Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương sọ não nặng tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO BỘ QUỐC PHÒNG TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y ------------------ NGUYỄN ĐÌNH HƯNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh và sọ não Mã số: 62 72 01 27 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y - BỘ QUỐC PHÒNG -------------------------------------------Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN CÔNG TÔ Phản biện 1: PGS.TS. Phạm Hòa Bình Bệnh viện TƯQĐ 108 Phản biện 2: PGS.TS. Phạm Ngọc Hoa Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Phản biện 3: PGS. TS. Đồng Văn Hệ Bệnh viện Việt Đức Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Học viện Quân y – Bộ quốc phòng Vào hồi....giờ, ngày.....tháng.....năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện: 1. Thư viện Học viện Quân y – Bộ quốc phòng 2. Thư viện Quốc gia Việt Nam 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Chấn thương sọ não (CTSN) được xác định là nặng khi điểm Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 8 sau khi được xử trí cấp cứu ban đầu, chiếm 28,3% tổng số CTSN, có tỷ lệ tử vong và di chứng nặng là 36,6 - 80%. Theo thống kê của bệnh viện Việt Đức, trong 3 năm (1995-1997) tỉ lệ tử vong do CTSN chiếm 93% trong tổng số tử vong do tai nạn và chiếm 3/4 số tử vong của toàn viện, năm 2005 tỷ lệ tử vong do CTSN nặng là 64,3%. Điều trị CTSN nặng với mục đích làm giảm áp lực nội sọ (ALNS) để duy trì áp lực tưới máu não (ALTMN), giúp cho tổ chức não được cung cấp đủ ô xy, giảm tử vong và di chứng. Điều trị nội khoa được thực hiện ngay từ khi bệnh nhân (BN) bị chấn thương nhưng không phải trường hợp nào cũng đưa được ALNS về giá trị bình thường. Khi điều trị hồi sức tích cực không thể kiểm soát được tăng ALNS, phẫu thuật giải phóng chèn ép não (GPCEN) đã được nhiều tác giả thực hiê ̣n. Chỉ định phẫu thuật GPCEN cũng như kỹ thuật mổ, thời điểm phẫu thuật và các yếu tố tiên lượng ở BN CTSN nặng còn chưa thống nhất. Ở Việt Nam, từ khi máy chụp cắt lớp vi tính được đưa vào sử dụng năm 1991, chẩn đoán và điều trị CTSN nặng đã đạt được rất nhiều thành tựu so với trước. Theo đó nhiều nghiên cứu về CTSN nặng đã được thực hiện nhằm tìm hiểu hiệu quả của phẫu thuật và hồi sức tích cực, vai trò của theo dõi ALNS, kỹ thuật mở và vá màng cứng. Những yếu tố tiên lượng, yếu tố nguy cơ của phẫu thuật giải phóng chèn ép não trong CTSN nặng cũng được nghiên cứu để giúp cho điều trị CTSN nặng được hiệu quả hơn. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào thực hiện một cách đầy đủ về phẫu thuật GPCEN trong CTSN nặng. 2. Mục đích của đề tài 2.1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của CTSN nặng. 2.2. Đánh giá kêt quả phâu thuâ ̣t GPCEN ơ chân thương so nao nă ̣ng. 3. Ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của đề tài Ở Việt Nam, đây là công trình nghiên cứu đầu tiên có hệ thống thực hiện một cách đầy đủ về phẫu thuật GPCEN trong CTSN nặng trong đó BN được đánh giá đầy đủ về lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, ALNS và được theo dõi trước mổ, sau mổ, trước ra viện và sau ra viện. 2 Nghiên cứu đưa ra được một số kết quả có ý nghĩa về mặt thực tiễn: - Phẫu thuật GPCEN trong CTSN nặng, kết quả nghiên cứu theo dõi sau mổ 12 tháng, kết quả xấu có đểm GOS 1-3 điểm (BN tử vong, thực vật hoặc di chứng nặng) chiếm 57,6%, trong đó tỷ lê ̣ tử vong là 18,2%. Kết quả tốt với điểm GOS 4-5 điểm (di chứng nhẹ và hồi phục tốt) chiếm 42,4%. Phẫu thuật GPCEN có hiệu quả giảm ALNS. - Các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị sau mổ là mức độ hôn mê theo thang điểm GCS, giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng, mức độ di lệch đường giữa, mức độ chèn ép bể đáy. ALNS trước mổ, ALNS sau mổ và mức độ giảm sau mổ cũng là yếu tố tiên lượng kết quả điều trị. Qua các kết quả của công trình nghiên cứu giúp cho việc thực hành lâm sàng được tốt hơn với các hướng: Thứ nhất là phẫu thuật GPCEN cần được xem xét và chỉ định cho BN CTSN nặng có ALNS tăng cao mà không kiểm soát được bằng các biện pháp điều trị khác. Tuy nhiên, cần lưu ý tới các dấu hiệu tiên lượng nặng ở BN. Thứ hai là nên đặt máy đo ALNS nhằm theo dõi ALNS cho BN CTSN nặng. 4. Cấu trúc của luận án Luận án được trình bày trong 120 trang, 38 bảng số liệu, 8 biểu đồ và 31 hình minh họa. Nội dung bao gồm: Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1: Tổng quan tài liệu 37 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 23 trang; Chương 4: Bàn luận 36 trang và Kết luận 2 trang; Kiến nghị 1 trang; Danh mục các công trình nghiên cứu công bố kết quả luận án 1 trang; Tài liệu tham khảo 12 trang (18 tài liệu tiếng Việt và 118 tài liệu tiếng nước ngoài). CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chấn thương sọ não nặng 1.1.1. Tri giác: Theo Sattman dựa vào điểm GCS để phân loại CTSN: CTSN nặng: Điểm GCS từ 3 đến 8 CTSN vừa: Điểm GCS từ 9 đến 12 CTSN nhẹ: Điểm GCS từ 13 đến 15 1.1.2. Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử Đồng tử bất thường là dấu hiệu thường gặp ở CTSN nặng, Marshall (1991) nghiên cứu cho thấy 33% số trường hợp CTSN nặng có mất PXAS 3 của đồng tử hai bên. 1.1.3. Dấu hiệu liệt vận động Ở CTSN nặng, liệt vận động phụ thuộc vào thương tổn giải phẫu mà có các hình thái liệt khác nhau. 1.1.4. Dấu hiệu vỡ nền sọ *Vỡ nền so trước: Dấu hiệu “đeo kính râm”. Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt. Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp CTSN. Có thể kèm liệt các dây thần kinh sọ từ I đến VI. * Vỡ nền so giữa: Máu lẫn DNT chảy qua lỗ ống tai ngoài. Bầm tím, tụ máu sau vành tai. Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang bên đối diện. Chảy DNT qua lỗ ống tai ngoài gặp ít hơn. 1.1.5. Dấu hiệu thần kinh thực vật Khi tổn thương não nặng, tăng ALNS nhiều có thể gặp rối loạn thần kinh thực vật nặng, mạch chậm 60 - 50 lần/phút, thở chậm và xu hướng ngừng thở, nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não, huyết áp động mạch tăng cao. Khi tổn thương não mất bù, BN thường tử vong. 1.1.6. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não trong chấn thương sọ não nặng Trên hình ảnh CLVT sọ não có thể phát hiện các thương tổn chảy máu trong hộp sọ như: máu tụ NMC, máu tụ dưới màng cứng (DMC), máu tụ trong não, chảy máu màng nhện, chảy máu não thất, ổ giập não. Ngoài ra trên hình ảnh CLVT sọ nào còn có thể đánh giá mức độ di lệch đường giữa, chèn ép bể đáy và phù não. 1.1.7. Tăng áp lực nội sọ Các nguyên nhân ngây tăng ALNS có thể là: phù não, khối choán chỗ, rối loạn vận mạch (liệt mạch). Hâ ̣u quả của tăng áp lực nô ̣i sọ là có thể gây chèn ép gây hiện tượng thoát vị não, giảm hoặc ngừng dòng máu tới não. 1.2. Phẫu thuật GPCEN trong chấn thương so não nặng 1.2.1. Chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép não Chỉ định phẫu thuật GPCEN trong CTSN nặng được thực hiện ở 2 trường hợp: + BN CTSN nặng, trên CLVT có khối choán chỗ phải mổ, thường là 4 máu tụ DMC, giập não, máu tụ trong não, sau khi lấy bỏ khối choán chỗ, tình trạng phù não nhiều, nguy cơ tăng ALNS sau mổ. + BN CTSN nặng, trên CLVT không có khối choán chỗ hoặc khối choán chỗ không đáng kể, chủ yếu tăng ALNS do phù não, đã được điều trị hồi sức tích cực nhưng không kiểm soát được ALNS. 1.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật giải phóng chèn ép não Kỹ thuật phẫu thuật GPCEN được mô tả với nhiều thay đổi khác nhau phụ thuộc vào kích thước mảnh xương sọ, phẫu thuật một bên hay hai bên, mở hay không mở màng cứng, để hở màng cứng hay đóng màng cứng, tạo hình màng cứng hay không. Vị trí phẫu thuật cũng được bàn tới như phẫu thuật vùng thái dương một bên, hai bên, trán hai bên, hay mở nửa bán cầu. 1.2.3. Biến chứng phẫu thuật GPCEN ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Biến chứng sau phẫu thuật GPCEN ở BN CTSN nặng gặp khoảng 862%, trong đó các biến chứng có thể gặp là chảy máu sau mổ, khối choán chỗ bên đối diện tiếp tục to lên, thoát vị não qua ổ khuyết xương sọ, tụ dịch DMC, giãn não thất, nhiễm khuẩn gây viêm màng não, áp xe não, toác vết mổ. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu 66 BN CTSN nặng được phẫu thuật GPCEN tại khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ 04/2010 đến 12/2015. *Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN được chẩn đoán CTSN nặng trước mổ (có điểm GCS ≤ 8), có chỉ định phẫu thuâ ̣t GPCEN và được phẫu thuật GPCEN tại khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội trong thời gian thực hiện nghiên cứu. - BN có hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin chẩn đoán lâm sàng, hình ảnh CLVT sọ não. - Các BN tuân thủ quy trình điều trị và theo dõi sau mổ, tái khám định kỳ sau mổ. *Tiêu chuẩn loại trừ: - BN tuổi cao > 70 tuổi, thể trạng yếu, có nhiều bệnh nội khoa kèm 5 theo ảnh hưởng tới gây mê, hồi sức và đánh giá kết quả sau mổ. - BN có tình trạng sốc chấn thương, BN đa chấn thương với nhiều tổn thương nặng ngoài sọ phối hợp với CTSN. Những BN này với thương tổn ngoài sọ nặng sẽ ảnh hưởng đến kết quả đánh giá và theo dõi sau mổ. - BN phẫu thuật GPCEN ở nơi khác chuyển đến bệnh viện đa khoa Xanh Pôn điều trị tiếp. - BN phẫu thuật GPCEN với bệnh lý sọ não khác. - BN và người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Là nghiên cứu mô tả tiến cứu có can thiệp không đối chứng. Lựa chọn BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu vào nghiên cứu. Theo dõi BN trước, sau phẫu thuật và tái khám sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và trước khi kết thúc nghiên cứu, được ghi chép rõ ràng vào bệnh án nghiên cứu. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh trên CLVT, đánh giá kết quả sau phẫu thuật giải phóng chèn ép não. 2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên cho tất cả các BN đến khám và điều trị phẫu thuật GPCEN tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội trong thời gian nghiên cứu bắt đầu từ tháng 04/2010 đến tháng 12/2015. Tất cả BN có đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứu. Cỡ mẫu được tính áp dụng công thức tính cỡ mẫu sau: n: là số BN Z1- /2: giá trị giới hạn tính từ phân phối chuẩn ứng với mức ý nghĩa thống kê hai phía của sai số α đã ấn định. d: là sai số cho phép khi ước lượng tỷ lệ tử vong, d = 0,1. p: là tỷ lệ tử vong. Theo nghiên cứu của Yuan (2013), nghiên cứu có tỷ lệ tử vong sau mổ là 22%. Do đó ta có p = 0,22. Thay vào công thức ta được cỡ mẫu tối thiểu là là 66 BN. 2.2.3. Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1. Đặc điểm lâm sàng 6 Tuổi, giới, nguyên nhân tai nạn, thời gian từ tai nạn đến khi mổ, tri giác trước mổ, phản xạ đồng tử với ánh sáng, dấu hiệu vỡ nền sọ. 2.2.3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính so nao trước mổ và sau mổ Phân loại chảy máu trong sọ (Máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ DMC, giập não và tiến triển của giập não, máu tụ trong não, chảy máu màng nhện), tụ dịch dưới màng cứng, giãn não thất, mức độ đè đẩy đường giữa, mức độ chèn ép bể đáy, bảng điểm Rotterdam. 2.2.3.4. Theo dõi ALNS: Trong nghiên cứu ALNS được đánh giá theo biến định lượng rời rạc, đơn vị tính là mmHg tại các thời điểm: trước mổ, sau mở màng cứng, ngay sau mổ, sau mổ 12 giờ và 24 giờ, trước khi rút máy đo ALNS. 2.2.3.5. Kêt quả phâu thuật Được đánh giá theo thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS). 2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin Thông tin được thu thập qua bệnh án và thăm khám và hỏi bệnh khi BN đến khám tại phòng khám và khi nhập viện. Các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ, diễn biến trong mổ, theo dõi sau mổ và những lần tái khám sau mổ. 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được làm sạch trước khi mã hóa và nhập vào máy tính và xử lý theo chương trình SPSS 16.0 với các test thống kê y học. 2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành có sự đồng ý và cho phép của hội đồng chấm bài luận dự định nghiên cứu của Học viện Quân Y, Hội đồng khoa học Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. Các số liệu thu thập sau nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoa học và các thông tin liên quan cá nhân sẽ được giữ bí mật tuyệt đối. Nghiên cứu đảm bảo quyền tự nguyện tham gia của các đối tượng nghiên cứu. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi nghiên cứu trên 66 trường hợp phẫu thuật GPCEN, có 40 trường hợp trong số này được đặt máy đo và theo dõi ALNS trước, trong và sau mổ. Tất cả 66 BN được theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ở thời điểm khi ra viện và sau khi ra viện 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng và trước 7 khi kết thúc nghiên cứu. 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Tỷ lệ (%) 15.15 < 20 20 – 39 54.55 22.73 40 – 59 607.57 - 69 Nhóm tuổi Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu (N=66) Nhâ ̣n xét: Độ tuổi từ 20 đến 59 tuổi chiếm số đông (51/66 trường hợp) chiểm tới 77,28%. Phân bố theo giới tính 25.76% Nam Nữ 74.24% Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới của mẫu nghiên cứu (N=66) Nhâ ̣n xét: Tỷ lệ nam gấp 3 lần nữ, chiếm 74,24%. 3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng Tỉ lệ % 3.03% 4 13.64% 5 21.21% 6 18.18% 7 43.94% 8 Điểm GCS trước mổ Biểu đồ 3.3. Điểm GCS trước mổ (N=66) Nhận xét: Có 55 trường hợp có điểm GCS 6 - 8 điểm chiếm 83,33%. Bảng 3.5. Dấu hiệu giãn đồng tử và phản xạ ánh sáng của đồng tử trước mổ (N=66) Dấu hiệu lâm sàng của đồng tử Số BN Tỷ lệ (%) Đồng tử 2 bên không giãn và có PXAS 22 33,33 Đồng tử 1 bên giãn và mất PXAS 33 50,00 Đồng tử 2 bên giãn và mất PXAS 11 16,67 8 Nhận xét: 50,00% trường hợp có đồng tử giãn và mất PXAS một bên. Bảng 3.6. Chẩn đoán vỡ nền sọ (N=66) Chẩn đoán vỡ nền sọ Số BN Tỷ lệ (%) Có vỡ nền sọ 26 39,39 Không vỡ nền sọ 40 60,61 Nhận xét: Có 26 trường hợp BN vỡ nền sọ chiếm 39,39%. Bảng 3.7. Áp lực nội sọ trước mổ (N=40) Áp lực nội sọ trước mổ Số BN Tỉ lệ (a) (%) 30 < a < 40 mmHg 6 15,00% 40 ≤ a <50 mmHg 17 42,50% a ≥ 50 mmHg 17 42,50% Nhận xét: Đa số BN có ALNS trước mổ ở mức cao từ 40 mmHg trở lên. 3.2.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não Bảng 3.9. Các loại máu tụ nội sọ có chỉ định phẫu thuật (N=66) Loại máu tụ nội sọ có chỉ định Số Tỷ lệ mổ GPCEN BN (%) Một loại Máu tụ DMC 20 30,30 máu tụ Giập não hoặc máu 23 34,85 tụ trong não Phối hợp Cả Máu tụ DMC 23 34,85 cả 2 tổn kèm giập não hay thương máu tụ trong não Nhận xét: tỷ lệ BN có 1 loại tổn thương là máu tụ DMC hoặc tổn thương nhu mô não (giập não hoặc máu tụ trong não) chiếm 65,15%. Bảng 3.10. Chảy máu màng nhện (N=66) Chảy máu màng nhện Số Tỷ lệ BN (%) Không có chảy máu màng nhện 15 22,73 Có chảy Chảy máu màng 22 33,33 máu nhện 1 vị trí màng Chảy máu màng 29 43,94 nhện nhện ≥ 2 vị trí 9 Nhâ ̣n xét: Đa BN có chảy máu màng nhện, 29 BN có chảy máu nhiều vị trí. Bảng 3.11. Mức độ di lệch đường giữa trên phim CLVT sọ não Mức di lệch đường giữa Số BN Tỷ lệ (d) (%) d ≤ 5 mm 7 10,61 5 > d ≤10 mm 18 27,27 10 > d ≤ 15 mm 31 46,97 d > 15 mm 10 15,15 Nhận xét: Đa số có sự di lệch qua đường giữa >10 mm chiếm tỷ lệ 62,12%. Bảng 3.12. Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não (N=66) Hình ảnh bể đáy Số BN Tỷ lệ (%) Bể đáy bình thường 16 24,24 Bể đáy còn nhưng mờ 22 33,34 Xóa bể đáy 28 42,42 Nhận xét: Có 50 trường hợp (75,76%) bể đáy bị chèn ép trong đó có 28 trường hợp (42,42%) có xóa bể đáy hoàn toàn. Tỷ lệ (%) 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 19.70% 1.52% 2 3 15.15% 4 40.91% 5 22.72% 6 Điểm Rotterdam Biểu đồ 3.5. Điểm Rotterdam (N=66) Nhận xét: Tỷ lệ BN có điểm Rotterdam là 5 hoặc 6 chiếm 63,63%. 3.3. Phẫu thuật và kết quả phẫu thuật 3.3.1. Phẫu thuật Bảng 3.19. Đường mổ thực hiện phẫu thuật GPCEN (N=66) Đường mổ Số BN Tỷ lệ (%) Trán-đỉnh-thái dương 7 10,61 hai bên Trán-đỉnh-chẩm-thái 59 89,39 10 dương một bên Nhận xét: Số BN được phẫu thuật với đường mổ một bên chiếm đa số. Bảng 3.21. Phương pháp xử lý màng cứng trong mổ (N=66) Cách xử lý màng cứng Số BN Tỷ lệ (%) Vá chùng màng cứng 60 90,91 Không vá được màng 6 9,09 cứng Nhận xét: Đa phần các BN được vá chùng màng cứng chiếm 90,91%. Bảng 3.23. Truyền máu trong mổ (N=66) Truyền máu Số BN Tỷ lệ (%) Không truyền máu (v) 21 31,82 v < 350 ml 1 1,52 Có 350 ≥ v ≤ 38 57,57 truyền 700 ml máu v > 700 ml 6 9,09 Nhận xét: Đa số các trường hợp phẫu thuật được truyền máu trong mổ. 3.3.2. Kết quả phẫu thuật GPCE não ở các bệnh nhân CTSN nặng *Kết quả chung theo điểm GOS Chú thích Hồi phục tốt Di chứng nhẹ Di chứng nặng Sống thực vật Tử vong 11 Tỉ lệ các mức điểm GOS ở các thời điểm 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1.52 30.3 1.52 6.06 6.06 33.33 31.81 36.36 40.9 37.88 34.86 31.82 10.61 16.67 9.09 18.18 9.09 18.18 7.58 18.18 khi ra viện 3 tháng 6 tháng 12 tháng 5 4 3 2 1 Biểu đồ 3.6. Kết quả theo điểm GOS tại các thời điểm sau mổ (N=66) Nhận xét: Từ thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, BN có kết quả điều trị theo điểm GOS là tương đối ổn định. Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu tháng 11 năm 2017, chúng tôi đánh giá được kết quả điều trị theo điểm GOS cho 52/66 BN nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong là 30,77%, có 1 trường hợp (1,29%) BN sống thực vật. 12 *Hiệu quả giảm áp lực nội sọ sau phẫu thuật GPCEN 60.00 48.98 40.00 20.00 16.05 19.25 (mmHg) 21.40 ALNS 19.70 15.90 0.00 Thời gian Biểu đồ 3.8. Biểu đồ ALNS trung bình theo từng thời điểm (N=40) Nhận xét: ALNS sau mở màng cứng ALNS giảm nhiều nhưng ngay sau mổ, sau mổ 12h, 24h có xu hướng tăng cao hơn nhưng không nhiều. *Các biến chứng sau mổ GPCEN Bảng 3.28. Các biến chứng sau mổ (N=66) Biến chứng Số BN Tỷ lệ (%) Không có 31 46,97 Máu tụ NMC 6 9,09 Biến chứng Máu tụ DMC 1 1,52 gần Máu tụ trong não, 8 12,12 Có giập não tiến triển biến Nhiễm khuẩn 2 3,03 chứng Biến chứng xa Giãn não thất 8 12,12 Tụ dịch DMC 23 34,85 Số lượng biến 1 bến chứng 22 33,33 chứng ≥ 2 biến chứng 13 19,70 Nhận xét: Số BN không có các biến chứng khác nhau sau mổ là 31 trường hợp chiếm 46,97%. Số còn lại BN có thể có các biến chứng khác nhau, trong đó gặp nhiều nhất là tụ dịch DMC chiếm 34,85% tổng số BN. 4/7 trường hợp biến chứng chảy máu sau mổ phải mổ lại (3 trường hợp tụ máu NMC và 1 trường hợp tụ máu DMC), 4/8 trường hợp giãn não thất được chỉ định đặt dẫn lưu não thất ổ bụng. 3.4. Liên quan giữa kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng Theo kết quả nghiên cứu ở mục 3.3.2 ở trên, chúng tôi nhận thấy kết quả điều trị theo thang điểm GOS ở thời điểm sau ra viên 3 tháng là tương đối ổn định so với các thời điểm theo dõi tiếp theo, do vậy chúng tôi chọn kết quả ở thời điểm này để phân tích mối liên quan với các yếu tố tiên lượng ở các BN nghiên cứu và chúng tôi đã thu được các kết quả như sau: 13 3.4.1. Liên quan giữa kết quả điều trị và các đặc điểm lâm sàng Bảng 3.29. Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với các yếu tố lâm sàng trước mổ (N=66) Điểm Điểm GOS GOS OR Các yếu tố lâm sàng xấu tốt p (CI95%) (n=43 (n=23 ) ) GCS 4-5 đ (n=11) 10 1 1,51 GCS 0,046 (1,14-2,02) GCS 6-8 đ (n=55) 33 22 Tuổi > 50 (n=10) 5 5 0,74 Tuổi 0,229 (0,38-1,41) Tuổi ≤ 50 (n=56) 38 18 Mất PXAS đồng tử 1 hoặc 2 36 8 bên (n=44) <0,00 9,64 Phản xạ 1 (2,96đồng tử Còn PXAS đồng tử 2 bên 7 15 31,37) (n=22) Thời Trước ≤ 24h (n=47) 32 15 1,55 điểm 0,431 (0,52-4,65) Sau > 24h (n=19) 11 8 mổ Nhận xét: Tỷ lệ điểm GOS xấu ở nhóm BN có điểm GCS thấp và mất PXAS đồng tử 1 hoặc 2 bên cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn lại. Bảng 3.30. Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với các yếu tố lâm sàng trong mổ (N=66) Điểm GOS Các yếu tố lâm sàng P trung bình Không truyền hoặc truyền 2,97 ± 1,17 Truyền máu ≤ 350 ml (n= 31) 0,607 trong mổ Truyền > 350 ml (n=35) 2,86 ± 1,06 Có vá trùng màng cứng 3,00 ± 1,07 (n=60) Vá màng cứng 0,038 trong mổ Không vá được màng cứng 2,00 ± 1,09 (n=6) Trán-đỉnh-thái dương hai 3,43 ± 0,79 bên (n=7) Đường mổ 0,181 Trán-đỉnh-chẩm-thái 2,85 ± 1,13 dương một bên (n=59) Nhận xét: Điểm GOS trung bình ở 2 nhóm BN có vá trùng màng cứng và nhóm không vá màng cứng trong mổ khác nhau có ý nghĩa 14 thống kê. Bảng 3.31. So sánh hiệu quả giảm ALNS theo đường mổ trán-đỉnh-thái dương 2 bên và đường mổ trán - đỉnh - chẩm - thái dương 1 bên (N=40) Mổ trán Mổ trán - đỉnh - thái dương đỉnh - chẩm ALNS p 2 bên (N=6) thái dương 1 (mmHg) bên (N=34) 0,86 Trước mổ 48,33 ± 7,17 49,09 ± 10,01 1 0,19 Ngay sau mổ 15,00 ± 5,97 20,00 ± 7,75 6 Hiệu quả 0,05 33,33 ± 3,27 29,09 ± 9,60 giảm ALNS 7 Nhận xét: Không có sự khác biệt về ALNS trước mổ và sau mổ và hiệu quả giảm ALNS ở 2 nhóm BN được mổ theo các đường khác nhau. Bảng 3.32. Liên quan giữa ALNS ngay sau mổ với các yếu tố lâm sàng trước và trong mổ (N=40) ALNS P sau mổ Các yếu tố lâm sàng (mmHg) Tuổi > 50 (n=5) 15,20 ± 6,02 Tuổi Tuổi ≤ 50 (n=35) 19,83 ± 7,76 0,12 4 Mất phản xạ 1 hoặc 2 bên 20,93 ± 8,16 Phản xạ đồng (n=28) 0,03 tử Còn phản xạ 2 bên (n=12) 15,33 ± 4,56 2 Truyền > 350 ml (n=20) 20,30 ± 8,85 Truyền máu Không hoặc truyền ≤ 350 18,20 ± 6,31 0,39 trong mổ 3 ml (n=20) Có vá chùng màng cứng 18,00 ± 6,49 (n=36) 0,00 Vá màng cứng Không vá được màng 30,50 ± 9,15 9 cứng (n=4) Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có PXAS đồng tử 2 bên và có vá được màng cứng trong mổ có ALNS thấp hơn có có ý nghĩa thống kê so với 15 nhóm còn lại. 16 3.4.2. Liên quan giữa kết quả điều trị và hình ảnh CLVT sọ não Bảng 3.33. Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với hình ảnh CLVT sọ não trước mổ (N=66) GOS GOS xấu tốt Hình ảnh CLVT sọ p OR (CI95%) (n=43 (n=23 não ) ) Di lệch đường giữa 3,46 34 12 0,023 ≥ 10 mm (1,15-10,40) <0,00 9,23 Bể đáy xóa 25 3 1 (2,39-35,94) 3,78 Rotterdam ≥ 5 điểm 32 10 0,013 (1,26-11,05) Có chảy máu màng 0,61 32 19 0,449 nhện (0,17-2,19) 1,81 Có vỡ nền sọ 19 7 0,276 (0,62-5,29) Nhận xét: Tỉ lệ BN có GOS xấu ở nhóm có di lệch đường giữa ≥ 10mm cao hơn nhóm di lệch đường giữa < 10 mm là 3,63 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,023. Tỷ lệ GOS xấu ở nhóm BN có xóa bể đáy cao hơn 9,23 lần nhóm chưa xóa bể đáy với p < 0,001. Tỷ lệ BN có GOS xấu ở nhóm có điểm Rotterdam ≥ 5 cao hơn so với nhóm BN có điểm Rotterdam < 5 (p =0 ,013). Bảng 3.35. Liên quan giữa ALNS ngay sau mổ với hình ảnh CLVT trước mổ (N=40) ALNS sau Hình ảnh CLVT trước mổ p mổ (mmHg) Bể đáy không xóa 16,78 ± 5,64 0,01 (n=23) Bể đáy 6 Bể đáy xóa (n=17) 22,59 ± 8,87 Lệch đường giữa < 17,27 ± 7,16 Di lệch 10 mm (n=11) 0,33 đường 1 Lệch đường giữa ≥ giữa 20,00 ± 7,83 10 mm (n=29) Điểm Rotterdam < 5 (n=13) 16,54 ± 5,33 0,25 Rotterda Rotterdam ≥ 5 (n=27) 8 20,56 ± 8,34 m Nhận xét: ALNS ngay sau mổ ở nhóm BN có bể đáy xóa cao hơn 17 nhóm không có bể đáy xóa có ý nghĩa thống kê với p = 0,016. 3.4.3 Liên quan giữa kết quả điều trị và áp lực nội sọ Bảng 3.36. Liên quan giũa ALNS trước mổ và kết quả GOS sau ra viện 3 tháng (N=40) Điểm GOS ALNS trung bình sau ra viện 3 trước mổ (mmHg) p tháng GOS tốt 44,54 ± 7,79 (n=13) 0,04 GOS xấu 51,11 ± 9,72 (n=27) Nhận xét: ALNS trung bình trước mổ ở nhóm BN có điểm GOS xấu cao hơn có ý nghĩa thống kê với ALNS trung bình trước mổ của nhóm có GOS tốt với p = 0,04. Bảng 3.37. Liên quan giữa ALNS ngay sau mổ và điểm GOS sau ra viện 3 tháng (N=40) GOS GOS p Áp lực nội sọ tốt xấu ngay sau mổ (N=13 (N=27 ) ) ALNS sau mổ < 13 12 20 mmHg <0,00 1 ALNS sau mổ ≥ 20 0 15 mmHg Nhận xét: Tỷ lệ BN có điểm GOS tốt ở nhóm có ALNS < 20mmHg cao hơn ở nhóm có ALNS ≥ 20 mmHg có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Bảng 3.38. Liên quan giữa ALTMN trước mổ và điểm GOS sau ra viện 3 tháng (N=40) Điểm GOS Áp lực tưới máu sau ra viện 3 p não (mmHg) tháng GOS xấu 34,69 ± 12,96 (n=27) 0,003 GOS tốt 48,15 ± 11,08 (n=13) Nhận xét: ALTMN trước mổ ở nhóm BN có GOS tốt cao hơn so với