Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 2 BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Công trình được hoàn thành tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương PHẠM THU HIỀN Người hướng dẫn khoa học: NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH DO VI KHUẨN Ở TRẺ EM Chuyên ngành : Dịch tễ học Mã số : 62.72.01.17 1. PGS.TS. Đào Minh Tuấn 2. PGS.TS. Phan Lê Thanh Hương Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương. Vào hồi.....giờ, ngày...... tháng..... năm 20.... HÀ NỘI - 2014 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện quốc gia 2. Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương 3 4 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH Đà CÔNG BỐ ALT AST BCYE Alanine Aminotransferase Aspartate Aminotransferase buffered charcoal yeast extract C. pneumoniae Chlamydia pneumoniae Chlamydia pneumoniae CRP Cs C protein reactive Protein C phản ứng Cộng sự ELISA IgG enzyme-linked immunosorbent assay Immunoglubulin G Kỹ thuật miễn dịch gắn men Immunoglubulin G IgM Immunoglubulin M Immunoglubulin M IL Interleukin Interleukin INF Tumor necrosis factor Yếu tố hoại tử u L. pneumophila Legionella pneumophila Legionella pneumophila M. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae PCR PPLO polymerase chain reaction Pleuropneumonia like organisms Phản ứng PCR Pleuropneumonia like organisms Real – time PCR S. pneumoniae Real –time polymerase chain reaction Streptoccocus pneumoniae TNF Tumor necrosis factor Phản ứng Real – time PCR Streptoccocus pneumoniae Yếu tố hoại tử u VPĐH Viêm phổi điển hình VPKĐH (AP) Atypical pneumonia Viêm phổi không điển hình WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. 2. 3. Phạm Thu Hiền, Đào Minh Tuấn, Nguyễn Phong Lan, Phan Lê Thanh Hương (2011), “Vai trò của Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophyla trong viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em: kết quả bước đầu”, Tạp chí Y học dự phòng, số 7(125), tập XXI, tr 62 – 69. Phạm Thu Hiền, Đào Minh Tuấn, Nguyễn Phong Lan, Phan Lê Thanh Hương (2012), “Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi không điển hình ở trẻ em”, Tạp chí Nghiên cứu y học, tập 80, số 3 A, tr 119-124. Phạm Thu Hiền, Đào Minh Tuấn, Nguyễn Phong Lan, Phan Lê Thanh Hương (2012), “Tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ở trẻ em”, Tạp chí Y học dự phòng, tập XXII, số 6 (133), tr 31 - 38. 5 6 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2. Đóng góp mới về mặt khoa học - Nghiên cứu lần đầu tiên đưa ra được tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình do M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila, tỷ lệ viêm phổi đồng nhiễm ở trẻ em điều trị tại bệnh viện. - Nghiên cứu đã xác định được một số yếu tố liên quan đến viêm phổi không điển hình đồng nhiễm và xác định đồng nhiễm với vi khuẩn điển hình và vi rút là yếu tố liên quan của viêm phổi không điển hình thể nặng. - Nghiên cứu đã mô tả được biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng hay gặp của viêm phổi không điển hình, viêm phổi không điển hình đồng nhiễm ở trẻ em. 3. Giá trị thực tiễn của đề tài - Kết quả đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những trường hợp viêm phổi không điển hình nhằm rút ra những triệu chứng đặc hiệu gợi ý chẩn đoán lâm sàng sớm, giúp các bác sĩ lâm sàng nhanh chóng có quyết định tối ưu trong lựa chọn kháng sinh điều trị và có cách nhìn toàn diện hơn về căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em. - Kết quả nghiên cứu còn có ý nghĩa trong việc xác lập mô hình căn nguyên vi sinh gây bệnh nhiễm trùng hô hấp ở trẻ em, giúp định hướng điều trị và chiến lược dự phòng. - Kỹ thuật chẩn đoán vi sinh dựa trên sinh học phân tử (mới chỉ có ở một số phòng xét nghiệm chuyên sâu) sẽ được khẳng định hiệu quả và từ đó có khả năng nhân rộng đến các phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng. 4. Cấu trúc của luận án Luận án gồm 128 trang; đặt vấn đề 2 trang; Tổng quan tài liệu 34 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang; Kết quả nghiên cứu 34 trang; Bàn luận 37 trang; Kết luận 2 trang; kiến nghị 1 trang; 29 bảng, 11 biểu đồ và 09 hình vẽ; 228 tài liệu tham khảo trong đó 22 tài liệu bằng tiếng Việt, 206 tài liệu tiếng nước ngoài. Tác nhân gây viêm phổi không điển hình (VPKĐH) chiếm một vai trò quan trọng ở các nước phát triển. Tuy nhiên, bệnh lý này ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam còn chưa được nghiên cứu nhiều. Theo Forest (2007), tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình trong số viêm phổi mắc phải cộng đồng ở châu Mỹ 22% và tỷ lệ được điều trị là 91%. Châu Âu tỷ lệ mắc là 28%, tỷ lệ được điều trị là 74%. Ở châu Mỹ La tinh, tỷ lệ mắc là 21% và tỷ lệ được điều trị là 57%. Tại châu Á/ Phi, tỷ lệ mắc là 20%, tỷ lệ được điều trị là 10%. Các phương pháp chẩn đoán căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình như: nuôi cấy vi khuẩn trong môi trường đặc biệt, phương pháp huyết thanh học cho kết quả muộn, tỷ lệ dương tính thấp. Ngày nay, kỹ thuật khuyếch đại gen (PCR) đã giúp chẩn đoán chính xác, nhanh chóng nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh. Tại Việt Nam, kỹ thuật chẩn đoán PCR chỉ làm được ở một số bệnh viện tuyến trung ương và các trung tâm y tế lớn. Đa số phải điều trị theo kinh nghiệm đã làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, kéo dài thời gian điều trị. Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi không điển hình ở trẻ em, áp dụng kỹ thuật chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình bằng phương pháp sinh học phân tử PCR đa mồi (Multiplex-PCR) có kết hợp kỹ thuật miễn dịch gắn men (ELISA) là nghiên cứu có tính cấp thiết và tập trung vào vấn đề nghiên cứu có tính phổ biến hiện nay. Chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em” nhằm hai mục tiêu nghiên cứu sau đây: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của viêm phổi không điển hình do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 07/2010 đến 3/2012. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của bệnh viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em. Chương 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm Viêm phổi không điển hình: Viêm phổi do M. pneumoniae đã được công nhận từ sự thất bại trong việc sử dụng sulfonamides hoặc penicillin để điều trị viêm phổi, giúp phân biệt được tác nhân gây viêm 7 8 phổi do M. pneumoniae hay viêm phổi điển hình do phế cầu (pneumococci). Việc không đáp ứng với trị liệu kháng khuẩn đã được nghĩ là “không điển hình” (atypical). Thuật ngữ này được sử dụng rộng rãi để nói tới bệnh viêm đường hô hấp do M. pneumoniae đối với con người. Sau đó, các tác nhân khác gây bệnh cảnh lâm sàng tương tự đã được đưa vào nhóm viêm phổi không điển hình như C. pneumoniae, L. pneumophila... 1.3. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi không điển hình do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila 1.3.1. Dịch tễ học viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae Dịch bệnh xuất hiện ở tất cả các quốc gia, nhưng chủ yếu được nghiên cứu ở Mỹ, châu Âu và Nhật Bản. Ở Mỹ, nhiễm trùng do M. pneumoniae chiếm từ 15 - 20% các trường hợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. Đặc biệt vào mùa hè có thể gây 50% trong tổng số viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. Từ cuối năm 2010 đến 2012, một số nước châu Âu đã trải qua sự bùng phát nhiễm M. pneumoniae. Nghiên cứu đa quốc gia ở châu Á (2005) thấy M. pneumoniae là nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong đó trẻ em chiếm 22,3%. Bệnh gặp ở cả hai giới, mọi lứa tuổi, cao nhất từ 5 - 9 tuổi, xảy ra quanh năm, tăng cuối hè và đầu mùa thu. Vi khuẩn sống khắp nơi trong tự nhiên, truyền bệnh từ người sang người qua đường hô hấp. Thời gian ủ bệnh trung bình 3 tuần. Sau mắc bệnh miễn dịch tồn tại khoảng 4 năm. Miễn dịch tạm thời và tái phát thường xuyên. 1.3. 2. Dịch tễ học viêm phổi do Chlamydia pneumoniae C. pneumoniae phân bố trên toàn thế giới. Các nghiên cứu huyết thanh từ 10 khu vực khác nhau trên thế giới thấy tần suất cao hơn ở dân cư vùng nhiệt đới. Tại Mỹ và nhiều quốc gia khác, C. pneumoniae lưu hành trong huyết thanh của trên 50% dân cư. Ước tính số trường hợp viêm phổi do C. pneumoniae tại Mỹ là 300.000 trường hợp mỗi năm.Trên toàn cầu, Forest (2007) thấy tỷ lệ viêm phổi do C. pneumoniae từ 4337 bệnh nhân là 8% ở Bắc Mỹ, 7% ở châu Âu, 6% ở châu Mỹ La tinh và 5% ở châu Á. Bệnh gặp ở cả hai giới, mọi lứa tuổi, hay gặp tuổi học đường. Bệnh xảy ra quanh năm, xu hướng tăng vào mùa hè. Nguồn truyền nhiễm là người, truyền bệnh qua dịch tiết hô hấp khi ho, hắt hơi. Sau mắc bệnh miễn dịch tạm thời và tái phát thường xuyên. Chu kỳ bệnh mỗi 4 -8 năm. 1.3.3. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Legionella pneumophila Bệnh Legionella xảy ra trên toàn thế giới. Đa số các trường hợp bệnh được xác định ở các nước nhiệt đới. Tại Mỹ, khoảng 8.000–18.000 trường hợp mắc bệnh nhập viện hàng năm. Ở châu Âu, tỷ lệ nhiễm Legionella năm 2007 có 5.907 trường hợp. Năm 2008 có 5.960 trường hợp. Đa số bệnh nhân tiếp xúc với L. pneumophila nhưng không có triệu chứng. Người lớn tuổi dễ có nguy cơ mắc bệnh. Trẻ em viêm phổi do Legionella ít gặp thường xảy ra sau 4 tuổi. Legionella sống ở khắp mọi nơi, đặc biệt hay cư trú trong môi trường nước, truyền bệnh thông qua những hạt nước nhỏ li ty qua hơi nước. Bệnh không lây truyền từ người sang người. Thời gian ủ bệnh 2 -10 ngày. Tái nhiễm gặp ở người suy giảm miễn dịch. 1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi do M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila 1.4.1. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila M. pneumoniae, C. pneumoniae là một tác nhân gây viêm phổi với các mức độ bệnh nặng, nhẹ khác nhau. Đa số trẻ bị bệnh thường nhẹ, có khả năng tự hồi phục. Ít bệnh nhân tiến triển nặng lên, suy hô hấp cấp và tử vong. Các biểu hiện ngoài phổi hay gặp là: viêm tai, viêm màng nhĩ, phát ban, mề đay, viêm màng phổi, giảm tiểu cầu, viêm màng não, thiếu máu nhẹ. Các biểu hiện ngoài phổi hiếm khi xảy ra: Bệnh thiếu máu huyết tán, đông máu nội quản, huyết khối, hội chứng kiệt sức, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, hội chứng Stevens Johnson, các biểu hiện hệ thần kinh: Viêm màng não, viêm não, rối loạn tâm thần, hội chứng (HC) Guillain - Barre, mất điều hoà tiểu não, hội chứng cuống não, giống bại liệt. L. pneumophila gây ra hai bệnh thực thể riêng biệt: viêm phổi và sốt Pontiac. Sốt Pontiac thường nhẹ hơn, bệnh nhân có sốt, đau cơ, không viêm phổi, không cần điều trị. Bệnh Legionella có biểu hiện lâm sàng: bất thường về hệ thần kinh trung ương (nhức đầu, rối loạn tinh thần, bệnh não, hôn mê); bất thường về tim (nhịp tim tương đối chậm); biểu hiện tiêu hóa (tiêu chảy, đau bụng); tổn thương gan (tăng men gan) và thận (đái máu vi thể, tăng creatinine); bất thường điện giải (giảm phosphate và giảm natri máu). 9 10 Biểu hiện ngoài phổi của Legionella có thể tổn thương ở lách, gan, thận, cơ tim, xương và tủy xương, khớp, hạch bạch huyết bẹn, trong lồng ngực, thần kinh và đường tiêu hóa. 1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi do M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila Xquang (XQ) phổi Bao gồm: thâm nhiễm phổi thường một phía, đơn độc thuỳ dưới; đông đặc thuỳ phổi, xẹp phổi thường được thấy ở một bên phổi; tổn thương lưới hoặc xâm nhập tổ chức kẽ chủ yếu ở thuỳ dưới; tràn dịch màng phổi biểu hiện trong khoảng 20 -25% bệnh nhân nhiễm vi khuẩn nội bào có viêm phổi. Vách hóa màng phổi hoặc ổ cặn mủ màng phổi hiếm gặp, ở những người có hệ miễn dịch suy giảm. Xét nghiệm vi khuẩn học - Cấy máu: cấy máu có thể phân lập được vi khuẩn L. pneumophila từ máu nhưng độ nhạy thấp. - Nhuộm Gram: L. pneumophila bắt màu gram âm nhạt màu. M. pneumoniae nhuộm không kết quả vì vi khuẩn không có vách tế bào nên chúng không bắt màu khi nhuộm. PCR là một chuỗi phản ứng liên tục, gồm nhiều chu kỳ kế tiếp nhau, mỗi chu kỳ gồm ba giai đoạn: giai đoạn biến tính; giai đoạn gắn mồi; giai đoạn tổng hợp. Thử nghiệm PCR đa mồi để phát hiện đồng thời các tác nhân gây bệnh không điển hình khác như C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila. Kết quả cho thấy các xét nghiệm multiplex - PCR là nhạy cảm, hữu ích, giá rẻ và giúp chẩn đoán nhanh chóng bệnh nhân viêm phổi. 1.4.3. Điều trị viêm phổi do M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila M. pneumoniae là loại vi khuẩn không có vách, C. pneumoniae, L. pneumophila là vi khuẩn nội bào nên tất cả các loại kháng sinh họ betalactam, cephalosporin...đều không có tác dụng. Chúng chỉ nhạy cảm với các kháng sinh họ macrolide như: erythromycin, clarythromycin, azithromicin, họ tetracycline và họ quinolone. Tuy nhiên, tetracycline không dùng cho trẻ dưới 8 tuổi và quinolone chỉ định cân nhắc cho trẻ dưới 15 tuổi. 1.5. Nghiên cứu viêm phổi không điển hình, viêm phổi không điển hình nặng ở trẻ em và các yếu tố liên quan 1.5.1. Tình hình nghiên cứu viêm phổi không điển hình ở trẻ em 1.5.1.1. Thế giới Trên thế giới, nhiễm trùng do M. pneumoniae, C. pneumoniae gặp ở cả đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới, xảy ra ở cả người lớn và trẻ em. L. pneumophila hay gây bệnh nặng ở người lớn, it gặp ở trẻ dưới 4 tuổi. 1.5.1.2. Việt Nam Các nghiên cứu mới chỉ quan tâm đến tần suất mắc bệnh và một số đặc điểm lâm sàng viêm phổi do M. pneumonia ở nhóm trẻ nhập viện tại một số tỉnh thành của Việt Nam. Kỹ thuật sinh học phân tử PCR mới được triển khai ở một số trung tâm, bệnh viện lớn. - Nuôi cấy: từ dịch tiết đường hô hấp trong môi trường nuôi cấy đặc biệt (môi trường canh thang PPLO nuôi cấy vi khuẩn M. pneumoniae; môi trường bào thai gà hoặc chuột nhắt trắng, Hella 229 và Hep 2 nuôi cấy tìm C. pneumoniae; môi trường BCYE - Buffered Charcoal Yeast Extract agar nuôi cấy phát hiện L. pneumophila). L. pneumohila thường mọc sau 3- 5 ngày, M. pneumoniae thường cho kết quả muộn sau 7-21 ngày. Phương pháp huyết thanh học Các phương pháp đó là: kỹ thuật cố định bổ thể (Complement Fixation – CF), kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang (Immuno Fluorescence Assay – IFA), kỹ thuật miễn dịch gắn men (Enzyme Immuno Assay – EIA), kỹ thuật ngưng kết hạt (Partical Agglutination – PA). Phương pháp phát hiện kháng nguyên Các thử nghiệm gồm: miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, miễn dịch điện di đối lưu, miễn dịch thấm và miễn dịch gắn men. Phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction) 1.5.2. Nghiên cứu viêm phổi không điển hình nặng và các yếu tố liên quan 1.5.2.1. Căn nguyên vi khuẩn Viêm phổi do L. pneumophila là bệnh đứng thứ 2, sau viêm phổi do phế cầu gây viêm phổi nặng đòi hỏi phải điều trị tích cực. Đối với người 11 12 có hệ miễn dịch bình thường, tỷ lệ tử vong thường là trong phạm vi 1015%. 1.5.2.2. Tình trạng đồng nhiễm Tình trạng đồng nhiễm được coi là yếu tố làm tăng nặng trong viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn đã được chứng minh bởi Gutiérrez: tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, sốc nhiễm trùng, giảm oxy máu đòi hỏi phải thở máy, tử vong gặp ở những bệnh nhân với viêm phổi do tác nhân đồng nhiễm cao hơn so với những bệnh nhân viêm phổi do một tác nhân (OR = 2,84; 95% CI 1,24- 6,54, p = 0,02). 1.5.2.3. Mắc các bệnh kèm theo Các nghiên cứu trên người lớn thấy rằng: mắc các bệnh kèm theo như hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, các bệnh ác tính, tim mạch, tiểu đường, suy giảm miễn dịch là yếu tố làm tăng tình trạng nặng của bệnh. 1.5.2.4. Điều trị đặc hiệu muộn Điều trị đặc hiệu muộn được nhấn mạnh liên quan có ý nghĩa thống kê đến tỷ lệ tử vong của viêm phổi do L. pneumoniae ở người lớn. Theo Gacouin A., thời gian bị bệnh trước khi nhập ICU dài hơn 5 ngày (OR 7.46; 95% CI 1,17-47,6) là những yếu tố nguy cơ tử vong của viêm phổi do L.pneumophyla. 1.5.2.5. Biểu hiện ngoài phổi Viêm phổi không điển hình có biểu hiện ngoài phổi nặng như: biểu hiện thần kinh, huyết tán, bệnh tim, viêm đa khớp, tổn thương da, rối loạn điện giải, suy đa tạng... có liên quan đến tình trạng nặng, thậm chí tử vong. 1.5.2.6. Các yếu tố khác Liên quan đến tình trạng nặng của viêm phổi không điển hình như: mối liên hệ giữa tải lượng vi khuẩn, tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn M. pneumoniae với macrolide, tăng bạch cầu, tổn thương phổi 2 bên, tràn dịch màng phổi, tăng nồng độ LDH, ALT, AST, và giảm protid máu; Hsieh, Lieberman D tăng IL6, TNF; suy hô hấp, thở máy, hạ natri máu < 136 mEq / l, PaCO2/FiO2 <130 Urê máu > 30 mg/dl, Albumin máu giảm; suy đa cơ quan; đòi hỏi thở máy, biến chứng áp xe phổi, vách hóa, tràn dịch màng phổi liên quan đến tình trạng nặng, tử vong của bệnh. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu - Các bệnh nhân viêm phổi, gây ra do các tác nhân vi sinh khác nhau, tuổi từ 12 tháng đến 15 tuổi điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 7/2010 đến tháng 3/2012. - Các bệnh nhân viêm phổi không điển hình (VPKĐH), gây ra do ít nhất một trong 3 loài vi khuẩn là M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila, tuổi từ 12 tháng đến 15 tuổi, điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 7/2010 đến tháng 3/ 2012. Dưới đây gọi tắt là “VPKĐH do vi khuẩn”. - Các bệnh nhân VPKĐH, gây ra do ít nhất một trong 3 loài vi khuẩn M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila, được chẩn đoán bệnh thể nặng, dưới đây gọi tắt là “VPKĐH nặng”. 2.4. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 2.4.1. Ca bệnh viêm phổi Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn WHO: gồm ho; sốt; thở nhanh; X- quang có hình ảnh thâm nhiễm nhu mô phổi. 2.4.2. Ca bệnh viêm phổi không điển hình do vi khuẩn Bệnh nhân được xác định là viêm phổi ( xem mục 2.4.1). Trong bệnh phẩm dịch hô hấp hoặc mẫu huyết thanh kép có phát hiện ít nhất dấu ấn của một trong ba loài vi khuẩn sau: M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila. 2.4.3. Ca bệnh viêm phổi không điển hình thể nặng Xác định theo đúng Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng của Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Nhi khoa Mỹ. a. Khi có một dấu hiệu chính trở lên: cần thông khí nhân tạo; sốc nhiễm khuẩn b. Hoặc khi có hai trong các dấu hiệu sau: rút lõm lồng ngực; thở nhanh; ngừng thở; rối loạn ý thức; hạ huyết áp; tràn dịch màng phổi; SpO2<90% thở khí trời; tỷ lệ PaO2/FiO2 < 250; thâm nhiễm nhiều thùy phổi. 2.4.4. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu Các trường hợp viêm phổi điển hình. Các trường hợp viêm phổi đồng nhiễm với vi khuẩn khác hoặc virus sẽ không được xét trong phần các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khi nghiên cứu VPKĐH do 3 loài vi khuẩn. 13 14 Các trường hợp viêm phổi mắc phải ở bệnh viện. Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.5. Phương pháp nghiên cứu 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả loạt bệnh ( case series) tiến cứu, theo dõi dọc, có kết hợp phân tích nhằm xác định một số yếu tố liên quan tới tình trạng VPKĐH nặng. 2.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Mục tiêu 1: tính theo công thức của WHO ước lượng tỷ lệ phần trăm một nhóm n = Z 2 1−α / 2 p (1 − p ) ( p .ε ) 2 Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu, Z(1- α/2) là hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% ta có Z(1- α/2) =1,96. p tỷ lệ mắc viêm phổi do M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila, ước tính theo nghiên cứu tiến cứu về tỷ lệ mắc VPKĐH tại bệnh viện (trong nghiên cứu này dựa vào tỷ lệ mắc VPKĐH trong số những trẻ nhập viện vì viêm phổi, lấy từ số liệu nghiên cứu tại một bệnh viện ở Thái Lan tỷ lệ p = 18% = 0,18). q = 1-p = 1- 0,18 = 0,82; p.ε là độ chính xác mong muốn trong chọn mẫu, chọn ε = 0,16. Theo tính toán số lượng cỡ mẫu tối thiểu là 718 trẻ. Trên thực tế, chúng tôi đã lựa chọn vào danh sách nghiên cứu 722 trẻ bệnh đáp ứng đủ tiêu chuẩn. Mục tiêu 2: với mục đích nghiên cứu mô tả loạt bệnh có kết hợp phân tích để xác định một số yếu tố liên quan tới các trường hợp VPKĐH nặng trên bệnh nhi, chúng tôi sử dụng toàn bộ số ca bệnh được chẩn đoán là VPKĐH (215 ca) xuất hiện trong suốt thời kỳ nghiên cứu (7/2010 – 3/2012), trong số đó có 97 trường hợp được chẩn đoán xác định là VPKĐH nặng. 2.5.3. Cách chọn mẫu vào nghiên cứu ™ Nguồn đối tượng bệnh nhân Trẻ từ 12 tháng tuổi tới 15 tuổi, với chẩn đoán ban đầu là viêm phổi, vào điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ những địa phương khác nhau trên cả nước. ™ Cách chọn bệnh nhân cho mục tiêu 1 Chọn mẫu thuận tiện, theo quy luật cách hai bệnh nhân chọn một bệnh nhân (hệ số k=3, tính theo số liệu bệnh nhân viêm phổi vào viện năm trước liền kề năm nghiên cứu chia cho tổng số cỡ mẫu tối thiểu tính được) áp dụng cho nghiên cứu loạt bệnh, tiến cứu, theo dõi dọc. ™ Cách chọn bệnh nhân cho mục tiêu 2 Là cách chọn thuận tiện bằng cách lấy toàn bộ số đối tượng bệnh nhi VPKĐH đạt đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu. Từ 215 trường hợp VPKĐH qua theo dõi dọc, tiến cứu, chọn ra 97 trường hợp VPKĐH nặng và 118 trường hợp VPKĐH thể không nặng. Tiến hành phân tích so sánh hai nhóm để xác định các yếu tố liên quan tới tình trạng nặng của bệnh nhi VPKĐH điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Việc thu thập số liệu được thực hiện trong suốt quá trình nghiên cứu, tuy nhiên việc phân tích cuối cùng để có kết luận cho công trình nghiên cứu chỉ được thực hiện khi kết thúc nghiên cứu, với đầy đủ dữ liệu về chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng và vi sinh của tất cả các đối tượng nghiên cứu. 2.7. Chỉ số nghiên cứu, tiêu chuẩn đánh giá chỉ số nghiên cứu 2.7.1. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1 ™ Cách thu thập số liệu mô tả đặc điểm dịch tễ học Phần hành chính: khai thác: tên, tuổi, giới, địa chỉ, học vấn, thông tin gia đình Khai thác yếu tố dịch tễ: địa dư, mùa, môi trường sống, mức thu nhập. Hỏi tiền sử: sản khoa, phát triển, tiêm chủng, bệnh tật ™ Cách thức thu thập số liệu mô tả lâm sàng: thông qua phỏng vấn bệnh nhân hoặc cha mẹ và khám tổng quát. ™ Cách thức thu thập số liệu cận lâm sàng Công thức máu, CRP, sinh hoá máu, định lượng Ig máu, phát hiện vi khuẩn M. pneumoniae, C.pneumoniae và L. pneumoniae qua định lượng IgM máu tại 2 thời điểm (vào viện và lui bệnh) và Multiplex-PCR trong dịch tiết hô hấp, X-quang tim phổi, siêu âm phổi màng phổi, nuôi cấy vi khuẩn từ dịch tỵ hầu bằng phương pháp cấy đếm, xét nghiệm virus đường hô hấp. 2.7.2. Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2 Các chỉ số liên quan đến VPKĐH thể nặng: thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện, loại kháng sinh sử dụng trước nhập viện, tình trạng dinh dưỡng, tiêm chủng, các bệnh đi kèm, các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng, bạch cầu, CPR, IL6, miễn dịch Ig, tình trạng đồng nhiễm với mức độ nặng của bệnh. 15 16 2.8. Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu: số liệu của nghiên cứu này được thu thập bằng phần mềm Epidata 3.1 và được các chuyên gia thống kê y học sử lý bằng chương trình Stata.10, Bảng 3.2.cho thấy tỷ lệ đồng nhiễm là 33%, trong đó đồng nhiễm với vi khuẩn khác và vi rút chiếm tỷ lệ 28,37%. Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của bệnh VPKĐH do vi khuẩn ở trẻ em 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học chung của VPKĐH Bảng 3.1. Tỷ lệ các loại viêm phổi chung Loại viêm phổi Số lượng Tỷ lệ % Viêm phổi điển hình do vi khuẩn 82 11,35 Viêm phổi do virus 80 11,08 Viêm phổi điển hình do vi khuẩn phối hợp virus 14 1,93 Viêm phổi không điển hình do vi khuẩn 215 29,8 Viêm phổi không rõ căn nguyên 331 45,84 Tổng cộng 722 100 Bảng 3.1. cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình trong tổng số các trường hợp viêm phổi chung là 29,8%. Bảng 3.2. Phân loại viêm phổi không điển hình Phân loại viêm phổi không điển hình Số lượng 144 VPKĐH VPKĐH đơn thuần: do hoặc M. pneumoniae, hoặc C. pneumoniae, hoặc L. pneumophila trong nhóm VPKĐH đồng nhiễm trong nhóm: do M. 10 pneumoniae và C. pneumoniae hoặc M. pneumoniae và L. pneumophila hoặc C. pneumoniae và L. pneumophila 38 VPKĐH VP không điển hình do vi khuẩn + VP điển hình do vi khuẩn đồng nhiễm VP không điển hình do vi khuẩn + VP do virut 19 ngoài 4 nhóm VP không điển hình do vi khuẩn + VP điển hình do vi khuẩn + VP do virut Tổng số 215 Tỷ lệ % 67 Bảng 3.3. Phân loại các trường hợp viêm phổi theo tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình (Không trình bày ở đây): cho thấy tỷ lệ phát hiện tác nhân gây bệnh chủ yếu do M. pneumoniae là 26,3%; C. pneumoniae và L.pneumophila phát hiện được với tỷ lệ thấp (3,7%; 1,8%). Viêm phổi điển hình Tỷ lệ % SPSS.13. 60 50 40 30 20 10 0 viêm phổi không điển hình 54.24 37.67 35.7 35.81 22.33 7.5 Dưới 2 tuổi >2 tuổi - 5 tuổi >5 tuổi - 10 tuổi 2.56 4.19 > 10 tuổi Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi của VPĐH và VPKĐH Biểu đồ 3.1 cho thấy, nhóm VPKĐH, tỷ lệ trẻ trên 5 tuổi mắc bệnh khá cao, chiếm 26,5%. Tần suất mắc theo tuổi trong nhóm dương tính cao hơn ở nhóm dưới 5 tuổi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ( Không trình bày ở đây) Tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình ở trẻ nam và nữ không có sự khác biệt. 4,63 4,63 17,67 17,67 8,84 8,84 1,86 1,86 100 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ nhiễm viêm phổi không điển hình theo mùa Tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình theo mùa cho thấy bệnh gặp ở cả bốn mùa, trong đó mùa xuân- hè mắc cao hơn mùa thu – đông. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,003 ( χ2 test). 17 18 Bảng 3.11. Các yếu tố liên quan VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm OR hiệu Các yếu tố 95% CI p chỉnh Tuổi 1 Dưới 2 tuổi 0,79 0,39 1,58 0,50 > 2 tuổi - 5 tuổi 0,46 0,19 1,12 0,09 > 5 tuổi - 10 tuổi 0,43 0,08 2,48 0,35 > 10 tuổi Giới 1 Nữ 1,81 0,94 3,48 0,07 Nam Điều kiện kinh tế gia đình 1 Hộ không nghèo 1,37 0,54 3,47 0,51 Hộ nghèo Phương pháp sinh 1 Đẻ thường 2,12 1,05 4,30 0,037 Đẻ mổ Bị hen 1 Có 0,73 0,29 1,84 0,50 Không Tình trạng dinh dưỡng 1 Bình thường 1,82 0,77 4,29 0,17 Gầy còm 0,83 0,38 1,81 0,63 Thừa cân béo phì Kiểm định tính phù hợp mô hình Hosmer-Lemeshow test n=215; p=0,8619 Khám thấy ran ẩm và ran nổ ở nhóm trẻ VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p<0,05) (Biểu đồ 3.7). Dấu hiệu rút lõm lồng ngực ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p< 0,001). Bảng 3.11. thấy yếu tố liên quan đến VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm qua mô hình hồi quy đa biến logistic là mổ đẻ (OR = 2,12, p = 0,037). Bảng 3.12. Triệu chứng cơ năng khi nhập viện của bệnh nhân VPKĐH (không trình bày ở đây): dấu hiệu khò khè ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p< 0,05). Hình ảnh khối đông đặc nhu mô phổi ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p= 0,05). Hình ảnh viêm màng phổi ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p= 0,05). 100 Tỷ lệ % 80 77.05 67.21 55.84 63.64 60 40 54.1 29.22 19.67 16.23 16.39 9.49 20 3.25 8.2 1.3 1.64 0 Ran ẩm* Ran nổ* Ran phế Rút lõm HC đông HC tràn HC tràn quản ** đặc dịch MP khí MP VPKĐH trong nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm Biểu đồ 3.7. Triệu chứng thực thể ở phổi của bệnh nhân VPKĐH 60 Tỷ lệ % 50 50.7 54.1 40 35 30 21.3 20 9.1 9.8 10 0 Nốt mờ Khối đông đặc 14.8 5.2 Tổn thương mô kẽ Viêm màng phổi VPKĐH trong nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm Biểu đồ 3.10. Đặc điểm X quang phổi của đối tượng nghiên cứu 19 20 3.1.3. Đặc điểm của viêm phổi không điển hình đơn thuần phân tích theo tác nhân vi khuẩn Bảng 3.18. Triệu chứng cơ năng của VPKĐH đơn thuần 3.2. Một số yếu tố liên quan của VPKĐH nặng Bảng 3.23. Liên quan giữa tiền sử sản khoa, tiền sử nuôi dưỡng và phát triển với mức độ nặng của VPKĐH OR Các yếu tố 95% CI p Phương pháp sinh 1 Đẻ thường 1,75 Đẻ mổ 0,94 3,27 0,076 Dị tật bẩm sinh hệ tuần hoàn 1 Không 3.73 0,38 36,48 0,257 Có Dị tật bẩm sinh hệ hô hấp Không Có Phát triển tinh thần Bình thường 1 Chậm 4,02 1,25 12,91 0,02 Phát triển vận động Bình thường 1 Chậm 5,93 1,64 21,48 0,01 Mắc hen Không 1 Có 1,58 0,73 3,39 0,24 Tiêm chủng Đủ 1 Không đủ 5,21 1,08 25,16 0,04 Tình trạng dinh dưỡng Bình thường 1 Gầy còm 1,25 0,59 2,68 0,55 Thừa cân béo phì 0,99 0,51 1,91 0,97 Bảng 3.23. qua phân tích đơn biến khả năng mắc viêm phổi không điển hình nặng bao gồm: trẻ có tiền sử chậm phát triển tinh thần (OR = 4,02; p = 0,02); trẻ có tiền sử chậm phát triển vận động (OR= 5,93 ; p = 0,01); trẻ có tiền sử tiêm chủng không đủ ( OR= 5,21; p = 0,04). Đặc điểm lâm sàng VPKĐH do VPKĐH do VPKĐH do M. pneumoniae L. pneumophila C. pneumoniae SL Tỷ lệ SL Tỷ lệ SL Tỷ lệ n=129 % n=7 % n=8 % Sốt 122 94,57 6 85,71 7 87,5 Ho 129 100 7 100 8 100 Đau đầu 37 28,68 3 42,86 2 25 Đau ngực 25 19,38 2 28,57 2 25 Khò khè 84 65,12 4 57,14 4 50 42 32,56 4 57,14 3 37,5 Khàn tiếng Bảng 3.19.Triệu chứng thực thể của VPKĐH đơn thuần Đặc điểm lâm sàng VPKĐH do VPKĐH do VPKĐH do M. pneumoniae SL Tỷ lệ n=129 % L. pneumophila SL Tỷ lệ n=7 % C. pneumoniae SL Tỷ lệ n=8 % Ran ẩm 84 65,12 5 71,43 3 37,5 Ran nổ 9 0,69 1 14,28 0 0 Ran phế quản 72 55,81 3 42,86 4 50 Rút lõm 40 31 2 28,57 0 0 Khó thở 61 47,29 4 57,14 2 25 Không ran 45 34,88 2 28,57 4 50 HC đông đặc 20 15,5 0 0 2 25 HC tràn dịch 2 0,16 0 0 1 12,5 HC tràn khí 0 0 1 14,28 0 0 Dẫn liệu bảng 3.18; bảng 3.19 cho thấy sự khác biệt về triệu chứng cơ năng, thực thể giữa L. pneumophila, C. pneumoniae và M. pneumoniae khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 21 22 Bảng 3.24. Liên quan căn nguyên vi sinh và mức độ nặng VPKĐH Các yếu tố Căn nguyên vi khuẩn M. pneumoniae C. pneumoniae L. pneumophila Đồng nhiễm Đồng nhiễm VPKĐH trong nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm Loại đồng nhiễm VPKĐH trong nhóm VPKĐH + VPĐH VPKĐH + virut VPKĐH +virut + VPĐH OR 95% CI Các yếu tố trong mô hình p 1 1,12 1,82 1,49 0,36 0,56 0,52 3,46 5, 97 4,29 0,848 0,321 0,461 1 - - - 4,42 2,33 8,41 <0,001 1 4,55 4,01 5,56 1,98 1,32 0,43 10,9 13,52 294,5 <0,0001 0,005 0,101 Bảng 3.24 cho thấy: khả năng mắc viêm phổi không điển hình nặng gồm: trẻ có đồng nhiễm vi khuẩn khác hoặc vi rút (OR = 4.42; p< 0.0001); trẻ mắc viêm phổi không điển hình đồng nhiễm với vi khuẩn điển hình (OR = 4,54; p< 0,0001); trẻ mắc viêm phổi không điển hình đồng nhiễm với vi rút (OR = 4,01; (p<0,05). Bảng 3.28. Mô hình hồi quy đa biến logistic Các yếu tố trong mô hình Tuổi Dưới 2 tuổi > 2 tuổi – 5 tuổi > 5 tuổi - 10 tuổi > 10 tuổi Giới Nữ Nam OR 1 0,66 0,28 0,03 1 1,09 95% CI 0,30 0,09 0,00 0,54 1,46 0,93 1,38 2,23 p 0,30 0,04 0,07 0,81 OR 95% CI p Tiêm chủng Đủ 1 Không đủ 3,27 0,53 20,07 0,20 Đồng nhiễm VPKĐH trong nhóm 1 VPKĐH đồng nhiễm ngoài 3,77 1,76 8,05 <0,001 nhóm Xquang phổi Tổn thương mô kẽ 1 Nốt mờ 1,27 0,43 3,78 0,67 Khối đông đặc phổi 1,07 0,32 3,54 0,91 Viêm phổi màng phổi 53,20 4,61 614,45 <0,001 Bị hen Không 1 Có 1,72 0,61 4,85 0,31 Tình trạng dinh dưỡng Bình thường 1 Gầy còm 1,56 0,59 4,15 0,37 Thừa cân béo phì 0,88 0,38 2,06 0,77 0,80 0,48 1,35 0,40 IgA Kiểm định tính phù hợp mô hình Hosmer-Lemeshow test: n=192, χ²=127,35; p=0,1852 Bảng 3.28. cho thấy khi xem xét ảnh hưởng của tất cả các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi không điển hình qua phân tích hồi quy logistic cho thấy: khả năng VPKĐH nặng gồm: những trẻ có đồng nhiễm vi khuẩn hoặc vi rút (OR =3,77; p<0,001), tổn thương viêm phổi màng phổi (OR = 53,2; p< 0,001). Tuổi càng lớn trên 5 tuổi khả năng mắc viêm phổi không điển hình nặng càng giảm (OR= 0,28; p= 0,04). Chương 4 - BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm dịch tễ học chung của VPKĐH ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương Trên thế giới nhiều nghiên cứu đã khẳng định M. pneumoniae là 23 24 một nguyên nhân quan trọng viêm phổi ở trẻ em với tỷ lệ mắc từ 10 -30%. C. pneumpniae gây ra 10 – 20% viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, trong khi tỷ lệ này của L. pneumophila là 2 - 15%. Trong 722 trẻ viêm phổi nhập viện, tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình do M. pneumoniae và/ hoặc C. pneumoniae và/ hoặc L. pneumophila là 29,8%, trong đó M. pneumoniae là 26,3%; C. pneumoniae 3,7%; L.pneumophila 1,8%. Trong số 215 ca viêm phổi không điển hình, tỷ lệ đồng nhiễm chiếm 33%, trong đó đồng nhiễm với vi khuẩn gây viêm phổi điển hình chiếm tỷ lệ cao nhất 17,67% (Bảng 3.1). Mặc dù tỷ lệ mắc tính trong quần thể sàng lọc chung cho nhóm dưới 5 tuổi thấp hơn nhóm trên 5 tuổi, nhưng do tần suất mắc nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ nhỏ cao hơn hẳn so với trẻ lớn nên con số thực tế trẻ trong độ tuổi dưới 5 tuổi mắc viêm phổi không điển hình rất cao. Vì vậy M. pneumoniae, C. pneumoniae là các nguyên nhân gây bệnh viêm phổi cần lưu ý trong quá trình chẩn đoán cũng như điều trị ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm phổi không điển hình ở cả hai giới nam và nữ là không có sự khác biệt. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh gặp ở tất cả các tháng trong năm trong đó cao nhất mùa xuân – hạ ( Biểu đồ 3.3). 4.2. Đặc điểm dịch tễ học VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm Các yếu tố liên quan đến VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm: trẻ càng lớn sau 2 tuổi càng ít khả năng mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm. Đặc biệt, trẻ mổ đẻ có khả năng mắc VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao gấp 2,1 lần so với trẻ đẻ thường (p=0,037). 4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VPKĐH trong nhóm và VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm Nghiên cứu cho thấy: họng viêm khò khè, khám phổi có ran ẩm và ran nổ, dấu hiệu rút lõm lồng ngực, tím tái gặp ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p < 0,05).Có thể sự góp mặt của vi khuẩn và vi rút đã làm thay đổi bộ mặt lâm sàng của bệnh ở khía cạnh này. Chính vì vậy, trong quá trình thực hành lâm sàng, các thầy thuốc cần quan tâm tìm hiểu tác nhân đồng nhiễm ở những trường hợp viêm phổi nặng, đe dọa tính mạng. Hình ảnh khối đông đặc nhu mô phổi ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p= 0,05) (Biểu đồ 3.11). Hình ảnh viêm màng phổi ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p= 0,05) (Biểu đồ 3.11). 4.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi không điển hình đơn thuần Khi phân tích các dấu hiệu cơ năng, thực thể, biểu hiện ngoài phổi, hình ảnh X – Quang phổi và những thay đổi về bạch cầu, CRP của bệnh nhân nhiễm một trong ba vi khuẩn nghiên cứu đơn thuần chúng tôi thấy các dấu hiệu, triệu chứng khá đa dạng và ít đặc hiệu. Do vậy, nếu chỉ dựa vào các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sẽ không giúp tiên đoán tác nhân gây VPKĐH. Điều này càng khẳng định vai trò quan trọng và ưu việt của phương pháp PCR trong chẩn đoán nhanh, chính xác tác nhân gây VPKĐH. 4.6. Một số yếu tố liên quan của viêm phổi không điển hình nặng 4.6.1. Về tuổi của bệnh nhân Kết quả nghiên cứu thấy, tuổi mắc viêm phổi liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng nặng của bệnh. Tuổi càng lớn, tỷ lệ viêm phổi nặng càng giảm (Bảng 3.22). Trong phân tích hồi quy đa biến logistic, biến tuổi được coi là yếu tố bảo vệ. Trẻ dưới 2 tuổi có tỷ lệ viêm phổi nặng cao nhất. Trẻ càng lớn thì tình trạng viêm phổi nặng càng giảm (Bảng 3.28). Kết quả nghiên cứu phù hợp với nhận định chung về viêm phổi mắc phải cộng đồng của Rudan I. 4.6.2. Về tiền sử sản khoa, tiền sử nuôi dưỡng và phát triển của trẻ trước khi mắc bệnh 25 26 Khả năng mắc viêm phổi nặng ở trẻ có tiền sử chậm phát triển tinh thần cao gấp 4,02 lần so với trẻ mắc viêm phổi không điển hình phát triển tinh thần bình thường (95% CI: 1,25 – 12,91; p = 0,02). Khả năng mắc viêm phổi nặng ở trẻ có tiền sử chậm phát triển vận động cao gấp 5,93 lần so với trẻ mắc viêm phổi không điển hình phát triển vận động bình thường (95% CI: 1,64 – 21,48; p = 0,01). Khả năng mắc viêm phổi nặng ở trẻ có tiền sử tiêm chủng không đủ cao gấp 5.21 lần so với trẻ mắc viêm phổi không điển hình tiêm chủng đủ (95% CI: 1,08 – 25,16; p = 0,04) (Bảng 3.23). Tuy nhiên khi phân tích đa biến, các số liệu quá nhỏ để có thể tính toán. Vì vậy cần có những nghiên cứu quy mô hơn để phân tích những yếu tố này. Khả năng mắc viêm phổi nặng ở trẻ VPKĐH đồng nhiễm với vi khuẩn cao gấp 4,55 lần so với trẻ mắc viêm phổi không điển trong nhóm (p< 0,0001) (Bảng 3.24). Kết quả phù hợp với nhận định của Schmidt, Gutierrez. 4.6.3. Về căn nguyên vi sinh Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, viêm phổi không điển hình do M. pneumoniae, C. pneumoniae có thể lâm sàng nhẹ hoặc tự giới hạn. Viêm phổi do L. pneumophila hay gây viêm phổi nặng, tỷ lệ tử vong cao.Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tác nhân vi khuẩn không liên quan đến mức độ nặng của bệnh (Bảng 2.24). Do số lượng bệnh nhân viêm phổi do L. pneumophila còn ít, vì vậy cần phải có nghiên cứu dài hạn và quy mô hơn để đánh giá yếu tố liên quan này. 4.6.4. Về tình trạng đồng nhiễm Nghiên cứu cho thấy, khả năng mắc viêm phổi không điển hình nặng ở trẻ có VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao gấp 4,42 lần so với trẻ mắc VPKĐH trong nhóm (95% CI: 2,33 – 8,41; < 0,0001) (Bảng 3.24). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nhận định của Schmidt khi phân tích mối liên quan đồng nhiễm vi khuẩn với Chlamydia làm ảnh hưởng đến mức độ nặng và chức năng phổi OR=14,3 (95 % CI: 1,4144,4), Gutierrez F. khi phân tích sự liên quan giữa đồng nhiễm và mức độ nặng của viêm phổi cho kết quả OR=2,84 (95% CI: 1,24–6,54; p=0,02). Nghiên cứu ghi nhận khả năng mắc viêm phổi nặng ở trẻ mắc VPKĐH đồng nhiễm với vi rút cao gấp 4,01 lần so với trẻ mắc viêm phổi không điển hình trong nhóm (p<0,05) (Bảng 3.24). Kết quả này phù hợp với nhận xét của Curi Kim về tình trạng đồng nhiễm giữa vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình và vi rút có liên quan đến mức độ nặng của bệnh (p=0,04). 4.6.5. Về đặc điểm cận lâm sàng Xiao-Hua H. quan sát thấy CRP, bạch cầu và bạch cầu trung tính tăng ở nhóm viêm phổi nặng so với nhóm viêm phổi không nặng. Miyashita nhận xét: thâm nhiễm phổi hai bên, tràn dịch màng phổi, tăng nồng độ LDH, ALT và AST, giảm protein toàn phần là đặc trưng trong viêm phổi nặng do M. pneumoniae. Kết quả bảng 3.25 cho thấy bạch cầu, CRP, tình trạng thiếu máu không liên quan đến tình trạng nặng của bệnh. Đáng chú ý, khả năng mắc viêm phổi không điển hình nặng ở trẻ có tổn thương viêm màng phổi cao gấp 24 lần so với trẻ mắc viêm phổi không điển hình có tổn thương mô kẽ (p = 0,01). Nồng độ IgA thấp liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng nặng của viêm phổi không điển hình (p < 0,05) (Bảng 3.26). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nhận định: đồng nhiễm làm tăng khả năng tràn dịch màng phổi của Gutierrez. Nghiên cứu chưa có điều kiện để khảo sát các chỉ số ALT, AST, LDH, protein toàn phần trên nhóm trẻ nghiên cứu. 4.6.7. Mô hình hồi quy đa biến logistic Khi phân tích ảnh hưởng tương tác giữa 08 yếu tố liên quan đồng thời tác động lên viêm phổi nặng qua mô hình hồi quy logistic nghiên cứu cho thấy xác suất một trẻ có: 1- Viêm phổi màng phổi; 2- Đồng nhiễm với vi khuẩn gây viêm phổi điển hình hoặc vi rút, bị viêm phổi 27 28 nặng cao hơn các trẻ khác không có yếu tố liên quan này (p<0,05); 3 Tuổi được coi là yếu tố bảo vệ, tuổi càng lớn trên 5 tuổi khả năng mắc viêm phổi không điển hình nặng ở trẻ em càng giảm. - Không thấy sự khác biệt về giới ở bệnh nhi viêm phổi không điển hình nhập viện. Mùa xuân - hè trẻ bị viêm phổi không điển hình hay gặp hơn thời gian khác trong năm. - Biểu hiện lâm sàng đa dạng không có triệu chứng đặc hiệu cho một loại vi khuẩn gây bệnh viêm phổi không điển hình nào. - Yếu tố sản khoa (mổ đẻ), biểu hiện lâm sàng: khò khè, họng đỏ, ran ẩm, ran nổ, rút lõm lồng ngực, suy hô hấp, tổn thương màng phổi là những yếu tố liên quan đến tình trạng đồng nhiễm của viêm phổi không điển hình. 2. Một số yếu tố liên quan viêm phổi không điển hình nặng Trên nhóm trẻ được nghiên cứu có một số yếu tố liên quan chuyển thành thể nặng của viêm phổi không điển hình do 3 loại vi khuẩn M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. Pneumophila như sau: - Trẻ mắc viêm phổi không điển hình đồng nhiễm (OR 3,77; 95% CI 1,76 - 8,05) - Trẻ mắc viêm phổi màng phổi có hình ảnh X - quang điển hình (OR 53,2; 95% CI 4,61- 614,5). - Yếu tố trẻ mắc viêm phổi không điển hình ở tuổi >5 tới 10 tuổi có giá trị làm giảm tỷ lệ mắc thể nặng (OR 0,28; 95%CI 0,09 - 0,93). - Những yếu tố khác không phải là yếu tố liên quan của viêm phổi không điển hình thể nặng do 3 loại vi khuẩn trong nghiên cứu này của chúng tôi. KIẾN NGHỊ 1. Khi gặp bệnh cảnh lâm sàng có viêm phổi kèm tổn thương ngoài phổi, lứa tuổi trên 5 tuổi kèm theo bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường nên định hướng tới viêm phổi không điển hình do vi khuẩn. 2. Những trường hợp viêm phổi không điển hình nặng thường do có yếu tố đồng nhiễm. Vì vậy cần tìm căn nguyên phối hợp để giúp điều trị thích đáng. 3. Áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán căn nguyên gây bệnh viêm phổi ở các cơ sở y tế có điều kiện nên được khuyến khích. 4. Tìm hiểu viêm phổi không điển hình đặc biệt là tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn nên được tiếp tục nghiên cứu. Các yếu tố khác: chậm phát triển tinh thần, vận động do số lượng ít không đưa vào mô hình hồi quy logistic. Các biến nồng độ IgA giảm, tiêm chủng không đủ không có ý nghĩa thống kê như trong phân tích đơn biến. 4.7. Hạn chế của đề tài - Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương, các chủng vi khuẩn được sàng lọc nhờ kỹ thuật Multiplex –PCR là kỹ thuật hiện đại, phức tạp, mới chỉ thực hiện được ở các trung tâm y tế lớn mà chưa được áp dụng rộng rãi trong cộng đồng. - Trẻ vào viện hầu hết đều đã được điều trị và dùng kháng sinh ở tuyến dưới, vì vậy tỷ lệ đồng nhiễm không còn phản ánh đúng thực tế. Hơn nữa rất khó phân biệt tình trạng đồng nhiễm hay bội nhiễm vì hầu hết trẻ nhập viện đã có thời gian nằm điều trị tuyến trước. Vì vậy, vi khuẩn tìm được khi vào Bệnh viện Nhi Trung ương được coi là đồng nhiễm chỉ mang tính tương đối. - Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện, vì vậy kết quả nghiên cứu chỉ kết luận được cho quần thể trẻ mắc viêm phổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương, không ngoại suy được cho cộng đồng. KẾT LUẬN Nghiên cứu 215 trường hợp viêm phổi không điển hình do M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila được chẩn đoán trong số 722 bệnh nhân viêm phổi ở lứa tuổi 12 tháng đến 15 tuổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 07/ 2010 đến 03/ 2012 thấy: 1. Về đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng - Số bệnh nhi viêm phổi không điển hình chiếm 29,8%, trong đó viêm phổi không điển hình do M. pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất 26,3%. Tỷ lệ đồng nhiễm là 33%, trong đó đồng nhiễm với vi khuẩn khác và vi rút chiếm tỷ lệ 28,37%.