Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm điện tâm đồ ở 500 đối tượng phơi nhiễm với dioxin

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Điện tâm đồ được Einthoven phát minh ra từ năm 1903, đến nay nó vẫn là một thăm dò cận lâm sàng không thể thiếu trong việc chẩn đoán bệnh học. Điện tâm đồ giúp ta phát hiện những biến đổi đặc biệt của các sóng, các hội chứng dày nhĩ,dầy thất ,các biểu hiện thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, các rối loạn nhịp tim,suy tim...trong đó rối loạn nhịp là một biến chứng thường gặp của nhiều bệnh lý tim mạch. Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải và cộng sự thỡ cú 51.2% người bệnh tim mạch có rối loạn nhịp phải nhập viện điều trị; NMCT là một bệnh nặng và tỷ lệ tử vong cao,NMCT cấp tỷ lệ tử vong < 7%, trước đây >30%. Có nhiều nguyên nhân gây ra các biến đổi đặc biệt của các sóng trên điện tâm đồ như: bện van tim,bệnh tim bẩm sinh,tăng huyết áp, Basedow, đái tháo đường,bệnh mạch vành và các bệnh lý nội khoa và các bệnh lý toàn thõn khác như:thiếu mỏu,nhiễm khuẩn ,ung thư… Trên thế giới đó có khá nhiều nghiên cứu về rối loạn nhịp tim trong cộng đồng như : Nghiên cứu Framingham, nghiên cứu Tecumseh, nghiên cứu BIRNH… Ở Việt Nam cũng đó cú một số nghiên cứ về đặc điểm điện tâm đồ như: Nghiờn cứu của Nguyễn Phỳ Khỏng về điện tâm đồ ở bộ đội và công nhân viên quốc phòng; nghiờn cứu của Nguyễn Thị Dung và cộng sự về biến đổi điện tâm đồ ở các thuỷ thủ.Các nghiên cứu về rối loạn nhịp tim như:Nghiờn cứu về rối loạn nhịp ở người lớn tuổi năm 1979 của Nguyễn Lân Việt .Gần đây tác giả Huỳnh Văn Minh nghiên cứu về các rối loạn nhịp tim ở thành phố Huế; Phạm Trần Linh nghiên cứu rối loạn nhịp tim trong cộng đồng tại một số tỉnh miền Bắc Việt Nam ; hay tác giả Nguyễn Đức Hoàng nghiên cứu tỷ lệ rối loạn nhịp tim ở người trên 15 tuổi tại bệnh viện Hương Trà tỉnh Thừa Thiên Huế ... 2 Trong cuộc chiến tranh tại Việt Nam, quân đội Mỹ đã tiến hành chiến dịch Ranch Hand (1961 - 1971), đã rải 76,9 triệu lớt hoỏ chất diệt cỏ, phát quang và các loại hoá chất khác xuống đồng ruộng và rừng núi Việt Nam ở nam vĩ tuyến 17, trong đó 64% là chất độc màu da cam.Theo số liệu của Bộ quốc phòng Mỹ, có hơn 44 triệu lít chất Da cam đã được sử dụng mà trong quá trình sản xuất có chứa Dioxin. 2,3,7,8-TCDD là một trong số 75 đồng phân khác nhau của Dioxin, các đồng phân được tạo ra do sự sắp xếp thay đổi về số lượng và vị trí của các nguyên tử Clo xung quanh cấu trúc của Dioxin, nã là chất hoá học độc nhất, bền vững nhất mà loài người đã tìm ra, thời gian bán phân huỷ ước tính khoảng 15 - 20 năm ngoài thiên nhiên.Kết quả khảo sát môi trường của Uỷ ban 10-80 và Tổ chức tư vấn môi trường Hatfeild Canada (1994 - 1999) cho thấy Dioxin hiện nay vẫn còn tồn lưu trong đất, sinh phẩm (cá, gà, vịt) và cơ thể con người (máu, sữa)... Có rất nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới và Việt nam đã xác nhận tác hại của Dioxin đối với sức khoẻ con người, ở những người có tiếp xúc với TCDD thường có nguy cơ cao đối với một số loại bệnh như: trứng cá chlo (Mocarelli và cộng sự, 1991), tỷ lệ ung thư đường mật tăng cao, ung thư bạch huyết và các tổ chức phần mềm (Bertazi và cộng sự, 1993), tăng tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn và đái đường (Pesatori và cộng sự, 1998)và cho rằng dioxin là tác nhân gây nhiều loại ung thư,dị tật bẩm sinh... Những khảo sát môi trường và nghiên cứu dịch tễ học gần đõy cho thấy tại nhiều vùng ở miền Trung và Nam Việt Nam, Dioxin vẫn còn tồn lưu ở mức độ cao trong môi trường và tiếp tục ảnh hưởng lên sức khoẻ của các cư dân sống ở những vùng này, trong đó huyện Phù Cát - Bình Định là một trong 3 điểm nóng mà dioxin vẫn còn tồn lưu ở mức độ cao.Trong chương trình công tác của đoàn Ban 10 80,trường Đại học Y Hà Nội và trường Đại học KANAZAWA Nhật Bản tháng 8/2010, nghiên cứu ảnh hưởng của Dioxin đến sức khoẻ của những 3 người sống trong vùng có phơi nhiễm với dioxin,có làm điện tâm đồ cho 500 nam tuổi từ 40 - 60 sống định cư tại huyện Phù Cát - Bình Định có phơi nhiễm với dioxin nhằm tìm hiểu tác động lâu dài của dioxin lên sức khoẻ nói chung và lên tim mạch nói riêng. Để tìm hiểu ảnh hưởng lâu dài của chất Da cam/Dioxin lên tim mạch của những cư dân đã và đang tiếp tục bị phơi nhiễm chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm điện tâm đồ ở 500 đối tượng phơi nhiễm với Dioxin.” Mục tiêu của đề tài là: 1. Nghiên cứu đặc điểm điện tâm đồ ở 500 đối tượng phơi nhiễm với Dioxin. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến các bất thường trên điện tâm đồ ở những đối tượng phơi nhiễm dioxin này. 4 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1. 1. Giải phẫu hệ thống dẫn truyền trong tim. Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm những thớ cơ vân đan chằng chịt với nhau, với chức năng co bóp khi có kích thích. Bên cạnh đó có những sợi biệt hoá với nhiệm vụ phát ra những xung động và dẫn truyền những xung động này tới những sợi cơ tim co bóp. Hệ thống biệt hóa này gồm có: 1.1.1. Nót xoang: Do Keith và Flack tìm ra năm 1907, nót xoang có hình bầu dục kích thước 15 x3 x2 micromet. Nã nằm ở chỗ nối giữa tĩnh mạch chủ trên và đáy của tiểu nhĩ phải, ngay dưới lớp thượng tâm mạc. Động mạch nuôi nút xoang là một nhánh xuất phát từ động mạch vành phải (60%),rồi đến động mạch vành trái(40%) và do nhánh thần kinh phế vị phải chi phối . Nót xoang chịu sự chi phối của cả hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Về mặt cấu trúc, nút xoang bao gồm ba loại tế bào: - Tế bào P: là những tế bào màu xám, hình tròn hoặc hình trứng. Đây là những tế bào chủ yếu của nút xoang, nó có nhiệm vụ phát xung động. - Tế bào chuyển tiếp: là những tế bào thanh mảnh, bên trong có những sợi cơ nhỏ hình nút. - Tế bào giống cơ nhĩ. 1.2. Các đường liên nút: Bao gồm các tế bào biệt hoá, chủ yếu là có khả năng dẫn truyền xung động, đồng thời cũng có cả một số tế bào có khả năng phát xung động. Các đường này nối từ nút xoang tới nút nhĩ-thất, bao gồm ba đường: - Đường liên nút trước, có tách ra một nhánh phụ sang nhĩ trái gọi là nhánh Bachmann. - Đường liên nút giữa (bó Wenckebach). - Đường liên nút sau (bã Thorel). 5 1.3. Nút nhĩ-thất: Còn gọi là nút Tawara, có hình bầu dục, mặt phải lõm, mặt trái lồi, dài 6mm, rộng 3mm, dày 1,5-2mm. Nút nhĩ-thất nằm ở mặt phải phần dưới vách liên nhĩ ngay trên van ba lá, gần xoang vành. Nút nhĩ-thất gồm nhiều tế bào biệt hoá đan chằng chịt với nhau làm cho xung động truyền qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc. 1.4. Bã His và mạng Purkinje: Nằm ngay dưới và nối tiếp với nút nhĩ-thất, rộng 2-4mm, nằm ở ngay dưới mặt phải của vách liên nhĩ. Sau một đoạn khoảng 2cm thì bó His phân chia thành hai nhánh: nhánh phải và nhánh trái của bó His, rồi từ đó cho các sợi Purkinje. Các sợi này đan lại với nhau nh một tấm lưới bọc hai tâm thất, nằm ngay dưới nội mạc tâm thất và đi sâu vào cơ tâm thất vài milimet. Bã His gồm nhiều sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có những tế bào có tính tự động cao. Các nhánh bó His và mạng Purkinje cũng có rất nhiều các tế bào có tính tự động cao vì vậy có thể trở thành các chủ nhịp ở thất. Hình 1.1: Hệ thống dẫn truyền trong tim 6 1.2. Sinh lý của các tế bào cơ tim. 1.2.1. Đặc điểm chung: Tất cả các tế bào cơ tim nói chung đều mang 4 đặc điểm, đó là: - Tính tự động: là khả năng tự động phát xung động một cách nhịp nhàng. Đặc điểm này thấy rõ ở hệ thống nút. Tần số phát xung động ở từng vùng là khác nhau. Nót xoang phát xung động với tần số cao nhất 100 chu kỳ/phút nên thường là giữ vai trò chủ nhịp, nút nhĩ-thất 50 chu kỳ/phút, bó His 30-40 chu kỳ/phút. - Tính dẫn truyền: là khả năng dẫn truyền xung động của sợi cơ tim và hệ thống dẫn truyền. Vận tốc dẫn truyền xung động khác nhau tuỳ từng nơi: nút nhĩ-thất là 0,2m/giây, mạng Purkinje là 4m/giây, cơ thất là 0,4m/giây. - Tính chịu kích thích: là khả năng đáp ứng với kích thích và thể hiện bằng co cơ. Sự co cơ này tuân theo quy luật “không hoặc tất cả” của Ranvier. Có nghĩa là khi kích thích đủ mạnh (tới ngưỡng) thì cơ tim sẽ co bóp ở mức tối đa, dưới ngưỡng đó cơ tim không đáp ứng, trên ngưỡng đó cơ tim không co bóp mạnh hơn. - Tính trơ: là giai đoạn cơ tim không đáp ứng với mọi kích thích. Bao gồm: giai đoạn trơ tuyệt đối và tương đối. Ngoài thời kỳ trơ tương đối cơ tim ở vào thời kỳ “siêu bình thường” (supernormal phase) là thời kỳ cơ tim đáp ứng một cách dễ dàng với cả kích thích tương đối nhỏ. 1.2.2. Điện thế nghỉ và điện thế hoạt động: Điện thế nghỉ và điện thế hoạt động được tạo ra bởi mức chênh lệch ion Na+ và K+ qua màng tế bào. Khi đặt hai điện cực lên mặt ngoài (hay trong) thớ cơ tim thì ta không thu được một điện thế nào cả và trên giấy ta ghi được một đường thẳng ở vị trí đồng điện (0mV). Nhưng khi ta đưa một trong hai điện cực đó vào trong tế bào thì đường thẳng đó lập tức hạ xuống vị trí -90mV và đi ngang ở mức đó, đó là hiệu điện thế qua màng lúc nghỉ. Khi gây một kích 7 thích lên cơ tim làm cơ tim co bóp ta thấy xuất hiện một sóng rất nhanh (khoảng 0,001s) vượt cả lên trên đường đồng điện tới khoảng vị trí +20mV và chỉ rõ rằng điện thế ở trong tế bào đã trở thành dương tính ở vào khoảng +20mV so với ngoài tế bào. Ta gọi đây là thời kỳ khử cực hay còn gọi là giai đoạn 0. Độ dốc của sóng thể hiện tốc độ khử cực. Sau đó là thời kỳ tái cực, thời kỳ này được tiến hành chậm hơn, khoảng 0,2-0,5 giây. Thời kỳ tái cực mở đầu bằng một sườn xuống nhanh và ngắn (giai đoạn 1), sau đó là một đoạn đi ngang xấp xỉ đường đồng điện (giai đoạn 2) tương ứng với thời kỳ tái cực chậm. Sau cùng là một đoạn đi dốc xuống cho tới mức hiệu điện thế lúc nghỉ ban đầu (giai đoạn 3) tương ứng với thời kỳ tái cực nhanh. Thời kỳ tâm trương tương ứng với giai đoạn 4, là một đường thẳng đi ngang ở mức -90mV. Tất cả 4 giai đoạn trên vẽ lên một đường cong gọi là đường cong của điện thế hoạt động. Các tế bào biệt hoá của hệ thống dẫn truyền, khi ở giai đoạn 4 (trạng thái nghỉ) thì bản thân nó tự khử cực gọi là giai đoạn khử cực chậm tâm trương. Khi điện thế trong màng hạ tới ngưỡng thì nó sẽ khởi động một điện thế hoạt động. Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào tốc độ khử cực chậm tâm trương. Bình thường các tế bào tự động của nút xoang có tần số khử cực lớn nhất do đó nó giữ vai trò chủ nhịp. 8 Hình 1.2: Đường cong điện thế hoạt động và hình ảnh điện tâm đồ bề mặt 1.3. Nguyên lý hoạt động của điện tâm đồ: 1.3.1. Sù hình thành điện tâm đồ : Tim là một cơ rỗng, gồm bốn buồng dày mỏng không đều nhau, co bóp khác nhau. Cấu trúc phức tạp đó làm cho dòng điện hoạt động của tim (khử cực và tái cực) cũng biến thiên phức tạp. Tim hoạt động được là nhờ một xung động truyền qua hệ thống thần kinh tự động của tim. Đầu tiên, xung động đi từ nút xoang toả ra các cơ nhĩ làm cho nhĩ khử cực trước: nhĩ bóp trước đẩy máu xuống tâm thất. Sau đó nút nhĩ-thất tiếp nhận xung động truyền qua bã His xuống thất làm thất khử cực: lúc này thất đã đầy máu sẽ bóp mạnh đẩy máu ra ngoại biên. Hiện tượng nhĩ và thất khử cực lần lượt trước sau như thế chính là để duy trì quá trình huyết động bình thường của hệ thống tuần hoàn. Đồng thời điều đó cũng làm cho điện tâm đồ bao gồm hai phần: một nhĩ đồ, ghi lại dòng điện của nhĩ, đi trước, và một thất đồ, ghi lại dòng điện của thất, đi sau. 1.3.2. Nhĩ đồ [ a7]: Xung động đi từ nút xoang (ở nhĩ phải) sẽ toả ra làm khử cực cơ nhĩ như hình các đợt sóng với hướng chung là từ trên xuống dưới và từ phải sang trái. Như vậy, vectơ khử cực nhĩ sẽ có hướng từ trên xuống dưới và từ phải sang trái, làm với đường ngang một góc +49° và còn gọi là trục điện nhĩ. Khi tái cực, nó phát ra một sóng âm nhỏ nhưng ngay lúc này cũng xuất hiện khử cực thất (QRS) với điện thế mạnh hơn nhiều nên trên điện tâm đồ ta không nhìn thấy sóng tái cực của nhĩ. Tóm lại, nhĩ đồ có nghĩa là sực hoạt động của nhĩ chỉ thể hiện lên điện tâm đồ bằng một làn sóng đơn độc: sóng P. 1.3.3. Thất đồ : 9 - Khử cực: Ngay khi nhĩ còn đang khử cực thì xung động đã bắt vào nút nhĩ-thất rồi truyền qua thân và hai nhánh bó His xuống khử cực thất. Việc khử cực này bắt đầu từ phần giữa mặt trái vách liên thất đi xuyên sang mặt phải vách này, tạo thành một vectơ khử cực đầu tiên hướng từ trái sang phải. Sau đó, xung động truyền xuống và tiến hành khử cực đồng thời cả hai tâm thất theo hướng xuyên qua bề dày cơ tim. Tóm lại, khử cực thất bao gồm ba làn sóng cao nhọn Q, S, R, biến thiên phức tạp. Vì thế, nó có sức điện động, phức tạp. Vì nó có sức điện động tương đối lớn lại biến thiên nhanh trong một thời gian ngắn, chỉ khoảng 0,07s, nên còn gọi là phức bộ nhanh. - Tái cực: Thất khử cực xong, sẽ qua một thời kỳ tái cực chậm, không thể hiện trên điện tâm đồ bằng một làn sóng nào hết mà chỉ là một đoạn thẳng đồng điện (đoạn ST). Sau đó đến thời kỳ tái cực nhanh (sóng T). Tái cực nói chung có hướng đi xuyên qua cơ tim, từ lớp dưới thượng tâm mạc vào lớp dưới nội tâm mạc. Sở dĩ tái cực đi ngược chiều với khử cực như vậy bởi vì nó tiến hành đúng vào lúc tim bóp với cường độ mạnh nhất, làm cho lớp cơ tim dưới nội tâm mạc bị lớp ngoài nén vào quá mạnh nên tái cực muộn đi. Mặt khác, trái với khử cực, tái cực tiến hành từ vùng điện dương tới vùng điện âm. Do đó, tuy nó tiến hành ngược chiều với khử cực, nó vẫn có vectơ tái cực hướng từ trên xuống dưới và từ phải sang trái làm phát sinh một làn sóng dương thấp, gọi là sóng T. Tóm lại, thất đồ có thể chia làm hai giai đoạn: giai đoạn khử cực, bao gồm phức bộ QRS; giai đoạn tái cực, bao gồm ST và T (và cả U nữa). Thời gian toàn bộ của thất đồ, kể từ đầu sóng Q đến hết sóng T, được gọi là thời gian QT. Nó thể hiện thời kỳ tâm thu điện học của thất, bình thường dài khoảng 0,36s. 1.3.4. Dẫn truyền nhĩ thất: 10 Khi sóng P kết thúc là hết nhĩ đồ, khi bắt đầu sóng Q là bắt đầu thất đồ. Giữa P và Q có một khoảng ngắn đồng điện (PQ) chứng tỏ rằng sau khi nhĩ khử cực xong rồi, xung động vẫn chưa truyền đạt xuống tới thất. Người ta thường đo từ khởi điểm sóng P đến khởi điểm sóng Q, tức là khoảng PQ, và đó là thời gian dẫn truyền nhĩ-thất, bình thường dài từ 0,12s đến 0,20s. Với tần số tim bình thường, khoảng 75ck/phút thì sau sóng T, tim sẽ nghỉ đập khoảng 0,28s thể hiện bằng một khoảng thẳng đồng điện rồi lại tiếp sang nhát bóp sau và cứ thế tiếp diễn mãi. Thời gian nghỉ trên gọi là thời kỳ tâm trương toàn thể của tim. 1.3.5 Trục điện tim. Trục điện tim chính là trục của vectơ khử cực thất,hay chính là vectơ của QRS, trục điện tim có :Trục trung gian (từ -30˚đến + 100˚) Trục xu hướng trái(Từ -30˚ đến -90˚) Trục phải từ + 100˚ đến +180˚ Trục vô định +180˚ đến -90˚ Có nhiều phương pháp xác định trục điện tim:Dùng vectơ tâm điện đồ;Dùng phương pháp toạ độ;Phương pháp tìm chuyển đạo có biên độ bằng 0. 1.4.trình tự khử cực và cơ chế hình thành các sóng ở các chuyển đạo điện tâm đồ. 1.4.1.Khử cực nhĩ và cơ chế hình thành các dạng sóng khử cực nhĩ. a,Khử cực nhĩ. Khi xung động của nút xoang theo các đường dẫn truyền chính thống ở trong nhĩ đến tế bào cơ nhĩ thì nhĩ phải sẽ khử cực trước nhĩ trái(thường cách nhau 0,06s).Ở nhĩ phải dòng điện đi theo hướng từ trái sang phải tạo vectơ khử cực đi theo hướng phải sang trái và chếch về phía chân phải,do nhĩ trái lớn hơn nhĩ phải ,cơ nhĩ trái dày hơn cơ nhĩ phải nên vectơ điện thế nhĩ trái lớn hơn 11 nhĩ phải.Tổng hợp hai vectơ ta có vectơ khử cực nhĩ có xu hướng từ phải sang trái. b,Cơ chế hình thành sóng P. Khi xung động ở nút xoang(NS) bắt đầu xuất hiện thì trước sãng P xuất hiện một sãng tiền P, gọi là sãng nút biên độ bằng không thời gian rất nhanh (0,04s),tiếp theo là sóng khử cực nhĩ phải sau đó đến nhĩ trái,tiếp theo là nút AV,tiếp là thân chung bã His. Nhĩ phải khử cực trước ,sau một thời gian 0,06s thì nhĩ trái khử cực,phần chung thời gian 0,05s, sóng nhĩ trái cao hơn nhĩ phải.Bởi vậy sóng P có hình dạng sườn lên thoai thoải,sườn xuống dốc đứng hơn vì nó còn được bù sóng khử cực của nút AV biên độ cao và thời gian khử cực rất nhanh. 1.4.2. Khử cực thất và cơ chế hình thành hình dạng các sóng khử cực thất. a,Khử cực thất. Khi tiếp nhận xung động thì các nhóm tế bào cơ tim ở nội tâm mạc khử cực trước,khi xung động đến nội tâm mạc thì những nhóm tế bào ở đây khử cực tích điện âm vậy trong cơ thất xuất hiện dòng điện chuyển động theo chiều vectơ từ nội mạc qua phía đối diện. Do cấu trúc đặc biệt của cơ tim quá trình trên chia làm 3 giai đoạn: -Khử cực vách gian thất:ở thất trái vectơ khử cực vách gian thất có hướng từ trên xuống dưới ,từ trái sang phải.ở thất phải có hướng từ dưới lên trên,tử phải sang trái.Do vách thất trái dầy hơn thất phải nên khử cực vách trái lớn hơn vách phải,tổng hai vectơ này là vectơ có xu hướng trái,có hướng chung từ trái sang phải,từ trên xuống dưới. -Khử cực mỏm:Sau khi vách khử cực thì mỏm khử cực. + ở thất trái vectơ khử cực có hướng phải -trái,trên -dưới + ở thất phải vectơ khử cực có hướng trái - phải,trên -dưới 12 Nên tổng hai vectơ có hướng phải - trái ,trên - dưới do thất trái dầy hơn thất phải,vectơ này tạo với đường ngang một góc 47º đây chính là trục của quả tim. - Khử cực đáy:Sau khi khử cực mỗi xung động chuyển về phía đáy của tim tức là phần cuối nhánh His. +Ở thất trái vectơ khử cực có hướng phải - trái,từ dưới lên +Ở thất phải vectơ khử cực có hướng trái -phải,từ dưới lên Nên tổng hai vectơ này là vectơ có hướng trái -phải ,dưới lên được gọi là vectơ khử cực mỏm. ,Cơ chế hình thành các sóng. -Hình dạng sóng khử cực vách:Xung động tử nhĩ xuống nút nhĩ thất đến bó His đến vách gian thất,vectơ khử cực vách gian thất có hướng từ trái sang phải, từ trên xuống dưới nên ở chuyển đạo DI,aVL xuất hiện một sóng âm biên độ thấp. -Hình dạng sóng khử cực mỏm:Tiếp theo là quá trình khử cực mỏm,vectơ khử cực mỏm có hướng phải - trái ,trên -dưới và tạo với trục ngang góc 47° nên sẽ xuất hiện sãng dương ở DI,DII,DIII,aVF âm ở aVL,aVR nhưng có biên độ lớn khác nhau. -Hình dạng sãng khử cực đáy tim:Vectơ khử cực đáy có hướng trái -phải,dưới lên trên nên sẽ xuất hiện sóng dương ở aVL,aVR,âm ở các chuyển đạo còn lại nhưng biên độ thấp hơn gọi là sóng S. 1.43. Tái khử cực và cơ chế hình thành các sãng tái cực. a, Tái cực nhĩ b, Tái cực thất và hình dạng sóng tái cực(T):Vectơ của sóng tái cực thất có hướng gần trùng với vectơ khử cực mỏm vì vậy sóng tái cực thất dương ở các chuyển đạo DI,DII,DIII,aVF,âm ở aVL,aVR. 1.5.Những biến đổi đặc biệt của các sóng trên điện tâm đồ. 13 1.5.1.sóng p. Sóng P là sóng khử cực nhĩ phải và nhĩ trái,bình thường nhĩ phải khử cực trước do đó phần trước sóng P là phần khử cực nhĩ phải,phần sau sóng P là khử cực nhĩ trái. Thời gian sóng P : 0,08 – 0,11s trung bình 0.085 ± 0,015s Biên độ sóng P ≤ 0,25mV ở chuyển đạo chi; P dương và ≤ 0,15mV ở chuyển đạo trước tim. Trục sóng P thường từ + 45˚ đến + 60˚ * Sóng P giãn rộng: Khi thời gian P > 0,11s, P có thể có dạng hai đỉnh, đỉnh sau cao hơn trước. Ý nghĩa: Sóng P giãn rộng là biểu hiện bệnh lý của nhĩ phải: Bệnh hẹp hai lá,hoại tử cơ nhĩ,tăng huyết áp,Block nội nhĩ. * Sóng P cao nhọn: Nếu có một trong 12 chuyển đạo có P > 0.25mV, hoặc ở chuyển đạo trước tim có P > 0.15mV gọi là P tăng biên độ (Nhĩ phải lớn) Ý nghĩa : P tăng biên độ gặp bệnh lý về phổi(COPD,tăng áp ĐMP nguyên phát, Basedow,bệnh tim bẩm sinh,bệnh lý về não ..). 1.5.2 sóng q. Sóng Q là sóng âm đầu tiên trong phức bộ QRS,sóng này là biểu hiện bắt đầu của khử cực thất.Nó chính là sóng khử cực vách liên thất. * Sóng Q bình thường: Biên độ không bao giờ vượt quá 1/4 biên độ sóng R trong cùng phức bộ. Ở chuyển đạo V5,V6, DI,DII,DIII,aVL có q gọi là q vách gian thất. Thời gian < 0,04s hoặc có hình lõm. Tại V1,V2 không bao giờ xuất hiện sóng Q mà chỉ ở dạng QS, biên độ >1/4 R và thời gian >0,04s. * Sóng Q bất thường: a,Sóng Q hoại tử: -Hoại tử trước vách tim phải: Xuất hiện Q hoặc dạng QS ở V1,V2,V3 -Hoại tư trước rộng: Q xuất hiện ở DI,aVL,V1 đến V6 14 -Hoại tử vùng dưới: q ở DII,DIII,aVF. -Hoại tử vùng sau : q ở DII,DIII,aVF,ST chênh lên ở DII,DIII,aVF -Hoại tử cơ tim thất phải:Q xuất hiện ở các chuyển đạo VR và ST chênh lên DII,DIII,aVF,VR. b,Sóng Q không phải hoại tử: gặp trong phì đại thất trái,phì đại thất phải, block nhánh trái,block phân nhánh,bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn,hội chứng W.P.W… 1.5.3.phức bé qrs. *Phức bé QRS được gọi là thời gian khử cực thất .Bình thường thời gian QRS: 0,06s - 0,10s.Thông thường 0,08s,lớn nhất 0,11s Thời gian hoạt động điện của thất (VAT: Ventricular Actication Time) trên điện tâm đồ gọi là nhánh nội điện. Ở chuyển đạo ngực phải VAT ≤ 35ms; chuyển đạo ngực trái VAT ≤ 45ms *QRS giãn rộng :khi thời gian > 0,12s hay VAT > 0.035s ở chuyển đạo ngực phải; VAT > 0,045s cở chuyển đạo ngực trái. QRS giãn trong: -Block nhánh phải: trong block nhánh phải QRS giãn không nhiều do thất phải có thời gian khử cực ngắn hơn thất trái, QRS giãn ở các chuyền đạo trước tim phải V1,V2,V3 . -Block nhánh trái: QRS giãn rộng ,có móc xuất hiện V5,V6 -Hội chứng tiền kích thích,tăng Kali máu,Nhịp tự thất… *QRS điện thế giao lưu: phức bộ QRS cao thấp trong cùng một chuyển đạo gặp trong hội chứng tiền kích thích,nhịp nhanh nhĩ kịch phát,tràn dịch màng tim. *QRS điện thế thấp : Khi tổng đại số biên độ (Q + R + S )của 3 chuyển đạo ngoại biên bất kỳ <1,5mV hay 3 lần tổng biên độ QRS của 1 chuyển đạo 15 ngoại biên lớn nhất không quá 1,5mV. Gặp trong Suy giáp ,suy tim,bệnh cơ tim giãn,bệnh cơ tim hạn chế,tràn dịch màng tim… * QRS điện thế cao: -Chuyển đạo ngoại biên:RI,RIII ≥ 1,5mV ; RII ≥ 2,5mV ; RaVR ≥ 0,5mV; RaVL ≥ 1,2mV ; RaVF ≥ 2,0mV. -Chuyển đạo trước tim : RV1≥ 1.0mV ; RV5 ≥ 2,5mV ; RV1 + SV5 ≥ 1.2mV; RV3 + SV3 ≥ 6mV Gặp trong:phì đại thất trái,phì đại thất phải, hội chứng tiền kích thích,hoại tử cơ tim cấp,thành ngực mỏng, vận động viên thể thao. 1.5.5. SÓNG T * Sóng T là sóng của tái thất nằm sau đoạn ST,thông thường sóng P cùng chiều với sóng chủ đạo của phức bộ QRS. *Sóng T cao nhọn (T >2,0mV ở chuyển đạo trước tim; > 0,5 mV ở chuyển đạo ngoại biên) gặp trong :Thiếu máu cơ tim cấp;tăng kali máu,viêm cơ tim cấp. T hai pha: gặp trong thiếu máu cơ tim; ngộ độc digital… T dạng hình thác NIAGARA: T xuất hiện với biên độ >1.0mV có lúc>2.0mV ở các chuyển đạo trước tim,sóng T đảo ngược ,âm ,sâu hình thác Niagara. 1.5.6 đoạn PR (PQ), đoạn Qt,Qtc,QTd ; đoạn ST * Thời gian PR bình thường:0,12 - 0,2s ; ở trẻ em dưới 14 tuổi PR: 0.11 – 0,18s ; ở tần số tim 80ck/p nam PR < 0,21s ;nữ < 0,196s.Đoạn PR bình thường chênh dưới đường đẳng điện < 0,08mV ,chênh lên không quá 0,05mV. * Thời gian đoạn QT ở người tần số tim 70ck/p bình thường:330ms 400ms. Khi nhịp tim tăng lên 10 nhịp thì thời gian QT giảm đi 20ms. 16 QTc là thời gian QT hiệu chỉnh tính theo tần số tim QTc < 440ms, ở nam thời gian QTc :359 -438ms, ở nữ 345 -434ms. QTd = maxQT – minQT, bình thường QTd < 25ms. QTd thường tăng trong nhồi máu cơ tim. * Đoạn ST biểu hiện kết thúc của quá trình khử cực đến bắt đầu của quá trình tái cực.Bình thường 75% đoạn ST nằm trên đường đẳng điện,nếu chênh lên thì không quá 0,1mV,chênh xuống không quá 0,05mV. ST chênh lên gặp trong NMCT,viêm màng ngoài tim cấp,cơn đau thắt ngực,hội chứng tái cực sớm,tăng Kali máu ,hội chứng Brugada,tắc động mạch phổi cấp… ST chênh xuống trong NMCT,cơn đau thắt ngực,thiếu máu cơ tim mạn tính,bệnh cơ tim phì đại,bệnh cơ tim giãn,hội chứng WPW… 1.6.Các hội chứng trên điện tâm đồ. 1.6.1 Hội chứng dầy nhĩ *Tiêu chuẩn chẩn đoán dày nhĩ phải: nhĩ phải khử cực trước nhĩ trái,thời gian khử cực nhĩ phụ thuộc vào thời gian khử cực nhĩ trái,vì vậy trong dày nhĩ phải sóng P chỉ thay đổi biên độ chứ không thay đổi thời gian. - Sóng P nhọn,biên độ sóng P>0,25mV,thường xuất hiện ở các chuyển đạo DII,DIII,aVF. - Trục của sóng P là trục phải(từ + 75˚ đến + 90˚) - Thời gian của sóng P không kéo dài - Các chuyển đạo trước tim sóng P > 0.2mV,ở V1 R/S >1 - Nếu sóng P ở V1 hoặc V2 hai pha trong đó pha (+) > 0,15mV - Nếu sóng P có biên độ = 1/2 sóng R trên cùng chuyển đạo thì đó là dấu hiệu gợi ý của dày nhĩ phải. 17 *Tiêu chuẩn chẩn đoán dày nhĩ trái: Thời gian khử cực nhĩ phụ thuộc vào thời gian khử cực nhĩ trái ,do đó trong dày nhĩ trái thì sóng P vừa cao vừa rộng. -Thời gian sóng P > 0.11s -Sóng P 2 đỉnh,khoảng cách giữa hai đỉnh >0.04s,xuất hiện rõ ở DI,DII,aVL. - Giá trị tuyệt đối của Ptf V1 > 0,04mm*s(P terminal force in leadV1: là tích số của thời gian và biên độ pha sau của sang P ở V1) - Tỷ số thời gian P/PR >1,6 - Trục của P lệch trái trong khoảng -30˚ đến -90˚ * Tiêu chuẩn chẩn đoán dày hai nhĩ: -Sóng P cao rộng ≥3mm; kéo dài ≥ 0,12s ,không đối xứng. 1.6.2 Hội chứng phì đại thất. * Tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại thất phải: - Phức bé QRS có : RV1> 1.0mV, ở V1 có R/S >1; RV1 + SV5 >1,2mV; ở aVR có R/S hoặc R/q >1;RaVR > 0,5mV ; một số Ýt xuất hiện QS hoặc qR ở V1; Các chuyển đạo từ V1- V6 dạng rS theo chiều kim đồng hồ bị đảo ngược. - Trục QRS > + 110˚. - Thời gian nhánh nội điện(VAT) >0,03s ở chuyển đạo V1 - Biến đổi ST và T: ở V1 - V3 hoặc V3R có ST chênh xuống,T đảo hướng hoặc hai pha. - Sóng P biến đổi giống dày nhĩ,hoặc P cao nhọ đối xứng. * Tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại thất trái: -Phức bé QRS tăng biên độ:ở V5,V6 có R > 2.5mV hay SV1 + RV5 >40mV. 18 -Kéo dài thời gian khử cực của QRS từ 0,10 đến 0,11s nhưng < 0,12s;Nhánh nội điện V5 >0,05s -Trục QRS từ +30˚ đến - 30˚ -Đoạn ST có thể chênh xuống >0,05mV ở các chuyển đạo có hướng chủ đạo của QRS.Sóng T hạ thấp hoặc trùng đẳng điện ,đảo hướng ,hai pha. -Biến đổi sóng U: U đảo ngược,biên độ tăng cao. *Tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại hai thất: - Có đủ tiêu chuẩn của dày hai thất. - Tiêu chuẩn Katz -Wachtel: Chuyển đạo V3,V4 hoặc hai chuyển đạo chi với QRS 2 pha có biên độ R+ S > 2,5mV. -Chuyển đạo trước tim có đủ tiêu chuẩn đày thất trái kèm một trong các tiêu chuẩn sau (1)trục phải >90˚; (2)Biến thiên sóng theo chiều kim đồng hồ, (3)V1 có R/S >1;(4)V5,V6 có S/R >1;(5)Dày nhĩ phải; (6)aVR có R>Q,R>0,5mV 1.6.3.Hội chứng QT kéo dài: chẩn đoán khi QTc ≥ 0,44s. Có 2 loại: - Hội chứng QT kéo dài mắc phải: QT kéo dài do tác dụng phụ của thuốc,rối loạn điện giải,nhịp tim chậm,bệnh lý mạch vành,bệnh lý tổn thương não. -Hội chứng QT kéo dài do di truyền: Hội chứng Jerell-Lange Nielsen(QT kéo dài kèm điếc di truyền) và Hội chứng Romano-Ward (QT kéo dài di truyền mà không kèm điếc bẩm sinh) 17.Điện tâm đồ trong thiếu máu cơ tim. 1.7.1 Sinh lý điện học của thiếu máu cơ tim. 19 Khi tình trạng cấp máu mạch vành không phù hợp với nhu cầu cơ tim kéo dài sẽ dẫn đến một số tế bào thiếu máu sẽ thay đổi điện thế hoạt động dẫn đến biến đổi trên điện tâm đồ. Biểu hiện về điện học của vùng cơ tim thiếu máu là biến đổi điện thế khử cực thấp hơn bình thường,tuỳ vào vùng cơ tim thiếu máu ,tuỳ vào thời gian thiếu máu cấp hay mạn mà có sự biến đổi điện học khác nhau trên điện tâm đồ. Thiếu máu dài sẽ xuất hiện sóng Q;thiếu máu cấp ST sẽ chênh ở các chuyển đạo khảo sát tại vùng thiếu máu;Nếu thiếu máu nội tâm mạc thì ST chênh xuống , nếu là thượng tâm mạc thì sóng Tâm. 17.2 Cơ chế biến đổi đoạn ST trong thiếu máu cơ tim. Tế bào bị thiếu máu ở giai đoạn tâm trương điện tích ở ngoài màng Ýt dương hơn so với tế bào bình thường. Ở giai đoạn điện thế tâm trương(TQ)trong cơ tim xuất hiện dòng điện tổn thương có hướng vectơ đi từ vùng cơ tim tổn thương đến vùng cơ tim bình thường,điện cực thăm dò ở vùng tổn thương có đoạn TQ hạ thấp dưới đường đẳng điện. Ở cuối giai đoạn khử cực tâm thu(QT)ngoài màng tế bào cơ tim bình thường mang điện tích âm và tế bào cơ tim tổn thương vẫn mang điện tích dương, trong cơ tim dòng điện tổn thương có vectơ đi từ vùng tế bào cơ tim bình thường đến vùng tế bào tổn thương, điện cực thăm dò tại vùng tổn thương cuối tâm thu sẽ ghi được một điện thế dương nên ST chênh lên trên đường đẳng điện. 1.8.các rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền, Cơ chế hình thành. Cơ chế gây rối loạn nhịp tim được chia làm 3 loại: Rối loạn do hình thành xung động, rối loạn do dẫn truyền xung động và loại kết hợp cả rối loạn hình thành xung động và rối loạn dẫn truyền xung động. Một số rối loạn nhịp tim có thể khởi phát bởi một cơ chế và duy trì bởi một cơ chế khác. 20 1.8.1. Rối loạn nhịp tim do rối loạn hình thành xung động: Rối loạn nhịp tim do rối loạn hình thành xung động là rối loạn phát nhịp tim của trung tâm chủ nhịp bình thường như nót xoang (phát nhịp tim quá nhanh hoặc quá chậm so với nhu cầu sinh lý của bệnh nhân) hoặc do những trung tâm ngoại vị điều khiển nhịp nhĩ hoặc nhịp thất. Phát nhịp tim từ những vị trí của ổ ngoại vị thường được gọi là chủ nhịp phụ (subsidiary) có thể xuất phát từ một số vùng của nhĩ, xoang vành, van nhĩ-thất, bộ nối nhĩ-thất, và hệ thống His-Purkinje. Bình thường các ổ ngoại vị này không đạt được đến mức điện thế ngưỡng bởi vì do ức chế vượt tần số của nút xoang phát nhanh hơn hoặc do ức chế về mặt điện học của các tổ chức kề sát, hoạt động chủ nhịp của ổ ngoại vị có thể trở nên trội hơn khi trung tâm phát nhịp nút xoang bị suy yếu hoặc tắc nghẽn xảy ra giữa vị trí phát nhịp của nút xoang và vị trí phát nhịp của ổ ngoại vị và cho phép ổ ngoại vị đứng ra giữ vai trò chủ nhịp . a, Tính tự động bất thường: Cơ sở ion của tính tự động là do tích lũy ion dương trong tế bào thì tâm trương. Tạo nên sự thay đổi này là kênh hoạt động phụ thuộc vào hiệu điện thế với điện thế âm từ -50mV tới -60 mV. b, Hoạt động khởi phát nhịp (triggered activity): Tính tự động có thể khởi phát một xung tự phát, không cần kích thích từ trước do đó không xảy ra khoảng nghỉ về điện học. Hoạt động khởi phát nhịp được bắt đầu bằng hậu khử cực (afterdepolarization) gây khử cực làm thay đổi điện thế màng tế bào sinh ra một hoặc nhiều điện thế hoạt động đi trước. Do đó hoạt động khởi phát nhịp là hoạt động chủ yếu dẫn đến kết quả tiếp theo là có một hoặc một loạt xung đi trước không có khoảng yên lặng điện học xảy ra. Sự khử cực do dòng Natri đi vào nhanh có thể xảy ra trước hoặc sau khi tái cực hoàn toàn của tổ chức và được gọi là hậu khử cực sớm (early