Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực kín (CTNK) là những chấn thương gây tổn thương vào thành ngực và các tạng trong lồng ngực, nhưng khoang màng phổi khụng thụng với bên ngoài [4]. Đây là một cấp cứu ngoại khoa nặng và thường gặp. Theo các báo cáo, CTNK là yếu tố chớnh gõy tử vong cho khoảng 25% số nạn nhân bị đa chấn thương [18], [20]. Tổng kết tại Hoa Kỳ năm 2007 cho thấy trong số tử vong do chấn thương thì nguyên nhân chấn thương ngực chiếm 25% [50]. Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế, số bệnh nhân chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và sinh hoạt có xu hướng ngày càng tăng [15], trong đú có CTNK - với tỷ lệ chiếm hơn 70% chấn thương ngực chung [15], [45]. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ CTNK do tai nạn giao thông ngày càng tăng theo thời gian, từ 17,4% (1991 - 1994) lên tới 51,1% (2004 - 2006) [15], [45]. Đối với đại đa số các thể thường gặp của CTNK, thì thương tổn hầu hết chỉ nằm ở một bên ngực; và trong các thể tràn máu màng phổi (TMMP), tràn khí màng phổi (TKMP) và cả tràn máu lẫn tràn khí màng phổi, thì gặp nhiều nhất là thể tràn máu - tràn khí khoang màng phổi (TM-TKMP), chiếm tới 80,8% [19], [45]. Các nghiên cứu cũng như tài liệu kinh điển đều cho rằng chẩn đoán các thể bệnh này khụng khú, dựa vào dấu hiệu cơ năng (đau ngực, khó thở), triệu chứng tại lồng ngực (hội chứng TM-TKMP …), và X quang ngực thông thường [17], [19], [42]. Biện pháp điều trị chủ yếu là dẫn lưu màng phổi tối thiểu (DLMP), theo nghiên cứu gần đây của bệnh viện Việt Đức, DLMP đơn thuần chiếm 95,8%, chỉ có 4,2% là cần phải mở ngực [45]. Nhưng đối với thể TM-TKMP 2 bên do CTNK thỡ cú rất ít nghiên cứu chuyên biệt ở trong nước cũng như quốc tế, và các số liệu chủ yếu mang tính chất thống kê. Nghiên cứu của Inci (1998) trên 755 bệnh nhân chấn thương 2 ngực tại Mỹ, chỉ nêu có 9 ca tràn khí màng phổi 2 bên, 3 ca TM-TKMP 2 bên [53]. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu về mảng sườn di động, tỷ lệ TMTKMP hai bên gặp ở dạng mảng sườn trước [44]. Một số nghiờn cứu khác cho thấy tỷ lệ TM-TKMP 2 bên trong CTNK chiếm 5,1 - 7,2% [29], [33]; hoặc có 25% bị TM-TKMP 2 bên trong số các CTNK ở bệnh nhân đa chấn thương [11]. Thực tế lâm sàng cho thấy TM-TKMP 2 bên là thể bệnh khó và hay bị sót thương tổn ở 1 bên ngực trong chẩn đoán và điều trị cấp cứu thì đầu [44], gây ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả điều trị. Có thể đưa ra nhiều cách giải thích như: do có nhiều thương tổn phối hợp nặng, do ít kinh nghiệm, do mức độ thương tổn 2 bên ngực không giống nhau nên hay sót bên bị nhẹ hơn, do hầu hết là chụp x quang ngực tư thế nằm ngửa nờn khú đánh giá thương tổn [39], [45]. Gần đây, bệnh viện tỉnh Lào Cai (nơi tác giả công tác) cũng gặp 1 ca chẩn đoán và xử trí khó ở bệnh nhân mảng sườn di động trước có TM-TKMP 2 bên (11/2009). Chính vì vậy, việc nghiên cứu sâu dạng CTNK có TM-TKMP 2 bên về nguyên nhân – cơ chế tai nạn, các đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng, dạng thương tổn giải phẫu bệnh, kỹ thuật mổ và kết quả điều trị, là cần thiết nhằm góp phần nâng cao năng lực và chất lượng chẩn đoán cũng như điều trị tại các cơ sở ngoại khoa. Xuất phát từ yêu cầu đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên trong chấn thương ngực kớn” tại bệnh viện Việt Đức, với hai mục tiêu như sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên trong CTNK. 2. Đánh giá kết quả điều trị tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực. 1.1.1.Trên thế giới: Vào thế kỷ thứ tư trước công nguyên, Hypocrat (460-377 trước công nguyên) đã biết rằng gẫy xương sườn trong CTNK có thể kèm theo ho ra máu và chỉ điều trị bằng cách cho bệnh nhân nghỉ ngơi và cầm máu nội khoa. Ông cũng đề nghị bó bất động thành ngực để giảm đau do chấn thương [19], [33]. Năm 1623, Ambrois Parộ (Phỏp) đó lần đầu tiên mô tả hiện tượng “tụ khớ” trong màng phổi trên một bệnh nhân CTNK có gãy xương sườn kèm theo tràn khí dưới da, vì trong thời kỳ ấy rất khó phát hiện tràn khí màng phổi (TKMP) với số lượng ít [36], [39]. Sau đó khoảng một thế kỷ, vào năm 1724, Boerhave mô tả trường hợp TKMP nặng và xẹp phổi mà không phải do chấn thương ngực (CTN). Năm 1803, Etard dùng thuật ngữ TKMP để mô tả trọn vẹn thương tổn này [19], [24]. Vào nửa cuối thế kỷ XIX đó cú một tiến bộ quan trọng trong điều trị CTN của một số phẫu thuật viên - đó là làm DLMP, như Hewit ở Anh (1876), Subbotin ở Nga, Gotthra ở Đức (1891). Tuy nhiên, do còn hạn chế trong hiểu biết về giải phẫu và sinh lý của phổi – màng phổi, nên việc DLMP để điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi (MP) vẫn chưa được áp dụng rộng rãi [29], [36], [56]. Cũng có cách điều trị khác được đề xuất như Henric Bastiane và một số thầy thuốc ở Ý, đó dựng phương pháp chọc hút không hoàn toàn: Sau khi chọc hút máu MP thì bơm lại vào khoang MP một khối lượng không khí bằng nửa số mỏu đó hút ra [24]. Tới nửa sau thế kỷ XX, với sự tiến bộ về gây mê hồi sức, sự hiểu biết ngày càng tốt hơn về giải phẫu – sinh lý hô hấp, 4 và sự ra đời của Penicilline năm 1941 và sau đó là nhiều loại kháng sinh phổ rộng khỏc nờn ngành phẫu thuật lồng ngực đó cú những bước tiến rất lớn cả trong chẩn đoán và trong điều trị gần đây là sự phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương. Năm 1946, Branco, người Brazil lần đầu tiên thực hiện nội soi lồng ngực trong chấn thương. Năm 1993, Kirby ở Mỹ và Walker ở Anh đã thực hiện cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực [25].Tuy nhiên, riêng đối với CTN, thỡ cỏc biện pháp đơn giản như chọc hút và DLMP vẫn luôn là biện pháp điều trị chủ yếu trên thế giới [39]. Tuy nhiên, không có nhiều nghiên cứu riêng về chẩn đoán và điều trị CTN hai bên. 1.1.2. Ở Việt Nam: Lịch sử điều trị chấn thương ngực ở Việt Nam được theo dõi từ kháng chiến chống Phỏp.Thời kỳ này việc điều trị CTN cho các thương binh có TMMP, TKMP chỉ chọc hút khi có tràn máu hoặc tràn khí màng phổi nhiều gây khó thở .Về mặt kỹ thuật là chọc hút chậm, không hút hết hoàn toàn và dựa theo quan niệm là máu đọng trong khoang màng phổi có tác dụng đè ép làm ngừng chảy máu [29], [39]. Đến thời kỳ chống Mỹ đó cú tiến bộ hơn về mặt điều trị TM-TKMP. Những trường hợp TM-TKMP trong chiến trường đã được chọc hút hết hoàn toàn cho phổi nở, còn ở hậu phương đã được chọc hút hoặc dẫn lưu, nếu TMTKMP nhiều thỡ cú chỉ định mở ngực [39]. Thời kỳ sau chiến tranh chống Mỹ: Năm 1978 nghiên cứu của Đồng Sỹ Thuyên, Nguyễn Văn Thành, Phạm Văn Phương, nhân 324 vết thương ngực xử trí tại bệnh viện dã chiến, đã nhận thấy một số thương binh được dẫn lưu ở tuyến trước bằng ống dẫn lưu quá nhỏ như ống Nelaton đã bị tắc bởi máu cục, có trường hợp hở hoặc tụt dẫn lưu gây TKMP [38]. Nghiên cứu 106 bệnh nhân bị vết thương ngực ở biên giới phía bắc từ 18 tháng 2 đến 18 tháng 3 năm 1979, tác giả Nguyễn Thấu và Phạm Công 5 Dương đã nhận xét: điều cơ bản cần nhận rõ là nhận rõ là phải hút hết máu và khí trong màng phổi càng sớm càng tốt, để phổi nở sát thành ngực như vậy mới tránh được nhiễm trùng và hạn chế dày dính màng phổi. Nên đặt dẫn lưu ở khoang liên sườn 6,7 đường nách giữa không nên đặt quá thấp dễ gây tổn thương gan, lách hoặc ống dễ bị gấp do cơ hoành lên xuống khi hô hấp, dẫn lưu cần được cắt nhiều lỗ bên và đặt sâu ít nhất 7cm [32]. Nguyễn Hữu Ước và cộng sự nghiên cứu trên 703 trường hợp CTN tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2004 đến 6/2006, cho thấy: Tuổi trung bình 34,9 – nam giới chiếm 86,5%. Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là TNGT (51,1%). CTNK chiếm 71%. Số bệnh nhân qua tuyến trước chiếm 72,3% - chỉ 11,4% được điều trị bằng DLMP. Thể bệnh chính là TM-TKMP chiếm 80,8% [45]. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Hữu Ước về điều trị MSDĐ bằng khâu treo cố định ngoài (2007) cho thấy: 26,3% là đa chấn thương, 21,1 % trong tình trạng sốc, 75% MSDĐ trước, và 42,1% CTN hai bên đều thuộc MSDĐ trước. Nghiên cứu này cũng củng cố quan điểm về điều trị MSDĐ có TM-TKMP 2 bên trong điều kiện Việt Nam là cố định mảng sườn (chủ yếu là khâu treo cố định ngoài) kết hợp với DLMP 2 bên, với tỷ lệ khỏi bệnh 100%; đồng thời cũng đưa ra được mối liên quan giữa MSDĐ trước và CTN 2 bên [44]. Hiện nay, bệnh viện Việt Đức là cơ sở ngoại khoa lớn nhất miền Bắc chuyên tiếp nhận hầu hết các trường hợp CTN nặng, hoặc vào trực tiếp, hoặc được chuyển đến từ các bệnh viện khác. Thực tiễn điều trị cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị CTN 2 bên được điều trị tại bệnh viện đang có xu hướng ngày càng tăng, với nguyên nhân – cơ chế gây thương tích khá đa dạng, thương tổn giải phẫu bệnh phức tạp, ví dụ như kèm theo gãy cột sống ngực, đa chấn thương nặng. Điều đó đặt ra những vấn đề lớn trong chẩn đoán và điều trị thể tổn thương này. 6 1.2. Tóm lược giải phẫu lồng ngực: Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng. giới hạn trên lồng ngực gồm có bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau, bờ trờn cỏn xương ức ở trước, cùng với hai xương – sụn sườn 1 ở hai bên. Giới hạn dưới là cơ hoành [28]. 1.2.1. Thành ngực: 1.2.1.1. Khung xương cứng: [9], [28], [39] Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau nối với nhau bằng các xương sườn (Hình 1.1). Giữa các xương sườn có cơ và da che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi. Sự phối hợp co-dón của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi. Hình 1.1. Cấu trúc khung xương cứng nhìn từ trước (1) và sau (2) [10]. 7 Trong CTN, phải có lực tác động mạnh mới làm gẫy được khung xương cứng để gây được tổn thương vào bên trong lồng ngực: - Xương ức: nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải và trái, hai bên tiếp giáp với các sụn sườn và liên quan với động mạch vú trong, phía sau liên quan với các tạng trong trung thất. Vì vậy, chấn thương mạnh vào vùng xương ức và các sụn sườn 2 bên – gây MSDĐ trước và TMTKMP 2 bên, và tổn thương các tạng trung thất nhất là tim[41] và phế quản gốc [31]. - Hệ thống xương sườn là một khung xương cứng, di động theo nhịp thở, bờ dưới mỗi xương cú bú mạch thần kinh liên sườn đầu trước liên quan với xương ức, đầu sau liên quan với cột sống ngực (Hình 1.2). Hỡnh 1.2.Các động mạch và thần kinh liên sườn. [10] Phía trong xương sườn liên quan với phổi và màng phổi, nên khi xương sườn bị gãy thì rất dễ làm rỏch bú mạch liên sườn, màng phổi và phổi, gây nên TM-TKMP [42]. TM-TKMP hai bên có thể xảy ra khi có lực tác động đồng thời cả hai bên thành ngực hay lực đố ộp mạnh từ trước ra sau gõy góy cỏc xương sườn ở 2 bên [4]. 8 - Cột sống ngực nằm ở giữa, phía sau lồng ngực hai bên liên quan với các xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quan với các tạng trong trung thất, phổi và màng phổi, tim và màng tim xung quanh cột sống ngực được bảo vệ vững chắc bởi hệ thống dây chằng, các khối cơ lớn. Khi chấn thương trực tiếp rất mạnh làm gãy cột sống ngực, có thể kèm gãy cả các xương sườn cung sau tương ứng, dẫn đến TM-TKMP hai bên. 1.2.1.2. Cơ hoành: [9], [21],[28], [39] Là một cơ lớn ngăn cách lồng ngực và ổ bụng. Bên phải cơ hoành cao hơn bên trái 0,5 – 1cm. Đỉnh vòm hoành cao lên đến khoảng khoang liên sườn V đường nách giữa, Cơ hoành được cấu tạo từ nhiều cơ kiểu hai thân, trong đó cỏc gõn trung gian bắt chéo và xen dính vào nhau tạo nên một bản cân ở giữa gọi là tâm hoành (Hình 1.3). Hình 1.3. Cơ hoành mặt ngực, mặt bụng. [10] Cỏc thân cơ bám vào chung quanh lỗ dưới của lồng ngực và bám tận bằng cỏc gõn trung gian ở trung tâm sợi hoành. Cơ hoành có nhiều lỗ để cho 9 các tạng, mạch, thần kinh từ lồng ngực xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên ngực. Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấp bình thường. Do vậy, những bệnh nhân béo bệu hoặc có chấn thương bụng phối hợp sẽ gây rất nhiều cản trở về hô hấp cho bệnh nhân bị CTN. 1.2.2. Các cơ quan trong lồng ngực: [8], [9], [28] - Phổi: là một tạng lớn trong lồng ngực chứa khí và là cơ quan chủ yếu của bộ máy hô hấp. Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi trung thất (Hình1.4). Phổi gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thùy ở bên trái (trên và dưới). Mỗi thùy phổi được phân chia thành cỏc phõn thựy phế quản – phổi, mỗi phõn thựy này có thể có một phế quản phõn thựy, một động mạch và một tĩnh mạch phõn thựy. 1 2 1 2 Hình 1.4. Cỏc phõn thựy phế quản phổi phải(1) và trái (2) nhìn từ mặt bên và mặt trung thất [10]. Cỏc thùy phổi có hình nêm, đỉnh của chúng ở rốn phổi và đỏy thỡ ở trên bề mặt phổi, nếu rạch chính xác theo đường ranh giới của phõn thựy (nơi cú cỏc tĩnh mạch gian phõn thựy) thỡ sẽ ớt gõy chảy máu hoặc rũ khớ phế nang trên bề mặt đường rạch. 10 Hình 1.5. Đối chiếu của phổi lên lồng ngực (1). Phổi và màng phổi nhìn trước (2) [10]. Đối chiếu của phổi lên lồng ngực có sự thay đổi tùy theo từng người và theo thì thở vào hoặc thở ra (Hình 1.5). - Khoang liên sườn V: thường tương ứng với rónh liờn thựy giữa, thựy trờn và thùy dưới, và nằm vào giữa khoang màng phổi. Vì vậy, đường mở ngực qua vị trí này cho phép can thiệp vào nhiều vị trí khác nhau trong lồng ngực . Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ 2 hệ thống, thứ nhất là hệ tiểu tuần hoàn (động mạch – tĩnh mạch phổi), có nhiệm vụ trao đổi khí, dòng máu có lưu lượng lớn, nhưng áp lực thấp dưới 30 mmHg. Thứ hai là hệ mạch khí phế quản, có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhu mô phổi, kích thước mạch và lưu lượng máu nhỏ, nhưng áp lực cao như áp lực đại tuần hoàn, hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn thương làm rách nhu mô phổi trong CTNK thường vừa gây chảy máu, vừa gây xì hơi ra ngoài đường hô hấp, cụ thể là bên trong vừa gây tràn máu – tắc nghẽn đường hô hấp, bên ngoài thỡ gõy TM-TKMP. Do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp, nên với các tổn thương nhu mô phổi ngoại vi (rất thường gặp trong 11 CTN ) thì chảy máu thường tự cầm, do vậy đa số chỉ cần điều trị bằng DLMP – thậm chí chỉ chọc hút đơn thuần là khỏi, mà không cần phải mở ngực. Nhu mô phổi mềm và xốp như bọt biển, co dãn rất mạnh theo nhịp thở, nờn khụng tự giữ được hình thể, hơn nữa lại có nhiều sợi đàn hồi làm phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi gây xẹp phổi trong CTN. - Màng phổi và khoang màng phổi: + Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lỏ lỏ thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi, lá thành áp sát toàn bộ mặt trong thành ngực (chỉ ngăn cách bàng một lớp mô liên kết mỏng gọi là mạc nội ngực), dính chặt vào mặt trên cơ hoành, và phủ lên thành bên trung thất (Hình 1.5). Lá tạng bao bọc xung quang bề mặt phổi (trừ rốn phổi), mặt ngoài nhẵn bóng và nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang MP, ở giữa có thấm thanh dịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở. Lá tạng cũng lách vào các khe liờn thựy làm ngăn cách cỏc thựy với nhau, ở mặt trong dính chặt vào phổi đến nỗi nếu tách ra sẽ làm tổn thương nhu mô phổi. Ở vùng đỉnh phổi, MP được giữ tại chỗ bằng các dây chằng treo đỉnh màng phổi, đến từ đốt sống và các xương sườn lân cận. + Cũng giống như khoang màng tim và khoang màng bụng, khoang màng phổi là một khoang ảo, hai lá phổi tuy áp sát nhau nhưng vẫn dễ dàng trượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì hô hấp. Nhưng khoang màng phổi có một đặc điểm quan trọng là có áp lực âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào có áp lực từ -10 đến -6 mmHg, và khi thở ra từ -4 đến -2mmHg. Nhờ áp lực âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kộo sỏt vào lá thành, giúp nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực. Hai khoang màng phổi tuy hoàn toàn tách biệt nhau, nhưng có áp lực âm tính như nhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng [4], [5], [9]. 12 Trong CTN, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi, chúng sẽ choán chỗ làm tách hai lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu mô phổi co dúm về phía rốn phổi. Mặt khác, nếu chỉ có một bên ngực bị tổn thương, thì ngực bên kia sẽ cú cỏc hoạt động bù trừ. Khi chấn thương cả hai bên ngực các diễn biến trên diễn ra đồng thời ở cả hai khoang màng phổi, mất sự bù trừ thể tích khoang lồng ngực, mất máu, xẹp phổi, chèn ép trung thất, tim nên diễn biến có thể nặng hơn nhiều. - Trung thất: [1], [4], [6], [9], [35] Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang MP, chứa đựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và tuần hoàn trừ hai phổi. Trung thất thường được phân chia thành nhiều khu, có hai cách phân chia khác nhau: + Cách cổ điển: chia trung thất thành hai thành phần là trung thất trước và trung thất sau, ranh giới là một mặt phẳng đi qua khí quản và hai phế quản chính. + Cách phân chia hiện đại: cách này đã được đưa ra và thống nhất ở hội nghị quốc tế các nhà giải phẫu, theo đú thỡ trung thất được chia thành 4 khu là: Trung thất trên (nằm trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoang màng ngoài tim) chứa các thành phần là khí quản, tĩnh mạch tay đầu, tuyến ức, cung động mạch chủ, ống ngực, thực quản. Trung thất trước (khoang rất hẹp nằm giữa màng ngoài tim và mặt sau xương ức) chứa thành phần là các mạch máu nhỏ, mô mỡ và mô liên kết, tuyến ức ở trẻ em. Trung thất giữa là khoang chứa tim, màng ngoài tim, động mạch chủ lờn, thõn động mạch phổi, các tĩnh mạch phổi và các dây thần kinh hoành. Trung thất sau (nằm sau tim và màng ngoài tim, tức là mặt phẳng đứng ngang khí quản và hai phế quản chính), gồm các thành phần như thực quản cựng cỏc dây thần kinh X, động mạch chủ xuống, ống ngực, cỏc thõn giao cảm. 13 Hình 1.6. Hình ảnh trung thất nhìn bên phải và trái. [10] Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong một đám mỡ và tổ chức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu, thậm chí cả tràn khí trung thất, nếu số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ quan trong trung thất, nhất là cản trở máu về tim. Vì vậy khi có TM-TKMP hai bên do chấn thương sẽ tác động đồng thời vào trung thất, trung thất không còn khoảng trống bù khi bị chèn ép gây nên rối loạn tuần hoàn, hô hấp nghiêm trọng. 1.2.3. Giải phẫu sinh lý của hô hấp: [6], [9], [39] Hoạt động hít vào – thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố giải phẫu sinh lý sau: Hoạt động của cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi, và nguyên lý không khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp. - Ở thì thở vào, lồng ngực chủ động dãn ra, kéo theo nhu mô phôi nở, làm giãn và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chờnh ỏp với áp suất khí quyển. Lồng ngực dãn ra thường theo ba chiều: 14 + Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của lồng ngực. Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5cm, nhưng nếu hít vào gắng sức thỡ nú có thể thay đổi tới 7-8cm. + Chiều ngang và trước sau: sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn từ tư thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước sau, và ngang của lồng ngực. Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào cơ chế này. Khi hít vào gắng sức, thỡ cú thờm một các cơ khác tham gia vào, như cơ ức đòn chũm, cơ ngực to. Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp, nên lồng ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực – phổi, và sức chống đối của các tạng ổ bụng, làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoành nâng lên cao. Việc giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang, làm tăng áp suất so với khí quyển, đẩy không khí từ phổi ra ngoài. Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong khoang MP và sự toàn vẹn của lồng ngực đóng vai trò rất quan trọng trong hoạt động sinh lý của sự thở. Khi có CTN sẽ tác động đến sự thở như sau: - Đau sẽ làm bệnh nhân sợ thở dẫn đến giảm co dãn lồng ngực theo chiều trước sau, khi có chấn thương ngực bụng sẽ làm giảm co dãn theo chiều trên dưới. sẽ là nặng hơn nếu thương tổn cả hai bên lồng ngực làm giảm biên độ hô hấp ở cả hai bên. - TM-TKMP làm giảm thể tích khoang MP, làm tăng áp suất khoang màng phổi, chèn ép vào các phế nang gây mất cân bằng sinh lý trong khoang màng phổi. Khi có TM-TKMP hai bên thì sự tác động này diễn ra đồng thời, mất sự thở bù và bù trừ thể tích giữa hai khoang màng phổi. Do vậy, TMTKMP hai bên là một thể CTN rất nặng. 15 1.3. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong CTNK: 1.3.1. Tổn thương ở thành ngực: [6], [7], [9], [21], [23], [35], [44], [59] - Gãy xương sườn: + Gãy xương sườn là một thương tổn hay gặp trong CTNK. Cơ chế chủ yếu là chấn thương trực tiếp làm gãy xương sườn tại vị trí va đập, nên thường có xây xát da ở vùng gãy xương sườn. Đầu xương gãy có thể di lệch, đâm vào sâu gây tổn thương màng phổi - phổi. Số lượng xương gãy khác nhau tùy theo chấn thương, có thể gãy một hoặc nhiều xương sườn, ở 1 hoặc 2 bên của lồng ngực. Nơi hay gãy nhất là cung sau hoặc cung bên; cung trước ít gặp hơn nhưng lại khó phát hiện trên X quang ngực do cấu trúc sụn ít cản quang. Những xương sườn số 5 – 9 có tỷ lệ gãy cao nhất. + Các xương sườn ở cao (xương sườn 1-3) ít khi bị gãy vì có xương sườn 2 nhô ra ngoài như một vòng cung che chở, sau ngoài có cơ và xương bả, phía trước nơi nông nhất của sườn 1 có xương đòn nhô ra, nên xương sườn thường gãy cùng với xương sườn 2 và xương đòn, trật khớp quạ đòn hoặc khớp ức đòn, có khi gãy cả xương bả. Thương phải là chấn thương mạnh mới gây nên gãy như vậy. Khi sườn 1 gãy có thể gặp các tổn thương động mạch, tĩnh mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay do nằm sát xương. Màng phổi và đỉnh phổi nhô lên ở ngay sau xương sườn 1, do đó khi gãy sườn 1 phổi và màng phổi có thể bị rách. Sườn 1 còn liên quan gián tiếp với thực quản và khí quản, theo thống kê của Le Brigand thì khoảng 10% các trường hợp rỏch khớ phế quản trong CTNK có kèm theo gãy xương sườn 1[19], vì vậy cần chú ý phát hiện tổn thương thực quản, khí quản trong trường hợp gãy xương sườn 1. 16 - Tràn khí dưới da: Khi có TKMP nhiều (do rách nhu mô phổi) kết hợp với tổn thương thành ngực do gãy xương sườn, thì không khí từ khoang màng phổi có thể chui qua tổ chức dưới da, hình thành nên tràn khí dưới da. Diện tràn khí có thể rất rộng, lan ra cả vùng cổ, thành bụng. - Mảng sườn di động (MSDĐ): MSDĐ là một phần của thành ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở. Chỉ khi nào có ít nhất 3 xương sườn liền nhau bị gãy ở hai nơi trên một xương thì mới tạo thành MSDĐ. Thương tổn này thường là hậu quả của một chấn thương rất mạnh vào thành ngực, nên ngoài những tổn thương ở thành ngực, còn có thể gõy cỏc thương tổn khác như: dập, rách rộng nhu mô phổi, vỡ phế quản rỏch cỏc mạch máu lớn trong lồng ngực hoặc tổn thương ở các cơ quan khác trong đa chấn thương (23,3% là đa chấn thương). Tùy theo vị trí giải phẫu, MSDĐ được phân loại thành mảng sườn trước, mảng sườn bên, mảng sườn sau, và nhiều thể trung gian khỏc. Riờng MSDĐ trước chiếm 75%, và MSDĐ trước đều có CTN hai bên [44]. - Gãy xương ức: Gãy xương ức là thương tổn ít gặp, thường do chấn thương mạnh và trực tiếp vào vùng trước ngực. Hiếm khi đơn thuần, thường kèm theo gãy cung trước các xương sườn (sụn sườn) tạo ra MSDĐ trước và hầu hết gây CTN hai bên. Do vậy thường gây suy hô hấp rất nặng và có thể gây thương tổn các tạng bên trong lồng ngực, đặc biệt là chấn thương tim. - Vỡ cơ hoành: Thương tổn này hiếm gặp, cơ chế chấn thương thường do đố ộp hoặc ngã cao. Cơ hoành trái bị vỡ nhiều hơn bên phải. Vỡ cơ hoành làm các tạng 17 và dịch trong ổ bụng chui qua lỗ vỡ lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành và tràn dịch màng phổi [24]. 1.3.2. Thương tổn ở khoang màng phổi: - Tràn khí màng phổi [5], [6], [9], [35], [46]: Trong CTNK, nguồn không khí đến từ các chỗ rách nhu mô phổi do đầu xương sườn gãy chọc vào, hoặc từ phần phổi – phế quản bị dập – rách do chấn thương. Thường thì khi lượng khí chiếm hơn 1/3 phế trường trên phim X quang ngực thẳng thì mới đủ gây suy hô hấp trên lâm sàng. Trong một số thương tổn nặng (vỡ phế quản có van), không khí tràn vào khoang màng phổi liên tục mà không thoát ra ngoài được, sẽ gây TKMP dưới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất, dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, nguy cơ tử vong cao. Không khí tràn vào khoang màng phổi sẽ làm mất áp lực âm tính, nhu mô phổi xẹp co dúm lại, khoang liên sườn dãn rộng ra, làm lồng ngực gồ cao, và đẩy trung thất sang bên dối diện, đẩy cơ hoành xuống dưới. Khi có TKMP hai bên thì tổn thương sẽ tác động vào hai khoang màng phổi cựng lỳc nờn rối loạn hô hấp sẽ nghiêm trọng hơn. Trong CTN, rất ít khi gặp thể TKMP đơn thuần, mà chủ yếu là thể tràn khí phối hợp với tràn máu. Tuy nhiên, có một vài trường hợp do lượng khí quá nhiều mà lượng mỏu ớt, nờn rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như X quang, và thường được gọi là TKMP. Xét ở góc độ giải phẫu, TKMP đơn thuần chỉ gặp ở các trường hợp vỡ kộn khớ bệnh lý của phổi, do tự phát hoăc do chấn thương (thường rất nhẹ) vào thành ngực. - Tràn máu khoang màng phổi: Nguồn máu chảy vào MP có thể đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổ gãy xương sườn, vùng dập – rách nhu mô phổi, thương tổn các mạch máu lớn. Lượng máu mất tối đa trong mỗi khoang màng phổi có thể đến 3000ml. Nước máu trong khoang MP không đông, thường là nước máu đen. Thông thường, 18 khi lượng máu chiếm trên 10,0u% dung tích khoang màng phổi lấp kín góc sườn hoành/phim X quang ngực thẳng – tư thế đứng), thì mới gây suy hô hấp trên lâm sàng. Nếu số lượng máu chảy nhiều trong một thời gian ngắn, thì sẽ có cả nước máu không đông lẫn cục máu đông. Máu tràn vào khoang màng phổi sẽ dẫn đến mất áp lực âm tính, chèn ép vào phổi và đẩy trung thất sang bên đối diện. Khi có TMMP hai bên sẽ làm tăng mức độ mất máu, chiếm thể tích của cả hai bên khoang màng phổi, trung thất bị chèn ép mất không gian bù trừ, do đó thể bệnh này là rất nặng. Trong CTN, cũng ít khi gặp thể TMMP đơn thuần, mà đa số là thể tràn mỏu kốm tràn khí. Tuy nhiên, ở một số trường hợp, do lượng khớ quỏ ớt hoặc lượng máu quá nhiều, nên rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như X quang (nhất là chụp ở tư thế nằm), và thường được gọi là TMMP. - Tràn máu – tràn khí màng phổi: Đây là thương tổn thường gặp nhất trong CTN. Nguồn gốc của máu và khí cũng như các thương tổn ở màng phổi là sự phối hợp của 2 loại nêu trên – với nhiều cấp độ khác nhau. Mỏu luụn nằm ở vị trí thấp và khí nằm ở trên cao, làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng như hình ảnh X quang có nhiều thay đổi so với tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đôi khi rất khó xác định nếu bệnh nhân được chụp phim ở tư thế nằm. Khi có TM-TKMP hai bên tác động vào cả hai bên khoang màng phổi đồng thời, làm giảm thể tích khoang màng phổi do cả khí và máu, lượng máu mất tăng, chèn ép vào trung thất từ hai phía, gây rối loạn tuần hoàn hô hấp nghiêm trọng. - Tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên: Đây là hậu quả của một chấn thương rất nặng gây tổn thương cả hai bên ngực. Như đã trình bày ở trên, thể chấn thương nặng này gây rất nhiều thương tổn giải phẫu – sinh lý bệnh cựng lỳc ở cả hai bên MP. Do vậy, biểu hiện lâm sàng có thể sẽ không còn điển hình như trong CTN một bên. Hơn 19 nữa, tổn thương này thường kèm theo đa chấn thương ở bụng, sọ não, cột sống, làm bệnh cảnh trở nên nặng nề hơn. Mặt khác, X quang ngực thường được thực hiện ở tư thế nằm, nên rất dễ nhầm lẫn trong nhận định tổn thương, nhất là ở tuyến y tế cơ sở không có chuyên khoa về lồng ngực. - Máu cục màng phổi: Khi lượng máu chảy vào khoang MP quá nhiều với tốc độ lớn, có thể từ thành ngực hoặc từ nhu mô phổi, thì một phần máu sẽ đông lại hình thành các cục máu đông. Nếu ít, khối máu đông chủ yếu nằm ở vùng thấp của lồng ngực, còn nếu nhiều thỡ nú bọc quanh toàn bộ phổi, thậm chí có thể chiếm toàn bộ lồng ngực. Đối với máu cục màng phổi, không thể điều trị khỏi bằng DLMP, mà chỉ có thể làm sạch máu trong màng phổi bằng mở ngực hoặc nội soi. Nếu điều trị không tốt, máu cục màng phổi sẽ tiến triển thành ổ cặn, dầy dính màng phổi, hoặc mủ màng phổi. Khi đó việc điều trị phẫu thuật sẽ rất khó khăn và kết quả rất hạn chế, do máu đông sẽ thoái hóa thành lớp vỏ fibrin dính chặt vào nhu mô phổi, rất khú búc tỏch và gỡ dính. Tuy nhiên thương tổn này ít gặp trong CTNK [9]. 1.3.3. Thương tổn các tạng trong lồng ngực [4], [24, [31], [41]: - Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thương tổn thường xuyên gặp, do dị vật hoặc đầu các xương gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu và thoỏt khớ vào khoang MP. - Rỏch các phế quản lớn: ít gặp, thường do cơ chế giằng – xé trong CTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dưới áp lực), và chảy máu vào trong lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra máu sớm trên lâm sàng. - Tụ máu đụng dập phổi: nhu mô phổi bị rách – dập nát thành từng mảng, thường do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc đột ngột. Vùng phổi thương tổn có thể gây TM-TKMP nếu kết hợp với rách nhu 20 mô phổi, đặc biệt là mất chức năng thông khí, và chảy máu vào trong lũng cỏc phế quản gây tắc hoặc xẹp cả những vùng phổi không tổn thương. Một số thể nặng – thương tổn rộng, có thể gây ho ra máu dữ dội ngay sau khi bị thương, làm tắc nghẽn đường hô hấp,và nhanh chóng dẫn ðến tử vong. - Xẹp phổi: đõy là thương tổn thường xuyên gặp trong CTN. Xẹp phổi là hiện tượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng (thường ở vị trí thấp) hoặc toàn bộ một bên phổi, làm phổi không nở ra được, không trao đổi không khí, và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề. Trái ngược với TM-TKMP, xẹp phổi gây co kéo trung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lên cao, làm xẹp các khoang liên sườn và lồng ngực bị xẹp xuống ở bên thương tổn. Có rất nhiều yếu tố gây ra xẹp phổi xuất hiện ở nhiều thời điểm khác nhau sau khi bị thương, và thường tạo thành một vòng xoắn bệnh lý rất khó điều chinh. - Chấn thương tim: đụng dập – tụ máu màng tim hoặc tim, vỡ tim, rỏch cỏc van tim. Vị trí chấn thương thường vào vùng trước xương ức. Rất hiếm gặp thể tổn thương này trên lâm sàng, do bệnh quá nặng hoặc thương tổn rất nhẹ (khó phát hiện, hoặc quá nặng – gây tử vong ngay sau tai nạn). Tuy nhiên, một nguyên nhân gây TM-TKMP hai bên là MSDĐ trước do chấn thương vào vùng xương ức, do vậy khi có CTN hai bên kết hợp với MSDĐ trước, cần thăm khám loại trừ chấn thương tim [41]. - Ngoài ra cũn cú cỏc tổn thương hiếm gặp khác: vỡ eo động mạch chủ, vỡ thực quản… [40]. 1.3.4. Sinh lý bệnh tràn khí - tràn máu màng phổi trong CTNK: - Bình thường khoang MP là một khoang ảo có một ít dịch. Khi có không khí hoặc máu trong khoang MP thì phổi bị xẹp lại ngăn cản nhu mô phổi nở ra, diện tích hô hấp thu hẹp quá trình khuếch tán giữa phế nang và mạch máu bị giảm, do vậy thông khí bị rối loạn. Trường hợp TKMP có van, không khí vào trong khoang màng phổi ngày càng nhiều đẩy trung thất, đẩy