L2, L3. Đốt T12 và khoảng liên gai ngay dưới liên quan với nguyên ủy các dây thần kinh cùng. Các rễ trước và sau của thần kinh sống tách rời nhau và đi xuống trong khoang dưới nhện. Tới ngang lỗ gian đốt, rễ sau có một chỗ phình, đó chính là hạch gai, được tạo nên bởi các tế bào thần kinh cảm giác. Sau hạch gai, các rễ trước và sau chập lại tạo thành dây thần kinh sống hỗn hợp. Mỗi đốt tủy chi phối cảm giác và vận động của một vùng (khoanh) nhất định của cơ thể. Tủy sống còn có hệ thống thần kinh thực vật là phần thần kinh chỉ huy các cơ trơn, các tuyến hoạt động ngoài ý muốn, chi phối các cơ quan nội tạng nh-: tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, bài tiết và quá trình chuyển hóa chất trong cơ thể. Hệ này gồm hai phần: hệ giao cảm và hệ phó giao cảm. 1.2.4. Sinh lý tủy sống 1.2.4.1. Sinh lý tủy sống Tủy sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảm giác và vận động. Chất trắng của tủy sống gồm những sợi trục thần kinh hợp lại thành các bó dẫn truyền: gồm các bó dẫn truyền đi lên (các bó cảm giác) và các bó dẫn truyền đi xuống (bó vận động). Ngoài ra giữa các nhân vận động của sừng trước và nhân cảm giác của sừng sau cũng có các sợi dẫn truyền liên hợp. Chất xám của tủy sống, là trung tâm của một số phản xạ. Các phản xạ của tủy sống, là các phản xạ tự động nhưng chịu sự điều phối của não bộ để tạo nên một hệ điều hành thống nhất toàn bộ hoạt động của cơ thể. 17 1.2.4.2. Sinh lý bệnh sau chấn thương tủy sống [3], [4], [5], [6], [7], [9], [15], [19], [20], [21], [40], [49]. Diễn biến bệnh lý sau chấn thương tủy sống có thể phân theo 2 cơ chế : thương tổn tiên phát và thứ phát. Thương tổn nguyên phát do lực chấn thương tác động trực tiếp lên tổ chức tủy làm đứt các sợi trục, dập nát các tế bào thần kinh, đứt các mạch máu. Thương tổn thứ phát xảy ra do tủy sống bị thiếu tưới máu do ống sống bị vỡ gây chèn Ðp, do chảy máu, do phù nề hoặc do tình trạng tụt huyết áp dẫn đến hoại tử tế bào thần kinh. Ngay sau khi bị chấn thương, tủy có thể bị sốc, biểu hiện bằng tình trạng mất hoàn toàn các phản xạ, vận động và cảm giác phía dưới đoạn tủy bị chấn thương. Các triệu chứng của sốc tủy, thường kéo dài từ 48 giê - 72 giê. Trong giai đoạn này rất khó tiên lượng về khả năng hồi phục. Thương tổn tiên phát và thứ phát của tủy sống, hiệu quả của cấp cứu và điều trị là những yếu tố có tính quyết định về tương lai của bệnh nhân. Hình 1.13: Cơ chế tổn thương tủy vùng nón tủy [7] 1.3. Phân loại lâm sàng chấn thương tủy cột sống ngực - thắt lưng Trên thế giới có nhiều cách phân loại, thương tổn TK trong chấn thương tủy sống. 18 1.3.1. Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel (1969) [33] Trong thực hành ngoại khoa, để thuận tiện cho việc đánh giá thương tổn thần kinh người ta thường sử dụng Bảng phân loại của Frankel [27]. Bảng phân loại này cũng đã được sửa đổi nhiều lần cho thích hợp [47]. Bảng 1.1 : Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel [32] Loại Chức năng Frankel A Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới thương tổn Frankel B Mất hoàn toàn vận động, còn cảm giác dưới thương tổn Frankel C Còn vận động và cảm giác, nhưng vận động kém Frankel D Cảm giác bình thường, vận động khá hơn nhưng chưa bình thường Frankel E Vận động và cảm giác bình thường, có thể mất một vài phản xạ *Ưu điểm: Cách phân loại theo Frankel, là dễ sử dụng, chỉ dựa trên chức năng vận động và cảm giác trên lâm sàng, không đòi hỏi khám bệnh nhân nhiều, vì vậy có thể tiến hành ngay tại giường bệnh. *Nhược điểm: - Phân loại của Frankel về sự khác biệt giữa Frankel C và Frankel D không rõ ràng, do đó đánh giá sự phục hồi chức năng giữa hai nhóm này gặp khó khăn. - Phân loại giữa Frankel A và Frankel B, nếu đánh giá không kỹ càng từ Frankel B sẽ trở thành Frankel A, bởi vì khi thăm khám bệnh nhân mất vận và cảm giác hai chi dưới mà vẫn còn cảm giác cơ thắt hậu môn, vậy bệnh nhân là liệt không hoàn toàn Frankel B. - Còng trong phân loại của Frankel, chưa vạch rõ vùng cảm giác và vận động, rễ TK chi phối trong bệnh nhân liệt không hoàn toàn. Vẫn đề này rất quan trọng cho phẫu thuật viên trong phẫu thuật biết được rễ TK bị thương tổn, chèn 19 Ðp để mà ngoài giải Ðp thông thường còn tập trung giải Ðp rễ TK bị thương tổn cho bệnh nhân. - Trong phân loại của Frankel, chủ yếu là để đánh giá sự hồi phục của thần kinh, chứ không đánh giá thương tổn thần kinh. 1.3.2. Phân loại theo Hiệp hội chấn thương cột sống Mỹ - ASIA (American Spinal Injury Association) năm 2006 [23]. Hiện nay các nước đều sử dụng bảng điểm vận động và cảm giác của Hội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA), dựa vào sự chi phối thần kinh của tứ chi để kiểm tra và đánh giá thương tổn thần kinh của tủy sống. -Nguyên lý: Dựa trên sự khám thần kinh bao gồm cả vận động và cảm giác rất kỹ. +Khám vận động: Khám từng rễ thần kinh chi phối vận động, cả cột sống cổ (10 rễ TK: 5 rễ TK bên phải, 5 rễ TK bên trái) và thắt lưng (10 rễ TK: 5 rễ TK bên phải, 5 rễ TK bên trái), đánh giá dùa theo bảng cơ lực của từng rễ (Thang điểm từ 0 đến 5 điểm), khám hai bên phải (P) và trái (T), sau đó cộng lại, tối đa điểm vận động bình thường cho cả chi trên (Bên P = 25 điểm;bên T= 25 điểm)và chi dưới (Bên P = 25 điểm;bên T= 25 điểm). Nh- vậy, tổng điểm của vận động bình thường là 100 điểm. Khám vận động cụ thể 2 chi trên: - C5: Gấp cẳng tay. - C6: Duối cổ tay. - C7: Duối các ngón tay. - C8: Gấp các ngón tay. - T1: Dạng các ngón tay. 20 Khám vận động cụ thể 2 chi dưới: - L2: Gấp háng. - L3: Duối gối. - L4: Duối cổ chân về phía mu chân. - L5: Duối các ngón chân về phía mu. - S1: Gấp cổ chân về phía gan chân. Hình 1. 15. Khám vận động theo ASIA Bảng 1. 2. Phân loại điểm vận động theo ASIA Điểm 0 1 2 3 4 5 NT Vận động Cơ hoặc nhóm cơ liệt hoàn toàn. Sù co cơ chỉ có thể thấy nhìn hoặc sờ. Sù co cơ phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, nhưng không thắng được trọng lực của chi. Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực của chi. Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực và một phần lực cản của thầy thuốc. Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng được trọng lực và hoàn toàn lực cản của thầy thuốc. Không đánh giá được. *Khám cảm giác: Đánh giá dựa theo bảng đánh giá thần kinh trong tổn thương tủy sống(ASIA), khám từ C2 đến S4-5, các điểm chạm nhẹ, điểm kim châm (kim đầu tù) của hai bên phải và trái (Thang điểm từ 0 đến 2 điểm) và phản xạ quanh hậu môn (có hay không). Khi còn cảm giác vùng cùng cụt và phản xạ cơ thắt hậu môn khi thăm trực tràng là liệt tủy không hoàn toàn.