Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn biến theo đợt điều trị của hội chứng thận hư

1 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tất cả các thầy cô giáo của tôi. Tôi đặc biệt chân thành cảm ơn tới Phó giáo s, Tiến sỹ Nguyễn Văn Bàng – Phó trởng khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai đồng thời là ngời thầy đã tận tình chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và trực tiếp hớng dẫn tôi hoàn thành khóa luận này. Tôi còng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo bộ môn Nhi còng nh tất cả các thầy cô của trờng Đại học Y Hà Nội, đã giúp tôi có kiến thức để thực hiện khóa luận này. Tôi xin gửi lời cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo đại học trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa luận này. Tôi xin cảm ơn th viện trờng Đại học Y Hà Nội, kho lu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai đã cho phép và tạo điều kiện để tôi hoàn thành khóa luận này. Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những ngời thân trong gia đình đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi để tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này. Tôi xin chân thành cảm ơn. Hà Nội ngày 14 tháng 5 năm 2010. Sinh viên Hà Thị Nga 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thận h là tình trạng bệnh lý thờng gặp trong các bệnh lý ở trẻ em. Theo các nghiên cứu tại Việt Nam, tỷ lệ bị hội chứng thận h ở trẻ em tại các bệnh viện trẻ em và bệnh viện đa khoa khu vực chiếm 0,5 – 1% tổng số bệnh nhân của khoa Nhi và chiếm từ 10 – 30% trong tổng số trẻ em bị bệnh thận[1][2]. Theo nghiên cứu của L.N.Trà và CS, riêng tại viện Nhi số bệnh nhân bị hội chứng thận h tiên phát chiếm 2,84% tổng số bệnh nhân nội trú của viện và chiếm gần 50% tổng số bệnh nhân của khoa Thận[18]. Hội chứng thận h ở trẻ em gặp chủ yếu là hội chứng thận h tiên phát chiếm trên 90% tổng số bệnh nhân thận h[12]. Bệnh diễn biến từng đợt và kéo dài trong nhiều năm do vậy việc theo dõi và điều trị cho trẻ để hạn chế tái phát bệnh và để trẻ phát triển bình thờng là rất quan trọng. Đến nay ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về hội chứng thận h tiên phát ở trẻ em nh của Tạ Thị Hòa (1981), Nguyễn Tiến Dũng (1982), Phạm Thế Thạch (2006)… Các đề tài nghiên cứu này tập trung nghiên cứu về một số khía cạnh khác nhau của bệnh. Để xem xét tổng quát hơn về hội chứng thận h tiên phát chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn biến theo đợt điều trị của hội chứng thận h tiên phát ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm từ 2007 đến 2009”nhằm mục đích: 1. Nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thận h tiên phát ở trẻ em lúc nhập viện tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai. 2. Khảo sát sự biến đổi về lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhi trên trong quá trình điều trị nội trú tại viện. 2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG THẬN HƯ Đầu thế kỷ XIX, các bệnh thận viêm đợc gọi là bệnh Bright, do ông là ngời đầu tiên mô tả lâm sàng và giải phẫu bệnh lý của bệnh này. Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân có biểu hiện giống bệnh Bright nhng khi mổ tử thi lại không thấy hình ảnh của thận viêm. Năm 1905, Friedrich Von Muller đa ra thuật ngữ thận h (nephrosis) để chỉ các quá trình bệnh lý ở thận có tính chất thoái hóa mà không do viêm. Năm 1913, Munk đa ra thuật ngữ “thận h nhiễm mỡ”( lipoid nephrosis). Năm 1914, Volhard và Fahr cho rằng thận h là bệnh của ống thận, vì nhận thấy thoái hóa mỡ ở ống thận. Năm 1917 A.Epstein nêu nhận xét về sự biến đổi protid và lipid trong máu của bệnh nhân và cho rằng bệnh thận h có liên quan tới rối loạn chức năng tuyến giáp. Năm 1928, Govert ở Bruxelle và 1929 Bell ở Mỹ cho rằng tổn thơng chủ yếu ở bệnh thận h là ở cầu thận. Quan điểm này đã đợc khẳng định nhờ những nghiên cứu về siêu cấu trúc của cầu thận nhờ những tiến bộ về kỹ thuật sinh thiết thận và kính hiển vi điện tử và miễn dịch huỳnh quang. Tuy nhiên, trong nhiều trờng hợp sự phân định ranh giới giữa thận h và thận viêm rất khó khăn. Vì vậy ngời ta đa ra thuật ngữ hội chứng thận h. Hội chứng thận h là hội chứng sinh hóa lâm sàng gồm các triệu chứng sau: Phù Protein niệu ≥ 50mg/kg/24h hay ≥ 40mg/m² da/ 24h Albumin ≤ 25 g/lít. Protein máu ≤ 50 g/ lít Tăng lipid và cholesterol máu Trong tất cả các dấu hiệu trên thì hai dấu hiệu bắt buộc là protein niệu nhiều và albumin máu giảm[1][2]. 3 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PH¸T Ở TRẺ EM 1.2.1. Phân bè Tỷ lệ mắc hội chứng thận h khác nhau giữa các vùng trên thế giới. Ở Nigeria hội chứng thận h chiếm 2,4% bệnh nhân vào viện, ở Uganda là 2,9% trong khi đó tỷ lệ này ở Bắc Mỹ chỉ là 0,03 - 0,12%[1] Theo Lê Nam Trà và CS tỷ lệ bệnh thận h trong khoảng 10 năm( 19741985) tại viện bảo vệ sức khỏe trẻ em Hà Nội là 2,8%[16]. 1.2.2. Tuổi mắc bệnh Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng độ tuổi mắc bệnh chủ yếu là lứa tuổi tiền học đờng và học đờng (5 – 10 tuổi), trong khi đó tỷ lệ mắc bệnh này ở châu Âu chủ yếu là từ 1 – 6 tuổi[2]. Trong một nghiên cứu của Lê Nam Trà và CS thống kê trong 2 năm 1974 – 1975 thì độ tuổi trung bình là 9,2 trong đó nhỏ tuổi nhất là 2 tuổi và lớn nhất là 15 tuổi[17]. 1.2.3. Giới Theo các tác giả trong và ngoài nớc đều thống nhất rằng bệnh gặp chủ yếu ở trẻ trai. Tỷ lệ nam/nữ dao động từ 2 – 3/1[1]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Sáng tỷ lệ nam/nữ là 4/1[13], còn theo Lê Thị Hồng Điệp tỷ lệ này là 2,6/1[9]. PHÂN LO¹I HỘI CHỨNG THẬN HƯ 1.3. 1.3.1. Phân loại theo nguyên nhân Dùa theo nguyên nhân, hội chứng thận h đợc chia làm 3 dạng sau: Hội chứng thận h bẩm sinh: bệnh xuất hiện trong vòng 3 tháng đầu sau sinh. Hội chứng thận h tiên phát: hội chứng thận h mà nguyên nhân không rõ ràng. Đây là dạng rất thờng gặp ở trẻ em. Trong hội chứng thận h tiên phát, chúng ta gặp 2 thể lâm sàng: Hội chứng thận h tiên phát đơn thuần hay còn gọi hội chứng thận h nhiễm mỡ: Là biểu hiện hội chứng thận h tiên phát thờng gặp với tổn thơng cầu thận tối thiểu, không kèm theo 4 các biểu hiện của viêm thận nh hồng cầu niệu, tăng huyết áp, tăng ure. Thể này thờng đáp ứng tốt với điều trị bằng corticoid. Hội chứng thận h tiên phát không đơn thuần hay hội chứng thận h kết hợp: Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cơ bản giống hội chứng thận h tiên phát thể đơn thuần nhng kèm theo hội chứng viêm cầu thận cấp. Tổn thơng mô bệnh học hay gặp là thể tổn thơng tăng sinh gian mạch hoặc xơ cứng một phần hoặc toàn bộ. Thể này thờng đáp ứng với corticoid kém hơn thể đơn thuần Hội chứng thận h thứ phát: là hội chứng thận h xuất hiện sau các tình trạng bệnh lý khác nh trong các bệnh hệ thống , các bệnh nhiễm khuẩn hay các bệnh rối loạn chuyển hóa… 1.3.2. Phân loại theo tổn thơng mô bệnh học Theo tổn thơng mô bệnh học hội chứng thận h đợc phân chia thành các thể sau: Hội chứng thận h với tổn thơng cầu thận tối thiểu. Hội chứng thận h với thoái hóa hyalin hoặc xơ cứng cầu thận từng phần hoặc cục bộ. Hội chứng thận h với tăng sinh gian mạch. Hội chứng thận h ngoài màng. Hội chứng thận h tăng sinh màng. 1.4. SINH LÝ BỆNH HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PH¸T 1.4.1. Protein niệu  Bình thờng, màng lọc cầu thận ngăn cản không cho các đại phân tử protein đi qua nhờ cấu trúc đặc biệt của màng lọc cầu thận với 3 líp[3]: Lớp tế bào nội mô mao mạch. Trên tế bào của các tế bào nội mô mao mạch có những lỗ thủng đờng kính 160A. Màng đáy có bản chất là một mạng lới sợi collagen và proteoglycan, có các lỗ nhỏ đờng kính 110A tích điện âm. Lớp tế bào biểu mô (lá trong) của bao Bowman: đây là lớp tế bào có chân, giữa các tua nhỏ có các khe nhỏ có đờng kính khoảng 70- 75 A. 5 Màng lọc cầu thận là một màng có tính thấm chọn lọc rất cao chỉ cho phép những chất có đờng kính dới 70A đi qua màng. Đồng thời các phân tử có kích thớc trung gian nhng mang điện tích âm nh albumin khó đi qua màng hơn là các phân tử không mang điện tích.  Trong hội chứng thận h các phân tử protein đặc biệt là albumin qua đợc màng lọc là do hai cơ chế: Biến đổi cấu trúc của màng lọc, mở rộng lỗ lọc. Do mất điện tích âm ở màng đáy cuộn mạch cầu thận hoặc ở protein mà cơ chế hiện nay cha sáng tỏ. 1.4.2. Giảm protein và albumin máu Cơ chế chủ yếu của hiện tợng này là do mất protein qua nớc tiểu. Ngoài ra, nhiều công trình nghiên cứu thấy có sự tăng giáng hóa albumin ở ống thận. Khả năng mất protein qua đờng ruột cũng đợc đề cập đến nhng không đáng kể. Do giảm protid máu nên khả năng tổng hợp protein nhất là albumin ở gan tăng lên tuy nhiên sự tăng tổng hợp này không bù đắp đợc lợng protein mất qua nớc tiểu. Theo một nghiên cứu của N.T.Dũng cũng chỉ ra rằng, sự giảm protid máu và albumin máu có mối liên quan tới lợng protein niệu. Lợng protein niệu càng cao thì protein và albumin máu càng giảm[8]. 1.4.3. Tăng lipid và cholesterol máu Tăng tổng hợp lipoprotein ở gan do giảm protid và albumin huyết tơng. Do tăng apolipoprotein B100, làm tăng protein vận chuyển cholesterol. Do giảm giáng hóa lipid, vì hoạt tính men lipoproteinlypase và lecithincholesterol acyltranferase giảm do mất qua nớc tiểu. Kết quả của quá trình này là làm tăng sự hình thành các mảng xơ vữa và tăng sự ngng tập tiểu cầu có thể gây ra biến chứng tắc mạch[5]. 1.4.4. Cơ chế phù trong hội chứng thận h 6  Cơ chế phù rất phức tạp và cũng cha sáng tỏ, có 3 yếu tố tham gia vào cơ chế phù đó là: Mất cân bằng lực Starling do giảm protid, nhất là albumin máu làm giảm áp lực keo. Hoạt hóa hệ thống renin- angiotensin- aldosteron làm tăng giữ muối và nớc. Biến đổi hệ số lọc của cầu thận. Ngoài các dấu hiệu trên, tình trạng tăng tính thấm của cầu thận còn gây ra các hậu quả khác nh tăng quá trình đông máu, giảm yếu tố vi lợng và calci, các protein khác. 1.5. TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC Tổn thơng mô bệnh học trong hội chứng thận h tiên phát thờng gồm 3 loại tổn thơng sau: 1.5.1. Tổn thơng cầu thận tối thiểu Đây là loại tổn thơng hay gặp nhất chiếm khoảng 70% các trờng hợp hội chứng thận h tiên phát ở trẻ em. Tổn thơng này đặc trng bởi: Dới kính hiển vi quang học, cầu thận gần nh bình thờng hoặc biến đổi rất nhẹ nh tăng sinh tế bào gian mạch ở các ống thận, có một số trụ trong, biểu mô ống thận có nhiều hốc chứa lipid. Dới kính hiển vi điện tử, thấy có hiện tợng mất chân của các tế bào có chân. Màng đáy vẫn bình thờng. 1.5.2. Tăng sinh lan toả các tế bào gian mạch Các tế bào và chất gian mạch tăng sinh, thờng có lắng đọng IgM và/hoặc C3. Loại tổn thơng này chiếm khoảng 5% trờng hợp hội chứng thận h tiên phát trẻ em. 1.5.3. Xơ cứng hoặc thoái hoá kính một phần hoặc toàn bộ cầu thận Tổn thơng này thờng gặp ở các cầu thận nằm ở ranh giới phần vỏ và tủy thận. Tổn thơng có đặc điểm: 7 Một phần hoặc toàn bộ cầu thận bị xẹp, tăng sinh chất gian mạch, đôi khi dính với vỏ Bowman. Ở các cuộn mạch bị xẹp, lòng mao mạch tắc nghẽn và lắng đọng chất vô hình bắt màu đỏ khi nhuộm PAS. Miễn dịch huỳnh quang thấy các đám đọng C3 và IgM trong cầu thận bị tổn thơng. Các cầu thận còn lại bình thờng. 1.6. LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM 1.6.1. Hội chứng thận h tiên phát đơn thuần Lâm sàng Phù: Đây là triệu chứng thờng gặp nhất, chiếm tới trên 90% trong hầu hết các đợt phát bệnh đầu tiên hay tái phát. Phù trong hội chứng thận h tiên phát có đặc điểm: Phù tiến triển nhanh. Phù trắng, mềm, Ên lâm. Phù toàn thân và thờng kèm theo tràn dịch màng phổi, màng bụng, tràn dịch màng tinh hoàn ( ở trẻ trai ) hay phù môi lớn ( ở trẻ gái ). Phù hay tái phát. Giảm phù khi đợc điều trị bằng corticoid. Sè lợng nớc tiểu thờng giảm nhng Ýt khi vô niệu. Huyết áp thờng trong giới hạn bình thờng. Không có đái máu đại thể. Một sè dÊu hiệu toàn thân khác nh trẻ mệt mỏi, da trắng xanh, ăn uống kém, đôi khi có đau bụng và một số có gan to . Cận lâm sàng Xét nghiệm nớc tiểu: Protein niệu rất nhiều, thờng trên 100 mg/kg/24h. Protein niệu có tính chọn lọc cao. Các lỡng triết là các trụ hạt lipid. 8 Hầu nh không có hồng cầu. Xét nghiệm máu: Protid toàn phần giảm, thờng dới 40g/l. Điện di protein máu thờng thấy: albumin giảm nhiều, dới 25g/l trong đó alpha 2 và beta globulin tăng, gama globulin giảm. Điện di miễn dịch: IgM tăng cao, IgG giảm đặc biệt là trong giai đoạn bột phát bệnh. Lipid và cholesterol tăng. Điện giải đồ: Na, K, Ca thờng giảm Ure, creatinin trong giới hạn bình thờng Công thức máu: thờng thiếu máu nhẹ, bạch cầu thờng tăng trong đó chủ yếu tăng bạch cầu lympho, tiểu cầu tăng . Máu lắng tăng. 1.6.2. Hội chứng thận h tiên phát kết hợp Lâm sàng và xét nghiệm: Về cơ bản triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giống với hội chứng thận h tiên phát đơn thuần, nhng thờng kèm theo hội chứng viêm thận. Xét nghiệm nớc tiểu thấy: Protein niệu nhiều nhng không có tính chọn lọc. Thờng có hồng cầu niệu mức độ từ vi thể đến đại thể Ýt cảm thụ với điều trị coricoid. 1.7. BIẾN CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PH¸T Biến chứng của hội chứng thận h biểu hiện biến chứng của bản thân bệnh và biến chứng của thuốc điều trị. 1.7.1. Biến chứng nhiễm khuẩn Đây là biến chứng rất hay gặp ở bệnh nhân hội chứng thận h do giảm miễn dịch dịch thể, giảm IgG máu, đồng thời do việc sử dụng các thuốc ức 9 chế miễn dịch cũng làm tăng khả năng nhiễm khuẩn cho bệnh nhân. Các biến chứng nhiễm khuẩn thờng gặp: Nhiễm khuẩn hô hấp Nhiễm khuẩn đờng tiểu Viêm mô tế bào Viêm phúc mạc tiên phát Viêm màng não mủ Theo nghiên cứu của L.M. Sathya thì tỷ lệ xuất hiện biến chứng nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các biến chứng gặp phải trên bệnh nhi HCTHTP với 32% trong đó nhiễm khuẩn đờng hô hấp đứng hàng đầu[12]. 1.7.2. Chậm lớn và thiếu dinh dỡng Thờng gặp ở trẻ nhỏ do lợng lớn protein bị mất qua nớc tiểu đồng thời do chế độ ăn nhạt cũng làm cho trẻ chán ăn khiến trẻ thiếu dinh dỡng và chậm lớn. Ngoài ra còn do tác dụng của thuốc điều trị nh corticoid cũng làm rối loạn chuyển hóa protid. Theo nghiên cứu của H.T.H.Bình tỷ lệ trẻ bị HCTHTP có chiều cao giảm dới -2SD là 15%, tỷ lệ trẻ chậm dậy thì chiếm tới 21,6%[7]. 1.7.3. Rối loạn nớc điện giải Rối loạn nớc điện giải cũng là một biến chứng thờng gặp của bệnh thờng biểu hiện bằng tình trạng giảm Natri và Kali máu. Nguyên nhân giảm Natri máu là do pha huyết tơng bị pha loãng kèm với đó là chế độ ăn nhạt của bệnh nhân dẫn đến cung cấp thiếu Natri. Trên lâm sàng bệnh nhi biểu hiện tình trạng buồn nôn, nôn, chán ăn, nặng hơn có thể biểu hiện li bì, co giật, hôn mê[4]. Nguyên nhân giảm Kali máu có thể đợc kể đến là do cung cấp thiếu, do việc sử dụng thuốc lợi niệu trong điều trị bệnh làm mất Kali qua đờng tiểu. Bệnh nhi trên lâm sàng biểu hiện rối loạn ý thức, yếu mệt cơ, nặng chân tay, nặng hơn thì xuất hiện liệt ruột, liệt cơ hô hấp và rối loạn nhịp tim[4]. 10 Một rối loạn hay gặp nữa là tình trạng hạ canxi máu gây các cơn têtani[2]. 1.7.4. Biến chứng tắc mạch Việc giảm albumin và tăng lipid cùng cholesterol làm tăng quá trình ngng tập tiểu cầu và hình thành các mảng xơ vữa dẫn đến tình trạng máu tăng đông và có nguy cơ gây tắc mạch. Biến chứng này Ýt gặp nhng nguy hiểm và dễ gây tử vong khi tắc mạch phổi, động mạch não, hay các mạch ở chi. 1.7.5. Biến chứng ở thận Do việc phù toàn thân kèm theo giảm Natri máu, giảm albumin máu có thể dẫn đến suy thận cơ năng. Mặt khác do hiện tợng tăng đông ở trẻ hội chứng thận h nên có thể gây tắc mạch thận dễ gây nên suy thận cấp. Đây cũng là một nguyên nhân tử vong thờng gặp ở bệnh nhi HCTHTP. Theo L.N.Trà và CS trong sè 5 bệnh nhân HCTHTP tử vong thì có 3 bệnh nhân suy thận[17]. 1.7.6. Các biến chứng khác do việc sử dụng corticoid kéo dài Suy thợng thận cấp: xảy ra do tình trạng bệnh nhi và gia đình dừng thuốc đột ngột. Ưu năng vỏ thợng thận: biểu hiện bằng hội chứng Cushing trên lâm sàng Tăng đờng huyết: corticoid làm tăng tạo glucose từ protid, đồng thời tăng quá trình tập trung glucogen ở gan, giảm tiêu thụ glucose ở mô do đó làm tăng glucose máu. Loãng xơng: sử dụng corticoid kéo dài làm giảm canxi máu do tăng thải natri qua thận và giảm hấp thu Canxi ở ruột dẫn đến phản ứng cờng cận giáp trạng nhằm kéo canxi từ xơng ra dẫn đến tình trạng xơng bị tha và cũng là nguyên nhân làm trẻ chậm lớn. 11 1.8.TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PH¸T 1.8.1. Tiến triển tự nhiên của bệnh Theo Siegel, Krassner nhận thấy mặc dù hoạt tính của bệnh giảm dần theo thời gian tuy nhiên khi bệnh đã tái phát thì diễn biến của bệnh trong tơng lai khó mà nói trớc đợc dù thời gian lui bệnh kéo dài. Tuy nhiên trong một số nghiên cứu của một số tác giả khác cho rằng diễn biến tự nhiên của bệnh thờng dẫn đến tử vong cao. Tỷ lệ này theo Kohn là 70%, Debre là 51%, Barnett là 42%. Trong khi đó tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn thờng dới 50%( trích dẫn luận văn của T.T.Hòa)[11]. 1.8.2. Tiến triển theo điều trị Khỏi hoàn toàn: trẻ chỉ có một đợt phát bệnh duy nhất rồi khỏi hẳn. Thể Ýt tái phát: tái phát sau 2 – 3 tháng ngừng điều trị. Thể hay tái phát: tái phát trên 2 lần trong vòng 6 tháng hay trên 4 lần trong vòng 1 năm kể từ đợt thuyên giảm đầu tiên. Thể phụ thuộc corticoid: Hai lần tái phát liên tiếp trong quá trình điều trị bằng prednisolon hoặc tái phát trong 14 ngày sau ngừng thuốc. Không đáp ứng hay kháng coricoid: có thể xuất hiện ngay từ đợt phát bệnh đầu tiên hay trong các đợt tái phát. Sau khi điều trị bằng liều tấn công trong 4 tuần và tiếp theo 3 liều bolus trong 1 tuần mà xét nghiệm protein niệu vẫn trên 50mg/kg/24h. Theo nghiên cứu của T.T.Hòa thì trong sè 59 bệnh nhi đợc chẩn đoán hội chứng thận h tiên phát đợc theo dõi trong vòng hơn 5 năm thấy tỷ lệ bệnh nhân cảm thụ tốt với corticoid là 84,7%, tỷ lệ phụ thuộc corticoid là 8,4% và tỷ lệ kháng corticoid là 6,7%[11]. 1.9. ĐIỀU TRỊ[1][14] 1.9.1. Chế độ ăn uống Trong giai đoạn bột phát cần : Hạn chế nớc khi phù nhiều. 12 Ăn nhạt tuyệt đối khi phù. Ăn đủ chất dinh dỡng và vitamin. Trong giai đoạn thuyên giảm thì ăn uống bình thờng. 1.9.2. Chế độ săn sóc, nghỉ ngơi Nghỉ ngơi tại giờng khi phù. Giữ vệ sinh thân thể tránh nhiễm khuẩn. 1.9.3. Liệu pháp corticoid Đợt phát bệnh đầu tiên Liều tấn công: prednisolon 2mg/kg/24h nhng không quá 80mg/24h, uống một lần vào buổi sáng sau ăn hay chia 2- 3 lần. Thời gian điều trị 4 – 6 hay 8 tuần nhng Ýt nhất là 4 tuần. Sau liều tấn công nếu bệnh thuyên giảm ( hết phù, protein niệu dới 4 mg/kg/giờ ) thì chuyển sang liều duy trì. Liều duy trì: 1 mg/kg/24h hoặc 2 mg/kg/24h cách nhật trong vòng 6-8 tuần rồi ngừng điều trị. Nếu sau 4 tuần điều trị, protein niệu vẫn còn thì dùng: prednisolon 2 mg/kg cách nhật trong 4 tuần hoặc Methylprednisolon 30 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giê, 3 lần trong một tuần. Nếu không thuyên giảm, chuyển sang phác đồ kháng corticoid. Điều trị đợt tái phát Hội chứng thận h đợc gọi là tái phát nếu trớc đó đã thuyên giảm nay xuất hiện lại protein niệu > 40mg/m2/h trong 3 ngày xét nghiệm liên tiếp. Điều trị tấn công nh đợt đầu cho đến khi hết protein niệu, sau đó dùng liều duy trì kéo dài và giảm dần đến 1 năm. Nếu có biểu hiện nhiễm độc steroid thì thay bằng nhóm alkylant: Endoxan 2,5 mg/kg/24h uống hàng ngày hoặc 12 – 15 mg/kg truyền tĩnh mạch, hai ngày một liệu trình. Tổng liều không quá 150 mg/kg cho cả đợt điều trị. 13 Có thể chọn Chlorambucil 0,2 mg/kg/24h uống hàng ngày, không quá 8mg/kg cho cả đợt điều trị. Nhóm Alkylant dùng đơn độc hay phối hợp với prednisolon liều 1mg/kg/24h. Trong quá trình điều trị phải theo dõi công thức bạch cầu, tiểu cầu, creatinin máu. NÕu BC < 2 G/lít, TC < 50 G/lít, creatinin tăng thì phải ngừng thuốc. Điều trị thể kháng corticoid Hội chứng thận h thể kháng corticoid là khi đã điều trị bằng prednisolon liều tấn công trong 4 tuần liền và tiếp theo 3 liều bonus (30mg/kg) trong 1 tuần mà bệnh không thuyên giảm (protein niệu ≥ 50mg/kg/24h). đối với thể này việc điều trị gặp nhiều khó khăn và cha có phác đồ điều trị cụ thể. Có thể điều trị phối hợp corticoid với levamisolon 2,5 mg/kg mỗi tuần 2 lần trong 6 – 9 tháng. Dùng mét số thuốc chống viêm không đặc hiệu nh indometacin. Phối hợp corticoid với thuốc giảm miễn dịch khác nh Cyclophosphamid 2,5 mg/kg/24h hoặc Cylosporin A 5 – 6 mg/kg/24h trong vòng 2 – 3 tháng. Sử dông methylprednisolon liều cao truyền tĩnh mạch liều 30 mg/kg. Với phác đồ này đã điều trị cho 42 bệnh nhân đợc chẩn đoán kháng steroid thấy có 33,33% thuyên giảm hoàn toàn, 30,95% thuyên giảm một phần, còn lại là không thuyên giảm[15]. 1.9.4. Điều trị triệu chứng Lợi niệu Thờng dùng nhóm furosemid: 1-2 mg/kg/24h khi bệnh nhân phù to và nhiều, thiểu niệu, đặc biệt khi bắt đầu điều trị prednisolon liều cao. Albumin 14 Sử dông khi Albumin máu giảm dới 10 g/lít, có nguy cơ gây giảm khối lợng tuần hoàn. Bệnh nhân phù to và nhiều, điều trị thuyên giảm chậm và không có suy thận nặng. Liều 10 – 20 mg/kg. Kháng sinh Do bệnh nhân hội chứng thận h có khả năng đề kháng kém, mặt khác các nhiễm khuẩn mũi, họng làm bệnh dễ tái phát nên cần phát hiện và điều trị các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng hoặc bội nhiễm để điều trị kịp thời. Các điều trị khác Mục đích nhằm phối hợp điều trị và hạn chế các tác dụng phụ của thuốc nh: Vitamin D2: 500 – 1000 đơn vị/ ngày. Canci clorua 0,5 – 1 g/ngày. Kali clorua 0,5 – 1 g/ ngày. Các yếu tố vi lợng nh sắt, đồng. Thuốc hạ huyết áp: thờng dùng nhóm ức chế men chuyển ( Renitec). 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CøU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CøU Tất cả các bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định là hội chứng thận h tiên phát lần đầu từ trên 3 tháng tuổi đến 15 tuổi (để loại trừ với hội chứng thận h bẩm sinh), đợc chẩn đoán và điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 12 năm 2009. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tất cả bệnh nhân đợc chẩn đoán hội chứng thận h tiên phát theo tiêu chuẩn của ISKDC ( International study of Kidney diseases in Children). Protein niệu ≥ 50 mg/ kg /24h. Albumin máu ≤ 25 g/ lít. Không tìm đợc các nguyên nhân rõ rệt. Mỗi bệnh nhân đợc làm một bệnh án thống nhất. Đối với bệnh nhân có nhiều đợt phát bệnh trong vòng 3 năm nghiên cứu thì chỉ chọn một đợt bệnh điển hình nhất. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CøU Đề tài đợc nghiên cứu theo phơng pháp hồi cứu dựa vào các bệnh án có sẵn trong kho dữ liệu của bệnh viện Bạch Mai. Các thông số nghiên cứu trong đề tài bao gồm: Đặc điểm dịch tễ học: Tuổi mắc bệnh, giới mắc bệnh. Phân loại: Hội chứng thận h tiên phát đợc phân loại thành 2 thể: Hội chứng thận h tiên phát thể đơn thuần: bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định hội chứng thận h tiên phát mà không có các dấu hiệu của viêm thận:  Hồng cầu niệu đại thể hoặc vi thể (≥ 2+). 16  Tăng huyết áp: dựa theo bảng tăng huyết áp theo tuổi của WHO năm 1977: Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trơng (mmHg) (mmHg) Dới 2 tuổi ≥ 112 ≥ 71 Trẻ từ 2- 5 tuổi ≥ 116 ≥ 76 Trẻ từ 6-9 tuổi ≥ 122 ≥ 78 Trẻ từ 10- 12 tuổi ≥ 126 ≥ 82 Trẻ từ 13-15 tuổi ≥ 136 ≥ 86 Tuổi Hội chứng thận h tiên phát thể kết hợp: có các dấu hiệu của HCTH, ngoài ra còn có các dấu hiệu của viêm thận là hồng cầu niệu, tăng huyết áp, suy thận. Lâm sàng Đánh giá mức độ phù của bệnh nhân: so sánh cân nặng của bệnh nhân khi vào viện với cân nặng của bệnh nhân khi hết phù. % phï = c©n nÆng khi vµo viÖn- c©n nÆng khi hÕt phï c©n nÆng khi hÕt phï  Không phù: Lâm sàng không có biểu hiện phù và cân nặng không thay đổi  Phù nhẹ: Lâm sàng có phù và cân nặng tăng < 5 % trọng lợng cơ thể.  Phù vừa: Lâm sàng có phù và cân nặng tăng từ 5% - 20% trọng lợng cơ thể.  Phù nặng: cân nặng tăng trên 20% trọng lợng cơ thể có thể kèm theo tràn dịch đa màng nh màng phổi, màng bụng, màng tinh hoàn ở trẻ trai hay môi lớn ở trẻ gái. Bệnh nhân đợc coi là hết phù khi không có biểu hiện phù trên lâm sàng. Đánh giá lợng nớc tiểu khi vào viện: 17 Lợng nớc tiểu bình thờng ở trẻ trên 1 tuổi đợc tính theo công thức: Sè ml nớc tiểu 24h = 600 + 100( n – 1 ) (ml). Ở trẻ lớn số lợng nớc tiểu bình thờng ≥ 1200 ml.  Tiểu giảm khi sè lợng nớc tiểu < số lợng nớc tiểu bình thờng  Thiểu niệu: số lợng nớc tiểu < 0,5 ml/ kg/ giê.  Vô niệu: số lợng nớc tiểu < 100 ml/ 24h Cận lâm sàng: Định lợng protein niệu 24h, hồng cầu niệu, protein máu và albumin máu. So sánh các thông số trên giữa hai nhóm HCTHTP thể đơn thuần và thể kết hợp. Đánh giá tiến triển của đợt điều trị: Đánh giá số ngày bệnh nhân hết phù, số ngày nớc tiểu trở về trạng thái bình thờng Dựa vào lâm sàng và định lợng protein niệu 24giờ để đánh giá mức độ đáp ứng của bệnh nhân: Đáp ứng hoàn toàn: sau thời gian điều trị bệnh nhân hết phù, protein niệu trở về âm tính. Đáp ứng một phần: bệnh nhân hết phù, protein niệu vẫn còn nhng < 50 mg/ kg/ 24giê. Đáp ứng kém: bệnh nhân sau đợt điều trị protein niệu vẫn còn ở mức cao ≥ 50 mg/ kg/ 24giê. Đánh giá một số biến chứng của hội chứng thận h tiên phát : + Biến chứng nhiễm khuẩn: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát. + Biến chứng suy thận: ure, creatin tăng. + Biến chứng rối loạn điện giải: Hạ Natri, Hạ Kali. + Biến chứng do sử dụng thuốc nh hội chứng Cushing. 18 2.3. PHƯƠNG PHÁP SỬ LÝ SỐ LIỆU Số liệu sau khi thu thập đợc xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0. Từ số liệu đã cho tính tỷ lệ %, giá trị trung bình của từng đặc tính nghiên cứu, sau đó so sánh giữa các nhóm, giữa trớc điều trị và sau điều trị, sử dụng thuật toán Khi bình phơng (λ2) và t-test. 19 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CøU 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC Trong 3 năm nghiên cứu từ 2007 – 2009 có 185 bệnh nhi đợc chẩn đoán HCTH trong đó có 64 bệnh nhi đợc chẩn đoán HCTHTP theo tiêu chuẩn ISDKC. 3.1.1. Phân bè theo thể lâm sàng Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo các thể lâm sàng Thể lâm sàng HCTHTP thể đơn thuần HCTHTP thể kết hợp Tổng n 50 14 64 % 78,1 21,9 100 78.10% 21.90% HCTHTP thÓ ®¬n thuÇn HCTHTP thÓ kÕt hîp Biểu đồ 3.1: Phân bố HCTHTP theo thể lâm sàng Nhận xét: Trong tổng số 64 bệnh án bệnh nhi đợc nghiên cứu thì tỷ lệ bệnh nhi bị HCTHTP thể đơn thuần cao hơn với 50 bệnh nhi chiếm 78,1%, so với 14