Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nữ lupus ban đỏ hệ thống tại khoa dị ứng- bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) là một trong những bệnh tự miễn, trong đó các tế bào và tổ chức bị tổn thương bởi sự lắng đọng các kháng thể bệnh lý và các phức hợp miễn dịch. Bệnh chủ yếu gặp ở nữ, nhiều nhất ở thời kỳ cho con bú, nhưng nam giới, trẻ em và người già cũng có thể mắc. Đến nay nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa biết rõ, nhưng nhiều nghiên cứu khác nhau đã gợi ý rằng các yếu tố di truyền, hormon giới tính và tác động môi trường đóng vai trò quan trọng cơ chế bệnh sinh SLE. Đã có nhiều tiến bộ về khoa học kỹ thuật nhằm làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh, phát hiện bệnh, phác đồ điều trị nhưng SLE vẫn còn là thách thức với y học lâm sàng. Do cơ chế bệnh sinh khá phức tạp, biểu hiện lâm sàng của bệnh SLE rất đa dạng. Triệu chứng hay gặp là đau xương khớp, ban đỏ cánh bướm ở mặt, sốt, rụng tóc nhiều…, kháng thể khỏng nhõn dương tính, kháng thể kháng chuỗi kép DNA(ds-DNA antibody) dương tính …Thuốc điều trị chủ yếu hiện nay là corticoid và các thuốc chống ung thư (Endoxan,Cyclosporin …) Ở Việt Nam, SLE được đề cập và quan tâm từ những năm 70. Cho tới nay, SLE vẫn được đánh giá là bệnh quan trọng hàng đầu trong nhóm bệnh hệ thống. Và chủ yếu gặp ở nữ giới.Vỡ vậy, việc phát hiện những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nữ lupus ban đỏ hệ thống sẽ rất hữu ích cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh. Chớnh vỡ lý do trờn chúng tôi tiến hành đề tài: “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nữ lupus ban đỏ hệ thống tại khoa Dị ứng-MDLS BV Bạch Mai 2010-2011” nhằm các mục tiêu sau đây: 1. Đánh giá các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nữ SLE điều trị tại khoa Dị ứng –MDLS Bệnh viên Bạch Mai năm 2010-2011. 2. Khảo sát một số chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân nữ SLE đang điều trị tại khoa Dị ứng –MDLS Bệnh viện Bạch Mai năm 2010-2011. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu bệnh SLE Lupus đã được y học biết đến từ đầu thế kỉ XIX nhưng mới chỉ được coi là bệnh ngoài da không nguy hiểm. Theo tiếng Latin Lupus có nghĩa là “chú súi”, xuất phát từ việc người bệnh có ban đỏ ở mặt giống như hình vết cắn của “chú súi”. ([7], [12]) Cazenave là người đầu tiên thông báo các đặc điểm lâm sàng thể ngoài da của bệnh SLE. Phân chia làm 3 loại chính: loại có tổn thương bề mặt da, loại phá hủy sâu, lọại không có loét. Năm 1828, Biehe miêu tả “ban đỏ rải rác “đối xứng và phân biệt Lupus “ tổn thương sâu ” với “tổn thương bề mặt”. Năm 1845, Hebra mô tả tổn thương ngoài da như hình cánh bướm ở mặt. Các tác giả người Pháp ban đầu sử dụng thuật ngữ ban đỏ rải rác, nhưng sau đó để tránh nhầm lẫn với Lupus da thuần túy nên cũng nhất trí cách gọi của Kaposi chia Lupus ban đỏ hệ thống vào năm 1872 khi thông báo đầu tiên về một bệnh mới. Kaposi chia SLE thành 2 thể lâm sàng: Lupus dạng đĩa và Lupus dạng lan tỏa. Ở dạng lan tỏa mà Kaposi miêu tả ngoài các biểu hiện ngoài da cũn cú cỏc tổn thương khác như: thần kinh, hệ thống huyết học, khớp, thận, phổi… kèm theo bệnh nhân có sốt kéo dài mà ông gọi đó là tình trạng sốc nhiễm độc. ([5], [6], [24]) Những năm sau, Besnier, Hebra (1891) đã tiếp tục nghiên cứu và bổ sung một số đặc điểm lâm sàng về những biến chứng nội tạng của bệnh nhân SLE. Năm 1895- 1904, Osler là người đầu tiên mô tả những biểu hiện toàn thân của bệnh SLE: viêm khớp, viêm phổi, các biểu hiện ở thận và ở hệ thần kinh… Đồng thời ông cũng thông báo những tổn thương nội tâm mạc và ngoại tâm 3 mạc trong nhóm bệnh đặc biệt có ban đỏ xuất hiện. Năm 1935, Klemperer và các cộng sự nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh học ở 23 bệnh nhân đã nhận thấy tần xuất cao của triệu chứng viêm màng phổi và viêm màng trong tim cùng những tổn thương thoái hóa dạng tơ huyết. Tới năm 1942, Klemperee và Bachs đã đưa ra hướng nghiên cứu theo bệnh tạo keo. Năm 1948, Hargraves và các cộng sự phát hiện ra tế bào LE hay còn gọi là tế bào Hargravers trong máu bệnh nhân SLE. Năm 1950, Haserisk đã chứng minh sự có mặt của yếu tố gọi là Haserick (yếu tố LE) là yếu tố có vai trò quan trọng trong hình thành tế bào LE, từ đó quan điểm về một bệnh tự miễn được hình thành. ([6], [17], [24]) Năm 1957, Cepellina và Silignren đã phát hiện ra kháng thể ADN nhờ kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang. ([19]) Dubois đã đưa ra định nghĩa: bệnh Lupus là một hội chứng nguyên nhân không rõ, đặc trưng bởi nhiều tổn thương nhiều cơ quan nội tạng, có những đợt tiến triển nặng xen kẽ đợt lui bệnh. Chẩn đoán bệnh dựa trên sự có mặt của kháng thể khỏng nhõn và tế bào Hagraves trong huyết thanh của bệnh nhân. Năm 1971, Hội thấp khớp Hoa Kì (ARA nay là ACR) đề xuất 1 bảng gồm 14 tiêu chuẩn để chẩn đoán SLE ,sau đó được rút gọn còn 11 tiêu chuẩn vào năm 1982. Năm 1997, hội nghị của ACR đã xem xét sửa lại bảng tiêu chuẩn và được áp dụng rộng cho tới nay. Từ năm 1958, liệu pháp Corticoid được ứng dụng để điều tri SLE. Mặc dù không phải là thuốc điều trị nguyên nhân, nhưng những hiệu quả của Corticoid đem lại đã làm thay đổi đáng kể tiên lượng của người bệnh, đặc biệt là những bệnh nhân có nhiều tổn thương cơ quan nội tạng. 4 1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 1.2.1.Các bất thường về miễn dịch 1.2.1.1. Tự kháng thể Trong các rối loạn bệnh học của các bệnh tự miễn nói chung và SLE nói riêng có sự xuất hiện của tự kháng thể. Do một nguyên nhân nào đó như di truyền, yếu tố môi trường, virus, yếu tố tâm thần…cơ chế kiểm soát miễn dịch đối với sự dung nạp các kháng nguyên của bản thân cơ thể bị phá vỡ . Và các kháng nguyên của cơ thể trở thành “lạ” với các tế bào miễn dịch của chính cơ thể, tự kháng thể sẽ xuất hiện để chống lại các kháng nguyên đó. Sự kết hợp giữa các tự kháng nguyên và tự kháng thể tạo nên phức hợp KN-KT, phức hợp này lưu hành trong máu kích thích gây hoạt hóa bổ thể, dẫn đến lắng đọng tại các tổ chức (cầu thận, khớp, tim …) kích thích phản ứng viêm gây tổn thương mô, cơ quan. Đồng thời, sự kích thích bổ thể của PHMD cũng gây ly giải tế bào làm tổn thương cơ quan, tan máu tự miễn, giảm bạch cầu, tiểu cầu…([3],[15]) Một số kháng thể thường gặp là: 1. Kháng thể kháng cấu trúc của nhân: - Kháng thể kháng nhân (ANA) tỉ lệ dương tính cao tới 90% nhưng độ đặc hiệu thấp vì ANA có thể gặp trong các bệnh tự miễn khác như xơ cứng bỡ, viờm đa khớp dạng thấp. Đặc biệt gặp dương tính từ 1-3% ở người bình thường, nhất là ở người già. - Khỏng thể kháng AND gồm 3 typ: + Typ I: Kháng thể kháng AND tự nhiên chuỗi kép (dsADN, db AND, nADN) tỉ lệ gặp là 60-70%, độ đặc hiệu cao. + Typ II: Kháng thể kháng cả AND chuỗi đơn và chuỗi kép. + Typ III: Kháng thể kháng AND chuỗi đơn (n- AND) tỉ lệ gặp là 30%. 5 - Kháng thể kháng Histone: gặp trong các trường hợp Lupus do thuốc. - Kháng thể kháng nucleoprotein không hòa tan, được phát hiện bằng tế bào Hargraves. 2. Kháng thể khỏng cỏc kháng nguyên hòa tan : - Kháng thể kháng Sm (là tên của bệnh nhân được phát hiện đầu tiên có kháng thể này ), tỉ lệ gặp 30-40%. - Khỏng thể kháng RNP (kháng nguyên tương ứng là ribonucleo- protein ) có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao. Hai kháng thể Sm và RNP thường đi kèm với nhau tuy kháng nguyên khác nhau. - Kháng thể khang SSA (kháng Ro) gặp 30% trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, 60% trong hội chứng Sjogren– Gougerout, rất đặc hiệu để chẩn đoán Lupus bẩm sinh .([7],[12]) 3. Kháng thể khỏng cỏc tế bào : - Khỏng thể kháng hồng cầu: nghiệm pháp Combs dương tính với tỉ lệ 60% trong bệnh Lupus và thường gây ra bệnh thiếu máu trên lâm sàng. - Khỏng thể khỏng bạch cầu: bạch cầu ngoai vi giảm. Các nghiên cứu cho thấy chủ yếu là lympho bào bị tổn thương, một phần nhỏ là bạch cầu đa nhân trung tính . ([14]). - Kháng thể kháng tiểu cầu: là các kháng thể kháng lại các kháng nguyên trên bề mặt tiểu cầu, gây biểu hiện giảm tiểu cầu mức độ nhẹ và vừa, có thể gặp xuất huyết giảm tiểu cầu. 4. Kháng thể kháng phopholipid: trên lâm sàng được biểu hiện bằng phản ứng giang mai dương tính giả. 5. Kháng thể kháng vi cơ quan : 6. Kháng thể kháng Ribosom: khi xuất hiện kháng thể này thường có biểu hiện tâm thần. 7. Kháng thể chống bộ máy Golgi: rất ít gặp. 6 1.2.1.2. Các phức hợp miễn dịch Sự kết hợp giữa tự KT và KN sẽ tạo thành PHMD. Các PHMD này một mặt sẽ lắng đọng tại các tổ chức và kích thích các phản ứng miễn dịch gây ra hiện tượng viêm và hóa ứng động bạch cầu đến thực bào.Mặt khác sẽ hoạt hóa bổ thể dẫn đến cố định trên màng tế bào đích và hậu quả là sự tiêu hủy tế bào. 1.2.1.3. Bổ thể Các phức hợp miễn dịch (PHMD) khi lắng đọng sẽ hoạt hóa bổ thể theo con đường kinh điển. Sự hoạt hóa này sẽ giải phóng ra các mảnh C3a – C5a đây là yếu tố hóa ứng động , sẽ lôi kéo các bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào đến thực bào PHMD.Trong quá trình thực bào sẽ giải phóng ra những chất gõy viờm ở những nơi có PHMD lắng đọng. Khi phản ứng viêm diễn ra kich thích quá trình oxy hóa tạo ra các gốc tự do, các ion có độc tính rất mạnh với mô liên kết. Ngoài các tế bào, gốc tự do gây tổn thương cũn cú cỏc enzym tiêu protein có nguồn gốc từ nhiều tế bào khác nhau tham gia vào quá trình hủy hoại mụ, cỏc tổ chức liên kết… ([5], [6], [12]) 1.2.2. Các yếu tố nguyên nhân 1.2.2.1. Yếu tố di truyền Bệnh SLE có mang yếu tố gia đinh với tỉ lệ mắc bệnh tăng lên ở những người cùng huyết thống, đặc biệt ở thế hệ thứ nhất. Yếu tố di truyền càng rõ ở trẻ sơ sinh cùng trứng, chiếm tỉ lệ 63% trong khi tỉ lệ trẻ sơ sinh khác trứng là 10%. Tỉ lệ mắc khác nhau giữa các chủng tộc, người da đen cao hơn người da trắng. Năm 2002, Harley và cộng sự nghiên cứu 250 người Mỹ gốc Phi và gốc Châu Âu đã nhận xét sự khác biệt về di truyền liờn quan đến SLE giữa 2 nhóm này. ([23]) Theo Shur có ít nhất 4 gen ảnh hưởng đến quá trình phát sinh SLE. Mỗi gen tác động đến vài khía cạnh điều hòa miễn dịch, tan rã protein, vận chuyển 7 peptid qua màng tế bào, đáp ứng miễn dịch… Sự khiếm khuyết các gen này có thể gây phát sinh bệnh và biểu hiện lâm sàng khác nhau của SLE. ([25]). 1.2.2.2. Yếu tố nội tiết Các nghiên cứu dịch tễ đã cho thấy SLE gặp nhiều ở nữ hơn ở nam (8,9/1) đặc biệt là phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, mang thai. Từ con số dịch tễ trờn cỏc nhà nghiên cứu đã tìm hiểu nguyờn nhân đằng sau vấn đề trên. Kết quả cuối cùng của phức hợp này liên quan đến sự vượt trội đáng kể của các estrogen và sự thiếu hụt androgen trong sinh học của SLE. ([16], [17], [20]) Các hormon giới tính có tính chất điều hòa miễn dịch, estrogen có tác dụng kích thích miễn dịch nói chung và tạo nên sự hình thành KT-KN, đồng thời có tác dụng trên hệ thống MDTB, trái lại androgen có tính ức chế miễn dịch, đối kháng với một số tác dụng tăng cường điều hòa của estrogen liên quan tới miễn dịch dịch thể. Mức độ tăng hoặc giảm hormon giới tinh có thể ảnh hưởng biểu hiện của bệnh thông qua tác dụng điều tiết miễn dịch. ([6], [7], [8]). Prolactin gần đây cũng được coi là hormon có tác dụng kích thích miễn dịch nhưng sự liên quan chưa được nghiên cứu nhiều. ([23], [25]). Quá trình thai nghén ảnh hưởng rõ ràng đến sự phát sinh bệnh, đặc biệt là 03 tháng cuối của thời kì mang thai. 1.2.2.3. Yếu tố mắc phải Tia cực tím Trong số các yếu tố kích thích sự hoạt động của bệnh SLE, tia cực tím là tác nhân được chấp thuận rộng rãi. Vì trên thực tế lâm sàng các bệnh nhân SLE có tính chất nhậy cảm với ánh sang chiếm tỉ lệ rất lớn. Cơ chế được các nhà nghiên cứu đưa ra là: tia cực tím gây ra sự cảm ứng Eoitop kháng kháng nguyên trong da, sự giải phóng các thành phần nhân khi các tế bào da bị hủy hoại hoặc là sự rối loạn kháng nguyên của các tế bào miễn dịch trên da. 8 Thuốc Thuốc - hóa chất cũng được xem như yếu tố tác động phát sinh SLE. Thuốc có vai trò như một hapten, gắn với protein tạo nên kháng nguyên hoàn chỉnh, từ đó kích thích cơ thể tạo ra các tự kháng thể. Một số thuốc được đề cập như sau: các thuốc điều trị lao (INH, Rifampicin), hạ áp (Hidralazin, Procainamid), chống co giật (phenintoin), thuốc chống thụ thai … ([21]) Virus Khi so sánh những người trẻ tuổi bị Lupus với người lành thì thấy tần suất huyết thanh nhễm Epstein - Barr tăng lên rõ rệt. Đó cú giả thiết coi virus như một yếu tố khởi phát gen có thể gây rối loạn hệ miễn dịch. 1.2.2.4.Yếu tố tâm thần kinh Ảnh hưởng của Strees và các yếu tố tâm thần kinh không chỉ là hậu quả của SLE mà còn có thể là tác nhân tham gia gây bệnh SLE. Sự tồn tại mối quan hệ sinh lí chật chẽ giữa nội tiết thần kinh và hệ thống miễn dịch đã được xác định đầy đủ. 1.3. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của bệnh SLE rất phong phú và đa dạng, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, trẻ sơ sinh. Hầu hết các bệnh nhân SLE có thời gian tiến triển bệnh đan xen giữa những đợt lui bệnh và bùng phát bệnh. 1.3.1 Biểu hiện toàn thân Sốt: là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất, thường sốt nhẹ 37,5ºC– 38ºC. Nhưng cũng có trường hợp sốt cao đến 39ºC- 40º C. Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, thường đi kèm các đợt cấp của bệnh, ít đáp ứng với thuốc hạ sốt. Sốt thường kèm theo các triệu chứng toàn thân như: gầy sút, mệt mỏi, kém ăn. 1.3.2. Biểu hiện ỏ da, niêm mạc Các triệu chứng da và niờm mỏc điển hình là ban đỏ hình cánh bướm xuất hiện ở khoảng 50% các trường hợp. Ban dạng mảng phẳng hoạc nổi gờ lên 9 mặt da, khu trú hai bên cánh mũi và hai gò má thành hình cánh bướm, có thể lan rộng vào vùng quanh hố mắt, lờn trán nhưng không vào vùng da đầu. Có thể gặp ban đỏ ở vùng trước ngực, lưng, ở đầu ngón tay xung quanh móng. Ban dạng đĩa: tổn thương có dạng vòng tròn teo lõm ở giữa và có vảy, có thể xuất hiện trên nền sẹo cũ, thường ở mu tay, cẳng tay, cẳng chân, gáy. Da nhạy cảm với ánh sáng: ban đỏ tăng lên hoặc sạm da khi tiếp xúc với ánh sáng. Viờm loột niêm mạc: thường khu trú ở vùng miệng, họng hầu, lưỡi và niêm mạc bộ phận sinh dục. Rụng tóc có thể lan tỏa, hoặc khu trú thành từng mảng. 1.3.3. Biểu hiện ở cơ xương khớp Đau cơ, đau khớp là dấu hiệu hay gặp và thường là dấu hiệu khởi phát bệnh. Viêm khớp đơn thuần: có thể gặp ở một hay nhiều khớp có thể di chuyển từ khớp này sang khớp khác. Không có cứng khớp buổi sáng, không có nóng đỏ khớp, không có biến dạng khớp. Trên X-Quang không có hình ảnh bào mòn xương, gai xương hoặc hẹp dính khe khớp. Có thể gặp biến dạng ngón tay hình thoi hoặc biến dạng cả trục khớp hình thành một bệnh thấp kiểu Jaccoud nhưng rất ít gặp. Hoại tử xương vô khuẩn: thường gặp ở cực trên xương chày hoặc đầu xương cánh tay mà không phải do corticoid. Viêm cơ, loạn dưỡng cơ, có thể thấy xâm nhập bạch cầu qua sinh thiết cơ và có tăng men cơ qua xét nghiệm. Viêm khớp nhiễm trùng, thường gặp ở khớp gối do các chủng sinh mủ gây nên. 1.3.4. Biểu hiện tại thận Các biểu hiện ở thận hay gặp là: phự đỏi ớt, protein niệu, có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu. Trong đợt kịch phát thường cú viờm cầu thận cấp, hội 10 chứng thận hư và suy thận. Biểu hiện tại thận là một yếu tố tiờn lượng quan trọng của bệnh SLE, tuy nhiên ở một số bệnh cảnh lâm sàng có thể không phù hợp với tổn thương thực thể tại cầu thận, trong trường hợp này cần làm sinh thiết thận mới xác định chính xác tổn thương thận. ([24]) Tổn thương thận trờn hỡnh ảnh sinh thiết thận gồm: Loại I: Thận bình thường về quang học, không có lắng đọng miễn dịch huỳnh quang Loại II: Viêm cầu thận giãn mạch Loại III: Viêm cầu thận đoạn và ổ tăng sinh Loại IV: Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa Loại V: Viêm cầu thận ngoài màng Loại VI: Viêm thận xơ hóa Trên lâm sàng, tổn thương thận được biểu hiện bằng: - Hội chứng viêm cầu thận cấp: đỏi mỏu đại thể hoặc vi thể, đỏi ít hoặc vô niệu kèm theo ure và creatinin tăng nhanh, có thể dẫn tới suy thận cấp. - Hội chứng thận hư: + Phù to + Protein niệu trên 3,5g/24h. + Protein máu giảm dưới 60g/l trong đó có albumin giảm dưới 30g/l. + Tăng lipid (tryglycerin, cholesterol). - Suy thận mạn: vô niệu, huyết áp cao, thiếu máu, phù, creatinin máu tăng cao ở các mức độ khác nhau. Đây là nguyên nhân gây tử vong. - Tổn thương bàng quang: rất hiếm gặp, biểu hiện chủ yếu là viêm bàng quang (thành bàng quang dày lên). ( [13]) 1.3.5. Biểu hiện tim mạch 1.3.5.1. Biểu hiện ở tim Viêm ngoại tâm mạc là biểu hiện thường gặp nhất trong các tổn thương 11 ở tim, chiếm 20-40%. Tràn dịch màng ngoài tim toàn thể, đôi khi chỉ biểu hiện bằng tiếng cọ màng ngoài tim không bao giờ để lại di chứng viêm màng ngoài tim co thắt. Viêm nội tâm mạc kiểu Libman- Sacks: sựi cỏc van tim và vách thất, thường biểu hiện ở van hai lá và van động mạch chủ, gây hẹp hở các van này. ([13]) Viêm cơ tim: trên lâm sàng gặp khoảng 10-15%, có biểu hiện rối loạn nhịp, block dẫn truyền, ít gặp loạn nhịp hoàn toàn. 1.3.5.2. Biểu hiện ở hệ mạch Hội chứng Raynaud hoặc viêm mao mạch biểu hiện bằng các chấm hoại tử vô khẩn ở đầu chi có thể gặp hoại tử ngọn chi trong các thể nặng. Tổn thương mạch vành: biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim. Tăng huyết áp Huyết khối tĩnh mạch: gặp trong 8-20% trường hợp, dễ gây tắc mạch, hay gặp ở vùng tĩnh mạch các chi nhưng cũng có thể gặp ở tĩnh mạch các tạng hay tĩnh mạch chủ … thường liên quan tới các chất chống đông lưu hành. ([1]) 1.3.6 .Biểu hiện ở hệ hô hấp Viêm màng phổi: có thể bị một hoặc hai bên, gặp trong thời kì tiến triển của bệnh với tỉ lệ 25-50%. Có tràn dịch màng phổi, số lượng dịch thường không nhiều. Tổn thương nhu mô: khó phát hiện và có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau. Viêm phổi Lupus: triệu chứng rất ồn ào, cấp tính nhưng tỉ lệ găp không cao Chảy máu phế nang: là tổn thương rất nặng gây suy hô hấp cấp dẫn tới tử vong nhanh chóng, X-Quang phổi có hình “phổi trắng”. ([22] ,[25]) 1.3.7. Biểu hiện ở hệ thần kinh – tâm thần Đau đầu, co giật kiểu thần kinh toàn thể hoặc cục bộ là những triệu chứng 12 hay gặp. Đáp ứng tốt với thuộc chống co giật và corticoid. Rối loạn tâm thần: hoang tưởng, ảo giác, trầm cảm, hưng cảm… là biểu hiện nặng của bệnh, tiên lượng xấu .Cần phân biệt với rối loạn tâm thần do corticoid. Ngoài ra có thể gặp viêm não, viêm màng não, hội chứng viêm tủy cắt ngang. ([22]) 1.3.8. Biểu hiện ở máu và tổ chức tạo máu Rối loạn huyết học là biểu hiện phổ biến của bệnh SLE. Giảm bạch cầu (chủ yếu là lympho ) thường gặp là dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán. Thiếu máu: thường do tan huyết, test comb (+). Giảm tiểu cầu cũng là biểu hiện hay gặp. Ngoài ra còn gặp rối loạn đụng mỏu với nguy cơ tăng đụng gõy huyết khối tĩnh mạch, hạch to, lách to (hiếm gặp). ([12] ,[13]) 1.3.9. Biểu hiện ở hệ tiêu hóa Thường gặp là chán ăn, buồn nôn, nôn trong đợt tiến trển của bệnh. Chảy máu tiêu hóa gặp 1,5-6,3%, trong đó có nguyên nhân do thuốc (corticoid), cũng cú loột ruột non, đại tràng do thiếu máu cục bộ. Biến chứng nguy hiểm nhất là thủng ruột non cần can thiệp cấp cứu ngoại khoa. ([25]) Gan to gặp ở 8-12% bệnh nhân, thường không đau khi khám trừ một và trường hợp trong giai đoạn tiến triển của bệnh. Có thể tăng men gan, rối loạn chức năng gan, cổ chướng. ([12]) Ngoài ra trên lâm sàng còn gặp viêm tụy, hội chứng đau bụng giả ngoại khoa dễ gây chẩn đoán nhầm. a. Biểu hiện ở mắt Viêm võng mạc, viêm kết mạc xung huyết, tắc động mạch võng mạc, viêm thần kinh thị giác, hội chứng G-Sjogren (xơ teo các tuyến ngoại tiết như tuyến lệ, nước bọt, sinh dục ..) 13 1.4. Tiêu chuẩn chẩn doỏn SLE của Hội khớp học Mỹ 1982 (American Rheumatism Asosiation – ARA 1982): 1. Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt: ban đỏ cố định, phẳng hoặc nổi gờ lên ở gò má, có xu hướng không xâm phạm rãnh mũi má 2. Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân 3. Nhạy cảm vói ánh sáng: nổi ban đỏ do tác động của ánh sáng mặt trời 4. Loét miệng hoặc mũi họng 5.Viêm đa khớp: không có tổn thương thực thể 6. Viêm thanh mạc : - Viêm màng phổi: có tiếng cọ màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi - Viêm màng ngoài tim: có tiếng cọ màng tim hoặc phát hiện bằng siêu âm. 7. Tổn thương thận: a. Protein niệu > 500mg/24h hoặc >3 (+) nếu không định lượng. Hoặc là: b. Trụ tế bào: có thể là hồng cầu, hemoglobin, trụ hạt, tế bào ống thận hoặc trụ hỗn hợp. 8. Tổn thương thần kinh – tâm thần a. Động kinh – cơn co giật: không phải do thuốc hoạc do rối loạn chuyển hóa như ure máu cao, toan máu, rối loạn thăng bằng điện giải. b. Tâm thần: rối loạn nhân cách không phải do thuốc hoặc do rối loạn chuyển hóa như ure máu cao, toan máu, rối loạn thăng bằng điện giải. 9. Rối loạn về máu - Thiếu máu huyết tỏn cú tăng hồng cầu lưới. -Hoặc bạch cầu giảm dưới 4000/mm³ trong hai hay nhiều lần xét nghiệm. -Hoặc lympho giảm xuống dưới 1500/mm³ trong hai hay nhiều lần xét nghiệm. 14 - Hoặc tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm³. 10. Rối loạn miễn dịch: - Hoặc có tế bào Hagraves. - Hoặc có KTK chuỗi kép của DNA. - Hoặc KTK Sm. - Hoặc tìm thấy TKT phoxpholipid dựa trên: + Kháng thể anticardiolipin loại IgG hoặc IgM. + Yếu tố chống đông lupus. + Test huyết thanh với giang mai dương tính giả kéo dài trên 6 tháng, được xác nhận bằng test cố định xoắn khuẩn hoặc hấp thụ kháng thể xoắn khuẩn bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang. 11. Kháng thể khỏng nhõn: Hiệu giá bất thường của kháng thể khỏng nhõn (ANA) bằng phương pháp MDHQ hoặc các thử nghiệm tương đương không có các thuốc kết hợp có thể gây “lupus do thuốc”. Chẩn đoán xác định SLE khi có 4 tiêu chuẩn hoặc hơn trong 11 tiêu chuẩn nêu trên, xuất hiện từng thời kì hoặc cùng một lúc trong bất kì thời gian theo dõi nào. 15 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bệnh nhân nữ SLE điều trị tại Trung tâm Dị ứng – MDLS bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/2010 tới tháng 05/2011. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân +Nữ giới. +Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là SLE. +Tiêu chuẩn chẩn đoán: 11tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ năm 1982(American Rheummatism Association-ARA) 1. Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt. 2. Ban đỏ dạng đĩa 3. Nhạy cảm với ánh sáng 4. Loét miệng và mũi họng 5. Viêm đa khớp 6. Viêm màng tim, màng phổi 7. Tổn thương thận: Protein niệu > 0,5/24h hoặc nước tiểu có hồng cầu, Hemoglobin, trụ hạt hoặc có HCTH 8. Tổn thương thần kinh, tâm thần (không có nguyên nhân khác) 9. Rối loạn về máu: + Thiếu màu huyết tán + Bạch cầu <4000/mm3 +Tiểu cầu <100.000/mm3 10. Rối loạn miễn dịch: + ANA, kháng thể kháng chuỗi kép DNA + Tế bào Hargraves 16 + Phản ứng giang mai (+) giả kéo dài trờn 6thỏng, trong 6thỏng,trong 6thỏng đú không có biểu hiện bệnh giang mai. + Khỏng thể khỏng nhõn ở hiệu giá bất thường. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là SLE khi có từ 4 tiêu chuẩn trở lên 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu, bệnh nhân chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. - Bệnh nhân là nam. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Phương pháp Mô tả cắt ngang 2.2.2. Công cụ tiến hành nghiên cứu Mẫu bệnh án được thiết kế sẵn (phụ lục) 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu: + Hỏi tiền sử: gầy sút, rụng túc,đau khớp... tiền sử đã được chẩn đoán SLE... + Hỏi các triệu chứng cơ năng đợt này +Thăm khám thực thể + Lập bệnh án theo mẫu nghiên cứu + Làm các xét nghiệm cận lâm sàng: • Huyết học: chú ý lượng HC, BC, TC và hemogolobin • Nước tiểu: protein niệu, HC Niệu, BC niệu. • Sinh hóa chú ý các xét nghiệm về Urờ, Creatinin, Albumin, Protein, Điện giải đồ. • Miễn dịch: KTKN, ds-DNA • Các thăm dò khác: XQ tim phổi, siêu âm tim, ổ bụng (nếu cần) 2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu 17 + Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu • Tuổi • Thời gian mắc bệnh • Mùa bị bệnh • Yếu tố thuận lợi • Triệu chứng theo ARA • Các triệu chứng hay gặp + Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu • Chỉ số huyết học • Tốc độ máu lắng • Chức năng thận và các thông số nước tiểu • Nồng độ protein và albumin huyết thanh • Chức năng gan 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIấN CỨU + Sử dụng phần mềm y học SPSS 17.0 + Tớnh các giá trị trung bình, độ lệch, phương sai… + Sử dụng các thuật toán thống kê, kiểm định giá trị trung bình, tỷ lệ với p =0.05. 18 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: 3.1.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Bảng 3.1: Phân bố bố bệnh nhân theo lứa tuổi phát hiện bệnh. Tuổi <10 10-19 20-29 30-39 40-49 >49 Số bệnh nhân 0 14 27 17 15 9 Tỷ lệ % 0 17,1 32,9 20.7 18,3 11,0  Nhận xét: nhóm tuổi từ 20-29 tuổi có tỷ lệ cao nhất chiếm 32,9%. Thấp nhất là nhóm <10 tuổi, chiếm 0% 35 32.9 30 25 Tỷ lệ (%) 20.7 20 18.3 17.1 15 11 10 5 0 0 <10 10->19 20->29 30->39 40->49 >50 Tuổi Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 19 3.1.1.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh Bảng 3.2: phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ % ≤1năm 35 42,7 1-3năm 21 25,6 ≥3năm 26 31,7 Nhận xét: Thời gian mắc bệnh dưới 1năm chiếm tỷ lệ cao nhất 42,7%, trong khi thời gian mắc bệnh từ 1-3năm thấp nhất với tỷ lệ 25,6%. Thời gian từ khi bệnh khởi phát đến khi chẩn đoán bệnh ở bệnh nhân SLE là từ 1tháng -5năm. 3.1.1.3. Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố thuận lợi khởi phát bệnh Bảng 3.3: phân bố bệnh nhân theo yếu tố thuận lợi Yếu tố thuận lợi Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tiền sử gia đình 7 8,5 Nhiễm trùng 30 36,6 Phẫu thuật 2 2,4 Stress 5 6,1  Nhận xét: +Trong các yếu tố thuận lợi gây khởi phát bệnh, nhiễm trùng chiếm tỷ lệ cao nhất 36,6 % + Yếu tố stress chiếm tỷ lệ thấp nhất. 3.1.1.4. Phân bố bệnh nhân theo vị trí địa lý Bảng 3.4: phân bố bệnh nhân theo vị trí đía lý 20 Nơi ở Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thành thị 31 37,8 Nông thôn 51 62,2  Nhận xét: Số bệnh nhân ở nông thôn chiếm tỷ lệ cao hơn 62,2%, thành thị chiếm 37,8% 3.1.1.5. Phân bố bệnh nhân theo mùa bị bệnh Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo mùa bị bệnh Mùa mắc bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tháng 5-10(nhiều nắng) 46 56,1 Thỏng 11-4(ít nắng) 36 43,9  Nhận xét: Bệnh nhân mắc bệnh trong khoảng tháng 5-10 (mùa nhiều nắng) chiếm tỷ lệ cao hơn 56,1%