Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm của chấn thương ngực trên những nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông

1 đặt vấn đề Chấn thương ngực (CTN) do tai nạn giao thông (TNGT) đường bộ được xếp vào nhóm tổn thương nặng cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời vì có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của nạn nhân. Khoảng 70% sè người chết do TNGT có CTN trong đã 25% là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, khoảng 1015% số nạn nhân bị CTN cần phải có can thiệp của y học, 85% số nạn nhân bị CTN chỉ cần can thiệp đơn giản, không cần phải điều trị ngoại khoa [2,5,20]. Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong vì CTN do TNGT mỗi ngày là 12/1triệu dân, ước tính hàng năm số người chết do CTN là 16.000 người, là hậu quả trực tiếp của sự gia tăng số lượng các phương tiện giao thông tốc độ cao. Brian Mullan (Trường đại học tổng hợp IOWA - Mỹ) cũng nhận định trong các vô TNGT gây chết người có 25% nạn nhân tử vong do CTN và 25% là yếu tố góp phần trong các trường hợp tử vong do đa chấn thương. Nghiên cứu của Shorr RM và cộng sự trên những nạn nhân tử vong do TNGT tại Oxford (Anh) năm 1988, đã kết luận trong tổng số nạn nhân tử vong do TNGT có 20% bị CTN có thể được cứu sống nếu cấp cứu kịp thời[25,97]. Tại Việt Nam, từ năm 1989-1990, số vô TNGT và người bị thương vong tăng nhanh trên khắp địa bàn cả nước với nguyên nhân chủ yếu là chấn thương sọ não (CTSN). Những năm gần đây, sự phát triển của hệ thống đường giao thông và tăng nhanh về số lượng các loại xe ôtô cùng với quy định về đội mũ bảo hiểm đã làm cho đặc điểm chấn thương do TNGT có xu hướng chuyển dịch từ CTSN sang CTN và các loại hình chấn thương khác[1,14]. Chức năng của giám định Y- Pháp (GĐYP) trong các vụ TNGT rất quan trọng với các nhiệm vụ chính là xác định nguyên nhân tử vong, cơ chế gây thương tích, dựng lại hiện trường vụ tai nạn, nghiên cứu đặc điểm tổn thương của những nạn nhân tử vong do TNGT nhằm tìm ra những biện pháp phòng 2 tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các thầy thuốc lâm sàng trong chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng và điều trị những người bị tai nạn được tốt hơn. Mặc dù đã có quy định của luật pháp về chức năng của GĐYP trong các vụ TNGT, nhưng trên thực tế ở nước ta việc khám nghiệm tử thi không phải lúc nào cũng thuận lợi do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan, rất nhiều trường hợp giám định viên không giải thích được cơ chế hình thành dấu vết thương tích và nguyên nhân tử vong của nạn nhân, đặc biệt trong những trường hợp có chấn thương ngực . Nghiên cứu về CTN ở nước ta có nhiều, nhưng tập trung chủ yếu trong các chuyên khoa lâm sàng, trong lĩnh vực GĐYP cho đến nay chưa có công trình nghiên cứu chính thức nào được công bố, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm của chấn thương ngực trên những nạn nhân tử vong do TNGT qua giám định Y Pháp trong 3 năm 2004-2006 ” nhằm mục tiêu : 1. Mô tả đặc điểm hình thái học của chấn thương ngực ở những nạn nhân tử vong do TNGT. 2. Phân tích mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với tổn thương bên trong và giá trị của chúng trong giám định Y Pháp. 3. Rót ra một số ý kiến trong công tác giám định Y pháp các vụ tai nạn giao thông. 3 4 Chương 1 Tổng quan 1. Tình hình chung về TNGT trên thế giới và Việt nam. 1.1.1. Trên thế giới : Trong 100 năm hình thành và phát triển ngành sản xuất xe hơi (1896 1996) đã làm hơn 30 triệu người trên thế giới thiệt mạng vì tai nạn ôtô, hiện nay TNGT đã trở thành quốc nạn đối với nhiều quốc gia, chủ yếu ở những nước đang phát triển với 85% số người chết, 90% số người bị thương và 96% số trẻ em bị chết mỗi năm do TNGT. Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á là hai khu vực có số người chết do TNGT cao nhất thế giới với trung bình hàng năm ở mỗi nơi có trên 300.000 người thiệt mạng, chiếm hơn 50% tổng số người chết vì TNGT trên toàn thế giới[15,16, 110,119]. Theo số liệu thống kê năm 2002 của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và ngân hàng thế giới ( WB), tỷ lệ tử vong do TNGT cao nhất là 28,3 ở châu Phi (tính trên 100.000 dân), tiếp đến là 26,4 với các nước phía đông Địa Trung Hải, ở khu vực Đông Nam Á là 19,0, các nước có thu nhập cao tại châu Âu là 11. Tính trung bình cứ 1 người chết vì TNGT thì có 15 người bị thương nặng cần phải điều trị tại các cơ sở y tế và 70 người bị thương nhẹ[86,87,119]. Trung bình mỗi ngày trên thế giới có hơn 1000 người dưới 25 tuổi thiệt mạng vì TNGT, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho thanh thiếu niên trong độ tuổi 15-19, trong đó nạn nhân chủ yếu là người đi bộ, xe đạp và xe máy ở các nước châu Phi, ven Địa Trung Hải và Đông nam Á [37]. Tại Mỹ, trong năm 2004 số người bị chết và bị thương do TNGT trong độ tuổi từ 16-20 chiếm tỷ lệ cao nhất, lứa tuổi 5-9 có tỷ lệ tử vong thấp nhất, trẻ dưới 5 tuổi Ýt bị thương nhất[119]. 5 Số nạn nhân bị thương và tử vong do TNGT là nam giới cao gấp 3 lần so với nữ giới, năm 2002 nạn nhân nam giới chiếm 73% tổng số nạn nhân tử vong do TNGT trên toàn thế giới, số nạn nhân nam giới tử vong hàng ngày do TNGT ở châu Á và châu Phi cao nhất thế giới. Năm 2004 tỷ lệ tử vong của nam giới ở Mỹ là 26,7 và 8,4 với nữ giới là (tính trên 100.000 dân)[87]. Thiệt hại kinh tế do TNGT gây ra chiếm khoảng 1% GNP với những nước có thu nhập thấp, 1,5% GNP ở các nước có mức thu nhập trung bình và 2% GNP với các nước có thu nhập cao, TNGT còn tác động trực tiếp tới lực lượng lao động chính trong xã hội ở các nước đang phát triển, năm 1998 có 51% số người thiệt mạng và 59% số người tàn tật do TNGT là lao động chính trong mỗi gia đình và xã hội[86].Theo John H. Siegel thiệt hại kinh tế do TNGT gây ra tại nước Mỹ trong năm 2002 chiếm 2,3% tổng ngân sách, tương đương 230 tỷ đôla[88]. Mặc dù TNGT đã gây ra những tổn thất rất lớn cho mỗi gia đình và xã hội, nhưng ở nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt ở những nước có thu nhập trung bình và thấp, hoạt động nhằm làm giảm thiểu TNGT như giáo dục ý thức chấp hành luật lệ giao thông, cải tạo hệ thống đường giao thông, xử phạt người vi phạm, cấp cứu người bị nạn…cũng như chi phí cho nghiên cứu về ATGT còn ở mức rất thấp so với chi phí cho chăm sóc sức khoẻ cộng đồng. Ước tính thiệt hại kinh tế do TNGT gây ra với các nước có thu nhập trung bình và thấp mỗi năm khoảng 100 tỷ USD, vượt xa mức viện trợ hàng năm mà những nước này nhận được. Trong khi đó, tại nước Anh, chi phí nghiên cứu phòng chống TNGT cho một trường hợp tử vong tương đương 1.492.910 bảng Anh, chi phí cho một nạn nhân bị thương tích nặng là 174.520 bảng. Năm 2002, chi phí cho phòng chống TNGT tại nước Anh là 18 tỷ bảng trong đó 13 tỷ bồi thường cho nạn nhân và 5 tỷ đền bù các phương tiện giao thông bị hư hỏng[79]. 6 Trước những diễn biến phức tạp về TNGT nên ngay từ năm 1962 và liên tục cho đến nay, WHO đã tổ chức nhiều cuộc vận động về ATGT trên khắp thế giới. Năm 1974 dự luật WHA27.59 được thông qua nhằm tuyên bố tình trạng nghiêm trọng về TNGT và kêu gọi các quốc gia là thành viên cùng tham gia để giải quyết vấn đề. WHO cũng quyết định ngày 7 tháng 4 hàng năm, kể từ năm 2004 là ngày ATGT trên toàn thế giới[86]. Trong năm 2007, tuần lễ ATGT được tổ chức từ ngày 23/4 đến 29/4 trên toàn cầu nhằm đạt được sự quan tâm đúng mức từ chính phủ, các cơ quan chức năng cho đến mỗi người dân về thực trạng TNGT, trong đó vai trò chức năng chính thuộc về Bộ giao thông vận tải và Bộ Y tế của các quốc gia trên thế giới[87]. 1.1.1. Tại Việt Nam. Với hệ thống giao thông đường bộ có chiều dài hơn 2 triệu km nhưng phần lớn không đảm bảo tiêu chuẩn chất lượng, chưa đáp ứng được nhu cầu giao thông trong thời kỳ phát triển kinh tế với số lượng các phương tiện giao thông cơ giới ngày càng gia tăng[63]. Theo số liệu của Uỷ ban an toàn giao thông quốc gia (UBATGTQG), năm 2001 cả nước có hơn 8 triệu xe máy đến cuối năm 2006 đã có 18,4 triệu xe máy được đăng ký trên toàn quốc, được đánh giá là quốc gia có tỷ lệ xe máy/người dân cao nhất thế giới. Số lượng xe máy tăng nhanh được xem là một trong những nguyên nhân làm TNGT ở Việt Nam tăng lên đáng kể những năm gần đây, trong 10 năm 1989-1998 có 130.820 vô TNGT làm chết 43.675 người và 137.280 người bị thương, năm 1998 số vụ TNGT và số người thiệt mạng vì tai nạn TNGT tăng gấp 3 lần so với năm 1989. Năm 2001, số nạn nhân tử vong tăng gấp 5 lần so với năm 1990, năm 2006 cả nước có 14.161 vô TNGT làm chết 12.373 người, tăng 10,7% so với năm 2005( số liệu của UBATGTQG 2005-2006). Theo số liệu của một công trình nghiên cứu về tình hình tai nạn giao thông tại Việt Nam của trường đại học Massachusetts ( Mỹ) trong năm 2002, tỷ 7 lệ tử vong do TNGT ở Việt Nam là 26,7/100.000 dân, trung bình mỗi ngày có 58 người chết vì TNGT, số người bị thương tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong. TNGT cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em bằng hoặc lớn hơn 15 tuổi với số lượng trung bình hàng năm là 4750 nạn nhân ( 13 nạn nhân /ngày) và 275.000 nạn nhân bị thương tích ( 750/ngày). Trẻ em không những là nạn nhân trực tiếp phải gánh chịu thương tích do TNGT mà còn là những nạn nhân gián tiếp khi cha mẹ của các em bị chết, bị thương trong các vụ TNGT. Thiệt hại kinh tế do TNGT ở Việt Nam trong năm 2003-2004 là 900 triệu USD[62,63]. 2. Nghiên cứu CTN do TNGT trên thế giới và Việt Nam. 2.1.1. Trên thế giới : Trong thời kỳ từ 3000-1600 năm trước công nguyên tại Ai Cập cổ đại đã có nhiều tài liệu Y học ghi trên giấy cói về cách chữa trị bệnh nhân bị CTN[]. Tại Trung Quốc, thời Chiến Quốc (475-221 trước Công nguyên), sách “Lễ ký” và “Lã Thị Xuân Thu” đã ghi: “ mệnh lý chiêm thương, sát sáng, thị tích, thẩm đoán, quyết ngục tụng, tất đoan bình”, có nghĩa là “Lý giải về mạng người, quan sát thương tích, phân tích vết thương, thẩm tra phán đoán để định tội tất sẽ công bằng”. Thời nhà Tần ( 220 năm trước Công nguyên) đã có nhiều văn bản viết trên thẻ tre liên quan đến y pháp, trong đó có nội dung “phong chẩn thức” qui định người gây ra những vết thương nặng nhẹ khác nhau sẽ phải chọn những hình phạt nặng nhẹ khác nhau. Khoảng đầu thế kỷ thứ V sau Công nguyên, người Đức là dân tộc đầu tiên thời bấy giờ đề ra việc giám định thương tích để xác minh hung khí, thầy thuốc phải gửi văn bản giám định cho tòa án. Ở Pháp, dưới thời Vua Hăng-ri đệ tứ luật pháp qui định các bác sĩ, nội, ngoại, sản sau khi được trưng dụng giám định những trường hợp chết do thương tích hoặc thai nghén đều phải làm nhân chứng tại tòa án[1]. Mặc dù tài liệu về CTN và cách chữa trị đã có từ thời Hyppocrates, nhưng phải đến năm 1764 tổn thương đụng dập cơ tim mới được Akenside mô tả, sau 8 đó John Hunter(1794) mô tả chi tiết tổn thương tràn máu màng phổi (TMMP) và cách thức điều trị[49,71]. Năm 1826 Berart mô tả tổn thương vỡ tim ở nạn nhân bị CTN do ngã từ cao, đến năm 1897 Rehn là người đầu tiên trên thế giới đều trị thành công một nạn nhân bị vết thương tim. Còng trong thời gian này đã hình thành cách phân loại chấn thương ngực do vật nhọn và chấn thương ngực do vật tày[1,26 ]. Trước thế kỷ 20, nạn nhân bị CTN chủ yếu là những người lính trong chiến tranh, một số Ýt nạn nhân trong các vụ án mạng, rất hiếm gặp CTN do TNGT[80]. Đến những năm giữa thập kỷ 50 và 60, với sự ra đời của các loại xe ôtô tốc độ cao và hình thành hệ thống đường cao tốc ở những nước công nghiệp phát triển đã làm số vụ TNGT tăng nhanh trong đó số nạn nhân bị CTN tăng lên đáng kể. Trong thời gian này đã có rÊt nhiều công trình nghiên cứu về CTN do TNGT được thực hiện như Avery(1956), Griffiths(1960), Windsor và Dwyer(1961)[32, 49] Năm 1956, trong cuốn sách giáo khoa “Thực hành giám định Y Pháp ” lần đầu tiên Francis Edward Camps mô tả các pha va chạm trong TNGT và đặc điểm tổn thương tương ứng với từng pha va chạm ở nạn nhân là lái xe, hành khách hoặc người đi bộ. Tác giả đã nêu và sơ đồ hoá cơ chế CTN của người lái xe khi va đập trực tiếp vào vô lăng[29]. Năm 1958, Parmley và cộng sự thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm tổn thương qua khám nghiệm tử thi 546 nạn nhân bị vỡ tim do vật tày” được ghi nhận là công trình nghiên cứu khoa học đầu tiên về tổn thương tim và mạch máu lớn trong CTN do vật tày. Tác giả kết luận 7 yếu tố có thể gây tổn thương tim là : (a) do tác động trực tiếp, (b) do tác động gián tiếp, (c) do tác động từ hai bên thành ngực, (d) do bị đè Ðp hoặc sóng nổ, (e) do chấn động và (f) tổng hợp của các yếu tố trên [82]. 9 Sau đó W.Bargh(1967), G.M.Mackay(1969) đã nghiên cứu, tìm hiểu những đặc điểm của tổn thương ở ngực nạn nhân bị TNGT, các tác giả đã đi sâu phân tích mối liên quan giữa tổn thương các tạng trong lồng ngực như tim, phổi, quai động mạch chủ với tốc độ xe chạy và loại hình tai nạn trên những nạn nhân là lái xe hoặc người ngồi ở ghế trước [ 47, 115]. Năm 1972 Donald F Huelk nêu cơ chế gây tổn thương tim và động mạch chủ ở người lái xe ô tô là do giảm tốc độ đột ngột, tác giả nhận xét dấu vết thương tích ở thành ngực nạn nhân không phải là yếu tố quyết định để đánh giá, tiên lượng mức độ tổn thương nặng hay nhẹ các tạng bên trong lồng ngực[55]. Những năm tiếp theo, rất nhiều nhà khoa học như Pevec (1986), Shorr RM(1987), Brathwaite(1990), Paula D Tomczak và Jane E.Buikstra(1999) , Dileck Durak(2001) tiếp tục nghiên cứu về CTN[25, 98, 89, 109, 40]. Trong thời gian này đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học của CTN do TNGT ở nhiều quốc gia trên thế giới như : Tại Mỹ : Nghiên cứu của Locicero và Mattox(1989) đã ghi nhận trung bình hàng năm ở nước Mỹ có 150.000 người chết vì chấn thương, trong đó CTN là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 25% tổng số nạn nhân tử vong do tai nạn thương tích, CTN cũng là yếu tố phối hợp gây tử vong của 50% tổng số nạn nhân tử vong do chấn thương[64]. Nghiên cứu của Devitt năm 1991 cho kết quả tỷ lệ tử vong ở những nạn nhân phải nhập viện vì CTN là 62,5%[38]. Nghiên cứu của John H. Siegel và cộng sự đã ghi nhận trong năm 2002, nước Mỹ có 42.815 nạn nhân tử vong do TNGT, hơn 5 triệu người bị thương trong đó 356.000 người bị thương nặng cần phải có can thiệp của y học. Trung bình cứ 1 triệu người thì có 12 người tử vong do CTN mỗi ngày, tương đương với số người chết vì CTN trong 1 năm là 16.000 người[57] Số liệu của trung tầm hồi sức cấp cứu tại Maryland cho thấy có 70,9% số nạn nhân bị CTN do TNGT, trong số này chỉ có 16,3% số nạn nhân có CTN đơn 10 thuần, 47,5% số nạn nhân có nhiều chấn thương phối hợp với CTN[44]. Sawyer MA ghi nhận 25% số nạn nhân bị TNGT có CTN và 50% số nạn nhân bị CTN có tổn thương thành ngực, trên 80% số nạn nhân CTN nặng có tổn thương khác phối hợp[41]. Peter.J Shirley kết luận ở những nạn nhân bị đa chấn thương do TNGT, tỷ lệ bị CTN chiếm khoảng 45-65% và là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 60% số nạn nhân[38]. Theo Hill (1991), qua nghiên cứu những bệnh nhân cấp cứu ở một trung tâm cấp cứu ở ngoại ô thủ đô Toronto – Canada cho kết quả trong tổng số những người bị CTN có 96,3% số nạn nhân bị chấn thương ngực do vật tày, trong đó trên 70% là nạn nhân của các vụ TNGT. Nguyên nhân tử vong do CTN là 15,7%[54]. Tại Áo, chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong cộng đồng ở lứa tuổi từ 26-35, trong đó CTN là tổn thương có liên quan đến hơn 50% sè nạn nhân tử vong do chấn thương[114]. Tây Ban Nha : Nghiên cứu của Galan và cộng sự trên 1696 bệnh nhân bị CTN trong đó 710 nạn nhân bị chấn thương ở mức độ nhẹ, 746 ở mức độ trung bình và 246 nạn nhân phải nằm điều trị tại viện, nguyên nhân chủ yếu do TNGT[48]. Đan Mạch : Trung bình hàng năm có 1300 người phải vào bệnh viện điều trị CTN do TNGT, trong đó có hơn 40% số nạn nhân có CTN kết hợp với đa chấn thương[90]. Nước Anh và xứ Wales : trung bình hàng năm có khoảng 60.000 người phải nhập viện do bị chấn thương trong các vụ TNGT, ở London và các tỉnh thuộc miền đông nam nước Anh, trung bình có khoảng 57 nạn nhân bị tử vong hoặc chấn thương nặng trên quãng đường 100km. Trong các vụ TNGT, chấn thương ngực là đặc trưng của tổn thương do giảm tốc độ đột ngột[118]. 11 Nghiên cứu của Martinus Richter và cộng sự về TNGT tại Hannover (CHLB Đức) cho kết quả trong thời gian từ 1985 đến 1998 đã xảy ra 12.310 vô TNGT, trong tổng số 535 nạn nhân là người ngồi trên xe bị CTN có 205 (38,1%) là nạn nhân của các vụ xe ôtô đâm nhau ngược chiều, 106 số nạn nhân của các vụ xe đâm ngang và 7 nạn nhân là hậu quả của các vụ đâm từ sau xe ôtô, 3 nạn nhân của các vụ xe ôtô đổ, 214 nạn nhân trong các vụ TNGT có nhiều xe ôtô va chạm cùng lúc. Các tác giả cũng đưa ra nhận định nguy cơ bị CTN cao nhất với nạn nhân trong các vụ TNGT xe ôtô đâm từ phía bên[70]. Số liệu thống kê tại khoa phẫu thuật lồng ngực thuộc khoa Y trường đại học tổng hợp Ondokuz Mayis (Thổ Nhĩ Kỳ) ghi nhận trong thời gian từ 9/1997 đến 8/2002 có 521 bệnh nhân bị CTN phải vào điều trị tại viện, nguyên nhân do TNGT chiếm 62%, trong đó 56% số nạn nhân có đa chấn thương phối hợp với CTN[80]. Nghiên cứu của Liman ST và cộng sự[62] trên 1490 nạn nhân được cấp cứu tại trung tâm cấp cứu chấn thương của Ankara - Thổ Nhĩ Kỳ cũng ghi nhận 67% số nạn nhân bị chấn thương ngực do TNGT, trong số này có 482 nạn nhân phải nhập viện do CTN nặng. Nghiên cứu của Pathak Manoj Kumar và cộng sự trên những nạn nhân tử vong do TNGT tại Varanasi và Adjoining (Ên Độ) cho thấy có 61,76% số nạn nhân có CTN trong đó chủ yếu là tổn thương ở phổi(81,3%) và ở tim (43,08%), tổn thương mạch máu lớn 21,95%[85]. Tại Nhật Bản : TNGT tăng cao nhất trong những năm 1970-1979, trong khoảng thời gian này số nạn nhân TNGT bị chấn thương sọ não (CTSN) chiếm tỷ lệ cao nhất nhưng từ năm 1992 trở lại đây số vụ TNGT có xu hướng giảm dần, tỷ lệ CTSN cũng giảm nhưng số nạn nhân bị CTN lại tăng lên một cách đáng kể [78]. 12 Nghiên cứu của Than K.Y và cộng sự trên 1018 nạn nhân được cấp cứu tại bệnh viện Tan Tock Seng(Singapore) do bị TNXM trong thời gian từ 01/12/1998 đến 31/5/1999 đã kết luận tỷ lệ CTN nặng là 79,2%[106]. 2.1.2. Tại Việt nam. Chuyên nghành Y Pháp được đưa vào giảng dạy tại trường đại học Y khoa Hà Nội từ năm 1919 dưới thời Pháp thuộc, hơn hai tháng sau ngày tuyên bố độc lập, nhà nước ta đã có sắc lệnh về công tác giám định y pháp (GĐYP), những năm đầu sau hoà bình lập lại, các vụ việc cần phải có GĐYP như án mạng, tai nạn… được cố giáo sư Vũ Công Hòe, người đầu tiên xây dựng nền móng cho chuyên nghành Giải Phẫu Bệnh-Y Pháp ở Việt Nam thực hiện. Sau đó bác sỹ Trương Cam Cống, giáo sư Nguyễn Như Bằng, giáo sư Nguyễn Vượng và nhiều thế hệ tiếp tục thực hiện công việc giám định và nghiên cứu khoa học trong chuyên ngành y pháp[12,13]. Ngay từ những năm 1975 đến 1979 giáo sư Nguyễn Như Bằng đã có công trình nghiên cứu trên 1107 bệnh nhân tử vong tại bệnh viện Việt Đức trong đó số nạn nhân tử vong do TNGT là 380, tác giả nhận xét số nạn nhân tử vong ngay khi đến viện chiếm tỷ lệ lớn [10]. Còng trong thời gian này giáo sư Nguyễn Vượng thực hiện đề tài “nghiên cứu những đặc điểm của tổn thương do TNGT”, được ghi nhận là công trình nghiên cứu khoa học đầu tiên trong lĩnh vực Y Pháp về TNGT. Những năm sau đó công trình nghiên cứu khoa học của PGS Trần Văn Liễu và BS Đào Thế Tân trên 1329 nạn nhân tử vong do chấn thương trong đó 35 nạn nhân có tổn thương tim và 32/35 trường hợp là do TNGT. Các tác giả đã đi sâu phân tích đặc điểm tổn thương, mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với tổn thương bên trong[14]. 13 Năm 1985 -1986 BS Đinh Gia Đức bảo vệ thành công luận án tiến sỹ Y học tại Tiệp Khắc về đề tài TNGT, sau đó từ năm 1989 đến nay PGS Đinh Gia Đức đã có nhiều đề tài nghiên cứu về Rượu và An toàn giao thông [4]. Trước thực trạng về số lượng các vụ TNGT cũng như số nạn nhân bị thương tật và tử vong ngày càng gia tăng, đã có nhiều công trình nghiên cứu của rất nhiều các cơ quan, ngành nhằn tìm ra những giải pháp làm giảm số vụ TNGT. Tại bệnh viện Việt Đức, rất nhiều báo cáo khoa học về những nạn nhân bị TNGT như đề tài “cấp cứu tai nạn giao thông tại BV Việt Đức” của Nguyễn Mạnh Nhâm thực hiện năm 1998 với số liệu thu thập được trong 3 tháng (từ 24/3/1998 đến 23/6/1998), tác giả ghi nhận có 2282 nạn nhân bị TNGT đến khám và điều trị tại phòng khám bệnh viện Việt Đức , trong số đó có 522 nạn nhân phải vào viện, mổ cấp cứu chiếm 56,5% (295 trường hợp), có 4,4% số nạn nhân bị chấn thương ngực phải mổ cấp cứu, 47% số nạn nhân bị đa chấn thương đã tử vong. Trong một nghiên cứu khác trên những nạn nhân tử vong do TNGT tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm cũng đưa ra kết luận những nạn nhân bị đa chấn thương chiếm tỷ lệ cao nhất tại bệnh viện Việt Đức (73,9%) gấp 3 lần so với con số tử vong do bệnh lý[8,9]. 3. Phân loại chấn thương ngực 3.1.1. Định nghĩa : Chấn thương ngực là mọi tổn thương của thành ngực và các tạng trong lồng ngực, bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở, nguyên nhân chủ yếu do TNGT[2,5,7,20]. 3.1.2. Phân loại 3.1.2.1. Trên lâm sàng : Nhiều tác giả đã phân loại tổn thương giải phẫu của CTN nh sau [2,5,7] : 14 Gãy xương sườn. Vết thương ngực bụng. Mảng sườn di động. Máu cục khoang màng phổi. Gãy xương ức. Tổn thương tim. Tràn máu màng phổi. Vỡ thực quản. Tràn khí màng phổi. Vỡ cơ hoành. Xẹp phổi. Tổn thương mạch máu lớn . Vết thương ngực hở. Vỡ phế quản. 3.1.2.2. Trong giám định Y Pháp : Chấn thương ngực được chia thành hai nhóm chính là thương tích do vật tày và vật sắc nhọn hoặc chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở. Mọi tổn thương của thành ngực và các tạng trong lồng ngực được phân loại theo tổn thương bên ngoài và bên trong bao gồm[1,12,13,39] : 15 1.3.2.2.1. Tổn thương bên ngoài : Bao gồm các loại : Vết xây sát da, bầm tụ máu, vết thương rách da, vết vân lốp ôtô, , biến dạng, dập nát thành ngực 1.3.2.2.2. Tổn thương bên trong. 4.  Gãy xương sườn  Dập nát, đứt rời hai phổi  Gãy xương ức  Tụ máu cơ tim  Gãy xương đòn  Vì tim  Gãy xương bả vai và đốt sống ngực  Tổn thương động mạch chủ và mạch máu lớn ở khoang ngực.  Tràn máu tràn khí màng phổi  Chèn Ðp tim cấp  Tụ máu trung thất  Rách bao tim  Đụng dập tụ máu phổi  Tổn thương các van tim  Rách phổi  Tổn thương thực quản  Vỡ phế quản  Tổn thương cơ hoành Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực và tổn thương liên quan. Lồng ngực bao gồm thành ngực và khoang ngực, hình nón cụt, hẹp ở trên và rộng ở dưới, hơi dẹt theo chiều trước sau, thành sau cao hơn thành trước. Lồng ngực có 4 thành và 2 lỗ[6]. Thành trước : Được tạo nên bởi xương ức và các sụn sườn. Thành sau : Được tạo bởi cột sống ngực cong lồi ra phía trước và phần sau của các xương sườn lõm thành 2 rãnh sâu và rộng ở hai bên tạo thành hai rãnh phổi nằm hai bên cột sống đoạn ngực.. Thành bên : Hai thành bên được tạo nên bởi các xương sườn và sụn sườn ngăn cách nhau bởi các khoang gian sườn. Có 11 khoang gian sườn được lấp kín bởi các cơ gian sườn và màng gian sườn Lỗ ngực trên được giới hạn bởi mặt trước đốt sống ngực 1, xương sườn 1 và khuyết tĩnh mạch cảnh của xương ức. 16 Lỗ ngực dưới được giới hạn bởi thân đốt sống ngực XII, xương sườn XII, cung sườn và góc xương ức. 4.1.1. Thành ngực : Theo phân loại giải phẫu bề mặt, từ ngoài vào trong thành ngực có 3 líp : 4.1.2. Lớp ngoài : Bao gồm Da : Dày và rất di động, trừ vùng mặt trước xương ức. Lớp mì : Phía trước xương ức hầu nh không có, ở các nơi khác lớp mỡ dày hay mỏng tuỳ theo vị trí, ở phụ nữ còn có 2 tuyến vú phát triển. Lớp mô liên kết dưới da và mạc nông( màng liên kết mỏng). Các cơ : Ở phía trước có cơ ngực to ở nông, các cơ dưới đòn, cơ ngực bé và một phần nguyên ủy cơ thẳng bụng ở sâu. Phía sau có cơ thang, cơ lưng rộng, cơ nâng vai, cơ trám, cơ răng sau trên và dưới và các cơ lưng đích thực. Phần trên của thành ngực được bao phủ bởi nhiều lớp cơ và mô mỡ tạo thành lớp đệm có tác dụng bảo vệ các tạng trong lồng ngực, tuy nhiên nếu có chấn thương thì các dấu vết thương tích trên da lại Ýt khi rõ ràng, rất khó đánh giá bằng quan sát bên ngoài vì không tương xứng với tổn thương bên trong, có khi dấu vết bên ngoài chỉ là vết xây sát da, tụ máu nhẹ nhưng dấu hiệu tụ máu ở mô liên kết dưới da lại rất rõ với những tổn thương bên trong rất nặng như vỡ tim, rách quai động mạch chủ[6,11]. Những trường hợp bị vết thương ngực hở do vật tày(vỡ thành ngực) thường có nhiều tổn thương rất nặng cho các tạng trong lồng ngực như dập nát phổi, vỡ tim. Hiếm gặp hơn, đầu gãy xương sườn chọc thủng thành ngực làm khoang màng phổi thông trực tiếp với bên ngoài tại ổ gãy xường sườn, không khí trong khoang màng phổi lan đến các lớp cơ và tổ chức dưới da gây tràn khí dưới da. Khi có tràn khí màng phổi dưới áp lực cao, không khí ở dưới da có thể lan đi rất xa tới đầu, cổ, ngực, bụng hoặc các chi[3,5]. 17 4.1.2.1. Lớp giữa ( lớp gian sườn ) : Gồm khung xương lồng ngực và các khoang gian sườn. Trong các khoang gian sườn có cơ gian sườn ngoài, cơ nâng sườn, cơ gian sườn trong, màng gian sườn, động mạch, tĩnh mạch và mạch bạch huyết gian sườn. Trong GĐYP, tụ máu khoang liên sườn là dấu hiệu quan trọng chỉ điểm cho tổn thương xương sườn, dấu hiệu này rõ ràng hơn nếu quan sát từ bên trong, mức độ tụ máu cũng rõ hơn so với tổn thương ngoài da. Gãy xương sườn do hồi sức cấp cứu cũng gây tụ máu cơ liên sườn nhưng thường không rõ ràng nh với nạn nhân bị gãy xương sườn do chấn thương[12,17]. Xương ức : Là xương dẹt nằm ở giữa thành trước lồng ngực gồm 3 phần : cán ức, thân ức và chuôi ức ( mỏm mũi kiếm). Cán ức có khuyết tĩnh mạch cảnh ở bờ trên và khuyết đòn để tiếp khớp với đầu ức của xương đòn. Mỗi bờ bên của cán và thân xương ức có 7 khuyết sườn để tiếp khớp với đầu ức của 7 xương sườn. Trong chấn thương ngực kín Ýt gặp tổn thương xương ức. Xương ức chỉ gãy khi bị tác động trực tiếp vào mặt trước của xương ức, bị đè Ðp bởi vật nặng hoặc do thân người bị cúi gập mạnh (nh trường hợp gãy lún thân đốt sống ) làm cho xương ức bị đè nén, gãy gập. Trong hầu hết các trường hợp, đường gãy thường nằm ngang hoặc gãy tại chỗ sụn tiếp giáp giữa cán ức và thân ức . Xương ức có thể bị gãy làm đôi, đoạn trên bật ra trước (hay gặp ở người nhiều tuổi). Gãy xương ức là dấu hiệu chỉ điểm cho tổn thương tim phổi hoặc các tạng trong lồng ngực.[6,3,5] Xương sườn : Có 12 đôi xương sườn, là xương dài, dẹt và cong, trong đó các xương sườn từ số I đến số VII tiếp khớp với xương ức bằng sụn sườn riêng (được gọi là các xương sườn thật). Các đôi xương sườn VIII đến X không có sụn sườn riêng để tiếp khớp với xương ức nên được gọi là các xương sườn giả. Các xương sườn XI-XII không tiếp khớp với xương ức được gọi là xương sườn cụt. 18 Về hình thể, mỗi xương sườn có 1 chỏm, 1 cổ và 1 thân. Chỏm sườn nằm ở đầu sau của thân xương, có mặt khớp để tiếp khớp với thân đốt sống ngực. Cổ sườn là chỗ thắt giữa chỏm và thân xương sườn. Thân sườn dẹt và cong, có rãnh sườn để thần kinh và mạch máu đi bên trong. Đầu sau của thân sườn có củ sườn, trên củ sườn có mặt khớp củ sườn để tiếp khớp với mỏm ngang đốt sống ngực. Đầu trước của thân sườn tiếp giáp với sụn tương ứng. Các xương sườn trên từ số 1-3 được các cơ vùng vai cánh tay và cánh tay, xương bả vai và xương đòn và các cơ đi kèm bao bọc phía ngoài có tác dụng như một lớp đệm, vì vậy nếu các xương sườn này tổn thương chứng tỏ ngực nạn nhân bị tác động với lực rất lớn, có thể gây tổn thương cho các vùng giải phẫu liên quan như đầu mặt cổ, khí quản, phổi, mạch máu lớn[4,6,17]. Hay gặp nhất là tổn thương các xương sườn từ số 4 đến số 9 do các xương có chiều dài và độ cong lớn, lớp cơ thành ngực không dày nên khi bị tác động vị trí gãy thường ở điểm xương sườn có độ cong nhất. Khi bị gãy đầu xương sườn có xu hướng chọc vào trong khoang ngực làm rách màng phổi, gây tụ máu hoặc đụng dập nhu mô phổi, tràn máu tràn khí màng phổi[17]. Do những đặc điểm về vị trí giải phẫu nên khi bị gãy các xương sườn từ số 10-12 Ýt khi gây tổn thương phổi mà chủ yếu liên quan đến chấn thương gan, lách hoặc các tạng trong ổ bụng[5,7,10,]. Ở trẻ em : Gãy xương sườn hiếm gặp hơn so với người lớn tuổi do lồng ngực trẻ em nhiều sụn, độ co giãn lớn, tuy nhiên nếu bị chấn thương mạnh vẫn có thể gây tổn thương các tạng trong lồng ngực mặc dù không gãy xương sườn[7]. Điểm gãy xương sườn có thể ở ngay nơi tác động (gãy xương trực tiếp) hoặc ở xa nơi tác động(gãy gián tiếp). Theo Vincent Dimaio, nếu là gãy xương trực tiếp, đường gãy xương sườn có thể nằm ngang hoặc chéo, các đầu gãy nằm chồng lên nhau hoặc bị đẩy vào trong theo chiều tác động gây rách màng phổi, tụ 19 máu phổi, hiếm gặp hơn là đầu xương sườn chọc vào làm rách cơ hoành hoặc tụ máu, thủng rách bao tim, cơ tim[39]. Gãy xương sườn do tác động gián tiếp (gãy xương gián tiếp) : Thường gặp trong các trường hợp lực tác động quá lớn như đè Ðp thành ngực theo chiều trước sau trong các trường hợp bị bánh xe ô tô đè qua ngực làm gãy nhiều xương sườn ở vị trí cung bên, nơi xương sườn có độ cong lớn nhất. Nếu bị đè Ðp từ phía bên, điểm gãy của các xương sườn thường nằm ở sát xương ức và cột sống. Nếu bị đè Ðp từ phía sau, điểm gãy của các xương sườn thường nằm ở sát cột sống[39,34]. Mảng sườn di động : Là hậu quả của chấn thương rất mạnh vào thành ngực làm gãy nhiều xương sườn. Khi có 3 xương sườn liền nhau bị gãy ở 2 đầu xương và ổ gãy cùng trên đường thẳng sẽ hình thành mảng sườn di động. Diện tích mảng sườn có thể to nhỏ khác nhau, chiều cao phụ thuộc vào số xương sườn bị gãy và chiều dài phụ thuộc vào độ dài giữa hai đầu gãy. Ngoài những tổn thương ở thành ngực có thể có những tổn thương khác nhau như tràn máu tràn khí màng phổi, đụng dập phổi, rách phổi, vỡ phế quản, tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực[]. Theo vị trí giải phẫu có thể gặp một số loại mảng sườn di động trước và sau nhưng hay gặp nhất là mảng sườn di động bên được giới hạn bởi 2 đường gãy ở phía trước có thể nằm gần đến xương ức và đường gãy phía sau nằm giữa cung xường sườn[2,5]. Có thể gặp mảng sườn ở cả 2 bên lồng ngực hoặc mảng sườn toàn bộ ngực trong trường hợp bị gãy nhiều xương sườn và một xương sườn bị gãy thành nhiều đoạn làm lồng ngực bị xẹp hoặc biến dạng hoàn toàn, hay gặp trong các vụ TNGT bị bánh xe ôtô đè qua ngực nạn nhân[2,5]. Tổn thương sụn sườn : Nguyên nhân giống như gãy xương sườn. Sụn sườn có thể bị gãy, bị tách rời 1 phần hoặc rời hoàn toàn khỏi khớp sụn sườn. 20 Thường khó phát hiện trên phim chụp X quang vì tổ chức sụn không cản quang[3,5] . Các đốt sống ngực : Đặc điểm chung là có hõm sườn ngang ở mỏm ngang để tiếp khớp với củ sườn và các hõm sườn trên và dưới trên thân đốt để tiếp khớp với chỏm sườn tạo thành khung xương vững chắc bảo vệ các tạng trong lồng ngực. Nguyên nhân gây chấn thương cột sống hay gặp nhất là TNGT và sau đó là ngã cao với cơ chế chủ yếu là các đốt sống bị uốn cong, soắn vặn hoặc bị đè Ðp mạnh và đột ngột gây tổn thương trật gãy, lún xẹp thân đốt sống. Trong GĐYP, những trường hợp trật gãy thân đốt sống thường có nhiều tổn thương nặng các tạng ở ngực, bụng kèm theo, hay gặp ở những nạn nhân bị bánh xe ôtô đè qua ngực bụng, lưng nạn nhân[2,17, 19]. Cơ hoành : Được xem là cơ hô hấp quan trọng nhất, cấu trúc nửa mái vòm, có tác dụng ngăn cách lồng ngực và ổ bụng, cơ hoành được cấu tạo bởi 4 thành phần chính sau : Vách ngăn ngang, nếp gấp màng phổi, cơ cột sống và mạc treo tiểu tràng. Các cơ của cơ hoành bắt nguồn từ 6 đôi xương sườn dưới cùng phía cung sau và từ phía trong và ngoài của mạc chằng liềm. Sự khác nhau về cấu trúc của 3 thành phần trên tạo nên những lỗ hổng để động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, thực quản và nhánh thần kinh tạng đi qua[6]. Nơi ĐMC đi qua là nơi thấp nhất và ở sau cùng của vòm hoành, ngang mức thân đốt sống ngực số12. Lỗ ĐMC cũng đồng thời mở vào ống ngực, nơi có tĩnh mạch đơn hoặc tĩnh mạch bán đơn. Các cơ của vòm hoành bao quanh lỗ thực quản ở ngang mức thân đốt sống T10 trong khi lỗ để tĩnh mạch chủ đi qua ở cao nhất ngang thân đốt sống từ T8-T9[8]. Cơ hoành thường bị tổn thương ở bên trái (84%) so với bên phải (16%) do gan được xem là một lá chắn bảo vệ cơ hoành phải. Nếu lỗ thương tổn lớn và ở bên trái thì dễ có thoát vị các tạng của ổ bụng vào lồng ngực như dạ dày, đại