Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch bệnh động mạch chi dưới mạn tính khu vực dưới gối.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------------------------------------- LƯƠNG TUẤN ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH KHU VỰC DƯỚI GỐI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------------------------------------- LƯƠNG TUẤN ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH KHU VỰC DƯỚI GỐI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CÁN BỘ HƯỚNG DẪN: 1. PGS.TS. Lê Văn Trường 2. PGS.TS. Vũ Điện Biên HÀ NỘI – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Tác giả luận án MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1 TỔNG QUAN ................................................................................ 3 1.1.Đại cương bệnh động mạch dưới gối ...................................................... 3 1.1.1. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính ................................ 3 1.1.2. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới .................................................... 3 1.1.3. Vùng tưới máu khu vực dưới gối..................................................... 6 1.1.4. Dịch tễ học bệnh động mạch chi dưới mạn tính .............................. 8 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch dưới gối .......................... 9 1.1.6. Phân loại tổn thương động mạch chi dưới ..................................... 13 1.2. Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính .................................... 16 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng BĐMCDMT............................................... 16 1.2.2. Các xét nghiệm chẩn đoán BĐMCDMT ....................................... 18 1.3. Điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính......................................... 24 1.3.1. Mục tiêu điều trị............................................................................. 24 1.3.2. Điều trị nội khoa ............................................................................ 24 1.3.3. Điều trị tái tưới máu....................................................................... 26 1.4. Nghiên cứu điều trị can thiệp động mạch dưới gối hiện nay ............... 32 1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới ................................................................ 32 1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ............................................................... 38 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 40 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ........................................................... 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 41 2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................... 41 2.2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu...................................... 50 2.3. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 54 2.4. Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................... 55 2.5. Xử lý số liệu ......................................................................................... 55 2.6. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 56 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 57 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BĐMDG.................................. 57 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng......................................................................... 57 3.1.2. Đặc điểm ABI, tổn thương động mạch chi dưới của BĐMDG ..... 61 3.2. Đặc điểm kỹ thuật và kết quả can thiệp động mạch dưới gối .............. 64 3.2.1. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp động mạch dưới gối ......................... 64 3.2.2. Kết quả can thiệp động mạch dưới gối .......................................... 67 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả can thiệp ......................................... 79 3.3.1. Ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ................... 79 3.3.2. Ảnh hưởng của chiến thuật tái tưới máu........................................ 82 Chương 4 BÀN LUẬN.................................................................................. 84 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh động mạch dưới gối .......... 84 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng......................................................................... 84 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 92 4.2. Đặc điểm kỹ thuật và kết quả can thiệp động mạch dưới gối .............. 97 4.2.1. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp động mạch dưới gối ......................... 97 4.2.2. Kết quả can thiệp động mạch dưới gối ........................................ 101 4.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả can thiệp ....................................... 111 4.3.1. Ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ................. 111 4.3.2. Ảnh hưởng của chiến thuật tái tưới máu...................................... 113 KẾT LUẬN...................................................................................................117 KIẾN NGHỊ..................................................................................................119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Đà CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ABI Ankle Brachial Index (chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay) ACC/AHA American College of Cardiology/American Heart of Association (Hội tim mạch và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ) BĐMCDMT Bệnh động mạch chi dưới mạn tính BĐMDG Bệnh động mạch dưới gối BN Bệnh nhân CRP C-Reactive Protein (Protein C phản ứng) ĐM Động mạch ĐTĐ Đái tháo đường ESC European Society of Cardiology (Hội tim mạch Châu Âu) HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HDL-C High Density Lipoprotein – Cholesterol (Cholesterol trọng lượng phân tử cao) LDL-C Low Density Lipoprotein – Cholesterol (Cholesterol trọng lượng phân tử thấp) RLCH Rối loạn chuyển hóa TASC Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (Thỏa thuận xuyên Đại Tây Dương) TBI Toe Brachial Index (Chỉ số ngón chân-cánh tay) THA Tăng huyết áp YTNC Yếu tố nguy cơ DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Mức độ tổn thương động mạch chậu ........................................ 14 Bảng 1.2. Mức độ tổn thương động mạch đùi khoeo ................................. 15 Bảng 1.3. Mức độ tổn thương động mạch dưới gối ................................... 15 Bảng 1.4. Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới của Fontaine .............. 16 Bảng 1.5. Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới của Rutherfor .............. 17 Bảng 1.6. Phân độ nảy của mạch trên lâm sàng ......................................... 18 Bảng 1.7. Đánh giá kết quả chỉ số ABI ..................................................... 20 Bảng 2.1. Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới của Rutherford ............ 50 Bảng 2.2. Đánh giá kết quả chỉ số ABI ..................................................... 51 Bảng 2.3. Đánh giá mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên siêu âm ........... 52 Bảng 2.4. Mức độ tổn thương động mạch chậu ......................................... 52 Bảng 2.5. Mức độ tổn thương động mạch đùi khoeo ................................. 53 Bảng 3.1. Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 57 Bảng 3.2. Số yếu tố nguy cơ ở mỗi bệnh nhân ........................................... 58 Bảng 3.3. Mối liên quan giữa giới và các yếu tố nguy cơ .......................... 59 Bảng 3.4. Giai đoạn lâm sàng bệnh động mạch dưới gối........................... 60 Bảng 3.5. Vị trí vết loét hoại tử chân ......................................................... 60 Bảng 3.6. Một số đặc điểm lâm sàng khác ................................................. 61 Bảng 3.7. Chỉ số ABI của nghiên cứu ........................................................ 61 Bảng 3.8. Tỉ lệ hẹp tắc các động mạch dưới gối ........................................ 62 Bảng 3.9. Số lượng tổn thương động mạch cẳng chân của mỗi chân bệnh .... 63 Bảng 3.10. Số lượng tổn thương ĐM bàn chân của mỗi chân bệnh............. 63 Bảng 3.11. Chiều dài tổn thương động mạch cẳng chân .............................. 63 Bảng 3.12. Mức độ tổn thương động mạch dưới gối .................................. 64 Bảng 3.13. Đường vào can thiệp động mạch dưới gối ................................. 64 Bảng 3.14. Kỹ thuật can thiệp xuôi dòng, ngược dòng ................................ 65 Bảng 3.15. Kỹ thuật can thiệp trong lòng mạch và dưới nội mạc ................ 65 Bảng 3.16. Số lượng động mạch cẳng chân được tái tưới máu .................... 65 Bảng 3.17. Tái tưới máu theo vùng tưới máu............................................... 66 Bảng 3.18. Tai biến – biến chứng can thiệp động mạch dưới gối ................ 66 Bảng 3.19. Các chỉ số thành công can thiệp ................................................. 67 Bảng 3.20. Giai đoạn lâm sàng bệnh động mạch dưới gối sau can thiệp ..... 67 Bảng 3.21. ABI trung bình sau can thiệp ..................................................... 68 Bảng 3.22. Tỉ lệ và thời gian liền loét hoại tử sau can thiệp ........................ 68 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa liền vết loét hoại tử và yếu tố nguy cơ ....... 69 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa liền loét hoại tử và vị trí loét hoại tử .......... 71 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa liền và nhiễm khuẩn loét hoại tử ................ 71 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa liền loét hoại tử và tính chất tái tưới máu ... 72 Bảng 3.27. Thời gian liền loét hoại tử của các nhóm tái tưới máu .............. 72 Bảng 3.28. Tỉ lệ cắt hoại tử và mức độ cắt hoại tử chi thể ........................... 73 Bảng 3.29. Mối liên quan giữa tái hẹp và yếu tố nguy cơ ............................ 74 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa tái hẹp và giai đoạn lâm sàng ..................... 75 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa tái hẹp và chiều dài tổn thương động mạch cẳng chân ................................................................................... 76 Bảng 3.32. Mối liên quan giữa tái tắc và yếu tố nguy cơ ............................. 77 Bảng 3.33. Mối liên quan giữa tái tắc và chiều dài tổn thương động mạch cẳng chân ................................................................................... 78 Bảng 3.34. Tỉ lệ và thời gian tái can thiệp.................................................... 78 Bảng 3.35. Tử vong của can thiệp động mạch dưới gối ............................... 79 Bảng 3.36. Mối liên quan giữa giai đoạn lâm sàng với thành công và tai biến can thiệp ............................................................................. 79 Bảng 3.37. Mối liên quan giữa tổn thương đơn tầng – đa tầng và liền vết loét hoại tử ................................................................................. 80 Bảng 3.38. Thời gian liền loét hoại tử hoàn toàn của tổn thương đơn tầng - đa tầng .. 80 Bảng 3.39. Mối liên quan giữa tổn thương đơn tầng – đa tầng và kết quả can thiệp khác ................................................................................... 81 Bảng 3.40. Mối liên quan giữa số lượng động mạch cẳng chân được tái tưới máu và kết quả can thiệp ............................................................ 82 Bảng 4.1. Tuổi của bệnh nhân bệnh động mạch dưới gối .......................... 84 Bảng 4.2. Tuổi của bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính ........... 85 Bảng 4.3. Nhóm tuổi của bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới................. 85 Bảng 4.4. Giới tính của bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới và dưới gối ... 86 Bảng 4.5. Yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch dưới gối .......................... 87 Bảng 4.6. Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới mạn tính tại Việt Nam ... 88 Bảng 4.7. Số yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới mạn tính tại Việt Nam... 88 Bảng 4.8. Giai đoạn lâm sàng bệnh động mạch dưới gối........................... 90 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu .................................... 57 Biểu đồ 3.2. Phân bố giới trong nghiên cứu................................................ 58 Biểu đồ 3.3. Các yếu tố nguy cơ thường gặp .............................................. 59 Biểu đồ 3.4. Tầng tổn thương động mạch chi dưới .................................... 62 Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ liền vết loét hoại tử của các nhóm tái tưới máu ............. 72 Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ tái hẹp động mạch dưới gối sau can thiệp ...................... 73 Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ tái tắc động mạch cẳng chân sau can thiệp .................... 76 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hệ động mạch chi dưới ............................................................... 6 Hình 1.2. Hình ảnh vùng tưới máu khu vực dưới gối .................................. 8 Hình 1.3. Minh họa phương pháp đo chỉ số ABI ...................................... 20 Hình 1.4. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch chi dưới ................... 22 Hình 1.5. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính động mạch chi dưới .................... 23 Hình 1.6. Phẫu thuật bắc cầu động mạch chi dưới..................................... 29 Hình 2.1. Khám lâm sàng bệnh động mạch dưới gối................................. 41 Hình 2.2. Đo ABI bằng máy siêu âm Doppler liên tục cầm tay ................ 42 Hình 2.3. Đo ABI bằng máy đo tự động .................................................... 43 Hình 2.4. Thực hành siêu âm động mạch chi dưới .................................... 43 Hình 2.5. Chụp cắt lớp 16 dãy động mạch chủ-chậu-chi dưới .................. 44 Hình 2.6. Máy chụp và can thiệp mạch Phillips Intergra Allura FD20 ..... 46 Hình 2.7. Bộ dụng cụ can thiệp động mạch dưới gối ................................ 47 Hình 2.8. Thực hành can thiệp động mạch dưới gối .................................. 49 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi dưới mạn tính chỉ tình trạng một phần hay toàn bộ chi dưới không được cung cấp máu đầy đủ, đáp ứng nhu cầu hoạt động sinh lý của chi thể, thời gian kéo dài trên hai tuần [59], [11]. Đây là bệnh lý tổn thương động mạch chủ yếu do vữa xơ khá phổ biến, chỉ đứng sau vữa xơ động mạch vành, động mạch não và động mạch chủ bụng.Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 3-7% dân số, trong đó chiếm tới 15-20% trong quần thể người trên 75 tuổi. Bệnh đang trở thành một vấn đề cấp bách trong thực hành y khoa gần đây với nhiều bước tiến dài trong điều trị tái tưới máu [69], [141]. Bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ có nhiều biểu hiện khác nhau, từ không triệu chứng, đau cách hồi, giai đoạn muộn là loét và hoại tử chi dưới. Tổn thương động mạch dưới gối là tổn thương trực tiếp gây ra loét, hoại tử chi dưới, đe dọa cắt cụt, tháo khớp, làm mất chức năng chi thể, gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống, làm tăng nguy cơ tử vong ở người cao tuổi. Vì vậy tái tưới máu động mạch dưới gối có ý nghĩa quyết định trong điều trị bệnh lý này[51], [53]. Động mạch dưới gối được coi là khu vực thách thức nhất cho tái tưới máu, với hai phương pháp điều trị cơ bản hiện nay làngoại khoa (chủ yếu là phẫu thuật bắc cầu nối qua vị trí hẹp tắc) và can thiệp nội mạch, trong đó điều trị ngoại khoa gặp nhiều khó khăn dođường kính động mạch dưới gối nhỏ, tổn thương dưới gối thường dài và ngoại vi tổn thương kém, bệnh nhân tuổi cao, nhiều bệnh lý kết hợp. Can thiệp động mạch dưới gối là phương pháp điều trị ít sang chấn, phù hợp với người bệnh già yếu, với hai kỹ thuật chủ yếu là nong bóng thường và nong bóng phủ thuốc (mới bước đầu ứng dụng, cần đánh giá thêm về hiệu quả và bất lợi). Mặc dù nhược điểm lớn nhất của can thiệp dưới gối được nhắc tới là tỉ lệ tái hẹp, tái tắc còn cao, tuy nhiên gần đây với sự tiến bộ của dụng cụ, kỹ thuật điều trị, hiểu biết rõ hơn về chỉ định can 2 thiệp đã làm cải thiện kết quả điều trị cả về ngắn hạn và dài hạn. Hiện nay các nghiên cứu về can thiệp khu vực này tập trung đánh giá về hiệu quả kỹ thuật ở các nhóm tổn thương khác nhau, các yếu tố tiên lượng kỹ thuật và tiên lượng kết quả điều trị, tác dụng và hạn chế của các kỹ thuật điều trị mới (bóng phủ thuốc, khoan cắt mảng vữa xơ, laser, ...), cũng như các báo cáo mới về kết quả can thiệp nong bóng ở các nhóm bệnh nhân khác nhau, nhằm làm rõ thêm, chỉnh sửa, bổ sung chỉ định, với mục đích nâng cao hiệu quả điều trị can thiệp [64], [71], [98]. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ có tổn thương động mạch dưới gối được phát hiện ngày càng tăng, nhiều biến chứng nặng nề song hiện córất ít các nghiên cứu đề cập, cỡ mẫu nhỏ, kết quả theo dõi sau can thiệp ngắn. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (chỉ số ABI và đặc điểm tổn thương động mạch) của bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn thương động mạch dưới gối. 2. Đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng của can thiệp nong bóng thường ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn thương động mạch dưới gối. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương bệnh động mạch dưới gối 1.1.1. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chỉ tình trạng một phần hoặc toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu, đáp ứng các hoạt động sinh lý, với thời gian kéo dài trên hai tuần. Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vết thương, huyết tắc trên động mạch lành, tai biến do phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạch máu. Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra BĐMCDMT là do mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn [82]. BĐMCDMT tiến triển qua nhiều giai đoạn, từ giai đoạn không triệu chứng, đau cách hồi, đau liên tục, đến giai đoạn loét và hoại tử chi dưới, trong đó tổn thương ĐM dưới gối với biểu hiện lâm sàng điển hình là thiếu máu chi dưới trầm trọng (TMCDTT, bao gồm đau liên tục hoặc có loét, hoại tử chi dưới), được coi là giai đoạn cuối cùng của BĐMCDMT, đe dọa trực tiếp tới tình trạng sống còn chi thể [75]. 1.1.2. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới Hệ động mạch chi dưới là hệ thống các động mạch (ĐM) cấp máu cho chi dưới, tách từ cuối ĐM chủ bụng (tại vị trí ngã ba chủ chậu), tính từ trung tâm tới ngoại vi bao gồm các tầng là ĐM chậu, ĐM đùi khoeo và ĐM dưới gối (ĐM cẳng bàn chân) [15]. 1.1.2.1. Động mạch chậu Động mạch chậu khởi đầu từ ĐM chậu chung (động mạch chậu gốc, Common Iliac Artery). ĐM chậu chung xuất phát từ chỗ chia đôi của ĐM chủ bụng, gồm ĐM chậu chung trái và ĐM chậu chung phải. ĐM chậu chung chia hai nhánh tận làĐM chậu trong (Internal Iliac Artery) và ĐM chậu ngoài 4 (External Iliac Artery). ĐM chậu trong đi xuống dưới, chia nhiều nhánh nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung. ĐM chậu ngoài đi xuống, khi đi tới ngang mức dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung (Common Femoral Artery) [15], 1.1.2.2. Động mạch đùi kheo Động mạch vùng đùi khoeo bắt đầu từ ĐM đùi chung (là ĐM tiếp nối với ĐM chậu ngoài, sau khi đi qua dây chằng bẹn). Ở vùng bẹn ĐM đùi chung chia các nhánh: ĐM mũ chậu nông, ĐM thượng vị nông và ĐM thẹn ngoài. ĐM đùi chung có hai nhánh tận là ĐM đùi sâu (Arteria Profunda Femoris) và ĐM đùi nông (Superficial Femoral Artery) [14], [15]. Động mạch đùi sâu là ĐM cấp máu chính vùng đùi bởi các nhánh: ĐM mũ đùi ngoài, ĐM mũ đùi trong và các ĐM xiên, phân nhánh tạo vòng nối ở vùng khớp háng và khớp gối. Động mạch đùi nông tiếp tục chạy thẳng xuống dưới, ở mặt trước trong của đùi, nằm trong ống đùi (Hunter) cùng với thần kinh và tĩnh mạch đùi, khi xuống tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo (Popliteal Artery). Động mạch khoeo đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia ba nhánh tận là ĐM chày trước (Anterior Tibial Artery), ĐM chày sau (Posterior Tibial Artery) và ĐM mác (Peroneal Artery). ĐM khoeo cho bảy nhánh bên (cấp máu vùng gối) và có nhiều nhánh nối tiếp giữa các nhánh bên và các nhánh tận, tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè. Tuy nhiên, nếu ĐM khoeo tắc vẫn rất nguy hiểm, gây thiếu máu cẳng bàn chân nặng, thậm chí hoại tử, do các nhánh nối nhỏ, mức độ bàng hệ hạn chế [14], [15]. 1.1.2.3. Động mạch dưới gối Động mạch dưới gối (ĐM cẳng bàn chân) bao gồm các ĐM vùng cẳng chân (ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác) và các ĐM vùng bàn chân (ĐM mu chân, ĐM gan chân trong, ĐM gan chân ngoài). Động mạch chày trước (Anterior Tibial Artery) là một trong hai nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt 5 ra khu cẳng chân trước. ĐM chày trước tiếp tục đi xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc giữa các gân duỗi bàn chân, đổi tên thành ĐM mu chân.ĐM chày trước có các nhánh nối thông với ĐM mác (bởi các nhánh mắt cá trước ngoài của ĐM chày trước nối với các nhánh xiên vùng cổ chân, và nhánh mắt cá sau ngoài của ĐM mác), và với ĐM chày sau (bởi nhánh gan chân ngoài của ĐM chày trước nối với nhánh gan chân ngoài của ĐM chày sau). Nhờ các vòng nối này, mà trong can thiệp có thể đưa dụng cụ từ ĐM mác và ĐM chày sau sang tái thông ĐM chày trước và ngược lại. Động mạch chày sau (Posterior Tibial Artery) là nhánh tận chính của ĐM khoeo từ bờ dưới cơ khoeo hay cung gân cơ khép. ĐM chày sau chạy trước cơ dép và sau cơ chày sau, cơ gấp các ngón chân dài, đi kèm là tĩnh mạch và thần kinh chày, khi xuống đến một phần ba dưới cẳng chân thì ĐM chạy ngang bờ trong gân gót. ĐM chày sau cho rất nhiều nhánh bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau là nhánh mũ mác, nhánh mác, các nhánh cơ, nhánh mắt cá trong. ĐM chày sau khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót thì chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài. ĐM chày sau có các nhánh nối với ĐM khoeo (bởi các nhánh quanh bánh chè), ĐM mác (bởi nhánh quanh mắt cá) và ĐM mu chân (bởi nhánh gan chân). Động mạch mác (Peroneal Artery) là nhánh tận, tách từ thân chày mác từ bờ dưới cơ khoeo, đi chếch ra ngoài về phía xương mác và màng gian cốt, cấp máu cho vùng trước ngoài cẳng chân và xương mác. ĐM mác cho các nhánh xuyên cấp máu nuôi vùng trước cẳng chân và tạo mạng lưới quanh mắt cá, các nhánh gót tạo mạng mạch quanh gót và các nhánh thông nối với ĐM chày trước và chày sau. Động mạch mu chân (Doral Pedal Artery) là nhánh tận của ĐM chày trước, chạy ở mặt mu bàn chân.ĐM gan chân trong (Medial Plantar Artery) 6 vàĐM gan chân ngoài (Lateral Plantar Artery) là các nhánh tận của ĐM chày sau, chạy ở mặt gan bàn chân. Các ĐM bàn chân tiếp nối với nhau tạo thành các cung gan chân nông và gan chân sâu, cung cấp máu cho toàn bộ bàn chân [14], [15]. Hình 1.1. Hệ động mạch chi dưới [15] 1.1.3. Vùng tưới máu khu vực dưới gối Khái niệm về vùng tưới máu (Angiosome) lần đầu được mô tả bởi Taylor năm 1987, sau được Attinger phát triển trong thời gian từ 2001-2006, đề cập tới vùng tưới máu mô của từng ĐM theo ba chiều giải phẫu cơ thể (3dimentional anatomic block of tissue) từ da tới xương, bao gồm da, tổ chức dưới da, cân, cơ và xương [46], [52]. Các vùng tưới máu có thể được kết nối với nhau qua các nhánh nối giải phẫu hoặc tuần hoàn bên, điều này định hướng điều trị tái tưới máu ngay cả khi ĐM cấp máu chính bị tắc và không thể tái thông. Vùng tưới máu (Angiosome) có ý nghĩa rất quan trọng trong ưu tiên điều trị tái tưới máu, cũng như trong phẫu thuật tạo hình các khu vực nhất là khi không thể tái tưới máu cho tất cả các vùng bị thiếu máu. Vùng tưới máu khu vực dưới gối được quan tâm đặc biệt trong tổn thương ĐM dưới gối, do liên quan trực tiếp tới việc điều trị liền vết loét và hoại tử chi dưới ở khu vực này. Khu vực dưới gối được cấp máu bằng ba nguồn cấp máu chính là ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác. 7 Vùng tưới máu của ĐM chày sau là vùng sau cẳng chân (bởi các nhánh cẳng chân sau), vùng quanh mắt cá và gót chân (nhờ nhánh gót), nửa ngoài gan bàn chân (bởi nhánh gan chân ngoài), và nửa trong gan bàn chân (bởi nhánh gan chân trong). Vùng tưới máu của ĐM chày trước là mặt trước cẳng chân (bởi các nhánh cẳng chân) và mặt mu bàn chân (bởi động mạch mu chân). Vùng tưới máu của ĐM mác là vùng trước ngoài mắt cá (nhờ các nhánh xuyên) và phía sau bàn chân (bởi các nhánh vùng gót). Các vùng tưới máu cẳng bàn chân được kết nối bởi các nhánh nối giữa ĐM mác với ĐM chày trước nhờ các nhánh mắt cá ngoài, giữa ĐM mác với ĐM chày sau nhờ các nhánh gót trong và gót ngoài phía trong gân Achiles, kết nối giữa ĐM mu chân và ĐM ống gót nhờ cung gan chân. Vùng tưới máu dưới gối có ý nghĩa trong việc ưu tiên lựa chọn ĐM cần tái tưới máu, nhằm tối đa hóa việc điều trị liền loét hoại tử, nhất là khi không thể tái tưới máu cho tất cả các ĐM dưới gối bị tổn thương. Khi tái tưới máu được ĐM dưới gối cấp máu vùng tổn thương thì gọi là tái tưới máu trực tiếp, các trường hợp không tái tưới máu được ĐM cấp máu mà chỉ tái tưới máu được các ĐM lân cận, cấp máu vùng tổn thương qua bàng hệ thì gọi là tái tưới máu gián tiếp [46], [52]. Theo nghiên cứu của Neville và cs (2009) với 52 chân bệnh, bị tổn thương ĐM dưới gối có loét ngoại vi,được tái tưới máu bằng phẫu thuật bắc cầu, theo dõi sau 2 năm, thấy tỉ lệ liền vết loét là 91% ở nhóm được tái tưới máu trực tiếp vùng tưới máu, so với tỉ lệ 62% của nhóm tái tưới máu gián tiếp [116]. Một nghiên cứu khác của Lida và cs (2010), với các BN có tổn thương ĐM dưới gối có loét ngoại vi, được can thiệp tái tưới máu, theo dõi sau 4 năm, kết quả cho thấy tỉ lệ bảo tồn chi ở nhóm được tái tưới máu trực tiếp là 86% so với 69% của nhóm tái tưới máu gián tiếp [88]. Nghiên cứu của Marcus R.Kret và cs (2014) trong 6 năm, với 106 chân bị thiếu máu chi dưới trầm trọng, có tổn thương ĐM dưới gối của 97 BN có loét bàn chân được tái 8 tưới máu bằng phẫu thuật, cho thấy tỉ lệ liền vết loét hoàn toàn và thời gian liền trung bình ở nhóm được tái tưới máu trực tiếp cải thiện rõ rệt so với nhóm tái tưới máu gián tiếp, cụ thể tỉ lệ liền vết loét hoàn toàn ở nhóm được tái tưới máu trực tiếp là 78% so với 46% ở nhóm tái tưới máu gián tiếp, và thời gian liền vết loét trung bình ở nhóm tái tưới máu trực tiếp là 99 ngày so với 195 ngày ở nhóm tái tưới máu gián tiếp [105]. Hình 1.2. Hình ảnh vùng tưới máu khu vực dưới gối [88] 1.1.4. Dịch tễ học bệnh động mạch chi dưới mạn tính BĐMCDMT là bệnh lý tim mạch do vữa xơ phổ biến, đứng thứ ba sau bệnh động mạch vành và đột quỵ não, tỉ lệ mắc bệnh khoảng 3–7% dân số (với người trên 75 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh tới 20%), ước tính trên toàn thế giới có khoảng 202 triệu người mắc [63], [117]. Tỉ lệ mắc thiếu máu chi dưới trầm trọng (TMCDTT) chiếm khoảng 5-10% BĐMCDMT, ước tính khoảng 1% dân số [85], [71]. Tại Mỹ, ước tính có khoảng 8–10 triệu người mắc BĐMCDMT, trong đó khoảng 5% nam giới và 2,5% nữ giới trên 60 tuổi có triệu chứng đau cách hồi ở chi dưới [63], [117]. 9 Bệnh nhân (BN) bị BĐMCDMT có tỉ lệ tử vong sau 5 năm là 31% (ở nam giới) và 27,4% (ở nữ giới) (theo Vaartjes và cs (2009)) [149]; tỉ lệ tử vong sau 10 năm là 61,8% (ở nam giới) và 33,3% (ở nữ giới), cao hơn nhiều so với người không bị BĐMCDMT (tỉ lệ tử vong sau 10 năm ở người không bị BĐMCDMT là 16,9% (ở nam giới) và 11,6% (ở nữ giới) (theo Criqui và cs (1992)) [33]. Trong đó với TMCDTT thì tỉ lệ tử vong và tỉ lệ cắt cụt chi thể sau 1 năm đều cao tới 25% [85]. Nguyên nhân tử vong của BĐMCDMT đa số là do bệnh động mạch vành, đột quỵ não (theo Criqui và cs (1992)) [33]. Tại Việt Nam, hiện chưa có số liệu thống kê toàn quốc về BĐMCDMT, TMCDTT, tuy nhiên theo số liệu của Viện Tim mạch Quốc gia 2010 thì tỉ lệ BĐMCDMT được điều trị nội trú tăng từ 1,7% (năm 2003) lên 3,4% (năm 2007) [11]. Theo nghiên cứu của Đoàn Quốc Hưng (2006), BĐMCDMT chiếm 31,3% các bệnh vữa xơ động mạch nói chung [9]. 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch dưới gối Các yếu tố nguy cơ của BĐMCDMT cũng là các yếu tố nguy cơ tim mạch phổ biến, cụ thể là: 1.1.5.1. Tuổi BĐMCDMT gắn liền với nguyên nhân do vữa xơ động mạch, bệnh thường xuất hiện sau 50 tuổi, tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh càng tăng. Nghiên cứu Rotterdamcủa Meijer và cs (1997), sử dụng chỉ số ABI khảo sát BĐMCDMT, cho thấy tỷ lệ mắc bệnhtăng dần theo tuổi: ở độ tuổi 55-59 tỉ lệ này là 8,8%; độ tuổi 70-74 thì tỉ lệ là 19,8%; độ tuổi 75-79 tỉ lệ là 27% và lên tới 52% ở độ tuổi từ 85 trở lên [41]. Nghiên cứu của Criqui và cs (2001) thấy kết quả tương tự, cụ thể với tuổi dưới 60 thì tỉ lệ mắc bệnh là 2,5%; tuổi 60-69 có tỉ lệ mắc bệnh là 8,3% và tăng lên tới 18,8% ở người trên 70 tuổi [63]. Nghiên cứu của Selvin và cs (2004) thấy tỉ lệ mắc BĐMCDMT ở người trên 40 tuổi là 4,3%, trong đó với