Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các biến chứng do viêm tai xương chũm cấp tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ……………..… VŨ THỊ THANH LÂM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CÁC BIẾN CHỨNG DO VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM CẤP TÍNH Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số: 60720155 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Quách Thị Cần HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Trong 2 năm học tập và nghiên cứu tại trường Đại học Y Hà Nội, em luôn nhận được sự động viên, hướng dẫn và tạo điều kiện kịp thời về nhiều mặt của các thầy, cô giáo, các anh chị đồng nghiệp và của người thân. Trước hết, em xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, phòng Sau Đại học, Bộ Môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tai Mũi Họng Trung ương đã tạo mọi điều kiện từ việc trang bị kiến thức đến thu thập và xử lý số liệu trong 2 năm học. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Quách Thị Cần - Người cô đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn em trong suốt quá trình nghiên cứu. Em gửi lời cảm ơn đến tất cả những thầy cô đã giảng dạy và trang bị kiến thức cho em để em hoàn thành bản luận văn này. Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể cán bộ Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá – đơn vị tôi đang công tác, đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Cuối cùng để có được kết quả này, tôi cảm ơn tới bạn bè đồng nghiệp và những người thân của tôi, đã kịp thời động viên về tinh thần và vật chất tôi hoàn thành bản Luận văn này./. Hà Nội, tháng 12 năm 2015 Tác giả Vũ Thị Thanh Lâm LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi trực tiếp tham gia. Các số liệu trong luận văn là có thật, do tôi thu thập một cách khách quan, khoa học và chính xác. Kết quả luận văn chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào. Hà Nội, tháng 12 năm 2015 Tác giả Vũ Thị Thanh Lâm DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AXN Áp xe não BCNS Biến chứng nội sọ BN Bệnh nhân BV TMHTW Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương CLVT Cắt lớp vi tính DNT Dịch não tuỷ LMNB Liệt mặt ngoại biên MSBN Mã số bệnh nhân N Tổng số OTK Ống thông khí VMN Viêm màng não VTG Viêm tai giữa VTMB Viêm tĩnh mạch bên VTXC Viêm tai xương chũm VTXCC Viêm tai xương chũm cấp TB Thông bào TMB Tĩnh mạch bên TMH Tai mũi họng XN Xét nghiệm XQ Xquang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................3 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU..........................................................................3 1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG:........................................................................5 1.2.1. Tai giữa:...........................................................................................5 1.2.2. Xương chũm:...................................................................................9 1.2.3. Tĩnh mạch bên:..............................................................................14 1.2.4. Dây thần kinh mặt:........................................................................14 1.3. BỆNH HỌC BIẾN CHỨNG VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM CẤP............16 1.3.1. Nguyên nhân..................................................................................16 1.3.2. Giải phẫu bệnh học........................................................................17 1.3.3. Triệu chứng....................................................................................17 1.3.4. Biến chứng viêm tai xương cấp thường gặp..................................18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................28 2.1. ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU...............................................28 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................28 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................28 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................28 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................29 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................29 2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................29 2.3.3. Phương pháp thu thập thông tin.....................................................30 2.4. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU.............................................................31 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU.....................................................................................31 2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.......................................31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................32 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG...................................32 3.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................32 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.............................................35 3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA VTXC CẤP.............................................................................................41 3.2.1. Phương pháp điều trị.....................................................................41 3.2.2. Phương pháp điều trị ngoại khoa...................................................41 3.2.3. Thời gian điều trị và kết quả.........................................................44 Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................47 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CÁC BIẾN CHỨNG DO VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM CẤP TÍNH........................................................47 4.1.1. Tình hình chung.............................................................................47 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..............................................50 4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG DO VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM CẤP TÍNH.................................................54 4.2.1. Kết quả điều trị bằng phẫu thuật....................................................54 4.2.2. Thời gian điều trị và kết quả..........................................................56 KẾT LUẬN.....................................................................................................58 KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. BỆNH ÁN MẪU PHỤ LỤC 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ của các biến chứng.......................34 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo biến chứng của viêm tai xương chũm cấp xuất ngoại............................................................................. 35 Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng của xuất ngoại..........................................35 Bảng 3.4. Cận lâm sàng của xuất ngoại ......................................................36 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng viêm tắc tĩnh mạch bên............................37 Bảng 3.6. Cận lâm sàng viêm tắc tĩnh mạch bên.........................................38 Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng liệt mặt ngoại biên...................................39 Bảng 3.8. Cận lâm sàng liệt mặt ngoại biên................................................39 Bảng 3.9. Phương pháp điều trị...................................................................40 Bảng 3.10. Phương pháp điều trị ngoại khoa................................................ 40 Bảng 3.11. Đặc điểm vị trí tổn thương trên phẫu thuật................................. 42 Bảng 3.12. Bệnh tích tổn thương khi phẫu thuật...........................................42 Bảng 3.13. Đối chiếu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính với tổn thương trên phẫu thuật................................................................................... 43 Bảng 3.14. Tai biến trong quá trình phẫu thuật ............................................ 44 Bảng 3.15. Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân...............................44 Bảng 3.16. So sánh kết quả khi ra viện và phương pháp điều trị .................44 Bảng 3.17. Kết quả khám bệnh nhân xuất ngoại sau khi ra viện và ra viện 3 – 6 tháng.......................................................................45 Bảng 3.18. Kết quả khám bệnh nhân Liệt mặt ngoại biên sau khi ra viện và ra viện trên 3 tháng .....................................................................45 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ......................................................32 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ......................................................33 Biểu đồ 3.3. Phân bố thời gian nhập viện bệnh nhân theo tháng....................33 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo địa dư ..................................................34 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Thiết đồ cắt đứng dọc qua tai giữa ................................................... 5 Hình 1.2. Thành trong hòm nhĩ ........................................................................ 6 Hình 1.3. Thành ngoài của hòm nhĩ.................................................................. 7 Hình 1.4. Vòi nhĩ (Eustachi)............................................................................. 8 Hình 1.5. Xương chũm hình thể ngoài giải phẫu liên quan ........................... 10 Hình 1.6. Cấu tạo trong xương chũm.............................................................. 11 Hình 1.7. Các nhóm tế bào xương chũm ........................................................12 Hình 1.8. Các loại thông bào xương chũm .....................................................13 Hình 1.9. Hình chiếu dây thần kinh số VII mặt ngoài xương chũm ..............15 Hình 3.1. Hình ảnh lâm sàng biến chứng xuất ngoại sau tai...........................36 Hình 3.2. Hình ảnh CLVT có dịch vùng chũm ...............................................37 Hình 3.3. Hình ảnh lâm sàng liệt mặt..............................................................39 Hình 3.4. Hình ảnh phẫu thuật bệnh nhân xuất ngoại sau tai..........................42 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai giữa cấp là tình trạng viêm nhiễm trong tai giữa, bệnh cảnh của viêm tai giữa cấp thay đổi tùy theo tuổi tác của bệnh nhân, tùy theo vi trùng gây bệnh, tùy theo thể địa, thời gian kéo dài dưới 3 tháng. Tình trạng viêm nhiễm này có thể lan đến xương chũm, các tế bào quanh mê đạo và đỉnh xương chũm [1]. Viêm xương chũm cấp là tình trạng viêm các thông bào xương chũm trong xương thái dương. Tình trạng này luôn kèm theo một viêm tai giữa cấp và có thể là một bước tiến triển nặng hơn của một viêm tai giữa mạn tính. Nguyên nhân VTXC cấp tính là viêm tai giữa. Viêm tai có thể tiềm tàng hoặc rõ rệt. Biến chứng VTXC cấp thường là hậu quả của quá trình nhiễm từ tai lan vào cấu trúc sọ não hoặc xuất ngoại ra ngoài mặt xương chũm [2]. Viêm xương chũm cấp tính, cũng như viêm tai giữa cấp tính có thể gây ra những biến chứng rất nguy hiểm như: xuất ngoại, viêm màng não, apxe não, viêm tắc tĩnh mạch, viêm mê nhĩ, liệt dây thần kinh mặt... nên được xếp vào loại viêm tai nguy hiểm, đây là một trong những cấp cứu của chuyên khoa tai mũi họng. Biến chứng của Viêm tai xương chũm cấp thường hay gặp ở trẻ em dẫn đến viêm màng não và áp xe não. Những trẻ dễ mắc VTXC như thể trạng suy yếu như sau các nhiễm khuẩn lây truyền như sởi, sốt xuất huyết, quai bị, bệnh đái tháo đường và HIV/AIDS. Sự ra đời của chụp CLVT đã đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán VTXC cấp và các biến chứng. Chụp CLVT cho phép đánh giá vị trí và mức độ tổn thương từ đó giúp cho người thầy thuốc có thể tiên lượng, đánh giá mức độ và đưa ra quyết định điều trị hợp lý nhất cho người bệnh. 2 Hình ảnh lâm sàng của biến chứng VTXC đa dạng và phức tạp kèm theo phối hợp các biến chứng khác nhau. Đặc biệt trong những năm gần đây việc sử dụng kháng sinh không hợp lý làm cho các triệu chứng lâm sàng càng phức tạp, không điển hình, thường xen lẫn hoặc che lấp, chính vì vậy gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán, điều trị ảnh hưởng đến việc tiên lượng bệnh. Vì vậy, chúng tôi thực hiện: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các biến chứng do viêm tai xương chũm cấp tính, với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các biến chứng do viêm tai xương chũm cấp tính. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị các biến chứng do viêm tai xương chũm cấp tính. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU Các biến chứng của VTXC đã được đề cập ngay từ thời Hippocrate (460 TCN), đã lưu ý rằng đau tai dữ dội với sốt cao liên tục rất đáng ngại vì bệnh nhân có thể mê sảng và chết. Tiếp sau đó Cellus.M (25 năm sau Công nguyên), Avincenna (986-1037), Morgagni (1682-1771), nhưng các tác giả này chưa chứng minh được điều kiện cơ chế bệnh sinh chính xác [3]. Về phương diện lâm sàng, 1908 Benzold.F và SieBenmann.F [4] đã mô tả con đường đầu tiên ngoài sọ của VTXC, con đường hay gặp nhất là xâm lấn và lan tràn qua mặt ngoài của vỏ xương chũm gây áp xe ngoài màng xương bởi qua các khe hở xương và dọc các mao mạch nhỏ. Năm 1939, Moulonguet. A và Rubiazol. JM [5] mổ thành công ca VMN đầu tiên. Về cận lâm sàng, năm 1939 Borries [6] qua điều trị và theo dõi dịch não tuỷ đã nêu ra một quy luật: Nếu nước não tuỷ tốt lên mà thể trạng xấu đi phải nghĩ đến áp xe não. Nguyên nhân dẫn tới VTXC thường được nhắc đến là yếu tố cơ địa và VK. Trước khi có sự phát triển của KS, khoảng 20% BN viêm tai giữa cấp tại Mỹ phải phẫu thuật mở xương chũm. Ngày nay, nhờ sự phát triển của thời đại thuốc kháng sinh, tỷ lệ VTXC cấp giảm xuống dưới 5 ca/100.000 dân ở Mỹ và các nước phát triển [7]. Nên phẫu thuật xương chũm trong các trường hợp đặc biệt như VTXC cấp có phá hủy xương hay có biến chứng [1], [8], [9]. Tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trong VTXC cấp là S. Pneumoniae. Tỷ lệ nhạy cảm và kháng Pénicilin là tương đương. Các 4 tác nhân vi khuẩn khác bao gồm: S. Aureus. H. Influenza, Streptococus sinh mủ. VK yếm khí cũng gặp một số ít trường hợp [10] Trước thời kỳ chưa có kháng sinh, điều trị các biến chứng do VTXC còn ít hiệu quả, tỷ lệ tử vong còn rất cao. Năm 1927 Stewart công bố 93% tử vong do các biến chứng nội sọ. Từ khi có kháng sinh Sulfonamide (1935) và Pénicilin (1942) được dùng điều trị viêm tai thì tỷ lệ viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm xuất ngoại và các biến chứng nội sọ, ngoại sọ giảm đi một cách rõ rệt. Năm 1971, sự ra đời chụp cắt lớp vi tính (CT-Scann). Đến năm 1983, sự ra đời MRI - đó là phương tiện cần thiết và quan trọng để chẩn đoán và theo dõi các biến chứng nội sọ, ngoại sọ tốt nhất hiện nay. Ở Việt Nam, năm 1960 Trần Hữu Tước [11], Võ Tấn [2] là những người đầu tiên nêu vấn đề về VTXC xuất ngoại và hướng xử trí các biến chứng nội sọ và ngoại sọ phổ biến rộng rãi trong ngành tai mũi họng. Tiếp theo đó Lương Sỹ Cần [12], Ngô Ngọc Liễn [13], Phạm Khánh Hòa [14], Nguyễn Ngọc Dinh [15], Võ Quang Phúc và cộng sự [16].... đã công bố nhiều công trình nghiên cứu, viết nhiều tài liệu sách và các tập san nói về VTXC xuất ngoại và các biến chứng nội sọ và ngoại sọ do viêm tai. Ngoài ra còn một số tác giả khác Đặng Hoàng Sơn [17], Bùi Hồng Sơn [18], Nguyễn Thành Huy[19], Đinh Xuân Hương [20]... cũng đã thống kê được các biến chứng nội sọ do viêm tai. Nghiên cứu Quách Thị Cần 2009 – 2011 tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương: 100% ca VTXC cấp có điều trị kháng sinh, phẫu thuật chủ yếu là mở xương chũm có hoặc không kèm đặt OTK, giai đoạn VTXC cấp chưa có phá hủy xương và biến chứng có thể điều trị nội khoa có/không kèm đặt OTK [21]. 5 Năm 2012 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của viêm xương chũm cấp trẻ em của đã cho thấy có xác định 29/31 phim có hình ảnh đặc trưng cho VXC cấp. 2/31 phim chẩn đoán được là VXC cấp. Giá trị chẩn đoán của CLVT đạt 93,5% [22]. 1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG: 1.2.1. Tai giữa: Tai giữa gồm hòm nhĩ xương chũm và vòi nhĩ [23], [24]. Hình 1.1. Thiết đồ cắt đứng dọc qua tai giữa [25] 1.2.1.1. Hòm nhĩ: Hòm nhĩ là một hốc rỗng nằm trong xương đá. Hòm nhĩ giống như một thấu kính mặt lõm có 6 thành nằm theo mặt phẳng dọc đứng chếch từ trước ra sau. Hòm nhĩ được chia làm ba phần: Thượng nhĩ, trung nhĩ và hạ nhĩ. + Thành trần: Còn gọi là trần hòm tai, là lớp xương mỏng ngăn cách tai giữa với não. Trong một số ít trường hợp, lớp xương này bị hở dọc theo đường khớp đá tai trong và khi đó niêm mạc tai giữa liên hệ trực tiếp với màng não. Nhiễm trùng của tai giữa có thể lan truyền đến màng não qua trần hòm tai. 6 + Thành dưới: (Thành tĩnh mạch cảnh) còn gọi là sàn hòm tai, là một mảnh xương hẹp, mỏng ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh. Sàn thấp hơn thành dưới ống tai ngoài độ 1-2 mm tạo thành hố lõm gọi là ngách hạ nhĩ. Dây thần kinh nhĩ (Jacobson) nhánh của dây thần kinh số IX chui qua thành này vào hòm tai. + Thành trong (Thành mê đạo) liên quan trực tiếp cấu trúc của tai trong, ở thành này có: Hình 1.2. Thành trong hòm nhĩ [25] - Ụ nhô: Là một lồi tròn do vòng thứ nhất của ốc tai tạo nên. Trên mặt ụ nhô có những rãnh nhỏ (rãnh ụ nhô), cho các nhánh của đám rối nhĩ thuộc thần kinh nhĩ, nhánh của thần kinh lưỡi hầu nằm. - Cửa sổ ốc tai hay cửa sổ tròn: Ở phía sau ụ nhô được đậy bởi màng nhĩ phụ. - Cửa sổ tiền đình hay cửa sổ bầu dục: ở phía sau trên ụ nhô, có đế xương bàn đạp gắn vào. Hõm nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là xoang nhĩ liên quan đoạn bóng của ống bán khuyên sau. 7 - Lồi thần kinh mặt: Do đoạn 2 của ống thần kinh mặt tạo nên, chạy từ trước ra sau, ở phía trên cửa sổ tiền đình rồi uốn cong xuống thành chũm hòm tai, lớp xương bọc thần kinh mặt ở đây rất mỏng nên khi viêm tai giữa thần kinh mặt có thể bị tổn thương. - Lồi ống bán khuyên ngoài: Nằm phía trên lồi thần kinh mặt. - Mỏm hình ốc: Nằm phía trên ụ nhô, có gân cơ căng màng tai (cơ búa) thoát ra đỉnh mỏm. + Thành trước (Thành động mạch cảnh): Rộng phía trên hơn ở dưới. Thành này có ống cơ căng màng tai (ống cơ búa) ở trên, lỗ hòm tai của vòi tai ở dưới. Dưới lỗ hòm tai của vòi tai là vách xương mỏng ngăn cách hòm tai với động mạch cảnh trong, vì vậy khi viêm tai giữa (VTG) có thể bị đau tai theo nhịp mạch đập. + Thành ngoài (Thành màng): Gồm có hai phần: Hình 1.3. Thành ngoài của hòm nhĩ [25] - Phần trên xương tường thượng nhĩ. - Phần dưới là màng tai, bờ của màng tai gắn vào rãnh nhĩ bởi vòng sụn xơ. Giữa thành màng và thành động mạch cảnh có ống dây thừng nhĩ để thần kinh nhĩ hòm tai thoát ra. - Màng nhĩ: Hình bầu dục lõm ở giữa ngả phía trước, phía ngoài màng nhĩ có ba lớp, lớp ngoài biểu mô, giữa là lớp xơ và trong là lớp 8 niêm mạc. Đường kẻ dọc theo cán búa và đường kẻ vuông góc với đường trên ở rốn nhĩ chia màng nhĩ thành 4 phần không đều nhau. Góc sau dưới là nơi chích rạch màng nhĩ tháo mủ khi VTG có mủ (nhất là VTG cấp mủ). + Thành sau: Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo. Ở ngay dưới ngách thượng nhĩ là mỏm tháp, có gân cơ bàn đạp chui ra tới bám vào cổ xương bàn đạp. Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xương chũm có đoạn 2 và 3 cống Fallope hay còn gọi là ống thần kinh mặt. Giữa đoạn 2 và 3 có khuỷu dây VII có hình vòng cung, đoạn 3 dây VII chạy xuống dưới và chếch ra ngoài, còn hòm nhĩ lại chếch vào trong nên dây thần kinh mặt bắt chéo hòm nhĩ. 1.2.1.2. Vòi nhĩ Hình 1.4. Vòi nhĩ (Eustachi) [25] Là một ống sụn xương nối liền hòm nhĩ và vòm mũi họng. Vòi nhĩ có tác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía cả màng nhĩ đảm bảo cho sự hoạt động của hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thời nhờ vòi nhĩ mà các chất dịch trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng (hình 1.3). Điểm khác biệt giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn: - Độ dài vòi ở trẻ em dưới 1 tuổi bằng 1/2 vòi tai người lớn. 9 - Lỗ vòi trẻ em rộng hơn, nằm ngang hơn và thấp hơn do đó vi khuẩn và dịch dễ trào ngược vào tai hơn gây ra bệnh tích VTG và VTXC. - Vòi nhĩ (vòi tai) là một ống sụn - xương nối thông hòm nhĩ với thành bên của vòm mũi họng. Vòi tai có hướng đi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 45° ở người lớn và 10° ở trẻ em, chiều dài ở trẻ < 9 tháng tuổi khoảng 15 mm, dưới 4 tuổi là 30 mm và ở người trưởng thành dài từ 30 đến 38 mm. - Vòi tai có hai đoạn: đoạn xương chiếm 1/3 sau và đoạn sụn chiếm 2/3 trước. Hai đoạn này có hình chóp nón nối với nhau ở giữa tạo nên một chỗ thắt hẹp gọi là eo vòi (eo này cao 2mm, rộng 1mm). Ở trẻ em, eo này gần như không có, vì vậy lòng vòi nhĩ rất thông thoáng. Đoạn sụn vòi tạo với đoạn xương một góc 1600 mở ra phía trước ở eo vòi, ở trẻ nhỏ góc này phẳng. Đoạn sụn được cấu tạo bởi sụn, cơ và màng. Sụn vòi có hình móc câu, nó tạo nên thành trên và thành sau của vòi. Phần uốn cong của sụn rất giàu elastin, vì thế đoạn này được gọi là phần bản lề, nó dễ dàng mở rộng góc cong của sụn khi cơ căng màn hầu kéo tấm sụn bên để mở loa vòi. Mật độ elastin trong sụn vòi của người lớn cao hơn hẳn trẻ em, vì vậy sụn vòi trẻ em cứng hơn ở người lớn nên dễ mở ra khi cơ căng màn hầu co lại; trái lại do sụn vòi mềm ở trẻ em nên khả năng đóng mở loa vòi bị hạn chế [26]. 1.2.2. Xương chũm: Xương chũm là một phần của xương thái dương, có hình tháp cụt, đỉnh quay xuống dưới, đáy ở trên, xương chũm nằm sau ống tai ngoài, hòm nhĩ và mê đạo. Xương chũm gồm có 6 mặt: + Mặt trước: Xương chũm liên quan với ống tai ngoài và dây thần kinh số VII (đoạn 3). 10 + Mặt sau: Xương chũm liên quan với tĩnh mạch bên ngoài tiểu não. + Mặt ngoài: Là mặt phẫu thuật vào xương chũm và được giới hạn bởi: Phía trên là đường thái dương; Phía dưới là bờ tự do của xương chũm; Phía trước là ống tai ngoài; Phía sau là đường nối đá chẩm. Mốc giải phẫu quan trọng để phẫu thuật vào xương chũm là gai Henlé, nằm sau trên ống tai xương, phía trước vùng sàng Chipault. Phần sau dưới của mặt ngoài gồ ghề là chỗ bám của cơ ức đòn chũm, ở phía sau chỗ bám cơ ức đòn chũm có lỗ ngoài của ống chũm, ống này chứa tĩnh mạch liên lạc, nối liền tĩnh mạch trong sọ với hệ thống tĩnh mạch cổ bên ngoài. Hình 1.5. Xương chũm hình thể ngoài giải phẫu liên quan [25] + Mặt trong: Nối tiếp với xương đá. + Mặt trên: Nền tháp liên hệ với tầng sọ giữa thuỳ thái dương. + Mặt dưới: Nhìn thẳng xuống cổ gồm có hai phần hình tam giác. - Phần tam giác phía trong: Hướng từ sau ra trước theo bình diện đứng và được coi là bờ ngoài của rãnh cơ nhị thân. 11 - Tam giác nhị thân Mouret: Nhìn thẳng xuống cổ, đỉnh của tam giác là lỗ trâm chũm, hai cạnh là rãnh cơ nhĩ thân ở bên ngoài và rãnh chẩm ở bên trong, đáy của tam giác là đường nối liền cực sau của rãnh nhị thân với cực sau rãnh chẩm ở phần sau của tam giác Mouret, có cơ nhị thân bám vào. Tam giác nhị thân Mouret có liên quan mật thiết với nhóm tế bào dưới sào bào sâu của xương chũm. Vì vậy bệnh tích của xương chũm có thể gây xuất ngoại ở vùng này (VTXC xuất ngoại thể Mouret). * Cấu tạo xương chũm: Trong khối chũm có nhiều hốc rộng gọi là tế bào (cellule) một trong những cái hốc rộng đó phát triển to hơn những cái khác và mang tên là sào bào hay hang chũm (antre). Ở hài nhi sào bào khu trú ở ngay trên và sau ống tai ngoài khi lớn lên SB sẽ phát triển về phía dưới và phía sau, sào bào ăn thông với hòm nhĩ bằng một cái ống tò vò gọi là sào đạo hay ống thông hang (aditus ad antrum). Hình 1.6. Cấu tạo trong xương chũm [25] Xung quanh sào bào có nhiều tế bào nhỏ hơn gọi là xoang chũm. Những tế bào này đều ăn thông với sào bào. Một đôi khi ở thành ngoài