Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ngộ độc cấp hóa chất bảo vệ thực vật abamecti

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Việc sử dụng húa chất bảo vệ thực vật đã góp phần tích cực để nâng cao năng suất cây trồng. Ở các nước nông nghiệp đang phát triển, hóa chất bảo vệ thực vật được tiêu thụ với số lượng rất lớn. Ở Việt Nam, theo thống kê của Viện Bảo Vệ Thực Vật Việt Nam, năm 1990 lượng thuốc BVTV ở Việt Nam từ 10.300 tấn lên 33.000 tấn đến năm 2003 tăng lên 45.000 tấn và năm 2005 đã là 50.000 tấn. Bên cạnh đó, có nhiều loại thuốc bảo vệ thực vật nằm trong danh mục cấm nhưng vẫn lưu hành trên thị trường ước còn khoảng 15-20% tổng lượng thuốc BVTV đang được sử dụng. Sự lạm dụng hóa chất và sử dụng những loại thuốc BVTV cực độc đã ảnh hưởng nghiêm trọng tới môi sinh và sức khỏe con người. Chính vì vậy các thuốc ít độc hại tới môi trường và an toàn đối với người sử dụng ngày càng được quan tâm, nhất là nhóm thuốc có nguồn gốc sinh học và vi khuẩn. Hóa chất trừ sâu Abamectin xuất hiện khoảng 10 trở lại đây và đang được sử dụng ngày càng phổ biến. Ở Việt Nam Abamectin được phép sử dụng với hàng trăm tên thương phẩm khác nhau. Cùng với sự tăng lên lượng tiêu thụ Abamectin thì cũng ghi nhận ngày càng nhiều các trường hợp ngộ độc Abamectin. Tuy nhiên các nghiên cứu về ngộ độc cấp Abamectin không nhiều. Trên thế giới có một số báo cáo ca lâm sàng ngộ độc Abamectin, có một số nghiên cứu về ngộ độc Avermectin nhưng chưa đầy đủ và thống nhất. Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu về ngộ độc abamectin. Tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai hàng năm có khoảng 20 trường hợp ngộ độc cấp abamectin nhập viện. Đa số các trường hợp ngộ độc là ngộ độc nhẹ, tiên lượng khá tốt, bệnh nhân hồi phục hoàn toàn. Tuy nhiên cũng cú cỏc hợp ngộ độc nặng, cần phải hồi sức tích cực, và đó cú trường hợp 2 tử vong. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ngộ độc cấp hóa chất bảo vệ thực vật abamectin” với mục tiêu: 1. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp abamectin. 2. Nhận xét kết quả điều trị ngộ độc cấp abamectin tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sự ra đời và phát triển của hóa chất bảo vệ thực vật [7] Từ thời cổ Hy Lạp và La Mã, rất có thể là hóa chất trừ sâu vô cơ đã được sử dụng. Home đã nói đến tác dụng của lưu huỳnh sử dụng bằng cách xông hơi. Pliny cũng đề cập đến việc diệt côn trùng bằng asen và xử lý hạt rau giống bằng dầu ôliu và soda. Ở thế kỷ 16, người Trung Hoa đã đề cập đến việc dùng asen để diệt côn trùng và trước đó không lâu đó dựng nicotin dưới dạng chiết xuất của thuốc lá. Vào đầu thế kỷ 19, cả pyrethrum- một chất chiết xuất của một loại hoa cúc khụ(Chrysanthenum) chứa khoảng 50% chất diệt côn trùng gọi là xà phòng và phối hợp với thuốc lá, lưu huỳnh, vôi, được dùng để diệt côn trùng và nấm. Cuối thế kỷ 19, người ta bắt đầu nghiên cứu có hệ thống việc sử dụng hóa chất bảo vệ mùa màng Năm 1867, các hợp chất asen như asenua đồng được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ để diệt loài gián. Năm 1896, một người trồng nho Phỏp đó phun hỗn hợp bordeaux(sulfat đồng và calcihydroxit) cho cây nho và thấy rằng những lá vàng mọc gần đấy bị úa đen. Ngay sau đó người ta thấy rằng sulfat sắt khi phun vào ngũ cốc mọc lẫn cỏ dại, cỏ dại bị diệt, còn cây trồng không bị hại. Trong vòng một thập kỷ nhiều chất vô cơ khác thấy có tác dụng chọn lọc ở những nồng độ thích hợp. Đến 1913 ở Đức, hợp chất thủy ngân hữu cơ đầu tiên được sử dụng để bảo quản hạt giống. 4 Dinitro- orthocresol được dùng ở Pháp năm 1932 để diệt cỏ dại cho cây trồng loại ngũ cốc. Năm 1934, chất Thiram là chất đầu tiên trong các hóa chất diệt nấm dithiocarbamat được sử dụng ở Hoa Kỳ. Trong Đại chiến thế giới lần II, khả năng diệt côn trùng của DDT được phát hiện ở Thụy Sĩ và HCTS lân hữu cơ được sản xuất ở Đức. Cũng vào thời gian này, ở Anh có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực HCTS và đã sản xuất hóa chất diệt cỏ thuộc nhóm acid phenoxy- alkanoic. Năm 1945, chất diệt cỏ carbamat tác dụng vào đất được công nhân Anh phát hiện ra và hóa chất diệt côn trùng loại clo hữu cơ chlordan được sử dụng ở Hoa Kỳ và Đức. Ngay sau đó các loại carbamat diệt côn trùng được sản xuất ở Thụy Sĩ. Trong những năm 1950- 1955, xuất hiện các chất diệt nấm như captan và glyodin, rồi malathion được sử dụng. Trong những năm 1955- 1960, có những sản phẩm mới như chất diệt cỏ triazin. Trong những năm 1960- 1965, cú cỏc chất dichlobenil, trifluralin và bromoxynil và năm 1968 cú cỏc chất diệt nấm ngấm qua rễ là benomyl. Ít lâu sau, chất diệt cỏ tá dụng vào lá là glyphosat được sử dụng. Trong những thập kỷ 70 và 80, có nhiều HCTS mới. Những hóa chất này có hiệu quả ở nồng độ thấp hơn loại cũ( như chất diệt cỏ sulfonylurea và các loại chất diệt nấm ngấm qua rễ metalaxyl và triadimefon). Vó đã xuất hiện nhiều hóa chất diệt côn trùng mới được sản xuất từ pyrethrin tự nhiên. Hiện nay, do hiểu biết đầy đủ hơn về mối tương quan vật chủ- côn trùng, có những quan điểm về sản xuất và sử dụng HCTS, và để giảm bớt nguy cơ nhiễm độc nên ngày càng xuất hiện nhiều hóa chất trừ sâu có nguồn gốc sinh 5 học và vi khuẩn. Trong đó cú nhúm thuốc trừ sâu Avermectin ngày càng được sử dụng rộng rãi. 1.2. Khái niệm hóa chất bảo vệ thực vật và hóa chất trừ sâu 1.2.1. Hóa chất bảo vệ thực vật(pesticide). Hóa chất bảo vệ thực vật(HCBVTV) là những hợp chất có nguồn gốc tự nhiên hoặc tổng hợp được dùng để phòng và trừ sâu bệnh, cỏ dại, chuột...hại cây trồng và nông sản. Hóa chất bảo vệ thực vật gồm nhiều nhóm khác nhau, gọi theo nhóm sinh vật hại, như hóa chất trừ sâu dùng để trừ sâu, trừ bệnh,...như nâu rầy, dạ ôn...[1], [5], [6] HCBVTV nhiều khi còn được gọi là hóa chất trừ dịch hại và khái niệm này bao gồm cả hóa chất trừ các loài ve, bọ chét, rệp hại vật nuôi và hóa chất côn trùng y tế, hóa chất làm rụng lá cây, hóa chất điều hòa sinh trưởng cây trồng.[5] 1.2.2. Hóa chất trừ sâu Định nghĩa hóa chất trừ sõu(HCTS): Tổ chức Nông lương thế giới(FAO, 1986) định nghĩa chất trừ sâu là bất kỳ một chất nào hay hỗn hợp các chất nào được dùng để đề phòng, phá hủy hay diệt bất kỳ một vật hại nào(pest), kể cả các vectơ bệnh của người hay súc vật, những loại cây cỏ dại hoặc các động vật gây hại trong hoặc can thiệp trong quá trình sản xuất, lưu kho, vận chuyển hoặc tiếp thị thực phẩm, lương thực, gỗ và sản phẩm, thức ăn gia súc.[6] 1.2.3. Phân loại hóa chất bảo vệ thực vật[6]. Người ta chia HCBVTV thành 16 nhóm tùy theo công dụng của chúng, trong đó nhóm hóa chất trừ sâu, trừ cỏ dại, trừ nấm và diệt chuột được sử dụng rộng rãi trên thị trường hơn. Cỏc nhóm HCBVTV: - Hóa chất trừ sâu, cụn trựng(insectiside): phospho hữu cơ, carbamate, clo hữu cơ....., gốc sinh học cú nhúm avermectin - Chất diệt cỏ(herbicide hay weedicide) 6 - Chất diệt nấm(fungicide) - Chất diệt loài gặm nhấm(rodenticide) - Chất diệt ấu trựng(larvicide) - Chất diệt ve(miticide) - Chất diệt loài nhuyễn thể(moluscide) - Chất diệt một số loài giun ký sinh(nematocide) Theo mức độ tác hại đối với con người, WHO chia ra các mức độ:[6] Bảng phân loại hóa chất trừ sâu theo mức độ tác hại của WHO LD50(chuột) (mg/kg thể trọng) Nhóm độc Qua tiêu hóa Qua da Chất rắn* Chất lỏng* Chất rắn* Chất lỏng* ≤5 ≤ 20 ≤ 10 ≤ 40 Ib. Độc tính cao 5 – 50 20 – 200 10 – 100 40 – 400 II. Độc tính vừa 50- 500 200 - 2000 100 – 1000 400 - 4000 > 500 > 2000 > 1000 > 4000 Ia. Cực độc III. Độc tính nhẹ** Chú thích: * Đề cập tới thể rắn hay lỏng của hoạt chất khi nó ở dạng nguyên chất ** Một hóa chất được phân loại là có độc tính nhẹ không có nghĩa là sản phẩm thương mại của hóa chất đú ớt độc vì có thể có các phụ gia hoặc dung môi đi kèm có độc tính cao hơn nhiều. 1.3. Độc tính của hóa chất trừ sâu[4],[6]. - Các loại HCTS có độc tính cao lại dễ chuyển hóa và đào thải, tác hại chính là do tiếp xúc ngắn hạn, cấp diễn. - Các loại HCTS có độc tính thấp hơn lại có khuynh hướng rõ rệt là tích lũy trong cơ thể, tỏc hại chính là do tiếp xúc kéo dài dù với liều tương đối nhỏ 7 - Các loại HCTS đào thải nhanh nhưng lại gây hậu quả sinh học kéo dài, tác hại là do tiếp xúc kéo dài, liều thấp. - Tác hại của HCTS không phải chỉ do các hoạt chất mà còn do dung môi, chất độn... và các thành phần khác của dạng thành phẩm. Liều chết Liều nhiễm độc Các dấu hiệu mổ tử thi Thấm nhiễm Triệu chứng hoặc dấu hiệu nhiễm độc Sự hấp thu phát hiện được Các biến đổi men trong huyết tương hoặc tế bào HCTS(chất độc) hoặc chất chuyển hóa được phát hiện trong máu hoặc nước tiểu Sự hấp thụ HCTS <-----------------------------------------Tiếp xúc-----------------------------------> Theo Morgan 1980 Mức độ nghiêm trọng của các tác hại do tiếp xúc với một HCTS phụ thuộc: - Loại hóa chất - Lượng hóa chất vào cơ thể(phụ thuộc vào liều lượng, đường xâm nhập, sự hấp thu khó hay dễ, chất chuyển hóa,...) - Sự tích lũy và khả năng tồn lưu trong cơ thể. Độc tính còn tùy thuộc tình trạng sức khỏe của người tiếp xúc- Sự kém dinh dưỡng và mất nước có thể làm tăng mẫn cảm với HCTS. 8 * Độ độc tính cấp - Hóa chất xâm nhập vào cơ thể gây nhiễm độc tức thời gọi là nhiễm độc cấp tính - Độc tính cấp tính của thuốc hoặc hóa chất được biểu thị qua liều gây chết 50%(lethal dose 50, viết tắt LD50) là liều thuốc hoặc hóa chất gây chết cho 50% động vật thí nghiệm. - LD50 của hóa chất đối với cá thể còn phụ thuộc vào cách thức xâm nhập của thuốc vào cơ thể. Cùng loại thuốc tác động trên cùng cơ thể, LD 50 xâm nhập qua đường tiêu hóa khác với LD50 xõm nhập qua da. - Độc tính của thuốc xông hơi được biểu thị bằng nồng độ gây chết 50% (lethal concentration 50, viết tắt LC 50) là nồng độ thuốc hoặc hoạt chất chứa trong không khí gây chết 50% súc vật thí nghiệm. Loại hóa chất có LD50 hoặc LC50 càng thấp thì chứng tỏ độc tính cấp tính của hóa chất càng cao. * Độ độc mạn tính Độ độc mạn tính phụ thuộc vào khả năng HCTS tích lũy trong cơ thể, khả năng gây đột biến cho tế bào, khả năng kích thích tế bào khối u phát triển, ảnh hưởng của hóa chất đến bào thai và gây dị dạng với các thế hệ sau. Biểu hiện của trạng thái nhiễm độc mãn tính lúc đầu có thể nhầm với các bệnh lý thông thường khác như: da xanh, ăn ngủ kộm, đõu đầu, mỏi khớp... 9 TIẾP XÚC KHÔNG CỐ Ý (QUA DA, TIÊU HÓA, HÔ HẤP) Tiếp xúc khôngdo nghề nghiệp(từ nước, không khí, thực phẩm) Tiếp xúc nghề nghiệp Cấp tính Mạn tính Cấp tính Mạn tính TIẾP XÚC CỐ Ý Tự tử Đầu độc 1.4. Tình hình ngộ độc hóa chất trừ sâu 1.4.1. Trên thế giới Theo WHO, hàng năm ước tính có 3 triệu trường hợp nhiễm độc cấp tính nghiêm trọng, tương ứng với số trường hợp nhiều hơn không được báo cáo, không kể những trường hợp nhẹ và có khoảng 220000 trường hợp tử vong hàng năm[6]. 10 Tại Mỹ, trung tâm chống độc đã nhận được 97.677 cuộc điện thoại gọi đến để xin tư vấn về ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật(chiếm 4,1% tổng số các cuộc gọi đến trung tâm) và đứng hàng thứ 9 trong số cỏc nhúm độc chất được tư vấn trong năm 2003[11]. Tại Trung Quốc hàng năm có khoảng 600.000 tấn HCBVTV được sử dụng(loại có đăng ký), trong đó 55,2% là HCTS. Từ năm 1992 đến 1995, có 214.094 ca ngộ độc HCBVTV và 22545 ca tử vong. Trong đó, ngộ độc trong khi sử dụng HCBVTV chiếm 25% và tỷ lệ tử vong dưới 1%, ngộ độc do cố ý hoặc ăn, uống nhầm chiếm 75% và tử vong khoảng 10%[14]. Tại Philippine năm 1998, các HCTS là nguyên nhân gây nên 71,3% các ca ngộ độc do HCBVTV[10]. 1.4.2. Tại Việt Nam. Số liệu từ một cuộc điều tra trên 39 bệnh viện trên toàn quốc từ năm 1996 đến năm 2000 của Bộ Y Tế[3]: Số bệnh nhân bị ngộ độc cấp và tử vong do thuốc bảo vệ thực vật Bệnh nhân Tử vong Tỷ lệ(%) 1996 9524 273 2,86 1997 10372 335 3,23 1998 8110 305 3,76 1999 8339 252 3,02 2000 8916 244 2,74 11 Theo niên giám thống của Bộ Y Tế năm 2008 tình hình ngộ độc thực phẩm như sau: Vụ Số mắc Số chết 2000 213 4233 59 2001 245 3901 63 2002 218 4984 71 2003 238 6428 37 2004 145 3584 41 2005 144 4304 53 2006 165 7135 57 2007 248 7329 55 2008 205 7828 61 Tỉ lệ chết trên 100 000 dân theo nguyên nhân: Ngộ độc Tự tử 2008 0,14 0,95 2007 0,19 0,93 2006 0,12 1,03 2005 0,18 1,17 2004 0,20 1,6 1.5. Abamectin[1],[8], [9], [16]. 1.5.1. Nguồn gốc – công thức hóa học. Abamectin là hỗn hợp gồm ≥ 80% avermectin B1a và ≤ 20% avermectin B1b. Avermectin thuộc họ Macrocyclic lactone được chiết xuất trong môi trường nuôi cấy loài vi khuẩn Streptomyces avermitilis. Có 8 thành phần Avermectin: A 1a, A1b, A2a, A2b, B1a, B1b, B2a, B2b. Các hỗn hợp nhóm B thường được sử dụng bao gồm: Abamectin, Emavertin, Ivermectin, Doramectin,... Công thức hóa học: C48H72O14 (avermectin B1a) C47H70O14 (avermectin B1b) Khối lượng phân tử: Avermectin B1a : 873,1 Avermectin B1b : 859,07 Abamectin dạng tinh thể không màu đến màu vàng nhạt, không tan trong nước, tan trong dung môi hữu cơ: ethanol, methanol, toluen, aceton... 12 Loại lưu hành và sử dụng tại Việt Nam là Abamectin và Emamectin, trong đó phổ biến nhất là Abamectin. Ở Việt Nam lưu hành với các tên thương mại là Catex, Reasgant, Abafax, Abakill, Abamine, Abasupper, Abatox... Avermectin được dùng để diệt rầy nâu, bọ trĩ, sâu cuốn lỏ, sõu đục thân, bọ xít, rệp muội, dòi đục, nhện, kiến lửa...trờn lỳa, xoài, cam, cà, dưa hấu, đậu...Gần đõy nú cũn được dùng để diệt ký sinh trựng(giun trũn) và ve ở thú nuôi với liều thấp. 1.5.2. Dược động học - Cơ chế tác dụng - Độc tính. 13 - Sau khi uống, thuốc thuốc nhanh chóng được hấp thu vào máu. Nồng độ huyết thanh cao nhất(với ivermectin) là 2,7- 5 giờ. Thời gian bán thải 28 ± 10 giờ, phần lớn được thải qua mật và phân. Thải qua nước tiểu khoảng 0,5- 2%. - Abamectin hoạt hóa kênh ion glutamate-gated chloride trong tế bào TK động vật không xương sống và tế bào cơ và/ hoặc thông qua receptor GABA→ gây ra tác dụng giống GABA bằng cách tác động như là 1 chủ vận tại receptor GABA, kích thích sự giải phóng GABA. - Ở động vật có vú, ít bị ảnh hưởng độc tính của abamectin vì trung gian thần kinh của GABA chỉ có ở thần kinh trung ương. Mặt khác abamectin không dễ qua được hàng rào mỏu nóo. - Tuy nhiên ở liều cao, abamectin vẫn thấm qua được hàng rào mỏu nóo của người và động vật có vú gây ra những triệu chứng ức chế thần kinh trung ương. - Abamectin cũn gõy hạ huyết áp do làm tăng nồng độ NO trong máu. * Độc tính: - Những triệu chứng ngộ độc trên động vật thí nghiệm bao gồm: dãn đồng tử, nôn, run rẩy, co giật và hôn mê. - LD50 của abamectin ở chuột là 11mg/kg. 1.6. Ngộ độc abamectin 1.6.1. Triệu chứng lâm sàng Các nghiờn cứu về triệu chứng lâm sàng ngộ độc abamectin trên thế giới còn rất ít. Theo báo cáo của Graeme K và cộng sự: một người đàn ông 46 tuổi cú cỏc triệu chứng ngủ gà, lơ mơ, thờ thẫn, mất điều hòa vận động và thay đổi thị lực sau khi uống 200mg ivermectin[12]. 14 Trong nghiên cứu của Yang C C và cộng sự: Trong số 19 bệnh nhân ngộ độc abamectin hầu hết cú cỏc triệu chứng về thần kinh trung ương và tiêu hóa. Ngộ độc nhẹ: ỉa chảy, buồn nôn, nôn, ngủ gà, chóng mặt, thờ thẫn. Ngộ độc nặng: tụt huyết áp, hôn mê. Đó có một bệnh nhân 72 tuổi tử vong vì viêm phổi do sặc[17]. Ở Srilanka, theo nghiên cứu của Sriapha C và cộng sự(2006) trên 49 bệnh nhân ngộ độc abamectin: hầu hết các bệnh nhân không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng ngộ độc nhẹ. Tuy nhiên có 16 bệnh nhân(34%) nặng với hôn mê, tụt huyết áp, toan chuyển hóa và có 5 trường hợp tử vong[14]. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về ngộ độc abamectin. Ghi nhận từ các ca lâm sàng vào điều trị tại Trung tâm Chống độc, chúng tôi nhận thấy: Ngộ độc Abamectin gây ảnh hưởng tới nhiều cơ quan như: thần kinh, tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, huyết học, ngoài da...Cỏc triệu trứng lâm sàng thường nhẹ và không đặc hiệu. Tuy nhiên cũng có trường hợp ngộ độc rất nặng: hôn mê, tụt huyết áp và đó cú trường hợp tử vong. Các triệu chứng thường gặp là:  Thần kinh trung ương: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, mất điều hòa phối hợp động tác, yếu cơ, co giật, hôn mê yên tĩnh, đồng tử thay đổi liên tục lúc co lỳc giãn trong thời gian hôn mê.  Tiêu hóa: đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy.  Tim mạch: rối loạn nhịp, huyết áp giao động, tụt huyết áp.  Hô hấp: khó thở, suy hô hấp, viêm phổi do hít  Các biểu hiện khác: rối loạn đụng mỏu, thời gian prothrombin kéo dài... 1.6.2. Xét nghiệm. Tolan(1980) và Tway(1981) đã tìm ra phương pháp xác định ivermectin bằng phương pháp sắc ký lỏng[9]. 15 Ở Việt Nam, Bộ Nông Nghiệp và phát triển Nông thôn đã ban hành tiêu chuẩn ngành 10TCN 427- 2001 về chất lượng thuốc BVTV abamectin(yờu cầu kỹ thuật và phương pháp thử). Phương pháp sắc ký lỏng cao áp cũng được ứng dụng vào việc phân tích dư lượng abamectin ở nông sản, thực phẩm khi sử dụng hóa chất trừ sâu này để bảo vệ cây trồng. 1.6.3. Chẩn đoán ngộ độc Abamectin Cũng như nhiều TTCĐ khác, phần lớn chẩn đoán ngộ độc dựa vào khai thác hỏi bệnh, khám lâm sàng và vỏ thuốc, lọ thuốc mang đến. Theo khuyến cáo của TTCĐ dựa vào: - Bệnh nhân uống thuốc trừ sâu có thành phần abamectin. - Bằng chứng về uống Abamectin(vỏ thuốc, nhãn thuốc, lọ thuốc ...mang đến). - Bệnh nhõn có co giật, hôn mê, suy hô hấp, tụt huyết áp, rối loạn tiêu hóa. - Xét nghiệm độc chất: có abamectin trong dịch dạ dày, nước tiểu. 1.6.4. Chẩn đoán mức độ ngộ độc Chẩn đoán mức độ ngộ độc theo PSS(poisoning severity score)[7]. Bước 1: Đánh giá riêng biệt độ nặng của triệu chứng từng cơ quan(theo nhóm cơ quan ở 12 cơ quan như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh...) theo 5 mức độ ♦ Không ngộ độc(0): có bị nhiễm, nhưng không có triệu chứng ngộ độc. ♦ Nhẹ ♦ Trung bình (2): triệu chững rõ hoặc kéo dài. ♦ Nặng (3): triệu chứng nặng, đe dọa tính mạng. ♦ Tử vong (4): tử vong (1): nhẹ, thoáng qua, các triệu chứng có thể tự hồi phục. Bước 2: đánh giá độ nặng của ngộ độc: là mức độ nặng nhất trong số các triệu chứng hoặc cơ quan theo đánh giá trên. 16 1.7. Điều trị ngộ độc Abamectin Các biện pháp điều trị bao gồm: - Hỗ trợ chức năng sống bệnh nhân - Các biện pháp hạn chế hấp thu: gây nôn, rửa dạ dày, than hoạt - Antidote: chưa có Trên thế giới, Picrotoxin, một chất đối vận GABA, được sử dụng làm antidote ở động vật nhưng chưa được sử dụng ở người. Trong nghiên cứu của Hsu Dur-Zong(2003) sử dụng epinephrine để điều trị hạ huyết áp do ngộ độ abamectin với cơ chế hạ huyết áp là do tăng sản sinh NO gây giãn mạch, tụt huyết áp nên phải bù đủ dịch và vận mạch với epinephrine. Trong nghiên cứu của Chung K, Yang C C điều trị hiệu quả tụt huyết áp bằng Dopamin sau khi bù dủ dịch. 17 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1. Đối tượng Bệnh nhân được chẩn đoán là ngộ độc cấp hóa chất bảo vệ thực vật abamectin hoặc các chất có thành phần hóa học abamectin điều trị nội trú tai TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai. 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chẩn đoán ngộ độc cấp ABM. Chẩn đoán ngộ độc ABM chủ yếu dựa vào khai thác kỹ bệnh sử, khám lâm sàng và dựa vào bằng chứng vỏ thuốc mang đến. ♦ Bệnh nhõn cú uống abamectin: qua hỏi BN hoặc người nhà BN ♦ Có bằng chứng: vỏ thuốc, lọ thuốc, nhãn thuốc...mang đến có hoạt chất abamectin. ♦ Bệnh cảnh lâm sàng phù hợp ngộ độc ABM ♦ Xét nghiệm độc chất: có abamectin trong nước tiểu hoặc dịch dạ dày. ♦ Loại trừ các bệnh có triệu chứng giống ngộ độc ABM 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: Ngộ độc abamectin phối hợp với các HCTS khác hoặc hóa chất khác. 2.2. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu. 2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Bệnh nhân điều trị tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai Thời gian đến tháng 9 năm 2011 18 2.4. Cỡ mẫu: Lấy cỡ mẫu thuận tiện 2.5. Biến số nghiên cứu 2.5.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu: - Tuổi, giới, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, nghề nghiệp, địa chỉ. - Lý do vào viện. - Hoàn cảnh xảy ra ngộ độc(tự tử, nhầm lẫn, đầu độc). - Số lượng abamectin bệnh nhân uống. - Tiền sử ngộ độc và tiền sử bệnh tật 2.5.2. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện và trong quá trình điều trị a. Toàn thân: chiều cao, cân nặng, nhiệt độ, da(tớm, dón mạch, vã mồ hôi..) b. Tiêu hóa  Đau bụng  Chướng bụng  Nôn  Ỉa chảy c. Thần kinh  Glasgow  Co giật/mỏy cơ  Đau đầu  Đồng tử  Phản xạ gân xương  Cơ lực  Các dấu hiệu thần kinh khu trú d. Hô hấp  Tần số thở  Kiểu thở  Liệt cơ hô hấp  Tình trạng SpO2  Ran phổi 19 e. Tim mạch  Mạch  Huyết áp  Điện tim  Áp lực tĩnh mạch trung tâm f. Tiết niệu: Số lượng, màu sắc nước tiểu Các triệu chứng được theo dõi, khám, đánh giá lại vào thời điểm khi vào viện, sau 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, sau 2, 3, 4, 5, 6 ngày và khi ra viện. * Các triệu chứng lâm sàng sẽ được ghi nhận, đánh giá, tổng hợp: • Triệu chứng đầu tiên • Thời gian từ khi uống đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên. • Triệu chứng, hội chứng thường gặp(thời gian, tần suất). • Mức độ nặng của các triệu chứng. • Diễn biến các triệu chứng theo thời gian 2.5.3. Cận lâm sàng ♦ Huyết học: CTM, Đụng mỏu ♦ Sinh húa mỏu: ure, đường, creatinin, điện giải đồ, AST, ALT, bilirubin, ChE, CK, protid, albumin, amylase ♦ Khớ máu động mạch ♦ Nước tiểu ♦ Độc chất trong dịch dạ dày, nước tiểu. ♦ X-quang tim phổi 2.6. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu o Hội chứng thần kinh trung ương[4]: - Có rối loạn ý thức hoặc co giật 20 - iểm Glasgow giảm o Hội chứng muscarin[4]: Chẩn đoán hội chứng muscarin dựa vào triệu chứng sau: - Mạch chậm < 60 lần/ phút - Da tái lạnh - Đồng tử co < 2 mm - Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, tăng tiết đờm dãi - Tăng tiết và co thắt phế quản: khó thở chẹn ngực, khám thấy ran ẩm, ran ngáy, ran rít ở phổi, áp lực đường thở tăng o Hội chứng Nicotin[4] Chẩn đoán hội chứng Nicotin khi có 1 trong các triệu chứng sau: - Máy cơ tự nhiên hoặc sau gõ cơ - Co cứng cơ, rung cơ, tăng trương lực cơ, hoặc liệt, tăng phản xạ gân xương. o Chẩn đoán tiêu cơ vân[2]: Giá trị CK tăng gấp 5 lần bỡnh thường(xột nghiệm CK > 1000 UI/l), nước tiểu màu đỏ. o Chẩn đoán suy thận cấp[2]: Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của Vũ Văn Đính: Suy thận cấp khi creatinin máu > 130 àmol/l, thiểu niệu, vô niệu. 2.7. Quy trình thu thập số liệu - Hồi cứu: Nghiờn cứu hồ sơ bệnh án hồi cứu