Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm di căn và kết quả nạo vét hạch cổ vùng trung tâm điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) là u ác tính của tế bào biểu mô nang giáp [1]. Theo phân loại của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, UTBMTG gồm: thể nhú, thể nang, thể tủy và thể không biệt hóa, trong đó UTBMTG thể nhú là thể hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 75% [2]. Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) thể nhú là loại ung thư có tiên lượng tương đối tốt với tỷ lệ sống trên 5 năm rất cao (97-99%) [3]. Để đạt được kết quả này, việc phát hiện và điều trị sớm khối u tuyến giáp cũng như hạch cổ di căn là rất quan trọng. Các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ di căn hạch cổ trong UTBMTG thể nhú là rất cao 30-90% [4]. Kết quả của nhiều tác giả cho thấy nhóm hạch cổ di căn sớm nhất là vùng trung tâm (VTT) [5], [6]. Đây là nhóm hạch nằm trong tổ chức liên kết được giới hạn trên là xương móng, dưới là động mạch cánh tay đầu ở bên phải và mặt phẳng ngang động mạch cánh tay đầu ở bên trái, hai bên là động mạch cảnh chung, trước là lớp nông của cân cổ sâu và sau là lớp sâu của cân cổ sâu [7]. Theo Son và cộng sự có 40-60% UTBMTG thể nhú di căn ở nhóm hạch này khi được nạo vét dự phòng [8]. Tuy nhiên, việc xác định có di căn hạch cổ vùng trung tâm trước mổ là rất khó khăn vì nhiều hạch chỉ di căn vi thể không phát hiện được qua khám lâm sàng và siêu âm. Vì vậy, một số trường phái trên thế giới khuyến cáo nên kết hợp cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ vùng trung tâm một cách hệ thống để điều trị thể ung thư này [9],[10]. Ưu điểm của việc nạo vét hạch cổ dự phòng vùng trung tâm là giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, giảm khả năng tổn thương dây thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp nếu bệnh nhân phải mổ lại vì lúc đó các mốc giải phẫu thông thường đã bị biến đổi [5],[11]. Bên cạnh đó, cũng có trường phái chưa nhất trí với quan điểm trên vì lo ngại việc này sẽ làm tăng nguy cơ các biến 2 chứng, đặc biệt là suy cận giáp tạm thời [11],[12]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Ngọc cho thấy tỷ lệ di căn hạch cổ vùng trung tâm trong UTBMTG thể nhú là 65,6% [13]. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu sâu về đặc điểm di căn hạch cổ vùng trung tâm của thể ung thư này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm di căn và kết quả nạo vét hạch cổ vùng trung tâm điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm di căn hạch vùng trung tâm của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. 2. Đánh giá kết quả sớm nạo vét hạch cổ vùng trung tâm của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ TUYẾN GIÁP 1.1.1. Trên thế giới 1.1.1.1. Lịch sử phẫu thuật tuyến giáp [14] Galen (160-200 trước công nguyên) đã phẫu thuật các trường hợp u giáp và ghi nhận có biến chứng liệt TK TQQN. Năm 1870, Pierre Desault báo cáo tỷ lệ tử vong sau cắt giáp là 41%. Năm 1877, nghiên cứu của Billroth cho thấy tỷ lệ tử vong sau cắt tuyến giáp giảm còn 8%: nhờ tiến bộ về gây mê, vô trùng và kỹ thuật cầm máu. Ông cũng nêu ra các biến chứng liệt TK TQQN, suy tuyến cận giáp. J.Beck là người đầu tiên báo cáo một trường hợp UTTG vào năm 1883. Năm 1887, Theodor Kocher là người đầu tiên đưa ra nguyên tắc mổ tuyến giáp tỉ mỉ, bảo tồn thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp cũng như xác định rằng cắt tuyến giáp toàn phần sẽ gây ra suy giáp. Ông đã thực hiện hơn 4000 trường hợp cắt tuyến giáp và tỷ lệ tử vong khoảng 4,5/2000. Năm 1924, Theodor Kocher đã mô tả các trường hợp UTTG và đưa ra cách điều trị. 1.1.1.2. Lịch sử nạo vét hạch cổ Năm 1880, Theodor Kocher là người đầu tiên nạo vét hạch cổ di căn trong ung thư lưỡi [15]. Năm 1906, Goerge Crile là người đầu tiên mô tả phương pháp nạo vét hạch cổ triệt căn [16]. Năm 1960, Osvaldo Suárez và hai tác giả Bocca và Pignataro đã độc lập đưa ra phương pháp nạo vét hạch cổ chức năng (nạo vét hạch cổ triệt căn cải biên) [15]. 4 Phương pháp nạo vét hạch cổ chọn lọc và nạo vét hạch cổ triệt căn mở rộng được mô tả bởi Hội Tai Mũi Họng và Đầu Cổ Hoa Kỳ và Bệnh viện Memorial do Spiro đề xuất [16]. Nghiên cứu của Moo T.A và cs, Sang M.H và cs trên BN UTBMTG thể nhú được nạo vét hạch cổ dự phòng VTT cho kết quả dương tính là 30% [6],[17]. Nghiên cứu của Roh L.J và cs trên 184 BN UTBMTG thể nhú được cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ dự phòng VTT cho kết quả dương tính là 43,5%, hạ canxi vĩnh viễn 1,6% [18]. Nghiên cứu của Bonnet và cs về nạo vét hạch cổ dự phòng VTT trên BN UTBMTG thể nhú có kích thước nhỏ hơn 2 cm cho tỷ lệ di căn là 43% [19]. Nghiên cứu của Wada và cs trên 259 BN UTTG thể nhú vi thể được nạo vét hạch cổ dự phòng VTT cho tỷ lệ dương tính là 50% [20]. Nghiên cứu của Pereira và cs trên 43 BN UTTG thể nhú có nạo vét hạch cổ dự phòng VTT cho kết quả di căn 60% và có 5 BN tái phát hạch cổ bên mặc dù đã được điều trị bằng I131 sau phẫu thuật [21]. Nghiên cứu trên 100 BN UTBMTG thể nhú của Shindo và cs được nạo vét hạch cổ dự phòng VTT cho kết quả dương tính ở nhóm BN trên 45 tuổi là 39% và dưới 45 tuổi là 29% [22]. 1.1.2. Việt Nam Năm 2002, Trịnh Thị Minh Châu, Trương Xuân Quang cho thấy kết quả khả quan trong giảm tỷ lệ di căn và/hoặc mất hẳn các ổ di căn UTTG khi điều trị phẫu thuật kết hợp I 131 [23]. Năm 2008, Trần Trọng Kiểm nghiên cứu nạo vét hạch cổ trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa [24]. Nguyễn Xuân Phong nghiên cứu về chẩn đoán ung thư tuyến giáp [25]. Nghiên cứu của Lê Công Định và Vũ Trung Lương cho kết quả nạo vét hạch cổ dự phòng VTT dương tính là 43,3%, Nguyễn Văn Hùng là 44%, Nguyễn Thị Bích Ngọc là 65,6% [13],[26],[27]. 5 1.2. GIẢI PHẪU PHÂN VÙNG, PHÂN NHÓM HẠCH CỔ 1.2.1. Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm Hình 1.1. Phân bố hạch vùng cổ nông và sâu [28]. Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm khoảng 30% tổng số hạch trong cơ thể. Bao gồm: chuỗi hạch cổ nông và chuỗi hạch cổ sâu [28].  Chuỗi hạch cổ nông Chuỗi hạch cổ nông gồm các nhóm: dưới cằm, dưới hàm, cảnh ngoài, cảnh trước, hạch chũm, hạch chẩm và nhóm mang tai. Nhóm hạch dưới cằm nhận dẫn lưu bạch huyết của môi trên, bờ ngoài môi dưới, phần thấp của sàn mũi, phía trước của miệng và da của vùng má sau đó đổ vào nhóm cảnh trên của chuỗi cổ sâu. Những hạch cổ nông nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến sau tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh cao.  Chuỗi hạch cổ sâu Chuỗi hạch cổ sâu (hay chuỗi cảnh sâu): trải dài từ nền sọ đến bờ trên 6 xương đòn và được chia thành 3 nhóm: nhóm trên, giữa và nhóm dưới. + Nhóm cảnh trên: nhận dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm, amiđan, mặt sau của lưỡi, đáy lưỡi, xoang lê, phần trên thanh môn. Đồng thời nhận bạch huyết những nhóm hạch nông hơn ở phần cao của vùng đầu mặt cổ (thành sau họng, nhóm cổ nông). + Nhóm cảnh giữa: nhận dẫn lưu từ phần trên thanh môn và phần thấp của xoang lê. Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên và những hạch thấp của vùng thành sau họng. Nhóm hạch thành sau họng, quanh khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lưu từ những tạng này và vòm họng, phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau của họng miệng. + Nhóm cảnh dưới: nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản cổ. Đồng thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và cảnh giữa. 1.2.2. Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center Theo nhóm tác giả Memorial Sloan-Kettery Center được chia làm 6 nhóm [15]: Nhóm I: gồồ m nhóm Ia và Ib. Nhóm II: gồồ m nhóm IIa và IIb. Nhóm III: nhóm h ạ ch c ả nh gi ữ a. Nhóm IV: nhóm c ả nh d ướ i. Nhóm V: gồồ m nhóm Va và Vb. Nhóm VI: nhóm h ạ ch trung tâm. 7 Hình 1.2. Phân nhóm hạch cổ từ nhóm I đếến VI [29]  Giới hạn vùng trung tâm Nhóm trung tâm được giới hạn trên là xương móng, dưới là động mạch cánh tay đầu ở bên phải và mặt phẳng ngang động mạch cánh tay đầu ở bên trái, hai bên là động mạch cảnh chung, trước là lớp nông của cân cổ sâu và sau là lớp sâu của cân cổ sâu [7]. 8 Hình 1.3. Giới hạn vùng hạch trung tâm [12]  Hạch bạch huyết vùng trung tâm Hạch bạch huyết vùng trung tâm bao gồm: hạch trước thanh quản (Delphian), hạch trước khí quản và cạnh khí quản bên phải và trái. Hạch cạnh khí quản có thể trước hay sau dây thần kinh thanh quản quặt ngược [7].  Cấu trúc khác trong vùng trung tâm Cấu trúc khác trong vùng trung tâm bao gồm: thanh quản, hạ họng, khí quản và thực quản đoạn cổ, tuyến giáp và tuyến cận giáp, tuyến ức, dây thần kinh thanh quản trên và dưới, mạch máu (động mạch giáp trên và dưới, tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới) [7]. 1.3. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP 1.3.1. Giải phẫu tuyến giáp 9 Hình 1.4. Tuyến giáp nhìn từ trước [30] Tuyến giáp là tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U hay H. Tuyến giáp gồm 2 thùy: thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành. Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp-móng, cơ ức-giáp và mạc trước khí quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi, chạy lên tới xương móng. Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm, trọng lượng 40-42 g, nằm trước bên khí quản, trải dài hai bên từ sụn giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm. - Các mặt: 10 + Mặt ngoài hay mặt nông: lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là cơ ứcmóng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức-giáp. + Mặt trong liên quan với thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của TK TQT và TK TQQN. + Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh. - Các bờ: + Bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giáp trên. + Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nối với nhánh sau của động mạch giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp. - Các cực: + Cực trên liên quan với động mạch giáp trên. + Cực dưới liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái. 1.3.2. Cấu tạo tuyến giáp Tuyến giáp được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy, tuyến giáp có rất nhiều tiểu thuỳ, mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm. 1.3.3. Mạch máu, thần kinh và dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp  Động mạch giáp: cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới, giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên. Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên của động mạch cảnh ngoài, sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Nó phân chia ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh: + Nhánh trong đi xuống về phía trong cực trên trước khi nối với nhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo giáp. + Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên. 11 + Nhánh ngoài nhỏ hơn, đi vào mặt trước ngoài của thuỳ. Động mạch giáp dưới: tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn. Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau của thùy giáp, còn nhánh dọc đi lên kết nối với động mạch giáp trên. Cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ.  Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước khí quản, đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp dưới và giáp giữa, chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạch cùng tên. Tĩnh mạch giáp giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp dưới bên phải đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu phải, tĩnh mạch giáp dưới bên trái đổ vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái.  Thần kinh: thần kinh chi phối cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới.  Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp Tuyến giáp chứa mạng bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến. Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống bạch huyết phải. Mạch bạch huyết ở phía trên theo động mạch giáp trên. Mạch bạch huyết phía dưới theo động mạch giáp dưới và tĩnh mạch giáp giữa. Dòng lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên. Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên, đi vào hạch nhóm II và nhóm III. Ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm VI sau đó vào nhóm IV. 12 Di căn hạch lympho thường xảy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch nhóm VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến những hạch cổ bên ở bên đối diện. Tuy nhiên vẫn xảy ra di căn kiểu nhảy cách. Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và tuyến giáp có sự thông thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp UTBMTG có di căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp). Hình 1.5. Dẫn lưu bạch huyết vùng cổ tuyến giáp [31] 1.3.4. Liên quan của tuyến giáp Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức-giáp, cơ vai-móng, cơ ức-móng. Mặt sau liên quan với bao cảnh, thần kinh và tuyến cận giáp. Mặt trong liên quan đến thực quản, TK TQQN, chủ yếu là dây TK TQQN trái, do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng. Sau eo tuyến giáp là sụn khí quản, tuyến giáp di chuyển theo thanh khí quản khi nuốt, đây là đặc điểm giúp phân biệt u giáp với các khối u khác ở cổ. 13 1.3.5. Giải phẫu các thành phần liên quan 1.3.5.1. Động mạch cảnh chung Động mạch cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ, còn bên phải là một trong hai nhánh tận của thân động mạch cánh tay đầu. Liên quan thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên tuyến giáp và TK TQQN. 1.3.5.2. Tĩnh mạch cảnh ngoài Đổ vào tĩnh mạch dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước. 1.3.5.3. Tĩnh mạch cảnh trong Động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh X nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài của thuỳ tuyến giáp. Hình 1.6. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp [30]. 1.3.5.4. Thần kinh - Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau động mạch và tĩnh mạch cảnh. - Dây thần kinh thanh quản trên: sau khi bắt chéo mặt trong của động mạch cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài. 14 + Nhánh trong: chạy ngang vào màng giáp-móng và tận hết ở thanh quản, chi phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng thanh môn. + Nhánh ngoài: vận động cho cơ nhẫn giáp. - Dây thần kinh thanh quản quặt ngược: là nhánh của thần kinh X. Nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau. + Dây TK TQQN phải: tách từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của động mạch dưới đòn, chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó cơ khít hầu dưới. + Dây TK TQQN trái: tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạch chủ, do đó TK TQQN trái có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TK TQQN trái cuộn vòng quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên. Ở cổ, TK TQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các nhánh nhỏ tới chi phối cho khí quản và thực quản. TK TQQN đi giữa sừng dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản. 1.3.5.5. Tuyến cận giáp  Tuyến cận giáp thường có 4 tuyến nhưng có thể thay đổi 3-8 tuyến, kích thước dài 4-6 mm, rộng 2-4 mm, dày 1-2 mm, trọng lượng một tuyến bình thường 25-40 mg.  Màu sắc: màu sắc tuyến thay đổi từ màu nâu vàng tới nâu đỏ.  Hình dáng: thay đổi, tuyến có thể là hình cầu, hình dẹt hoặc bầu dục. Tuyến cận giáp được bọc trong tổ chức mỡ và được treo bởi cuống mạch nhỏ.  Vị trí tuyến cận giáp trên: thường nằm tập trung ở chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa bờ sau trong thuỳ bên tuyến giáp. - Tuyến cận giáp trên thường được tìm thấy: Vị trí thường gặp nhất trong 75% trường hợp là ngang mức vòng sụn khí quản thứ 2, 25% trường hợp liên quan với sừng bé sụn giáp, cơ nhẫn họng, 15 vùng chui vào thanh quản của dây TK TQQN. - Các vị trí lạc chỗ của tuyến cận giáp trên: + Phía sau và dưới động mạch giáp dưới. + Phía sau thực quản, nằm giữa thực quản và khí quản. + Nằm giữa sụn nhẫn và sụn giáp. + Nằm xung quanh động mạch giáp trên.  Vị trí tuyến cận giáp dưới: tuyến cận giáp dưới nằm dưới động mạch giáp dưới, trước dây TK TQQN. - Tuyến cận giáp dưới thường được tìm thấy: Vị trí thường gặp trong 61% trường hợp ở ngang mức vòng sụn khí quản thứ 4-5, ở sau cực dưới thuỳ bên tuyến giáp, vị trí thường gặp trong 20% trường hợp là nằm giữa các nhánh của động mạch giáp dưới. - Các vị trí lạc chỗ của tuyến cận giáp dưới: + Tuyến ức, trước khí quản, trước tuyến giáp, dưới góc hàm, trung thất. + Tuyến cận giáp có thể nằm hoàn toàn trong thuỳ bên tuyến giáp (1-3%). Hình 1.7. Các vị trí có thể gặp của tuyến cận giáp [32]. Tuyến cận giáp trên. A: nằm 1/3 trên mặt sau thùy bên TG, B và C: trong 16 rãnh khí thực quản ngoài bao giáp, D: (hay tuyến cận giáp dưới) mặt sau TG, gần TK TQQN và động mạch giáp dưới. Tuyến cận giáp dưới. E: nằm 1/3 dưới mặt sau thùy bên TG, F: nằm trong dây chằng ức-giáp hoặc trung thất trên, G: nằm trong TG. 1.3.6. Sinh lý tuyến giáp - Tuyến giáp sinh tổng hợp hormone T3 và T4, có chức năng điều hòa nhiều chuyển hóa trong cơ thể. - Tế bào C tuyến giáp tiết ra Calcitonin tham gia điều hòa canxi huyết. - Cơ chế hình thành Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin. Thyroglobulin là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và được tiết vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Thyroglobulin). 1.4. BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 75% [2], chủ yếu gặp ở nữ giới, tiến triển chậm, tỷ lệ sống 20 năm khoảng 90%. UTTG thể nhú đa ổ chiếm 18-22%, thường di căn hạch vùng hơn di căn xa [33]. 1.4.1. Lâm sàng 1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng - Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Đa số BN đến khám vì xuất hiện u giáp. Điều quan trọng cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện và sự thay đổi mật độ, thể tích u. - U lớn nhanh gợi ý ung thư. - Giai đoạn muộn hoặc u lớn, xâm lấn thường có biểu hiện nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây khó 17 thở. 1.4.1.2. Triệu chứng thực thể  U giáp + U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. + U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai giáp. + Khi u lớn thường có biểu hiện: cứng, cố định, da đỏ, sùi loét. - Liệt dây thanh + Có thể thấy hạn chế di động, cố định sụn phễu, dây thanh cùng bên với khối u.  Đặc điểm hạch cổ di căn - Vị trí: hạch di căn chủ yếu ở cùng bên với khối u nguyên phát. Hay gă pă nhất là di căn hạch NTT rồi đến nhóm cổ bên cùng bên rồi sang bên đối diện. Tuy nhiên, NTT có nền cổ sâu, bị che lấp bởi cơ, tổ chức mỡ và khí quản do đó khó phát hiện qua khám lâm sàng sờ vùng cổ [13],[26],[33]. - Đặc điểm hạch di căn: hạch thường rắn, to chậm, không đau, có thể di động hoặc hạn chế di động hoặc dính vào tổ chức xung quanh (TK TQQN, khí quản, thực quản, bó mạch cảnh…) [33]. 1.4.2. Cận lâm sàng 1.4.2.1. Xét nghiệm định lượng hormone  Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH Nồng độ các hormone trên thường ở mức bình thường.  Định lượng Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin trong máu Thyroglobulin trong máu thường tăng cao ở bệnh nhân bị UTTG thể biệt hóa, là chỉ số quan trọng đánh giá di căn hạch cổ, phổi, xương...sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp. 18 Ở BN đã cắt toàn bộ tuyến giáp, Thyroglobulin là dấu hiệu về sự tồn tại của mô giáp bình thường hoặc mô giáp bệnh lý UTTG thể biệt hóa (UTTG tái phát, di căn hạch và di căn xa). Nồng độ Anti Thyroglobulin tăng cao ở bệnh nhân UTBMTG di căn hạch, xương, phổi... 1.4.2.2. Siêu âm vùng cổ Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an toàn, không xâm nhập và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của tuyến giáp.  Siêu âm tuyến giáp - Siêu âm giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thước, giới hạn nhân, đơn nhân hay đa nhân. - Siêu âm phát hiện những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được. - Siêu âm hướng dẫn chọc hút tế bào chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có đường kính dưới 5 mm. - Hình ảnh siêu âm gợi ý nguy cơ ác tính như: khối giảm âm trong nhu mô tuyến, xâm lấn hay phá vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên trong u giáp, có viền bất thường, tăng sinh mạch trong u trên phổ Doppler [25].  Siêu âm hạch cổ - Siêu âm vùng cổ có vai trò quan trọng trong việc phát hiện hạch di căn, theo dõi tái phát sau điều trị phẫu thuật và I131. - Đặc điểm gợi ý hạch di căn trên siêu âm [10],[34]: + Đường kính hạch ≥ 10 mm. + Giảm âm rõ hoặc âm không đồng nhất xen kẽ tăng âm và giảm âm. + Canxi hóa vi thể. 19 + Hình hơi tròn hoặc phồng làm tăng đường kính trước sau. + Phá vỡ vỏ hạch. + Rốn hạch biến dạng hoặc lệch hoặc mất. Khi có từ 2 đặc điểm trên thì ta nghĩ đến hạch di căn. 1.4.2.3. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA - Fine Needle Aspiration) Siêu âm kết hợp chọc hút tế bào kim nhỏ giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán chính xác từ 63% lên 97% [35]. Siêu âm giúp quan sát được vị trí đầu kim do đó có thể lấy bệnh phẩm ở những u nhỏ hoặc nằm sâu mà lâm sàng không sờ thấy. Ưu điểm của phương pháp này là: - Kỹ thuật đơn giản. - Độ nhạy, độ đặc hiệu cao. - Thực hiện nhanh, ít tốn kém. - An toàn, ít gây tai biến. Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ u giáp dưới hướng dẫn của siêu âm gồm: lành tính, ác tính, không xác định, không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và nghi ngờ ác tính [36]. 1.4.2.4. Sinh thiết tức thì trong mổ Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì trong phẫu thuật, rất có giá trị giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật, đặc biệt có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút kim nhỏ là nghi ngờ. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỷ lệ phải cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, hạn chế tỷ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến giáp còn lại và quyết định nạo vét hạch cổ dự phòng NTT. Kết quả sinh thiết tức thì gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ ác tính [37]. 1.4.2.5. Mô bệnh học u giáp và hạch cổ sau mổ Mô bệnh học u giáp sau mổ là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định. 20 Hiện nay phân loại mô bệnh học gồm bốn loại chính được hầu hết các tác giả và đặc biệt là AJCC (American Joint Committee on Cancer)-Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu [38]. Ung thư thể nhú. Ung thư thể nang. Ung thư thể tuỷ. Ung thư thể không biệt hoá. 1.4.2.6. Các xét nghiệm khác  Chụp xạ hình tuyến giáp và toàn thân - Chụp xạ hình tuyến giáp trước mổ: thường sử dụng I131, I123 hoặc Tc99m pertechnetate (TcmO4-). Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của tuyến giáp và nhân giáp. Phần lớn UTTG không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh, nhân lạnh có nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng. Tỷ lệ ác tính trên các nhân lạnh là 5-15%. Vì vậy, chụp xạ hình ít có giá trị xác định bản chất u và có thể bỏ sót những khối u có kích thước nhỏ hơn 10 mm do độ phân giải hạn chế. - Chụp xạ hình toàn thân và vùng cổ sau mổ: chỉ định cho những bệnh nhân UTTG thể biệt hóa đã được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp. + Chụp xạ hình vùng cổ sau mổ 1 tháng giúp phát hiện các tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật, từ đó làm cơ sở cho việc quyết định liều I 131 hủy mô giáp còn sót lại [33]. + Chụp xạ hình toàn thân và vùng cổ sau mổ 6 tháng giúp theo dõi tái phát sau điều trị I131, ung thư giáp di căn hạch, di căn xa. + Xạ hình dương tính khi còn quan sát thấy ổ tập trung I131 bất thường trên xạ hình [33].  Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ