Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả bước đầu điều trị tràn dịch màng phổi do lao ở trẻ em

1 Đặt vấn đề Tràn dịch màng phổi do lao ở trẻ em là thể lao ngoài phổi hay gặp đứng thứ 3 sau lao màng não, lao hạch. Theo số liệu của khoa nhi bệnh viện Lao và Bệnh Phổi TW, tỷ lệ tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao chiếm khoảng 20-22%/ tổng số các ca lao ở trẻ em vào viện mỗi năm. Một nghiên cứu ở Nam Phi (2007) nghiên cứu 1277 ca lao trẻ em cho thấy tỷ lệ TDMP do lao chiếm 3.9%. Chẩn đoán lao trẻ em, đặc biệt lao màng phổi còn là một thách thức lớn vì ít khi tìm thấy vi khuẩn. AC Theart và Cs (cộng sự) (2002 -2003) [28] nghiên cứu 1277 trường hợp lao trẻ em ở Nam Phi cho thấy tỉ lệ LMP chiếm 3.9%. Trong đó chỉ có 10% có bằng chứng về vi khuẩn và tổn thương giải phẫu bệnh, 75.4% dựa vào các tiêu chuẩn khác, còn lại 14,6% không đủ tiêu chuẩn, được xác định bằng việc đáp ứng với điều trị thuốc lao [27]. Điều trị lao màng phổi chủ yếu dùng hóa trị liệu và chọc hút DMP ( Dịch màng phổi ). Kết quả điều trị đạt đến 89%-90% trường hợp, tuy nhiên vẫn còn còn tỷ lệ phải phẫu thuật ngoại khoa do ổ cặn MP (màng phổi), dày dính màng phổi chiếm 28,84% sè ca phẫu thuật phổi và màng phổi (Nguyễn Việt Cồ 1995). Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời TDMP do lao có thể hạn chế di chứng và tỷ lệ can thiệp ngoại khoa. Trên thế giới có một số nghiên cứ về TDMP do lao ở người lớn, nhưng rất ít các công trình nghiên cứu về TDMP do lao ở trẻ em. Tại Việt Nam, cho tới nay còn rất ít đề tài nghiên cứu về TDMP do lao ở trẻ em. Những vấn đề cề cập trên đây chính là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu dề tài : “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả bước đầu điều trị tràn dịch màng phổi do lao ở trẻ em” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi do lao ở bệnh nhi điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương từ tháng 7/2007 đến tháng 7/ 2010. 2. Nhận xét kết quả bước đầu điều trị tràn dịch màng phổi do lao ở những bệnh nhi đã nêu trên. 2 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1. Các nghiên cứu về tràn dịch màng phổi do lao trên thế giới và Việt Nam 1.1. Các nghiên cứu về lâm sàng - Tuổi mắc bệnh : tuổi mắc bệnh khác nhau theo các tác giả ở các khu vực nghiên cứu. Nghiên cứu của AC Theart và CS ( 2005 ) thấy lao MP ở trẻ em hay gặp ở trẻ trên 5 tuổi, tuổi trung bình là 14.5 tuổi [27]. Theo JM Merino và CS (1999) tuổi trung bình là 13.52 ± 0.5 [23]. - Nghiên cứu về tính chất khởi phát bệnh: thường cấp tính đau ngực, sốt cao [22], đôi khi diễn biến từ từ và có thể diễn biến lặng lẽ phát hiện được tình cờ qua chụp X-Quang phổi. Theo Trần Văn Sáu và một số tác giả khác, diễn biến cấp tính chiếm khoảng trên 50% sè ca bệnh [3],[10], [13]. Biểu hiện bệnh trong vòng 1 tuần tới dưới bốn tuần với các triệu chứng sốt cao, rét run, đau ngực, ho khan và thường xuất hiện sau một nhiễm lạnh đột ngột [4], [21]. Diễn biến mạn tính gặp ở khoảng 30% ca bệnh với các triệu chứng như sốt nhẹ kéo dài, sốt về chiều tối, mệt mỏi ăn kém, ra mồ hôi đờm…Cú một số trường hợp diễn biến kín đáo biểu hiện chủ yếu với tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính như mệt mỏi, suy nhược, xanh xao và có thể không có sốt, bệnh nhân chỉ cảm thấy tức ngực nhẹ, khi được phát hiện thỡ đó xẹp toàn bộ lồng ngực bên tổn thương [25]. Nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng: các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho nhận xét TDMP do thường cú cỏc triệu chứng như :ho, sốt, đau ngực, khó thở, suy nhược, ra mồ hôi trộm. Chủ yếu sốt vừa và nhẹ 3 66.3%, sốt cao chiếm 9,3% [23]. Theo một nghiên cứu ở Bắc Đài Loan do Chiu và Cs nhận xét tỉ lệ sốt 92%, mệt mỏi 46% [18]. - Nghiên cứu về tiến triển của tràn dịch màng phổi do lao: nhìn chung tiến triển tốt, dịch hấp thu hết sau 15-20 ngày, phổi nở hết, có thể dày dính màng phổi nhẹ góc sườn hoành, có thể di chứng dày dính nặng ảnh hưởng chức năng hô hấp, nếu không được điều trị tốt và có thể tiến triển thành lao phổi ở 3-5 năm tiếp theo [9], [13]. - Nghiên cứu về nguồn lây: việc phát hiện được nguồn lay lao đối với trẻ, đặc biệt nguồn lây ngay trong gia đình là yếu tố quan trọng gợi ý chuẩn đoán lao ở trẻ em. Trẻ tiếp xúc thường xuyên với người lao phổi BK (+) sẽ có 38% mắc lao, thỉnh thoảng tiếp xúc thì tỷ lệ này là 25%, trẻ càng nhỏ khả năng lây nhiễm càng cao [24]. Theo nghiên cứu của AC Theart và Cs ( 2005 ) trong số trẻ mắc lao MP tỷ lệ có tiếp xúc nguồn lây là 46% [27]. - Nghiên cứu về tiền sử tiêm phòng BCG và nuôi dưỡng 1.2. Nghiên cứu về cận lâm sàng - Phản ứng Tuberculin tiêm trong da: Tuberculin là một loại protein tinh khiết chiết xuất từ vi khuẩn lao, tờn khỏc gọi là PPD (Protein Purified Derivative). Người ta dùng phản ứng Tuberculin để đánh giá tình trạng nhiễm lao ở trẻ em đồng gợi ý chẩn đoán bệnh lao, TCYTTG lấy Tuberculin tinh khiết của Đan Mạch làm lô chuẩn quốc tế (Tuberculin RT 23). Tuberculin được tiêm trong da của bệnh nhân đã nhiễm lao thì cơ thể sinh ra một phần ứng muộn tại chỗ. Phản ứng này biểu hiện sự tăng mẫn cảm của người bệnh hay nói cách khác phản ứng chỉ xảy ra khi người đú đó có nhiễm vi khuẩn lao trước đó. Phản ứng Tuberculin sử dụng hiện nay là phương pháp tiêm trong da của Mantoux. 4 Việc nhận định kết quả phản ứng Mantoux dựa vào đường kính của cục sẩn nơi tiêm sau 72 giờ. Kết quả (+) cho phép khẳng định trẻ đã nhiễm lao, nhưng kết quả (-) thì sự phân tích và nhận định sẽ phức tạp hơn nhiều. Mantoux âm tính cũng không loại trừ lao, một số nguyên nhân có thể gây phản ứng Mantoux (-) như: nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng nặng, mắc các bệnh nặng như: lao kê, bệnh virut, sởi, ho gà, ung thư, dùng thuốc ức chế miễn dịch, cocticoit, tiêm Tuberculin không đúng cách. Ở những trẻ đã tiêm phòng lao, phản ứng Mantoux thường mạnh hơn nên đường kính cục sẩn 15mm mới được coi là dương tính (ở trẻ HIV Mantoux >5 mm là dương tính). Phản ứng Mantoux (+) chỉ là một dấu hiệu có giá trị trong chẩn đoán bệnh lao. Thao AC Theart và Cs ở trẻ mắc lao màng phổi test Mantoux (+) với tỉ lệ 63% [27]. - Nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh: • Chụp X-quang phổi: để khảo sát mức độ, vị trí tràn dịch MP, các tổn thương nhu mô phổi phối hợp. - Phim chụp phổi thẳng nghiên kết hợp chiếu phổi thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, nếu tràn dịch mức độ nhiều có thể thấy tim, trung thất, khí quản bị đẩy sang bên đối diện. - Phim chụp phổi thẳng nghiêng kết hợp chiếu phổi thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, nếu tràn dịch mức độ nhiều có thể thấy tim, trung thất, khí quản bị đẩy sang bên đối diện. - Ở những bệnh nhân tràn dịch màng phổi ít, chụp phổi ở tư thế nghiờng bờn bệnh trong thì thở ra gắng sức thấy dịch tập trung ở túi cùng sườn hoành (dấu hiệu Roche). - Hình ảnh đường cong Damoiseau trên phim chụp thẳng nghiêng [4], [16] gặp ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi trung bình. 5 - Hình ảnh trung thất bị đẩy sang bên đối diện, vòm hoành hạ thấp, có thể mờ toàn bộ phết trường ở những bệnh nhân tràn dịch màng phổi nhiều [15],[16],[17]. - Có thể thấy các tổn thương phối hợp ở nhu môi phổi, hạch rốn phổi, hạc trung thất, cạnh khí quản, viờm rónh liờn thựy, phức hợp nguyên thủy…. [16]. Theo nghiờn cứu của Chiu và cộng sự (2007) có 92% bệnh nhân TDMP một bên, 69% có tổn thương nhu mô phối hợp [18]. Theo Nguyễn Đình Kim lao màng phổi thường kết hợp với lao phổi, tỷ lệ này là 31% [5]. • Nghiên cứ về siêu âm và CT scanner ( cắt lớp vi tính ) Siêu âm xác định chẩn đoán, vị trí, mức độ tràn dịch, đánh dấu vị trí hút dịch, đặc biệt những trường hợp dịch ít hoặc khu trú, đánh giá được mức độ dày dính và vỏch húa của màng phổi. Theo RW Light (2001), siêu âm có thể phát hiện được TDMP ở mức độ 5-10ml [21]. Nghiên cứu của Chrộtien, CT scanner có thể chẩn đoán được TDMP ở những trường hợp phim X-Quang không nhìn thấy, đặc biệt trường hợp TDMP ớt, đúng kộn và còn khảo sát được tổn thương nhu mô phổi mà ở trên phim thường qui không phát hiện được [28]. Một số nghiên cứu khác nhận thấy có khoảng 80% bệnh nhân có tổn thương thâm nhiễm dưới màng phổi trên phim CT [15], [24]. Các tổn thương thường thấy trên phim CT là : nốt (64%), hình mờ hoặc thâm nhiễm (57%), hang (19%), hạch trung thất (18%) [17]. - Nghiên cứu về sinh hóa DMP • Nghiên cứu về màu sắc dịch màng phổi: JM Merino và Cs (1999) thấy hầu hết TDMP do lao dịch vàng chanh, dịch tiết, tỷ trọng 1,016, protein >30 g/l, Rivalta (+) ở 100% các trường hợp, protein DMP/ huyết tương >0.5, LDH DMP/ huyết tương >0.6 [23]. Dịch 6 máu gặp khoảng 10% trường hợp. Dịch mủ đục rất ít gặp chỉ gặp trong các trường hợp mủ màng phổi do lao. • Nghiên cứu về nồng độ glucose trong DMP, đại đa số các tác giả nhận xét glucose DMP thấp hơn glucose mỏu. • Nghiên cứu về bilirubin trong DMP ở bệnh nhân TDMP do lao: một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bilirubin toàn phần DMP/ huyết thanh ở bệnh nhân TDMP do lao có giá trị < 1 [8], [12], [14]. - Nghiên cứu về tế bào Có nhiều nghiên cứu về tế bào trong dịch màng phổi cho thấy có từ 1000 đến khoảng 5000 bạch cầu trong 1 mm³ [11], [19], [23] và phần lớn cỏc nghiờn cứu cho thấy lympho tăng cao trong dịch màng phổi có giá trị định hướng chẩn đoán lao màng phổi. Tỷ lệ lympho trong dịch màng phổi thường lớn hơn 50%. Tỷ lệ bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi rất thấp trừ trường hợp bệnh nhân đã được chọc dịch màng phổi trước đó hoặc có tràn khí màng phổi kèm theo. Nếu tỷ lệ bạch cầu ái toan trong dịch MP>10% thì có thể loại trừ nguyên nhân do lao. Việc phân tích tỷ lệ tế bào biểu mô màng phổi cũng rất có giá trị trong chẩn đoán loại trừ lao màng phổi. Bình thường tế bào biểu mô màng phổi thấp khoảng từ 1.2% đến dưới 5%. Có một số nghiên cứu khẳng định rất hiếm khi lao màng phổi có tỷ lệ tế bào biểu mô màng phổi cao hơn 5% trừ trường hợp có đồng nhiễm HIV. Vì vậy khi phân tích DMP nếu tỷ lệ tế bào biếu mô màng phổi cao hơn 5% thì càn xem xét đến nguyên nhân ngoài lao. - Nghiên cứu về vi sinh • Tìm AFB trong đờm v à trong DMP: JM Merino và cộng sự ( 1999 ) [23] coi tìm AFB trong đờm là một tiêu chuẩn chuẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao. 7 • Soi trực tiếp: phương pháp nhuộm soi trực tiếp DMP chỉ tìm thấy AFB dưới 10% trường hợp, tuy nhiên nếu kết hợp nhiễm HIV thì tăng >20% trường hợp [18]. Tìm AFB trong dịch MP là xét nghiệm đơn giản và độ nhậy cao, có giá trị tương đương sinh thiết MP [20]. • Nuôi cấy: môi trường L-J (Loweinstein – Jensen ) từ lâu nay được coi là môi trường chuẩn dùng nuôi cấy vi khuẩn lao, sau 1-2 tháng vi khuẩn lao phát triển thành khuẩn lạc hình súp lơ, màu trắng ngà. Ưu điểm của phương pháp nuôi cấy là cho kết quả chính xác, có thể tiến hành các phản ứng sinh học đẻ phân loại vi khuẩn lao và làm được khánh sinh đồ giúp chọn thuốc chống lao thích hợp, nhất là trường hợp mắc bệnh lao kháng thuốc. Nhưng phương pháp nuôi cấy này đòi hỏi thời gian dài, tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính trong DMP thấp: Hoàng Thị Phượng (1999) 16,7%, Nguyễn Kim Cương (2006) 6.0%, JM Merino (1999) 20%, Chiu (2007) 22.4% [3],[7],[18],[23]. - Một số kỹ thuật khác trong chẩn đoán TDMP do lao Phản ứng PCR(Polymerase Chain Reaction) là kỹ thuật sinh học phân tử với phản ứng chuỗi polymerase, PCR cho kết quả chẩn đoán lao nhanh, kết quả dương tính cả khi cú ít vi khuẩn trong bệnh phẩm và với chuỗi polymerase đa mồi còn cho biết vi khuẩn cú khỏng thuốc hay không. Kỹ thuật sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán lao là phản PCR.T (Polymerase Chain Reaction Tuberculosis) khuyếch đại gen đích IS6110, đây là 1 đoạn gen đặc hiệu có ở các loại vi khuẩn gây bệnh. Nguyên lý của phản ứng là dùng nhiệt để tách 2 sợi AND ra, sau đó cho các nuclotid cùng với sự cố mặt của các men polymerase, rồi hạ nhiệt độ xuống, các sợi AND sẽ được nhân lên theo khuôn của sợi AND gốc. Phản ứng thể hiện qua 40 chu kỳ, mỗi chu kỳ gồm 3 giai đoạn (biến tính, lai ghép và tổng hợp) [26]. Theo Hoàng Thị Phượng 8 (1999) cho thấy kết quả đô nhậy của phản ứng là 73.3%, đé đặc hiệu là 100% [7]. Đặng Hùng Minh (2002) độ nhậy là 37.9%, độ đặc hiệu là 100% [6]. Trên lâm sàng khi kết quả phẩn ứng PCR lao dương tính có thể xác định nguyên nhân TDMP do lao nhưng do độ nhậy thấp nên tỷ lệ phát hiện chưa cao. DM Lima và Cs (2003) nghiên cứu trên 140 ca TDMP cho đé nhậy là 73.8% và độ đặc hiệu là 90%, âm tính giả là 26%, tác giả lý giải những trường hợp này có thể do cú ớt vi khuẩn lao trong MP hoặc có sự thiếu hụt đoạn gen IS6110 của vi khuẩn gây bệnh [22]. Nhìn chung PCR dương tính chưa phải là chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lao nhưng có giá trị định hướng chẩn đoán lao rất nhiều và càng giá trị trong các trường hợp lao khó tìm thấy vi khuẩn như LMP. 1.3. Nghiên cứu về điều trị TDMP do lao ở trẻ em - Nghiên cứu về chọc hút dịch màng phổi Mục đính của chọc hút DMP để chẩn đoán xác định, để làm các xét nghiệm chẩn đoán nguyên. - Nghiên cứu về hóa trị liệu chống lao Theo nghiên cứu của JM Merino và Cs (1999) trong 39 BN tràn dịch MP do lao, tác giả chia làm 2 nhúm: nhúm 1 dùng công thức 2RHE/4RH cho 27 bệnh nhi, nhóm 2 gồm có 7 bệnh nhi được dùng công thức 2RHZ/4RH với liều lượng rifampicin 10mg/kg, ethambutol 20mg/kg, isoniaside 5mg/kg, pyrazynamid 25mg/kg hàng ngày trong 6 tháng, kết quả không có trường hợp nào thất bại [23]. Theo Chiu, Chin Yung và Cs (2007), trong số 13 bệnh nhân lao MP được điều trị bằng công thức 2RHZ/4RH thấy hiệu quả trong mọi trường hợp nào thất bại [23]. Theo Chiu, Chin Yung và Cs (2007), trong số 13 bệnh nhân lao MP được điều trị bằng công thức 2RHZ/4RH thấy hiệu quả trọng trường hợp [18]. Ở nước ta điều trị lao MP trẻ em theo hướng dẫn của CTCLQG [7] : - Dùng công thức : 2RHZ/4RH - Liều lượng thuốc theo CTCLQG ở bảng 1.2 9 Bảng 1.2 liều lượng thuốc theo CTCLQG Thuốc lao Liều điều trị (mg/kg) Isoniazid 4-6 Rifampicin 8-12 Pyrazynamid 20-30 - Nghiên cứu về sử dụng corticoid: hiệu quả của việc sử dụng corticoidtrong điều trị TDMP do lao hiện nay còn nhiều tranh luận Theo Nguyễn Việt Cồ và Cs (1984) nờn dựng corticoid trong điều trị TDMP do lao ở giai đoạn cấp [8]. Trần Văn Sáu (1996) đánh giá nhóm bệnh nhân sử dụng coriticoid thấy giảm nhanh các triệu chứng, ít di chứng hơn nhóm chứng không dùng corticoid và không thấy có tai biến trong sử dụng [13]. Theo AN Aggrwal (1999) thận trọng khi dùng corticoid trong phối hợp điều trị lao màng phổi, không dùng corticoid cho bệnh nhân lao màng phổi có tình trạng miễn dịch kém [15]. Theo Chiu và Cs (2007) nhận xét việc điều trị corticoit không làm giảm thời gian hết DMP và cũng không thấy giảm tỷ lệ dày dính MP [18]. - Nghiên cứu về can thiệp ngoại khoa Mở màng phổi tối thiểu khi lượng dịch màng phổi lớn và tái lập nhanh hoặc biến chứng tràn mủ màng phổi. Đối với những trường hợp có bội nhiễm, can thiệp mổ nội soi bóc vỏ màng phổi sớm trong vòng 4 tuần đầu, nếu muộn hơn phải can thiệp mổ mở bóc vỏ màng phổi. Trong những trường hợp TDMP do lao đơn thuần, thủ thuật bóc vỏ màng phổi chỉ đặt ra sau khi bệnh nhân đã điều trị nội khoa ít nhất 6 tháng mà màng phổi dính mức dộ rộng ảnh hưởng đến chức năng hô hấp [1], [9]. - Nghiên cứu về phục hồi chức năng hô hấp Phục hồi chức năng hô hấp: có thể tiến hành sớm ngay sau khi hết sốt, hết dịch. Tiến hành sớm ngay sau khi hết sốt, hết dịch. Tiến hành thổi bóng, 10 vận động cơ hô hấp, nằm tư thế…vv. Tuy nhiên ở trẻ nhỏ rất khó hợp tác nên hiệu quả không cao. Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm khoảng 50 bệnh nhi được chẩn đoán là tràn dịch màng phổi do lao vào điều trị lần đầu tại khoa Nhi BVLVBTW từ tháng 7/2007 đến tháng 7/2010. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu - Tuổi ≤ 15 tuổi. - Có hội chứng TDMP - Chọc hút ra dịch màng phổi. - Có ít nhất một trong hai tiờu chuõn chẩn đoán theo WHO (2005) [27]: + Tìm thấy AFB trong dịch màng phổi (bằng soi trực tiếp hoặc nuôi cấy) hoặc PCR dương tính với vi khuẩn lao. + Có tập hợp các triệu chứng về lâm sàng, cận lâm sàng phù hợp tổn thương lao màng phổi: • Lâm sàng: sốt, ho, đau ngực, hội chứng 3 giảm….. • Xét nghiệm DMP: dịch tiết • Điều trị: không đáp ứng với các kháng sinh phổ rộng ngoài lao (trừ nhóm Quinonol) sau 2 tuần điều trị, có đáp ứng với điều trị bằng thuốc chống lao sau 2 tháng điều trị tấn công. 11 2.1. 2.Tiêu chuẩn loại trừ - Tràn máu màng phổi - Tràn mủ màng phổi - Tràn dịch MP do các nguyên nhân khác kết hợp 2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu Chọn mẫu: theo kỹ thuật chọn mẫu không xác suất với một mẫu thuận tiện. Tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán TDMP do lao trong giai đoạn nghiên cứu có đủ tiêu chuẩn được chọn để nghiên cứu. Cỡ mẫu trong nghiên cứu: 50 bệnh nhi. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả (Descriptive Study): để thu nhập số liệu về dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng. Nghiên cứu tiến cứu (Prospective Study): khoảng 50 bệnh nhi vào điều trị tại khoa nhi BVLVBPTW có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP do lao từ tháng 7/2007 đến tháng 07/2010, được nhóm nghiên cứu trực tiếp thăm khám, hỏi bệnh, theo dõi điều trị theo mẫu qui định. 2.2.2. Nội dung nghiên cứu 2.2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng * Thông tin chung về tuổi giới * Triệu chứng lâm sàng khởi phỏt,hỡnh thức khởi phát bệnh: + Cấp tính: bắt với sốt cao 39ºC-40ºC, ho nhiều, đau ngực, khó thở. 12 + Bán cấp: mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân, da xanh, ra mồ hôi trộm, sốt nhẹ về chiều 37.5ºC-38.5ºC. Bệnh tiến triển từ từ, tiến triển kéo dài, có nhiều triệu chứng và tăng dần. + Kín đáo: triệu chứng lâm sàng không rõ rệt, phát hiện tình cờ qua chụp X-Quang phổi. * Thời gian phát hiện bệnh: từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi được chuẩn đoán và điều trị TDMP do lao. * Tiền sử: tiếp xúc nguồn lây, bệnh tật, tiêm phòng BCG, tình trạng dinh dưỡng. * Lý do chính khiến bệnh nhi nhập viện, chẩn đoán của tuyến trước khi bệnh nhân vào bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương. * Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện + Toàn thân: da xanh, mệt mỏi, ăn kém, ra mồ hôi trộm, sốt. + Cơ năng: ho, đau ngực, khó thở. + Triệu chứng thực thể: khoang liên sườn gión bờn bệnh, cú kộo khoang liên sườn bên đối diện có hội chứng 3 giảm, nghe phổi có ran ẩm ran nổ….( tùy từng trường hợp). 2.2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng * Hút dịch dạ dày: được tiến hành vào 3 buổi sáng sớm, lấy bệnh phẩm vào bảo quản theo đúng qui trình, gửi bệnh phẩm tới khoa vi sinh làm XN tìm VK lao bằng nhuộm soi trực tiếp kèm theo kỹ thuật thuần nhất bệnh phẩm, nuôi cấy trên môi trường L-J, PCR lao. * Phản ứng Mantoux: làm tại khoa vi sinh BVLVBPTW. Đọc kết quả sau 72 giờ, nhận định kết quả theo CTCLQG. * Siờu õm: Xác định có TDMP không, vị trí, kiểu tràn dịch. 13 * Các xét nghiệm DMP: sinh hóa, tế bào màu sắc định lượng LDH DMP, PH, Clucose, XN vi sinh tìm vi khuẩn lao (soi trực tiếp, nuôi cấy) làm ngay lần chọc dịch đầu tiên. * Lấy dịch MP làm phản ứng PCR lao tại khoa vi sinh BVLBPTW với đoạn gen mồi IS6110. * Xét nghiệm công thức máu (số lượng HC,BC), đánh giá kết quả theo hằng số sinh học ở người Việt Nam bình thường [6]. * Nếu có phối hợp tổn thương lao tại các cơ quan khác: lấy bệnh phẩm tại cơ quan đó làm xét nghiệm tìm vi khuẩn lao (nhuộm soi, nuôi cấy, PCR lao) 2.2.2.3. Đánh giá điều trị * Hóa trị liệu: Công thức điều trị 2RHZ/4RH * Liệu pháp Corticoid: Prednisolon liều 2mg/kg/ngày uống 1 lần vào buổi sáng sau ăn, giảm liều dần. * Theo dõi quá trình điều trị: Sau 2 tuần, 4 tuần, 2 tháng: + Các triệu chứng lâm sàng cải thiện sau điều trị + Đánh giá sự thay đổi trên siêu âm, X-Quang: hết dịch, nhu mô phổi nở hết, dày dính MP (nhẹ, vừa, nặng) + Tai biến thuốc và biến chứng trong điều trị (mẩn ngứa, vàng da, viêm gan, ù tai, giảm thị lực….. 2.2.2.4 Đánh giá kết quả và xử lý số liệu: số liệu được nhập và xử lý và phân tích trên phần mềm SPSS 10.0. Kết quả nghiên cứu được phân tích và trình bày dưới dạng tần số, tỷ lệ %, giá trị trung bỡnh… 14 Chương 3 Dù kiÕn kÕt quả nghiên cứu 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Sự phân bố bệnh nhi theo tuổi Nhóm tuổi n Tỷ lệ % <5 tuổi 5 - < 10 tuổi 10- 15 tuổi Nhận xét: Bảng 3.2. Sự phân bố bệnh nhi theo giới Giới Nam Nữ Nhận xét: n Tỷ lệ % 15 3.2. Đặc điểm lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao Bảng 3.3: Lý do nhập viện của các bệnh nhi Lý do nhập viện Số bệnh nhi Tỷ lệ % Sốt Đau ngực Ho Khó thở Mệt mái Sút cân Tổng sè Nhận xét: Bảng 3.4. Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi chẩn đoán xác định Thời gian Sè bệnh nhi Tỷ lệ % <2 tuần 2 tuần-2tháng > 2 tháng Tổng Nhận xét: Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng khởi phát bệnh Triệu chứng Đau ngực Sốt cao Sè bệnh nhi Tỷ lệ % 16 Ho khan Khó thở Sốt nhẹ về chiều Ho đờm Nhận xét: Bảng 3.6. Tính chất khởi phát bệnh Tính chất Cấp tính Bán cấp Mạn tính Sè bệnh nhi Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.7. Tiền sử tiếp xúc nguồn lây Nguồn lây Có nguồn lây Không rõ nguồn lây Tổng sè Số bệnh nhi Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhi theo một số triệu chứng toàn thân Triệu chứng Sốt Kém ăn Mệt mái Da xanh Gầy sót Ra mồ hôi ban đêm Số bệnh nhi Tỷ lệ % 17 Nhận xét: Bảng 3.9. Triệu chứng cơ năng và thực thể khi nhập viện Triệu chứng Số bệnh nhi Tỷ lệ % Ho khan Ho có đờm Ho ra máu Đau ngực Khó thở Hội chứng 3 giảm Lồng ngực vồng Phổi có ran Nhận xét: 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.10: Kết quả phản ứng Mantoux Kết quả phản ứng Mantoux Số bệnh nhi Tỷ lệ % Âm tính Dương tính nhẹ Dương tính vừa Dương tính mạnh và rất mạnh Nhận xét: Bảng 3.11. Hình ảnh tràn dịch màng phổi trên Xquang và siêu âm TDMP Số bệnh nhi % 18 Tù do Thể Khu trú Bên phải Bên trái Vị trí 2 bên Ýt Trung bình Mức độ Nhiều Nhận xét: Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhi theo màu sắc dịch màng phổi Màu sắc dịch màng phổi Số bệnh nhi Tỷ lệ % Vàng chanh Đỏ máu Nhận xét: Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhi phân theo khoảng nồng độ protein dịch màng phổi và kết quả phản ứng Rivalta Thông sè Protein (g/l) Rivalta Số bệnh nhi Tỷ lệ % ≥ 30 < 30 Dương tính Nhận xét: Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhi theo thành phần tế bào DMP 19 Tế bào DMP (%) BC lympho Số bệnh nhi Tỷ lệ % 50- <70 >70 >50 BC đa nhân <50 Nhận xét: Bảng 3.15: Kết quả phát hiện vi khuẩn lao trong DMP Xét nghiệm tìm AFB Homo BK Nuôi cấy L -J PCR.T Số bệnh nhi Tỷ lệ % Dương tính Âm tính Dương tính Âm tính Âm tính Dương tính Âm tính Nhận xét: 3.4. KếT QUả ĐáP ứNG SAU 2 THáNG ĐầU ĐIềU TRị Bảng 3.16. Số lần hút dịch màng phổi Số lần hút dịch Một lần Hai lần >2 lần Tổng Số bệnh nhi Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.17. Thời gian hết dịch màng phổi Thời gian hết dịch màng phổi Dưới 2 tuần 2-4 tuần Trên 4 tuần Sè bệnh nhi Tỷ lệ % 20 Tổng Nhận xét: Bảng 3.18. Đánh giá sự cải thiện lâm sàng sau 2 tháng điều trị Triệu chứng Sè BN có triệu Sè BN được cải Tỷ lệ BN được chứng thiện cải thiện (%) Sốt Kém ăn Mệt mái Da xanh Gầy sót Ra mồ hôi ban đêm Ho khan Ho có đờm Ho ra máu Đau ngực Khó thở Hội chứng 3 giảm Lồng ngực vồng Phổi có ran Nhận xét: Bảng 3.19. Tỷ lệ bệnh nhi theo mức độ di chứng màng phổi trên phim Xquang phổi chuẩn Phổi/màng phổi Phổi nở không để lại di chứng Dày dính màng phổi nhẹ Tổng Nhận xét: Số bệnh nhi Tỷ lệ %