Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi và yếu tố nguy cơ hpv u nhú mũi xoang (la)

i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu ghi trong luận án là trung thực và chưa từng ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Quang Trung ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADN Acid Deoxiribonucleic ADN CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch EBV Epstein Barr Vi rút ELISA Enzyme Linked Immune Sorbent Assay HE Hematoxylin Eosin Nhuộm HE HPV Human Papilloma Vi rút Virút gây u nhú ở người LCR Long control region Vùng điều khiển dài MBH PCR Virút Epstein Barr Mô bệnh học Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi polymerase PHLN Phức hợp lỗ ngách PTNS Phẫu thuật nội soi pRb Protein retinoblast Protein gây retinoblastoma RDB Reverse Dot Blot Lai ngược trên màng cứng SBA Số bệnh án TK Thần kinh TCYTTG Tổ chức y tế thế giới UNĐN U nhú đảo ngược UNMX U nhú mũi xoang URR Upper regulatory region Vùng điều hoà ở trên iii MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục các chữ viết tắt Mục lục Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình Danh mục các ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 3 1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG...................................3 1.1.1 Giải phẫu hốc mũi ......................................................................................3 1.1.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi ..................................................................5 1.1.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang ................................................................9 1.2 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG .............................. 11 1.2.1 Niêm mạc mũi xoang...............................................................................11 1.2.2 Niêm mạc vách ngăn................................................................................12 1.3 SỰ LIÊN QUAN HPV VỚI BỆNH U NHÚ MŨI XOANG .................. 12 1.3.1 Đặc điểm sinh học HPV .........................................................................12 1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán HPV trong phòng thí nghiệm .................18 1.3.3. Vai trò HPV trong u nhú mũi xoang......................................................21 1.4 BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG........................................................ 24 1.4.1 Dịch tễ học lâm sàng...............................................................................24 1.4.2 Đặc điểm lâm sàng..................................................................................24 1.4.3 Đặc điểm CLVT......................................................................................26 1.4.4 Đặc điểm mô bệnh học ...........................................................................29 1.4.5 Chẩn đoán u nhú mũi xoang....................................................................31 iv 1.5 ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG ........................................................... 32 1.5.1 Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang ...........................................32 1.5.2 Phẫu thuật đường ngoài ...........................................................................32 1.5.3 Phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang........................................................33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 38 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................... 38 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............38 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu về đánh giá kết quả bước đầu PTNS UNMX..38 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu về yếu tố nguy cơ HPV......................................39 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu..................................................................................39 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu ...........................................................................39 2.2.3 Các nội dung nghiên cứu .........................................................................39 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu ...........................................................................52 2.2.5 Xử lý số liệu.............................................................................................54 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu ................................................................................54 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 55 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC .. 55 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng...................................................................................55 3.1.2 Đặc điểm UNMX trên phim CLVT.......................................................62 3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học ............................................................................65 3.1.4 Đối chiếu Thể MBH-Lâm sàng- CLVT- HPV ......................................69 3.2 ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU KẾT QUẢ PTNS............................................ 70 3.2.1 Loại phẫu thuật nội soi ............................................................................70 3.2.2 Đối chiếu vị trí tổn thương trên phin CLVT và trong PTNS ................72 3.2.3 Biến chứng trong PTNS...........................................................................72 3.2.4 Biến chứng sau PTNS và di chứng .......................................................73 3.2.5 Kết quả phẫu thuật theo khám nội soi.....................................................74 3.2.6 Kết quả phẫu thuật theo loại PTNS ........................................................75 3.2.7 Tái phát .....................................................................................................76 v 3.3 PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ HPV.................................................. 79 3.3.1 Tỷ lệ HPV (+) ..........................................................................................79 3.3.2. Tỷ lệ nhiễm các týp HPV trong UNMX ...............................................80 3.3.3. Tình hình đơn nhiễm và đa nhiễm các týp HPV .................................80 3.3.4. Sự liên quan giữa týp gen HPV và diễn biến lâm sàng ........................81 3.3.5 Sự liên quan giữa HPV và mô bệnh học ................................................83 Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................. 86 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC .. 86 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng...................................................................................86 4.1.2 Đặc điểm CLVT......................................................................................91 4.1.3 Đặc điểm mô bệnh học ...........................................................................94 4.1.4. Đối chiếu MBH – Lâm sàng - HPV ......................................................96 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PTNS UNMX .............................. 97 4.2.1 Chỉ định và chiến lược phẫu thuật nội soi UNMX ................................98 4.2.2. Đánh giá bệnh nhân trước mổ ................................................................99 4.2.3. Biến chứng và di chứng ....................................................................... 100 4.2.4. Kết quả và tái phát................................................................................ 103 4.3. PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ HPV............................................... 106 4.3.1 Tỷ lệ phát hiện ADN HPV bằng phương pháp Real-Time PCR....... 106 4.3.2 Sự phân bố các týp HPV....................................................................... 108 4.3.3. Tình hình đơn nhiễm và đa nhiễm HPV trong UNMX..................... 109 4.3.4 Đối chiếu HPV và lâm sàng ................................................................ 109 4.3.5. Khảo sát liên quan HPV và mô bệnh học........................................... 110 KẾT LUẬN .................................................................................................. 113 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 116 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi............................................................................ 55  Bảng 3.2 Phân bố theo giới............................................................................ 56  Bảng 3.3 Lý do khám bệnh............................................................................ 57  Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng ...................................................................... 57  Bảng 3.5 Hình thái u qua thăm khám nội soi ................................................ 59  Bảng 3.6 Xác định vị trí xuất phát u qua nội soi ........................................... 60  Bảng 3.7 Vị trí xuất phát UNMX qua PTNS ................................................ 61  Bảng 3.8 Vị trí tổn thương trên phim CLVT đối chiếu với giai đoạn Krouse.. 63  Bảng 3.9 Chẩn đoán giai đoạn UNMX ......................................................... 64  Bảng 3.10 Phân loại mô bệnh học................................................................... 65  Bảng 3.11 Các tổn thương biểu mô................................................................. 68  Bảng 3.12 Đối chiếu thể MBH-Lâm sàng-CLVT- HPV ................................ 69  Bảng 3.13 Phân loại PTNS.............................................................................. 70  Bảng 3.15 Tỷ lệ biến chứng sau mổ và di chứng............................................ 73  Bảng 3.16 Kết quả phẫu thuật theo khám nội soi ........................................... 74  Bảng 3.17 Kết quả phẫu thuật theo loại PTNS ............................................... 75  Bảng 3.18 Tỷ lệ tái phát .................................................................................. 76  Bảng 3.19 Tỷ lệ tái phát theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật..................... 76  Bảng 3.20 Vị trí tái phát u sau PTNS.............................................................. 77  Bảng 3.21 Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn u ....................................................... 77  Bảng 3.22 Đối chiếu MBH của lần PTNS, MBH khi tái phát và HPV .......... 78  Bảng 3.23 Kết quả phản ứng Real-Time PCR ................................................ 79  Bảng 3.24 Tỷ lệ HPV + theo loại MBH.......................................................... 79  Bảng 3.25 Tỷ lệ HPV (+) và các týp HPV...................................................... 80  Bảng 3.26 Tỷ lệ đơn nhiễm và đa nhiễm HPV ............................................... 80  Bảng 3.27 Liên quan HPV và nhóm tuổi mắc bệnh ....................................... 81  Bảng 3.28 Liên quan HPV và giới .................................................................. 81  Bảng 3.29 Liên quan HPV và vị trí xuất phát u.............................................. 82  vii Bảng 3.30 Liên quan HPV và giai đoạn u....................................................... 82  Bảng 3.31 Liên quan HPV và mô bệnh học.................................................... 83  Bảng 3.32 Tỷ lệ các týp HPV và mô bệnh học ............................................... 83  Bảng 3.33 Liên quan týp HPV 11, 16 và mô bệnh học .................................. 84  Bảng 3.34 Liên quan số týp HPV và mô bệnh học ........................................ 84  Bảng 3.35 Liên quan HPV và tổn thương biểu mô......................................... 84  Bảng 4.1 Đối chiếu tỷ lệ ung thư/UNMX với các tác giả khác .................... 95  Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ tái phát theo giai đoạn với các tác giả khác............ 105 Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ phát hiện HPV theo phân loại MBH với các tác giả khác .............................................................................................. 108 Error! No table of contents entries found. viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi ........................................................................ 56  Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng .................................................... 58  Biếu đồ 3.3: Hình thái u qua nội soi ............................................................... 59  Biểu đồ 3.4: Vị trí xuất phát u trong phẫu thuật nội soi. ................................ 61  Biểu đồ 3.5 Đặc điểm tổn thương UNMX trên phim CLVT.......................... 62  Biểu đồ 3.6: Phân loại phẫu thuật nội soi ....................................................... 70  Biểu đồ 3.7: Đối chiếu vị trí tổn thương CLVT và PTNS .............................. 72  Biểu đồ 3.8: Kết quả phẫu thuật nội soi.......................................................... 74  Biểu đồ 3.9: Kết quả phẫu thuật theo loại phẫu thuật nội soi. ........................ 75  ix DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Hình nội soi mũi phải bằng ống nội soi 300 ...................................... 4 Hình 1.2: Hình nội soi vùng cửa mũi sau phải bằng ống nội soi 300 ............... 4 Hình 1.3: Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang............................................ 5 Hình 1.4: Hệ thống xoang trước trên diện cắt coronal...................................... 5 Hình 1.5: Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial............................... 6 Hình 1.6: Tế bào Onodi..................................................................................... 8 Hình 1.8: Hệ thống mạch máu mũi xoang ...................................................... 10 Hình 1.9: Cây phả hệ HPV.............................................................................. 13 Hình 1.10: HPV dưới quan sát kính hiển vi điển tử........................................ 14 Hình 1.11: Vỏ capsid của HPV ....................................................................... 14 Hình 1.12: Cấu trúc HPV týp 16..................................................................... 15 Hình 1.13: CLVT coronal ............................................................................... 27 Hình 1.14 Các giai đoạn Krouse trên phim CLVT bình diện đứng ngang ..... 28 Hình 1.15: Hình ảnh vi thể của u nhú thường................................................. 29 Hình 1.16: Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược ........................................... 30 Hình 1.17: MBH u nhú tế bào lớn ưa axít ...................................................... 30 Hình 1.18: ĐM bướm khẩu cái ....................................................................... 34 Hình 2.1 Mẫu dương tính mạnh .................................................................. 45 Hình 2.2 Mẫu dương tính trung bình .............................................................. 45 Hình 2.3 Mẫu dưới ngưỡng phát hiện............................................................. 46 Hình 2.4 Mẫu âm tính ..................................................................................... 46 Hình 2.5 Sơ đồ các vị trí genotýpe trên màng lai ........................................... 49 Hình 2.6: Dùng dụng cụ cắt hút lấy u trong hốc mũi...................................... 50 Hình 2.7: Rạch phía trên cuốn giữa để lật vạt niêm mạc................................ 50 Hình 2.8: Dùng đục chặt vách mũi xoang và dùng troca xuyên vào xoang hàm qua hố nanh .................................................................................... 51 Hình 2.9: Đưa dụng cụ cắt hút qua lỗ ở hố nanh vào xoang hàm lấy u dưới quan sát của ống nội soi 700 ........................................................... 51 x Hình 2.10: Hình ảnh của xoang hàm dưới ống nội soi 700 sau khi đã cắt vách mũi xoang và mở ống lệ tỵ............................................................. 52 Hình 2.11 Ống nội soi 00, 300, 700 .................................................................. 52 Hình 2.12 Máy cắt hút..................................................................................... 53 Hình 2.13. Máy Real-Time PCR..................................................................... 54 xi DANH MỤC CÁC ẢNH Ảnh 3.1 Hình ảnh sụp mi mắt phải .............................................................. 58  Ảnh 3.2. CLVT u lan vào ổ mắt phải và nội sọ ............................................ 58  Ảnh 3.3. Hình thái u qua nội soi ................................................................... 60  Ảnh 3.4: CLVT Ổ tăng sinh xương xoang sàng trái..................................... 63  Ảnh 3.5: CLVT U dạng thuỳ ........................................................................ 63  Ảnh 3.6: CLVT axial u lan vào nội sọ .......................................................... 64  Ảnh 3.7 : U nhú thường, số tiêu bản A6100, nhuộm HE, X200.................... 66  Ảnh 3.8 : U nhú đảo ngược, số tiêu bản A5697, nhuộm HE, X200 .............. 66  Ảnh 3.9: U nhú đảo ngược và ung thư, nhuộm HE, X200 ........................... 67  Ảnh 3.10: U nhú đảo ngược và ung thư: nhuộm HE, X400 ........................... 67  Ảnh 3.11: Tế bào rỗng tụ tập thành đám trong UNĐN, nhuộm HE, X 800... 68  Ảnh 3.12. Hình nội soi u nhú khe giữa phải ................................................... 71  Ảnh 3.13. CLVT U xuất phát từ xoang hàm phải........................................... 71  Ảnh 3.14. PTNS loại 3 .................................................................................. 71  Ảnh 3.15. U nhú khe giữa trái ........................................................................ 76  Ảnh 3.16. Kết quả nội soi tốt sau PTNS loại 2............................................... 76  1 ĐẶT VẤN ĐỀ U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũi xoang [58]. Theo Tổ chức y tế thế giới (2005), u nhú mũi xoang được chia làm 3 loại mô bệnh học gồm có u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit, trong đó hai loại u nhú sau có thể xâm lấn, ăn mòn các cơ quan lân cận, có thể tiến triển ác tính hoá. U nhú mũi xoang đã được ghi nhận trong y văn hơn một thế kỷ qua nhưng vẫn còn là một vấn đề được tranh luận và nghiên cứu, đặc biệt cơ chế bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn chưa sáng tỏ. Cho đến 10 năm trở lại đây các tác giả nước ngoài đã đưa ra một số yếu tố thuận lợi dẫn đến bệnh u nhú mũi xoang như dị ứng, viêm nhiễm, hút thuốc lá, làm việc trong môi trường bụi, hoá chất..., bên cạnh đó cùng với sự phát triển về kỹ thuật sinh học phân tử, nhiều tác giả đã đưa ra các bằng chứng về mối liên quan giữa một số týp HPV với u nhú mũi xoang. Tuy nhiên mối liên quan giữa các thể lâm sàng và vai trò của HPV vẫn là một vấn đề thời sự được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu. - Phương pháp điều trị u nhú mũi xoang chủ yếu là bằng phẫu thuật, tuy nhiên u nhú mũi xoang có thể xâm lấn vào các hốc xoang hay các cấu trúc quanh mũi xoang do đó rất khó kiểm soát bệnh tích u nhú mũi xoang [27]. Trước đây phẫu thuật u nhú được thực hiện theo đường ngoài cắt một phần hay toàn bộ phần giữa xương hàm theo các đường vào mở cạnh mũi hay lột găng tầng mặt giữa, kèm theo đó là các đường phẫu thuật mở rộng tùy theo độ lan rộng của khối u. Từ đầu thập niên 90 khi Stammberger và Wigand tiên phong sử dụng nội soi lấy u nhú mũi xoang, trong 20 năm qua phẫu thuật nội soi đã tích cực thay đổi trong nỗ lực giải quyết bệnh tích u mũi xoang nói chung và u nhú mũi xoang nói riêng và dần thay thế cho các đường phẫu thuật ngoài cổ điển. Các tiến bộ trong kỹ thuật nội soi như ống nội soi các góc độ khác nhau, 2 khoan góc dưới nội soi, định vị kiểm soát nền sọ và ổ mắt cho phép mở rộng phẫu thuật nội soi cũng như phẫu thuật nội soi lấy u nhú mũi xoang. Dưới góc quan sát của nội soi cho phép quan sát toàn cảnh các mốc giải phẫu thích hợp, cho phép đánh giá đầy đủ bệnh tích trong hốc xoang. Ở Việt nam, các tác giả tiến hành nghiên cứu về hình thái lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá bước đầu phẫu thuật nội soi u nhú với chỉ định giới hạn, chưa có một công trình nghiên cứu nào xác định týp gen HPV trong u nhú mũi xoang, mối liên quan giữa HPV và u nhú mũi xoang như thế nào còn chưa được nghiên cứu nhiều, quan điểm phẫu thuật nội soi lấy u rộng rãi còn ít được áp dụng, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi và yếu tố nguy cơ HPV u nhú mũi xoang” với ba mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u nhú mũi xoang. 2. Đánh giá kết quả ban đầu phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang. 3. Phân tích yếu tố nguy cơ HPV liên quan đến u nhú mũi xoang. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG: 1.1.1 Giải phẫu hốc mũi: Hốc mũi gồm có 4 thành là [9]: thành trên hay trần của hốc mũi, thành dưới hay sàn của hốc mũi, thành ngoài (còn gọi là vách mũi xoang), thành trong hay vách ngăn cùng với 2 lỗ là lỗ mũi trước và lỗ mũi sau. Do đặc điểm phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang liên quan chủ yếu đến vách mũi xoang nên chúng tôi tập trung mô tả vùng này. - Vách mũi xoang không bằng phẳng do sự hiện diện của các xương cuốn và khe cuốn tương ứng. Xương cuốn thông thường đi từ dưới lên trên bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và xương cuốn trên. Đôi khi có xương cuốn thứ tư gọi là cuốn Santorini nằm ở trên xương cuốn trên. - Ngách mũi là những khe rãnh được tạo bởi các cuốn mũi với vách mũi xoang, với tên gọi tương ứng với cuốn mũi bao gồm ngách dưới, ngách giữa và ngách trên. + Ngách mũi dưới: Phía trước-trên có lỗ thông của ống lệ tỵ. Phía sau trên là nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái. + Ngách mũi giữa: Có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng nằm ở khe này, đó là mỏm móc, bóng sàng và khe bán nguyệt. Mỏm móc: Nằm ở thành ngoài hốc mũi, che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau. Khi mỏm móc có những bất thường về giải phẫu (quá phát, đảo chiều…) sẽ gây chèn ép, làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở khe bán nguyệt. Bóng sàng: Nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt. Kích thước và hình dáng của bóng sàng khá thay đổi, do đó có thể ảnh hưởng trực tiếp đến phễu sàng và khe bán nguyệt. 4 Khe bán nguyệt: là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, phần dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng. Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm. + Ngách mũi trên: trong khe này thường có 2 lỗ: lỗ đổ ra của xoang sàng sau nằm ở phần trước, lỗ bướm khẩu cái là lỗ đổ ra của xoang bướm nằm ở phần sau. Hình 1.1: Hình nội soi mũi phải bằng ống nội soi 300 1. Cuốn giữa, 2. Vách ngăn, 3. Cuốn dưới, 4. Cửa mũi sau [214] Hình 1.2: Hình nội soi vùng cửa mũi sau phải bằng ống nội soi 300 1. Cuốn giữa, 2. Cuốn trên, 3.Vách ngăn, 4. Lỗ vòi nhĩ, 5. Cửa mũi sau, 6.Khe bướm sàng [214] 5 - Phức hợp lỗ ngách: vùng ngã tư dẫn lưu của xoang vào hốc mũi bao gồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa; đây là vùng hay gặp chân bám u nhú và đồng thời là vùng giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang. Hình 1.3: Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang [106] 1.1.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi: Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang bướm, trong đó xoang hàm và xoang sàng là hai hệ thống xoang có liên quan mật thiết với phức hợp lỗ ngách nhất do đó đây là vùng xoang phải can thiệp nhiều nhất trong phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang [53, 107]. Hình 1.4: Hệ thống xoang trước trên diện cắt coronal [107] 6 1.1.2.1 Xoang hàm: Gồm hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, xương hàm có hình tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy - Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt, ở mặt này có rãnh dưới ổ mắt chứa thần kinh dưới ổ mắt. - Mặt trước: tương ứng với hố nanh, là mặt phẫu thuật của xoang hàm. - Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm - Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang. Đáy xoang hàm liên quan ở phía dưới với khe dưới, ở phía trên với khe giữa. Lỗ thông xoang hàm đổ vào khe giữa. Ngoài ra còn có các lỗ thông xoang phụ. - Đỉnh xoang hàm nằm trong xương gò má, ở phía ngoài 1.1.2.2 Xoang sàng: Hệ thống xoang sàng hay mê đạo sàng có cấu tạo rất phức tạp bao gồm nhiều tế bào sàng, khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích thước khoảng 3x4 cm chiều cao trước sau và 0,5-1 cm chiều ngang. Hình 1.5: Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial [107] Liên quan của khối sàng như sau: + Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy 7 + Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và khe khứu + Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạn sàng lệ. Phía dưới là phần trên của xoang hàm. + Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên + Thành sau là mặt trước thân xương bướm Phân loại theo Ballenger [16]: hệ thống sàng gồm có hai loại - Hệ thống xoang sàng chính thống: gồm có hai nhóm sàng trước và sàng sau được phân chia bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền. + Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền gồm nhiều tế bào sàng đổ vào khe giữa. Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên và bóng dưới. + Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, đổ vào khe trên. Thường có ba tế bào sàng sau. - Nhóm xoang sàng xâm lấn vào các xương lân cận: giống như cách phân loại của Légend gồm có xoang sàng xâm lấn một xương (Sàng-trán, sàng-hàm, sàng- bướm, sàng-lệ, sàng-khẩu cái) và xoang sàng xâm lấn hai xương cùng một lúc (sàng trán bướm) Tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau mảnh nền, tế bào trung tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên. Sau cùng là tế bào Onodi hay tế bào trước bướm, tế bào này đôi khi rất phát triển, có thể dọc thành bên xoang bướm, thậm chí tới trần của xoang bướm. Trong trường hợp này dây thần kinh thị giác có thể lồi sát thành bên của tế bào Onodi. 8 Hình 1.6: Tế bào Onodi [106] 1.1.2.3 Xoang trán: Gồm hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vào xoang trán nằm giữa hai bản của xương trán. Xoang trán bình thường có hình tháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh + Thành trước: dày 3-4 mm, tương ứng vùng lông mày + Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng + Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên + Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hay đoạn sàng. Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thường bị chia nhiều ngăn nhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang. Đoạn sàng nằm thấp hơn thu hẹp dần thành hình phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán. 1.1.2.4 Xoang bướm: Gồm hai xoang bướm phải và trái kích thước thường không cân xứng, nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn. Lỗ thông xoang bướm đổ ra ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn. Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là nền sọ + Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào onodi) + Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang 9 tĩnh mạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI + Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên. + Thành trên: liên quan đến tuyến yên. Hình1.7: Liên quan xoang bướm với TK thị giác và động mạch cảnh trong [214] 1. TK thị giác, 2. ĐM cảnh trong, 3. Lỗ thông xoang bướm, 4. Mặt trong, 5. Thành bên 1.1.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang: Hốc mũi được có một hệ thống mạch máu rất phong phú được cung cấp bởi các nguồn: 1.1.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài Là động mạch cấp máu chính cho hàm mặt. Từ nguyên ủy (phình cảnh ngang mức bờ trên sụn giáp) đến sau cổ hàm và tận hết ở đó bằng cách chia đôi thành 2 ngành cùng là động mạch hàm trong và động mạch thái dương nông. Động mạch cảnh ngoài có 6 nhánh bên: động mạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch hầu lên, động mạch chẩm và động mạch tai sau. Trong đó nhánh cung cấp máu chính cho mũi xoang thường gặp nhất là động mạch hàm trong và động mạch hầu lên.