Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm xoang nhiễm khuẩn ở trẻ em

1 đặt vấn đề Viêm xoang là tình trạng viêm niêm mạc của mét xoang hay nhiều xoang cạnh mũi[40]. Viêm xoang là một trong những bệnh phổ biến nhất ở cả người lớn và trẻ em. Tỷ lệ viêm xoang ở Việt Nam khoảng 2 - 5% trong đó viêm xoang trẻ em chiếm khoảng 1 - 2%. Theo CDC Mỹ thì bệnh viêm xoang ngày càng gia tăng ở trẻ em vì đây là hậu quả của viêm đường hô hấp trên (6.5%). ở nước ta, điều kiện khí hậu nóng Èm, tình trạng ô nhiễm và điều kiện sinh hoạt thấp là những yếu tố thuận lợi cho sự phổ biến của bệnh. Viêm xoang có thể gây ra các biến chứng nh-: viêm dây thần kinh thị giác dẫn tới giảm hoặc mất thị lực, viêm màng não, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch hang làm nguy hiểm đến tính mạng. Ngày nay, sự bùng nổ của hàng loạt kháng sinh thì viêm xoang Ýt gây ra các biến chứng nguy hiểm trên. Tuy nhiên, viêm xoang cấp nếu không điều trị triệt để sẽ trở thành bệnh mạn tính làm ảnh hưởng tới sức khoẻ, sự phát triển thể lực và trí tuệ của trẻ em. Viêm xoang có nhiều nguyên nhân gây nên như: nhiễm khuẩn, dị ứng, suy giảm miễn dịch, ô nhiễm môi trường…. Trong đó nhiễm khuẩn là một trong những nguyên nhân thường gặp. Cũng nh- các bệnh nhiễm khuẩn nói chung, trong điều trị viêm xoang nhiễm khuẩn việc sử dụng kháng sinh thích hợp là mục tiêu quan trọng phải đạt được. Ở nước ta các kháng sinh được lựa chọn để điều trị viêm xoang thường dựa trên các hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị và kinh nghiệm của bác sĩ về vi khuẩn học tại địa phương. Tuy nhiên, các chủng vi khuẩn đã ngày càng đề kháng với các kháng sinh do việc sử dụng kháng sinh không hợp lý. Các kết quả báo cáo về đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại mỗi bệnh viện được thay đổi liên tục nhưng vẫn không cập nhật được thông tin đến với các bác sĩ một cách thường xuyên. Điều đó làm 2 giảm hoặc mất hiệu lực của kháng sinh trong điều trị viêm xoang, làm bệnh diễn biến kéo dài và dễ gây biến chứng. Để đạt được kết quả điều trị tốt trong viêm xoang nhiễm khuẩn thì phải làm xét nghiệm về vi khuẩn: nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của chúng. Từ đó lựa chọn đúng thuốc cho mỗi bệnh nhân riêng biệt. Thực hiện điều này không dễ vì không phải cơ sở y tế nào cũng làm được xét nghiệm vi khuẩn. Vì vậy chúng tôi thấy cần phải tiến hành một nghiên cứu về vi khuẩn trong bệnh lý viêm xoang trẻ em và sự nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn đó, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý viêm xoang trẻ em. Bệnh lý viêm xoang trẻ em có những đặc tính rất khác biệt với người lớn vì ngoài những nguyên nhân gây viêm xoang nó còn phụ thuộc vào sự hình thành và phát triển các xoang ở trẻ em. Các xoang mặt thông thương với nhau, có liên quan mật thiết với nhau về giải phẫu, sinh lý, bệnh lý . Trong đó xoang hàm là xoang phát triển sớm nhất, rất dễ bị viêm, biểu hiện bệnh lý sớm nhất, rõ nhất trên lâm sàng và XQ, lấy bệnh phẩm thuận lợi và chính xác nhất. Vì vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tiến hành lấy bệnh phẩm ở xoang hàm làm đại diện cho cả phức hệ xoang mặt. Hiện nay vấn đề sử dụng kháng sinh thích hợp trong điều trị bệnh viêm xoang đa phần là không có cơ sở, đặc biệt là trong viêm xoang trẻ em và chưa có nhiều nghiên cứu lấy dịch trong xoang trẻ em làm xét nghiệm vi khuẩn. Vì vậy, chúng tôi thâý cần tiến hành đề tài nghiên cứu với các mục tiêu cụ thể là: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm xoang nhiễm khuẩn ở trẻ em. 2. Tìm hiểu các loại vi khuẩn trong xoang, xác định độ nhạy cảm với kháng sinh của các loại vi khuẩn thường gặp trong viêm xoang . 3 3. Đối chiếu các đặc điểm lâm sàng với xét nghiệm vi khuẩn để rót ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định kháng sinh thích hợp . 4 CHƯƠNG 1 Tổng quan 1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu: 1.1.1. Trên thế giới Sau chiến tranh thế giới thứ 2, viêm mũi xoang được nghiên cứu tỷ mỉ ở cả người lớn và trẻ em bởi các tác giả như: Wballenger (1947), Alemairey (1957), L.Turner's(1961), P.Prazer (1972), Alister W.H (1989), Wald F.R (1992),…. Nhiều tác giả đã nghiên cứu về vi khuẩn trong xoang nh-: Ellen, Slack, Tinkelman [29],[43],[47],…nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm xoang cấp và mãn tính ở trẻ em. Klein nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm xoang cấp người lớn[34]. Nhiều tác giả nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm xoang mãn tính ở người lớn nh-: Biel, Erkan, Gwaltney, hartog và Degener, Su và Liu, Debain [22],[30],[31],[32],[44],[50] Brook nghiên cứu vi khuẩn trong viêm xoang ở trẻ em và người lớn cấp tính và mãn tính [23],[24],[25] 1.1.2 . Ở Việt nam - Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về VMXTE nh- Trần Hữu Tước (1974), Võ Tấn (1974) Lương Sỹ Cần (1991), Nguyễn Hoàng Sơn (1992)…. - Lê Công Định nghiên cứu 31 trường hợp trẻ em tại Viện TMHTƯ ( 1987 - 1992): Lấy mủ trong xoang hàm nuôi cấy, phân lập, tỷ lệ dương tính là 48.38%, Streptococcus pneumoniae gặp nhiều nhất (37.5%), rồi tới H.influenzae (25%) [7]. Nhan Trõng Sơn nghiên cứu 123 trường hợp viêm xoang mãn tính trẻ em ở bệnh viện Nhi đồng I (1996 - 1997) có tỷ lệ phân lập vi khuẩn là 5 66,66%, nhiều nhất là H.influenzae (35,36%) rồi tới S.pneumoniae (30,48%) và S.aureus (13,41%) [16]. Nguyễn Đình Bảng và Lê Trần Quang Minh nghiên cứu 40 trường hợp viêm xoang hàm mãn tính đợt hồi viêm ở người lớn (1993), có tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là 87.5% trong đó vi khuẩn kỵ khí chiếm 35% [1]. Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trường hợp viêm xoang hàm mãn tính ở người lớn tại viện TMHTƯ (1994) có tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 39.24% H.influenzae gặp nhiều nhất (25%) rồi tới M.catarrhalis 18.75% [4]. Phạm Quang Thiện nghiên cứu 74 trường hợp viêm xoang hàm mãn tính tại BV Việt Nam - Thuỵ Điển (2001) tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là 63,51% trong đó thường gặp nhất là Acineto bacter spp rồi tới H.influenzae (28,81%) [19]. Trịnh Thị Hồng Loan nghiên cứu 52 trường hợp viêm mũi xoang mãn tính tại viện TMHTƯ (2003) tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính là 86,54% trong đó S.pneumoniae gặp nhiều nhất chiếm 29,41% [13]. Nguyễn Tấn Phong đã giới thiệu kỹ thuật nội soi chẩn đoán trong đó có kỹ thuật nội soi chẩn đoán bệnh lý mòi xoang ở trẻ em [14]. 1.2. Sơ lược bào thai học mũi xoang. 1.2.1. Sự phát triển của hốc mòi[1] Tuần thứ 5 phôi kỳ thì phần đầu tiên của các hốc mũi tương lai đã xuất hiện. Sự kết nối của các chồi mặt, sự hình thành xương khẩu cái và vách ngăn mũi sẽ ngăn chia miệng nguyên thuỷ ra hốc miệng ở dưới và 2 hốc mũi ở trên. Đến tuần thứ 9 của phôi kỳ thì hốc mũi đã hình thành. Sau đó 2 hốc mũi phát triển to lên về chiều cao và chiều rộng. Ta có thể phân biệt rõ ràng các cuốn mũi, khe mũi giữa với túi lệ, tế bào đê mũi , mỏm móc bóng sáng từ tuần thứ 21 phôi thai. Khi sinh ra thì tất cả các cấu trúc của mũi đã nằm đúng vị trí. Khoang khí trong mũi là rất hẹp với trẻ hài nhi và niêm mạc chỉ hơi viêm nhẹ, 6 lập tức gây tắc mũi ngay. Trần vòm của trẻ mới sinh rất thấp so với lỗ vòi Eustache nằm ở phía sau của đuôi cuốn dưới. 1.2.2. Sự phát triển các hốc xoang mặt[18],[20],[21],[48],[52]. Nguyên uỷ của các xoang chính là nguyên uỷ của hốc mũi tạo nên, do đó còn gọi xoang là những hốc phụ của mũi. Vào tuần lễ thứ tư của thời kỳ bào thai xuất hiện mầm biểu bì ngửi và hình thành nên rãnh biểu bì, nó xâm nhập vào tổ chức trung mô của khối mặt và tạo nên túi chính và túi phụ của hốc mũi. 1.2.2.1. Sự phát triển xoang sàng Xoang sàng xuất hiện sớm nhất vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ phễu sàng. Công trình sinh lý xoang của Flottes, Riu cho thấy, ở trẻ sơ sinh những tế bào sàng đã được hình thành rõ rệt. Từ năm thứ 2 nó bắt đầu phát triển nhanh chóng và có sự thông khí ở phần ổ mắt và phía trước. Một số tế bào sàng trước phát triển về phía xương trán và xương hàm tạo ra xoang trán và xoang hàm. Còn các tế bào sàng sau phát triển về phía xương bướm để hình thành xoang bướm. Khoảng 12 đến 13 tuổi hệ thống này kết thúc phát triển, vì vậy xoang sàng đóng vai trò chính trong quá trình phát triển các xoang mặt và trong nhiễm trùng xoang. 1.2.2.2. Sự phát triển xoang hàm. Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ tư của bào thai nằm trong xương hàm trên, lúc đầu là một khe nhỏ, tháng thứ ba , thứ tư hình thành hốc sâu, tháng thứ sáu phát triển rộng ra được phủ một lớp niêm mạc từ xoang sàng chui vào. Sự phát triển của xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào sự phát triển của xương hàm trên và liên quan mật thiết với sự phát triển của hệ thống răng, khi 4 tuổi xoang xuất hiện trên phim XQ, khi 5-6 tuổi mới thực sự hoàn chỉnh, khi 20 tuổi thì ngừng phát triển. Khi điều trị xoang hàm ở trẻ em cần tôn trọng các mầm răng. 7 1.2.2.3. Sự phát triển của xoang trán. Trẻ sơ sinh chưa có xoang trán. Bản chất nó là 1 tế bào sàng trước nhô lên và len vào giữa 2 lớp vỏ xương trán. Lúc 8 tuổi xuất hiện trên phim XQ, đÕn 20 tuổi mới hoàn thành sự phát triển. Trước 8 tuổi rất khó phân biệt xoang trán và xoang sàng trước, một số tác giả cho đó là nhánh ổ mắt của xoang sàng. 1.2.2.4. Sự phát triển của xoang bướm. Khi mới đẻ ra xoang bướm là một hốc nhỏ nằm trong tiểu cốt Bertin. Vào 3 - 4 tuổi tiểu cốt sát nhập vào xương bướm. Lúc 12 tuổi xoang chỉ chiếm phần trước dưới của thân xương bướm, đến lúc 15 tuổi thì ngừng phát triển. Ở trẻ em chỉ có xoang hàm và xoang sàng là phát triển đầy đủ nên viêm xoang trẻ em chủ yếu là viêm xoang hàm và xoang sàng. 1.3. Sơ lược giải phẫu mũi xoang 1.3.1. Giải phẫu hốc mũi [1] 1.3.1.1. Tháp mũi Mũi ở giữa mặt và giống như một cái tháp rỗng để đứng. Tháp mũi gồm 2 phần: Phần cứng và phần mềm. * Phần cứng: Có xương và sụn - Phần xương: 2 xương chính của mũi hình chữ nhật nằm ở 2 bên rễ mũi hình thành vòm mũi. Ngành lên của xương hàm trên đi từ bờ dưới của mũi lên đến gai mũi của xương trán. - Phần sụn: Gồm có sụn tam giác, sụn cánh mũi, sụn tứ giác. 8 * Phần mềm: Gồm có da, tổ chức liên kết và cơ. Da dính vào xương 1 cách lỏng lẻo nhưng lại bám chặt vào sụn, nhất là sụn cánh mũi, ở đây có nhiều tuyến bã nhờn. 1.3.1.2. Hốc mũi: Hốc mũi là 2 ống dẹt nằm song song với nhau ở giữa mặt. Hai ống ngăn cách nhau bởi vách ngăn. Lỗ trước hình tam giác gọi là cửa mũi trước, lỗ sau hình xoan gọi là cửa mũi sau, trông thẳng vào vòm họng. Thành trên (trần) của hốc mũi gồm có xương chính của mũi, mảnh ngang của xương sàng và thân xương bướm. Thành dưới (sàn) của hốc mũi được tạo nên bởi mỏm khẩu cái xương hàm trên ở trước và mảnh ngang xương khẩu cái ở sau. Vách trong( vách ngăn) gồm có sụn tứ giác, mảnh đứng của xương sàng và xương lá mía. Giữa xương lá mía và sụn tứ giác có một đường khớp chạy từ trước ra sau và từ dưới lên trên, đường khớp này hay bị biến dạng gây ra mào vách ngăn. Vách ngoài hay vách mũi xoang: Gồ ghề và phức tạp có sự tham gia của nhiều xương: xương hàm trên, xương lệ, mê đạo sàng, xương cuốn dưới, mảnh thẳng xương khẩu cái và mảnh chân bướm trong. Vách mũi xoang bao gồm các cấu trúc giải phẫu quan trọng sau: a. Xương cuốn: Thông thường có 3 xương cuốn , đi từ dưới lên trên là xương cuốn dưới, giữa và trên. Xương cuốn trên và giữa là một phần của xương sàng, 9 xương cuốn dưới là một xương độc lập. Các cuốn mũi cùng với thành ngoài của hốc mũi hình thành các nghách mòi trên vách mũi xoang. Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi[8] b. Các nghách mũi: Từ dưới lên trên có 3 nghách mũi: dưới, giữa, trên - Nghách dưới: Nằm giữa cuốn dưới và thành ngoài hốc mũi. Ở một phần tư trước trên của ngách có lỗ của ống lệ tỵ, phần tư sau trên là chỗ tiếp nối giữa mỏm hàm của xương cuốn dưới và mỏm hàm của xương khẩu cái [3],[11],[18],[26]. - Nghách giữa: nằm giữa cuốn giữa và thành ngoài hốc mũi, trong ngách này có các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong nội soi mòi xoang là mỏm móc, bóng sàng, rãnh bán nguyệt. * Mỏm móc: là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi với chiều cong ngược ra sau, gồm đoạn đứng dọc và đoạn ngang. Đây có thể coi là một xương cuốn phô bao gồm phần xương chính và một mảnh nền. Mảnh nền của mỏm móc tạo thành ranh giới ngăn cách giữa các xoang sàng trước. 10 Mỏm móc che khuất lỗ của xoang hàm ở phía sau chiều cong của nó. Đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗ thông xoang hàm. * Bóng sàng: Là lồi lớn, chứa đựng một hoặc nhiều tế bào sàng trước, nằm ở sau mỏm móc, giữa mỏm móc và bóng sàng có 2 rãnh, rãnh móc bóng ở trước và rãnh sau bóng ở sau. * Rãnh bán nguyệt: Rãnh bán nguyệt có hình trăng khuyết, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên của rãnh này nằm phía trước rãnh bán nguyệt, phần dưới nằm ở phía sau bên rãnh bán nguyệt, rãnh này hình phễu nên gọi là rãnh phễu sàng. Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng. Rãnh này nằm trong bình diện đứng dọc giữa bóng sàng và phần ngang của chân cuốn giữa từ đoạn này ôm lấy bóng sàng. * Phễu sàng: Là một rãnh có 3 mặt liên quan, nằm trên vách mũi xoang và liên quan mật thiết với nhóm sàng trước. Thành trong của phễu sàng là toàn bộ mỏm móc và niêm mạc che phủ. Thành ngoài là xương giấy và có sự tham gia của mỏm trán xương hàm. * Phức hợp lỗ ngách: Về mặt giải phẫu phức hợp lỗ ngách là giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn mũi giữa và mỏm móc, nó gồm chủ yếu là ngách trán sàng và lỗ bán nguyệt, có lỗ đổ vào của các xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước[26],[33]. Đây có thể coi là vùng ngã tư thông thương của các xoang và hốc mũi, bất kỳ cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu và dẫn đến viêm xoang. Nã là vùng giải phẫu đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh viêm xoang [26],[33]. Phễu sàng trẻ em nhỏ, hẹp dễ bị phù nề có thể gây tắc đáng kể nên sự khác biệt này có liên quan nhiều đến bệnh lý viêm xoang trẻ em. 1.3.2. Giải phẫu các xoang [18],[20],[21],[48],[52]. 1.3.2.1. Xoang hàm: 11 Là một hình tháp nằm trong xương hàm trên, gồm 3 mặt, 1 nền, 1 đỉnh. - Các mặt của xoang hàm: + Mặt trên: là sàn ổ mắt rất mỏng và dễ vỡ. Có ống xương cho thần kinh và mạch máu chạy qua, có khoảng 14% ống này không kín để lộ thần kinh dưới ổ mắt ngay dưới lớp niêm mạc xoang, khi viêm xoang rất dễ bị tổn thương gây nhức ở mặt trước xoang hàm [50]. + Mặt sau: dày, ngăn cách xoang với hố chân bướm hàm. + Mặt trước ngoài: là mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh dưới ổ mắt. - Đáy xoang hàm: Đáy xoang hàm tương ứng với mặt ngoài của hốc mũi, đáy xoang được chia làm hai phần : + Phần dưới: mỏng, được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn dưới và mỏm hàm xương khẩu cái khớp lại với nhau. + Phần trên: có lỗ thông với xoang hàm, vùng tương ứng với vùng khuyết xương nằm giữa chân bám của xương cuốn dưới và mỏm móc chỉ có niêm mạc che phủ. Phần trên có ống lệ tỵ đi từ trên xuống. 12 Hình 1.2. Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm[8] - Đỉnh của xoang: thường kéo dài ra đến tận củ gò má xương hàm. - Lỗ thông xoang hàm: Lỗ xoang hàm trên thực tế là một ống nhỏ, rộng khoảng 2,5mm, có thể coi là một phần cấu trúc của hệ thống mê đạo sàng. ống này có cấu tạo phía trên là thành dưới bọt sàng, phía dưới là phần hàm của mỏm móc. Ở tư thế bình thường để đầu thẳng thì lỗ này nằm ở 1/4 sau trên tức là ở góc sau của xoang. Do vậy cơ chế dẫn lưu của xoang hàm hoàn toàn không phải chỉ đơn thuần là dẫn lưu cơ học qua chỗ thấp nhất. ống này đổ vào hốc mòi qua vùng phức hợp lỗ ngách. Lỗ thông xoang có ý nghĩa rất quan trọng trong bệnh học viêm xoang, lỗ này ở trẻ nhỏ dễ phù nề. Nếu nó bị tắc nghẽn sẽ cản trở sự dẫn lưu của xoang, dẫn tới rối loạn hoạt động của hệ thống lông nhầy gây viêm xoang. 1.3.2.2. Giải phẫu xoang sàng Là một phức hợp có từ 5 - 15 hốc xương nhỏ, gọi là các tế bào sàng, nằm trong mỗi khối bên xương sàng. Khối bên có hình hộp chữ nhật, gắn vào mảnh ngang xương sàng ở phía trên. Mỗi tế bào sàng có lỗ dẫn lưu riêng đường kính khoảng 1-2mm. Các xoang sàng nằm trong một hành lang bằng xương hẹp, ngăn cách với hốc mắt bằng một vách xương rất mỏng( xương giấy), dễ bị tổn thương trong phẫu thuật. + Phân chia xoang sàng Theo Mouret phân chia căn cứ vào lỗ đổ của xoang sàng vào khe giữa hay khe trên và vị trí của các lỗ này so với chân bám của xương cuốn giữa. 13 * Nhóm xoang sàng trước Hình 1.3. Xoang sàng trước A. Tế bào sàng trước [39] Nằm ở phía dưới và phía trước của khe giữa, dẫn lưu vào ngách giữa vùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoang hàm. Phía trước có một TB rất to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn giữa ngay trước đầu cuốn, dưới ngách trán gọi là TB đê mũi “ aggernasi”, đây là mốc để vào xoang sàng trước. Phía trong và dưới ổ mắt có một TB lớn khác gọi là TB Haller, đây là một mốc cần chú ý để tránh làm tổn thương vào hốc mắt. * Nhóm xoang sàng sau Vị trí của nhóm này nằm ở phía trên và sau của khe giữa, nó bị rễ cuốn mũi trên chia làm hai nhóm: - Nhóm sàng sau chính: gồm các tế bào đổ vào khe trên, tế bào sàng này bao giờ cũng có. Tế bào sàng sau có kích thước lớn gọi là TB trước bướm hay TB Onodi (có ở khoảng 12% - 42% cá thể), TB này phát triển vào trong thân xương bướm và liên quan trực tiếp với dây thần kinh thị giác. Có trường hợp TB này chùm lên dây thần kinh thị giác và ống thị giác lồi vào 14 thành bên của TB Onodi. Động mạch cảnh trong cũng có thể lồi vào thành bên của TB này. - Nhóm sàng sau phụ: gồm các tế bào sàng đổ vào khe cực trên, các tế bào sàng này có thể có hoặc không. Tế bào sàng sau của trẻ thường nhỏ nên phải lưu ý khi phẫu thuật vì dễ làm tổn thương nền sọ. 1.3.2.3. Giải phẫu xoang trán Hình 1.4. Phần trước xoang trán[39] Xoang trán có hình tháp tam giác. Mặt trước là da vùng trán, mặt sau liên quan đến màng não (thuỳ thái dương), mặt dưới là trần ổ mắt và hốc mũi, mặt trong là vách liên xoang trán. ống mũi trán dài 15 - 20 mm, đường kính 2 - 4mm, chung cho cả sàng trước. Do dài, nhỏ, ngoằn nghèo nên tuy xoang trán ở cao nhưng dẫn lưu lại kém dễ bị tắc ống mũi trán. 1.3.2.4. Giải phẫu xoang bướm Là một hốc rỗng nằm trong xương bướm hình hộp, kích thước thay đổi. Có hai xoang bên phải và bên trái ngăn cách nhau bởi một vách xương, lỗ 15 xoang bướm nằm ở mặt trước đổ vào hốc mũi qua ngách bướm sàng, nằm giữa đuôi cuốn mũi trên và vách mũi. Liên quan các thành * Phía trước: liên tiếp với tế bào Onodi của xoang sàng * Phía dưới: tạo nên vòm mũi họng * Phía trên: liên quan nội sọ: màng não, dải thị giác, chéo thị giác. * Phía ngoài: tương ứng từ sau ra trước có xoang tĩnh mạch hang, ống thị giác. 1.3.3. Liên quan của mũi xoang với các cơ quan lân cận - Tai: mũi liên hệ với tai qua vòi Eustaches, lỗ vòi nằm ở thành bên của vòm mũi họng ngay sau đuôi cuốn dưới. Vòi nhĩ của trẻ ngắn, thẳng dễ dàng cho phép vi khuẩn từ mũi xoang, họng vào tai giữa gây viêm tai giữa. - Hố mắt: mũi liên hệ với hố mắt bằng ống lệ mũi, nối liền khe dưới với túi lệ của mắt, ngoài ra xoang sàng chỉ cách ổ mắt và dây thần kinh thị giác một vách xương mỏng. Trẻ bị viêm xoang sàng mạn tính hay gặp biến chứng xuất ngoại ở vùng này trong những đợt hồi viêm. - Sọ: mũi liên hệ với sọ thông qua xoang sàng, mảnh sàng, xoang trán, xoang bướm, các thành xoang này liên hệ trực tiếp với màng não. - Răng: xoang hàm liên quan với răng 5, 6, 7 hàm trên, chân của những răng này thường lên sát đáy xoang, đôi khi nhú vào trong xoang hàm. 1.4. Hệ mạch và thần kinh 1.4.1. Động mạch + Động mạch xoang sàng: được cung cấp máu bởi hai hệ thống động mạch cảnh ngoài và cảnh trong - Động mạch bướm khẩu cái (nhánh tận cùng của động mạch hàm trong thuộc cảnh ngoài) 16 - Động mạch sàng trước và sau: bắt nguồn từ động mạch mắt là nhánh của động mạch cảnh trong + Động mạch xoang hàm: do động mạch lỗ dẫn lưu, động mạch lồi củ, động mạch chân răng, các nhánh phụ của sàng sau, góc trước tưới máu cho xoang hàm. 1.4.2. Tĩnh mạch + Tĩnh mạch sàng gồm: - Xoang hang (thuộc tĩnh mạch mắt) - Tĩnh mạch mắt - Đám rối bướm hàm + Tĩnh mạch xoang hàm: từ niêm mạc xoang tập trung vào tĩnh mạch mắt, mặt trong hay đám rối bướm hàm 1.4.3. Bạch mạch Hệ thống bạch mạch của xoang hàm và xoang sàng nối liền và lưu thông với bạch mạch hốc mũi. 1.4.4. Thần kinh Cảm giác: do dây thần kinh sàng, hàm trên. Đều do dây thần kinh V chi phối + Hệ giao cảm: bởi đám rối quanh động mạch cảnh hoặc thần kinh tam thoa + Hệ phó giao cảm: bởi nhánh đá nông và hạch bướm khẩu cái. 1.5. Vài nét về sinh lý mòi xoang Toàn bộ hốc mũi - xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, mặt trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào 17 tuyến tiết nhầy và tế bào đáy[10],[26]. Theo Flottes và Riu[51], hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là dẫn lưu và thông khí. 1-Lớp thảm nhầy. 2-Lông chuyển. 3-Dịch gian lông chuyển. 4-TB lông chuyển. 5-TB tuyến. 6- Màng đáy Hình 1.5. Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang[53] 1.5.1. Sự thông khí Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố: - Kích thước của LTMX - Đường dẫn lưu từ LTMX vào hốc mũi. 1.5.2: Sự dẫn lưu bình thường của xoang Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu là dẫn lưu theo hệ thống lông nhầy, nhờ hai chức năng tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông. sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết, hoạt động của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tình trạng lỗ ostium, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào của vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang. * Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang + Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm 18 Trong xoang hàm sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi lan ra xung quanh lên các thành của xoang theo kiểu hình sao[26],[33], dịch vận chuyển dọc theo trần xoang, từ đây dịch tiết được vận chuyển về lỗ ostium chính của xoang hàm dù chỉ có một lỗ thông hoặc có thêm lỗ thông xoang hàm phụ hoặc khi mở lỗ thông xoang hàm qua khe dưới14],37],[41],[46]. Hình 1.6. Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm[14] + Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng Những tế bào sàng có lỗ thông ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyển theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang[14],[26], còn xoang sàng có lỗ thông cao nằm trên thành của xoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy rồi đi lên đổ vào lỗ thông của xoang. Các tế bào sàng trước sẽ đổ dịch tiết vào vùng phễu sàng thuộc khe giữa. Tất cả các tế bào sàng sau thì đổ dịch tiết vào khe bướm sàng. + Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán 19 Chỉ có xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt, Niêm dịch bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang (hay vách liên xoang) đi lên phía trên rồi dọc theo thân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài rồi đi dọc theo thành trước và sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗ thông của xoang trán dọc theo thành bên của lỗ này. Tuy vậy chỉ có một phần thoát ra ngoài, còn một phần lại đi qua lỗ thông xoang đến thành trong của xoang để tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển niêm dịch trong xoang[14]. + Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tuỳ thuộc vào lỗ thông của xoang. Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc mà đỉnh của đường xoáy này là lỗ thông của xoang bướm, từ đó niêm dịch đi xuống đổ vào khe bướm sàng [14]. * Sự vận chuyển niêm dịch ngoài xoang (trên vách mũi - xoang) - Thứ nhất các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng trước tập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh phễu sàng. Từ vùng nay dịch tiết vượt qua phần sau mỏm móc rồi di theo mặt trong cuốn giữa đến vùng mũi họng, rồi dịch tiết vượt qua phần trước và dưới của loa vòi[14]. - Thứ hai là dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi hội tụ lại ở khe bướm sàng. Từ đây dịch tiết được vận chuyển đến phần sau và trên của họng rồi đi đến sau loa vòi[14]. 20 Hình 1.7. Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang[14] 1.5.3. Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang - Chức năng thở: là quan trọng nhất, không khí trước khi đến phổi được làm Êm, Èm và lọc sạch nhờ hệ thống mũi xoang. Điều này có tác dụng bảo vệ đường hô hấp dưới và đảm bảo cho quá trình hô hấp ở phế nang diễn ra bình thường. - Chức năng ngửi: Là chức năng riêng biệt của mũi được thực hiện ở tầng trên của mũi. Các tế bào khứu giác ở đây tập trung lại thành dây khứu giác, cho cảm giác về mùi. - Ngoài ra hệ thống mũi xoang còn có vai trò: * Phát âm: Hệ thống mũi xoang đóng vai trò một hộp cộng hưởng và tham gia hình thành một số âm. Mũi tạo ra âm sắc và độ vang riêng biệt trong tiếng nói của từng người. Xoang có vai trò như hộp cộng hưởng. * Cách âm * Làm nhẹ khối xương mặt. 1.5.4. Những điểm đặc biệt về sinh lý mòi xoang trẻ em[1]. 1.5.4.1. Những đặc biệt về chức năng thở.